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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 肺癌患者出現(xiàn)胸腔積液呢，往往呢，有時(shí)候會(huì)很糾結(jié)，因?yàn)樾厍环e液呢，直接決定肺癌的分期以及治療方法和預(yù)后。 如果說(shuō)是良性的胸腔積液則可能會(huì)呃，有手術(shù)的機(jī)會(huì)，如果是惡性的胸腔積液呢，就喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)，那比較好的方法呢，就是做胸腔閉式引流去找癌細(xì)胞，如果呢兩到三次胸水當(dāng)中找癌細(xì)胞均沒(méi)有找到的話就可以做內(nèi)科，胸腔鏡檢查在胸腔鏡下去尋找是否有腫瘤侵犯胸膜的證據(jù)。 如果沒(méi)有腫瘤侵犯胸膜的證據(jù)啊，都有結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他的檢查可以考慮呢，這些胸腔積液可能來(lái)自于淋巴管的堵塞或者是肺炎或者是由于肺不張引起的胸腔積液，像這種呢，是具有手術(shù)的機(jī)會(huì)的。2019年05月23日
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鄭于臻副主任醫(yī)師 中山六院 胸外科 1我是一個(gè)醫(yī)生，主業(yè)是治肺癌。盡管診斷水平在不斷提高，但仍有接近1/3的患者，在初診時(shí)就出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而被診斷為晚期肺癌。肺癌分期越晚，說(shuō)明腫瘤惡性度越高，侵犯范圍越廣，此時(shí)傳統(tǒng)的局部治療手段，比如手術(shù)、放療，就失去了治療意義。備選治療方式有限，而腫瘤惡性度又高，預(yù)后差也就可想而知了。惡性胸腔積液，也是晚期肺癌的一種表現(xiàn)形式，但它可經(jīng)過(guò)積極的多學(xué)科治療，實(shí)現(xiàn)比其他IV期肺癌更好的治療效果。但在臨床工作久了就發(fā)現(xiàn)，很多人在面對(duì)同樣的問(wèn)題時(shí)，往往會(huì)有不同的看法。在治病方面也是這樣。在鄭醫(yī)生眼中的，“可以嘗試多種方案，或許有更好治療”的惡性胸腔積液，在其他人眼中，就成了一種只能抽抽放放的頑固病癥。那么本期，鄭醫(yī)生就陪大家嘮嘮：面對(duì)惡性胸腔積液，我們應(yīng)該能做得更好、也活得更久2"什么是惡性胸腔積液？"惡性胸腔積液，指的是胸水中檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞，其反應(yīng)的是腫瘤結(jié)節(jié)撥散到胸膜表面的一種情況。這里強(qiáng)調(diào)一下，必須是那些檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞的胸水才是惡性胸水，臨床上常見(jiàn)的滲出性胸腔積液不在此列。有數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)年新發(fā)惡性胸腔積液150,000例；15%的癌癥患者，會(huì)在腫瘤演進(jìn)的過(guò)程中出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移/惡性胸腔積液；肺癌是惡性胸腔積液的首要病因，占惡性胸腔積液總?cè)藬?shù)的36%。肺癌目前的分期為T(mén)NM分期，即基于原發(fā)瘤（Tumor, T分期）、淋巴結(jié)（Node，N分期）以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Metastasis，M分期）而進(jìn)行的一個(gè)分期系統(tǒng)。惡性胸腔積液屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，妥妥的IV期肺癌。3"惡性胸腔積液的常見(jiàn)治療方法"在最早階段，針對(duì)出現(xiàn)惡性胸膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者，有一種非常激進(jìn)的治療方式，全肺全胸膜切除，即把單側(cè)肺，連同臟層、壁層胸膜一并切除，以追求徹底的根治性。但遺憾的是，分析發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)創(chuàng)傷太大，死亡率很高，而且即便挺過(guò)手術(shù)一關(guān)的幸運(yùn)兒，也很難有很好的治療效果?！[瘤治療的主流學(xué)者反思這種現(xiàn)象，并提出了另外一種觀點(diǎn)，因?yàn)槠湫啬ぐ┙Y(jié)節(jié)廣泛播散，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，此時(shí)應(yīng)該開(kāi)展積極的全身系統(tǒng)性治療，傳統(tǒng)的局部治療，比如手術(shù)、放療都沒(méi)有太好的治療價(jià)值。正因如此，長(zhǎng)久以來(lái)，在很多地方，惡性胸水的處理手段還是局限在單純的靜脈化療“化療如果有效，胸水自然會(huì)減少；化療如果沒(méi)效，那就抽抽放放就可以了，反正也沒(méi)有太好的處理手段”奉行這種理念，肺癌合并惡性胸腔積液患者的治療效果一直不理想，中位總生存時(shí)間波動(dòng)在4-7月之間。胸膜結(jié)節(jié)就像肺癌的潘多拉之盒，一旦打開(kāi)，釋放的將是無(wú)盡的邪惡與痛苦。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，靶向治療逐漸替代化療，成為合并有靶點(diǎn)突變的惡性胸腔積液患者的首選治療，也相應(yīng)地帶來(lái)了更好的治療效果。但是，單純采用系統(tǒng)性治療的理念并沒(méi)有任何轉(zhuǎn)變，唯一的進(jìn)步只是把之前的化療，改成現(xiàn)在更加便利、更具有針對(duì)性的靶向治療而已。但，真的只能如此么？4"胸膜轉(zhuǎn)移的特殊性"胸膜惡性結(jié)節(jié)最大的特殊性在于，其生長(zhǎng)于一個(gè)自然形成的天然腔隙中——胸膜腔。在人類(lèi)腫瘤治療的發(fā)展進(jìn)程中，面對(duì)這種生長(zhǎng)于自然腔隙內(nèi)的腫瘤，往往衍生出了一系列具有特點(diǎn)的治療方式，即灌注治療。即通過(guò)簡(jiǎn)單地向腔隙中灌注高濃度的抗腫瘤藥物，就可以實(shí)現(xiàn)在不影響其他組織器官的正常功能的前提下，實(shí)現(xiàn)局部的增效治療。比如膀胱癌的卡介苗灌注、腦膜瘤的鞘內(nèi)灌注、卵巢癌的腹腔灌注……胸膜結(jié)節(jié)也有這么一種治療——胸腔熱灌注化療。簡(jiǎn)單概括，胸腔熱灌注化療的抗腫瘤效果效果應(yīng)該至少與以下三個(gè)因素相關(guān)：1. 腫瘤細(xì)胞不耐熱，而正常細(xì)胞耐熱，以45℃熱水灌注條件下，有助于利用這種溫度耐力差，殺滅腫瘤細(xì)胞、保全正常細(xì)胞；2. 在封閉的胸腔環(huán)境下，化療藥物局部濃度高而血液濃度低，有助于提高局部控制效果而降低毒副作用；3. 相對(duì)高溫情況下，細(xì)胞通透性增加，化療藥物通透性更好，化療藥物可以滲入肺組織達(dá)3-4mm，起到優(yōu)秀的局部治療作用。5"胸腔熱灌注真的有這么好么？"規(guī)培生小A推門(mén)而入，“鄭老師，胸腔熱灌注化療真的有你說(shuō)得這么好？你有沒(méi)有忽悠呀？換句話說(shuō)，如果真的這么好？那為什么臨床上沒(méi)有廣泛開(kāi)展？又為什么沒(méi)有寫(xiě)進(jìn)NCCN指南？”鄭醫(yī)生淡定回復(fù)道，“你這些問(wèn)題問(wèn)的很犀利，從問(wèn)的點(diǎn)來(lái)說(shuō)，可以分成以下3個(gè)小問(wèn)題：Q1：胸腔熱灌注的好，有沒(méi)有實(shí)際證據(jù)？而不僅僅是嘴上說(shuō)說(shuō)，理論可行。Q2：胸腔熱灌注化療這么好，為什么沒(méi)有寫(xiě)進(jìn)NCCN指南？Q3：胸腔熱灌注化療這么好，為什么沒(méi)有在臨床廣泛開(kāi)展？Q1：胸腔熱灌注的好，有沒(méi)有實(shí)際證據(jù)？而不僅僅是嘴上說(shuō)說(shuō)，理論可行?，F(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入了循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，凡事都要講證據(jù)。某種治療，如果在原理上吹得天花亂墜，但是卻沒(méi)有任何數(shù)據(jù)來(lái)支持其合理性，那么就有可能是忽悠的成分了。如上圖就是一個(gè)臨床證據(jù)分級(jí)金字塔，從這個(gè)里面我們可以看到不同的臨床證據(jù)級(jí)別，其中級(jí)別越高，偏倚越小、數(shù)據(jù)越可靠。這是2017年在Medicine發(fā)表的一篇meta分析，納入了5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究。從證據(jù)級(jí)別上來(lái)說(shuō)，妥妥的金字塔頂尖的IA類(lèi)臨床證據(jù)！從最終的結(jié)果看，給了胸腔熱灌注化療（hyperthermic intrathoracic chemotherapy, HITHOC）的惡性胸腔積液患者的治療效果顯著要好于那些沒(méi)給熱灌注化療的患者。5個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，那些沒(méi)上熱灌注化療的人群中位生存時(shí)間一般在6個(gè)月，而相反，給了熱灌注化療的人群，中位生存時(shí)間最低也超過(guò)了12月，甚至有一個(gè)達(dá)到了24月！Q2：胸腔熱灌注化療這么好，為什么沒(méi)有寫(xiě)進(jìn)NCCN指南？我個(gè)人認(rèn)為，一個(gè)能寫(xiě)進(jìn)指南的治療，除了要有良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之外，還有一點(diǎn)很重要，就是應(yīng)該具備成為一種主流治療的潛質(zhì)。胸腔熱灌注治療作為一種非常規(guī)的治療手段，其在惡性胸腔積液中的療效，盡管有高級(jí)別臨床證據(jù)、盡管有強(qiáng)烈的數(shù)據(jù)支持和理論基礎(chǔ)，但目前真正在臨床中積極開(kāi)展的醫(yī)院和臨床醫(yī)生并不多。臨床指南的制定是一個(gè)多人協(xié)作的過(guò)程。在流程上來(lái)說(shuō)，與會(huì)專(zhuān)家多為臨床醫(yī)生，其所推薦的治療都是自己常用的一些處理理念，而這個(gè)治療理念又被證實(shí)具有循證醫(yī)學(xué)的強(qiáng)烈支持。非同時(shí)滿足兩者不可。Q3：胸腔熱灌注化療這么好，為什么沒(méi)有在臨床廣泛開(kāi)展？在這個(gè)問(wèn)題上，鄭醫(yī)生不得不說(shuō)，目前許多臨床治療方案之所以能夠廣泛開(kāi)展，一個(gè)是指南的推動(dòng)，另一個(gè)就是許多高水平平臺(tái)的影響力。但是，一個(gè)不得不面對(duì)的實(shí)際問(wèn)題是，高水平臨床醫(yī)學(xué)平臺(tái)對(duì)很多疾病的處理思維，多是隨機(jī)對(duì)照臨床研究的處理思維。在一個(gè)臨床試驗(yàn)開(kāi)展過(guò)程中，為了比較良好的腫瘤控制效果，是不允許臨床研究設(shè)計(jì)之外的抗腫瘤治療干預(yù)的。那么就有了這么一個(gè)尷尬的事實(shí)：目前不可能會(huì)有藥廠花巨資推動(dòng)這么一個(gè)看起來(lái)在經(jīng)濟(jì)上毫無(wú)回報(bào)的關(guān)于胸腔熱灌注化療的臨床研究；目前胸腔熱灌注化療尚未寫(xiě)進(jìn)指南，我猜測(cè)將來(lái)應(yīng)該也不會(huì)；目前在高水平醫(yī)院，在追求床位周轉(zhuǎn)越來(lái)越快的節(jié)奏下，胸腔熱灌注化療這個(gè)費(fèi)時(shí)費(fèi)力的不討好的治療手段又被曠置了。正如下圖所示，熱灌注化療盡管有魅力，卻在整個(gè)時(shí)代的發(fā)展浪潮下被忽視、被孤立了，真是位置尷尬而療效不尷尬的典型例子。6"一些寄語(yǔ)"今天之所以寫(xiě)下這些文字，并不僅僅是為胸腔熱灌注化療正名，而是為許許多多那些有著良好效果卻沒(méi)有應(yīng)有位置的、被主流社會(huì)忽略的治療手段正名。作為一個(gè)臨床醫(yī)生，我們固然需要看指南，卻更要明白，指南的背后也是循證醫(yī)學(xué)，也僅僅是循證醫(yī)學(xué)。指南的價(jià)值，與其在于指導(dǎo)治療，不若在于為我們迅速地搭建起某個(gè)領(lǐng)域的知識(shí)框架。從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，一個(gè)有著堅(jiān)實(shí)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的治療方法，即便因?yàn)楦鞣N原因而未能寫(xiě)進(jìn)指南，但作為臨床醫(yī)生，我們也應(yīng)該基于自己的理解，在合適的患者有選擇性的開(kāi)展，不至于埋沒(méi)了這些可能可以帶來(lái)的療效。當(dāng)然，這考驗(yàn)的就是醫(yī)生對(duì)疾病、對(duì)治療手段本身的理解了。7"一點(diǎn)希望"已隱去部分可能隱射單位及主治醫(yī)師信息的內(nèi)容這是一個(gè)網(wǎng)上問(wèn)診的病友和我的聊天記錄。易瑞沙治療后主病灶退縮，但胸水增加，十分符合局部進(jìn)展的范疇，經(jīng)胸水細(xì)胞學(xué)確診，予以積極胸腔熱灌注化療應(yīng)該會(huì)有不錯(cuò)的效果。盡管給了積極的診療意見(jiàn)，但家屬仍然決定采用單純的抽抽放放就可以了。很痛心，也很無(wú)奈……這樣的例子一定非常多，我相信；這樣的例子盡量少一點(diǎn)，我希望；在看到今天的帖子以后，我希望……2019年12月31日7615
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 經(jīng)常碰到患者因?yàn)樾厍环e液來(lái)我院就診，那么胸腔積液到底是怎么形成的呢，會(huì)有哪些疾病引起胸腔積液？面對(duì)胸腔積液，作為患者的我們要注意什么呢？引起胸腔積液的疾病很多，常見(jiàn)的有感染源性（其中結(jié)核性最常見(jiàn)），腫瘤源性，心臟源性等，少見(jiàn)有血性（即血胸），乳糜性（乳糜胸）等，罕見(jiàn)的有甲狀腺功能減退癥合并胸腔積液，結(jié)締組織病合并胸腔積液等（此類(lèi)一般合并全身其他癥狀）。那么當(dāng)考慮有胸腔積液時(shí)應(yīng)該怎么辦？！首先，要搞清楚或者說(shuō)明確到底有沒(méi)有胸腔積液，有多少胸腔積液，一側(cè)還是兩側(cè)。這個(gè)需要行胸部CT檢查明確胸腔內(nèi)情況，是否合并其他疾病，如肺部腫塊，肺部感染，心臟大致情況，積液是否包裹，是否在肺葉內(nèi)、肺葉間等。再行胸腔彩超探查（兼顧定位作用），明確是否有水，有多少水，水是稀稠，并明確可行穿刺抽液的具體位置、安全距離等。其次，明確以上信息后就應(yīng)該進(jìn)行穿刺抽液或置管引流（我們的經(jīng)驗(yàn)或觀點(diǎn)是盡量行胸腔置管引流，具體原因詳見(jiàn)其他我的文章有詳述）。目的就是放出胸腔內(nèi)積液減輕癥狀（如胸悶氣促、發(fā)熱等），明確胸腔積液的性質(zhì)（如顏色，細(xì)胞數(shù)，蛋白含量，ADA、LDH等特殊指標(biāo)的檢測(cè)，是否有細(xì)菌、結(jié)核菌、腫瘤細(xì)胞等）找出產(chǎn)生胸水的病因。大部分患者通過(guò)胸水化驗(yàn)可以找出疾病的原因，或者給予治療診斷的方向，不過(guò)仍有部分患者需要結(jié)合其他檢查才能明確診斷（包括不限于肺穿刺活檢，支氣管鏡等，甚至進(jìn)行手術(shù)胸腔探查胸膜活檢等）。最后，在明確診斷后進(jìn)行對(duì)因治療。如診斷為結(jié)核性胸膜炎需要進(jìn)行抗結(jié)核治療，腫瘤源性行抗腫瘤治療甚至手術(shù)治療，心源性行強(qiáng)心利尿等對(duì)癥支持治療。一般胸腔積液如為淡黃色、胸水ADA較高、結(jié)核抗體檢測(cè)或分子檢查（如X-pert等）陽(yáng)性且伴有咳嗽發(fā)熱盜汗等癥狀時(shí)多考慮為結(jié)核性胸腔積液；而如果胸水紅色（非血性，具體醫(yī)生判斷）、ADA不高、LDH較高且無(wú)明顯發(fā)熱等感染癥狀，甚至部分患者胸水內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞（或異型細(xì)胞），即可考慮或診斷為腫瘤轉(zhuǎn)移性胸腔積液（多為晚期肺癌），或單純胸膜腫瘤性積液（如惡性胸膜間皮瘤等）。當(dāng)然單純紅色胸水不必驚慌，它也可以是部分結(jié)核性胸腔積液的表現(xiàn)，也可能是胸腔出血的表現(xiàn)。對(duì)于膿性胸液（即膿胸）患者多合并發(fā)熱，其原因基本都是感染性疾病，肺炎引起，感染細(xì)菌多是金黃色葡萄球菌、各種肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌及結(jié)核菌甚至真菌等。此類(lèi)患者需要在抗感染的治療上，盡早積極充分引流，避免后期形成慢性膿胸遭受手術(shù)治療。當(dāng)然以上這些都是常見(jiàn)胸腔積液的處理，也有少見(jiàn)類(lèi)型、特殊類(lèi)型，比如部分血胸需緊急手術(shù)治療，乳糜胸常引流出大量乳糜樣胸液，部分患者也需要及時(shí)手術(shù)治療。部分原因復(fù)雜的胸腔積液需要反復(fù)多次各種檢查，甚至手術(shù)剖胸探查行胸膜活檢尚可明確診斷（甚至有手術(shù)胸膜活檢都不能明確診斷的，需多次活檢）。以上介紹僅供患者和我們普通大眾參考了解，具體情況需要醫(yī)生結(jié)合各種情況來(lái)判斷診治！就診咨詢(xún)：請(qǐng)于下午3點(diǎn)到5點(diǎn)電話咨詢(xún)，不著急請(qǐng)?jiān)诤么蠓蛄粞?。如需面診請(qǐng)?zhí)崆邦A(yù)約（一般都在手術(shù)），至河南省胸科醫(yī)院7號(hào)樓5樓胸外二科直接找我就行！本文系張衛(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年11月06日9598
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龍偉光副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 在談治療策略之前，先講講故事。我的第一例乳糜胸患者，為食道癌手術(shù)所并發(fā)的左側(cè)乳糜胸。作為手術(shù)醫(yī)生，當(dāng)時(shí)的心情無(wú)限的糟糕！胸外科的同行應(yīng)該會(huì)感同身受。每天引流量高達(dá)2500-3000ml，眼看著患者迅速走向衰竭。在生命面前，其他都是浮云。我查閱了大量文獻(xiàn)，徹夜與王文林主任討論治療方案，最后一咬牙，把治療措施全上，結(jié)果迅速誘發(fā)了急性左心衰竭，繼而出現(xiàn)右側(cè)（對(duì)側(cè)）胸腔大量淡黃色積液（非乳糜液），通過(guò)糾正心衰、充分引流對(duì)側(cè)胸腔積液等積極處理，驚喜的發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳糜胸已迅速痊愈。那時(shí)的成就感、喜悅感只有醫(yī)生能懂！這個(gè)病例讓我對(duì)乳糜胸的治療充滿了信心。我的第二例乳糜胸患者，為自發(fā)性乳糜胸，每天引流量1000-1450ml，按常規(guī)給予胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，結(jié)果治療失敗并病情加重，每天引流量增加至1800-1900ml，進(jìn)而，使用第一例乳糜胸的治療方法，幸運(yùn)的是治療又成功了。此后，我沒(méi)再使用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。然而，在此后的日子里，治療過(guò)許多在外院使用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療失敗的乳糜胸患者，結(jié)果基本都治愈了（2010、2011年2例自發(fā)性乳糜胸，均在外院行2-3次胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，治療失敗后5-8年才來(lái)我院就醫(yī)，結(jié)果1例死亡，1例自動(dòng)出院后死亡。有時(shí)候，有些病，錯(cuò)過(guò)了治療時(shí)機(jī)就等于錯(cuò)過(guò)了全世界，作為醫(yī)者煞是傷感與無(wú)奈，這也是我要站出來(lái)寫(xiě)乳糜胸科普文章的原動(dòng)力）。故事講完了，我們開(kāi)始談策略。我治療乳糜胸所使用的策略：在深研淋巴系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者臨床特點(diǎn)追溯可能的病因，對(duì)因及對(duì)癥進(jìn)行綜合治療；在探索中尋找病因，在實(shí)踐摸索中證實(shí)判斷，有時(shí)候還要推倒重來(lái)，從不斷的成功中認(rèn)知乳糜胸的治療核心，從治療失敗中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)努力研究的方向。從淋巴管功能和結(jié)構(gòu)綜合分析，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)之所以可以治愈乳糜胸是建立在淋巴系統(tǒng)具有強(qiáng)大的自我修復(fù)、再生及代償能力的基礎(chǔ)之上的。如果這個(gè)觀點(diǎn)達(dá)成共識(shí)，我們可以開(kāi)始探討在乳糜胸治療中結(jié)扎胸導(dǎo)管的策略：一、外傷性乳糜胸（也叫創(chuàng)傷性乳糜胸）、良性病變的胸部手術(shù)所致的乳糜胸。該類(lèi)患者，乳糜胸的病因非常明確（胸導(dǎo)管或其主干的破裂），淋巴系統(tǒng)發(fā)生異常的可能性非常小，因此可以進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎。當(dāng)然，不結(jié)扎胸導(dǎo)管，也可以治愈。二、惡性病變的胸部手術(shù)所致的乳糜胸。該類(lèi)乳糜胸的病因雖然明確（胸導(dǎo)管或其主干的破裂），但由于胸部惡性腫瘤通過(guò)各種形式針對(duì)淋巴管進(jìn)行破壞的可能性很大，淋巴系統(tǒng)發(fā)生異常的可能性也很大，如盲目進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎，可導(dǎo)致治療失敗甚至病情加重。不結(jié)扎胸導(dǎo)管，也可以治愈。三、自發(fā)性乳糜胸、先天性乳糜胸。該類(lèi)乳糜胸的病因復(fù)雜多變，淋巴系統(tǒng)發(fā)生異常的可能性極大，如進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎，極有可能導(dǎo)致治療失敗、病情加重，甚至患者死亡。不結(jié)扎胸導(dǎo)管，可以治愈或得到有效的控制。四、淋巴管本身增殖性破壞所致的乳糜胸，如骨溶解癥（骷髏?。?、LAM?。馨凸芷交×觯┑?。該類(lèi)乳糜胸的病因?yàn)榱馨凸鼙旧碓鲋承云茐?，淋巴系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重的異常，如進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎，極有可能導(dǎo)致治療失敗、病情加重，甚至患者死亡。不結(jié)扎胸導(dǎo)管，也不可以治愈，僅能爭(zhēng)取得到相對(duì)有效的控制。龍偉光寫(xiě)于廣東省第二人民醫(yī)院龍偉光，專(zhuān)注于各類(lèi)疑難乳糜胸的綜合治療工作微信：longweiguangyisheng公眾號(hào)《乳糜胸治療專(zhuān)家》：longweiguangyishi2018年05月19日4511
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 胸腔積液22%是惡性疾病所致，因惡性腫瘤死亡的患者中15%可發(fā)現(xiàn)惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）。出現(xiàn)MPE提示預(yù)后不良。 胸膜的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤可通過(guò)胸腔內(nèi)種植和淋巴阻塞導(dǎo)致MPE。胸水中的腫瘤細(xì)胞阻塞了液體的吸收以及產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，從而增加了胸腔內(nèi)的蛋白和液體。 成人中，MPE 95%為轉(zhuǎn)移所致，其中肺癌、乳腺癌和淋巴瘤占75%。6%的病例找不到原發(fā)部位。乳腺癌患者大約半數(shù)會(huì)在病程中出現(xiàn)胸腔積液，肺癌為四分之一，淋巴瘤為三分之一。并非所有惡性腫瘤患者發(fā)生的胸腔積液都是MPE。惡性腫瘤患者可以有“副腫瘤”胸腔積液，包括腫瘤的局部效應(yīng)（如：支氣管阻塞導(dǎo)致的肺不張、阻塞性肺炎伴發(fā)副肺炎積液），腫瘤的全身效應(yīng)（如：靜脈血栓栓塞和低蛋白血癥）以及治療的并發(fā)癥（如：放療和化療）。 MPE患者常有導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的癥狀，如呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽和胸悶。胸片常可發(fā)現(xiàn)胸腔積液。如果巨大肺部占位或淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致縱膈固定，則可能不出現(xiàn)縱膈移位。CT中多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)和胸膜結(jié)節(jié)性增厚是提示惡性來(lái)源的征象。PET可能發(fā)現(xiàn)早期的胸膜轉(zhuǎn)移。 胸部超聲示胸腔穿刺的理想位置，已經(jīng)作為臨床的標(biāo)準(zhǔn)。它還有助于確定胸腔置管、胸腔鏡以及胸膜活檢的理想入路。超聲特別有助于檢測(cè)少量胸水或者合并肺實(shí)變或胸腔分隔時(shí)的胸膜病。診斷 MPE的診斷通過(guò)在胸水或胸膜中檢測(cè)到惡性細(xì)胞而確定。所有MPE均為滲出液。MPE的其他特點(diǎn)有：糖< 60 mg/dl（3.4 mol/L），pH< 7.20，淀粉酶升高，以及存在肉眼血性胸水（RBC計(jì)數(shù)超過(guò)100,000 /mm^3）。細(xì)胞學(xué) 胸腔穿刺細(xì)胞學(xué)檢查40% - 87%可確定MPE。如果收集三次標(biāo)本，敏感性可達(dá)80%。如果胸水細(xì)胞學(xué)不能診斷，則必須行直視胸膜活檢。非直視胸膜針刺活檢劣于胸腔鏡活檢。胸腔穿刺 胸腔穿刺除了有助于MPE的診斷外，還在MPE的姑息治療中發(fā)揮主要作用。通過(guò)大量引流胸水，可以評(píng)估患者癥狀是否改善（特別是呼吸困難）以及肺是否復(fù)張。如果癥狀顯著改善，則可計(jì)劃進(jìn)一步的引流措施。如果癥狀不改善，必須尋找呼吸困難的其他原因。如果肺不能復(fù)張至胸壁，必須考慮胸膜黏連或者腫瘤阻止肺完全復(fù)張，或者是腫瘤阻塞氣管導(dǎo)致肺不張。胸腔測(cè)壓術(shù) 盡管胸腔測(cè)壓術(shù)尚未被廣泛采用，但是它通過(guò)發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)負(fù)壓而有助于判斷肺復(fù)張不全的原因。它還有助于預(yù)防胸腔內(nèi)壓力超過(guò)-20 cm水柱時(shí)導(dǎo)致的復(fù)張性肺水腫。胸腔鏡 胸腔鏡對(duì)MPE的診斷率在80% - 96%之間。胸腔鏡的主要優(yōu)勢(shì)是在胸水細(xì)胞學(xué)和閉式針刺胸膜活檢失敗時(shí)早期診斷MPE。它可以直視大約75%的臟層胸膜表面和壁層胸膜表面。提示惡性腫瘤的征象有結(jié)節(jié)、分葉病變、局部占位、胸膜表面增厚以及少血管的斑片狀胸膜炎。 胸腔鏡活檢的并發(fā)癥發(fā)生率低，死亡率低于1%，并發(fā)癥發(fā)生率低于10%。另外，胸腔鏡可以在直視下完全引流積液以及確定理想的胸管位置。治療 MPE理想的治療受很多因素影響，如患者的癥狀、一般情況以及原發(fā)腫瘤的預(yù)后。因?yàn)榇嬖贛PE通常提示晚期疾病，所以治療目的一般是姑息性的，而非治愈性的。可分為單純依賴(lài)引流以及同時(shí)封閉胸膜腔。 對(duì)于無(wú)癥狀者應(yīng)該觀察或治療基礎(chǔ)惡性腫瘤，而不需要引流胸腔積液。很多MPE對(duì)化療和放療無(wú)反應(yīng)，而有些腫瘤可能有效果，如小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌以及前列腺癌。治療性胸腔穿刺術(shù) 對(duì)有些病人來(lái)說(shuō)可以間斷胸腔穿刺。這種方法可用于在等待其他治療（如化療）時(shí)，或者預(yù)計(jì)生存期段（<1個(gè)月）以及身體狀況不能耐受其他引流方法時(shí)。它很少是最佳選擇，因?yàn)樾厮菀讖?fù)發(fā)，多次穿刺風(fēng)險(xiǎn)增加，以及因?yàn)轲みB和分隔導(dǎo)致以后的胸腔穿刺引流困難。大多數(shù)病人，下列其他方法通常更佳。胸管引流和胸膜黏連 預(yù)防MPE復(fù)發(fā)的最佳方法是化學(xué)黏連。成功的化學(xué)黏連需要接觸胸膜表面，因此需要胸腔引流后肺復(fù)張。 注入化學(xué)硬化劑前引流胸腔積液的最常用的兩種方法是胸管引流和胸腔鏡引流。小管徑胸管可充分引流，不適感比大管徑胸管少。很多化學(xué)硬化劑可用于胸膜黏連可用于胸膜黏連。最常用的硬化劑是無(wú)菌滑石粉、多西環(huán)素和博來(lái)霉素。這三種硬化劑都可以通過(guò)胸管注入胸膜腔。 滑石粉可以直接注入粉末，也可以注入漿狀的。它可以導(dǎo)致間皮細(xì)胞剝脫，以及滲出性中性粒細(xì)胞性胸腔積液。薈萃分析顯示滑石粉有效率最高，為70% - 100%。 盡管滑石粉被廣泛采用，并且認(rèn)為是安全的，有些患者發(fā)生持續(xù)的炎癥反應(yīng)，以至于導(dǎo)致呼吸衰竭、疼痛和發(fā)熱。較少見(jiàn)的副作用有肺炎、心律失常和膿胸。有急性肺損傷和ARDS的報(bào)道。其發(fā)生似乎與劑量和給藥方法無(wú)關(guān)，可能與滑石粉的顆粒大小有關(guān)。應(yīng)用滑石粉胸膜黏連后的患者至少20%胸片顯示一過(guò)性間質(zhì)模糊，可能是內(nèi)皮細(xì)胞受損和毛細(xì)血管滲漏綜合征所致。 多西環(huán)素黏連成功率為60% - 81%。用量一般為500 mg多西環(huán)素應(yīng)用生理鹽水100 - 200毫升稀釋。常見(jiàn)副作用有發(fā)熱和疼痛。 博來(lái)霉素效果與滑石粉類(lèi)似。常見(jiàn)副作用有發(fā)熱、胸痛和咳嗽。其應(yīng)用較少，原因是價(jià)格相對(duì)貴，而且較滑石粉沒(méi)有明確的優(yōu)勢(shì)。乳腺癌導(dǎo)致的胸腔積液可能應(yīng)用博來(lái)霉素效果較好。胸腔鏡引流和胸膜黏連 胸腔鏡可以充分引流胸腔積液以及直視下注入硬化劑（通常用干滑石粉）從而達(dá)到胸膜黏連。胸腔鏡可以在直視下徹底引流胸水，優(yōu)化胸管位置，以及可將滑石粉完全分布于整個(gè)臟層和壁層胸膜表面。 胸腔鏡滑石粉胸膜黏連術(shù)最常見(jiàn)的副作用是疼痛和發(fā)熱。其安全性和效果取決于慎重的患者選擇。留置胸腔導(dǎo)管 長(zhǎng)期留置的隧道胸腔導(dǎo)管（tunneled pleural catheter，TPC）可以在床邊進(jìn)行，僅需要局麻。通?？删徑獍Y狀，包括在肺復(fù)張受限時(shí)。TPC的主要優(yōu)勢(shì)是不需要臥床。而且42% - 58%的患者通過(guò)維持胸膜貼合導(dǎo)致炎癥而出現(xiàn)胸膜黏連。有些患者臟層胸膜無(wú)法解除壁層胸膜而不可能發(fā)生胸膜黏連，對(duì)于這些患者可以間斷引流。TPC的主要風(fēng)險(xiǎn)是感染，形成蜂窩織炎（1.6%）和膿胸（3.2%）。其他可能的并發(fā)癥有液體分隔、導(dǎo)管堵塞、氣胸、腫瘤種植和出血等。 TPC的應(yīng)用指征是癥狀性的MPE患者有證據(jù)表明液體引流可以緩解癥狀時(shí)，患者一般狀況差不能行胸腔鏡時(shí)，或者患者拒絕住院行胸管引流和胸膜黏連時(shí)。預(yù)后 所有MPE治療目的都是姑息性的，目的是緩解呼吸困難。對(duì)于一般狀況差以及預(yù)后很差的患者，可能應(yīng)該放棄任何引流方法，而著重于舒適的方法，應(yīng)用止痛劑和抗焦慮藥。 診斷MPE后6個(gè)月生存率低于50%，2年生存率低于6%。本文系劉曉利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年01月30日5404
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 胸外科的日常工作中，經(jīng)常有病人問(wèn)，拔了胸管那積液怎么辦，胸液就流不出來(lái)會(huì)不會(huì)感染？會(huì)不會(huì)影響呼吸？ 其實(shí)，胸膜腔是臟層和壁層胸膜之間的間隙，正常人的胸膜持續(xù)有液體分泌到胸腔內(nèi)，同時(shí)也不斷從胸腔內(nèi)吸收液體。正常人胸膜腔內(nèi)有3ml～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，常人每24小時(shí)有500ml～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。 造成胸腔積液的原因很多，1.感染性疾病，胸膜炎（結(jié)核病、各類(lèi)感染）、膈下炎癥肺結(jié)核、各類(lèi)肺感染、肺結(jié)核。2.循環(huán)系統(tǒng)疾患者，上腔靜脈受阻、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎。3.腫瘤，惡性腫瘤、胸膜間皮瘤。4.肺梗死5.血管瘤破裂、胸導(dǎo)管受阻6.低蛋白血癥、腎病綜合征、肝硬化7.其他疾患。 下面我們主要談術(shù)后胸腔積液原因，術(shù)后，因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷和炎癥，會(huì)導(dǎo)致胸腔積液產(chǎn)生的速度增快，分泌大于吸收，胸腔積液的增加，直至感染控制，創(chuàng)傷基本修復(fù)，感染控制的時(shí)間還快，一般3-5天即可，創(chuàng)傷滲出，這種恢復(fù)的過(guò)程往往會(huì)持續(xù)數(shù)月的時(shí)間，故術(shù)后短期內(nèi)存在胸腔積液完全是正常的結(jié)果。對(duì)絕大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，這種胸腔積液大概會(huì)在術(shù)后數(shù)月內(nèi)逐步吸收，故半年后復(fù)查胸部CT，胸部CT可能發(fā)現(xiàn)少許胸膜增厚，不應(yīng)該仍存在明顯的積液，個(gè)別患者恢復(fù)較慢或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)太差，這個(gè)過(guò)程可能會(huì)有延長(zhǎng)。 但一些特殊情況需重視：1、大量胸腔積液，壓迫性肺不張，出現(xiàn)喘累，明顯咳嗽；2、出現(xiàn)發(fā)熱，懷疑胸腔感染甚至膿胸；3、懷疑乳糜胸；4、術(shù)后3月后仍有較多胸腔積液或積液在一段時(shí)間內(nèi)減少后又增多者。 總之，術(shù)后少量胸腔積液是正?，F(xiàn)象，絕大部分病人都會(huì)逐步吸收，需注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感冒，出現(xiàn)發(fā)熱復(fù)查胸片，若有感染傾向建議抗感染治療。本文系王靜思醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月02日14181
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