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王巍煒主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 一、什么是肺切除術(shù)后胸腔積液肺切除術(shù)后胸腔積液的是指在肺切除手術(shù)完成后，胸膜腔內(nèi)積聚了過多的液體。這種積液可能是由多種因素引起的，包括但不限于術(shù)后創(chuàng)面滲血、術(shù)后淋巴液滲出、術(shù)后乳糜胸、術(shù)后胸腔感染以及術(shù)后全身低蛋白血癥等。肺切除術(shù)后胸腔積液的患者可能會出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀。對于這種情況，醫(yī)生會根據(jù)胸腔積液的量和引起積液的原因，選擇相應(yīng)的治療方法。如果胸腔積液量較少，通常不需要進行特殊治療，幾日后積液會自動吸收。但如果胸腔積液量較大，或者積液呈乳糜樣，可能需要通過胸腔鏡或開胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)進行治療。此外，如果胸腔積液是由全身低蛋白血癥引起的，那么患者還需要積極治療低蛋白血癥?？偟膩碚f，肺切除術(shù)后胸腔積液是一種常見的并發(fā)癥，需要患者和醫(yī)生共同配合，根據(jù)具體情況選擇合適的治療方法。二、為什么術(shù)后會出現(xiàn)胸腔積液肺切除術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液可能是由多種因素引起的，常見的原因有以下幾個：1、手術(shù)引起的正常生理反應(yīng)在進行肺切除手術(shù)時，胸膜受到手術(shù)器械的刺激，可能導(dǎo)致胸膜的滲出液增加。同時，手術(shù)本身也會對胸膜產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，使其回吸收液體的能力降低。因此，手術(shù)后胸膜腔內(nèi)液體的滲出和回吸收之間的平衡被打破，導(dǎo)致胸腔積液的產(chǎn)生。2、胸腔感染手術(shù)后，如果患者的免疫系統(tǒng)未能有效地抵御細菌等病原體的侵襲，就可能發(fā)生感染。這種感染可能是手術(shù)過程中無菌操作不嚴格導(dǎo)致的，也可能是手術(shù)后護理不當，使得細菌等病原體侵入胸膜腔，引發(fā)炎癥。炎癥會導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)的液體滲出增多，從而形成胸腔積液，細菌感染還會產(chǎn)生膿液，導(dǎo)致膿胸。炎癥感染引起的胸腔積液通常伴隨有胸痛、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，需要及時就醫(yī)檢查并治療。治療方法可能包括使用抗生素進行抗感染治療，以及進行胸腔穿刺引流等。3、淋巴瘺在進行肺切除手術(shù)時，如果手術(shù)過程中損傷了胸膜淋巴管，就可能導(dǎo)致淋巴液從淋巴管中漏出，進入胸膜腔，形成胸腔積液。此外，肺惡性腫瘤手術(shù)過程中會清掃淋巴結(jié)，淋巴結(jié)切除過程中也會損傷淋巴管。這兩種情況下的胸腔積液通常是乳糜性的，即液體中含有大量的脂肪和蛋白質(zhì)。淋巴瘺引起的胸腔積液嚴重時可能需要通過手術(shù)進行修復(fù)，以阻止淋巴液的繼續(xù)漏出。同時，患者也需要進行營養(yǎng)支持治療，以補充因淋巴液漏出而丟失的營養(yǎng)物質(zhì)。4、低蛋白血癥肺切除手術(shù)后，如果患者出現(xiàn)低蛋白血癥，即血漿中的蛋白質(zhì)含量降低，就可能導(dǎo)致血漿滲透壓降低。這種情況下，血管內(nèi)的液體就會滲出到血管外，包括胸膜腔內(nèi)，形成胸腔積液。低蛋白血癥引起的胸腔積液通常需要通過補充白蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)來提高血漿滲透壓，從而減少液體的滲出。同時，患者也需要進行利尿治療，以幫助排出已經(jīng)形成的胸腔積液。5、惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移如果患者是因為肺癌等疾病進行肺切除手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液可能是由于癌細胞轉(zhuǎn)移至胸膜引起的。這種情況下，癌細胞會刺激胸膜產(chǎn)生大量的液體，從而形成胸腔積液。胸膜轉(zhuǎn)移引起的胸腔積液通常需要通過化療、放射治療或靶向藥物治療等方法來控制腫瘤的發(fā)展，從而減少胸腔積液的產(chǎn)生。同時，患者也需要進行胸腔穿刺引流等治療，以排出已經(jīng)形成的胸腔積液。6、手術(shù)損傷到血管引起出血在進行肺切除手術(shù)時，如果手術(shù)器械損傷到了血管，就可能導(dǎo)致出血。這些血液可能會積聚在胸腔內(nèi)，形成血性胸腔積液。對于手術(shù)損傷到血管引起的出血性胸腔積液，需要根據(jù)出血量的大小進行處理。如果出血量少且沒有進行性出血的跡象，可以通過內(nèi)科止血藥物和胸腔引流等方法進行治療。如果出血量較大或存在進行性出血的風(fēng)險，則需要緊急進行手術(shù)止血治療。7、手術(shù)后傷口分泌物滲出手術(shù)后，手術(shù)傷口會分泌一些液體，這些液體可能包括血液、淋巴液和組織液等。這些液體如果滲出到胸腔內(nèi)，就可能導(dǎo)致胸腔積液的產(chǎn)生。手術(shù)后傷口分泌物滲出引起的胸腔積液通常量較少，可以通過胸腔引流等方法進行處理。同時，患者也需要加強傷口的護理和清潔工作，以減少傷口分泌物的產(chǎn)生和滲出。8、肺葉切除后胸腔內(nèi)負壓增加在進行肺葉切除手術(shù)后，由于肺部組織的減少和胸腔內(nèi)空間的增大，胸腔內(nèi)的負壓可能會增加。這種負壓的增加會導(dǎo)致胸腔內(nèi)的液體向負壓區(qū)域積聚，從而形成胸腔積液。對于肺葉切除后胸腔內(nèi)負壓增加引起的胸腔積液，可以通過適當?shù)男厮骱屠蛑委煹确椒ㄟM行處理。同時，患者也需要注意保持良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，以促進身體的恢復(fù)和康復(fù)。三、術(shù)后胸腔積液有什么癥狀肺切除術(shù)后通常僅會產(chǎn)生少量的胸腔積液，并且術(shù)后常規(guī)留置引流管，產(chǎn)生的胸腔積液大多被引流出體外，胸腔內(nèi)僅存少量胸腔積液，少量的胸腔積液通常不會引起任何癥狀，當胸腔積液的量較大時，可能會產(chǎn)生以下癥狀：1、胸悶癥狀描述：患者會感到胸部有壓迫感或沉重感，尤其是在呼吸時。這種感覺可能會影響到患者的日常生活和活動能力。原因解釋：胸腔積液會增加胸膜腔內(nèi)的壓力，從而限制肺部的正常擴張。當肺部無法充分擴張時，患者就會感到胸悶。此外，積液還可能壓迫到肺部的血管和神經(jīng)，進一步加劇胸悶感。2、胸痛：癥狀描述：胸痛可能是輕微的鈍痛，也可能是劇烈的銳痛。疼痛可能會隨著呼吸、咳嗽或身體活動而加重。原因解釋：胸腔積液的存在會對胸膜產(chǎn)生壓力，尤其是在積液量較多或增長迅速的情況下。這種壓力會導(dǎo)致胸膜受到拉伸或刺激，進而引起胸痛。此外，如果胸腔積液是由感染引起的，炎癥本身也會導(dǎo)致胸痛。3、呼吸困難：癥狀描述：患者會感到呼吸費力，需要用更大的力氣才能吸入足夠的空氣。呼吸困難可能會在活動時加劇，導(dǎo)致患者無法進行正常的體力活動。原因解釋：胸腔積液會占據(jù)胸膜腔內(nèi)的空間，從而限制肺部的呼吸運動。當肺部無法充分擴張和收縮時，就會導(dǎo)致呼吸困難。此外，如果胸腔積液是由感染引起的，炎癥本身也會導(dǎo)致呼吸道黏膜充血和水腫，進一步加劇呼吸困難。4、咳嗽：癥狀描述：患者可能會出現(xiàn)咳嗽的癥狀，咳嗽可能會伴有痰液。痰液的性質(zhì)和顏色可能因積液的性質(zhì)和感染情況而異。原因解釋：胸腔積液對肺和胸膜的刺激會引起咳嗽反射。此外，如果胸腔積液是由感染引起的，炎癥本身也會導(dǎo)致呼吸道黏膜分泌物增多，從而引起咳嗽和咳痰。5、發(fā)熱：癥狀描述：患者可能會出現(xiàn)體溫升高的癥狀，通常表現(xiàn)為低熱或中度發(fā)熱。發(fā)熱可能會持續(xù)數(shù)天或數(shù)周不等。原因解釋：如果胸腔積液是由感染引起的，那么感染本身就會導(dǎo)致身體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)并釋放炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)會作用于體溫調(diào)節(jié)中樞并導(dǎo)致體溫升高。此外，感染還可能引起白細胞和其他免疫細胞的激活和釋放進一步加劇炎癥反應(yīng)和發(fā)熱。6、其他癥狀：癥狀描述：除了上述主要癥狀外，患者還可能出現(xiàn)乏力、食欲不振、體重下降等其他非特異性癥狀。原因解釋：這些癥狀可能與胸腔積液引起的身體不適和營養(yǎng)消耗有關(guān)。例如乏力可能是由于呼吸困難和體力活動減少導(dǎo)致的；食欲不振可能是由于消化道受到壓迫或炎癥刺激引起的；體重下降可能是由于營養(yǎng)消耗增加和食欲不振共同作用的結(jié)果。四、術(shù)后胸腔積液嚴重嗎？能產(chǎn)生什么后果（一）嚴重程度1、少量胸腔積液：少量胸腔積液通常是術(shù)后正常的生理反應(yīng)，特別是在手術(shù)后的早期階段。這可能是由于手術(shù)過程中對胸膜的輕微刺激或損傷引起的。這類積液通常不會對患者造成明顯的不適或癥狀，因此無需特別治療。然而，醫(yī)生仍會密切監(jiān)測患者的情況，以確保積液不會逐漸增加。2、中等量至大量胸腔積液：當胸腔積液達到中等量或大量時，這通常意味著較為嚴重的病理狀態(tài)。這種情況可能是由多種原因引起的，如手術(shù)創(chuàng)傷、感染、腫瘤復(fù)發(fā)等。大量積液會占據(jù)胸膜腔內(nèi)的空間，對肺部產(chǎn)生壓迫，限制其正常擴張和呼吸功能。這會導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難、胸悶、胸痛等癥狀。嚴重時，呼吸困難可能使患者無法進行正常的體力活動，甚至需要依賴呼吸機輔助呼吸。（二）可能產(chǎn)生的后果1、呼吸困難：胸腔積液會占據(jù)胸膜腔內(nèi)的空間，使得肺部無法充分擴張，從而導(dǎo)致呼吸困難。呼吸困難的程度與積液的量和性質(zhì)有關(guān)。隨著積液量的增加，呼吸困難的癥狀也會逐漸加重。呼吸困難不僅會影響患者的日常生活和工作能力，還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐慌等情緒問題。2、胸痛：胸腔積液可能對胸膜產(chǎn)生壓力或刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛的癥狀。胸痛的程度和性質(zhì)可能因積液的量和性質(zhì)而異。有時，胸痛可能表現(xiàn)為鈍痛或銳痛，嚴重時可能影響到患者的睡眠和休息。胸痛還可能伴隨著其他癥狀，如咳嗽、發(fā)熱等。這些癥狀的出現(xiàn)可能進一步加重患者的身體負擔(dān)和不適。3、感染：如果胸腔積液是由感染引起的，那么感染本身就會對患者造成危害。感染可能導(dǎo)致發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞升高等全身癥狀，嚴重時可能引發(fā)敗血癥等嚴重并發(fā)癥。感染還會進一步加重患者的呼吸困難和胸痛等癥狀，使得治療變得更加困難和復(fù)雜。4、心肺功能受損：大量胸腔積液會壓迫肺部和心臟，影響心肺功能?；颊呖赡艹霈F(xiàn)心率加快、血壓下降等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，嚴重時可能引發(fā)休克等嚴重后果。心肺功能受損還會進一步加重患者的呼吸困難和體力下降等癥狀，使得患者的生活質(zhì)量嚴重下降。5、影響術(shù)后恢復(fù)：胸腔積液會影響患者的呼吸功能和日常生活能力，從而延緩術(shù)后恢復(fù)進程?；颊呖赡苄枰L時間來恢復(fù)身體功能，并可能需要進行更多的治療和護理。長時間的恢復(fù)過程不僅會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)和心理壓力，還可能對患者的家庭和社交生活造成不良影響。6、壓迫其他器官：在某些情況下，胸腔積液可能會壓迫到胸腔內(nèi)的其他器官，如食管、氣管等。這會導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀出現(xiàn)，如吞咽困難、呼吸困難等。壓迫其他器官還可能加重患者的身體負擔(dān)和不適，使得治療變得更加困難和復(fù)雜。7、營養(yǎng)消耗和體力下降：長期胸腔積液可能導(dǎo)致患者營養(yǎng)消耗增加，體力下降。這是因為呼吸困難和胸痛等癥狀會影響患者的食欲和消化功能，使得患者無法攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)消耗和體力下降會進一步降低患者的免疫力和抵抗力，使得患者更容易受到感染和其他并發(fā)癥的侵襲。五、術(shù)后胸腔積液如何治療1、觀察與保守治療：觀察：對于少量、無癥狀或癥狀輕微的胸腔積液，醫(yī)生通常會選擇觀察的方法。這意味著醫(yī)生會定期通過體格檢查、胸部X光或CT掃描來監(jiān)測積液的量和性質(zhì)。如果積液量沒有明顯增加，且患者沒有出現(xiàn)明顯的不適癥狀，那么可能會選擇繼續(xù)觀察而不采取進一步的治療措施。保守治療：在觀察期間，醫(yī)生會建議患者采取一些保守的治療措施，如避免劇烈運動和體力活動，以減少對胸部的壓力和刺激。同時，保持良好的休息和營養(yǎng)攝入，以增強身體的抵抗力。2、藥物治療：抗生素治療：如果胸腔積液是由感染引起的，醫(yī)生會根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用合適的抗生素進行治療?？股氐氖褂每梢詺缁蛞种埔鸶腥镜募毦瑥亩刂聘腥静p少積液的產(chǎn)生。治療過程中，醫(yī)生會根據(jù)患者的癥狀和體征以及實驗室檢查結(jié)果來評估治療效果，并適時調(diào)整治療方案。利尿劑治療：對于因心功能不全或低蛋白血癥引起的胸腔積液，醫(yī)生可能會使用利尿劑來增加尿量，減少體內(nèi)液體的積聚。利尿劑的作用是通過促進腎臟排尿來降低體內(nèi)液體的總量，從而減輕胸腔積液的癥狀。然而，利尿劑的使用需要謹慎，因為過度使用可能會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和其他不良反應(yīng)?？寡缀椭雇此幬铮簩τ谟裳装Y引起的疼痛和不適，醫(yī)生可能會開具抗炎和止痛藥物來緩解癥狀。這些藥物可以減輕炎癥引起的疼痛、腫脹和不適，從而提高患者的舒適度。然而，抗炎藥物的使用也需要謹慎，因為它們可能會增加感染的風(fēng)險。3、胸腔穿刺引流：操作過程：當胸腔積液量較大或引起明顯癥狀時，需要進行胸腔穿刺引流。這一操作通常在醫(yī)院內(nèi)進行，醫(yī)生會在局部麻醉下使用細針或?qū)Ч軐⒎e液抽出。在操作過程中，醫(yī)生會確保導(dǎo)管插入的深度和位置正確，以避免損傷其他組織或器官。同時，醫(yī)生會密切監(jiān)測患者的癥狀和體征，以確保操作的安全和有效。效果與注意事項：胸腔穿刺引流可以迅速減輕對肺部的壓迫，改善患者的呼吸功能。然而，引流過程中需要注意避免感染的發(fā)生，并密切監(jiān)測患者的生命體征和癥狀變化。如果引流后積液量仍然較多或癥狀沒有明顯改善，可能需要考慮其他治療方法。4、胸腔閉式引流：操作過程：胸腔閉式引流是一種更長時間的治療胸腔積液的方法。醫(yī)生會在胸壁上插入引流管，并連接到一個水封瓶或負壓吸引裝置上。通過水封瓶或負壓吸引裝置，可以使胸膜腔內(nèi)的積液持續(xù)排出。在引流過程中，醫(yī)生需要密切關(guān)注患者的癥狀和體征，并適時調(diào)整引流管的位置和深度以確保有效引流。效果與注意事項：胸腔閉式引流可以保持胸膜腔的負壓狀態(tài)，有助于促進肺部的復(fù)張和積液的吸收。然而，長時間的引流可能會增加感染的風(fēng)險，因此需要特別注意無菌操作和引流管的清潔。同時，醫(yī)生還需要根據(jù)患者的癥狀和體征以及實驗室檢查結(jié)果來評估治療效果，并適時調(diào)整治療方案。5、手術(shù)治療：手術(shù)方法：在某些情況下，如胸膜淋巴瘺、腫瘤復(fù)發(fā)等引起的胸腔積液，可能需要通過手術(shù)來修復(fù)或去除病變組織。手術(shù)方法包括胸膜修補術(shù)、胸膜剝脫術(shù)等。在手術(shù)過程中，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況和病變部位選擇合適的手術(shù)方法，并盡可能保留正常的肺部組織和功能。效果與注意事項：手術(shù)治療可以徹底去除引起胸腔積液的病變組織，從而解決積液問題。然而，手術(shù)本身也存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，如感染、出血等。因此，在手術(shù)前醫(yī)生會進行全面的評估和準備，以確保手術(shù)的安全和有效。同時，在手術(shù)后患者也需要密切配合醫(yī)生的治療和護理，以促進身體的恢復(fù)。6、支持治療：在整個治療過程中，患者需要接受全面的支持治療，包括營養(yǎng)支持、呼吸支持等。營養(yǎng)支持可以通過口服或靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)來補充患者所需的營養(yǎng)和能量，以增強身體的抵抗力。呼吸支持可以通過吸氧、使用呼吸機等方法來改善患者的呼吸功能，緩解呼吸困難等癥狀。此外，患者還需要保持良好的心態(tài)和情緒狀態(tài)，積極面對治療和康復(fù)過程。六、術(shù)后胸腔積液的預(yù)后如何肺切除術(shù)后胸腔積液的預(yù)后和康復(fù)時間因多種因素而異，包括手術(shù)類型、胸腔積液的性質(zhì)和量、患者的整體健康狀況以及治療方法的選擇等。（一）預(yù)后因素1、胸腔積液的性質(zhì)：良性積液：如手術(shù)后的正常滲出液，通常會在術(shù)后數(shù)周內(nèi)自行吸收。預(yù)后較好，康復(fù)時間較短。惡性積液：如由腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移引起的積液，治療難度較大，預(yù)后相對較差，康復(fù)時間可能較長。2、積液的量：少量積液：可能僅需要觀察和保守治療，預(yù)后通常較好，康復(fù)時間也較短。大量積液：可能需要進行穿刺引流或胸腔閉式引流等手術(shù)治療，預(yù)后和康復(fù)時間可能受到一定影響。3、患者的整體健康狀況：身體健康、免疫力強的患者預(yù)后通常較好，康復(fù)時間較短。存在其他基礎(chǔ)疾病或免疫力較弱的患者預(yù)后可能較差，康復(fù)時間可能較長。4、治療方法的選擇：合適的治療方法能夠有效控制積液，促進肺部恢復(fù)，預(yù)后較好。不當?shù)闹委煼椒赡軐?dǎo)致積液反復(fù)出現(xiàn)或加重，影響預(yù)后和康復(fù)時間。（二）康復(fù)時間1、觀察與保守治療：對于少量、無癥狀的良性積液，通?？梢栽跀?shù)周至數(shù)月內(nèi)自行吸收，康復(fù)時間較短。在此期間，患者需要注意休息和營養(yǎng)支持，避免劇烈運動和體力活動。2、藥物治療：藥物治療如抗生素、利尿劑等可以幫助控制感染和促進液體排出，縮短康復(fù)時間。但藥物治療的效果因個體差異而異，康復(fù)時間可能有所不同。3、手術(shù)治療：對于大量積液或惡性積液的患者，可能需要進行手術(shù)治療。手術(shù)治療后，患者需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練，逐步恢復(fù)肺功能?？祻?fù)時間因手術(shù)類型和患者個體差異而異，可能需要數(shù)月至數(shù)年的時間。（三）康復(fù)建議1、密切配合醫(yī)生的治療和護理：按照醫(yī)生的建議進行治療和護理，避免自行停藥或改變治療方案。2、保持良好的心態(tài)和情緒狀態(tài)：積極面對治療和康復(fù)過程，避免過度焦慮和抑郁。3、定期隨訪和復(fù)查：按照醫(yī)生的建議進行隨訪和復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)并處理任何潛在的問題。4、注意休息和營養(yǎng)支持：保證充足的睡眠和營養(yǎng)攝入，增強身體抵抗力。5、避免劇烈運動和體力活動：在康復(fù)期間避免劇烈運動和體力活動，以免加重肺部負擔(dān)?？傊?，肺切除術(shù)后胸腔積液的預(yù)后和康復(fù)時間因多種因素而異?；颊咝枰芮信浜厢t(yī)生的治療和護理，并保持良好的心態(tài)和情緒狀態(tài)以促進身體的恢復(fù)。同時定期隨訪和復(fù)查也是非常重要的。2024年05月02日
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張百華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 常言說，人體近一半重量是水份，可是，當水份在身體某個部位集聚過多的時候，就成了一種疾病，比如胸腔積液，俗稱胸水，那將給我們帶來什么樣的麻煩呢？胸腔積液（胸水），聽起來可能有些陌生，但這種現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)上并不罕見。簡單來說，就是胸腔內(nèi)積聚了過多的液體。在正常情況下，胸膜腔內(nèi)僅存在微量的液體，大約5至15毫升，這些液體在呼吸過程中起到了潤滑作用，使得肺臟能夠自如地擴張與收縮。然而，人體內(nèi)的液體平衡是一個精妙而復(fù)雜的系統(tǒng)。每天，胸膜腔內(nèi)都會形成約500至1000毫升的積液，同時也有相應(yīng)數(shù)量的液體被吸收，從而維持著動態(tài)的平衡。但一旦某種因素導(dǎo)致液體形成速度過快或吸收速度過慢，這種平衡就會被打破，進而產(chǎn)生胸腔積液。一、胸水的產(chǎn)生，其背后隱藏著諸多復(fù)雜的原因，而腫瘤無疑是其中極為關(guān)鍵的一環(huán)。惡性腫瘤，猶如一位狡猾的入侵者，時常在胸腔內(nèi)興風(fēng)作浪，導(dǎo)致胸水的滋生。首先，腫瘤以其侵略性的方式，直接侵犯胸膜，進而引發(fā)胸腔積液。當這些腫瘤細胞直接侵蝕胸膜時，它們不僅破壞了胸膜原本的結(jié)構(gòu)與功能，更導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體的分泌異常增加或吸收能力銳減，最終釀成積液的困境。這種積液往往呈現(xiàn)出血性的特征，因為腫瘤在破壞血管的同時，使得血液滲漏至胸腔內(nèi)，形成了獨特的表現(xiàn)。其次，腫瘤細胞還會通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這一間接途徑，導(dǎo)致胸腔積液的形成。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即腫瘤細胞通過淋巴系統(tǒng)蔓延至胸腔內(nèi)的淋巴結(jié)，進而對胸膜形成壓迫或侵犯，誘發(fā)積液的產(chǎn)生。這種積液通常源于淋巴結(jié)的腫大及其對胸膜腔液體循環(huán)的壓迫作用，使得液體在胸膜腔內(nèi)無法正常循環(huán)，最終積聚成積液。值得一提的是，某些類型的腫瘤在導(dǎo)致胸腔積液方面更具“專長”。例如，肺癌便是最為常見的引發(fā)胸水的腫瘤之一。肺癌細胞猶如貪婪的侵略者，肆無忌憚地侵犯胸膜，導(dǎo)致積液的涌現(xiàn)。同時，乳腺癌、卵巢癌等腫瘤也可能通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方式，間接導(dǎo)致胸水的產(chǎn)生。當然，除了腫瘤之外，肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎、心衰、低蛋白血癥以及外傷手術(shù)等也是胸腔積液的常見誘因，胸水作為這些疾病發(fā)展過程中的伴隨表現(xiàn)，往往與其他癥狀一同出現(xiàn)，需要我們仔細追查，正確找出可能的致病原因。二、胸水的診斷方法要準確診斷胸腔積液，需借助一系列醫(yī)學(xué)檢查手段，以獲取詳盡的病情信息。體格檢查中的肺部聽診雖為初步手段，但為確保診斷的準確性，通常還需進行更為深入的影像學(xué)檢查。超聲檢查以其簡便、直觀、無輻射的特性成為胸水診斷的常用手段。胸水B超不僅能敏感地檢測到少量積液，還可進行定量測量，并為胸腔穿刺提供精準的定位信息。這一檢查方法尤其適用于患者的初步病情評估。胸部CT檢查雖涉及一定量的輻射，但其提供的圖像信息更為詳盡。通過胸部CT，醫(yī)生能夠清晰地觀察到肺部、縱隔淋巴結(jié)、胸膜等結(jié)構(gòu)的病變情況，從而為疾病的全面診斷提供有力支持。對于中至大量胸水的患者，胸部CT尤為適用。對于中至大量的胸水，胸腔穿刺不僅有助于積液的引流，還能留取胸腔積液標本進行化驗。通過對胸腔積液的常規(guī)、生化和病理學(xué)檢查，醫(yī)生能夠鑒別胸水的性質(zhì)，從而更為精準地指導(dǎo)后續(xù)治療方案。在某些情況下，上述檢查可能仍無法明確病因，此時便需借助支氣管鏡、胸腔鏡等進一步檢查手段。這些高級檢查方法能夠更深入地探查胸腔積液的成因，為確診提供關(guān)鍵依據(jù)。?三、針對胸水的治療，我們需要深入了解患者的具體病情，從而制定出個性化的治療方案。以下是幾種可能的治療途徑：首先，積極治療原發(fā)病至關(guān)重要。由于胸水通常是其他疾病的繼發(fā)表現(xiàn)，因此，對原發(fā)病的積極處理是治療的關(guān)鍵所在。對于積液量較少且無顯著臨床癥狀的患者，我們可以采取觀察等待的策略，讓積液自然吸收。然而，當積液量較大時，就需要考慮進行穿刺抽液或胸腔置管引流，同時針對具體的病因，如感染、結(jié)核、腫瘤等，進行有針對性的治療。其次，胸腔穿刺抽液是一種有效且相對無創(chuàng)的治療方法，尤其適用于中等量以上的積液。通過抽液，我們可以迅速緩解或解除積液對肺部和心血管的壓迫，減少纖維蛋白在胸腔內(nèi)的沉積，防止胸膜增厚，進而減輕對肺功能的損害。對于惡性胸水，其治療往往更為復(fù)雜。這類積液通常是晚期惡性腫瘤的并發(fā)癥，因此，在治療時需要綜合考慮患者的整體狀況。在抽吸胸水或胸腔插管引流后，我們可以考慮向胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物，如博來霉素、順鉑、絲裂霉素等，或采用胸膜粘連劑，如滑石粉，以減緩胸水的產(chǎn)生。此外，生物免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用，如短小棒狀桿菌疫苗、白介素、干擾素等，也是值得考慮的治療手段。最后，除了積極治療原發(fā)病外，還應(yīng)注意日常生活中的護理。如保持居住環(huán)境的干燥、避免濕邪侵襲、保持飲食的清淡易消化、間斷吸氧等，這些措施有助于減輕胸水的癥狀，促進患者的康復(fù)。總之，胸腔積液雖然是一個復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，但及時的發(fā)現(xiàn)和科學(xué)的治療可以幫助我們更好地保護自己的身體健康。重要的是，如果你有呼吸不適、胸部異?；蚱渌粚こ０Y狀，一定要及時尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助。2024年03月15日292
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺癌患者有接近一半會在疾病后期出現(xiàn)胸水，這主要是由于癌細胞轉(zhuǎn)移到胸膜所致。近日關(guān)于肺癌合并胸腔積液的最新版專家共識已發(fā)布，可以通過權(quán)威共識的具體內(nèi)容來了解一下這種情況該如何治療。1）在胸水中發(fā)現(xiàn)癌細胞，或者是胸膜活檢標本中發(fā)現(xiàn)癌細胞，就可以確診是肺癌導(dǎo)致的惡性胸水。超聲等檢查方法在胸水是否為惡性的判斷中可發(fā)揮重要作用。2）肺癌出現(xiàn)胸水的時候要進行積極的全身治療，也就是化療、靶向治療、免疫治療等。同時也可以采用一些局部治療來緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。3）局部治療首選胸腔置管引流，也就是通過穿刺放入一根很細的導(dǎo)管，從而把胸水引流出來，減少對肺的壓迫。胸水引流多少以及引流多快，要根據(jù)患者的癥狀緩解程度來決定。引流的這個導(dǎo)管放置時間較長時可能會發(fā)生感染，這時要盡快應(yīng)用抗生素治療。4）胸水較多的時候，可以通過引流導(dǎo)管往胸腔內(nèi)注入化療藥物以及其它抗腫瘤藥物，從而減少胸水產(chǎn)生。5）對于復(fù)雜以及難以治療的肺癌所致胸水，可以考慮胸腔內(nèi)注入藥物使胸膜粘連起來，從而阻止胸水積聚。胸腔熱灌注化療是指將化療藥物加熱后打到胸腔里面，從而直接殺死癌細胞，這也是惡性胸水的治療方法之一。上述療法要求較高，所以是否應(yīng)用要與醫(yī)生慎重商議后再決定。肺癌出現(xiàn)胸水時應(yīng)以全身治療作為基石，根據(jù)患者的具體情況采用局部治療。但需要看到的是，肺癌合并胸水目前仍是臨床難點之一，未來仍然需要繼續(xù)尋找療效更好并且不良反應(yīng)更少的治療方法。[詳細內(nèi)容請查閱《肺癌合并惡性胸腔積液診療專家共識（2024）》]?2024年02月19日290
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龍偉光副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 原創(chuàng)龍偉光乳糜胸治療專家2018-05-1600:24由于中鏈甘油三酯具有分子較小、碳鏈較短、水溶性較大等特點，故可無需形成乳糜微粒經(jīng)過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運，就可直接進入門靜脈，降低胸導(dǎo)管乳糜流量，促進破口的愈合。很多人也因此美好的認為，中鏈甘油三酯飲食應(yīng)該廣泛長期應(yīng)用于先天性乳糜胸治療和康復(fù)全過程。然而，筆者并不認同，主要理由分析如下：先天性乳糜胸只是乳糜胸根據(jù)發(fā)病年齡分類中的一種類型，同樣是原因復(fù)雜多變，大部分病因不明，胸導(dǎo)管破裂僅僅是許多可能原因的其中一個。況且乳糜胸也僅是乳糜回流障礙疾病的一個分支而已，在腹腔、泌尿系、四肢皮膚、陰道、陰囊、甚至足趾同樣可因乳糜回流障礙出現(xiàn)乳糜/淋巴漏（瘺）。因此，并不能單純地認為中鏈甘油三酯飲食降低了胸導(dǎo)管乳糜流量促進破口愈合，就可以在先天性乳糜胸治療中廣泛長期應(yīng)用。筆者經(jīng)驗：先天性乳糜胸患兒，淋巴管再生、代償能力較強，在乳糜胸得到有效控制（側(cè)枝循環(huán)初步建立）的情況下應(yīng)及早恢復(fù)正常喂養(yǎng)，以增加胸導(dǎo)管及相關(guān)淋巴導(dǎo)管乳糜流量進一步促進側(cè)枝循環(huán)的建立，增強其代償能力，最終可使患兒回歸正常人的生活。如錯過最佳治療時機，治愈難度會相應(yīng)增加，甚至有可能錯失治愈的機會。2023年06月19日243
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劉超副主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 乳糜漏是由胸導(dǎo)管、淋巴管及其分支的損傷、破裂或阻塞致使淋巴液外溢形成。乳糜漏產(chǎn)生的病因復(fù)雜多樣，根據(jù)發(fā)生的病理生理機制可分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性乳糜漏主要見于外傷、手術(shù)等；非創(chuàng)傷性乳糜漏主要由惡性腫瘤侵犯淋巴管所致，也可見于上腔靜脈及無名靜脈梗阻、先天性淋巴管疾病等。臨床表現(xiàn)形式多樣，如：乳糜胸、乳糜腹、乳糜心包、乳糜尿、淋巴水腫及混合型等。外科食管切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為1.0%-3.4%，大量乳糜液迅速地進入胸腔，會導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏、呼吸紊亂、脫水及免疫抑制等，如未經(jīng)治療，死亡率高達30%。婦科腫瘤淋巴清掃后乳糜腹的發(fā)生率為0.17%，盡管發(fā)生率低，但因此導(dǎo)致的死亡率高達11.5%。乳糜漏的治療方法主要有保守治療、外科手術(shù)以及介入治療。通常先進行保守治療，失敗后再選擇外科手術(shù)或者介入治療。保守治療適用于中等引流量以下的患者（＜800ml/d），主要措施包括限制飲食（主要限制中、長鏈甘油三酯的攝入）、完全腸外營養(yǎng)、生長抑素及其類似物治療、置管引流等。如乳糜漏口位置表淺可局部加壓減少外滲促進愈合。保守治療所需時間長、療效慢、費用高，且易復(fù)發(fā)。對于保守治療效果不佳，或高引流量患者（≥800ml/d），以及對營養(yǎng)丟失耐受差的患者，應(yīng)盡早采取手術(shù)干預(yù)。外科手術(shù)方式包括開胸或胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎、胸膜固定術(shù)等。總體上外科胸導(dǎo)管結(jié)扎治療術(shù)后乳糜漏的成功率在77%以上，但是也有其局限性，臨床應(yīng)用受限。主要原因為：（1）外科手術(shù)是侵入性治療，患者多難以接受再次手術(shù)，尤其是醫(yī)源性損傷患者；（2）外科術(shù)中漏口定位困難，加之胸導(dǎo)管的變異，胸導(dǎo)管結(jié)扎具有一定的盲目性，約10%的患者需要多次手術(shù)；（3）乳糜漏的患者體質(zhì)較差，術(shù)后病死率較高。與外科手術(shù)相比，介入治療創(chuàng)傷小，成功率高，有逐漸替代外科手術(shù)的趨勢。典型病例患者女，75歲，食管外科術(shù)后乳糜胸1個月，完全禁食狀態(tài)下引流量500ml/d，進食狀態(tài)下＞1000ml/d。行結(jié)內(nèi)淋巴造影并胸導(dǎo)管栓塞術(shù)治療，術(shù)后第一天引流量200ml，第二天為35ml，第三天為2ml，拔管出院。2023年05月25日366
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方志紅主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 胸腔積液是由于多種病理因素導(dǎo)致胸腔積液產(chǎn)生的速度和量大于機體本身能吸收的速度和量，最終導(dǎo)致異常液體積累在胸腔中形成的。臨床上胸腔積液多見伴于其它疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、心功能衰竭、結(jié)核及炎性疾病，胸腔積液西醫(yī)治療以服用利尿劑為主，嚴重時需胸腔引流，因其治療有難度，療效欠佳，故嚴重影響病人生活質(zhì)量。胸腔積液在中醫(yī)上屬于“懸飲”的范疇。其發(fā)病部位主要在肺，其發(fā)病機制主要是正氣不足，致使三焦水道不通，水濕積聚，成為懸飲。中醫(yī)認為，痰濁、水飲是陰邪，陰病治陽，所以應(yīng)用溫藥治療。因此，在臨床治療中，多以溫陽益氣、瀉肺祛飲為大法。中醫(yī)發(fā)病機理的基礎(chǔ)上，通常選取葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯加味的治療方法。葶藶大棗瀉肺湯、苓桂術(shù)甘湯都源于《金匱要略》，兩方合用，能共奏“溫陽益氣”、“瀉肺祛飲”之功效。近1年依據(jù)中醫(yī)理論辨治胸腔積液驗案1例，將病人資料整理如下：患者范，男性，65歲，2022年4月初診患者2001年行食管癌根治術(shù)，2022年2月出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，并出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液、心包積液，在瑞金醫(yī)院查PET-CT提示食管癌術(shù)后，胸腔胃及吻合口代謝增高，考慮炎性病變可能，縱膈數(shù)枚淋巴結(jié)顯示，部分代謝增高，轉(zhuǎn)移待排。患者多次穿刺引流查找脫落細胞，均未見腫瘤細胞。因為胸腔積液在引流后仍反復(fù)出現(xiàn)，故尋求中醫(yī)治療。初診時右側(cè)大量胸腔積液（120+mm），左側(cè)中等量胸腔積液（60+mm），癥見：消瘦，咳嗽、咯痰，胸悶，納食可，大便調(diào)，夜寐一般，舌淡暗苔薄，脈細。證屬：懸飲（氣虛飲停），治宜益氣溫陽，瀉肺利水。黃芪30?太子參30?黨參30?白茯苓18桂枝6??炒白術(shù)9???豬苓9??葶藶子9大棗9??大腹皮9??冬瓜皮9?茯苓皮18三七3??澤瀉9????金蕎麥15?白花蛇舌草15款冬18?合歡皮18?桑白皮9??雞內(nèi)金9?2周后二診，患者右側(cè)胸腔積液較前明顯減少（少量），左側(cè)胸腔積液消失。囑再服2周即可，患者病情穩(wěn)定之后較長時間未復(fù)診。?后患者每隔2-3月再次出現(xiàn)胸腔積液，按原方續(xù)服，均能起到藥到病除功效，屢試屢驗。?近患者復(fù)診，訴胸腔積液原因經(jīng)再次檢查考慮為出現(xiàn)氣管縱膈瘺合并細菌感染，需服用抗菌素1年，因合并痰血，咳嗽咯痰增多，故中藥酌加涼血止血、解毒化痰之品。黃芪30?太子參30?黨參30?白茯苓18桂枝6??炒白術(shù)9??葶藶子9大棗9冬瓜皮15澤瀉9???金蕎麥15?白花蛇舌草15款冬18??合歡皮18?桑白皮9?雞內(nèi)金9澤蘭18??重樓9????山藥30??赤小豆15仙鶴草30?蒲公英15?野菊花18?魚腥草15側(cè)柏葉18?藕節(jié)炭18?人參9患者2023.3復(fù)查彩超示右側(cè)胸腔積液51mm，左側(cè)無胸腔積液。2023年03月13日174
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 這個胸腔積液肺液輸液輸兩次都不管用，我覺著怎么辦？胸腔積液肺炎這個。 應(yīng)該說。 那個不有兩次，兩次不管用，這不算什么，你才打兩次針，就讓一個肺炎的胸腔積液都能好了，我覺得這個可能性還是有，但是不大，要耐心的去治療。另外胸腔積液如果量大的話可以。 呃，胸腔穿刺抽液應(yīng)該會不會這是個肺陽炎旁積液，就是雙側(cè)積液還是單側(cè)積液，有沒有心衰啊，我們要考慮哈，有沒有低蛋白血癥啊，因為新冠以后很多人是低蛋白血癥這么一個。 問題拋出來，有很多的問題存在，一個是肺炎引起肺炎旁積液，再一個有那個。 呃，肺炎以后合并的心衰引起的，呃，就是胸腔積液，我們叫漏出液，還有一種肺炎之后那個低蛋白血癥，我們叫就是也是產(chǎn)生漏出液，也是胸腔積液，那種胸腔積液一般是雙側(cè)性的啊，這種呢，肺炎引起來的單側(cè)性的比較多，我不知道你是哪一種，因為你打兩天不管用，我覺得。 繼續(xù)時間還太短，治療的時間，另外呢，要分析原因，告訴醫(yī)生有這些原因，到底是哪種原因引起的胸腔積液，需要進一步查下去，過后你可以問診，我把片子把檢查都上傳上去，我來分析。2023年02月24日33
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