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洪淳主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒胸外科 是的，在這種產前胎兒胸腔積液，甚至是已經發(fā)展到胎兒水腫的案例上，以往都是認為這種情況都留不住的。 但是，人總是在想辦法，醫(yī)學總是在不斷進步。 胎兒胸腔積液，量多了，壓迫了縱隔，壓迫了心臟，回流障礙，肯定就繼發(fā)水腫了。 幸好產前有了可以胎兒置管的操作。 這根管，將胎兒胸腔里的積液，引流到媽媽的羊膜腔里，減輕了胎兒胸腔-縱隔-心臟的壓力。 不好的情況，那肯定還是存在的，就像這篇文章列舉的，管子掉了，需要出生后手術處理。 但是，比起這個宮內操作帶來的“益處”，可以嘗試拯救這個胎兒，給他出生后救治的機會，這點問題完全需要得到理解，也完全不應該阻礙這種技術的發(fā)展。 文獻中提到的掉到胸壁內的就是這種胎兒胸腔-羊膜腔引流管，我們這邊使用的，不是這一種類型，不過，說到引流管異常掉落，這些情況也是遇到的。但是無須擔心，微創(chuàng)手術就是很快解決問題。2021年04月11日
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 胸膜腔位于肺和胸壁之間，正常情況下含有一層很薄的液體，起著潤滑作用。當胸腔內液體含量增多時，形成胸腔積液。 當胸腔內液體滲出超過吸收時，胸腔內積液增多。在正常情況下，液體從壁層胸膜毛細血管滲出進入胸膜腔，通過壁層胸膜淋巴管回收。液體也可以從臟層胸膜或是通過橫膈膜孔從腹腔進入胸膜腔。淋巴引流能吸收超過20倍正常情況下生成的液體。因此，當胸腔內液體生成增多（來自于肺間質、壁層胸膜或腹腔）或是淋巴引流減少時，則產生胸腔積液。 診斷方法 當患者發(fā)生胸腔積液時，首先要尋找病因（圖1）。首先要確定是漏出液還是滲出液。當影響胸腔積液生成和回收的全身性因素發(fā)生了變化時，產生漏出性胸腔積液。在美國，引起漏出性胸腔積液的原因主要是左側心力衰竭和肝硬化。當影響胸腔積液生成和回收的局部因素發(fā)生變化時，產生滲出性胸腔積液。引起滲出性胸腔積液產生的主要原因有細菌性肺炎、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞。做這種區(qū)分的主要原因是診斷滲出性胸腔積液的局部疾病因素需要更多診斷步驟。 圖1 胸腔積液的診斷流程 通過檢測積液的乳酸脫氫酶（LDH）和蛋白水平來區(qū)分胸腔積液是漏出液還是滲出液，診斷滲出性胸腔積液需要滿足以下標準中至少一條，而漏出性胸腔積液則不滿足以下任意一條標準。 （1）腔積液蛋白/血清蛋白>0.5。 （2）胸腔積液LDH/血清LDH>0.6。 （3）胸腔積液LDH 值大于正常血清值上限的2/3。 這些標準會把約25%的漏出液錯誤診斷為滲出液。如果一名患者符合一個及以上的滲出液診斷標準，而又被臨床考慮患有產生漏出液的疾病，則應檢測血清和胸腔積液蛋白水平，如果兩者差異大于31g/L（3.1g/dl），則可以忽略滲出液的診斷標準，因為幾乎所有的這類患者都是漏出性胸腔積液。 如果患者出現(xiàn)滲出性胸腔積液，需要進行以下實驗室檢測：液體外觀、葡萄糖含量、細胞計數(shù)及分類、微生物研究和細胞學檢測。 引起胸腔積液的病因 胸腔積液是臨床常見的胸膜病變，也是多種疾病的伴隨表現(xiàn)，引起胸腔積液最常見的病因以肺臟、胸膜、心臟、肝臟、腎臟、結締組織疾病為主。 1. 心力衰竭引起的積液 胸腔積液最常見的病因是左心室衰竭。積液的發(fā)生是因為肺間質中增多的液體部分從臟層胸膜滲出；超出壁層胸膜淋巴管回收的容量。對心力衰竭患者來說，如果積液不是雙側，并且胸腔積液含量較多，應該行診斷性胸腔穿刺術，如果患者發(fā)熱或者有胸膜疼痛，也應行診斷性胸腔穿刺術來鑒別是否有漏出性積液。另一方面，患者的心力衰竭也需要進行治療。如果在積極治療心力衰竭后胸腔積液持續(xù)存在，則需要進行診斷性胸腔穿刺。胸腔積液N端促腦鈉肽（NT-proBNP）>1500pg/ml是繼發(fā)于充血性心力衰竭胸腔積液的一個診斷標準。 2. 肝性胸腔積液 約5%的肝硬化腹水患者有胸腔積液。主要機制是腹水由橫膈膜上的小孔進入胸腔中。此類型積液常發(fā)生在右側，且較多而引起呼吸困難。 3. 類肺炎性胸腔積液 在美國，類肺炎性胸腔積液與細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張一起被認為是引起滲出性胸腔積液最常見的原因，膿胸是一種很嚴重的化膿性胸腔積液。 ?需氧細菌感染性肺炎和胸腔積液的患者表現(xiàn)為急性發(fā)熱性疾?。盒赝?、咳痰及白細胞增多。 ?厭氧菌感染患者表現(xiàn)為亞急性病癥：體重下降、白細胞輕度升高、輕度貧血和誤吸史。 當患者初步診斷為細菌性肺炎時，需要考慮到類肺炎性胸腔積液的可能性。游離性胸腔積液可以通過側臥位X 線胸片、胸部CT 或是超聲來診斷。如果游離性積液使肺與胸壁分離超過10mm，則需要進行胸腔穿刺術治療。決定比胸腔穿刺術更侵入性檢查的因素如下（按照重要性的增加排序）。 （1）包裹性胸腔積液。 （2）胸腔積液pH2021年03月31日3182
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閆天生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 胸外科-中西醫(yī)結合肺結節(jié)暨胸部疾病診療中心 惡性胸水不可怕 徹底控制并不難閆天生北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 胸外科 基本概念：人體的胸腔、腹腔、心包腔統(tǒng)稱為漿膜腔。正常人在生理狀態(tài)下，這些腔隙內部都存有少量液體。正常時，在這些腔隙內一般采集不到液體；但在病理狀態(tài)下，漿膜腔內液體的產生和吸收平衡受到破壞，生成了過多的液體積存于這些腔隙，即出現(xiàn)胸水。 頑固性惡性胸水：惡性胸水在晚期肺癌中常見，發(fā)生率高達60％，常呈進行性增多。發(fā)病原因主要是胸膜轉移結節(jié)侵犯和阻塞毛細血管和淋巴管所致，故胸水中含有大量蛋白質和血液有形成分，血性胸水約占75％。惡性胸水的患者多喜患側側臥位，嚴重者多取半臥位，不能平臥，患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，嚴重時可出現(xiàn)呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，如動則氣促，張口呼吸，面唇紫紺等。 針對中等量的惡性胸水，主要是補充白蛋白，提高血液中膠體滲透壓，減少滲出，在使用大劑量利尿劑加速排水的同時注意補充電解質。當惡性胸水增多為大量，患者出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀，此時可以適當行穿刺放液，一方面可以減輕患者壓迫癥狀，同時胸水引流后可以胸腔給藥，起到治療作用。 患者在日常生活中應注重調理，從起居、飲食、觀察病情等方面入手： 臥床休息、增加蛋白質：患者引流胸水期間多臥床休息。胸水中含有大量的營養(yǎng)物質，大量抽取胸水可使大量蛋白質和營養(yǎng)成分丟失。此時，應給予高蛋白飲食，可提高血漿蛋白含量，如各種魚類、牛奶、蛋類、瘦肉等動物蛋白質和豆制品類植物蛋白，新鮮水果和蔬菜等。 飲食調理：合理豐富的營養(yǎng)和熱量對于體質的恢復有積極效用，每日保證熱量在2000千卡以上，以補充碳水化合物為主，要少食多餐。 觀察呼吸情況：家屬要注意患者的呼吸情況，及時給予持續(xù)低流量吸氧，對于年老合并肺部感染患者，家屬協(xié)助患者拍背促進痰液排出，有胸痛癥狀者可以服用止痛藥物。 惡性胸水的根治：最好是在胸腔鏡下行胸膜固定術，可以徹底控制胸水。明顯改善患者的生活質量，延長患者壽命，為后續(xù)的其他治療（如靶向治療、化療等）提供機會。在醫(yī)生的幫助下，通過積極合理的治療，大多數(shù)都能夠在一定時期內控制惡性胸水的發(fā)展速度，從源頭上阻斷并徹底根治胸水。 患者或家屬如果有問題可以電話咨詢我，隨時可以解答。2021年02月26日1967
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺部和胸壁之間有少量液體，在肺呼吸運動時，可起到潤滑作用。正常情況下液體約為20毫升。如果這部分液體異常增多，就稱為胸腔積液。晚期肺癌即可引發(fā)胸腔積液，有時增多的液體會達到數(shù)千毫升。大量胸腔積液會將肺壓扁，導致正常的呼吸功能受損，引起呼吸困難、胸悶等癥狀。在此情況下就需要醫(yī)生來抽取部分積液以減輕胸悶等癥狀，這項操作就被稱作胸腔穿刺，也就是平常所說的“抽胸水”。有時胸腔積液較少時醫(yī)生也會建議進行胸腔穿刺，這個時候的目的就不是為了減輕癥狀，而是抽胸水進行化驗，以便明確胸水出現(xiàn)的原因。胸腔穿刺時，患者通常會采取坐位背對醫(yī)生，醫(yī)生會通過超聲檢查來確認積液的準確部位，并找到最適合進針的位置。醫(yī)生會對進針部位的皮膚進行消毒和局部麻醉，然后進行穿刺。穿刺過程中患者需要保持不動，同時還要保持平靜呼吸。穿刺后會通過穿刺針置入一根非常細的軟管，通過軟管引流胸水化驗。穿刺傷口無需縫合，會自行愈合。胸腔穿刺這項操作通常不需要住院，在門診就可以完成。一般情況下，整個過程大約需要十幾分鐘就可完成。胸腔穿刺通常不會出現(xiàn)明顯的不適癥狀。如果胸腔穿刺后出現(xiàn)高燒，或穿刺針口處出現(xiàn)紅腫出血，或感到呼吸不暢及胸痛，則應立即與醫(yī)生聯(lián)系。但總體而言，胸腔穿刺是一種相當安全的微創(chuàng)性操作，發(fā)生并發(fā)癥的機率也比較低，所以患者無需畏懼這項操作。2021年02月22日3522
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 今天上午，有位肺癌患者家屬聯(lián)系到我，問我說一個月前，在當?shù)蒯t(yī)院做的肺癌手術，這兩天春節(jié)醫(yī)院上班了，復查了胸部CT，看報告提示說比手術后出院前的片子胸腔積液多一些，問這種情況問題大么？會不會是里面有出血的可能？ 我問家屬，目前患者本人有什么癥狀？有沒有憋氣咳嗽或者發(fā)燒之類的？家屬回答我說沒有。我又問，這次復查片子是誰安排的？為什么要復查？家屬說，本來要化療的，但自己想知道肺里恢復怎么樣，就請主管醫(yī)生給復查個CT。雖然沒有看到具體片子，只是從家屬描述CT報告和病情，我不考慮胸腔出血，積液比前段時間多一些，如果沒有癥狀，可以再觀察，不需要那么緊張。我自己的患者，如果進行手術后輔助化療，沒有不適癥狀，查體聽診肺部恢復很好，是不需要復查這次的CT的，多接受一次輻射沒有什么必要。 有朋友會問我，有沒有出現(xiàn)過肺癌手術后一個月左右胸腔出血的情況，確實有，我自己就趕上過一例，這位患者一身心腦血管合并癥，肺癌手術后一周出院，回家恢復口服阿司匹林，一個月左右時覺得越來越憋氣，復查個胸部CT，發(fā)現(xiàn)手術這一側有中到大量的積液，放了一個引流管，引出來都是暗紅色的積液，引出來之后，胸悶憋氣癥狀緩解，讓他把阿司匹林停了幾天，積液就不再產生了，后來再恢復吃，讓他吃的劑量小一些，就沒有再產生積液。我工作二十來年，這是印象中唯一一例手術后回家再回醫(yī)院放引流管的患者，所以印象很深刻，分析可能是口服阿司匹林引起胸腔滲血。2021年02月19日1708
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顧筱莉副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 對于腫瘤患者而言，活動后胸悶氣急，呼吸困難是臨床常見癥狀，一旦出現(xiàn)以上癥狀，需及時評估病情，是否存在肺內病灶的進展或侵犯胸膜，原發(fā)腫瘤是否伴有肺部轉移等情況。及時確認是否伴有胸腔積液的生成。以盡早加強對癥處理，改善癥狀，提高生存質量。腫瘤相關性乏力是臨床上腫瘤患者最常伴有的癥狀之一，同時也是最易被忽略的癥狀。目前定義為，與腫瘤或腫瘤治療相關的一種痛苦的，持續(xù)的，主觀的乏力感或疲憊感，與活動不成比例，并常伴有功能障礙。在腫瘤治療過程中，疲乏發(fā)生的概率有70-100%，即使在治療的緩解期，仍有17-40%的患者存在乏力癥狀。臨床表現(xiàn)惡性胸腔積液的癥狀與積液的多少及發(fā)展速度均有關。進行性加重的呼吸困難是胸腔積液的主要癥狀?？砂橛行赝?，咳嗽以及原發(fā)腫瘤的相關癥狀。診斷臨床結合患者病史，影像學檢查，胸腔穿刺細胞學，胸水生化等明確惡性胸腔積液的診斷。治療惡性胸腔積液是腫瘤患者晚期的局部癥狀。單純治療胸腔積液以減輕積液壓迫緩解呼吸困難。臨床需結合患者一般情況，判斷是否仍有進行全身抗腫瘤治療的意義以控制病情，同時控制胸水發(fā)展。改善預后。一．局部治療1.胸腔穿刺術：胸腔積液引流以緩解癥狀，往往需反復抽取，且復發(fā)概率高。對患者的全身情況等均會產生一定影響。是否具有胸腔穿刺引流適應癥，是否適宜進行胸腔積液引流，需臨床結合患者個體情況予以個體化評估。2.局部治療指胸腔內給予以藥物治療，臨床目前可酌情考慮予以胸腔灌注抗腫瘤類藥物，生物免疫調節(jié)劑，中藥提取物。具體用藥選擇及適應癥需結合患者實際及預期生存。二．全身治療1.抗腫瘤治療：酌情根據患者全身情況，針對原發(fā)疾病的抗腫瘤治療，增加延緩病情發(fā)展的可能，從而控制局部癥狀。2.最佳支持治療，包括臨床利尿劑的使用，糾正低蛋白血癥，及時糾正電解質紊亂，增加營養(yǎng)支持等。以控制胸水的進一步增長。惡性胸腔積液臨床常見于惡性腫瘤晚期。常見于肺癌患者，惡性腫瘤肺轉移等。甚至對于晚期腫瘤患者，胸腔積液與腹腔積液經常同時存在，治療仍以有效控制胸水增長速度，有效控制呼吸癥狀，改善生存質量為主。2021年02月19日1213
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 昨天有一位網友給我留言，說他的家人做肺部手術已經有半年了，這期間復查過兩次，胸腔里邊總是有些少量胸腔積液，問我有什么辦法沒有？ 肺部手術后存在胸腔積液問題，我之前已經寫過很多期患教短文，不管良惡性的肺部手術，有些患者均會在復查過程中發(fā)現(xiàn)有一些胸腔積液的存在，要說這是不是正常？手術后有點胸腔積液，我覺得是可以理解的，屬于肺部手術后的胸腔表現(xiàn)之一。 是不是需要處理？我覺得要看患者的癥狀，如果目前狀態(tài)非常好，沒有有憋氣，咳嗽和低燒，有點胸腔積液也不需要處理，因為這些胸腔積液對生活沒什么影響。 一般來說，肺部手術后少量胸腔積液沒有任何癥狀，對身體沒什么影響，是不需要處理的。2021年02月12日2904
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洪淳主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒胸外科 乳糜胸，先天性胸腔積液，能治療嗎？ 答案是肯定的，但是對于胎兒胸腔積液，甚至胎兒水腫，出生后治療先天性胸腔積液，盡管嘗試治療的方法不少，但往往時間較長。 其中一種就是“奧曲肽”的使用。 什么是奧曲肽？ 奧曲肽，就是一種生長抑素類似物，其作用于內臟血管中的受體，減少腸道血流、胃腸運動和腸道脂肪的吸收，從而減少淋巴流動和乳糜在胸部的堆積.。 奧曲肽在很多文獻中，都是作為治療先天性乳糜胸的一級或二級用藥。 但是，我們在臨床上確實也發(fā)現(xiàn)，奧曲肽雖然出現(xiàn)副作用的概率并不高，但其有效率也不怎么高，文獻綜合來說也就在50%左右。 比如這篇最新的臨床文章，就把奧曲肽的劑量提高，有效果，也沒有出現(xiàn)副作用，確實也是一個參考的方法，但畢竟病例少，還是不能作為肯定的指導。2021年01月30日1873
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龍偉光副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 國內乃至國際上，乳糜胸非手術治療一般包括全胃腸外營養(yǎng)、使用生長抑素、胸腔引流及胸膜粘連等。其中，全胃腸外營養(yǎng)技術在國內各大乳糜胸治療單位中得到廣泛地應用,作者所在單位對前16例乳糜胸患者的治療，同樣采用這種方式,但在治療過程中，我們遇到了隨之而來的各種并發(fā)癥，包括：水電解質、代謝紊亂、感染以及微量元素缺乏等。 為減少甚至避免以上并發(fā)癥的發(fā)生，進一步保障和促進乳糜胸的有效治療，我根據乳糜胸患者的疾病特點，在保證適量的靜脈營養(yǎng)的基礎上，制定了相應的腸內營養(yǎng)方案并付諸實踐（多年），具體如下：1.水電解質：水、氯化鉀、氯化鈉等，按需足量給予；2.能量：5%-10%葡萄糖水，1歲以下 8ml/kg·h 5-10次/日，1歲-12歲 4ml/kg·h 5-10次/日，12歲以上 2ml/kg·h 5-10次/日，靜脈輸注脂肪乳時可暫停服用，也可以同時進行；3.乳糜胸臨床治愈后的恢復階段：以植物性食物為主，逐步添加動物類食物，直至恢復正常飲食；4.僅能得到有效控制的未愈乳糜胸：在食用植物性食物的基礎上，通過靜脈途經按需補充必要的營養(yǎng)要素。后記：該治療策略，為本人10年乳糜胸治療經驗的初步總結，僅供同行、患者及患者家屬參考。如有紕漏或不足之處，望不吝指正。龍偉光 寫于廣東省第二人民醫(yī)院2021年01月07日2256
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