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丁鵬緒主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 簡(jiǎn)介乳糜胸系不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞，使富含甘油三酯和乳糜微粒的淋巴液（乳糜液）漏入胸腔所致。乳糜胸的發(fā)生與胸導(dǎo)管損傷或閉塞有關(guān)。胸導(dǎo)管為體內(nèi)最大的淋巴管，全長(zhǎng)約30～40cm。它起源于腹腔內(nèi)第1或第2腰椎前方的乳糜池，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔穿越橫膈進(jìn)入縱隔內(nèi)，在食管后脊柱前行走于主動(dòng)脈與奇靜脈之間，在第4或第5胸椎水平轉(zhuǎn)至椎體左側(cè)再向上匯入左頸內(nèi)或左鎖骨下靜脈。這樣的解剖結(jié)構(gòu)可以解釋為何乳糜胸可發(fā)生于任何一側(cè)或雙側(cè)胸腔。圖1胸腹部淋巴系統(tǒng)示意圖。病因造成乳糜液外漏于胸腔內(nèi)的病因：有外傷，如頸、胸部閉合或開(kāi)放性損傷；阻塞，如淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、縱隔肉芽腫；先天性胸導(dǎo)管發(fā)育不全或形成瘺管。乳糜樣胸水中，當(dāng)脂肪含量4克/升時(shí)為真性乳糜胸，是與假性乳糜胸區(qū)別要點(diǎn)。發(fā)病機(jī)制當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時(shí)，管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)分支破裂，乳糜液反流，溢出而進(jìn)入縱隔，繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔，形成乳糜性胸腔積液，也有可能因胸導(dǎo)管壓力高，發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴(kuò)張，返流，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時(shí)，僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，在第五胸椎以上時(shí)，則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。臨床表現(xiàn)分兩部分，一是原發(fā)病表現(xiàn)，一為乳糜胸本身癥狀。創(chuàng)傷性胸導(dǎo)管破裂，乳糜液溢出迅速，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如氣促，呼吸困難，縱隔移位等。由疾病引起者少有癥狀，可因脂肪，蛋白，電解質(zhì)丟失過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)不良，或因T淋巴細(xì)胞丟失過(guò)多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。檢查1.胸腔穿刺液檢查液體呈乳白色油狀，堿性，無(wú)臭味，蘇丹Ⅲ染色呈紅色，可見(jiàn)脂肪滴，胸液堿化后再以乙醚提取后變清亮。鏡檢可見(jiàn)到淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞罕見(jiàn)。2.胸部X線漏出的積液較少時(shí)，表現(xiàn)為縱隔包裹性積液征象，上縱隔增寬，明顯的乳糜胸同一般胸腔積液。3.B型超聲檢查幫助乳糜胸定位和定量，指導(dǎo)胸穿。4.淋巴管造影可明確淋巴管和胸導(dǎo)管有無(wú)阻塞、壓迫、畸形、以及損傷的部位。診斷乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定，乳狀胸水具有高度診斷價(jià)值。進(jìn)一步行放射性核素淋巴管造影、CT檢查、X線淋巴管造影術(shù)，以觀察確定淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位及確定病因。鑒別診斷本病應(yīng)與結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膿胸、腫瘤等引起的假性乳糜胸液相區(qū)別。在鑒別時(shí)應(yīng)注意以下2點(diǎn)：1.在真性乳糜液中，僅有50%呈乳狀，一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，無(wú)異味，比重在1.012～1.025之間，pH偏堿(7.40～7.80)，蛋白>30g/L，細(xì)胞數(shù)較少，主要為淋巴細(xì)胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕見(jiàn)中性粒細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，顯微鏡下可見(jiàn)脂肪小滴，乳糜液脂肪含量一般>40g/L，甘油三酯(TG)含量高(當(dāng)>1.1g/L時(shí)可診斷，若<0.5 g/L時(shí)可排除)，膽固醇含量較低，膽固醇/甘油三酯<1.0。2.乳狀胸水并非都是乳糜胸，而有可能是膿胸或膽固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液，真性乳糜液加乙醚搖蕩后因脂肪析出而變清澈，脂肪及甘油三酯含量高，蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性，脂蛋白電泳可見(jiàn)乳糜微粒帶，假性乳糜加乙醚搖蕩不能變清澈，肉眼或鏡下可見(jiàn)析光性強(qiáng)的膽固醇結(jié)晶或大量退行性細(xì)胞，不含脂肪球及乳糜微粒，膽固醇多高達(dá)2.5g/L。治療治療方案取決于病因。乳糜量的多少及病程持續(xù)的長(zhǎng)短，通常采用綜合治療。1.病因治療惡性腫瘤是乳糜胸的主要原因。其中，又以淋巴瘤最多見(jiàn)，此種患者對(duì)放療及化療反應(yīng)皆較好，有的患者經(jīng)治療后瘤體縮小，上腔靜脈或胸導(dǎo)管壓迫解除，乳糜胸消失。放療對(duì)Kaposi肉瘤所致的乳糜胸也有效。結(jié)核患者應(yīng)行抗結(jié)核治療。2.對(duì)癥治療減少進(jìn)食量及服用低脂飲食，可減少乳糜液的生成。溢出速度快、量大者可禁食、胃腸減壓及實(shí)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，以阻斷乳糜液形成，有利胸導(dǎo)管損傷的修復(fù)?？墒秤酶缓墟湼视腿サ淖貦坝突蛞佑?，可防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，減少乳糜液的形成。因?yàn)橹墟湼视腿ヅc長(zhǎng)鏈脂肪酸不同，它自腸道吸收后不參與乳糜形成，而經(jīng)門脈進(jìn)入肝臟。營(yíng)養(yǎng)不良者，加強(qiáng)腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，輸注血漿、白蛋白及氨基酸等。飲食治療的同時(shí)，可同時(shí)使用減少乳糜液產(chǎn)生的藥物。常用藥物為奧曲肽與生長(zhǎng)抑素，其可抑制生長(zhǎng)激素，胰高血糖素、胰島素的分泌及淋巴管排泄。對(duì)于胸腔積液量較大者，應(yīng)行經(jīng)皮穿刺引流，減輕胸部壓迫癥狀。但是大量引流可導(dǎo)致脂肪和蛋白質(zhì)的丟失，應(yīng)給予全身營(yíng)養(yǎng)支持，盡量少抽液。3.胸腔引流及胸膜粘連術(shù)：穿刺抽吸或閉式引流可緩解壓迫癥狀。并可行胸膜粘連術(shù)，閉鎖胸膜腔以阻止乳糜液的積聚。由于胸膜粘連術(shù)根治率不高，副作用較大，故目前多傾向于采用胸科手術(shù)療法。4.外科手術(shù)溢出量大的乳糜胸患者，經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療(包括禁食、胃腸減壓及靜脈高營(yíng)養(yǎng)等)兩周以上無(wú)顯著效果者（每日引流量超過(guò)800毫升），應(yīng)盡早手術(shù)，以防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)方法是開(kāi)胸或通過(guò)胸腔鏡查找胸導(dǎo)管裂口，行修補(bǔ)縫合或予以結(jié)扎。術(shù)前可作淋巴管造影，臨術(shù)前胃管注入親脂染料等方法有助于在術(shù)前或術(shù)中確定胸導(dǎo)管破口或阻塞部位。當(dāng)開(kāi)胸后難以找到破口，或因腫瘤包埋、纖維粘連難以分離時(shí)；可在膈上主動(dòng)脈裂孔處結(jié)扎胸導(dǎo)管，頑固性乳糜胸患者可行胸腹腔轉(zhuǎn)流術(shù)。5.介入手術(shù)可用于治療已經(jīng)確認(rèn)乳漏位置的難治性乳糜胸。使用微導(dǎo)管連接胸導(dǎo)管并使用金屬線圈進(jìn)行栓塞治療，雖然在技術(shù)上存在很大難度，但67%的置管成功率和高達(dá)90%的治愈率使其在乳糜胸的治療領(lǐng)域有良好的前景。預(yù)后如果出現(xiàn)乳糜胸癥狀，要及時(shí)進(jìn)行診斷與鑒別診斷。一旦確診乳糜胸，建議及早到專業(yè)的醫(yī)院接受治療，盡早治療可降低患者死亡率。附：介入手術(shù)步驟：1.超聲引導(dǎo)下腹股溝淋巴結(jié)穿刺，行淋巴造影，明確乳糜池及胸導(dǎo)管位置、走形、形態(tài)、以及破口位置。2.在透視引導(dǎo)下，行乳糜池或胸導(dǎo)管穿刺。通常采用22G或者21G穿刺針，經(jīng)右側(cè)前腹壁穿刺以避免腹主動(dòng)脈損傷。3.穿刺成功后經(jīng)穿刺針引入微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管。經(jīng)微導(dǎo)管行胸導(dǎo)管造影，進(jìn)一步明確病變。而后將微導(dǎo)管送至胸導(dǎo)管頭端，首先使用彈簧圈栓塞，然后經(jīng)微導(dǎo)管注入組織膠閉合胸導(dǎo)管，最后退出微導(dǎo)管手術(shù)結(jié)束。2019年09月11日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 胸腔積液顧名思義就是胸膜腔里面長(zhǎng)水了。人體的肺外面有兩層膜，貼著肺的叫臟層胸膜，覆蓋在胸壁內(nèi)側(cè)的那層膜叫壁層胸膜。臟層胸膜和壁層胸膜形成了一個(gè)完全密閉的腔，叫做胸膜腔。正常胸膜腔里面會(huì)有少量的積液，大約5到15ml，在呼吸運(yùn)動(dòng)中起到潤(rùn)滑的作用。而胸膜自身具有分泌、吸收功能，而且分泌和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)各種原因?qū)е碌男啬B出增加或者吸收減少，就形成胸腔積液增多。 胸腔積液怎么辦？2019年08月24日2010
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劉宗志副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 惡性胸腔積液是惡性腫瘤疾病晚期的一種嚴(yán)重表現(xiàn)，對(duì)于惡性胸腔積液的治療應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、病理類型、胸腔積液量、胸腔積液增加的速度以及患者全身狀況選擇好的治療方案。對(duì)惡性腫瘤診斷明確，伴有少量胸腔積液并且胸腔積液增長(zhǎng)速度不快，臨床無(wú)明顯呼吸道癥狀的患者，可考慮先采用全身化療方法控制和減少胸腔積液。 惡性胸腔積液怎么治療 三大方式幫你控制病情： 一、靶向治療： 靶向治療是近3年來(lái)肺癌治療領(lǐng)域中比較新的治療方法，對(duì)于靶向獲益人群如腺癌、非吸煙者的有效率較高，對(duì)于合并少量惡性胸腔積液者，已有研究顯示具有較好的效果。 二、胸腔內(nèi)藥物注射： 當(dāng)胸腔內(nèi)液體基本排盡時(shí)，可進(jìn)行胸腔內(nèi)藥物注射治療，其目的是促使胸膜粘連或殺滅腫瘤細(xì)胞。目前臨床常用藥物種類有四環(huán)素、博來(lái)霉素、順鉑、香菇多糖、白介素-2、干擾素等;藥物控制不佳者，可以在胸腔鏡下噴入粉狀消毒滑石粉，能有效地控制惡性胸腔積液，有效率達(dá)96%。 三、外科手術(shù)治療： 1、胸腔穿刺術(shù)： 作為診斷和暫時(shí)緩解胸腔積液癥狀的手段，適合于原發(fā)腫瘤尚未明確、胸腔積液檢測(cè)作為診斷手段或病情危重難于行置管引流患者。但多次穿刺可使胸腔積液纖維分隔并有胸壁種植及侵犯的危險(xiǎn)，因此，對(duì)已確診的惡性胸腔積液應(yīng)盡可能減少穿刺，以胸腔置管引流為宜。 2、胸膜部分切除術(shù)： 僅身體狀況良好、病灶局限者適合，如局限性惡性胸膜間皮瘤。惡性胸腔積液的預(yù)后較差，治療應(yīng)全面考慮，既要兼顧局部又要考慮到后續(xù)的全身和局部治療。治療時(shí)應(yīng)首先判斷胸腔積液是可治療的、還是姑息性的;對(duì)化療敏感者如小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤等應(yīng)積極采取全身化療和放療，使胸腔積液吸收或完全消退;而其他類型的惡性胸腔積液以姑息性療法為主，術(shù)后應(yīng)積極治療原發(fā)病。 3、胸腔內(nèi)置管引流術(shù)： 適用于惡性胸腔積液中等量以上患者。胸腔內(nèi)置管引流應(yīng)徹底放盡胸腔積液，使肺膨脹。對(duì)年齡70歲以上及體質(zhì)較弱患者，引流速度及每日引流量應(yīng)減少，防止縱隔擺動(dòng)和復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。置管排液的同時(shí)要鼓勵(lì)惡性胸腔積液患者輕咳、改變體位以及經(jīng)常擠壓引流管，盡可能使胸腔積液全部排出，一般控制在24~48內(nèi)排盡胸腔積液，給予胸腔內(nèi)藥物注射;注藥后立即關(guān)閉硅膠管，患者應(yīng)作各種體位轉(zhuǎn)動(dòng)，使藥物均勻分布于整個(gè)胸腔。夾管24小時(shí)后再放管排液，如胸腔積液仍較多，可行再次腔內(nèi)注藥治療，直至胸腔積液基本控制。 以上就是“惡性胸腔積液怎么治療 三大方式幫你控制病情”的詳細(xì)介紹，希望可以幫助到廣大患者朋友。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌和其他轉(zhuǎn)移性中等量以上的惡性胸腔積液，首先考慮胸腔置管引流術(shù)，徹底引流胸腔積液后，通過(guò)胸透和超聲來(lái)確定胸腔積液引流及肺復(fù)張情況，決定是否局部治療。2019年08月24日1790
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王欣主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 胎兒胸腹水的宮內(nèi)診療 胎兒胸水即胎兒胸腔積液，是胎兒一側(cè)或雙側(cè)胸膜腔內(nèi)液體積聚的一種先天性異常。胎兒腹水即胎兒腹腔積液，與胎兒胸腔積液情況類似。胎兒水腫是指2處及以上的胎兒體腔異常積液，上一期已經(jīng)介紹，今天我們主要介紹單純性胎兒胸水或腹水，以胎兒胸水為主科普一下胎兒胸腹水的診療。 胎兒胸水表現(xiàn)如何？ 胎兒胸腔積液分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性胸腔積液發(fā)病率為1/15000~1/12000；繼發(fā)性胸腔積液由胎兒發(fā)育異常或染色體異常等原因所致。原發(fā)性胎兒胸腔積液的超聲表現(xiàn)為胎兒一側(cè)或雙側(cè)胸腔內(nèi)無(wú)回聲暗區(qū)，胎肺呈不同程度的受壓狀態(tài)，可伴有縱隔移位、羊水過(guò)多等。繼發(fā)性胸腔積液則除胎兒胸腔積液外，還有其他的畸形或異常。 發(fā)現(xiàn)胎兒胸水如何檢查？ （1）超聲檢查：詳細(xì)的胎兒解剖結(jié)構(gòu)的超聲檢查以及胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，以排除其他畸形； （2）產(chǎn)前診斷：做有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作，行染色體等胎兒遺傳學(xué)檢測(cè)； （3）胎兒的胸膜腔穿刺取積液分析：可以對(duì)胸水進(jìn)行常規(guī)檢查及淋巴細(xì)胞分類，如果淋巴細(xì)胞比例＞80%，可能為原發(fā)性胸腔積液。 胎兒胸水如何進(jìn)行治療？ 發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔積液，需及時(shí)找出原因?qū)ΠY處理。對(duì)于積液量少、沒(méi)有張力性胸腔積液征象的單側(cè)胸腔積液，有自然消退的可能，可只進(jìn)行觀察隨訪。對(duì)于積液量多者，胎肺受壓，影響臟器發(fā)育，宜行治療性引流減輕壓迫。對(duì)于未滿24周早期胸腔積液的胎兒，或合并危及生命的并發(fā)癥，產(chǎn)前診斷檢出染色體異常風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)需選擇終止妊娠。 關(guān)于胎兒胸水診療的幾個(gè)建議： （1）胎兒胸腔積液穿刺有助于明確診斷，但穿刺屬于有創(chuàng)操作，有一定風(fēng)險(xiǎn)，單次穿刺不能消除病因，仍易復(fù)發(fā)。 （2）胸腔積液較少者予密切觀察可能是最佳處理。胸腔積液較多者宜采取胸腔-羊膜腔分流術(shù)等治療性引流措施以減輕壓迫。 （3）新生兒的預(yù)后與產(chǎn)時(shí)處理、新生兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療的條件密切相關(guān)。 （4）對(duì)于胎兒分娩方式，胎兒胸腔積液本身不是剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。 胎兒胸腹水發(fā)病率較低，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)胎兒胸腹水規(guī)范的處理流程。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有限，很多患者又不愿承擔(dān)胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致很多孕婦草率選擇放棄胎兒。因此，仍建議這種低發(fā)生率疾病轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的胎兒醫(yī)學(xué)中心，才能進(jìn)行相應(yīng)的檢測(cè)、評(píng)估，然后設(shè)計(jì)出最佳診療方案。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院-圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部具有相關(guān)診療資質(zhì)，經(jīng)驗(yàn)豐富，設(shè)立有胎兒醫(yī)學(xué)門診和相關(guān)專病門診，為患者提供專業(yè)診療。2019年07月25日3693
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 風(fēng)濕病啊，有時(shí)會(huì)引起的玄機(jī)，哎，應(yīng)該怎么怎么辦啊，如果這個(gè)引起胸腔積液以后啊，可能要進(jìn)行穿刺呃來(lái)完善相關(guān)檢查換一下，首先要排除這個(gè)疾病感染的情況呃，比如是不是有結(jié)核感染可能性或者是其他這個(gè)感染要積極控制感染，如果把這些感染都這排除了確實(shí)是風(fēng)濕疾病本身導(dǎo)致肺部受累而出現(xiàn)這個(gè)血跡啊，主要還是治療這個(gè)原發(fā)病來(lái)控制病情，另外也要檢測(cè)這個(gè)患者病情變化，必要時(shí)給患者夕陽(yáng)或者宣傳次。 哎，甚至胸腔引流緩解癥狀，哎治療方面還是那句話啊應(yīng)用這個(gè)糖皮激素還有聯(lián)合這個(gè)免疫制劑進(jìn)行治療。2019年06月17日2072
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徐忠副主任醫(yī)師 泰安市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 啊心衰呢，出現(xiàn)胸腔積液啊是比較嚴(yán)，一種比較嚴(yán)重的情況啊，有的是單側(cè)，有的可以雙側(cè)。 至于肺淤血感染和低蛋白血癥有關(guān)，所以治療呢，還要有針對(duì)性一般的來(lái)說(shuō)還是治療原發(fā)病啊，哪種心衰藥治療它的根本病因啊，都要用利尿的藥物。 啊，有的新有的病人呢，胸腔積液量比較大啊，對(duì)肺壓迫比較明顯啊造成的臨床癥狀比較重啊，這個(gè)時(shí)候我們可以呃，通過(guò)超聲定位以后，呃給予胸腔穿刺引流能夠減輕和緩解癥狀啊，同時(shí)用抗生素治療預(yù)防由于貧血的病人反復(fù)的發(fā)生心衰肝臟，淤血蛋白合成少。 低蛋白血癥，這個(gè)情況下，要通過(guò)輸入白蛋白啊，糾正低蛋白血癥，也有利于胸腔積液的治療。2019年04月16日5550
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胸腔積液相關(guān)科普號(hào)
何杰醫(yī)生的科普號(hào)
何杰 主治醫(yī)師
成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
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強(qiáng)光亮醫(yī)生的科普號(hào)
強(qiáng)光亮 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
胸外科
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張藝偉醫(yī)生的科普號(hào)
張藝偉 主治醫(yī)師
廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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