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洪淳主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒胸外科 是的，在這種產(chǎn)前胎兒胸腔積液，甚至是已經(jīng)發(fā)展到胎兒水腫的案例上，以往都是認為這種情況都留不住的。 但是，人總是在想辦法，醫(yī)學總是在不斷進步。 胎兒胸腔積液，量多了，壓迫了縱隔，壓迫了心臟，回流障礙，肯定就繼發(fā)水腫了。 幸好產(chǎn)前有了可以胎兒置管的操作。 這根管，將胎兒胸腔里的積液，引流到媽媽的羊膜腔里，減輕了胎兒胸腔-縱隔-心臟的壓力。 不好的情況，那肯定還是存在的，就像這篇文章列舉的，管子掉了，需要出生后手術(shù)處理。 但是，比起這個宮內(nèi)操作帶來的“益處”，可以嘗試拯救這個胎兒，給他出生后救治的機會，這點問題完全需要得到理解，也完全不應該阻礙這種技術(shù)的發(fā)展。 文獻中提到的掉到胸壁內(nèi)的就是這種胎兒胸腔-羊膜腔引流管，我們這邊使用的，不是這一種類型，不過，說到引流管異常掉落，這些情況也是遇到的。但是無須擔心，微創(chuàng)手術(shù)就是很快解決問題。2021年04月11日
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 胸膜腔位于肺和胸壁之間，正常情況下含有一層很薄的液體，起著潤滑作用。當胸腔內(nèi)液體含量增多時，形成胸腔積液。 當胸腔內(nèi)液體滲出超過吸收時，胸腔內(nèi)積液增多。在正常情況下，液體從壁層胸膜毛細血管滲出進入胸膜腔，通過壁層胸膜淋巴管回收。液體也可以從臟層胸膜或是通過橫膈膜孔從腹腔進入胸膜腔。淋巴引流能吸收超過20倍正常情況下生成的液體。因此，當胸腔內(nèi)液體生成增多（來自于肺間質(zhì)、壁層胸膜或腹腔）或是淋巴引流減少時，則產(chǎn)生胸腔積液。 診斷方法 當患者發(fā)生胸腔積液時，首先要尋找病因（圖1）。首先要確定是漏出液還是滲出液。當影響胸腔積液生成和回收的全身性因素發(fā)生了變化時，產(chǎn)生漏出性胸腔積液。在美國，引起漏出性胸腔積液的原因主要是左側(cè)心力衰竭和肝硬化。當影響胸腔積液生成和回收的局部因素發(fā)生變化時，產(chǎn)生滲出性胸腔積液。引起滲出性胸腔積液產(chǎn)生的主要原因有細菌性肺炎、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞。做這種區(qū)分的主要原因是診斷滲出性胸腔積液的局部疾病因素需要更多診斷步驟。 圖1 胸腔積液的診斷流程 通過檢測積液的乳酸脫氫酶（LDH）和蛋白水平來區(qū)分胸腔積液是漏出液還是滲出液，診斷滲出性胸腔積液需要滿足以下標準中至少一條，而漏出性胸腔積液則不滿足以下任意一條標準。 （1）腔積液蛋白/血清蛋白>0.5。 （2）胸腔積液LDH/血清LDH>0.6。 （3）胸腔積液LDH 值大于正常血清值上限的2/3。 這些標準會把約25%的漏出液錯誤診斷為滲出液。如果一名患者符合一個及以上的滲出液診斷標準，而又被臨床考慮患有產(chǎn)生漏出液的疾病，則應檢測血清和胸腔積液蛋白水平，如果兩者差異大于31g/L（3.1g/dl），則可以忽略滲出液的診斷標準，因為幾乎所有的這類患者都是漏出性胸腔積液。 如果患者出現(xiàn)滲出性胸腔積液，需要進行以下實驗室檢測：液體外觀、葡萄糖含量、細胞計數(shù)及分類、微生物研究和細胞學檢測。 引起胸腔積液的病因 胸腔積液是臨床常見的胸膜病變，也是多種疾病的伴隨表現(xiàn)，引起胸腔積液最常見的病因以肺臟、胸膜、心臟、肝臟、腎臟、結(jié)締組織疾病為主。 1. 心力衰竭引起的積液 胸腔積液最常見的病因是左心室衰竭。積液的發(fā)生是因為肺間質(zhì)中增多的液體部分從臟層胸膜滲出；超出壁層胸膜淋巴管回收的容量。對心力衰竭患者來說，如果積液不是雙側(cè)，并且胸腔積液含量較多，應該行診斷性胸腔穿刺術(shù)，如果患者發(fā)熱或者有胸膜疼痛，也應行診斷性胸腔穿刺術(shù)來鑒別是否有漏出性積液。另一方面，患者的心力衰竭也需要進行治療。如果在積極治療心力衰竭后胸腔積液持續(xù)存在，則需要進行診斷性胸腔穿刺。胸腔積液N端促腦鈉肽（NT-proBNP）>1500pg/ml是繼發(fā)于充血性心力衰竭胸腔積液的一個診斷標準。 2. 肝性胸腔積液 約5%的肝硬化腹水患者有胸腔積液。主要機制是腹水由橫膈膜上的小孔進入胸腔中。此類型積液常發(fā)生在右側(cè)，且較多而引起呼吸困難。 3. 類肺炎性胸腔積液 在美國，類肺炎性胸腔積液與細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張一起被認為是引起滲出性胸腔積液最常見的原因，膿胸是一種很嚴重的化膿性胸腔積液。 ?需氧細菌感染性肺炎和胸腔積液的患者表現(xiàn)為急性發(fā)熱性疾?。盒赝础⒖忍导鞍准毎龆?。 ?厭氧菌感染患者表現(xiàn)為亞急性病癥：體重下降、白細胞輕度升高、輕度貧血和誤吸史。 當患者初步診斷為細菌性肺炎時，需要考慮到類肺炎性胸腔積液的可能性。游離性胸腔積液可以通過側(cè)臥位X 線胸片、胸部CT 或是超聲來診斷。如果游離性積液使肺與胸壁分離超過10mm，則需要進行胸腔穿刺術(shù)治療。決定比胸腔穿刺術(shù)更侵入性檢查的因素如下（按照重要性的增加排序）。 （1）包裹性胸腔積液。 （2）胸腔積液pH2021年03月31日3182
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺部和胸壁之間有少量液體，在肺呼吸運動時，可起到潤滑作用。正常情況下液體約為20毫升。如果這部分液體異常增多，就稱為胸腔積液。晚期肺癌即可引發(fā)胸腔積液，有時增多的液體會達到數(shù)千毫升。大量胸腔積液會將肺壓扁，導致正常的呼吸功能受損，引起呼吸困難、胸悶等癥狀。在此情況下就需要醫(yī)生來抽取部分積液以減輕胸悶等癥狀，這項操作就被稱作胸腔穿刺，也就是平常所說的“抽胸水”。有時胸腔積液較少時醫(yī)生也會建議進行胸腔穿刺，這個時候的目的就不是為了減輕癥狀，而是抽胸水進行化驗，以便明確胸水出現(xiàn)的原因。胸腔穿刺時，患者通常會采取坐位背對醫(yī)生，醫(yī)生會通過超聲檢查來確認積液的準確部位，并找到最適合進針的位置。醫(yī)生會對進針部位的皮膚進行消毒和局部麻醉，然后進行穿刺。穿刺過程中患者需要保持不動，同時還要保持平靜呼吸。穿刺后會通過穿刺針置入一根非常細的軟管，通過軟管引流胸水化驗。穿刺傷口無需縫合，會自行愈合。胸腔穿刺這項操作通常不需要住院，在門診就可以完成。一般情況下，整個過程大約需要十幾分鐘就可完成。胸腔穿刺通常不會出現(xiàn)明顯的不適癥狀。如果胸腔穿刺后出現(xiàn)高燒，或穿刺針口處出現(xiàn)紅腫出血，或感到呼吸不暢及胸痛，則應立即與醫(yī)生聯(lián)系。但總體而言，胸腔穿刺是一種相當安全的微創(chuàng)性操作，發(fā)生并發(fā)癥的機率也比較低，所以患者無需畏懼這項操作。2021年02月22日3522
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近有位肺癌胸腔積液的患者通過網(wǎng)上診室咨詢我，他說他父親現(xiàn)在當?shù)蒯t(yī)院診斷為肺癌，有胸腔轉(zhuǎn)移已經(jīng)產(chǎn)生了胸腔積液，也就是我們俗稱的胸水，現(xiàn)在醫(yī)生給放了一個小細管做引流，每天引出來有500多毫升血紅色的液體，現(xiàn)在已經(jīng)有三天了。他說人體里邊血液只有四五千毫升，現(xiàn)在引出來有1500毫升了，會不會這樣造成身體失血太多？ 這個問題之前有很多病人問，包括我自己治療的病人也問，記得那時有一位肺癌胸腔積液的患者的家屬也是，說劉大夫快過來看看吧，我們病人胸腔積液里邊引出來這么多的血，會不會造成病人失血性休克？ 肺癌胸膜轉(zhuǎn)移引起的胸腔積液，有一部分是紅色的，但這種胸腔積液引起失血性休克，不太多見。別看這樣的胸水引出來是紅色，大家以為都是純的血，實際這里面主要血漿成分比較多，血性成分不是特別多。臨床中因為血性胸水造成失血性休克的發(fā)生幾率不高，大家不要擔心，只要治療有好轉(zhuǎn)，血性胸腔積液就會逐漸減少甚至消失。當然如果控制不好的話，會不會造成血細胞的逐漸減少，我覺得這是有可能的。2020年12月14日1326
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 腫瘤性胸腔積液占胸腔積液的38%~53%，其產(chǎn)生的原因有： 1.淋巴系統(tǒng)引流障礙淋巴系統(tǒng)引流障礙是腫瘤性胸腔積液產(chǎn)生的主要機制。累及胸膜的腫瘤堵塞胸膜表面的淋巴管,使正常的胸液循環(huán)被破壞,從而產(chǎn)生胸腔積液。 2.腫瘤細胞內(nèi)蛋白大量進入胸腔，胸膜上的腫瘤組織生長過快,細胞容易脫落,進入胸膜腔的腫瘤細胞由于缺乏血運而壞死分解,細胞內(nèi)蛋白進入胸腔,使胸膜腔內(nèi)的膠體滲透壓增高,產(chǎn)生胸腔積液。 3.胸膜的滲透性增加：惡性腫瘤侵犯臟層和壁層胸膜、腫瘤細胞種植在胸膜腔內(nèi)均能引起胸膜的炎癥反應,毛細血管通透性增加,液體滲入胸膜腔。 4.胸內(nèi)壓降低、胸膜毛細血管靜水壓增高肺癌引起支氣管阻塞,出現(xiàn)遠端肺不張,導致胸內(nèi)壓降低,將有大約200ml的液體積聚在胸膜腔內(nèi)。肺部惡性腫瘤可以侵犯腔靜脈或心包,引起靜脈回流障礙,胸膜表面的毛細血管靜水壓增高,產(chǎn)生胸腔積液。 5.其他：原發(fā)性肺癌或肺轉(zhuǎn)移性腫瘤引起阻塞性肺炎,產(chǎn)生類似肺炎的胸腔積液;腫瘤細胞侵入血管形成瘤栓,繼而產(chǎn)生肺栓塞,胸膜滲出;惡性腫瘤消耗引起低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓降低,也導致胸腔積液。 腫瘤性胸腔積液的產(chǎn)生往往是多種因素的綜合作用。腫瘤對胸膜的直接侵犯或原發(fā)于胸膜的腫瘤引起的胸腔積液,常為血性,胸腔積液中多能找到腫瘤細胞,胸膜活檢的陽性率高,一般視為外科手術(shù)禁忌證。由阻塞性肺不張、阻塞性肺炎、肺栓塞、低蛋白血癥放療后以及肺門淋巴結(jié)腫大等引起的繼發(fā)性胸腔積液,在查明胸膜未被腫瘤侵犯的情況下,非外科手術(shù)絕對禁忌證。 大約1/3腫瘤性胸腔積液患者臨床上無明顯癥狀,僅在查體時發(fā)現(xiàn)胸腔積液。其余2/3患者主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、胸痛和干咳。呼吸困難主要由于胸腔內(nèi)液體占據(jù)一定空間,肺臟不能充分膨脹,肺通氣受到限制。在大量胸腔積液時,患側(cè)肺臟被壓迫萎陷,肺循環(huán)不能進行氣體交換;同時,大量胸腔積液還將縱隔壓向健側(cè),限制了健肺通氣,加重呼吸困難。當積液量少或形成速度緩慢,臨床上呼吸困難較輕,僅有胸悶、氣短等。若積液量大,肺臟受壓明顯、臨床上呼吸困難加重,甚至出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺等。積液量雖然不很大,但在短期內(nèi)迅速形成,臨床上亦可表現(xiàn)為較重的呼吸困難,尤其是肺功能代償能力較差的情況下更是如此。其他癥狀均為晚期腫瘤的表現(xiàn),如體重下降、乏力、惡病質(zhì)等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸運動減弱,肋間隙飽滿,氣管向健側(cè)移位,積液區(qū)叩診為濁音,呼吸音消失。另外,消瘦、貧血貌等隨病情的進展而出現(xiàn)。 對此，臨床中治療主要由以下幾種方法： 1.胸腔穿刺：胸腔穿刺操作簡單,能暫時緩解臨床癥狀,但是,多數(shù)癌性胸腔積液患者在1個月內(nèi)再發(fā)。反復穿刺,可能導致低蛋白血癥,并由此引起血漿膠體滲透壓降低,加速胸腔液體產(chǎn)生，還可引起膿胸、氣胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。胸腔穿刺的目的是確定病因、判斷胸腔積液再積聚的趨勢、受累肺臟復張能力以及緩解呼吸道癥狀，并不能起到根治作用。 2.胸膜粘連術(shù)：對放射治療和化學治療無效,且有臨床癥狀的腫瘤性胸腔積液,需要對胸膜腔進行局都治療,包括消除胸水、閉合胸膜腔,防止胸液積聚及緩解癥狀。在腫瘤性胸腔積液的胸腔內(nèi),注射化療藥物可以阻止腫瘤種植,胸膜間隙幾乎被纖維性粘連完全封閉可阻止胸液再積聚。最常用的化療藥物包括多柔比星、氟尿嘧啶和順鉑等。 3.其他 （1）外科胸膜融合及胸膜切除術(shù)采用開放性胸膜切除或胸膜劃痕方法可控制胸水復發(fā),有效率達95%,但由于需要開胸手術(shù),存在并發(fā)癥和的死亡率,故較少采用。對于預期生存期較長,其他消除胸腔積液的方法無效,并有胸膜增厚、肺臟膨脹受限的患者,可以采用這種術(shù)式。 （2）胸-腹分流：胸腹分流裝置是由一個帶有瓣膜的泵腔和有孔的胸腔、腹腔硅膠管組成。用人工擠壓方法,使胸腔積液逆向腹腔胸腔壓力梯度轉(zhuǎn)運,瓣膜保證液體不能反向流動。胸腹分流適用于化學粘連術(shù)后反復胸腔積液或因心、肺功能不全無法承受開胸術(shù)的患者。2020年06月29日3048
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洪淳主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒胸外科 #洪醫(yī)生看出生缺陷#—— 胎兒胸腔有水怎么辦？超聲上說，小家伙, 胸腔里面有水呢…………這是怎么回事？怎么辦？——什么是先天性積液，胸腔積液？怎么來的呀？正常人體，就是心肺在一個腔內(nèi)，就是“胸腔”，下面由膈肌，肚子里面就是腹腔。這個胸腔內(nèi)，不管是胎兒，還是小孩，大人，都會有少量的水的，因為心肺在胸腔內(nèi)需要這些液體起到“潤滑”作用的。而先天積液，胸腔積液，其實簡單理解就是胎兒由于某些原因，導致胸腔內(nèi)的“水”太多了。正常情況下，胸腔內(nèi)“水”的產(chǎn)生與吸收存在一個平衡，“多”了說明平衡被打破了。怎么來的？這個造成胎兒胸腔內(nèi)“水”增多，原因可是很多的，而且相當一部分甚至都找不到具體原因?？赡軐е路e水的原因包括了：溶血、貧血、感染；染色體異常、心肺結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苷系K、淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常等。2020年04月23日2137
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洪淳主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒胸外科 胸腔積液，通俗來講，就是“胸腔內(nèi)有水”，人正常胸腔，兩邊，是兩個密閉的空間，里面就是肺在進行氣體交換。 講到胎兒胸腔積液，簡單理解就是胎兒胸腔內(nèi)有水——正常是不會有的。這里，胎兒胸腔積液可能是單獨的一個現(xiàn)象，很多時候，胎兒胸腔積液是胎兒水腫的其中一個表現(xiàn)。我們就需要先了解胎兒水腫，這個水腫定義為至少兩個不同胎兒間隙的異常液體聚積，提示體內(nèi)水過多，常表現(xiàn)為身體組織及各體腔液體的聚積。臨床常表現(xiàn)為皮膚水腫，伴有大于等于2個體腔積液，包括心包積液、胸腔積液和腹水。 對于單純的胎兒胸腔積液，我們發(fā)現(xiàn)往往僅在孕中-晚期才出現(xiàn)的，預后要好于孕早期。所以，如果只是單側(cè)的胎兒胸腔積液，那還不算胎兒水腫；出現(xiàn)雙側(cè)積液，或者說同時出現(xiàn)胸腔、腹腔或皮膚水腫，那就算得上是“胎兒水腫”。在產(chǎn)前診斷中，需要針對染色體或免疫這一塊進行檢查，通過免疫性因素的排查，基本將胎兒水腫分為免疫性、非免疫性兩種類型，其中非免疫性胎兒水腫，是由于血管外積液過多，循環(huán)中不存在針對紅細胞膜抗原的抗體的一類疾病，簡稱：NIHF。新生兒以皮膚水腫、胸膜、心包或腹腔積液為特征。76-87%的水腫新生兒存在非免疫的病理生理機制，救治概率不理想。2020年03月02日4254
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