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冉峰主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 血管外科 主動(dòng)脈是人體內(nèi)最粗的一根動(dòng)脈，它從心臟發(fā)出后，在胸部稱為胸主動(dòng)脈，到達(dá)腹部后則稱為腹主動(dòng)脈。主動(dòng)脈好比是一張卷成筒狀的蔥油餅，而這張“蔥油餅”由緊貼在一起的三層組織構(gòu)成，分別被稱作內(nèi)膜、中膜和外膜。 所謂夾層動(dòng)脈瘤，就是由各種病理因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜受損而變薄弱，在此基礎(chǔ)上，高速高壓的血流將薄弱的內(nèi)膜和中膜撕開了一個(gè)裂口，使中膜發(fā)生分離，出現(xiàn)一個(gè)縫隙，高速高壓的動(dòng)脈血涌入其中，并不斷向下沖擊，使內(nèi)中膜與外膜進(jìn)一步剝離，縫隙不斷擴(kuò)張、膨大，并沿著主動(dòng)脈壁向遠(yuǎn)、近端，尤其是遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可累及胸主動(dòng)脈甚至整個(gè)主動(dòng)脈的全程，以及它們發(fā)出的許多分支動(dòng)脈。如果將原來的主動(dòng)脈管腔稱作真腔的話，中膜分離形成的腔隙便是假腔，而真、假腔之間的主動(dòng)脈壁內(nèi)中膜被稱為“夾層”。因?yàn)榧偾怀省傲鰳印迸虼螅虼?，該病便被命名為“夾層動(dòng)脈瘤”，它雖然擁有“瘤”的頭銜，但實(shí)際上與我們平時(shí)所說的“腫瘤”卻有著天壤之別。腫瘤是細(xì)胞的異常增生，常常是惡性的，比如癌癥；而夾層動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈的異常擴(kuò)張所致，它既不是惡性腫瘤，也不是良性腫瘤，但它破裂致死的兇險(xiǎn)度卻超過任何腫瘤。高血壓是夾層動(dòng)脈瘤的誘因 夾層動(dòng)脈瘤主要好發(fā)于45～60歲的中老年人，男女之比約3：1。病因很復(fù)雜，常見的有：高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷、炎癥、遺傳異常等，其中，以高血壓和動(dòng)脈硬化最為重要，它們是絕大多數(shù)中老年患者的發(fā)病原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80％～90％的夾層動(dòng)脈瘤患者合并有高血壓，且發(fā)病時(shí)一般已有10～15年的高血壓病史。我們知道，高血壓病的起病年齡多在40～45歲，經(jīng)過10余年后，這些高血壓患者便進(jìn)入夾層動(dòng)脈瘤的好發(fā)年齡段。 高血壓主要表現(xiàn)為體循環(huán)血壓升高，即血液對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊力增高，可引起多種臟器的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著人類的健康，其中，廣大群眾較為熟悉心、腦、腎的并發(fā)癥，而對(duì)高血壓損傷主動(dòng)脈的認(rèn)識(shí)則很不足?，F(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)，高血壓會(huì)促進(jìn)中老年人的主動(dòng)脈退行性改變，這可能是由于高血壓使主動(dòng)脈長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，久而久之，便使中膜組織發(fā)生退變，包括彈力纖維減少、斷裂及平滑肌細(xì)胞減少等，從而降低動(dòng)脈壁各層組織間的粘合力，引起并加速夾層動(dòng)脈瘤的形成。同時(shí)，中老年人的主動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率可達(dá)90％以上，血壓持續(xù)升高時(shí)會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)主動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，而嚴(yán)重的粥樣硬化斑塊又會(huì)加劇主動(dòng)脈中膜的退變和破壞。在主動(dòng)脈退變的基礎(chǔ)上，高壓血流不斷沖擊動(dòng)脈壁，最終導(dǎo)致內(nèi)、中膜的撕裂和夾層動(dòng)脈瘤的形成。 而導(dǎo)致朱剛、海曼罹患夾層動(dòng)脈瘤的主要原因是一種遺傳異?！拥恬R凡氏綜合征。由于結(jié)締組織代謝異常，患者常常表現(xiàn)為身材高大、肢體過長(zhǎng)、關(guān)節(jié)韌帶松弛、眼晶體脫位等，到青年時(shí)期則容易發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤。對(duì)于患有馬凡氏綜合征的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員來說，長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)負(fù)荷訓(xùn)練和比賽帶來的長(zhǎng)時(shí)間血壓增高，也客觀上促進(jìn)了夾層動(dòng)脈瘤的形成和破裂。因此可以說，高血壓在大多數(shù)夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病中起著最直接的致病作用，夾層動(dòng)脈瘤是高血壓傷害人類的一柄鮮為人知的利劍。 高血壓病被稱為世界上最常見的心血管疾病，也是最大的流行病之一，歐美國(guó)家的發(fā)病率為15％～20％，夾層動(dòng)脈瘤破裂在致死疾病譜的位置也屢創(chuàng)“新高”。隨著我國(guó)人群飲食結(jié)構(gòu)的迅速改變、競(jìng)爭(zhēng)壓力的增大、生活節(jié)奏的加快和運(yùn)動(dòng)的減少，高血壓發(fā)病率明顯升高，已達(dá)10％，患者高達(dá)1.2億，并以每年新發(fā)300萬人以上的速度繼續(xù)增長(zhǎng)。據(jù)報(bào)告，我國(guó)高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)兩個(gè)特點(diǎn)：一是年輕化趨勢(shì)升高，二是不穩(wěn)態(tài)高血壓患者增多。這就更易于導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生。這也是我國(guó)夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病率明顯上升的主要原因。夾層動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)和危害 胸背痛：90％的患者在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性發(fā)?。▋?nèi)膜撕裂）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的心前區(qū)、胸背部、腰背部或腹部劇烈疼痛。疼痛常在做某些突發(fā)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，如提重物、打籃球及異常激動(dòng)時(shí)，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等動(dòng)作也可誘發(fā)。疼痛呈刀割樣或撕裂樣，程度劇烈，從胸骨后或胸背部沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端放射，患者常常煩躁不安、大汗淋漓，有瀕死感，甚至因疼痛而昏厥?；颊呷缒軓募毙云谛掖嫦聛恚乇惩纯稍趲滋旌笾饾u消失或轉(zhuǎn)為隱痛。 高血壓：高血壓是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者最常見的體征。首先，該病患者本身多數(shù)有高血壓的基礎(chǔ)，其次，夾層動(dòng)脈瘤形成后又會(huì)反過來進(jìn)一步增高血壓的水平。 夾層動(dòng)脈瘤破裂：夾層動(dòng)脈瘤最主要的危害便是破裂大出血，約有一半的患者在發(fā)病的急性期即因破裂死亡，而從急性期幸存下來、進(jìn)入慢性期的患者也往往最終死于夾層動(dòng)脈瘤破裂，因此，夾層動(dòng)脈瘤往往被稱為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。主動(dòng)脈是將血液從心臟輸送到全身的主干道，其血流異常迅猛，夾層動(dòng)脈瘤患者的血流壓力則更高，好比是汛期的江河；而發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，就猶如汛期的河堤發(fā)生了管涌，內(nèi)堤已經(jīng)被撕開了一個(gè)口子，洶涌的河水涌入內(nèi)外堤之間，并繼續(xù)猛烈沖擊著岌岌可危的薄弱的外堤，一旦再次得手，便一潰千里，后果不堪設(shè)想，搶救成功的機(jī)會(huì)很小，幾分鐘就可能死于失血性休克。 缺血和壓迫表現(xiàn)：主動(dòng)脈是將血液從心臟輸送到全身的主干道，發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，常常會(huì)影響主動(dòng)脈分支血管的供血，包括大腦、心臟、腸管、腎臟、四肢等，可以造成這些臟器的缺血、功能障礙甚至功能衰竭。常見的有腦梗、心梗、腹痛、便血、少尿、肢體無脈、脈弱或疼痛等。此外，瘤體和血腫還可壓迫鄰近臟器，出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、哮喘等。如何治療夾層動(dòng)脈瘤？ 迄今為止，尚無治療夾層動(dòng)脈瘤的有效藥物，手術(shù)是預(yù)防夾層動(dòng)脈瘤破裂的惟一有效方法。以前，由于沒有合適的血管替代物，夾層動(dòng)脈瘤幾乎是不治之癥。20世紀(jì)50年代后期，人工血管出現(xiàn)了，并逐漸發(fā)展出了有效的傳統(tǒng)手術(shù)方法——人工血管置換術(shù)。人工血管置換術(shù)的操作相當(dāng)繁復(fù)，創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多。而且主動(dòng)脈的長(zhǎng)時(shí)間阻斷對(duì)心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的不良影響，術(shù)后易導(dǎo)致心肌梗塞、腎功能衰竭、截癱等多種并發(fā)癥。許多患者因無法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。 90年代，阿根廷血管外科醫(yī)生Parodi開創(chuàng)了動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療技術(shù)——腔內(nèi)隔絕術(shù)，并在西方發(fā)達(dá)國(guó)家獲得了迅速發(fā)展。我國(guó)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科、全軍血管外科研究所景在平教授于1997年成功實(shí)施國(guó)內(nèi)首例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，在此基礎(chǔ)上，于1998年成功實(shí)施了國(guó)內(nèi)首例夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，至今已成功救治了大量患者。 夾層動(dòng)脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預(yù)防破裂而不需切除病變血管。腔內(nèi)隔絕術(shù)的“腔內(nèi)”是指手術(shù)在動(dòng)脈腔內(nèi)完成，它不需開胸，僅在一側(cè)腹股溝部切一小口，在X線透視監(jiān)視下，將內(nèi)含合適規(guī)格的人工血管的導(dǎo)管，由股動(dòng)脈導(dǎo)入，到達(dá)主動(dòng)脈病變部位后，將人工血管從導(dǎo)管中釋放出來，帶有鎳鈦合金支架的人工血管便會(huì)自動(dòng)撐開，牢牢固定于主動(dòng)脈內(nèi)壁，并將裂口完全封閉，人工血管就像堅(jiān)固的盾牌一樣，將高速高壓血流阻擋在外，杜絕了動(dòng)脈瘤破裂的后患。這一點(diǎn)也被形象地稱為“隔絕術(shù)”。假腔內(nèi)殘留的“靜止”血液會(huì)逐漸血栓化，并最終機(jī)化為疤痕。 “腔內(nèi)隔絕術(shù)”是一種“微創(chuàng)”手術(shù)，僅需通過小切口和透視完成，不需大動(dòng)干戈地開胸開腹，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)，輸血量也大大減少，很多患者甚至可以不輸血，而且避免了主動(dòng)脈的長(zhǎng)時(shí)間阻斷，內(nèi)臟所受干擾被減到了最小。由于“微創(chuàng)”術(shù)后恢復(fù)很快，許多患者手術(shù)當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動(dòng)，并發(fā)癥率、死亡率均明顯降低，使許多或因體弱多病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)和因傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥多而只能消極等待的患者獲得了簡(jiǎn)捷有效的治療。2009年06月17日
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熊江主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 什么是胸主動(dòng)脈瘤？胸主動(dòng)脈瘤是指胸主動(dòng)脈的永久性擴(kuò)張，直徑達(dá)到正常胸主動(dòng)脈直徑的2倍以上。盡管解剖學(xué)上常把主動(dòng)脈分為升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，這里的胸主動(dòng)脈指降主動(dòng)脈胸段，即主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端至膈肌主動(dòng)脈裂孔之間的一段主動(dòng)脈。胸主動(dòng)脈瘤的形成原因是什么？胸主動(dòng)脈瘤病因大多數(shù)為動(dòng)脈硬化，其次是動(dòng)脈中層囊性壞死、粘液變性、感染、外傷、先天性發(fā)育不良及梅毒等。胸主動(dòng)脈瘤對(duì)人體有什么危害？胸主動(dòng)脈瘤形成后，往往壓迫鄰近的器官產(chǎn)生胸背疼痛、氣促、呼吸困難等癥狀。甚或腐蝕胸骨、胸椎、肋骨等骨骼組織，向體表膨出，成為搏動(dòng)性腫塊。在膨大的瘤部，血液流速減慢，形成渦流，還可能產(chǎn)生附壁血栓，血栓易脫落造成遠(yuǎn)端臟器的栓塞，最后因動(dòng)脈瘤嚴(yán)重壓迫重要器官或自行破裂，致病人于死亡。什么樣的人好發(fā)胸主動(dòng)脈瘤？胸主動(dòng)脈瘤的發(fā)病與腹主動(dòng)脈瘤有類似的特點(diǎn)，比如多發(fā)生在老年，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率也增加，男性多于女性等。相關(guān)報(bào)道胸主動(dòng)脈瘤中根部及升主動(dòng)脈瘤占45%，弓部主動(dòng)脈瘤占10%，降主動(dòng)脈瘤占35%，胸腹主動(dòng)脈瘤占10%有什么樣臨床表現(xiàn)要想到胸主動(dòng)脈瘤呢？胸主動(dòng)脈瘤早期一般無癥狀，隨著瘤體的增大，壓迫或阻塞動(dòng)脈瘤周圍的組織與器官時(shí)出現(xiàn)癥狀。主要包括：※ 疼痛：部分降主動(dòng)脈瘤患者會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，性質(zhì)多為鈍痛，一般呈持續(xù)性，也可能隨呼吸、血壓、活動(dòng)等加劇，壓迫肋間神經(jīng)、胸椎使疼痛加劇。疼痛部位多在背部，也可向四周放散?！?壓迫：胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起肺不張、支氣管炎及支氣管擴(kuò)張；壓迫上腔靜脈則可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征的表現(xiàn)；壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞；壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難；當(dāng)瘤體破裂時(shí)，可出現(xiàn)食管或氣管瘺，從而引起咯血或嘔血。如何診斷胸主動(dòng)脈瘤呢？多種特殊檢查可以用來診斷胸主動(dòng)脈瘤。比如：胸片可以看到主動(dòng)脈球擴(kuò)大、縱膈增寬，但胸片不能作為胸主動(dòng)脈瘤的確診手段。增強(qiáng)CT是診斷胸主動(dòng)脈瘤的常用手段。具有安全、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。因此增強(qiáng)CT在胸主動(dòng)脈瘤的診斷和術(shù)前評(píng)估兩方面都具有重要的價(jià)值。螺旋CT還可進(jìn)行血管重建以取得CT血管造影（CTA）資料。能準(zhǔn)確測(cè)量血管內(nèi)徑和長(zhǎng)度。磁共振血管成像（MRA）也是診斷胸主動(dòng)脈瘤的好方法，但MRA圖象稍模糊，尤其是在測(cè)量血管內(nèi)徑上不夠精確。經(jīng)食道超聲（TEE）是診斷胸主動(dòng)脈瘤安全、無創(chuàng)、靈敏性和特異性高的好方法，能夠非常準(zhǔn)確、快速的對(duì)胸主動(dòng)脈瘤做出診斷。其缺點(diǎn)是在急診病情不穩(wěn)定的患者無法順利完成該操作，另外由于氣管的干擾對(duì)弓部及其分支血管的觀察有一定局限性。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷胸主動(dòng)脈的有效手段，但由于是有創(chuàng)檢查且價(jià)格昂貴，因此DSA技術(shù)更多的是被應(yīng)用在胸主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療技術(shù)之中。胸主動(dòng)脈瘤的治療方法有哪些？胸主動(dòng)脈瘤的治療方法有傳統(tǒng)外科手術(shù)治療和腔內(nèi)微創(chuàng)治療。明確診斷胸主動(dòng)脈瘤就一定要手術(shù)嗎？胸主動(dòng)脈瘤是否需要手術(shù)要看瘤體是否有破裂的可能性以及是否有癥狀。一般胸主動(dòng)脈瘤直徑≥60mm時(shí)，考慮其破裂的可能性大，所以無論有無癥狀一經(jīng)確診，在無手術(shù)禁忌的情況下均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)瘤體的迅速增大、疼痛加重，或者因瘤體壓迫出現(xiàn)的呼吸困難、吞咽困難等癥狀時(shí)，應(yīng)及早或急診進(jìn)行手術(shù)。胸主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)外科手術(shù)方式是什么？傳統(tǒng)的手術(shù)方式是接將動(dòng)脈瘤切除后人造血管重建術(shù)，適用于多數(shù)的胸主動(dòng)脈瘤患者，切除動(dòng)脈瘤后用人造血管進(jìn)行替換。胸主動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大嗎？胸主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)外科手術(shù)方式創(chuàng)傷巨大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，危險(xiǎn)性大。特殊的并發(fā)癥包括：長(zhǎng)時(shí)間阻斷胸主動(dòng)脈，由于缺血而造成脊髓損傷，從而發(fā)生截癱。阻斷范圍越大，阻斷時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生截癱的危險(xiǎn)性越高。術(shù)中大量失血、低血壓時(shí)間過長(zhǎng)、深低溫停循環(huán)時(shí)間過久、術(shù)中阻斷腦部供血血管時(shí)間過長(zhǎng)、移植后血管發(fā)生狹窄或閉塞以及術(shù)中血栓或空氣的栓塞等均可引起腦缺氧，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡。腔內(nèi)方法治療胸主動(dòng)脈瘤的原理是什么呢？腔內(nèi)方法治療胸主動(dòng)脈瘤的原理是不開胸，不切除病變血管，只需在腹股溝做一個(gè)3cm的切口，從股動(dòng)脈通過一輸送裝置將覆膜支架推送到病變部位打開，將瘤腔隔絕，恢復(fù)胸主動(dòng)脈正常的血流狀態(tài)，使血液不再?zèng)_擊擴(kuò)張的動(dòng)脈瘤壁從而避免動(dòng)脈瘤破裂。胸主動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)外科手術(shù)腔內(nèi)治療的結(jié)果如何？腔內(nèi)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸降主動(dòng)脈瘤的治療，隨著技術(shù)和產(chǎn)品的革新，治療結(jié)果逐漸改善。腔內(nèi)治療技術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低。圍手術(shù)期死亡率＜10%，截癱發(fā)生率約3%，內(nèi)漏發(fā)生率為10%左右，5年生存率＞80%。胸主動(dòng)脈瘤術(shù)后的病人，在生活上有什么需要注意和當(dāng)心的？1.控制血壓及心率遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內(nèi)（收縮壓不高于140mmHg，舒張壓不高于90mmHg），尤其避免血壓波動(dòng)．心率控制在80次/分以內(nèi)。2.改善生活方式，適量運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動(dòng)，積極控制血脂血糖。3.若出現(xiàn)胸背肩部隱痛或撕裂樣疼痛，以及其它異常癥狀時(shí)，請(qǐng)立即到醫(yī)院就診。4.術(shù)后3月、6月、9個(gè)月、1年要按時(shí)門診復(fù)查：做血管超聲或CTA。本文系熊江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年11月16日4424
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