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韓向軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 介入治療科 乳糜胸是臨床上較為少見的疾病，尤其是外科術(shù)后導(dǎo)致的乳糜胸。包括食管癌切除術(shù)后、肺癌切除術(shù)后。究其原因，多為術(shù)中淋巴系統(tǒng)的損傷不能預(yù)合，導(dǎo)致淋巴液不斷由漏口流出至胸腔。少量的乳糜胸通過保守治療可以治愈，但流量較多的乳糜胸，由于淋巴系統(tǒng)沒有血細(xì)胞不能形成血栓，因此保守治療的成功率較低。針對乳糜胸的外科治療，胸導(dǎo)管結(jié)扎是一項(xiàng)可行的方式，但外科術(shù)后的患者，接受二次開胸手術(shù)確實(shí)有些難度。還有一些患者，即使二次開胸之后，乳糜胸還是不能治愈。究其原因，我們認(rèn)為是優(yōu)于淋巴系統(tǒng)高度的變異所致。如果身體存在異常的淋巴管道損傷，通過常規(guī)的手術(shù)結(jié)扎點(diǎn)是不能治愈的。淋巴系統(tǒng)的微創(chuàng)治療，目前沒有大量的數(shù)據(jù)支持，通過淋巴系統(tǒng)造影可以明確乳糜胸的漏點(diǎn)，針對漏點(diǎn)的封堵，可達(dá)到治療的目的。我們中心的數(shù)據(jù)顯示，對于大多數(shù)難治性乳糜胸，其淋巴管-胸導(dǎo)管變異的機(jī)率高達(dá)90%，例如雙胸導(dǎo)管、無胸導(dǎo)管、胸導(dǎo)管在主動脈的外側(cè)、存在異常分支等。這一數(shù)據(jù)也支持患者通過保守治療和外科治療不能治愈的原因。針對存在變異淋巴管的情況，經(jīng)皮淋巴管造影及栓塞治療創(chuàng)傷很小，目前效果較好。不足之處是耗時，無論是術(shù)中還是術(shù)后，都需要巨大的耐心。2022年10月15日
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王少東副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胸外科 肺癌術(shù)后一般會常規(guī)在胸腔內(nèi)放置一根胸腔引流管，引流術(shù)區(qū)的滲液及胸腔內(nèi)氣體，讓肺更好的復(fù)張。根據(jù)術(shù)后康復(fù)情況，在符合拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除引流管。在拔除引流管后，胸腔內(nèi)仍可能存在少量的胸腔積液，可以依靠人體的壁層胸膜自行吸收，不需特殊處理。一般來說，這些少量的胸腔積液會在術(shù)后1月內(nèi)逐漸被吸收。如果拔管后胸腔積液持續(xù)增多，病人有胸悶、憋氣、發(fā)熱等癥狀，則需要及時就醫(yī)，進(jìn)行相應(yīng)的檢查，以排除胸腔感染、乳糜胸等情況引起的胸腔積液。2022年09月06日696
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陳含笑副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 惡性胸腔積液（MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜引起的胸腔積液，肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3。惡性胸腔積液的出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、胸痛，癥狀的嚴(yán)重程度與胸腔積液的多少和速度有關(guān)。1.?惡性胸腔積液如何診斷？金標(biāo)準(zhǔn)是胸水中（涂片或沉渣包埋）或是胸膜組織（內(nèi)科胸腔鏡或胸腔鏡）活檢查見癌細(xì)胞，結(jié)合腫瘤病史、胸水性質(zhì)、細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)結(jié)果可協(xié)助診斷。2.?少量胸腔積液可以自己吸收嗎？正常胸膜腔里含有少量積液，約10ml左右，起到潤滑胸膜的作用。如果是因?yàn)榧膊≡斐傻男厍环e液增多，在控制原發(fā)疾病后，大部分胸腔積液是可以吸收的。3.?何時需要胸腔積液引流？??一般中到大量胸水（B超或胸片、胸CT）以及胸悶、呼吸困難等癥狀明顯的患者需要進(jìn)行胸水引流，以盡快緩解癥狀。另外，部分患者為了明確胸水性質(zhì)，需要進(jìn)行穿刺引流，以助于明確診斷以及指導(dǎo)治療（EGFR、ALK等基因檢測）。4.?是否需要使用藥物治療？首先考慮原發(fā)疾病的治療（化療或靶向治療），若原發(fā)疾病能有效控制，部分患者胸水量會逐漸減少或穩(wěn)定。如果惡性胸腔積液達(dá)到中到大量，特別是癥狀明顯的患者，需要通過局部治療控制胸水，常用藥物包括化療（順鉑），生物制劑（干擾素、白介素等）以及貝伐珠單抗/恩度等。5.?胸腔治療有哪些不良反應(yīng)？腔內(nèi)進(jìn)行藥物注射后可能出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛、消化道反應(yīng)（順鉑常見）、過敏反應(yīng)、肝腎功能損害以及骨髓抑制（少見），可預(yù)防性止痛、退熱、保肝等，癥狀明顯者對癥治療即可。6.?頑固胸腔積液需要反復(fù)穿刺引流嗎？胸水引流后反復(fù)出現(xiàn)，提示病情未能控制，如果合并呼吸困難，可以再次引流，或在下一次胸腔治療前進(jìn)行引流。7.?胸腔積液消失后一段時間，還會復(fù)發(fā)嗎？惡性胸腔積液在原發(fā)病控制后，大部分胸水可以自行吸收，但是在病情再次進(jìn)展時，有可能出現(xiàn)胸水再次增多。2022年03月12日1138
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熊安穩(wěn)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 肺部發(fā)現(xiàn)少量積液需要及時辦掉嗎？呃，先給答案不需要，因?yàn)樾厍环e液它是我們，呃，肺癌有所侵犯導(dǎo)致的這樣一個一個局部侵犯的一個結(jié)果，那這種情況之下呢，它既然和疾病相關(guān)，那你在你疾病進(jìn)行有效的控制以后呢，他積液有可能就會自我的一個消退，也就是他放的意義就沒有那么大，第二個呢，就是你的胸腔其實(shí)很大的一點(diǎn)點(diǎn)積液來講，患者是沒有什么感覺的，那我們來講放積液意義對我們這個叫什么，這患者的癥狀緩解的意義也沒那么大，那既然講第一對患者的那個診斷意義也不大，第二個呢，對患者的一個緩解意義也不大的話呢，那我覺得去放這個胸腔積液意義就沒有那么大的，除非是那種大量的胸腔積液啊，我們是那個需要去緩解患者癥狀的話，那是有必要放的，或者是患者有些積液是需要去做明確診斷的話，那也是需要去放的。2022年01月22日1937
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負(fù)壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量,腔內(nèi)呈負(fù)壓，正常平靜呼吸時吸氣壓力為-0.8至-1.0kpa（-8至-10cmH2O，呼氣時-0.3~至0.5kpa(-3～至5cmH2O)。 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 1、肺泡和胸腔之間形成破口。 2、胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通。 3、胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。 胸腔閉式引流的目的1、排除胸膜腔內(nèi)積液。 2、排除胸膜腔內(nèi)積氣。 3、恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱膈的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹。 4、發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等。 胸腔閉式引流的適應(yīng)癥及引流位置適應(yīng)癥: 1.自發(fā)性氣胸,肺壓縮大于50%者。 2.外傷性血、氣胸。 3.大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液,需徹 底引流,便于診斷和治療者。 4.開胸術(shù)后引流。 5.膿胸早期徹底引流,有利于炎癥消散 和促進(jìn)肺復(fù)張。 引流位置: 引流氣體：鎖骨中線第二肋間或腋中 線4/5肋間。 引流液體：腋中線和腋后線的第6-8肋 間。 包裹性積液積氣：超聲/CT定位。 胸腔閉式引流的護(hù)理1.保證管道的密閉和無菌，防止逆行感染 ①引流裝置保持無菌。 ②保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流。 ④定時更換引流瓶。 ⑤嚴(yán)格無菌操作。 2.體位 ①術(shù)后常置病人予半臥位，以利呼吸和引流。 ②鼓勵病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動；利于積液排除，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。 3.妥善固定，管道密封 ①胸腔閉式引流主,要是靠重力引流;水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60~100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 ②各銜接處均要求密封。 ③引流管固定搬運(yùn)病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管,將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。 4.保持引流通暢 ①水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定時擠壓引流管，30-60min 1次。 ③避免引流管受壓、折曲、阻塞、滑脫。 5.注意觀察并記錄 ①觀察水柱波動范圍。 ②觀察并準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性狀。 ③更換水封瓶并做好標(biāo)記。 6.拔管指征及拔管后觀察 ①48-72h后引流液明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml。 ②X線檢查肺膨脹良好、無漏氣。 ③聽診呼吸音恢復(fù)。 ④病人無呼吸困難。 7.脫管處理 ①水封瓶損壞或連接處脫落應(yīng)立即用2把血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管，更換新的無菌引流裝置。 ②引流管脫落應(yīng)及時用手指捏壓傷口,消毒后以凡士林紗布封閉傷口。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理，絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi),以免造成污染或損傷。2021年09月13日3850
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些肺占位會同時伴發(fā)有胸腔積液，如果胸腔積液到達(dá)了一定的程度，會壓迫正常的肺組織，患者會出現(xiàn)憋氣，呼吸困難等癥狀。從診斷和緩解癥狀的角度出發(fā)，有些患者需要胸腔穿刺抽積液送化驗(yàn)，這是臨床上常見的操作。但有些患者和家屬不太了解，問胸腔穿刺抽水，是不是需要開刀？會不會很疼？ 一般的胸腔穿刺抽積液是不需要開刀的，也不需要去手術(shù)室，就在科室里邊的換藥室或者操作間，消好毒后，先在皮膚上打局麻藥，然后再往深入里打一些麻藥，再拿穿刺針穿到胸腔里邊，引出積液來之后，會通過穿刺針往胸腔里面放一個細(xì)管，引出胸水，或者單純的拿注射器把積液抽出來送化驗(yàn)。這個過程絕大多數(shù)患者感覺沒有那么疼痛，當(dāng)然會有極個別的病人會有胸膜反應(yīng)，會有特別疼痛或者是大汗暈厥等，但這樣的病人比較少。2021年09月10日1187
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家簡介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。很多人做完胸部CT之后會看到一個診斷結(jié)果：少量胸腔積液。于是害怕的不得了，開始在網(wǎng)上胡亂的查，越查越害怕，胸腔積液實(shí)際上只是一種癥狀，但是這種癥狀有可能會引起呼吸困難等很多題，引起胸積液的原因很多，今天把胸腔積液相關(guān)的問題都做了個總結(jié)分享給大家。1. 什么是胸腔積液？胸膜包括兩層膜，分別覆蓋在肺組織和胸廓上，兩層胸膜之間構(gòu)成了胸膜腔。正常情況下胸膜腔內(nèi)存在少量的液體，起到潤滑作用。為了方便大家理解給大家舉個形象的例子，比喻說兩個氣球，第一個氣球放10ml水，把第二個氣球塞到第一個氣球里面，然后同時吹起來，兩個氣球之間的縫隙，就是胸膜腔，里面的10ml水就是胸腔液。正常情況下胸膜腔內(nèi)生成的和重新吸收的液體是一種動態(tài)平衡的，但是如果有一些疾病的產(chǎn)生可能會打破這種平衡，就會導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)的液體增加，最后就會形成以胸悶、呼吸困難為代表的胸膜腔積液。2. 胸腔積液主要有什么癥狀？很多疾病都引起胸腔積液，不同的病因，典型的癥狀也會有所不同，還有一點(diǎn)就是癥狀的輕重也和胸腔積液的量有直接的關(guān)系，當(dāng)積液量少于0.3-0.5L時，癥狀不明顯，當(dāng)胸膜腔內(nèi)有大量積液時，患者主要會表現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、心慌等癥狀。如果是結(jié)核引起的胸膜炎，患者還可伴有低熱、盜汗、咳嗽等結(jié)核病的表現(xiàn)，如果是惡性腫瘤引起的可伴有消瘦以及腫瘤的一些癥狀，感染性疾病可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。3. 胸腔積液是什么原因引起的？胸腔積液最常見的原因就是感染所導(dǎo)致的，尤其是老年人，如果肺內(nèi)感染很容易出現(xiàn)繼發(fā)的胸腔積液，長時間臥床的患者也容易并發(fā)墜積性肺炎或者是吸入性肺炎。隨著癌癥的高發(fā)，很多癌癥也會引起胸腔積液，青年人可以是肺結(jié)核所導(dǎo)致的，出現(xiàn)的結(jié)核性胸膜炎、滲出性胸腔積液，病人也會出現(xiàn)胸部疼痛、低熱、盜汗，甚至還會有明顯的體重下降。4. 漏出性和滲出性胸腔積液有什么區(qū)別？明確胸腔積液的性質(zhì)對于原發(fā)疾病的尋找以及后續(xù)的治療至關(guān)重要，而胸腔積液的液體主要分為兩種，漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液，兩種積液分別代表著不同的原發(fā)疾病。其中漏出性胸腔積液主要包括向充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化腎病綜合征等都是漏出液，而滲出性的胸腔積液在臨床上比較常見的就是肺炎導(dǎo)致的胸腔積液，惡性腫瘤導(dǎo)致的胸腔積液，包括結(jié)締組織病、血胸、放射性損傷等引起的都是稱之為滲出性的胸腔積液。5. 胸水為什么會反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)？反復(fù)出現(xiàn)胸腔積液可能有以下原因：（1）沒有明確胸積液性質(zhì)，首先應(yīng)該明確胸腔積液是滲出性還是漏出液，胸腔積液的顏色，是血性還是草綠色，血性液見于惡性腫瘤，草綠色見于結(jié)核。（2）治療措施不到位，沒有針對病因治療，針對病因進(jìn)行抗結(jié)核、抗炎、糾正心力衰竭、手術(shù)放化療惡性腫瘤，大多數(shù)患者胸腔積液可以明顯吸收，所以說明確積液的性質(zhì)對于預(yù)后至關(guān)重要。6. 胸腔積液最佳的治療方法是什么？因?yàn)樾厍环e液主要是由其他疾病引起的，重點(diǎn)在于治療原發(fā)疾病，針對原發(fā)疾病比如肺結(jié)核，肺部感染，惡性腫瘤等疾病我們可以通過抗結(jié)核的藥物、抗生素、激素、化療等方法來控制原發(fā)疾病，可以改善胸腔積液的情況。針對急性期出現(xiàn)的胸悶呼吸困難等癥狀，首先清除胸腔積液是治療的關(guān)鍵，還有一點(diǎn)，必須要明確胸腔積液的性質(zhì)，到底是滲出液還是漏出液，對于明確引起胸腔積液的病因至關(guān)重要。臨床上常采用胸腔穿刺、肋間置管引流、胸膜固定術(shù)、開胸手術(shù)、胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)，目前很多大醫(yī)院多以胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為主。7. 胸腔鏡手術(shù)是否安全有效？胸腔鏡手術(shù)是一種安全、高效、微創(chuàng)、無痛苦的一項(xiàng)微創(chuàng)診療技術(shù)，在麻醉的條件下，只需要將胸壁做一個1cm的切口，將胸腔鏡放入胸膜腔，從而在直視下觀察胸膜腔的變化，并可對壁層或臟層胸膜進(jìn)行精準(zhǔn)活檢、治療，對胸腔積液和氣胸等胸膜病變的診斷和治療具有十分重要的臨床應(yīng)用價值。8. 胸腔積液日常生活中應(yīng)該注意什么？適當(dāng)體育鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力，有助于原發(fā)疾病的康復(fù)。平時要保證充足的睡眠、避免勞累、避免情緒激動，隨著氣溫的改變注意增減衣服，防止感冒。戒煙、戒酒，保證營養(yǎng)補(bǔ)充。注意個人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰。在咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，是為了避免傳染給其他人結(jié)核。如果是結(jié)核性胸水，應(yīng)該全程、足量、規(guī)律抗結(jié)核藥物，切勿自行停用。2021年05月28日1307
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袁香坤主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 放化療科 大家好，我是袁香坤，您抗癌路上的好朋友，今天呢，就跟大家來聊一聊惡性修腹腔積液的治療。惡性的修復(fù)腔積液呢，是晚期癌癥患者最常見的臨床表現(xiàn)，大量的胸腔積液可以引起呼吸循環(huán)功能的障礙，那么大量的腹腔積液呢，會引起患者蛋白低下，腹脹啊，腸梗阻，那么嚴(yán)重的損害了患者的生活和生存質(zhì)量，積極處理惡性胸腹腔積液，就成為改善晚期惡性腫瘤患者的生存期，提高其生活質(zhì)量的一個重要手段。目前臨床上治療惡性胸腹腔積液的方法呢，是有很多，主要有利尿劑啊，胸腔穿刺排液，那么胸腔內(nèi)化療，藥物灌注等等，但療效呢，均不盡人意啊，那么深部熱療配合腔內(nèi)灌注的化療治療惡性胸腹腔積液呢，療效確切，不良反應(yīng)小，安全性比較高，較單純的。 局部的藥物灌注的療效呢要明顯的提高，被惡性胸腹腔積液困擾的患者們可以關(guān)注我。2021年04月26日723
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吳世洪 副主任醫(yī)師
達(dá)州市達(dá)川區(qū)疾病預(yù)防控制中心附屬醫(yī)院
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