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李建行主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸三科 病例：男性，45歲，國(guó)家干部。左側(cè)胸痛1月余，胸部X片檢查提示左側(cè)胸腔積液，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院做了胸腔穿刺，共抽出黃色胸水量約600ml，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做胸水涂片病理化驗(yàn)，結(jié)果報(bào)告：可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，考慮為肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移。結(jié)果一出對(duì)患者猶如晴天霹靂，很是難以接受。2010年2月，患者攜當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查結(jié)果及胸水涂片來(lái)省城就醫(yī)。先后在多家大型綜合醫(yī)院病理科會(huì)診當(dāng)?shù)匦厮科?，得到的結(jié)果雖然不盡相同，但幾乎都認(rèn)為可以看到疑似腫瘤細(xì)胞，不除外肺癌胸膜轉(zhuǎn)移之可能。為求確診患者還接受了全身PET檢查（一項(xiàng)被認(rèn)為是目前確診癌癥最準(zhǔn)確的非手術(shù)方法，但其實(shí)在鑒別炎癥和腫瘤這兩種性質(zhì)的病變上結(jié)果很不如人意），結(jié)果仍認(rèn)為左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移癌可能性較大。為獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷，3月初，患者來(lái)到我院微創(chuàng)外科，住院后第2天安排胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)中看到，患者左側(cè)胸腔內(nèi)廣泛條索狀及膜狀粘連，壁層胸膜彌漫增厚，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)，肺內(nèi)及肺表面亦無(wú)明顯腫塊，手術(shù)于胸膜上多點(diǎn)取材，反復(fù)送病理檢查，均報(bào)告為：炎癥性改變，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。手術(shù)在明確診斷的同時(shí)，還做了肺表面纖維素膜的剝除，以使肺組織能恢復(fù)病前的膨脹狀態(tài)，改善了患者的臨床癥狀。病人經(jīng)過(guò)這一微創(chuàng)手術(shù)，明確了診斷，摘掉了“癌癥”的帽子，一家人生活又恢復(fù)了往常的寧?kù)o與幸福。分析：1.準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷和分期是指導(dǎo)肺癌治療的最重要依據(jù)，任何在沒(méi)有獲得病理學(xué)診斷之前采取的治療都具有不同程度的盲目性，存在著誤診誤治的風(fēng)險(xiǎn)；2.電視胸腔鏡等胸部微創(chuàng)技術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的基于現(xiàn)代科技的新技術(shù)。經(jīng)過(guò)近十年的飛速發(fā)展，目前已成為了肺癌診療過(guò)程中不可替代的有用技術(shù)2011年01月05日
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李高峰主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 胸水是指內(nèi)部產(chǎn)生的液體積聚在胸膜間隙里。根據(jù)胸水產(chǎn)生機(jī)理又分為周圍性胸水、中心性胸水及真性中心性乳糜胸水。其可由許多惡性腫瘤和非惡性腫瘤疾病引起。胸水病人的常見(jiàn)表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽和胸痛。但有23%的病人起病時(shí)可無(wú)癥狀。由于肺擴(kuò)張受到機(jī)械性限制，致使肺容積減少而易于發(fā)生肺不張和反復(fù)感染。典型的體征可有叩診濁音、呼吸音減低及語(yǔ)顫減低。肺部X線檢查可明確積液的存在與否。應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)同時(shí)存在的縱隔淋巴結(jié)腫大。如胸膜有不規(guī)則增厚、鈣化或結(jié)節(jié)影，患者并有石棉接觸史，可能提示為胸膜原發(fā)的間皮瘤。 惡性胸水通常為手術(shù)不能治愈的晚期疾病的標(biāo)志。治療的主要目的是緩解癥狀?？煞譃槿碇委熀途植恐委焹煞N。惡性胸水一般應(yīng)視為全身性疾病，有效的全身治療可根治積液的原因和惡性腫瘤的其他病灶，如乳腺癌和惡性淋巴瘤等。但當(dāng)有效的全身治療已無(wú)可能或原先已反復(fù)全身治療而不再有效的病例，以局部治療達(dá)到姑息效果亦為必要。局部治療僅在于控制胸腔積液。穿刺放液750～1000ml每可使癥緩解，但積液易有重聚。一次胸穿后大多于1～3天內(nèi)重聚，97%的病例在1月內(nèi)出現(xiàn)重聚。反復(fù)胸穿易致感染、胸水包裹及低蛋白血癥，后者亦可增加胸水積聚。通過(guò)閉式引流胸積液數(shù)天有可能使胸腔閉合，使?jié)B液改善數(shù)周至數(shù)月。但單獨(dú)應(yīng)用常不如細(xì)胞毒藥物或硬化劑綜合應(yīng)用有效。由胸膜種植所引起的胸腔積液大多需通過(guò)腔內(nèi)用藥產(chǎn)生胸膜粘連，使胸膜腔閉合，然后才有消除胸水再聚留的可能性。因此腔內(nèi)用藥的效果主要取決于藥物產(chǎn)生間皮纖維化和胸膜硬化的能力，而并非其抗腫瘤特性。細(xì)胞毒藥物腔內(nèi)化療的用量大致類似于全身用藥。不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐，伴胸痛，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低下較少。胸膜增厚劑如阿的平、四環(huán)素、滑石粉也有一定效果。近年，一系列生物效應(yīng)調(diào)節(jié)劑陸續(xù)使用于惡性胸腔積液的治療，如短小棒狀桿菌、厭氧棒狀桿菌、沙培林、胞必佳等。初步臨床印象也均感滿意。 縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大引起的中心性胸水，用放療效果較好，尤其是對(duì)放療較敏感的腫瘤如惡性淋巴瘤或中央型肺癌。對(duì)化療難治的淋巴瘤所引起的癥狀性胸水亦宜選用放療。放射性核素198Au、32P等也可腔內(nèi)用藥，但需一定技術(shù)條件及妥善作好放射性廢棄物處理，少數(shù)對(duì)上述治療無(wú)效的患者可作胸膜切除術(shù)，但需嚴(yán)格選擇病例。 惡性胸水患者總的預(yù)后不佳。實(shí)體瘤病例平均生存約6個(gè)月，惡性淋巴瘤者可達(dá)16個(gè)月。2010年12月13日5986
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魏慎海主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 惡性胸腔積液（俗稱惡性胸水）是指在胸液內(nèi)查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。胸膜原發(fā)惡性腫瘤和其他部位的惡性腫瘤晚期胸膜轉(zhuǎn)移均可以導(dǎo)致惡性胸腔積液，而最常見(jiàn)的原因?yàn)榉伟?。惡性胸腔積液的特點(diǎn)是胸液量大，產(chǎn)生速度快，靠一般的穿刺、引流方法難以控制。除了原發(fā)腫瘤造成的病痛外，大量的胸腔積液影響呼吸和循環(huán)，病人可感到胸悶、氣短、喘憋，影響休息和進(jìn)食，同時(shí)伴隨著不斷的穿刺、引流積液，大量的蛋白質(zhì)和其他有效血液成分持續(xù)丟失，導(dǎo)致病人身體消耗、衰竭，直接影響對(duì)原發(fā)疾病的治療并縮短病人的生存期。因此惡性胸腔積液的病人均飽受疾病痛苦，生存質(zhì)量差，生存期一般都較短。因此，對(duì)于這一類病人的治療除了對(duì)原發(fā)疾病的治療外，還應(yīng)針對(duì)惡性胸水本身進(jìn)行有效治療以減輕病人痛苦、提高生活質(zhì)量，并為原發(fā)腫瘤的治療創(chuàng)造條件。在這一方面臨床醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行了不懈的努力。目前的治療方法包括穿刺、引流、胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物或硬化劑以消除胸水，但有效率均較低，而且多數(shù)胸腔內(nèi)應(yīng)用的化療藥物均可以出現(xiàn)藥物的毒副作用，如惡心、嘔吐、骨髓抑制、損傷心臟、腎臟功能等，同時(shí)還可能出現(xiàn)胸膜刺激導(dǎo)致胸痛、發(fā)熱等，增加病人的痛苦。于上世紀(jì)90年代興起的電視胸腔鏡手術(shù)為這一類患者提供了一種有效的選擇。這種手術(shù)創(chuàng)傷較小，病人痛苦輕、恢復(fù)快，術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)。電視胸腔鏡是通過(guò)在胸壁上打2-4個(gè)“鑰匙孔”，通過(guò) “鑰匙孔”放進(jìn)帶有攝像頭的胸腔鏡，可以清楚地看到胸膜病變，徹底吸盡胸水，剝離包裹于肺表面的纖維束帶，促使肺完全膨脹，在胸腔鏡下向胸膜表面均勻噴灑滑石粉，可以有效產(chǎn)生胸膜腔粘連，徹底消除胸水，緩解病人癥狀的同時(shí)，避免了因反復(fù)胸穿導(dǎo)致的液體、蛋白質(zhì)的丟失，顯著改善病人的生活質(zhì)量，并為進(jìn)一步的腫瘤治療創(chuàng)造條件。2010年11月23日4703
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李田主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 正常人胸腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時(shí)亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)注體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液（Pleural effusion，簡(jiǎn)稱胸液）。胸腔積液為胸部全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見(jiàn)病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。一、結(jié)核性胸膜炎：包括干性胸膜炎，滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。占感染性胸腔積液的35%-50%多數(shù)患者抗結(jié)核藥物治療效果滿意，療程一般為一年，初治輕癥可以9個(gè)月，療效不好可以延長(zhǎng)療程。少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺，胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000ml，過(guò)快、過(guò)多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。此種由抽胸液后迅速產(chǎn)生的肺復(fù)張后肺水腫，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡。抽液時(shí)若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1％腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒(méi)必要向胸腔內(nèi)注入藥物。糖皮質(zhì)激素可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25～30mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸關(guān)量以至停用。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。二、膿胸膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時(shí)伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。細(xì)菌是膿胸的最常見(jiàn)病原體。大多數(shù)細(xì)菌性膿胸與細(xì)菌性胸膜炎未能有效控制有關(guān)。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔積液中最常見(jiàn)的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。革蘭陰性桿菌中以綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較為常見(jiàn)。厭氧菌作為膿胸的常見(jiàn)病原體亦已被廣泛證實(shí)。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴(kuò)張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見(jiàn)。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。針對(duì)膿胸的病原菌盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流。可用2％碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。少數(shù)膿胸可采用肋間開(kāi)水封瓶閉式引流。對(duì)有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等，應(yīng)考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。此外，一般支持治療亦相當(dāng)重要，應(yīng)給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時(shí)可予少量多次輸血。三、惡性胸腔積液惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進(jìn)展所致，是晚期惡性腫瘤常見(jiàn)并癥，如肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。鑒于其胸液生長(zhǎng)迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（1L胸液含蛋白40g），故治療甚為棘手，效果不理想。為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時(shí)進(jìn)行合理有效治療，對(duì)緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命有重要意義。全身化療對(duì)于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來(lái)霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗（CP）、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK細(xì)胞）、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（TIL）等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤(rùn)及活性，并使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時(shí)注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。雖經(jīng)上述多種治療，惡性胸腔積液的預(yù)后不良。胸液檢查大至可確定積液性持。通常漏出液應(yīng)尋找全身因素，滲出液除與胸膜本身病變關(guān)外，亦可能由全身性疾病引起，鑒別診斷應(yīng)注意起病緩急，發(fā)熱、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部癥狀；呼吸困難、能否平臥、有無(wú)下肢水腫；有無(wú)腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變等，并結(jié)合相應(yīng)血象、X線胸片、B超、胸液、結(jié)核菌素試驗(yàn)等，以及必要時(shí)作胸膜活檢綜合分析。胸腔積液的診斷時(shí)，應(yīng)首先鑒別滲出液與漏出液。滲出性胸液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎，以年輕患者為多，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，體檢除胸腔積液體征外無(wú)重要發(fā)現(xiàn)，胸液呈草黃色，淋巴細(xì)胞為主，胸膜活檢無(wú)特殊改變。若未經(jīng)有效抗結(jié)核治療，隨訪5年，約有1/3可能出現(xiàn)肺內(nèi)或肺外結(jié)核病變。漏出性胸液可能與左心衰竭、低蛋白血癥等有關(guān)。結(jié)核性與惡性胸液常需認(rèn)真鑒別，兩者在臨床上均較常見(jiàn)，但治療與預(yù)后迥然不同。惡性腫瘤侵犯胸膜引起胸腔積液稱為惡性胸液，胸液多呈血性、大量、增長(zhǎng)迅速、pH500U/L，常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜所致。結(jié)核性胸膜炎多有發(fā)熱，pH多低于7.3，ADA活性明顯高于其他原因所致胸腔積液，CEA及鐵蛋白通常并不增高。若臨床難以鑒別時(shí)，可予抗結(jié)核治療，監(jiān)測(cè)病情及隨訪化療效果。老年結(jié)核性胸膜炎患者可無(wú)發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗(yàn)亦常陰性，應(yīng)予注意。若試驗(yàn)陰性且抗結(jié)核化療無(wú)效，仍應(yīng)考慮由腫瘤所致，結(jié)合胸液脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡及胸腔鏡等，有助于進(jìn)一步鑒別。CT掃描診斷胸腔積液的準(zhǔn)確性，在于能正確鑒別支氣管肺癌的胸膜侵犯或廣泛轉(zhuǎn)移，對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷、肺癌分期與選擇方案至關(guān)重要。MRI在胸腔積液診斷方面，尤其在惡性胸腔積液的診斷上，可補(bǔ)充CT掃描的不足，其特征性顯然優(yōu)于CT。胸膜針刺活檢具有簡(jiǎn)單、易行、損傷性較少的優(yōu)點(diǎn)，陽(yáng)性診斷率為40％～75％。胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70％～100％，為擬定治療方案提供證據(jù)。我院在江蘇第一家開(kāi)展內(nèi)科胸腔鏡檢查，解決了很多難以診斷的病例。通過(guò)胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準(zhǔn)確。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無(wú)特殊禁忌，可考慮剖胸探查。2010年10月24日4748
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馮興主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 心胸外科 胸腔積液根據(jù)其發(fā)病原因及積液性質(zhì)特點(diǎn)分為漏出液、滲出液和惡性胸腔積液三類。漏出液多見(jiàn)于全身性疾病，如充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝病、低蛋白血癥等引起。滲出性胸腔積液為胸膜炎癥滲出性液體，依據(jù)發(fā)生原因分為感染性和非感染性，前者為細(xì)菌、病毒、真菌的感染波及胸膜腔，造成胸膜炎性滲出所致，以結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎最常見(jiàn)。非感染性滲出性胸膜炎常為肺栓塞、胰腺炎、結(jié)締組織病、藥物反應(yīng)等繼發(fā)的反應(yīng)性炎癥性滲出。惡性胸腔積液絕大部分是由肺內(nèi)或肺外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜所致，一小部分由原發(fā)性胸膜間皮瘤所致。胸腔積液在日常生活中經(jīng)常會(huì)遇到，當(dāng)感覺(jué)到有胸悶、氣急、胸痛、呼吸困難、乏力、發(fā)熱、體重減輕等不適時(shí)，到醫(yī)院一拍片，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)胸腔積液存在。發(fā)現(xiàn)了胸腔積液，先需明確是什么原因引起的，緊接著對(duì)癥下藥，選擇正確、及時(shí)、有效、微創(chuàng)的治療非常要緊。我們?cè)谛厍环e液的診斷及治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，能盡早查明原因，微創(chuàng)治療，效果可靠，并攻克了極易復(fù)發(fā)、不易控制的惡性胸腔積液這一臨床醫(yī)學(xué)難題，取得了非常滿意的效果，我們的主要治療措施有：1、采用直徑不到“家用電線”粗（約1.5mm）管道留置胸腔內(nèi)，無(wú)痛苦、方便，不影響生活起居，隨時(shí)都能抽水，直至將水抽完，并將水送去化驗(yàn)，盡早明確病原，根據(jù)結(jié)果對(duì)癥下藥。2、對(duì)原因不明的胸水，采用胸腔鏡手術(shù)，胸壁上只需取兩個(gè)“鑰匙孔”大小的切口，將胸水一次性清除干凈，并將病灶送去化驗(yàn)，很快便能明確原因。3、對(duì)腫瘤引起的癌性胸水這一醫(yī)學(xué)難題，不需害怕，我們?nèi)杂薪^妙殺手锏。如想簡(jiǎn)單、輕松自由，就采用上述第一種方法，水抽完后，通過(guò)管道向胸腔內(nèi)打藥，將腫瘤細(xì)胞直接殺死一批，并將腫瘤細(xì)胞生存空間閉鎖，這樣水就消失了；如想徹底控制、直至不復(fù)發(fā)，我們就通過(guò)第二種方法，只需通過(guò)兩個(gè)“鑰匙孔”向胸腔內(nèi)灌注高溫化療藥，雙管齊下，腫瘤細(xì)胞也只能在熱療中徹底滅亡了，胸水就消失了。2010年08月22日7047
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任華主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 胸外科 患者：右上肺結(jié)節(jié)（結(jié)核性)行肺葉切除后25天，右上肺出現(xiàn)包裹性積液，，右下肺胸膜粘連，沒(méi)引流。現(xiàn)在是術(shù)后2個(gè)月。 請(qǐng)問(wèn)任大夫：現(xiàn)粘連一直存在，會(huì)發(fā)生什么后果？還有澎上去的右上肺又下來(lái)了，如果肺一直澎不上去，會(huì)有什么后果？ 給您填麻煩了，謝謝！北京協(xié)和醫(yī)院胸外科任華：您好，術(shù)后胸腔內(nèi)可以有積液，只要不發(fā)燒，無(wú)明顯癥狀，可以不處理，等待吸收，其間要做呼吸功能鍛煉，促進(jìn)余肺膨脹。2010年07月06日14862
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宋言崢主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 摘要 目的 探討不開(kāi)胸治療局限包裹性胸腔積液（膿）手術(shù)適應(yīng)癥選擇 方法 2004年--2007年間所做的不開(kāi)胸治療局限包裹性胸腔積液（膿）20例病人進(jìn)行回顧性分析；20例病人中左側(cè)胸腔15例，右側(cè)5例，單個(gè)包裹6例，多個(gè)包裹14例，全麻下手術(shù)17例，局麻3例。結(jié)果：全部病人都臨床治愈，刀口一期愈合，隨訪1-3年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論：不開(kāi)胸治療局限包裹性胸腔積液（膿）是可行的，但需把握好手術(shù)適應(yīng)癥。關(guān)鍵詞：不開(kāi)胸，局限，包裹性膿胸（積液）結(jié)核性胸膜炎臨床非常常見(jiàn)，大部分患者經(jīng)內(nèi)科正規(guī)抗癆，激素應(yīng)用，胸腔穿刺等方法治療，均可痊愈。但是也有部分患者治療不及時(shí)或不正規(guī)，轉(zhuǎn)為慢性膿胸；或者即使治療很規(guī)范，開(kāi)始時(shí)胸腔積液吸收很快，療程結(jié)束時(shí)卻形成一個(gè)或數(shù)個(gè)小的包裹。對(duì)這種慢性結(jié)核性膿胸或包裹性積液，傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)胸行胸膜剝脫術(shù)來(lái)清除病灶。但是 ，這種手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，病人不易接受。近幾年，我們采用小切口不開(kāi)胸行局限包裹性胸腔積液（膿）病灶清除術(shù)，達(dá)到了和常規(guī)手術(shù)治療同樣的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：臨床資料20例病人均為局限性包裹性胸腔積液（膿），男6例，女14例，年齡19--40歲，位于左側(cè)胸腔者15例，右側(cè)5例，單個(gè)胸腔包裹6例，多個(gè)包裹（最多3處）14例，結(jié)核性膿胸6例，包裹性積液14例；術(shù)前抗癆最短6個(gè)月，最長(zhǎng)1年半；抗癆前表現(xiàn)為大、中等量胸腔積液，抗癆后有效，胸水迅速減少最后形成包裹抗癆無(wú)效者14例；一開(kāi)始就表現(xiàn)為局限性包裹性積液，經(jīng)抗癆治療變化不明顯者6例；包裹的大小一般在3CM左右；全麻下手術(shù)17例，局麻3例。全組局限性包裹性胸膜炎病人術(shù)前均無(wú)結(jié)核中毒癥狀，大部分病人自己主動(dòng)提出手術(shù)治療。手術(shù)切口一般在5CM左右，病人采用一個(gè)切口的6例，兩個(gè)切口的11例，最多三個(gè)切口3例。術(shù)中病變形態(tài)：為包裹性積液者12例，表現(xiàn)為結(jié)核性膿胸者7例，表現(xiàn)為結(jié)核肉芽組織者1例。 手術(shù)方法1.定位：術(shù)前要常規(guī)行B超或CT定位,了解病變部位1，確定切口的范圍。要達(dá)到切開(kāi)即可找到病變。要注意病人的體位，術(shù)中準(zhǔn)備采取什么體位，B超或CT定位時(shí)就用什么體位，否則體位稍一變動(dòng)一個(gè)肋間，病變就不易找到。2.切口選擇：以定位點(diǎn)為中心，沿肋間方向做切口，以便必要時(shí)延長(zhǎng)；3.單個(gè)病灶清除：局麻時(shí)，用稀釋2倍的5%利多卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉（用原液不超過(guò)20ml），要注射至肋骨骨膜及周圍。取5cm左右的切口，直接切口至肋床用手觸摸肋骨走向，順肋骨方向切開(kāi)胸壁肌肉直至肋骨骨膜外，盡量充分顯露肋骨；在肋骨周圍再次浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)需要決定是否切除肋骨。如切肋骨時(shí)，應(yīng)先切開(kāi)骨膜，用肋骨骨膜剝離子剝離骨膜約3cm，剪斷肋骨約3 cm。包裹的胸膜病變位于剪斷的肋骨下面，用手觸摸時(shí)，感覺(jué)組織較硬，有時(shí)顏色發(fā)暗，正常該部位組織軟，且顏色紅潤(rùn)。確定病變部位后，再次對(duì)所準(zhǔn)備切除的病變胸膜進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)可試抽，觀察有無(wú)液體或氣體抽出，并向胸腔內(nèi)注入少量麻醉藥物，以減輕切開(kāi)胸腔后胸膜對(duì)氣體的反應(yīng)，且估計(jì)切開(kāi)深度。用尖刀片切開(kāi)膿腔，即見(jiàn)膿液或積液流出，用刮匙除病變，勿進(jìn)入胸腔，留下一層膿腔壁，將多余的膿腔壁剪除。雙氧水，生理鹽水沖洗，置放引流管和抗結(jié)核藥物，依次關(guān)閉切口。全麻時(shí)手術(shù)方法同局麻。4.多個(gè)病變清除：先清除比較大的包裹，再改變體位，清除另外的包裹。結(jié)果：全部病人都臨床治愈，肺部膨脹好，刀口一期愈合；術(shù)后半月胸片仍表現(xiàn)為病變區(qū)陰影，甚至比術(shù)前還重，但多在一月后逐漸消失。全部病人隨訪1-3年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 討論結(jié)核性胸膜炎發(fā)病機(jī)制可歸納為:結(jié)核菌感染引起的遲發(fā)超敏反應(yīng)性增加 ,在此基礎(chǔ)上結(jié)核菌和(或)結(jié)核蛋白進(jìn)入胸膜腔,引起胸膜炎癥反應(yīng),胸膜上毛細(xì)血管濾過(guò)性增加,靜水壓增加,含有大分子物質(zhì)的液體向胸腔滲出,胸腔液體中的膠體壓增加,使胸腔液體的壓力梯度增加;加以胸膜炎癥,胸膜水腫,胸膜上的淋巴管引流減少,胸腔液體吸收減少,最后形成胸腔積液。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)核性滲出性胸膜炎發(fā)生胸膜增厚的原因有:高齡患者比年輕患者容易發(fā)生胸膜增厚;就診晚者胸膜增厚發(fā)生率高;胸液中細(xì)胞數(shù)的多少與胸膜的輕重有關(guān);炎癥明顯時(shí) ,胸膜腔滲出增多。文獻(xiàn)報(bào)道,本組資料提示,年齡 40 g·L 、胸液比重 > 1. 035、每周抽胸水 < 1.02 次者易發(fā)生包裹性胸膜炎。結(jié)核性包裹性胸膜炎的發(fā)生與性別及是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?zé)o關(guān)。提示對(duì)具備上述因素的結(jié)核性胸膜炎患者 ,要及早采取有效措施避免包裹性胸膜炎發(fā)生。傳統(tǒng)上治療包裹性胸膜炎或膿胸需要開(kāi)胸行胸膜剝脫手術(shù)，這種手術(shù)雖然可以達(dá)到徹底切除病變和促進(jìn)肺不張的目的2，但是切口大，創(chuàng)傷大，出血多，花費(fèi)多，一般病人不愿意接受。同時(shí)有些局限性包裹性胸腔積液由于對(duì)肺組織壓迫不嚴(yán)重，沒(méi)有損害肺功能，所以即使開(kāi)胸手術(shù)也只是行病灶切除或清除，由此還增加了對(duì)病人的創(chuàng)傷。因此，既不進(jìn)入胸腔又能直接病灶清除將是對(duì)這種病人微創(chuàng)的外科治療方法3。我們?cè)谝酝致殚_(kāi)胸行胸膜肺疾病活檢的基礎(chǔ)上，相繼開(kāi)展了不開(kāi)胸治療局限包裹性胸腔積液（膿）。值得注意的是，對(duì)于這種局限的膿腫和包裹的大小僅陷于3CM以內(nèi)，太大的病變我們?nèi)越ㄗh開(kāi)胸行病灶切除或清除。因?yàn)檫@種方式手術(shù)是單純的病灶清除，從某種意義上講和傳統(tǒng)的胸膜剝脫術(shù)比較起來(lái)，似乎沒(méi)有徹底清除病灶（膿腫壁）。實(shí)際上，膿腫壁的存在，由于其是一種纖維瘢痕組織，沒(méi)有致病性，因此這種手術(shù)仍是一種徹底的病灶清除術(shù)，和胸壁結(jié)核的外科處理原則類似。術(shù)中是否切除肋骨和局限性胸改，根據(jù)情況而定?？傊?，這種手術(shù)方法需根據(jù)病人病情、意愿和術(shù)中探察決定，對(duì)于那些肺功能差的老年病人可能是較好的選擇。 參考文獻(xiàn)：1，苗宏志，B超引導(dǎo)下動(dòng)脈鞘留置治療包裹性膿胸的體會(huì)(附12例報(bào)告)，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（15）：18322，趙金樹，慢性結(jié)核性膿胸的外科治療18例分析，中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006（22）：4421-44223，馬旭晨，豬尾導(dǎo)管介入治療局限性膿胸，心肺血管病雜志，2006（3）：156-1572010年05月30日10884
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徐建陽(yáng)主任醫(yī)師 胸膜表面間質(zhì)的液體過(guò)多漏出或滲出，大于胸膜腔的吸收，液體積蓄在胸膜腔稱胸腔積液。晚期惡性腫瘤患者，由于胸膜轉(zhuǎn)移造成的胸腔積液稱為惡性胸腔積液（俗稱惡性胸水）。大量惡性胸水壓迫心臟和肺，可引起病人明顯的胸悶、氣促。同時(shí)，由于惡性胸水不易控制，反復(fù)抽吸惡性胸水使大量蛋白、體液丟失，造成病人消瘦，最終導(dǎo)致死亡。少許惡性胸水有可能通過(guò)腫瘤的放化療得到控制，但當(dāng)胸水量過(guò)多時(shí)，影響呼吸、循環(huán)，從而影響放化療的實(shí)施，并且也難以經(jīng)放化療得到控制。電視胸腔鏡（VATS）在胸腔積液的診斷與治療中具有重要作用。胸腔鏡手術(shù)在獲得大量胸液標(biāo)本的同時(shí)，直接觀察胸膜病變的性質(zhì)和范圍，檢查整個(gè)胸膜腔并對(duì)胸膜、肺及心包膜的可疑病變部位實(shí)行活檢，明確胸腔積液的性質(zhì)。在對(duì)惡性胸腔積液患者進(jìn)行胸腔鏡檢查、治療時(shí)，可以徹底吸凈胸液、分離粘連、去除肺表面的纖維素包裹，進(jìn)行滑石粉胸膜固定術(shù)，徹底控制胸水，顯著改善病人的生活質(zhì)量，為病人進(jìn)一步治療腫瘤創(chuàng)造條件。由于該手術(shù)是經(jīng)胸壁上2~3個(gè)“鑰匙孔”進(jìn)行操作，手術(shù)損傷小，病人術(shù)后恢復(fù)快，成為控制惡性胸水最有效的方法。2009年11月21日4889
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黃金昶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 中醫(yī)把惡性積液稱為水，稱惡性胸水、惡性腹水、惡性心包積液等等。水的生成原因教課書指出為脾肺腎臟失調(diào)，治療要么提壺揭蓋、要么培土治水、要么補(bǔ)腎利水，從事腫瘤的中醫(yī)醫(yī)生知道，單純用這些方法效果有限，要提高療效，必須要重溫《內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”從寒論治、用溫陽(yáng)方法療效會(huì)滿意，把水歸為寒是認(rèn)識(shí)上的一大突破。某一部位或多個(gè)部位出現(xiàn)積液往往陽(yáng)氣明顯不足，必須加強(qiáng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣。當(dāng)然了出現(xiàn)乳糜胸腹水中西醫(yī)效果皆不好，乳糜胸腹水已經(jīng)不“澄澈清冷”，不屬于寒，不是用溫陽(yáng)就能解決得了。1.心包積液的治療：明朝趙獻(xiàn)可之前中醫(yī)學(xué)一致認(rèn)為心為大陽(yáng)、太陽(yáng)，心腎相交、水火既濟(jì)中的火即是心臟，心臟為水所蒙主要為心陽(yáng)不足、寒水上凌，治療心包積液用桂枝甘草湯加附片水煎服，單純大劑溫陽(yáng)即可。如為大量心包積液應(yīng)該配合心包穿刺引流，如見(jiàn)血性心包積液要心包注射凝血酶等。外科往往予心包切開(kāi)引流。2.惡性胸腔積液的治療：大多數(shù)中醫(yī)同仁治療胸水用葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯，也有用瓜蔞椒目湯的。有人會(huì)認(rèn)為十棗湯藥猛力大，對(duì)胸水療效會(huì)很好，其實(shí)不然，大家用過(guò)之后就會(huì)明白，十棗湯對(duì)惡性胸水很難奏效。惡性腫瘤患者胸水很常見(jiàn)，最主要原因?yàn)槟[瘤侵犯胸膜所致。在臨床中慢慢體會(huì)到，外用藥治療胸水效果會(huì)更好一些，原因是胸壁外用藥離病灶更近、更直接、更持久，國(guó)內(nèi)有專家用補(bǔ)氣溫陽(yáng)逐水的藥物，如黃芪、桂枝、老鸛草、莪術(shù)、牽牛子等藥物配合透皮藥物治療胸水取得較好療效，但是要拿它來(lái)治療原發(fā)胸膜病變?nèi)缧啬らg皮瘤效果不理想，因?yàn)檫@些藥物抑瘤作用不強(qiáng)，我用川烏、草烏、海浮石、海藻、毛爪草、膽南星、龍葵、絲瓜絡(luò)、川椒目、壁虎、麝香、肉桂等藥，外用治療胸膜間皮瘤不僅瘤體縮小、而且胸水消失，從此我認(rèn)為治療胸水要大劑重劑溫陽(yáng)，用干姜、桂枝力量是不夠的，要用川烏、草烏、川椒目大辛大溫之品；要用海浮石、海藻、毛爪草、膽南星、絲瓜絡(luò)、壁虎化痰抗癌，癌瘤被控制胸水容易消失，而且消失的會(huì)徹底；加龍葵、川椒目利尿，以助胸水消退；麝香、肉桂透皮幫助藥物吸收。中小量的胸水單純中藥即可，但如出現(xiàn)大量胸水必須配合胸水引流，胸腔注射白細(xì)胞介素-Ⅱ、高聚生、化療藥物等。3.惡性腹腔積液的治療：腹水的原因很復(fù)雜，既有腫瘤的原因，也有非腫瘤原因，非腫瘤腹水形成原因又很多，治療效果相對(duì)于胸水要差一些。具體腹水而言，卵巢癌的腹水效果很好，中藥治療腹水容易消失。我在治療腹水時(shí)開(kāi)始用健脾補(bǔ)腎宣肺發(fā)汗治療效果不好，之后用黃芪、桂枝、老鸛草、莪術(shù)、牽牛子等藥物配合透皮藥物，時(shí)有效時(shí)無(wú)效，大概在2002年春天我有一位安徽省安慶市油田鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移患者，出現(xiàn)大量腹水，用盡文獻(xiàn)所有報(bào)道的方法皆無(wú)效，3月初在深圳開(kāi)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外治分會(huì)成立大會(huì)，聽(tīng)說(shuō)臍療治療許多疾病奇效，我咨詢講者臍療是否對(duì)惡性腹水有效，講者說(shuō)沒(méi)用過(guò)，我返回后馬上用細(xì)辛、葫蘆巴、龍葵研粉，醋調(diào)敷臍，外用艾蒿灸治，孰料第二天早晨患者腹水消失大半，再次灸治，5天后腹水消失殆盡。之后我用黃芪、蟾皮、龍葵、川椒目、肉桂、老鸛草、莪術(shù)等藥熬成膏藥，敷臍，外用艾蒿灸治，連續(xù)2小時(shí)以上，效果不錯(cuò)，但操作麻煩，不易普及。之后又用細(xì)辛3克、生黃芪10克、龍葵10克、川椒目10克、桂枝10克，研細(xì)末，取少許，敷臍，外用艾條灸治2小時(shí)以上，同樣效果很好。治療腹水時(shí)要注意3點(diǎn)，一是有無(wú)門靜脈高壓，如有加用奧曲肽會(huì)增強(qiáng)治療腹水效果；二是查有無(wú)下肢腫脹，下肢腫脹或伴外陰腫脹、陰囊腫脹說(shuō)明蛋白比較低，加用補(bǔ)蛋白利尿，腹水消失比較徹底；三是查有無(wú)腫瘤引起，如有應(yīng)外用抗腫瘤中藥，如此可幫助消滅腹水。治療腹水大家要重視神闕穴和灸法。我將在部分章節(jié)講述神闕穴、艾灸。4.腦水腫：原發(fā)性腦瘤和轉(zhuǎn)移性腦瘤皆可出現(xiàn)水腫，西醫(yī)用脫水藥、激素，效果不好，中醫(yī)認(rèn)為腦水腫是寒，陽(yáng)氣不能充養(yǎng)腦髓出現(xiàn)水腫，治療腦水腫用祛風(fēng)、化痰、清火、潛鎮(zhèn)藥物有一定療效，最好的辦法是用艾蒿灸治百會(huì)、關(guān)元，用陽(yáng)制陰，只要堅(jiān)持就會(huì)取得明顯療效。2009年04月27日31512
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