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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述胎兒胸腔積液，也稱胸水，是胎兒畸形的一種（圖1）。胎兒胸腔積液的原因很廣，可以是由于淋巴液產(chǎn)出過量或者重吸收障礙，乳糜胸是最常見原發(fā)性胸腔積液的原因。大部分為單側(cè)胸腔積液，右側(cè)多于左側(cè)。胸腔積液可以是原發(fā)性液體積聚于胸腔，也可以是全身疾病的一個(gè)繼發(fā)性表現(xiàn)。淋巴液產(chǎn)生過多或回流受阻，可造成胸腔積液如乳糜胸，引起免疫性和非免疫性水腫的全身因素均可造成胸腔積液，包括感染性因素、免疫性水腫、母胎輸血、胎兒貧血、染色體異常、胎兒胸腔內(nèi)病變、胎兒心畸形或心律失常等。圖?胸腔積液示意圖二、特點(diǎn)胸水量隨孕周增加而增加，約22％病例可逐步減少或消失；單側(cè)胸腔積液，無(wú)合并水腫或羊水過多的胎兒，即使大量胸腔積液亦可能自發(fā)消退。胸腔積液會(huì)影響肺發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)造成縱隔移位，靜脈回流受阻，進(jìn)而引起充血性心力衰竭、胎兒水腫和腹水。縱隔移位和食管受壓影響胎兒吞咽羊水，可造成羊水過多。三、預(yù)后預(yù)后主要取決于肺發(fā)育情況，有無(wú)合并胎兒水腫、染色體異常及原發(fā)病變等。6%~17％胸腔積液是染色體異常導(dǎo)致的，25％合并有胎兒結(jié)構(gòu)畸形。自發(fā)消退且無(wú)合并胎兒水腫者100％存活，胸腔積液伴有胎兒水腫者，存活率為38%。早產(chǎn)及孕早期出現(xiàn)胸腔積液者，存活率下降。羊水多少不影響預(yù)后，但可引起早產(chǎn)而降低存活率。胎兒熊慶積液的發(fā)病率為1：10000。四、咨詢要點(diǎn)1.針對(duì)胸腔積液的病因進(jìn)行相關(guān)檢查，如母血TORCH及細(xì)小病毒檢測(cè)，AB0血型、Rh血型及抗體篩查，Kleihauer-Betke檢測(cè)母胎輸血；多普勒檢測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈流速峰值，了解有無(wú)胎兒貧血；羊水穿刺胎兒染色體檢查等。2.告知咨詢者，胸腔積液自然進(jìn)程及影響預(yù)后的相關(guān)因素。3.孕期每周超聲隨訪，包括胸水量的變化、羊水量、有無(wú)出現(xiàn)胎兒水腫、腹水及原發(fā)病變進(jìn)展等。如積液消退可每?jī)芍艹曤S訪。4.需在有NICU及新生兒搶救設(shè)備的機(jī)構(gòu)分娩。5.原發(fā)性、少量胸腔積液者，有自發(fā)消退可能，存活率達(dá)73%~100%6.宮內(nèi)治療，對(duì)系列超聲胸腔積液迅速增加、出現(xiàn)胎兒水腫或羊水過多的患者，建議胸腔穿刺抽液或胸腔羊膜腔分流術(shù)。7.預(yù)后評(píng)估方法，超聲了解肺發(fā)育，或超聲引導(dǎo)下胸水抽收后觀察肺膨脹情況，可幫助評(píng)估胎兒預(yù)后。若抽出胸水后出現(xiàn)肺膨脹肺體積明顯增大，況明肺發(fā)育良好，預(yù)后相對(duì)較好；反之，抽出胸水后肺膨脹不明顯，呈團(tuán)塊狀，預(yù)示肺發(fā)育差，預(yù)后不良。2022年11月29日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 最近小方因咳嗽、呼吸困難來(lái)醫(yī)院檢查，一看結(jié)果嚇得半死，肺已經(jīng)快被大量胸腔積液擠沒了。小方對(duì)此很是疑惑，不就是普通感冒嗎？怎么還出現(xiàn)胸腔積液了？?其實(shí)，胸腔積液是一種常見的臨床癥狀，發(fā)病率極高，其中每年僅由心功能不全導(dǎo)致的胸腔積液就高達(dá)50萬(wàn)例。但它卻常常被忽視，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。下面，就由我們?yōu)榇蠹医榻B一下胸腔積液的相關(guān)知識(shí)。??01?什么是胸腔積液？了解胸腔積液前，先簡(jiǎn)單介紹一下胸膜腔，胸膜腔是臟層和壁層胸膜之間的完全封閉的潛在性腔隙，內(nèi)含5ml—15ml漿液，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。胸膜腔內(nèi)每天有500～1000ml的液體形成與吸收，任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少，即可產(chǎn)生胸腔積液。?02?胸腔積液形成的原因1.肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎肺結(jié)核多有全身中毒癥狀,如午后低熱、乏力、盜汗、體重減輕、失眠、心悸等，可伴有咯血癥狀,或?yàn)槭装l(fā)癥狀。查血結(jié)核抗體陽(yáng)性，X線檢查示病灶多在雙肺上葉，密度不均，多態(tài)性、多灶性、多鈣化、少有結(jié)節(jié)聚集,可有空洞或肺內(nèi)播散,痰中可找到結(jié)核菌。結(jié)核性胸膜炎胸水細(xì)胞學(xué)分類以單核細(xì)胞為主，胸水ADA增高。2.心衰引起的胸腔積液多見于左室功能衰竭病人,一般有心衰的其他癥狀和體征,如進(jìn)行性的勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、周圍性水腫、頸靜脈怒張、雙側(cè)肺羅音或奔馬律,心衰癥狀改善后,胸腔積液大多能自行消退。雙下肺多可聞及濕羅音,胸部X線片除胸腔積液外,可有心臟增大。胸腔積液常為雙側(cè)性、漏出性。3.低蛋白血癥引起的胸腔積液血清白蛋白較低,胸腔積液性質(zhì)多為漏出液。4.惡性胸腔積液：大多數(shù)病例可以在胸腔積液中找到惡性腫瘤細(xì)胞，如果胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，無(wú)論在胸腔積液中能否找到惡性腫瘤細(xì)胞，均可以診斷惡性胸腔積液。臨床所見的大量胸腔積液大約40%是由惡性腫瘤引起，最常見的為肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。?03?胸腔積液有哪些早期癥狀呢？胸腔積液早期一般有以下幾種癥狀：1.咳嗽、胸痛?？人曰蛏詈粑鼤r(shí)胸痛加劇。胸痛常為干咳,伴胸部刺痛。2.呼吸困難少量積液時(shí)，癥狀不明顯,或略感胸悶;大量積液時(shí)有明顯呼吸困難。而此時(shí)胸痛可趨緩。3.全身癥狀取決于胸腔積液的病因。4.少量積液時(shí)，可有胸膜摩擦音,典型的積液體征患側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,叩診濁音,語(yǔ)顫及呼吸音減弱或消失,中量積液在叩診濁音界的上緣有時(shí)可聞及支氣管呼吸音,大量積液氣管向健側(cè)移位。??04?如何治療胸腔積液胸外科采取無(wú)痛、創(chuàng)傷小的胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流:中等量以上積液需治療性胸腔穿刺抽液,可減輕或解除肺、心血管的受壓癥狀,減少纖維蛋白沉著及胸膜增厚,降低或避免影響肺功能的可能。另外，抽液治療具有減輕結(jié)核毒性癥狀作用。抽液每次不宜超過1000ml,不宜過快、過多,以免造成胸腔壓力驟降,出現(xiàn)復(fù)張后肺水腫。?05?怎樣預(yù)防胸腔積液1.積極防治原發(fā)病,胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分,因此積極防治原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。2.增強(qiáng)體質(zhì),提高抗病能力,積極參加各種適宜的體育鍛煉,如太極拳,太極劍,氣功等,以增強(qiáng)體質(zhì),提高抗病能力。3.注意生活調(diào)節(jié),居住地要保持干燥,避免濕邪侵襲,不宜恣食生冷,不暴飲暴食,保持脾胃功能的正常,發(fā)病后及時(shí)治療,避風(fēng)寒,慎起居,怡情志,以利早日康復(fù)。06胸腔積液患者飲食調(diào)節(jié)1.食物療法。食用蛋、奶、魚等高蛋白食物。胸腔積液時(shí)，采取的胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流會(huì)引起體內(nèi)蛋白質(zhì)的流失,所以多攝入吃蛋、奶、魚等高蛋白的食物有助于補(bǔ)充身體缺失的營(yíng)養(yǎng)。2.多食利尿食物，可以促進(jìn)人體排水,從而達(dá)到減少積水的目的。如：黃瓜、絲瓜、冬瓜、苦瓜紅豆、薏仁、番茄、韭菜、白蘿卜等利尿食物。3.少喝水患者少喝水，可以減少體內(nèi)積水的數(shù)量,減輕內(nèi)臟的壓力,從而緩解痛楚。?2022年10月25日1156
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馬永貞副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)科 ?臨床上很多時(shí)候會(huì)出現(xiàn)以胸水為首發(fā)癥狀或唯一臨床表現(xiàn)的患者就診，那對(duì)于這類患者，我們應(yīng)該從哪里入手行進(jìn)一步診斷？今天就帶大家簡(jiǎn)單了解、認(rèn)識(shí)胸水???????胸水屬于體腔積液的一種，常見的好發(fā)部位有胸腔、腹腔及心包，生長(zhǎng)在胸腔即稱為胸水。胸水視其生化、外形特點(diǎn)及發(fā)病原因分為漏出液和滲出液，漏出液常見于肝硬化或重度營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥、心功能不全等，常為良性疾病所致，治療后可完全恢復(fù)正常；滲出液常見于感染性疾病如結(jié)核、細(xì)菌感染等，亦可見于肺栓塞或腫瘤，進(jìn)一步鑒別需結(jié)合影像、血生化、胸水培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)檢查。從外觀上講，清亮的積液多見于漏出液或良性病，深色渾濁或血性胸水常見于結(jié)核或腫瘤等頑固性疾病。治療上中到大量胸水需要行胸腔引流減輕壓迫癥狀，同時(shí)送胸水標(biāo)本化驗(yàn)，有時(shí)也會(huì)在胸腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行相應(yīng)治療。總之如果發(fā)現(xiàn)有胸水，一定要住院做進(jìn)一步診治盡快明確診斷，早期針對(duì)病因進(jìn)行相關(guān)治療。??2022年08月12日504
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顧任同醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 胸心外科 張大爺因?yàn)樾貝?，活?dòng)后氣短半年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液，對(duì)癥治療效果不佳，輾轉(zhuǎn)至我科進(jìn)行治療。入院當(dāng)天，張大爺就在局麻下接受了胸腔閉式引流術(shù)，引流出大量淡黃色胸液。而后，我們胸外科團(tuán)隊(duì)對(duì)他進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，排除了腫瘤因素，最終確診為血吸蟲性肝硬化所致的胸腔積液，在我科及我院肝膽內(nèi)科的聯(lián)合診治下，患者的胸腔積液明顯減少，順利出院。什么是胸腔積液？上期說到，胸膜腔猶如雙側(cè)玻璃杯之間的空隙，如果因?yàn)槟承┮蛩貙?dǎo)致胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)大量液體，引起肺的壓縮，從而導(dǎo)致了胸悶、氣促的癥狀，這就是胸腔積液。引起胸腔積液的原因有許多，可大致分為良性疾病引起或惡性腫瘤引起。良性胸腔積液一般可分為漏出性和滲出性。漏出性的胸腔積液常見病因有充血性心衰、腎病綜合征、肝硬化等。本案例中張大爺?shù)男厍环e液即是肝硬化導(dǎo)致，多見于右側(cè)胸腔，由于低蛋白血癥和腹水通過膈肌進(jìn)入胸腔導(dǎo)致，漏出性的胸腔積液在對(duì)因治療后多能吸收，但對(duì)于明顯影響呼吸功能的患者，胸腔穿刺引流后可以明顯改善癥狀。滲出性的胸腔積液一般由結(jié)核性胸膜炎、細(xì)菌感染或者肺栓塞導(dǎo)致。一般的細(xì)菌感染所致的胸腔積液，可以通過全身和胸腔局部抗感染，充分引流胸腔膿液以及胸腔沖洗，取得較好的療效。惡性胸腔積液也歸于滲出性胸腔積液，在胸外科常見疾病中，肺癌的胸膜轉(zhuǎn)移是主要原因。在胸腔積液細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化是診斷惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2018年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)對(duì)惡性胸腔積液（MPE）的管理指南，考慮到該類患者的生存時(shí)間較短，因此治療目標(biāo)在抗腫瘤治療和全身支持治療的基礎(chǔ)上，旨在以最小的創(chuàng)傷改善呼吸困難的癥狀。指南對(duì)7個(gè)PICO（對(duì)象、干預(yù)、對(duì)照、預(yù)后）問題提供了推薦意見：1.對(duì)已知原發(fā)病因或高度懷疑的MPE，可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸穿或胸膜活檢，但不是必須。2.已知病因或高度懷疑MPE的無(wú)癥狀患者，無(wú)需穿刺排液，但需要確定臨床分期或獲取分子標(biāo)記時(shí)可以考慮胸穿。3.已知病因或高度懷疑MPE的有癥狀患者，建議胸穿大量排液，借此可以確定排液是否可以緩解呼吸困難，以及在充分排液后是否存在不可復(fù)張的肺。4.已知病因或高度懷疑MPE的有癥狀患者，既往未進(jìn)行明確之勞，且肺可復(fù)張，也就是胸腔大量排液可以緩解呼吸困難的癥狀的，可將IPC（留置胸腔引流管）或化學(xué)胸膜固定術(shù)作為一線治療方法減輕呼吸困難的癥狀。5.對(duì)有癥狀的MPE患者可考慮滑石粉胸膜固定術(shù)，可采用胸腔鏡下噴灑粉劑或胸管注入懸混液。6.對(duì)有癥狀的MPE患者合并肺不張、胸膜固定術(shù)失敗或積液分隔的患者，不在建議胸膜固定術(shù)而更推薦IPC。7.IPC相關(guān)感染(蜂窩組織炎，隧道感染或胸膜感染)的患者，一般只需要抗生素治療，除非出現(xiàn)抗感染治療效果差，才考慮拔管。在該指南中，作者提出基因治療和免疫治療的作用可能會(huì)顯著改變治療這些患者的方法，預(yù)計(jì)MPE領(lǐng)域在未來(lái)幾年將取得重大進(jìn)展，并需要定期重新評(píng)估。2022年07月24日389
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于正倫副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胸外科 很多患友在做完肺部手術(shù)復(fù)查時(shí)經(jīng)常被報(bào)告單的內(nèi)容所困惑，或擔(dān)心，或恐懼，其實(shí)，都是術(shù)后正常表現(xiàn)，患友的擔(dān)心和疑慮主要有以下幾點(diǎn)1.????陳舊性病變：并不是又出現(xiàn)了新的病變，而是曾經(jīng)肺部感染或得肺結(jié)核后留下的瘢痕樣改變，往往是當(dāng)時(shí)不知情，在自身免疫情況下自愈的，一般無(wú)任何癥狀，不需要特殊治療的。（沒做手術(shù)的患者報(bào)告單里也經(jīng)常有這樣的字樣）2.????纖維條索：它不是疾病，而是術(shù)后肺部瘢痕的一種影像學(xué)表現(xiàn)。3.????胸腔積液：一般情況下，肺部手術(shù)后都會(huì)有胸腔積液，需要慢慢吸收，然后才能達(dá)到機(jī)體的平衡，因?yàn)樾厍坏目臻g是需要維持平衡的，但如果胸腔的積液量過大，有明顯的癥狀（如有呼吸困難，發(fā)熱等癥狀），這時(shí)是需要處理的，具體就得咨詢專業(yè)醫(yī)生了，把積液放出來(lái)以達(dá)到機(jī)體的平衡。所以如果你的報(bào)告單里有這些字樣，依然是可以安心睡覺吃飯的。2022年05月05日308
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 約有60%的肺癌患者，都會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。一旦出現(xiàn)胸腔積液，說明患者的病情加重了，生活質(zhì)量也會(huì)隨之下降。今天我們一起來(lái)了解一下關(guān)于胸腔積液的一些常見問題。?胸腔積液，也就是胸腔內(nèi)的水。臨床上也稱為胸水。胸水的產(chǎn)生一般提示著病情進(jìn)展，少量的水，不足以引起不適的癥狀。一旦產(chǎn)生的水多了，將會(huì)影響患者的康復(fù)和生活。水有一定壓力的，會(huì)壓迫肺組織，把肺壓塌了，導(dǎo)致氣體進(jìn)出進(jìn)困難，加上壓迫膈肌和胸廓回縮受阻，就會(huì)發(fā)生呼吸困難，所以呼吸困難是患者產(chǎn)生大量胸水的一個(gè)最常見的癥狀。出現(xiàn)胸水時(shí)，除了會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難、還可能出現(xiàn)干咳、胸悶、胸痛等其他癥狀。當(dāng)然，積液比較少的時(shí)候，有可能呼吸困難比較輕，只有胸悶、氣短等癥狀。300-500ml為少量積液，可無(wú)癥狀；500-800ml為中等量積液，癥狀不明顯；>800ml為大量積液，有明顯癥狀，壓迫肺組織，也會(huì)刺激支氣管壁的神經(jīng)，發(fā)生刺激性的咳嗽?？傊霈F(xiàn)了胸水后，不論是大量還是少量，都需要及時(shí)到醫(yī)院就診。早發(fā)現(xiàn)，早診治，能及時(shí)控制病情，治療效果也相對(duì)較好。?叩診：胸腔里面灌了一腔水，這一側(cè)的胸廓當(dāng)然會(huì)胸廓飽滿，用手一叩，當(dāng)然會(huì)變成實(shí)音，如果灌的水不多，就呈濁音。聽診：有水，呼吸音傳不過來(lái)，呼吸音減弱/消失，患者喉部發(fā)出的聲音就傳不過來(lái)，所以語(yǔ)顫就會(huì)減弱。?確定有無(wú)胸水，首選B超。B超對(duì)胸腹水的靈敏性很高，少量的胸水就可以發(fā)現(xiàn)，而且定位非常準(zhǔn)確，可以在B超引導(dǎo)下進(jìn)行包裹性積液的穿刺，所以說，B超對(duì)胸水兩個(gè)優(yōu)勢(shì)：靈敏度高，所以為胸水首選檢查；可以引導(dǎo)對(duì)包裹性積液的穿刺。其它檢查方式：胸部X線檢查可以明確胸腔積液量，但是在X線下，300毫升以下胸水一般檢查不到。CT可以了解大致胸腔積液量和胸腔積液引流后的占位病變。確認(rèn)完有胸水就完事了嗎？當(dāng)然不是，制定治療方案需要根據(jù)胸水的惡性程度、是否有癌細(xì)胞來(lái)決定，這就需要患者做胸穿抽液檢查，來(lái)為醫(yī)生定制下一部的治療方案做準(zhǔn)備。?晚期肺癌患者出現(xiàn)胸水，往往是因?yàn)榘┘?xì)胞直接或者間接轉(zhuǎn)移侵犯胸膜，此時(shí)被侵犯的胸膜就會(huì)增厚，并生出很多血管，局部形成腫塊，當(dāng)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)過快壞死時(shí)，會(huì)有血管破裂生成大量的血性胸水，這時(shí)候的顏色主要為紅色或者洗肉水樣，很多時(shí)候是渾濁的。因此，出現(xiàn)胸水時(shí)，一般提示癌細(xì)胞已侵犯了胸膜，胸水的出現(xiàn)或增多往往提示病情加重。要引起覓友的重視。?腫瘤引起的惡性胸腔積液，會(huì)發(fā)生頑固性的胸水，治療可選擇胸膜固定術(shù)，就是胸膜腔內(nèi)注射藥物，使兩層胸膜產(chǎn)生無(wú)菌炎癥而粘連，這樣胸膜腔就消失了，沒地方積水了。所以遇到在抽胸水的同時(shí)，醫(yī)生會(huì)往胸膜腔內(nèi)灌注化療藥物，這是常見的一種治療手段。?1.少量胸腔積液可以自己吸收嗎？這個(gè)問題的關(guān)鍵還要看導(dǎo)致胸腔積液的病因是什么。結(jié)核和肺炎導(dǎo)致的少量積液在藥物治療后可自行吸收，不一定需要抽胸水。各種原因引起的漏出液，一般不需要抽胸水，治療原發(fā)病后可自行吸收。所以在發(fā)現(xiàn)胸水后一定要及時(shí)到醫(yī)院就診，明確原因后，再看是否需要做治療，需要用到什么樣的治療方案，一定要積極配合醫(yī)生。2.胸腔積液達(dá)到多少量的時(shí)候需要抽胸水？這要看情況而定。第一次抽胸水，目的是為了進(jìn)行化驗(yàn)以明確病因，即使少量的，也要抽取。如果病因明確了，但胸水量比較大，引起胸悶和呼吸困難的癥狀，就需要抽胸水以緩解癥狀。3.抽胸水后反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液，這種情況還需要再抽嗎？這種情況也要根據(jù)不同的病因而定。例如，腫瘤引起的積液控制比較困難，往往需要多次抽胸水以緩解癥狀。各種原因（例如心衰）導(dǎo)致的漏出液，常常隨病情變化而反復(fù)出現(xiàn)，這種情況下還是應(yīng)該積極治療原發(fā)病，一般不建議抽胸水。2022年04月11日954
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徐清華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 放療科 很多肺癌患者在出現(xiàn)胸腔積液時(shí)擔(dān)心接受胸腔穿刺的檢查和治療，其原因是害怕胸腔積液會(huì)“越抽越多”。在臨床中，確有部分患者胸腔積液抽取后短期內(nèi)會(huì)再度增長(zhǎng)，但非?？隙ǖ氖牵厍环e液絕并不會(huì)因?yàn)橐鞫龆?。正常狀態(tài)下人的胸腔會(huì)有少量的胸腔積液起潤(rùn)滑的作用（3-15ml），并且不斷地產(chǎn)生和吸收以達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)出現(xiàn)胸腔積液的時(shí)候，無(wú)論是何種性質(zhì)的胸腔積液，均已出現(xiàn)影響胸腔積液循環(huán)動(dòng)態(tài)平衡的因素，做胸腔穿刺不會(huì)對(duì)胸腔積液量的增多有決定性的影響，如果病情繼續(xù)進(jìn)展，胸腔積液還會(huì)繼續(xù)增多。胸腔穿刺的目的主要有以下三點(diǎn)：①是明確胸腔積液性質(zhì)，確診引起胸腔積液的原因。我們只有弄清楚了胸腔積液的病因，才能做有針對(duì)性的治療。就拿肺癌患者來(lái)說，肺癌患者出現(xiàn)的胸腔積液并不一定是腫瘤所導(dǎo)致的，而非腫瘤導(dǎo)致的胸腔積液對(duì)治療策略會(huì)產(chǎn)生巨大的影響，明確腫瘤因素引起的胸腔積液還是非腫瘤因素引起的胸腔積液對(duì)肺癌的診治意義非常重要。???②有些患者的胸腔積液量大，對(duì)呼吸和循環(huán)功能造成影響，出現(xiàn)了胸悶、氣急的癥狀，此時(shí)進(jìn)行穿刺以盡快改善癥狀，避免引起生命體征的不穩(wěn)定而危及生命。胸腔積液穿刺對(duì)患者患者生命體征，穩(wěn)定病情是非常關(guān)鍵的治療措施。③根據(jù)胸腔積液的原因予以不同類型的胸腔內(nèi)給藥方式，達(dá)到治療的目的。如結(jié)核性膿胸給予異煙肼,利福平,阿米卡星等局部治療；合并厭氧菌感染的膿胸給予甲硝唑局部治療，也可以給尿激酶用于處理胸水黏稠出現(xiàn)分隔的現(xiàn)象；肺癌引起的胸腔積液可以局部予以免疫增強(qiáng)劑或抗血管藥物的局部治療。胸腔積液對(duì)于IV期的肺癌患者來(lái)說是一種非常常見的現(xiàn)象，胸腔穿刺對(duì)于胸腔積液的診斷和治療非常必要的，只有明確了胸腔積液的性質(zhì)和病因，才能使肺癌患者得到更好的治療。肺癌患者的胸腔積液會(huì)越抽越多是沒有科學(xué)依據(jù)的。如有疑問，歡迎到上海市肺科醫(yī)院放療中心咨詢。每周二下午、周五上午專家門診（本部）。2022年04月02日663
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 隨著科技水平的提高，肺癌的診斷水平在不斷提高，但仍有許多患者，在初診時(shí)就出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而被診斷為晚期肺癌。肺癌分期越晚，說明腫瘤惡性度越高，侵犯范圍越廣，此時(shí)傳統(tǒng)的局部治療手段，比如手術(shù)、放療，就失去了治療意義。備選治療方式有限，而腫瘤惡性度又高，預(yù)后差也就可想而知了。惡性胸腔積液，也是晚期肺癌的一種表現(xiàn)形式，但它可經(jīng)過積極的多學(xué)科治療，實(shí)現(xiàn)比其他IV期肺癌更好的治療效果。?惡性胸腔積液，指的是胸水中檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞，其反映的是腫瘤結(jié)節(jié)播散到胸膜表面的一種情況。這里強(qiáng)調(diào)一下，必須是那些檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞的胸水才是惡性胸水，臨床上常見的滲出性胸腔積液不在此列。有數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)年新發(fā)惡性胸腔積液150,000例；15%的癌癥患者，會(huì)在腫瘤演進(jìn)的過程中出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移/惡性胸腔積液；肺癌是惡性胸腔積液的首要病因，占惡性胸腔積液總?cè)藬?shù)的36%。肺癌目前的分期為TNM分期，即基于原發(fā)瘤（Tumor,T分期）、淋巴結(jié)（Node，N分期）以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Metastasis，M分期）而進(jìn)行的一個(gè)分期系統(tǒng)。惡性胸腔積液屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，妥妥的IV期肺癌。?在最早階段，針對(duì)出現(xiàn)惡性胸膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者，有一種非常激進(jìn)的治療方式，全肺全胸膜切除，即把單側(cè)肺，連同臟層、壁層胸膜一并切除，以追求徹底的根治性。但遺憾的是，分析發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)創(chuàng)傷太大，死亡率很高，而且即便挺過手術(shù)一關(guān)的幸運(yùn)兒，也很難有很好的治療效果。腫瘤治療的主流學(xué)者反思這種現(xiàn)象，并提出了另外一種觀點(diǎn)，因?yàn)槠湫啬ぐ┙Y(jié)節(jié)廣泛播散，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，此時(shí)應(yīng)該開展積極的全身系統(tǒng)性治療，傳統(tǒng)的局部治療，比如手術(shù)、放療都沒有太好的治療價(jià)值。正因如此，長(zhǎng)久以來(lái)，在很多地方，惡性胸水的處理手段還是局限在單純的靜脈化療?！盎熑绻行В厮匀粫?huì)減少；化療如果沒效，那就抽抽放放就可以了，反正也沒有太好的處理手段”。奉行這種理念，肺癌合并惡性胸腔積液患者的治療效果一直不理想，中位總生存時(shí)間波動(dòng)在4-7月之間。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，靶向治療逐漸替代化療，成為合并有靶點(diǎn)突變的惡性胸腔積液患者的首選治療，也相應(yīng)地帶來(lái)了更好的治療效果。但是，單純采用系統(tǒng)性治療的理念并沒有任何轉(zhuǎn)變，唯一的進(jìn)步只是把之前的化療，改成現(xiàn)在更加便利、更具有針對(duì)性的靶向治療。2022年03月05日838
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閭夏軼主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 普胸外科 拿掉肺結(jié)節(jié)以后，出現(xiàn)胸腔積液怎么辦？拿掉肺結(jié)節(jié)以后，尤其是在雙下肺的啊，一些肺部手術(shù)，比如說肺葉切除手術(shù)，下葉的肺葉切除以及肺段切除手術(shù)以后，有一部分病人會(huì)出現(xiàn)胸腔積液的情況，那么這個(gè)主要是因?yàn)榫植糠谓M織切掉一部分以后呢，局部出現(xiàn)一個(gè)空腔，那么身體就會(huì)自然而然的，它會(huì)分泌一些液體來(lái)占取這個(gè)空腔，這個(gè)是一個(gè)身體正常的一個(gè)代償過程，在這個(gè)過程當(dāng)中，隨著身體的白蛋白水平的提高，身體狀況的好轉(zhuǎn)，這個(gè)積液會(huì)自行的吸收，然后余下的肺會(huì)慢慢的長(zhǎng)大，去填補(bǔ)這個(gè)空腔，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，你的肺越來(lái)越大，然后空腔就越來(lái)越小，然后局部的液體也會(huì)越來(lái)越吸收，出現(xiàn)胸腔積液，我們一般來(lái)講，看病人的癥狀，以及出現(xiàn)胸腔積液量的多少，少量的胸腔積液不需要處理的，它會(huì)病人也不會(huì)帶來(lái)太多的一些癥狀，大量的胸腔積液，當(dāng)然我們是建議做胸腔穿刺引流啊，把這個(gè)胸腔積液抽出來(lái)，那么病人的。 各方面的恢復(fù)會(huì)更快啊，主觀的感受會(huì)更好，癥狀會(huì)有所減輕，尤其是一些咳嗽啊，胸悶的癥狀會(huì)減輕。2021年07月23日1217
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家簡(jiǎn)介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對(duì)肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無(wú)力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。很多人做完胸部CT之后會(huì)看到一個(gè)診斷結(jié)果：少量胸腔積液。于是害怕的不得了，開始在網(wǎng)上胡亂的查，越查越害怕，胸腔積液實(shí)際上只是一種癥狀，但是這種癥狀有可能會(huì)引起呼吸困難等很多題，引起胸積液的原因很多，今天把胸腔積液相關(guān)的問題都做了個(gè)總結(jié)分享給大家。1. 什么是胸腔積液？胸膜包括兩層膜，分別覆蓋在肺組織和胸廓上，兩層胸膜之間構(gòu)成了胸膜腔。正常情況下胸膜腔內(nèi)存在少量的液體，起到潤(rùn)滑作用。為了方便大家理解給大家舉個(gè)形象的例子，比喻說兩個(gè)氣球，第一個(gè)氣球放10ml水，把第二個(gè)氣球塞到第一個(gè)氣球里面，然后同時(shí)吹起來(lái)，兩個(gè)氣球之間的縫隙，就是胸膜腔，里面的10ml水就是胸腔液。正常情況下胸膜腔內(nèi)生成的和重新吸收的液體是一種動(dòng)態(tài)平衡的，但是如果有一些疾病的產(chǎn)生可能會(huì)打破這種平衡，就會(huì)導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)的液體增加，最后就會(huì)形成以胸悶、呼吸困難為代表的胸膜腔積液。2. 胸腔積液主要有什么癥狀？很多疾病都引起胸腔積液，不同的病因，典型的癥狀也會(huì)有所不同，還有一點(diǎn)就是癥狀的輕重也和胸腔積液的量有直接的關(guān)系，當(dāng)積液量少于0.3-0.5L時(shí)，癥狀不明顯，當(dāng)胸膜腔內(nèi)有大量積液時(shí)，患者主要會(huì)表現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、心慌等癥狀。如果是結(jié)核引起的胸膜炎，患者還可伴有低熱、盜汗、咳嗽等結(jié)核病的表現(xiàn)，如果是惡性腫瘤引起的可伴有消瘦以及腫瘤的一些癥狀，感染性疾病可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。3. 胸腔積液是什么原因引起的？胸腔積液最常見的原因就是感染所導(dǎo)致的，尤其是老年人，如果肺內(nèi)感染很容易出現(xiàn)繼發(fā)的胸腔積液，長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者也容易并發(fā)墜積性肺炎或者是吸入性肺炎。隨著癌癥的高發(fā)，很多癌癥也會(huì)引起胸腔積液，青年人可以是肺結(jié)核所導(dǎo)致的，出現(xiàn)的結(jié)核性胸膜炎、滲出性胸腔積液，病人也會(huì)出現(xiàn)胸部疼痛、低熱、盜汗，甚至還會(huì)有明顯的體重下降。4. 漏出性和滲出性胸腔積液有什么區(qū)別？明確胸腔積液的性質(zhì)對(duì)于原發(fā)疾病的尋找以及后續(xù)的治療至關(guān)重要，而胸腔積液的液體主要分為兩種，漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液，兩種積液分別代表著不同的原發(fā)疾病。其中漏出性胸腔積液主要包括向充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化腎病綜合征等都是漏出液，而滲出性的胸腔積液在臨床上比較常見的就是肺炎導(dǎo)致的胸腔積液，惡性腫瘤導(dǎo)致的胸腔積液，包括結(jié)締組織病、血胸、放射性損傷等引起的都是稱之為滲出性的胸腔積液。5. 胸水為什么會(huì)反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)？反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液可能有以下原因：（1）沒有明確胸積液性質(zhì)，首先應(yīng)該明確胸腔積液是滲出性還是漏出液，胸腔積液的顏色，是血性還是草綠色，血性液見于惡性腫瘤，草綠色見于結(jié)核。（2）治療措施不到位，沒有針對(duì)病因治療，針對(duì)病因進(jìn)行抗結(jié)核、抗炎、糾正心力衰竭、手術(shù)放化療惡性腫瘤，大多數(shù)患者胸腔積液可以明顯吸收，所以說明確積液的性質(zhì)對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要。6. 胸腔積液最佳的治療方法是什么？因?yàn)樾厍环e液主要是由其他疾病引起的，重點(diǎn)在于治療原發(fā)疾病，針對(duì)原發(fā)疾病比如肺結(jié)核，肺部感染，惡性腫瘤等疾病我們可以通過抗結(jié)核的藥物、抗生素、激素、化療等方法來(lái)控制原發(fā)疾病，可以改善胸腔積液的情況。針對(duì)急性期出現(xiàn)的胸悶呼吸困難等癥狀，首先清除胸腔積液是治療的關(guān)鍵，還有一點(diǎn)，必須要明確胸腔積液的性質(zhì)，到底是滲出液還是漏出液，對(duì)于明確引起胸腔積液的病因至關(guān)重要。臨床上常采用胸腔穿刺、肋間置管引流、胸膜固定術(shù)、開胸手術(shù)、胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)，目前很多大醫(yī)院多以胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為主。7. 胸腔鏡手術(shù)是否安全有效？胸腔鏡手術(shù)是一種安全、高效、微創(chuàng)、無(wú)痛苦的一項(xiàng)微創(chuàng)診療技術(shù)，在麻醉的條件下，只需要將胸壁做一個(gè)1cm的切口，將胸腔鏡放入胸膜腔，從而在直視下觀察胸膜腔的變化，并可對(duì)壁層或臟層胸膜進(jìn)行精準(zhǔn)活檢、治療，對(duì)胸腔積液和氣胸等胸膜病變的診斷和治療具有十分重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。8. 胸腔積液日常生活中應(yīng)該注意什么？適當(dāng)體育鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，有助于原發(fā)疾病的康復(fù)。平時(shí)要保證充足的睡眠、避免勞累、避免情緒激動(dòng)，隨著氣溫的改變注意增減衣服，防止感冒。戒煙、戒酒，保證營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰。在咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻，是為了避免傳染給其他人結(jié)核。如果是結(jié)核性胸水，應(yīng)該全程、足量、規(guī)律抗結(jié)核藥物，切勿自行停用。2021年05月28日1307
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