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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 盡早發(fā)現(xiàn)并處理乳糜漏對乳糜胸的預(yù)后至關(guān)重要。由于患者術(shù)前禁食過夜，故術(shù)中乳糜漏很難察覺。醫(yī)師可通過術(shù)前口服牛奶、黃油增加乳糜流量，或術(shù)中經(jīng)十二指腸管注射亞甲藍(lán)觀察胸液的顏色變化確定胸導(dǎo)管破口；也可通過胸管引流液的量，性狀及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查確診乳糜胸。此外，研究證實(shí)淋巴管造影術(shù)對于乳糜胸的診斷具有較高的敏感性與特異性，并且可有效堵塞引流量少于 500 ml/ 天的乳糜胸。 非手術(shù)治療 對于有癥狀的乳糜胸，首要應(yīng)行胸腔閉式引流以緩解肺壓縮性呼吸窘迫導(dǎo)致的胸腔內(nèi)高壓。對于日引流量小于 500 ml 的乳糜胸可行保守治療，包括 1. 膳食管理：減少口腔及腸內(nèi)脂肪攝入以減少乳糜液的產(chǎn)生和藥物治療，常用藥物為奧曲肽與生長抑素，其可抑制生長激素，胰高血糖素、胰島素的分泌及淋巴管排泄。 2. 胸膜固定術(shù)：可單獨(dú)使用或者結(jié)合胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療難治性乳糜胸。常用的胸膜固定藥物包括四環(huán)素、諾環(huán)素、博萊霉素、OK-432、聚維酮碘與滑石粉。 手術(shù)治療 1. 胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)：胸腔鏡輔助（VATS）或開胸直視下直接結(jié)扎胸導(dǎo)管可有效治療乳糜胸。若多部位發(fā)生乳糜漏或乳糜漏部位不能確定，可直接結(jié)扎主動脈裂孔近端的胸導(dǎo)管。 2. 胸腹分流術(shù)：主要用于處理難治性乳糜胸，包括 Denver 胸腹分流術(shù)和選擇性被動 LeVeen 胸腹分流術(shù)，放置的胸導(dǎo)管分流器可將乳糜液引流至其可被吸收的腹腔。已有大量文獻(xiàn)證明此法可有效治療全腸外營養(yǎng)患者的乳糜胸。但因其并發(fā)癥較多（包括分流閉塞、纖維蛋白凝塊、感染、皮膚糜爛、氣腹等）故需慎用。 3. 胸導(dǎo)管經(jīng)皮栓塞術(shù)：可用于治療已經(jīng)確認(rèn)乳漏位置的難治性乳糜胸。使用微導(dǎo)管連接胸導(dǎo)管并使用金屬線圈進(jìn)行栓塞治療，雖然在技術(shù)上存在很大難度，但 67% 的置管成功率和高達(dá) 90% 的治愈率使其在乳糜胸的治療領(lǐng)域有良好的前景。2020年10月27日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 昨天晚上有一位來自天津?qū)氎鎱^(qū)68歲的李先生的兒子，通過網(wǎng)上診室申請我電話問診。在電話里我了解到，李先生現(xiàn)在正在寶坻的一家醫(yī)院住院，胸腔里邊發(fā)現(xiàn)占位，并且有胸腔積液，主管醫(yī)生分析病情，考慮是肺部胸腔轉(zhuǎn)移，在前幾天給放了一個細(xì)管引流，剛開始引出來是紅色的積液，每天差不多一千毫升，最近幾天，胸水引流的見少了，大概每天有兩三百毫升，顏色也不那么紅了，家屬想問，這種情況需不需要做手術(shù)控制胸水？ 我并沒有看到這位家屬發(fā)過來的片子，只是從他的描述中分析病情，我也了解到胸水已經(jīng)送了病理，肺部占位這兩天也做了穿刺，病理也要馬上出結(jié)果了。如果胸水引流每天兩三百毫升，我覺得現(xiàn)在沒有必要做胸腔鏡手術(shù)，可以采取胸腔打藥的方式控制胸水，同時等病理報告出來后，根據(jù)結(jié)果采用藥物治療的手段，如果有效，也可以控制胸水。 胸腔鏡手術(shù)是控制胸水的一種手段，如果胸水產(chǎn)生的量很多，常規(guī)內(nèi)科治療方法效果不好，可以考慮。但胸腔鏡屬于全麻手術(shù)，花費(fèi)大，如果能用簡單的方法控制住胸水就沒有必要做胸腔鏡手術(shù)了。2020年10月21日1093
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 《診斷學(xué)（第 9 版）》寫到:首次抽液不超過 600 ml，以后每次不超過 1000 ml，若為膿胸，每次盡量抽盡；《內(nèi)科學(xué)（第 9 版）》寫到：首次抽液不要超過 700 ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過 1000 ml，每周抽液 2～3 次；《內(nèi)科學(xué)（八年制第 3 版）》沒有寫到首次不要超過多少，而是指出每次不宜超過 1000 ml；國家衛(wèi)計委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《內(nèi)學(xué)科-呼吸于危重癥醫(yī)學(xué)分冊》寫的是首次不超過 600～800 ml，以后每次不超過 1000 ml。面對不同教材的不同胸腔積液抽取量的指標(biāo)，到底哪一個是正確的？ 首先，控制抽液量的目的主要為了防止抽液過快、過多導(dǎo)致胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫、循環(huán)衰竭或胸膜反應(yīng)。然而根據(jù)文獻(xiàn)，國外之所以限制抽液量主要不是為了防止復(fù)張性肺水腫，而是避免一次性抽液量過多而導(dǎo)致氣胸的發(fā)生率增加。 我國著名胸膜疾病專家、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院施煥中教授曾在文章中指出：「少數(shù)胸腔積液患者在排液后會出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫這一比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于其病死率可高達(dá) 20%，所以是一個非常重要的臨床問題，但復(fù)張性肺水腫的發(fā)生率遠(yuǎn)沒有我們想像的那么高，其出現(xiàn)也未必與抽液相關(guān)」。 這句話可能顛覆很多人的認(rèn)識，但絕對是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明的:經(jīng)過臨床研究總結(jié)，胸穿抽取大量積液后繼發(fā)復(fù)張性肺水腫實(shí)屬罕見，且認(rèn)為復(fù)張性肺水腫和胸穿抽液量及胸膜壓力等并無相關(guān)性。該數(shù)據(jù)研究回顧分析了 185 例連續(xù)入組的胸穿抽液患者，全部患者每次（包括首次）抽液量均>1000 ml，且這 185 例患者中，98 例（54%）首次抽液量在 1000～1500 mL，40 例（22%）1500～2000 mL，38 例（20%）2000～3000 mL，9 例（5%）超過 3000 mL。結(jié)果只有 1 例（0.5%）在抽液量 1400 mL 時，出現(xiàn)明確有臨床癥狀的復(fù)張性肺水腫，但其他抽液量更多（首次抽液大于 1500 ml）的患者均未出現(xiàn)具有臨床癥狀的復(fù)張性肺水腫，只是另有 4 例（2.2%）影像學(xué)出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫而無臨床癥狀，其他病例均未出現(xiàn)張性肺水腫影像或臨床癥狀。也就是說，抽液量過多和復(fù)張性肺水腫相關(guān)性不但不大，而且很低。 這樣看來，胸水要抽多少才是合適的呢？ 臨床實(shí)踐中，考慮到抽液量超過教材、指南、規(guī)范萬一出現(xiàn)并發(fā)癥容易帶來糾紛隱患，而且確實(shí)在臨床上也偶有遇到并發(fā)復(fù)張性肺水腫的病例。因此，無論國內(nèi)教材、規(guī)范、指南寫的對不對，國外的看法如何，在中國行醫(yī)，按照國內(nèi)觀點(diǎn)才是最大的保障。 綜上所述，建議首次抽液量不宜超過 700 ml，一般在 600 ml 即可，倘若想抽多一些，可以選擇在后面抽液的次數(shù)中完成，或進(jìn)行胸腔置管引流。因?yàn)檫@樣即符合國內(nèi)要求，也不會因?yàn)槌榈纳俣绊懖∏榈脑\治，同時避免不必要的糾紛。 但抽液量應(yīng)控制在多少范圍不能一概而論，也不應(yīng)受此禁錮，要結(jié)合病人的年齡、基礎(chǔ)疾病、病情狀態(tài)、胸水量等進(jìn)行綜合分析，如胸水量本身不多或身體狀態(tài)不允許等原因，不需要執(zhí)著抽液量一定要達(dá)到多少毫升。若患者胸水量多，且耐受性好，可適當(dāng)增多抽液量。 另外，雖然目前尚未有關(guān)于抽液速度與復(fù)張性肺水腫關(guān)系的權(quán)威報道，但建議除了抽液量的控制外，抽液的速度也非常重要。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為只要控制抽液速度不要過快（40 ml/分鐘），單次抽盡胸水患者是可以耐受的。2020年10月11日2429
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 你知道，在空氣中溺水是什么感覺嗎？ 或輕或重的，呼吸困難、胸悶、氣短。超過六成晚期肺癌患者都會出現(xiàn)胸腔積液，也就是我們常說的胸水。他們雖然生活在空氣中，陽光下，他們的肺卻泡在水里，在擁擠的胸腔里。 這種長時間的“窒息感”并不像疼痛那樣靠藥物就能立竿見影地緩解，也無論如何都難以適應(yīng)。它折磨的絕不只是患者，還有照顧患者的家屬們，心理上的負(fù)擔(dān)并不弱于身體上的。 患者和家屬配合治療，不就是希望減輕癥狀，延長生命嗎？為什么，錢也花了，藥也吃了，針也打了，自己的家人還是那么難受？為什么沒有更有效的緩解辦法？ 作為肺癌最常見的并發(fā)癥之一，胸水的治療絕不是什么無關(guān)緊要的東西。部分醫(yī)生可能對胸水的處理不上心，覺得多點(diǎn)少點(diǎn)沒區(qū)別，但你不能這么想，通過恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，患者是可以免受呼吸困難癥狀折磨的。 問題一：胸水是如何產(chǎn)生的？ 目前，惡性胸水產(chǎn)生的機(jī)制尚未完全明確，通常認(rèn)為肺癌導(dǎo)致的惡性胸水有以下3個因素： （1）壁層胸膜淋巴管引流障礙： 胸膜是覆蓋在肺和胸壁內(nèi)面的一種膜狀結(jié)構(gòu)，讓肺和胸壁處于分離的狀態(tài)，并且胸膜之間也存在少量胸水，可以起到潤滑作用，這樣呼吸的時候肺和胸壁之間的摩擦就小了。 可以發(fā)現(xiàn)，胸水并不是沒有作用的，正常胸水從壁層和臟層胸膜的血管滲漏進(jìn)胸膜的腔隙，再通過壁層胸膜的淋巴途徑吸收回去。有進(jìn)有出，從而保持胸水的平衡。 但惡性腫瘤卻會導(dǎo)致胸水的吸收發(fā)生障礙。一方面肺癌腫瘤會壓迫吸收的“管道”（淋巴管），另一方面，肺癌細(xì)胞能通過淋巴管轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步堵塞淋巴管，從而引起惡性胸水。 （2）肺癌轉(zhuǎn)移到胸膜：肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至壁層胸膜，對胸膜造成破壞，從血管中滲漏出的胸水增加； （3）血管內(nèi)皮因子分泌增多：肺癌導(dǎo)致血管內(nèi)皮因子分泌增加，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞縫隙變大，毛細(xì)血管通透性增高，從血管滲漏的胸水也就增多了。 問題二：惡性胸水有哪些癥狀？ 大部分惡性胸水患者都有臨床癥狀，但約25%的患者也可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)。 呼吸困難是最常見的癥狀，原因包括：肺容積減少（肺受到胸水?dāng)D壓）、胸壁順應(yīng)性下降（胸壁活動受限）、膈肌活動受限、縱膈移位。 胸痛不常見，這是因?yàn)榉谓M織是沒有痛覺神經(jīng)的，但壁層胸膜有。只有當(dāng)腫瘤侵犯到壁層胸膜、肋骨或其他肋間組織的時候，才會表現(xiàn)出胸痛。 胸痛也會損害呼吸功能，在缺氧的情況下，患者可有發(fā)紺（嘴唇等發(fā)紫）的表現(xiàn)。此外，還包括其他非呼吸系統(tǒng)癥狀。 問題三：胸腔穿刺術(shù)有什么用？ 胸腔穿刺是分為兩種：診斷性胸腔穿刺和治療性胸腔穿刺。 在晚期肺癌患者中，有一部分患者最早就是因?yàn)樾厮亩メt(yī)院治療的。這個時候，胸腔穿刺就起到了診斷的作用。在胸水中找到惡性腫瘤細(xì)胞，醫(yī)生就能確認(rèn)這是惡性腫瘤引起的胸水，而不是肺結(jié)核等其他良性因素引起的。從而減少不必要的活檢，并為之后的治療提供依據(jù)。 除了腫瘤細(xì)胞學(xué)，對胸水的常規(guī)檢測項(xiàng)目還包括：核細(xì)胞技術(shù)和分類、總蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶等。 相比之下，治療性胸腔穿刺的目的在于較少胸腔內(nèi)的積液量，從而改善患者的呼吸困難癥狀。治療性胸腔穿刺抽出的胸水并不一定需要進(jìn)行檢測，兩者需要區(qū)別對待。 問題四：胸腔穿刺（治療性）一次抽多少合適？ 抽完之后容易復(fù)發(fā)嗎？ 胸腔穿刺的單次抽液量目前還存在爭議。 出于安全起見，1998年美國胸部疾病學(xué)會（ATS）和歐洲呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)會（ERS）不推薦單次抽液量超過1000~1500 mL，避免對突然的積液減少對患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響。 但美國2018版惡性胸腔積液管理指南已做更新，可以單次進(jìn)行超過1500 mL抽液量，從而盡快明確能否患者呼吸困難，以及萎縮的肺組織能否復(fù)張。 治療性胸腔穿刺并不能解除胸水的根本病因，只是“治標(biāo)不治本”。有研究表明，僅僅靠胸腔穿刺抽液治療，再次產(chǎn)生胸水的平均時間是4.2天，其中大部分患者的胸水復(fù)發(fā)時間在1~3天內(nèi)。 并且，反復(fù)胸腔穿刺會增加患者發(fā)生氣胸（肺部漏氣）、膿胸（感染）等的風(fēng)險。正因如此，治療性胸腔穿刺目前僅用于：將接受化療的小細(xì)胞肺癌患者、不愿接受全身化療的非小細(xì)胞肺癌患者、不能耐受其他有創(chuàng)操作的患者、或預(yù)計生存時間在30天內(nèi)的嚴(yán)重呼吸困難患者。 治療性胸腔穿刺行不通，別急，還有胸腔置管引流術(shù)、胸膜固定術(shù)等方法。 問題五：胸腔置管引流效果如何？ 胸腔置管引流術(shù)，顧名思義，就是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以排出胸腔內(nèi)的液體。 由于引流管位置、胸水分布等原因，胸腔置管引流很難完全控制胸水，用于液面很高的嚴(yán)重胸水效果更好，但并不能將胸水完全排盡。然而，幾乎所有患者都能得到癥狀的改善，且安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，適用于絕大部分患者，尤其是合并有壓縮性肺不張的患者（積液非常嚴(yán)重了）。 因此，胸腔置管閉式引流術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行，直至每日產(chǎn)生胸水在150 mL以下（每天新產(chǎn)生的胸水）。 問題六：胸膜固定術(shù)和胸腔內(nèi)給藥值得嘗試嗎？ 胸膜固定術(shù)是于排除胸水后，在胸腔內(nèi)注入硬化劑，使臟壁層胸膜形成炎性粘連，促使臟壁兩層胸膜粘連，從而使胸膜腔閉鎖，讓胸液無從產(chǎn)生，從而達(dá)到治療的目的，適用于大量胸水引流療效較差者。 胸腔內(nèi)注藥是臨床中最為常用的治療惡性胸腔積液的方法之一。其藥物特性既可以使胸膜發(fā)生粘連反應(yīng)，導(dǎo)致胸膜腔閉鎖， 還可以使藥物直接覆蓋肺癌組織，發(fā)揮其抗腫瘤的效果，從而達(dá)到有效控制胸腔積液產(chǎn)生及增加的目的。常見的胸腔內(nèi)給藥種類有化學(xué)抗腫瘤藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、各類型的硬化劑。 相比胸腔置管引流，胸膜固定術(shù)和胸腔內(nèi)注藥的胸水控制率更高，且不用置引流管因而生活質(zhì)量得以提升。但同時并發(fā)癥發(fā)生率也高得多(12.5% vs 45.6%)，部分患者在手術(shù)過程中死亡。 根據(jù)我國的國情，目前持續(xù)胸腔置管引流仍作為惡性胸水的治療方式首選。 少量的胸水對患者的生活質(zhì)量影響不大，但對于大量胸水，醫(yī)生也只能緩解癥狀，不能根治胸水。其實(shí)胸水和腫瘤一樣，如果能夠早發(fā)現(xiàn)，積極進(jìn)行原發(fā)癥的治療（即腫瘤本身的治療），也不會反反復(fù)復(fù)，以至于變成大量胸水。對于已經(jīng)出現(xiàn)了胸水的覓友們，也不要太過擔(dān)心，按照正規(guī)的治療途徑，相信一定能克服“兇”水的！2020年09月29日6196
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 在人體肺和胸壁之間有兩層膜，一層緊貼肺表面稱為臟層胸膜，一層內(nèi)襯于胸壁的內(nèi)表面稱為壁層胸膜，兩層胸膜在胸腔的底部相連并形成一個密閉的腔，即胸膜腔。正常情況下，胸膜腔中有極少量液體，在呼吸運(yùn)動中起潤滑的作用。當(dāng)各種原因引起胸膜腔中液體吸收過慢或產(chǎn)生過快，就會出現(xiàn)B超、胸片下可見的胸腔積液。常見原因包括：惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移、結(jié)核性胸膜炎、風(fēng)濕免疫性疾病、心功能不全、嚴(yán)重低蛋白血癥等等。 當(dāng)胸腔積液原因不明，需要診斷病因時我們會選擇抽胸腔積液進(jìn)行各項(xiàng)檢查2020年06月26日1493
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丁鵬緒主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 淋巴瘺系淋巴管的完整性遭到破壞，淋巴液外漏所致的一系列合并癥。臨床上常見的表現(xiàn)形式有乳糜胸、乳糜腹、乳糜性盆腔積液，少見的有乳糜性心包積液、乳糜尿、乳糜痰以及乳糜性腹瀉。乳糜瘺的病因主要是手術(shù)、外傷、腫瘤、先天發(fā)育不全、以及胸導(dǎo)管阻塞等。乳糜瘺的診斷并不困難，一般通過乳白色性狀和乳糜試驗(yàn)即可確診。但是，乳糜瘺的治療卻是一大難題，患者如得不到有效控制可因乳糜液的長期丟失導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫低下，甚至死亡。文獻(xiàn)報道，外科術(shù)后發(fā)生乳糜瘺患者病死率高達(dá)40%。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科丁鵬緒介入治療首先通過淋巴管造影明確瘺口位置，再對責(zé)任淋巴管進(jìn)行穿刺并給予栓塞，從而達(dá)到治愈乳糜瘺的目的。它具有創(chuàng)傷小、治愈率高、費(fèi)用少、并發(fā)癥低、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科丁鵬緒教授于2018年在美國加州大學(xué)洛杉磯分校訪問學(xué)習(xí)，系統(tǒng)掌握了淋巴疾病的介入診療。自2019年下半年在國內(nèi)率先開展該項(xiàng)介入手術(shù)以來，已完成乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿、盆腔乳糜積液、乳糜性心包積液的介入治療近30例，療效顯著。典型病例（一）：患者，男，54歲，2年前曾行食管癌根治術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸，引流量800-1000ml/天。患者極度消廋，體質(zhì)虛弱。行“經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影并胸導(dǎo)管栓塞”，術(shù)后胸腔引流停止，順利出院。術(shù)后患者1月體重增加30余斤，體質(zhì)恢復(fù)正常。圖1淋巴管造影顯示乳糜池位置 圖2淋巴管造影顯示胸導(dǎo)管破裂位置 圖3胸導(dǎo)管栓塞后圖片典型病例（二）：患者，男，60歲，4月前行左下肺腺癌根治術(shù)，2月前因右腎盂癌行右腎、輸尿管、部分膀胱切除術(shù)。術(shù)后即出現(xiàn)乳糜樣腹腔引流液，量少。行化療后引流量激增至2000mL/天，保守治療無效?；颊邩O度消廋，體質(zhì)虛弱。行“經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影并乳糜池栓塞”，術(shù)后腹腔引流停止，順利出院。 圖1經(jīng)淋巴結(jié)穿刺淋巴管造影 圖2淋巴管造影顯示淋巴瘺瘺口位置 圖3乳糜池及遠(yuǎn)端胸導(dǎo)管栓塞后圖片 圖4術(shù)前術(shù)后腹腔引流液的變化典型病例（三）：患者，女，51歲，因“宮頸癌”行“手術(shù)切除并盆腔淋巴結(jié)清掃”，術(shù)后出現(xiàn)乳糜性盆腔積液，引流量1300mL/天。行“經(jīng)淋巴結(jié)淋巴管造影并組織膠栓塞”，術(shù)后盆腔引流停止，順利出院。 圖1經(jīng)淋巴結(jié)造影顯示淋巴瘺瘺口位置 圖2經(jīng)淋巴結(jié)注射組織膠后顯示淋巴瘺被完全栓塞2020年06月13日5975
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。惡性胸腔積液是指在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，如果通過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉(zhuǎn)移性腫瘤，無論是否在胸腔積液中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，所有這些均可被診斷為惡性胸腔積液。 惡性胸腔積液嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，影響患者的呼吸功能，從而導(dǎo)致患者呼吸困難等臨床 癥狀。 臨床治療方式多樣，依然難以取得較好療效。 如何選擇適合患者的處置方法，需要綜合其所患肺癌的病理 類型、導(dǎo)致惡性胸腔積液的具體原因及患者的一般狀態(tài)等。肺癌是惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要原因，約占惡性胸腔積液的 24%~42%，尤其是肺腺癌多見。惡性胸腔積液對患者的呼吸功能影響較大，臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等，大大降低了患者的生活質(zhì)量。肺癌致惡性胸腔積液產(chǎn)生的機(jī)制惡性胸腔積液產(chǎn)生的機(jī)制尚未完全統(tǒng)一明確，可能與增加血管通透性的免疫反應(yīng)因子和調(diào)節(jié)因子有關(guān)，通常認(rèn)為肺癌導(dǎo)致的惡性胸腔積液有以下 4 個因素：（1）壁層胸膜淋巴管引流障礙是惡性胸腔積液形成的主要機(jī)制，一方面肺癌腫塊壓迫，另一方面肺癌細(xì)胞經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致淋巴回流受阻,從而引起惡性胸腔積液；（2）臟壁兩層胸膜被肺癌細(xì)胞浸潤；（3）肺癌細(xì)胞隨胸膜腔引流系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至壁層胸膜，促使胸腔積液形成及增加；（4）有研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子在肺癌所致的惡性胸腔積液有重要作用 ，但未能明確其發(fā)病機(jī)制。肺癌致惡性胸腔積液的處理1 胸腔穿刺術(shù)治療性胸腔穿刺抽液的目的在于減少胸腔內(nèi)的積液量，從而改善患者呼吸困難癥狀，然而胸腔穿刺放液并不能解除胸腔積液的根本原因，Anderson CB 等在 1974 年就發(fā)現(xiàn)僅予以胸腔穿刺抽液治療術(shù)后再次產(chǎn)生胸液的平均時間為 4.2 d， 其中大部分患者的胸液復(fù)發(fā)時間在 1~3 d 內(nèi)。 由于反復(fù)出現(xiàn)胸液反復(fù) 胸腔穿刺會增加患者發(fā)生氣胸、膿胸及胸水分隔的機(jī)率。美國 2018 版惡性胸腔積液管理指南已做更新，可以建議單次進(jìn)行超過 1500 mL 抽液量，其目的一則可觀察大量抽液后能否緩解患者呼吸困難，二則可明確萎縮肺組織能否重新復(fù)張。2 胸腔置管引流術(shù)胸腔置管引流術(shù)主要目的是排除胸水，使壁層胸膜和臟層胸膜對合好，胸腔置管閉式引流術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行直至每日產(chǎn)生胸水在 150 mL 以下為止。 此法很難完全控制胸水，其適用于大部分胸腔積液的患者，尤其適用于合并有壓縮性肺不張的患者。據(jù)報道單純胸腔置管閉式引流術(shù)控制惡性胸腔積液30 d有效率僅為 11%~40%，但是其安全性較高，有 95.6%癥狀改善率，僅出現(xiàn) 12.5%并發(fā)癥發(fā)生率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于 45.6%胸膜腔閉鎖術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。3 胸膜固定術(shù)及胸腔內(nèi)給藥胸膜固定術(shù)是于排除胸水后，在胸腔內(nèi)注入硬化劑，使臟壁層胸膜形成炎性粘連，促使臟壁兩層胸膜粘連，從而使胸膜腔閉鎖，讓胸液無從產(chǎn)生，從而達(dá)到 治療的目的，適用于大量胸水引流療效較差者。 胸 腔內(nèi)注藥是臨床中最為常用的治療惡性胸腔積液的方法之一。 其藥物特性既可以使胸膜發(fā)生粘連反應(yīng)， 導(dǎo)致胸膜腔閉鎖， 還可以使藥物直接覆蓋肺癌組織， 發(fā)揮其抗腫瘤的效果，從而達(dá)到有效控制胸腔積液產(chǎn) 生及增加的目的。常見的胸腔內(nèi)給藥種類有化學(xué)抗腫瘤藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、各類型的硬化劑。（1）化學(xué)抗腫瘤藥物：化學(xué)抗腫瘤藥物是胸腔積液局部治療中最為常見的類別，種類有有鉑類、依托泊苷、絲裂霉素、阿 霉素、博來霉素等。 有研究發(fā)現(xiàn)，多西紫杉醇用于胸腔灌注具有較好的安全性及有效性。相關(guān)專業(yè)均在研究在全身治療的同時，采取何種藥物進(jìn)行胸腔內(nèi)灌注可以提高療效而不增加毒副反應(yīng)，諸多報道證實(shí)，順鉑聯(lián)合熱灌注療法處置肺癌所致胸腔積液達(dá)到較高的有效率，并且耐受性及依從性良好。（2）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：將生物活性物質(zhì)進(jìn)行胸腔內(nèi)灌注不僅可刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生 NK 細(xì)胞，而且可直接作用于臟壁兩層胸膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥而形成胸膜固定。 臨床常用的有細(xì)胞因子 （IL-2、TNF）及免疫調(diào)節(jié)劑(甘露聚糖肽)，IL-2 可通過 增強(qiáng)T細(xì)胞活性誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞毒 T 細(xì)胞， 發(fā)揮抗腫瘤作用，其與化療藥物聯(lián)合使用，具有較好的協(xié)同作 用。（3）硬化劑：首先，硬化劑藥物應(yīng)讓患者更換體位以使藥物分布于整個胸膜腔，而使用胸腔鏡進(jìn)行硬化劑噴灑可以均勻分布，且噴灑完畢后可以抽吸出殘余氣體，利于臟壁層胸膜貼合，讓硬化劑較好地附著于兩層胸膜表面；其次，要選擇具有明確產(chǎn)生化學(xué)性炎癥特性的硬化劑，常用藥物為四環(huán)素、博來霉素及奎寧。4 胸膜剝離切除術(shù)外科切除壁層胸膜和臟層胸膜能完全控制惡性胸腔積液，但是晚期惡性胸腔積液患者身體狀況較差，因此，胸膜切除術(shù)并不能被廣泛采用而僅作為姑 息治療手段。惡性胸腔積液的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前肺癌致惡性胸腔積液的治療方法逐年增加， 藥物的更新使臨床對于此類疾病的控制漸趨有利，但 胸腔內(nèi)的治療只是局部方案，仍應(yīng)在全身治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)綜合其全身因素及病理結(jié)果給予最適合患者的個體化全身及局部方案，這樣才有利于提高患者生存期及改善患者生存質(zhì)量。更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼2020年05月17日3362
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龍偉光副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 乳糜胸的手術(shù)治療，經(jīng)典做法是胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，大概原理為：在被結(jié)扎胸導(dǎo)管的功能可以被其他淋巴管代償?shù)那闆r下，結(jié)扎胸段胸導(dǎo)管防止或減少胸導(dǎo)管破口向胸腔內(nèi)漏出乳糜液。因?yàn)橹两袢詻]有可靠的方法（包括淋巴造影）可以在術(shù)前明確被結(jié)扎胸導(dǎo)管的功能能否被其他淋巴管代償，所以通過胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)來治療乳糜胸是需要運(yùn)氣的，小概率有效，大概率無效并加重病情。廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科龍偉光 除經(jīng)典結(jié)扎術(shù)外，還有胸導(dǎo)管疏通術(shù)。它可以在術(shù)前通過淋巴造影及頸部B超明確胸導(dǎo)管狹窄、梗阻部位，術(shù)中可以根據(jù)解剖結(jié)果選擇或松解或切斷再吻合或切斷并與附近靜脈吻合。治療結(jié)果不得而知，通過關(guān)鍵詞搜索未發(fā)現(xiàn)相關(guān)論文。本治療中心曾收治多例外院上述手術(shù)后乳糜胸未有緩解或加重的患者，僅約占比60%者經(jīng)綜合治療后治愈或有效緩解，約40%治療無效甚至最后死亡。然而，如果不手術(shù)，我們的治愈率遠(yuǎn)高于此。 我先是一名心胸專業(yè)的外科醫(yī)生，然后才是治療乳糜胸確有特長的醫(yī)生。在某些時刻，經(jīng)常會思考，如果我的綜合治療方法也加入胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、胸導(dǎo)管疏通術(shù)，是否更加全面，更加有針對性？但是11年的治療經(jīng)驗(yàn)及基本的醫(yī)學(xué)知識不斷否定這個想法。一是胸導(dǎo)管就算破裂了，根據(jù)人體每天產(chǎn)生的乳糜液總量及胸腔引流的乳糜液總量對比可見，相當(dāng)大部分乳糜液還是被引流入血，也就是說明它極大可能仍然具有很重要的功能，如果有替代方法，更不應(yīng)一扎了之。二是在沒有確切方法防止經(jīng)分離的局部組織術(shù)后增生、瘢痕形成等對胸導(dǎo)管形成新的牽拉、環(huán)縮、壓迫導(dǎo)致再度狹窄梗阻的情況下，貿(mào)然進(jìn)行胸導(dǎo)管局部松解、疏通手術(shù)，將無法控制治療質(zhì)量，保證足夠的治療效果。三是在胸導(dǎo)管匯入靜脈的入口處或鄰近區(qū)域大概率天然存在一定數(shù)量的其他無名淋巴管匯入口，胸導(dǎo)管局部手術(shù)將幾乎無可避免地?fù)p傷到這些可能可以代償已然狹窄、梗阻的胸導(dǎo)管功能的側(cè)支循環(huán)。 這些話，思考已經(jīng)很久，為告慰已然逝去的生命，今天實(shí)話實(shí)說了。每個人看事物的視角不同，如有錯漏，懇請不吝賜教。2020年05月07日3867
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郭寒冰主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 導(dǎo)讀：“三聯(lián)抑瘤控液療法”是以“腫瘤舒適醫(yī)療”為原則，融合腫瘤整體治療學(xué)的新進(jìn)展，通過高精度體腔持續(xù)循環(huán)熱灌注途徑，適時融入特色生物物理技術(shù)，形成以體腔內(nèi)治療控制腫瘤侵犯區(qū)域和相關(guān)癥狀，全身整合腫瘤治療以提升功能狀態(tài)和整體控瘤能力的多學(xué)科綜合治療模式，對腫瘤引起的難治性胸水、腹水，獲良好臨床效果。01何謂“難治性胸腹水”人體的體腔主要包括胸腔、腹腔、盆腔、心包腔等。當(dāng)人體患有疾病時，會在這些部位會積聚過多的液體，產(chǎn)生所謂的“積液”，稱之為：胸水、腹水、心包積液；胸水、腹水更為常見，簡稱為胸腹水。隨著腫瘤疾病的進(jìn)展，三分之一的癌癥病人終將出現(xiàn)胸膜、腹膜及心包的轉(zhuǎn)移，引起胸腔、腹腔、心包等部位的積液，也就是我們常說的惡性胸水、惡性腹水，又稱癌性胸腹水。出現(xiàn)體腔轉(zhuǎn)移的腫瘤患者絕不僅是本身疾病的痛苦，更為巨大的打擊是伴隨負(fù)性心理沖擊和龐大的家庭支出，是患者、家庭、醫(yī)護(hù)人員、社會都要面對的挑戰(zhàn)。惡性胸腹水經(jīng)過利尿、限鹽飲食、限制液體攝入等治療措施效果不明顯或病情進(jìn)展者，是為“難治性胸腹水”。難治性胸腹水患者除了具有原發(fā)腫瘤疾病的臨床癥狀、體征外，胸腹水的迅速生長是其突出表現(xiàn)；體腔內(nèi)壓力升高引起呼吸困難、疼痛、食欲下降、惡心、嘔吐等，成為降低病人生活質(zhì)量的主要原因；胸腹水中含有具備侵襲能力的腫瘤細(xì)胞，可在體腔內(nèi)再次種植，形成體腔內(nèi)腫瘤廣泛播散、生長，進(jìn)而出現(xiàn)惡病質(zhì)、呼吸衰竭、腸梗阻等，造成病人更大痛苦。02何種疾病易引起“難治性胸腹水”惡性腹水常見于胃癌、大腸癌、卵巢癌、肝癌、膽囊膽管癌、胰腺癌等盆腹腔惡性腫瘤；惡性胸水常見于肺癌、食管癌、乳腺癌、淋巴瘤等疾病。03為何是“老、大、難、差”問題“老”是指該問題由來已久，長期以來對其發(fā)生發(fā)展理論和防止技術(shù)均無重大進(jìn)展；“大”是指該問題影響面廣，受危害的患者群體大；“難”是指針對難治性腹水、頑固性腹痛、快速進(jìn)展性腸梗阻這三個腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的核心問題，一直缺乏滿意的治療措施；而針對難治性胸水所致的壓迫性肺不張、限制性通氣障礙、呼吸衰竭和回心血量減少，可嚴(yán)重影響患者的呼吸循環(huán)功能，直接威脅患者的生命。“差”是指治療效果差、預(yù)后差：作為目前常用的治療方法，如全身化療、放療，對改善病人此種病況下的生存期和生活質(zhì)量效果有限；而手術(shù)也僅能處理肉眼可見病灶，對生存期沒有明顯影響，并且需要病人良好的手術(shù)耐受，術(shù)后并發(fā)癥多。這樣一來，臨床上傳統(tǒng)解決辦法只有反復(fù)抽出積液，以減輕其占位效應(yīng)，緩解病人出現(xiàn)的危急情況。然而這樣的治療措施反而促使胸、腹水產(chǎn)生更快、更多，最終的結(jié)果只會使患者持續(xù)丟失大量的蛋白、電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致患者病情惡化、死亡。04治療的方向與途徑值得欣慰的是，學(xué)科的進(jìn)步對這一問題的認(rèn)識逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，體腔轉(zhuǎn)移癌不再被一概被認(rèn)為是癌廣范轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，而是一種區(qū)域性癌轉(zhuǎn)移；對于經(jīng)謹(jǐn)慎選擇的病人，積極、適宜地治療不但能控制病情進(jìn)展，而且還有可能達(dá)到較好的臨床療效。“三聯(lián)抑瘤控液療法”病人臨床獲益顯著主要學(xué)科架構(gòu)為:全身整合腫瘤治療學(xué)體腔腫瘤控制技術(shù)特色生物物理療法05“三聯(lián)抑瘤控液療法”有哪些內(nèi)容“三聯(lián)抑瘤控液療法”總原則即“腫瘤舒適醫(yī)療”原則：實(shí)施合理、適宜的治療，努力達(dá)到為患者提供精準(zhǔn)的治療措施、舒適的治療經(jīng)歷、明確的治療效果、良好的生活質(zhì)量和更長的生存時間之目標(biāo)。1.內(nèi)容之一--全身整合腫瘤治療學(xué)：將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，及時融入最新的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、互補(bǔ)醫(yī)學(xué)資料，使之更符合腫瘤患者的全身整體治療，以提升全身腫瘤控制能力、耐受治療能力和免疫能力，為難治性胸腹水的治療提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。中西醫(yī)融合的腫瘤內(nèi)科學(xué)是全身整合腫瘤治療學(xué)的基本內(nèi)容。2.內(nèi)容之二--體腔腫瘤控制技術(shù)：體腔腫瘤控制技術(shù)源自體腔綜合治療措施，其主要途徑是應(yīng)用高精度體腔持續(xù)循環(huán)熱灌注系統(tǒng)，該技術(shù)將大量含抗腫瘤藥物的溫?zé)峁嘧⒁后w持續(xù)循環(huán)充盈患者胸、腹腔，預(yù)防和治療轉(zhuǎn)移性胸、腹膜癌及其伴隨的惡性胸腹水。體腔腫瘤控制技術(shù)提高了體腔內(nèi)藥物的藥效學(xué)，拓展了現(xiàn)有藥物的應(yīng)用范圍；另一方面，體腔內(nèi)惡性積液及腫瘤組織對機(jī)體免疫功能有明顯抑制作用，腫瘤體腔控制技術(shù)的實(shí)施能夠激發(fā)機(jī)體與體腔內(nèi)的免疫功能、實(shí)現(xiàn)了該技術(shù)腔內(nèi)治療的高效性和療效持久性。3.內(nèi)容之三--特色生物物理療法的融入：不同特色技術(shù)的融入，為難治性胸腹水的治療提供了更多的治療手段。如經(jīng)門靜脈途徑自體骨髓活性細(xì)胞移植及相關(guān)支持技術(shù)，可將自體生物活性細(xì)胞群輸入體內(nèi)，使其定植于肝臟，并應(yīng)用其定向分化能力，實(shí)現(xiàn)肝細(xì)胞的再生，達(dá)到肝臟功能、免疫功能、骨架結(jié)構(gòu)的重建，使患者腹水減少，肝臟體積變大，Child肝功能評分改善，肝臟祖細(xì)胞活性增加。同時，外科治療、微創(chuàng)治療、腫瘤三維針療控瘤技術(shù)等的參與，將全身治療、區(qū)域舒緩與局部精準(zhǔn)治療相結(jié)合，從總體上抑制腫瘤、控制體腔積液、提高病人生存質(zhì)量、延長生存時間。06三聯(lián)抑瘤控液療法”效果如何“三聯(lián)抑瘤控液療法”充分發(fā)揮了多種治療模式的協(xié)同效應(yīng)，是腫瘤綜合治療理論和技術(shù)的模范體現(xiàn)；腫瘤學(xué)科的快速發(fā)展為腫瘤體腔轉(zhuǎn)移治療提供了大量科學(xué)依據(jù)和實(shí)用工具，如對于結(jié)直腸癌、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的病人，“三聯(lián)新療法”主要治療方法已得到Ⅰ級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持；“三聯(lián)抑瘤控液療法”對于腹膜假黏液瘤、原發(fā)性腹膜癌、腹膜惡性間皮瘤，由于其他治療方法療效甚微，“三聯(lián)新療法”為治療首選；“三聯(lián)抑瘤控液療法”對胃癌、大腸癌、卵巢癌、肝、膽、胰腺癌等盆腹腔惡性腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移的治療的療效明顯，對肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌、大腸癌、卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、淋巴瘤等引起的惡性胸腹水的治療效果更可達(dá)到90-95%以上?！叭?lián)抑瘤控液療法”的治療效果明顯，但并不是每個病人都能夠使用或應(yīng)用其全部內(nèi)容，對嚴(yán)重的胸腹腔粘連者，嚴(yán)重惡液質(zhì)患者，心肺功能不全、植入心臟起搏器及發(fā)熱者，嚴(yán)重出血傾向、肝腎功能嚴(yán)重衰竭的患者、電解質(zhì)紊亂者，伴有胸腹腔嚴(yán)重感染的患者，要謹(jǐn)慎、有選擇使用。舒適醫(yī)療承載了中晚期腫瘤病人美好愿望與夢想，讓病人接受合理、適宜、適度、有效的治療，達(dá)到身心靈的平衡，獲取治療獲益與治療舒適度的最大化。2020年05月06日1792
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