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李曉光主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 腫瘤微創(chuàng)治療中心 胸腔積液（俗稱“胸水”）和心包積液十分常見，常由惡性腫瘤、炎癥、結(jié)核或手術(shù)等引起，也可由于肝硬化、心衰、尿毒癥、低蛋白血癥等導(dǎo)致，積液量大時(shí)患者可出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、胸痛等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，因此如果積極的藥物治療如利尿、抗炎等不能緩解，進(jìn)行及時(shí)的穿刺引流治療十分必要。一方面可以通過引流很快緩解患者的臨床癥狀，另一方面也可以對(duì)引流出的液體進(jìn)行各種化驗(yàn)分析，以明確積液的性質(zhì)，幫助判斷積液的原因，進(jìn)而采取有針對(duì)性的治療。胸腔積液或心包積液的經(jīng)皮穿刺引流一般在超聲或CT定位下進(jìn)行操作，置入一根細(xì)的引流管，既可引流，又可向胸腔或心包內(nèi)注射藥物，是一種集診斷與治療于一身的介入治療技術(shù)。此操作比較簡單安全，可在門診或急診進(jìn)行，常見的并發(fā)癥與經(jīng)皮穿刺活檢類似。2012年01月10日
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韓明權(quán)主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 肺內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男67歲，干咳半月，X光顯示胸積水，，李凡他陰性，細(xì)胞計(jì)數(shù)3600，單核67%多核33%，未見腫瘤細(xì)胞，癌胚抗原1.7，結(jié)素試驗(yàn)陰性，能排除惡性嗎？謝謝?。?！上海肺科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科韓明權(quán)：根據(jù)你描述的化驗(yàn)結(jié)果，你胸水的性質(zhì)應(yīng)該是漏出液，漏出液應(yīng)該從心源性、肝源性和營養(yǎng)學(xué)等方面去找原因，惡性胸水一般以滲出液多見。患者：謝謝您?。∪f分感謝！2011年12月10日9318
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蘇彥河主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸外科 前言惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，主要由于惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致，占前3位的分別為肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。惡性胸腔積液增長迅速，常伴有胸悶、氣急、心悸、不能平臥等癥狀，如不及時(shí)治療可造成患者呼吸循環(huán)功能障礙、低蛋白血癥、貧血，嚴(yán)重者甚至危及生命，惡性胸腔積液患者平均生存期僅為3.3個(gè)月。因而，迅速、有效地治療惡性胸腔積液是腫瘤多學(xué)科治療中的重要環(huán)節(jié)，惡性胸腔積液治療的主要目的在于有效地控制胸腔積液增長，緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量，延長生存期。胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療胸腔積液具有療效肯定、創(chuàng)傷輕微、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可以可改善患者生活質(zhì)量，延長生存期。胸腔鏡胸膜固定術(shù)具體操作方法手術(shù)時(shí)所有患者均取健側(cè)臥位，采用雙腔氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉。首先于患側(cè)腋中線第7或第8肋間，切口長約1～1.5cm，放置套管，然后經(jīng)套管放置胸腔鏡探查，經(jīng)胸腔鏡輔助完全吸除胸腔積液，如有包裹粘連，根據(jù)病變情況于胸部切1～2個(gè)1.5cm切口，并用用卵圓鉗和電刀游離臟、壁層胸膜間粘連，并盡可能剝脫包裹臟層胸膜的纖維素膜。最后將5～10 g醫(yī)用滑石粉均勻噴灑在臟、壁層胸膜上，在進(jìn)境孔放置胸腔閉式引流管縫合胸部切口。術(shù)后鼓勵(lì)患者主動(dòng)、有效、定時(shí)咳嗽、咯痰，24小時(shí)胸腔閉式引流液體量少于100ml時(shí)復(fù)查胸部CT，如CT顯示肺膨脹良好，可以拔出胸腔閉式引流管。討論惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜惡性腫瘤常見的臨床表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道惡性胸腔積液的患者平均生存期為3～6個(gè)月。惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要機(jī)制是腫瘤阻塞了壁層胸膜的血管及淋巴管，或?yàn)槟[瘤轉(zhuǎn)移至縱膈淋巴結(jié)，引起胸腔積液吸收減少，或?yàn)槟[瘤直接侵犯或伴隨的炎癥使毛細(xì)血管通透性增加。對(duì)于臨床醫(yī)師來說，在對(duì)惡性胸腔積液患者進(jìn)行治療之前，首先需明確幾個(gè)問題?；颊叩脑l(fā)疾病是什么，放、化療對(duì)于惡性胸腔積液能否起到控制的作用。比如一些腫瘤對(duì)放化療敏感，如對(duì)于乳腺癌和小細(xì)胞肺癌患者，通過化療即可對(duì)惡性胸腔積液進(jìn)行有效的控制，對(duì)于淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤患者來說，放療是最有效的治療方式，因此這些患者不需要對(duì)惡性胸腔積液進(jìn)行積極地干預(yù)，通過胸腔穿刺短期內(nèi)改善患者癥狀即可。目前臨床上大多數(shù)惡性胸腔積液治療的主要手段包括胸穿、胸腔閉式引流、傳統(tǒng)手術(shù)和胸腔鏡胸膜固定術(shù)。胸穿抽液和胸腔閉式引流法可迅速緩解呼吸困難癥狀，且可以根據(jù)胸水脫落細(xì)胞學(xué)結(jié)果協(xié)助診斷，但反復(fù)穿刺或長期胸腔閉式引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)丟失，使全身情況惡化，且胸穿增加了氣胸、胸腔感染和形成多房性積液的危險(xiǎn)，長期胸腔閉式引流也存在胸腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且以上兩種治療手段即使治療有效還有復(fù)發(fā)率高缺點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括胸腔一腹腔分流術(shù)、胸膜剝離切除術(shù)、胸膜肺切除術(shù)，這些手術(shù)由于創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多而重，結(jié)合惡性胸腔積液患者屬于腫瘤晚期，這些術(shù)式多不被患者及家屬所接受，故臨床上較少應(yīng)用。其實(shí)惡性胸腔積液治療目的主要是有效控制胸腔積液、緩解呼吸困難、提高生活質(zhì)量、延長壽命。胸腔鏡胸膜固定術(shù)克服了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，胸腔鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)：全身麻醉雙腔插管，手術(shù)過程中術(shù)側(cè)肺塌陷，暴露清楚；直接觀察病變的部位大小、形態(tài)、分布范圍及鄰近器官的侵犯情況㈣。最大的優(yōu)點(diǎn)，在直視下行微創(chuàng)下胸膜剝除，分離胸內(nèi)粘連，充分吸凈胸內(nèi)積液，在獲得大量胸液標(biāo)本的同時(shí)，并可以直接觀察胸膜病變的性質(zhì)和范圍，檢查整個(gè)胸膜腔并對(duì)胸膜、肺及心包膜的可疑病變部位進(jìn)行活檢，明確胸腔積液的性質(zhì)；術(shù)中通過呼吸機(jī)脹肺確定肺膨脹的程度，最大限度將滑石粉均勻噴灑到臟壁層胸膜的各個(gè)位置，使胸膜腔完全永久性粘連，徹底消滅胸腔積液。胸腔鏡治療惡性胸腔積液的關(guān)鍵之一是制造胸膜粘連，消毒滑石粉起到重要的作用?；墼斐尚啬ら]鎖的作用機(jī)制包括：①胸膜肉芽組織形成：經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，滑石粉人胸膜腔后通過對(duì)胸膜的物理性刺激，引起強(qiáng)烈的胸膜炎性反應(yīng)。②滑石粉可通過降低纖維蛋白溶解，增加纖維蛋白沉積，使胸膜腔粘連閉鎖。因此胸腔鏡胸膜固定術(shù)不僅有效控制胸腔積液、緩解呼吸困難、提高生活質(zhì)量、延長壽命，且具有創(chuàng)傷輕微、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。2011年11月02日8967
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閆東杰主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 胸外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011年六月，查出肺結(jié)核與胸膜炎，胸腔積液，在防疫站吃藥五個(gè)月了，還有有包裹性積液，增厚， 吃西藥五個(gè)月還有積液，包裹性，胸膜增厚，頸部有個(gè)結(jié)節(jié)，胸背痛 包裹性的是不是西藥沒有用？增厚能治嗎，怎么用中藥治療。河南有什么好的中醫(yī)治這個(gè)北京胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：根據(jù)描述來看，應(yīng)該是慢性包裹性膿胸，膿包內(nèi)的水是在短時(shí)間內(nèi)消失不了的。已經(jīng)形成包裹之后，不必再行穿刺抽液或者引流。繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療，大約一年之后手術(shù)治療。做胸膜剝脫術(shù)。中醫(yī)治不了這個(gè)病。2011年10月30日11365
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李建行主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸三科 河北省胸科醫(yī)院微創(chuàng)外科李建行：您好。首先要弄清楚胸導(dǎo)管破裂的原因及每天漏出的乳糜液的量。如果是做食管癌手術(shù)導(dǎo)致的乳糜胸，一般損傷胸導(dǎo)管主干的可能較大，每日的乳糜液引流量在1000ml左右，則以手術(shù)治療為好；如果是肺癌手術(shù)中清掃淋巴結(jié)或自發(fā)性破裂，則損傷胸導(dǎo)管側(cè)枝的可能性較大，此種情況引流量在200-300 ml左右，可以保守治療。即便需要手術(shù)治療，也沒必要行開胸手術(shù)，完全可以在胸腔鏡下行微創(chuàng)手術(shù)來夾閉結(jié)扎胸導(dǎo)管主干，此種手術(shù)只需在胸壁打3個(gè)1cm的小洞即可，因?yàn)閯?chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快，第2天就可下床活動(dòng)。保守治療可以向胸腔內(nèi)注入粘連劑，造成胸腔粘連，來封堵破裂口。實(shí)踐出真知，以上是我多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，供您參考。2011年10月29日3573
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李建行主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸三科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 您好 我是今年3月15日體檢發(fā)現(xiàn)右胸腔積液，3月16日在市級(jí)醫(yī)院住院引流，未診斷病因，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，3月24日轉(zhuǎn)云南省第一人民醫(yī)院（昆華醫(yī)院）呼吸科住院34天，診斷為真性乳糜胸，疑胸導(dǎo)管有漏口，在醫(yī)院控制無脂飲食，引流，每天排水都有300毫升左右，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)胸外科處理，本人考慮暫不做手術(shù)，于4月26日辦理出院。之后5月17日在醫(yī)院抽胸水1900毫升，6月3日照片無好轉(zhuǎn)，于9月23日在醫(yī)院抽胸水2200毫升，10月9日照片仍無好轉(zhuǎn)。 1、云南省曲靖市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科治療，未診斷，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。 2、云南省第一人民醫(yī)院（昆華醫(yī)院）呼吸科治療，診斷為乳糜胸，內(nèi)科保守治療一個(gè)月效果不明顯，建議轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)處理。 3、辦理出院，回家繼續(xù)觀察，控制無脂飲食2個(gè)月，后恢復(fù)正常飲食，期間在醫(yī)院胸穿抽水2次，拍胸片，最近胸穿抽水9月23日、拍片10月9日，自今無好轉(zhuǎn)。 1、發(fā)現(xiàn)病情有7個(gè)月，但身體沒有任何不良反映，是否繼續(xù)觀察？ 2、是否及時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理，貴院能收治嗎？ 3、手術(shù)處理創(chuàng)傷大嗎？河北省胸科醫(yī)院微創(chuàng)外科李建行：您好。如果確診是乳糜胸，根據(jù)您每天的胸腔引流量判斷可能存在胸導(dǎo)管的側(cè)枝損傷。這種情況我們有經(jīng)驗(yàn)，治療方法有2種：1 每天乳糜液量不大，說明瘺口不大?？梢栽谛厍坏臀环胖眯匾?，在充分引流的情況下控制飲食，或者禁食水5-7天，造成胸腔內(nèi)粘連來封堵瘺口。2 如果以上方法效果欠佳，可以行微創(chuàng)胸腔鏡下胸導(dǎo)管夾閉或縫扎術(shù)，微創(chuàng)很小，只在胸壁做3個(gè)1cm的小口即可完成手術(shù)。試試看。圖中白色而微亮的條形物為胸腔鏡下結(jié)扎的胸導(dǎo)管。2011年10月14日5025
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姜民副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 外一科（胃腸外科） 惡性胸腔積液是指惡性腫瘤引起的液體積聚在胸膜腔內(nèi)。病因可以是腫瘤細(xì)胞浸潤胸膜表面使毛細(xì)血管通透性增加，也可以是淋巴管、靜脈阻塞引起靜水壓增高形成。引起惡性胸腔積液最常見的腫瘤是肺癌、乳腺癌，其他腫瘤有淋巴瘤、間皮瘤等。一、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn) 患者可無癥狀或表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸痛等癥狀。癥狀嚴(yán)重程度主要與積液產(chǎn)生的速度有關(guān)，與液體量關(guān)系不大。查體患側(cè)胸部叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。（二）檢查手段 1、影像學(xué)檢查 胸部X線檢查可以明確胸腔積液量。CT或MRI可以了解大致胸腔積液量和胸腔積液引流后的占位病變。B超檢查可了解胸腔積液量并對(duì)胸腔穿刺有定位作用。 2、胸腔積液檢查 半數(shù)以上的惡性胸腔積液為肉眼血性，多為滲出液。胸腔積液蛋白濃度/血清蛋白濃度比＞0.5，胸腔積液LDH/血清LDH濃度比＞0.6，胸腔積液CEA升高。如胸腔積液CEA＞20ng/ml，可診斷腺癌引起的積液，其敏感性91%，特異性92%。胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查可以明確病理，但陽性率不高，有時(shí)需要多次送檢。（三）診斷 根據(jù)患者惡性腫瘤病史，癥狀、體檢、影像學(xué)檢查證實(shí)有胸腔積液，胸腔積液生化檢查陽性結(jié)果可以臨床診斷。胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陽性結(jié)果可細(xì)胞學(xué)診斷。脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性者，可行胸膜活檢或胸腔鏡病理組織學(xué)檢查。二、治療原則 惡性胸腔積液常提示患者屬于腫瘤晚期，治療原則為控制原發(fā)腫瘤同時(shí)局部治療。三、治療策略（一）全身治療 惡性胸腔積液常是手術(shù)不能治愈的晚期惡性腫瘤的并發(fā)癥。因此對(duì)惡性腫瘤有效的全身治療是最佳治療，尤其是對(duì)化療敏感的腫瘤，首選全身化療以控制原發(fā)腫瘤及胸腔積液。但對(duì)于全身治療抗拒的腫瘤，以及既往多次全身治療不再有效的患者，需局部對(duì)癥治療以緩解癥狀。（二）局部胸腔積液引流 胸腔穿刺放液可暫時(shí)緩解癥狀，但快速大量放液可導(dǎo)致低血壓、低蛋白血癥，可引起虛脫、肝性昏迷等，多次放液易引起腔內(nèi)繼發(fā)感染。胸腔閉式引流術(shù)可以置管數(shù)日或數(shù)周，注入細(xì)胞毒性藥物或硬化劑療效優(yōu)于單用引流。（三）胸腔內(nèi)用藥 局部化療藥物可選用氮芥、順鉑、多柔比星等。硬化劑或生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑可選用短小棒桿菌、四環(huán)素、多西環(huán)素、阿的平、IL—2、干擾素、卡介苗等。博來霉素的作用機(jī)制不完全明確，一般認(rèn)為其抗腫瘤活性對(duì)胸腔積液的治療作用很小，以化學(xué)性粘連作用為主。大多數(shù)藥物胸腔注射的不良反應(yīng)有胸痛、發(fā)熱、偶有低血壓，多不嚴(yán)重，對(duì)癥治療可以控制。注意穿刺和局部用藥過程中避免氣體滲漏及腫瘤細(xì)胞種植，胸腔注射藥物后應(yīng)每隔10~15min變換體位，持續(xù)2~6h。1、博來霉素30~60mg+生理鹽水20~40ml/胸腔內(nèi)注射2、順鉑40~60mg+ 生理鹽水20~40ml/胸腔內(nèi)注射3、胞必佳200~600ug+生理鹽水20~40ml/胸腔內(nèi)注射（四）放療 對(duì)于縱膈腫瘤或淋巴結(jié)腫大等原因引起的胸腔積液，尤其是對(duì)于放療敏感的腫瘤如淋巴瘤等，可選用放療。不良反應(yīng)可有放射性肺炎等。（五）對(duì)癥支持治療 呋塞米（速尿）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、螺內(nèi)酯（安體舒通）等藥物利尿?；颊邞?yīng)食低鹽、易消化和高質(zhì)量蛋白食品，也可以靜脈補(bǔ)充白蛋白支持治療。（六）其他 有報(bào)道用手術(shù)方法做全胸膜切除并用液氮治療肺癌伴惡性胸腔積液取得了一定的效果，因此對(duì)于用非手術(shù)治療胸腔積液無效的患者，可以考慮手術(shù)加冷凍方法。2011年06月12日4693
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吳敏主任醫(yī)師 鄭大五附院 腫瘤內(nèi)科 絕大多數(shù)的腫瘤患者，后期都可能出現(xiàn)胸水、腹水。胸水是怎么出現(xiàn)的呢？像肺癌、胃癌、乳腺癌、食道癌等，后期容易出現(xiàn)胸腔的轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞就會(huì)轉(zhuǎn)移到胸膜，人的胸膜本來就會(huì)有少量的滲出液，來保持胸膜的濕潤，減少臟器對(duì)它的摩擦，滲出的液體會(huì)被人體吸收，但胸膜上有腫瘤細(xì)胞以后，惡性的腫瘤細(xì)胞不斷繁殖，導(dǎo)致滲出的水越來越多，人體卻不能快速吸收，吸收少，胸水就出現(xiàn)了。胸水出現(xiàn)以后，病人會(huì)感覺胸悶、氣短、咳嗽、疼痛，甚至像張大姐那樣，根本不敢躺，非常痛苦。傳統(tǒng)的治療方法，就只有抽水。但是抽水只是對(duì)癥處理，腫瘤細(xì)胞不解決，治標(biāo)不治本，胸水只會(huì)越來越嚴(yán)重。而且抽水抽的不僅僅是水分，而是體液，會(huì)帶走很多蛋白質(zhì)，對(duì)于腫瘤中晚期的患者來說，這些營養(yǎng)的損耗無異于雪上加霜，常抽水的病人，看起來骨瘦如柴，腹水的時(shí)候肚子很大。熱灌注是處理腫瘤胸水的專門武器 熱灌注是個(gè)什么治療呢？在鄭大五附院腫瘤科的治療室，一位正在進(jìn)行治療的患者。只見在他背后扎了兩根針，連著兩個(gè)管子，管子連接了一個(gè)儀器。熱灌注就是把化療藥物和生理鹽水加熱到42～45度左右，然后輸入病人體內(nèi)反復(fù)沖洗，然后再引流出來，再打入一些較大劑量的化療藥物讓病人吸收，達(dá)到殺死胸腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞的效果。“創(chuàng)傷很小，只需要扎兩個(gè)很細(xì)的針眼，做的時(shí)候病人沒什么痛苦，而且很快就能緩解胸水、腹水的痛苦，做腹部灌注是躺著做的，很多病人做著就睡著了?！?熱灌注就是非常適合用來緩解胸水患者的一種治療方法，它不但可以抽掉胸水，還能用藥物和熱生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，由于腫瘤細(xì)胞能夠耐受的溫度比正常細(xì)胞要低，42度左右腫瘤細(xì)胞就能凋亡，利用這個(gè)原理，只要把溫度恒定在42度左右，就能殺死腫瘤細(xì)胞，還能保證正常細(xì)胞不受損傷，再加上加入的化療藥物也能殺死腫瘤細(xì)胞。沖洗后把這些液體排出，再打入一些高劑量的化療藥物，等于做了一個(gè)局部的化療鞏固療效。胸膜上的腫瘤細(xì)胞被殺死了或減少了，至少能保證在一個(gè)階段內(nèi)胸水不再出現(xiàn)，大大提高了病人的生活質(zhì)量，延長患者的生命。 熱灌注不但可以處理胸腔積水，同樣的，還可以處理腹腔積水和盆腔積水。跟肺癌等容易出現(xiàn)胸腔轉(zhuǎn)移一樣，消化道腫瘤、卵巢癌等容易出現(xiàn)腹腔的轉(zhuǎn)移，另外一些生殖系統(tǒng)的腫瘤則容易出現(xiàn)盆腔的轉(zhuǎn)移，這樣，就會(huì)出現(xiàn)腹水和盆腔積水，熱灌注治療一樣適用。 另外，除了治療腫瘤轉(zhuǎn)移后的積水問題，熱灌注對(duì)網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移和手術(shù)后仍有殘留腫瘤細(xì)胞的患者也很適用。有些腫瘤患者，在手術(shù)打開腹腔時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，在大網(wǎng)膜上已經(jīng)有密密麻麻像小米一樣的腫瘤，這時(shí)手術(shù)的價(jià)值就不大了，這樣的患者，就適合做熱灌注。另外，做腫瘤切除的患者，在手術(shù)中都會(huì)有一步常規(guī)的操作，那就是用沖洗液沖洗，然后對(duì)沖洗后的液體做檢查，看看里面有沒有腫瘤細(xì)胞。因?yàn)槟[瘤手術(shù)只能切除看得到的病灶，對(duì)很微小的病灶和還沒有形成病灶的腫瘤細(xì)胞卻無能為力，所以，一旦發(fā)現(xiàn)手術(shù)沖洗液中還有殘留的腫瘤細(xì)胞，也適合做熱灌注。總而言之，就是對(duì)于微小、多發(fā)的腫瘤病灶或腫瘤細(xì)胞，熱灌注都是一個(gè)不錯(cuò)的武器。2011年04月26日4818
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 惡性胸腔積液(malignant pleural effusion，MPE)是指由肺癌或其他部位惡性腫瘤累及胸膜或胸膜原發(fā)性腫瘤所致的胸腔積液，是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥。胸膜腔正常情況下有微量滑液，其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡，任何病理原因加速其產(chǎn)生（或）減少其吸收，就出現(xiàn)胸腔積液。腫瘤阻塞了壁層胸膜血管，淋巴管或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，使胸腔積液的回流吸收受阻，以及腫瘤直接侵犯和伴隨的炎癥，使毛細(xì)血管的通透性增加，是MPE產(chǎn)生的主要機(jī)制。臨床上惡性腫瘤患者一旦出現(xiàn)MPE，即意味著病變已局部轉(zhuǎn)移或全身播散，病變已到晚期，失去了手術(shù)治療機(jī)會(huì)。又因?yàn)榉e液量往往較多，且發(fā)展迅速，使肺擴(kuò)展受到了機(jī)械性限制，影響心肺功能，易并發(fā)肺不張和反復(fù)感染，常常造成患者嚴(yán)重的呼吸困難和循環(huán)障礙，極大影響了患者的生存質(zhì)量，如不及時(shí)治療，即可危機(jī)生命。因此，積極治療MPE是延長腫瘤患者生存期和提高生存質(zhì)量的有效措施之一。一般認(rèn)為MPE約占整個(gè)胸腔積液的25%，據(jù)估計(jì)其中75%的MPE為肺癌和乳腺癌所致，其余25%則由其他腫瘤性疾病所致。現(xiàn)就MPE近年來在治療方面的某些進(jìn)展綜述如下。2011年03月28日12499
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金明華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 1、 惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致，為惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)24%~50%的滲出性胸腔積液源于惡性病變，50%的癌癥轉(zhuǎn)移患者最終發(fā)生惡性胸腔積液。惡性胸腔積液中占前3位的分別為肺癌、乳腺癌、淋巴瘤。惡性胸腔積液增長迅速，常伴有胸悶、氣急、心悸、不能平臥等癥狀，如不及時(shí)治療可造成患者呼吸循環(huán)功能障礙、低蛋白血癥、貧血、嚴(yán)重者甚至危及生命。因而，迅速、有效地治療惡性胸腔積液是整個(gè)腫瘤多學(xué)科治療中的重要環(huán)節(jié)。2、 惡性胸腔積液的處置惡性胸腔積液的治療應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、病理類型、胸腔積液量、胸腔積液增加的速度以及患者全身狀況選擇最佳方案。對(duì)惡性腫瘤診斷明確，伴有少量胸腔積液并且胸腔積液增長速度不快，臨床無明顯呼吸道癥狀的患者，可考慮先采用全身化療方法控制和減少胸腔積液；非小細(xì)胞肺癌和其他轉(zhuǎn)移性中等量以上的惡性胸腔積液，首先考慮胸腔置管引流術(shù)，徹底引流胸腔積液后，通過胸透和超聲來確定胸腔積液引流及肺復(fù)張情況，決定是否局部治療。（1） 胸腔穿刺術(shù) 作為診斷和暫時(shí)緩解胸腔積液癥狀的手段，適合于原發(fā)腫瘤尚未明確、胸腔積液檢測(cè)作為診斷手段或病情危重難于行置管引流患者。但多次穿刺可使胸腔積液纖維分隔并有胸壁種植及侵犯的危險(xiǎn)，因此，對(duì)已確診的惡性胸腔積液應(yīng)盡可能減少穿刺，以胸腔置管引流為宜。（2） 胸腔內(nèi)置管引流術(shù) 適用于胸腔積液中等量以上患者。胸腔內(nèi)置管引流應(yīng)徹底放盡胸腔積液，使肺膨脹。對(duì)年齡70歲以上及體質(zhì)較弱患者，引流速度及每日引流量應(yīng)減少，防止縱隔擺動(dòng)和復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。置管排液的同時(shí)要鼓勵(lì)患者輕咳、改變體位以及經(jīng)常擠壓引流管，盡可能使胸腔積液全部排出，一般控制在24~48內(nèi)排盡胸腔積液，給予胸腔內(nèi)藥物注射；注藥后立即關(guān)閉硅膠管，患者應(yīng)作各種體位轉(zhuǎn)動(dòng)，使藥物均勻分布于整個(gè)胸腔。夾管24小時(shí)后再放管排液，如胸腔積液仍較多，可行再次腔內(nèi)注藥治療，直至胸腔積液基本控制。胸腔內(nèi)置管引流方式有多種：現(xiàn)臨床常用微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管，但對(duì)于惡性胸腔積液黏稠度較高者，應(yīng)采用內(nèi)徑較大的硅膠管引流以防阻塞。（3） 胸腔鏡引流術(shù)可在直視下取得病理診斷、抽吸液體、打斷粘連分隔，吸液較為徹底，并可在直視下注入藥物或噴入滑石粉以封閉胸腔。3、胸腔內(nèi)藥物注射當(dāng)胸腔內(nèi)液體基本排盡時(shí)，可進(jìn)行胸腔內(nèi)藥物注射治療，其目的是促使胸膜粘連或殺滅腫瘤細(xì)胞。目前臨床常用藥物種類有四環(huán)素、博來霉素、順鉑、香菇多糖、白介素-2、干擾素等；藥物控制不佳者，可以在胸腔鏡下噴入粉狀消毒滑石粉，能有效地控制惡性胸腔積液，有效率達(dá)96% 。4、 惡性胸腔積液的放療惡性胸腔積液的放療可采用：(1)縱隔放療，(2)胸膜放療。5、胸膜部分切除術(shù)僅身體狀況良好、病灶局限者適合，如局限性惡性胸膜間皮瘤。惡性胸腔積液的預(yù)后較差，治療應(yīng)全面考慮，既要兼顧局部又要考慮到后續(xù)的全身和局部治療。治療時(shí)應(yīng)首先判斷胸腔積液是可治療的、還是姑息性的；對(duì)化療敏感者如小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤等應(yīng)積極采取全身化療和放療，使胸腔積液吸收或完全消退；而其他類型的惡性胸腔積液以姑息性療法為主，術(shù)后應(yīng)積極治療原發(fā)病。6、 靶向治療靶向治療是近3年來肺癌治療領(lǐng)域中最新的治療方法，對(duì)于靶向獲益人群如腺癌、非吸煙者的有效率較高，對(duì)于合并少量惡性胸腔積液者，已有研究顯示具有較好的效果。2011年03月03日12716
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