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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 文章轉(zhuǎn)載自： Clinic門診腔內(nèi)血管 原創(chuàng) 《門診》雜志專家簡(jiǎn)介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗(yàn)較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實(shí)施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長(zhǎng)微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。升主動(dòng)脈近端手術(shù)后，弓部、遠(yuǎn)端新發(fā)病變?cè)俅问中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)依舊存在。2021年1月10日，第十二屆阜外主動(dòng)脈病變治療研討會(huì)上，來自四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科胡佳教授針對(duì)這一問題，結(jié)合文獻(xiàn)與病例深入解析。概 述A型夾層近端置換術(shù)后，約有20％～30％患者主動(dòng)脈弓部出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張[1]。不過，國(guó)外以升主動(dòng)脈或半弓置換為主，而國(guó)內(nèi)以全弓或象鼻支架為主。就我院治療情況來看，術(shù)后瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率在5％～10％，遠(yuǎn)低于國(guó)外的發(fā)生率。相關(guān)Meta分析[2]也顯示，升主動(dòng)脈置換術(shù)后，主動(dòng)脈再手術(shù)率約為2.4／人年。另外，既往心臟開胸手術(shù)是發(fā)生各類主動(dòng)脈夾層的重要危險(xiǎn)因素[3]。對(duì)于升主動(dòng)脈近端手術(shù)后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開胸手術(shù)、雜交手術(shù)以及全腔內(nèi)治療。下文就從這幾方面，進(jìn)行深入探討。傳統(tǒng)開胸手術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)后，再次手術(shù)會(huì)發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開胸手術(shù)，術(shù)中血管損失風(fēng)險(xiǎn)較大?？傊鲃?dòng)脈置換術(shù)后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。復(fù)合主動(dòng)脈弓修復(fù)（Hybrid Aortio Repair, HAR）現(xiàn)如今，較熱門的雜交手術(shù)（開放手術(shù)+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時(shí)間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；主動(dòng)脈弓部重建更簡(jiǎn)便；有利于主動(dòng)脈遠(yuǎn)端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術(shù)治療累及弓部主動(dòng)脈病變中國(guó)專家共識(shí)》[4]，細(xì)化了Hybrid技術(shù)分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開胸。對(duì)于二次手術(shù)患者，不能降低開胸帶來的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅳa型還是需要開胸；Ⅳb型可采用雜交手術(shù)，避免再次開胸。圖1. Hybird技術(shù)分型全腔內(nèi)修復(fù)采用全腔內(nèi)技術(shù)重建弓上分支，可采用煙囪支架技術(shù)、原位開窗技術(shù)或者體外開窗／開槽技術(shù)。但這樣，可能由于自身升主動(dòng)脈直徑、質(zhì)量問題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風(fēng)險(xiǎn)。而在升主動(dòng)脈置換術(shù)后，人工血管充當(dāng)近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內(nèi)修復(fù)的優(yōu)勢(shì)在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少；手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預(yù)開窗、原位開窗、煙囪支架，各有缺點(diǎn)和技術(shù)難點(diǎn)。病例分享病例1（男性，67歲）主訴：眩暈1月余，胸悶加重10天余。既往史：高血壓、糖尿病。手術(shù)史：28年前行“胰腺壞死組織清除術(shù)”；19年前因“升主動(dòng)脈瘤+AI（重度）”行Wheat手術(shù)；10年前行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。查體及實(shí)驗(yàn)室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術(shù)策略：弓上三分支原位開窗+主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)步驟：股-頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流；釋放遠(yuǎn)端限制性支架+近端主體支架；無名動(dòng)脈原位開窗+支架植入；左頸總動(dòng)脈原位開窗+支架植入；左鎖骨下動(dòng)脈原位開窗+支架植入。手術(shù)要點(diǎn)：注意支架直徑的選擇與人工血管直徑及預(yù)計(jì)錨定位置的關(guān)系；近端錨定區(qū)位置判斷及預(yù)估裸支架位置與人工血管皺褶、冠脈開口的關(guān)系；術(shù)中超硬導(dǎo)絲的走行，支架輸送鞘tip頭長(zhǎng)度、右冠吻合口及人工瓣膜的保護(hù)。病例2（男性，66歲）主訴：急性胸背痛1天余。既往史：高血壓。手術(shù)史：5年前因Debakey Ⅱ型夾層行升主動(dòng)脈置換術(shù)。查體及實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐196 umol/L。心臟彩超：（-）。手術(shù)關(guān)注點(diǎn)：弓部動(dòng)脈瘤原位開窗操作難度大，術(shù)中存在較大風(fēng)險(xiǎn)；而如果使用煙囪支架，則內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)大。所以，決定行預(yù)開窗+體外縫制內(nèi)分支，增加重建弓上分支成功率，降低術(shù)中缺血風(fēng)險(xiǎn)、內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方法：弓上三分支預(yù)開窗+內(nèi)分支+主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)步驟：弓上分支體外預(yù)開窗+內(nèi)分支縫合；釋放遠(yuǎn)端限制支架+近端主體支架；弓上分支支架植入。病例3（男性，70歲）主訴：發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓部瘤1天。既往史：高血壓。手術(shù)史：16年前因“升主動(dòng)脈瘤+AI（重度）”行Bentall手術(shù)；6月前行白內(nèi)障手術(shù)。查體及實(shí)驗(yàn)室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術(shù)關(guān)注點(diǎn)：病變部位鄰近LCCA，單純覆蓋LSA錨定區(qū)不足。IA、LCCA共干，如何重建？避免遠(yuǎn)期裸支架損失升主動(dòng)脈壁的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方法：IA、LCCA預(yù)開窗+LSA原位開窗+主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（錨定于升主動(dòng)脈人工血管內(nèi)）。手術(shù)步驟：無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈體外預(yù)開窗；釋放遠(yuǎn)端限制支架+近端主體支架；LSA原位開窗+支架植入。病例4（男性，33歲）主訴：急性胸背痛3小時(shí)。既往史：高血壓、糖尿病、馬凡綜合征。手術(shù)史：3年前因“升主動(dòng)脈瘤+AI（重度）”行Bentall手術(shù)。查體：無明確灌注缺血綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術(shù)方法：IA煙囪+LCCA三明治+LSA封堵+LCCA-LSA搭橋+主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)步驟：左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈搭橋；胸降主動(dòng)脈支架（Ⅱ）釋放到位；無名動(dòng)脈“煙囪”支架+左頸總動(dòng)脈支架放置到位，不釋放；近心端主動(dòng)脈支架（Ⅰ）近段+無名動(dòng)脈“煙囪”支架釋放；升主動(dòng)脈支架（Ⅰ）遠(yuǎn)端+左頸總動(dòng)脈“三明治”支架釋放；左鎖骨下動(dòng)脈起始部封堵。術(shù)后：全腔內(nèi)&平行支架技術(shù)是否適用于馬凡綜合征患者的主動(dòng)脈弓部病變，目前遠(yuǎn)期效果仍存疑。術(shù)后5年隨訪顯示弓部形態(tài)良好，遠(yuǎn)端胸降主動(dòng)脈&腹主動(dòng)脈存在擴(kuò)張趨勢(shì)。后期問題對(duì)于這類馬凡綜合征患者，近端開放／腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，術(shù)后遠(yuǎn)端殘余夾層率65.2％～77.8％。術(shù)后患者主動(dòng)脈直徑及長(zhǎng)度逐年增加，原發(fā)夾層部位主動(dòng)脈增速加?。?～7 mm／年）。10年內(nèi)再次手術(shù)干預(yù)率為15％～35.5％。所以，對(duì)于這類患者后期，處理好弓部之后，還需要密切關(guān)注遠(yuǎn)端是否發(fā)生瘤樣擴(kuò)張，一旦發(fā)生積極干預(yù)。目前，新的技術(shù)還可實(shí)現(xiàn)從弓部到胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端一體修復(fù)（全腔內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)一體化支架植入）。結(jié) 論升主動(dòng)脈近端手術(shù)后，弓部、遠(yuǎn)端新發(fā)病變需要再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)依舊存在。再次開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，如：心包粘連、血管損失等。已置換的人工血管為全腔內(nèi)修復(fù)提供了理想的近端錨定條件，靈活合理利用現(xiàn)有器械各自特點(diǎn)選用不同技術(shù)重建弓上分支。同時(shí)，新器械的開發(fā)應(yīng)用使得近遠(yuǎn)端主動(dòng)脈一體化治療成為可能。2021年03月18日
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應(yīng)志敏副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科 “腫瘤”是一個(gè)大眾經(jīng)常談而色變的名詞，腹主動(dòng)脈瘤，名字帶有“瘤”字，那是不是我們通常所說的肝臟上、大腦里長(zhǎng)的惡性腫瘤?是不是就幾乎無治療希望?面對(duì)普通大眾們的深深疑惑，也為了更好地普及腹主動(dòng)脈瘤的基本常識(shí)，提高民眾對(duì)疾病的積極治療心理和科學(xué)認(rèn)識(shí)，胸主動(dòng)脈瘤就像“不定時(shí)的炸彈”，一旦破裂，死亡率達(dá)90%以上。說到胸主動(dòng)脈瘤，可能很多人都很陌生。其實(shí)，主動(dòng)脈瘤不是真正的腫瘤，而是由于各種原因造成的，主動(dòng)脈局部向外擴(kuò)張，呈“瘤樣”形狀。其破裂致死的兇險(xiǎn)程度卻超過了任何真正的腫瘤，是一顆“不定時(shí)的炸彈”，死亡率高，而且極易誤診，發(fā)病率常被低估。據(jù)統(tǒng)計(jì)，若不做手術(shù)治療，90%胸主動(dòng)脈瘤患者在5年內(nèi)死亡。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，超過70歲不做手術(shù)的胸主動(dòng)脈瘤患者，在確診后的1年半內(nèi)，50%的病人會(huì)發(fā)生破裂。瘤體一旦破裂，死亡率達(dá)90%以上。近80%主動(dòng)脈瘤患者合并高血壓?！霸谥委熒希刂鲃?dòng)脈瘤直徑大于5厘米的，就需要做手術(shù)。高齡，雖然是主動(dòng)脈瘤手術(shù)的相對(duì)禁忌，但胸主動(dòng)脈瘤等大血管重疾死亡率高，盡管風(fēng)險(xiǎn)大，但還是主張患者及時(shí)手術(shù)?！? 很多急性患者的首發(fā)癥狀是疼痛，突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛，容易誤診為急性心梗。不過，有些胸主動(dòng)脈瘤早期沒有臨床癥狀，晚期動(dòng)脈瘤向前胸壁長(zhǎng)大，侵蝕胸骨，才會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，甚或穿出胸壁，出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊。 壹：主動(dòng)脈瘤的定義和類型主動(dòng)脈病理性的擴(kuò)張，超過正常血管直徑的50%，稱之為主動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈瘤分為真性主動(dòng)脈瘤和假性主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤。真性動(dòng)脈瘤是血管變寬涉及血管壁的3層結(jié)構(gòu)。假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈局部破裂，由血塊或臨近組織封住而形成；夾層動(dòng)脈瘤(aneurysmadissecans)多見于老年人(但marfan綜合征患者例外)，男性多于女性。多從血管樹的血流剪應(yīng)力量強(qiáng)處及血壓變動(dòng)最明顯處(升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓)出發(fā)，血流從內(nèi)膜破裂處鉆入病理性疏松的中膜(少數(shù)乃來自滋養(yǎng)血管的出血)，并順血流方向?qū)⒅心たv行劈開，形成一個(gè)假血管腔。這種假血管腔可再次破入真血管腔內(nèi)，血流如同一個(gè)迂回旁道。依據(jù)不同的分類方法可以分成不同的類型1.根據(jù)形態(tài)可分為：（1）梭形；（2）囊狀；（3）夾層。2.根據(jù)部位可分為：（1）升主動(dòng)脈瘤包括valsalva竇瘤；（2）主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤；（3）降主動(dòng)脈瘤，在左鎖骨下和膈肌之間，三者統(tǒng)稱胸主動(dòng)脈瘤；（4）腹主動(dòng)脈瘤，最常見。3.根據(jù)發(fā)病的年齡分類：胸主動(dòng)脈瘤以中老年人為多見。馬凡氏綜合征者多在30～40歲發(fā)病，動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤多在50歲以上發(fā)病。感染性和外傷性動(dòng)脈瘤多發(fā)生在青壯年，而先天性動(dòng)脈瘤多于20～30歲被確診。 貳：哪些檢查手段可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤呢1.胸、腹部X線照像:可以看到動(dòng)脈瘤的鈣化輪廓，但25%病人沒有鈣化，X線平片看不到。2.超聲波:可描繪出動(dòng)脈瘤的橫徑和長(zhǎng)度以及附壁血栓。3.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）檢查:可確定瘤體大小和部位，成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。4.動(dòng)脈造影:為外科手術(shù)或腔內(nèi)治療術(shù)前評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤的手段，但有帶來并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如出血、過敏和動(dòng)脈栓塞，并且由于附壁血栓的存在，可能低估動(dòng)脈瘤的實(shí)際大小。叁：主動(dòng)瘤的治療方式有哪些，預(yù)后如何1.內(nèi)科治?。嚎刂聘哐獕海委煱殡S疾病如糖尿病、高脂血癥冠心病及心功能不全等。2.外科治療：對(duì)已發(fā)生破裂的主動(dòng)脈瘤，應(yīng)急診盡快行外科治療。對(duì)未破裂的主動(dòng)脈瘤，如出現(xiàn)腹痛、腰背痛等癥狀，則具有手術(shù)干預(yù)的指征。對(duì)未破裂且無癥狀的主動(dòng)脈瘤，如直徑增大至一定程度或增長(zhǎng)速率較快，破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，則亦具有外科干預(yù)的指征。如在腹主動(dòng)脈瘤，一般直徑大于4.5cm，或半年增長(zhǎng)大于5mm，即具有外科治療的指征，目前外科治療方法主要有兩大類：（1）開放手術(shù) 即開腹或開胸，行動(dòng)脈瘤切除、人工血管置管，為傳統(tǒng)的治療方法。手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)患者的身體條件相應(yīng)的要求也較高。（2）腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 經(jīng)動(dòng)脈穿刺或小切口，在主動(dòng)脈內(nèi)植入覆膜支架，隔絕瘤腔并原位重建血流通路。因無需開胸、開腹，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。3. 預(yù)后：主要與動(dòng)脈瘤大小，并存的冠心病和腦血管病等基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著瘤體增大，易增加破裂的危險(xiǎn)。貳：主動(dòng)脈瘤是如何形成的主動(dòng)脈是體循環(huán)的動(dòng)脈主干。根據(jù)其行程可分為主動(dòng)脈升部（升主動(dòng)脈）、主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈降部（降主動(dòng)脈）三部。舒暢表示，主動(dòng)脈是連著心臟的大血管，它的最大直徑在3公分左右。人體動(dòng)脈血管由三層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，當(dāng)血管老化或由于先天發(fā)育不好時(shí)，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，血液在夾層里流動(dòng)；胸腹主動(dòng)脈瘤往往是高血壓沒有得到很好的控制的情況下，血壓增高，然后加上血脂異常，引起主動(dòng)脈中層破壞，形成瘤樣擴(kuò)張，稱之為胸腹主動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤是擴(kuò)張性疾病，胸主動(dòng)脈夾層很多時(shí)候是因?yàn)橥鈧鸬?，比如受?chuàng)傷以后，導(dǎo)致胸主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，形成夾層，這種病人到后期可能會(huì)出現(xiàn)胸部位疼痛，這是主要形成原因。主動(dòng)脈夾層最典型的表現(xiàn)往往是突然發(fā)生了劇烈的胸背痛，以及難以控制的高血壓。叁：主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？其產(chǎn)生的原理是什么1.在病程早期多無癥狀，常在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。瘤體增大到一定程度時(shí)可出現(xiàn)疼痛和壓迫癥狀，可有血栓脫落造成的動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)。 2.疼痛多為持續(xù)性鈍痛，很少有劇烈疼痛。升、弓部動(dòng)脈瘤的疼痛部位多位于前胸部，降主動(dòng)脈瘤的疼痛部位多在背部肩胛間區(qū)。 3.壓迫癥狀因瘤體部位而異，弓部瘤壓迫氣管或／和支氣管，使管腔變窄或管壁塌陷，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難；壓迫交感神經(jīng)出現(xiàn)Horner氏綜合征；弓降部動(dòng)脈瘤壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶，壓迫食道出現(xiàn)吞咽困難；升弓部動(dòng)脈瘤壓迫上腔靜脈導(dǎo)致上腔靜脈回流受阻；臨床上已很少見到巨大動(dòng)脈瘤壓迫侵蝕胸椎、肋骨或胸骨而引起劇烈疼痛的病例。 4.累及主動(dòng)脈瓣環(huán)的根部瘤往往因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的心慌氣短及心力衰竭癥狀就診5.體格檢查時(shí)，早期多無異常體征。巨大升主動(dòng)脈瘤可有前胸上部扣診濁音區(qū)擴(kuò)大，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)、周圍血管征陽性，左心室擴(kuò)大；上腔靜脈或無名靜脈受壓使靜脈回流受阻，出現(xiàn)靜脈怒張或浮腫；喉返神經(jīng)受壓出現(xiàn)聲音嘶??；弓部動(dòng)脈瘤可有氣管受壓移位，胸骨上窩可捫及搏動(dòng)性包塊；降主動(dòng)脈瘤可于背部聽到血管雜音。 6.特殊檢查——X線、超聲心動(dòng)圖、CT、MRI、DSA等相關(guān)檢查。 胸主動(dòng)脈瘤具有嚴(yán)重的危害性，傷害到較多朋友的胸部健康，主要發(fā)生在升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈等部位，病情嚴(yán)重的患者動(dòng)脈瘤產(chǎn)生破裂，甚至于因此喪命，由此可見這是一種復(fù)雜且嚴(yán)重的疾病，正確了解該病帶來的癥狀表現(xiàn)非常重要，詳細(xì)介紹胸主動(dòng)脈瘤的四種突出表現(xiàn)。 1、該病一般發(fā)病緩慢，早期多沒有明顯的癥狀以及體征，直至后期因?yàn)閯?dòng)脈瘤壓迫到了周圍組織，從而產(chǎn)生了明顯的癥狀，由于動(dòng)脈瘤的大小、形狀以及部位的不同，導(dǎo)致癥狀方面均有不同。如果主動(dòng)脈瘤壓迫到患者的氣管以及支氣管，容易引發(fā)咳嗽、氣急以及肺炎等不適的癥狀。 2、胸部疼痛，這是胸主動(dòng)脈瘤最為常見的癥狀表現(xiàn)，一般情況下并不嚴(yán)重，多數(shù)為脹痛或者是跳痛，主要因?yàn)閯?dòng)脈瘤膨出增大、牽拉所導(dǎo)致的，壓迫侵襲到患者的胸骨、肋骨以及脊椎等，疼痛的癥狀可明顯加重。如果出現(xiàn)撕裂樣的劇痛，有可能瘤體已經(jīng)發(fā)生擴(kuò)展，瀕臨破裂。 3、壓迫癥狀，壓迫到食管時(shí)，容易產(chǎn)生吞咽困難，壓迫到喉返神經(jīng)時(shí)，患者的聲音嘶啞，臨近血管受壓時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生肺動(dòng)脈狹窄或者是上腔靜脈綜合征等不適的癥狀。 4、破裂，血液流入到胸膜腔、縱隔障以及食管時(shí)，均可以致命，而病變累及到主動(dòng)脈根時(shí)，容易產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，病情嚴(yán)重的患者，容易產(chǎn)生左心衰竭。 上述就是胸主動(dòng)脈瘤四種突出表現(xiàn)，該病不但復(fù)雜，而且危害性非常嚴(yán)重，每一位朋友需要清楚了解胸主動(dòng)脈瘤的知識(shí)，普及疾病的癥狀表現(xiàn)，一旦發(fā)病盡早展開疾病的治療工作，還應(yīng)當(dāng)多注意休息，必須要保持良好的心態(tài)，平時(shí)可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)脈瘤最經(jīng)典的臨床主訴有哪些1.“突然一下感到胸口或者背上有劇烈的疼痛感，后背像被澆了一勺開水或胸口被撕開一樣?！?. 突然胸背部劇烈疼痛、大汗淋漓、瀕死感肆：如何預(yù)防主動(dòng)脈瘤的發(fā)生及早期發(fā)現(xiàn)預(yù)防主動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生，首先要改變不良生活方式，如吸煙、飲食無節(jié)制、運(yùn)動(dòng)少；其次，積極防治高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖病等危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重高血壓患者一定要注意；劇烈頸、胸、背、腰、腹部痛應(yīng)立即就醫(yī)，內(nèi)科保守治療效果差，經(jīng)檢查確定需手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。肆：與主動(dòng)脈瘤容易混淆的有哪些疾病1. 急性心肌梗死心絞痛主動(dòng)脈夾層最致命的因素，一是血管老化；二是像主動(dòng)脈壁發(fā)育不良等先天發(fā)育不好的遺傳性的疾??；三是某些感染性的疾病導(dǎo)致主動(dòng)脈發(fā)生病變。因此，這三方面因素容易導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層或者動(dòng)脈瘤。病人在出現(xiàn)胸背痛時(shí)往往把它當(dāng)成心臟病。主動(dòng)脈夾層的胸痛與心絞痛確實(shí)容易混淆，可從兩方面區(qū)分。(1)心電檢測(cè)。沒累及冠脈和主動(dòng)脈瓣竇的主動(dòng)脈夾層心電圖檢查經(jīng)常顯示為正常；而心絞痛患者的心電檢測(cè)是不正常的。(2)測(cè)量血壓。主動(dòng)脈夾層由于破口位置不同，可出現(xiàn)四肢血壓的不一致。主動(dòng)脈夾層患者的血壓很高且難以控制；而心絞痛患者也可能出現(xiàn)血壓升高，但高的范圍不像主動(dòng)脈夾層患者那么厲害。(3)由于破口位置、長(zhǎng)度的不同，主動(dòng)脈夾層患者有時(shí)也可能出現(xiàn)意識(shí)喪失、劇烈的肚子疼等其他癥狀。(4)但急性心梗者多有反復(fù)發(fā)作的心絞痛史,疼痛部位多在胸骨后或向頸部、左臂放射,能用硝酸鹽及嗎啡緩解;而腹主動(dòng)脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛、嗎啡等鎮(zhèn)痛劑無效的特點(diǎn)。且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變,血清心肌酶譜升高呈特定的曲線,這些均是與腹主動(dòng)脈瘤破裂的鑒別點(diǎn)。2.縱隔腫瘤：多數(shù)病例可根據(jù)X線檢查顯示腫瘤的位置、形態(tài)、密度、有無搏動(dòng)等做出鑒別診斷，必要時(shí)行CT、磁共振或血管造影檢查。3.中心型肺癌：可有咯血、胸痛、咳嗽等表現(xiàn)，X線胸片顯示腫塊為分葉團(tuán)塊狀、邊緣有毛刺，痰內(nèi)可查到癌細(xì)胞，支氣管鏡及病理檢查可明確診斷。4.腹膜后腫瘤：腹膜后腫塊可將主動(dòng)脈向前推移，常在體表捫到淺在搏動(dòng)的腹主動(dòng)脈，易于混淆。腹部B型超聲檢查，有助于鑒別。5. 中心型肺癌：兩個(gè)疾病的癥狀相似性：咳嗽、咯血及肺部腫塊是肺癌的重要癥狀與體征,而有的主動(dòng)脈瘤可致肺靜脈壓升高,使支氣管黏膜下的小靜脈曲張與破裂,導(dǎo)致咳嗽、咯血等癥狀。加之有些患者原本就有咳嗽病史,X線胸片上突出的主動(dòng)脈瘤瘤體會(huì)被誤認(rèn)為肺部腫塊。6. 腹主動(dòng)脈瘤需進(jìn)行鑒別的疾?。焊雇?、休克、腰背痛是腹主動(dòng)脈瘤破裂最常見的表現(xiàn),錯(cuò)誤的診斷也多數(shù)與之關(guān)聯(lián)。其中最常見的誤診疾病是腎絞痛,在休克癥狀缺如時(shí),劇烈的腰痛、腎區(qū)明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現(xiàn)常將醫(yī)生的思路錯(cuò)誤地引向尿路結(jié)石、腎絞痛,卻不知這些表象是因?yàn)榻萦诖罅垦褐械哪I臟、輸尿管受到刺激,或者腎動(dòng)脈開口受到破裂,波及而導(dǎo)致的。腹痛等癥狀還經(jīng)常被錯(cuò)誤地歸因于腹腔疾病,如胃腸道出血及破裂、乙狀結(jié)腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹主動(dòng)脈瘤破裂產(chǎn)生類似這些疾病的癥狀,可能與腹主動(dòng)脈2消化道瘺、瘤體內(nèi)附壁血栓脫落、腸系膜下動(dòng)脈急性缺血等因素有關(guān)。腹主動(dòng)脈瘤破裂易被嵌頓性腹股溝疝所掩蓋而造成的漏診。腹主動(dòng)脈瘤同時(shí)合并腹股溝疝和(或)肺氣腫,全身性結(jié)締組織發(fā)育不良和退化也許是二者共同病理基礎(chǔ)。當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí),腹膜后巨大血腫使腹股溝薄弱處所受的壓力驟增,導(dǎo)致疝內(nèi)容嵌頓,極易使醫(yī)生被表面現(xiàn)象蒙蔽而漏診腹主動(dòng)脈瘤。2020年12月21日1614
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 隨著螺旋CT的不斷普及，越來越多的主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤被早期診斷及接受治療，其中包括主動(dòng)脈弓真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、和夾層動(dòng)脈瘤，今天我們討論的是真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤的治療方式。主動(dòng)脈弓真性和假性動(dòng)脈瘤并不是腫瘤，而是主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)出現(xiàn)局限性病變，形成向外膨出的瘤樣血管，其內(nèi)徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常的組織結(jié)構(gòu)。引起動(dòng)脈瘤的原因多種多樣，主要包括高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、感染、外傷等等。動(dòng)脈瘤對(duì)人體的危害主要包括：破裂、對(duì)周圍組織的壓迫。其中最重要就是破裂，常導(dǎo)致患者的猝死。那么如何治療主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤呢，目前治療方式包括外科手術(shù)和介入技術(shù)。因?yàn)橹鲃?dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤主要累及弓部的各個(gè)分支，無充分的錨定區(qū)，因此，如果單純?nèi)坎捎媒槿爰夹g(shù)需要綜合運(yùn)用開窗、煙囪技術(shù)等等，因達(dá)到重建弓上分支的目的。介入的優(yōu)點(diǎn)是不用打開胸腔，無手術(shù)的創(chuàng)傷。但是其缺點(diǎn)在于因?yàn)殚_窗技術(shù)的運(yùn)用，無法避免造成I型內(nèi)漏的存在，動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力仍然保持較高，動(dòng)脈瘤仍然持續(xù)存在。缺點(diǎn)二就是費(fèi)用昂貴，較開胸手術(shù)費(fèi)用增加一倍，支架部分地區(qū)無法報(bào)銷，只能自己負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)三，目前綜合國(guó)內(nèi)大心血管治療中心，經(jīng)常遇到介入術(shù)后，因支架并發(fā)癥再次引起夾層動(dòng)脈瘤，被迫再次進(jìn)行急診手術(shù)，給患者造成二次傷害。二周前，一名55歲患者由介入科轉(zhuǎn)入我科，因?yàn)樵摶颊叩淖笞祫?dòng)脈直接發(fā)自主動(dòng)脈弓，介入無法重建左椎動(dòng)脈，因此建議外科開刀，患者是一名司機(jī)，左椎動(dòng)脈供應(yīng)人體的后腦部分，非常重要，因此一定要保住這根血管。結(jié)合患者的實(shí)際情況，我采用Debranch＋術(shù)中支架技術(shù)，全面重建患者弓上各個(gè)血管，在深低溫情況下植入一根120mm支架，完全隔絕弓部的動(dòng)脈瘤。術(shù)中體外循環(huán)只阻斷了28分鐘，患者術(shù)后3小時(shí)清醒，四肢活動(dòng)良好。比一般的心臟外科手術(shù)恢復(fù)還要快。術(shù)后再次行CTA檢查，椎動(dòng)脈完全重建滿意，術(shù)后7天患者即可以完全走路回家，患者及家屬非常滿意。其總體花費(fèi)也只是原計(jì)劃介入手術(shù)費(fèi)用的一半，不到十萬塊錢解決所有問題。這種外科手術(shù)方式，治療弓部動(dòng)脈瘤更加徹底，適用于一般條件較高，對(duì)遠(yuǎn)期生活治療及預(yù)期壽命要求較高的患者。目前部分文獻(xiàn)指出，年齡低于70歲的患者，預(yù)期壽命超過5年的患者，均推薦外科微創(chuàng)手術(shù)治療弓部動(dòng)脈瘤。2020年05月24日5627
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 主動(dòng)脈瘤是比較常見的主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，一旦主動(dòng)脈瘤形成，如果沒有手術(shù)禁忌，建議積極的手術(shù)治療。任何保守治療都不會(huì)使主動(dòng)脈瘤減小或者消退，隨著病情的進(jìn)展，一旦主動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，造成出血休克，病情就十分危急了。目前主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)支架治療，已成為主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的重要手段，可以說支架介入已經(jīng)成為了動(dòng)脈瘤修復(fù)的主流手段。 主動(dòng)脈瘤的支架治療，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，成為了很多既往開刀手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的患者的福音。正常情況下，我們采用雙色股動(dòng)脈切開或者穿刺，將覆膜支架植入到動(dòng)脈瘤之中，使動(dòng)脈的血流改道，動(dòng)脈血流不再充盈至動(dòng)脈瘤體中，而是通過覆膜支架將動(dòng)脈瘤的近遠(yuǎn)端的正常動(dòng)脈連接，主動(dòng)脈瘤體會(huì)慢慢的血栓化，從而起到了隔絕主動(dòng)脈瘤的作用。 由于主動(dòng)脈有很多重要的分支血管，比如鎖骨下動(dòng)脈，腹腔干，腎動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈等，這些分支血管為機(jī)體的重要器官提供血供。因此，某些主動(dòng)脈瘤累及這些重要的分支血管時(shí)，我們無法直接用覆膜支架將主動(dòng)脈瘤隔絕，因?yàn)檫@樣也同時(shí)覆蓋了這些重要的分支血管，造成重要器官供血不足。由此產(chǎn)生了主動(dòng)脈瘤支架開窗技術(shù)。開窗技術(shù)分為預(yù)開窗和原位開窗，無論是哪一種開窗技術(shù)，其根本都是在覆膜支架上精確的定位，計(jì)算好重要分支血管的位置，將這一部分覆膜支架上的覆膜去除，這樣覆膜支架植入后，重要分支血管的血供，就可以通過開的這個(gè)窗來確保了。 主動(dòng)脈瘤開窗技術(shù)是一個(gè)相對(duì)比較復(fù)雜的腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)，但現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)逐漸成熟。開窗技術(shù)的發(fā)展與成熟，為腔內(nèi)治療處理復(fù)雜主動(dòng)脈瘤提供了技術(shù)支持，其長(zhǎng)期效果仍需要進(jìn)一步觀察和隨訪。2020年02月11日2267
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王春主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 心臟外科 大血管的定義是按解剖來的，是指從心臟發(fā)出主動(dòng)脈根部開始，直至腹主動(dòng)脈末端分出雙髂動(dòng)脈的全程，主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈。關(guān)鍵的解剖標(biāo)志，主動(dòng)脈瓣環(huán)至主動(dòng)脈竇管交界部為根部、竇管交界部至無名動(dòng)脈起始位升主動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)至膈肌為降主動(dòng)脈、膈肌以下至雙髂起始位腹主動(dòng)脈。大血管的疾病主要有：先天性（馬凡綜合癥、Loeys-Dietz綜合征、Ehler-Danlos綜合征等遺傳性結(jié)締組織?。?dòng)脈粥樣硬化、感染、外傷等按病理分型有：真性動(dòng)脈瘤（瘤壁為主動(dòng)脈全層）、假性動(dòng)脈瘤（瘤壁僅為動(dòng)脈內(nèi)膜及或部分中層，絕對(duì)不是全層，并且存在瘤頸）、主動(dòng)脈夾層（急性）以及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（慢性）。動(dòng)脈瘤演變成夾層也是瞬間的，在劇烈咳嗽、便秘、過勞、激動(dòng)等情況下最容易發(fā)生。動(dòng)脈瘤可以再主動(dòng)脈的任意一段發(fā)生，但還是有一定的好發(fā)部位。真性動(dòng)脈瘤好發(fā)在主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈；假性動(dòng)脈瘤好發(fā)在主動(dòng)脈峽部，即主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)部與降主動(dòng)脈起始部交界；主動(dòng)脈夾層好發(fā)于腹主動(dòng)脈和升主動(dòng)脈，夾層是可以瞬間就能從上至下或從下至上的累及全程，伴有胸腔積液或心包積液時(shí)表明已經(jīng)部分破裂。胸主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指證（因?yàn)槲抑饕私膺@一部分），直徑在5.5-6厘米以上上，需要手術(shù)切除置換；有家族史、遺傳因素的，直徑5厘米需要手術(shù)；無家族史、遺傳因素的，直徑5厘米的，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，生長(zhǎng)速度0.5-1厘米/年，則需要做手術(shù)。因?yàn)閯?dòng)脈瘤手術(shù)的整體效果好和手術(shù)死亡率低，部分有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生已經(jīng)明顯放低手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。（1）主動(dòng)脈根部瘤因?yàn)樯婕暗街鲃?dòng)脈瓣的問題，所以存在兩種主要術(shù)式：Bentall和David手術(shù)，兩個(gè)手術(shù)都是用外科醫(yī)生名字命名的。Bentall：應(yīng)用帶有人工瓣膜的人工血管進(jìn)行主動(dòng)脈根部置換，并行冠狀動(dòng)脈開口移植。David：保留自體的主動(dòng)脈瓣葉，應(yīng)用人工血管置換主動(dòng)脈根部，并行冠狀動(dòng)脈開口移植，技術(shù)難度要求較高。（2）主動(dòng)脈弓部手術(shù)需要應(yīng)用深低溫停循環(huán)技術(shù)，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率略高，仍是臨床熱點(diǎn)問題之一。（3）降主動(dòng)脈手術(shù)常涉及肋間動(dòng)脈，容易影響脊髓的供血，術(shù)后發(fā)生容易出現(xiàn)截癱。（4）腹主動(dòng)脈手術(shù)最容出現(xiàn)損傷的就是腎，急性腎損傷是累及腹主動(dòng)脈最常見的并發(fā)癥。主動(dòng)脈夾層的分型常用主要有Debaykey分型和Stanford分型，國(guó)際上最常用的是Stanford分型，更簡(jiǎn)單。Debaykey分型：I 型累及主動(dòng)脈全程；II型累及升主動(dòng)脈；III型累及降主動(dòng)脈及以下。Stanford分型：A型累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓的；B型僅累及降主動(dòng)脈及以下。Stanford A型：一旦發(fā)現(xiàn)，48小時(shí)內(nèi)死亡率50%，一周內(nèi)80%死亡，一年內(nèi)95%死亡，一旦診斷應(yīng)該盡快手術(shù)，條件允許的醫(yī)院，可以開急診手術(shù)。主要采用人工血管置換，近年也出現(xiàn)介入支架治療，但目前還不是指南推薦。Stanford B型；穩(wěn)定性的，胸痛用藥后很快緩解，癥狀消失，無胸腔積液的，可考慮保守治療。不穩(wěn)定的，胸痛反復(fù)、持續(xù)、癥狀不緩解，合并胸腔積液或器官灌注不良的，應(yīng)盡早手術(shù)。一般為血管介入支架治療，累及遠(yuǎn)弓部時(shí)常選擇外科手術(shù)，術(shù)中支架釋放。本文系王春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年10月19日3702
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孫蓬主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院血管外科近日為一位86歲高齡患者實(shí)施了微創(chuàng)胸主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，目前患者病情恢復(fù)良好，已準(zhǔn)備出院喜迎新春?；颊?，顧某，86歲，除了有高血壓的老毛病外，身體還算是硬朗。最近幾個(gè)月不明原因的出現(xiàn)聲音嘶啞，去醫(yī)院一檢查才得知：老人的胸主動(dòng)脈上長(zhǎng)了個(gè)大瘤子！接診的醫(yī)生告訴她的家人，這種動(dòng)脈瘤很兇險(xiǎn)，一旦破裂，無法搶救。這可怎么辦？真是急壞了老人的兒女，經(jīng)別人推薦，他們來到了揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院血管外科孫蓬主任的專家門診。經(jīng)過相關(guān)檢查后，孫蓬主任告訴其家人：老人的主動(dòng)脈弓部瘤樣擴(kuò)張，最大直徑處達(dá)6厘米，而且瘤體復(fù)雜。主動(dòng)脈瘤雖不是腫瘤，但它的危害并不次于腫瘤，隨時(shí)都會(huì)有破裂的危險(xiǎn)，需要接受手術(shù)治療。據(jù)孫蓬主任講：本病發(fā)病緩慢，在瘤體對(duì)臨近器官無明顯壓迫或破裂之前，大多數(shù)胸主動(dòng)脈瘤可無癥狀，于胸?cái)z片時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的臨床表現(xiàn)和瘤體的大小和部位有關(guān)。如主動(dòng)脈瘤壓迫氣管和支氣管可引起咳嗽、氣急、肺炎和肺不張；壓迫食管引起吞咽困難；壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶??；壓迫膈神經(jīng)引起膈肌麻痹；壓迫上腔靜脈和頭臂靜脈可引起上肢及頸部、面部、上胸部浮腫；壓迫胸骨可引起胸痛等；由于癥狀不典型，很多患者都被誤診，延誤了治療時(shí)機(jī)。約80%的胸主動(dòng)脈瘤是繼發(fā)于高血壓病動(dòng)脈粥樣硬化，如果不采取積極的治療措施，其破裂死亡率極高，當(dāng)胸主動(dòng)脈瘤直徑大于6厘米時(shí)，極易發(fā)生瘤體破裂而死亡。目前，大動(dòng)脈瘤的治療，可以采用血管腔內(nèi)支架封堵的微創(chuàng)技術(shù)，避免了以前開刀的創(chuàng)傷，風(fēng)險(xiǎn)明顯減小，而且病人也容易接受，手術(shù)之后恢復(fù)快。由于動(dòng)脈粥樣硬化和非特異性主動(dòng)脈退行性病變是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成的主要原因，所以要預(yù)防和積極治療動(dòng)脈粥樣硬化。平時(shí)清淡飲食，注意運(yùn)動(dòng)，控制血壓，定期體檢。主動(dòng)脈瘤一旦確診，其直徑大于5厘米者，無論有無癥狀，都應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。2016年02月06日3534
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 因頸、腰椎痛到醫(yī)院住院，檢出腎結(jié)石伴積水、腦梗、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤等，血壓稍高 正在打吊針治腎結(jié)石、每天吃控制血壓藥 尊敬的主任，請(qǐng)問這個(gè)主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤能實(shí)行單純的介入治療嗎？海南的醫(yī)生說由于位置不好，無法實(shí)行介入治療。祝新年快樂?；颊撸哼€有幾張患者：有新資料上傳患者：病人的身體還不錯(cuò)，想上你們那看一下，先了解有沒有可以只介入治療，因?yàn)槔先丝赡軣o法承受手術(shù)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血管外科周忠信：患友您好：這個(gè)部位的動(dòng)脈瘤施行單純介入有困難，技術(shù)要求高?？尚蟹桨福涸谌砬闆r好、心肺腎功能基本正常下：1支架開槽2雜交手術(shù)（頸上肢血管搭橋）、3煙囪技術(shù)4非手術(shù)保守治療：降壓、降脂、控制血糖、止咳、通便、控制前列腺增生2012年01月11日3180
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張瑞成主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 手術(shù)是唯一根治胸主動(dòng)脈瘤的方法，原則上胸主動(dòng)脈瘤都應(yīng)外科治療，但由于手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此在決策時(shí)應(yīng)全面考慮： 1、動(dòng)脈瘤的病因、病變范圍、部位。 2、全身情況、有無重要器官并發(fā)癥。 3、擬施手術(shù)以及手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)性。 4、醫(yī)療條件 如手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、麻醉水平及整體應(yīng)變能力。 一般來說主動(dòng)脈瘤的直徑大于5cm，如心、腦腎等器官無嚴(yán)重的合并癥都應(yīng)考慮手術(shù)治療。2011年03月17日2426
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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心血管外科 概述：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤并不是生長(zhǎng)在胸主動(dòng)脈上的腫瘤，而是胸主動(dòng)脈壁在受到某些病理因素的破壞后，高速、高壓的主動(dòng)脈血流將其內(nèi)膜撕裂，使主動(dòng)脈的內(nèi)膜和外膜分離，形成夾層，并導(dǎo)致破裂口附近胸主動(dòng)脈的外膜擴(kuò)張而形成動(dòng)脈瘤。其危害是發(fā)生瘤樣擴(kuò)張的胸主動(dòng)脈壁外膜隨時(shí)可能破裂導(dǎo)致患者迅速出血、死亡。常見的引起胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的原因有：高血壓、動(dòng)脈硬化、醫(yī)源性損傷、炎癥、馬凡氏綜合征等。其中因高血壓引起的夾層動(dòng)脈瘤常見于50-60歲的男性患者，多有10余年的高血壓病史；而馬凡氏綜合征則是一種先天性、遺傳性疾病，患者由于長(zhǎng)骨發(fā)育過長(zhǎng)而具有修長(zhǎng)的身材，因此從事體育運(yùn)動(dòng)有一定的優(yōu)勢(shì)，但此類患者常在青年時(shí)期死于動(dòng)脈瘤的破裂，因此又被稱為“運(yùn)動(dòng)員殺手”，著名的女排運(yùn)動(dòng)員海曼就是馬凡氏綜合征患者。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率，每年每百萬人口約為5～10例。男女之比約為3∶1，發(fā)病年齡大多數(shù)在40歲以上。1965年DeBakey按夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位和范圍分為三種類型，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。Ｉ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁剝離范圍起源于升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈，并可延伸到腹主動(dòng)脈。Ⅱ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁剝離范圍局限于升主動(dòng)脈。Ⅲ型：內(nèi)膜破裂處位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端的近段降主動(dòng)脈。主動(dòng)脈壁向降主動(dòng)脈方向剝離，可延伸到腹主動(dòng)脈，但不涉及升主動(dòng)脈。 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病情異常兇險(xiǎn)，發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤后24小時(shí)生存率僅40％，1星期生存率為25％，3個(gè)月生存率僅10％。病變累及升主動(dòng)脈者預(yù)后更差，1個(gè)月生存率僅8％，而病變僅累及胸降主動(dòng)脈者則1個(gè)月生存率可達(dá)75％。夾層動(dòng)脈瘤的介入治療20世紀(jì)90年代出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)使胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療進(jìn)入了嶄新的微創(chuàng)時(shí)代。胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是胸主動(dòng)脈的內(nèi)膜撕裂和外膜擴(kuò)張而非腫瘤，其治療的目的是預(yù)防破裂而不是切除病變組織，只要使用人工血管將高速高壓的胸主動(dòng)脈血流與病變的血管壁隔開，使血流不再經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入夾層，而進(jìn)入遠(yuǎn)端主動(dòng)脈，不再?zèng)_擊已擴(kuò)張的胸主動(dòng)脈外膜，就可以預(yù)防其破裂達(dá)到治愈。腔內(nèi)隔絕術(shù)就是將與病變段胸主動(dòng)脈匹配的帶有鈦記憶合金支架的人工血管預(yù)置于導(dǎo)管內(nèi)，在X-線透視監(jiān)視下，經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入，當(dāng)人工血管到達(dá)病變胸主動(dòng)脈部位后，將人工血管從導(dǎo)管內(nèi)釋放，記憶合金支架在血液37℃溫度下恢復(fù)至原來口徑，將人工血管撐開固定于病變胸主動(dòng)脈兩端的正常主動(dòng)脈上，血流即從人工血管腔內(nèi)流過，胸主動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜破口及瘤樣擴(kuò)張即被隔絕。腔內(nèi)隔絕術(shù)適用于DeBakey分類屬Ⅲ型夾層主動(dòng)脈瘤，只要夾層內(nèi)膜破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口1.5厘米以上，人工血管近端能固定于內(nèi)膜破裂口以上而又不會(huì)阻塞左鎖骨下動(dòng)脈即可，這就是說約有90%的夾層主動(dòng)脈瘤可經(jīng)腔內(nèi)隔絕術(shù)治愈。與傳統(tǒng)的開胸巨創(chuàng)手術(shù)相比，腔內(nèi)隔絕術(shù)最突出的特點(diǎn)是微創(chuàng)，手術(shù)僅需在大腿根部作一個(gè)3cm長(zhǎng)的小切口即可完成，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥率、死亡率低，并且使許多因高齡，多并存病而不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了治療機(jī)會(huì)。因而腔內(nèi)隔絕術(shù)的出現(xiàn)被成為是胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)治療史上的又一次革命。我院主動(dòng)脈夾層治療特色大血管手術(shù)和介入治療是外科治療的難點(diǎn)。我院心胸外科是全國(guó)較早進(jìn)行大血管手術(shù)治療和介入治療的單位，擁有主動(dòng)脈夾層治療綠色通道，24小時(shí)為患者服務(wù)。該科每年收治主動(dòng)脈夾層病人60余例，完成手術(shù)和介入治療30余例，治療成功率超過85％，在華東地區(qū)居于前列。目前，心胸外科大血管手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間36.0～195.0 min，平均(60.3 ±37.6) min；動(dòng)脈阻斷時(shí)間30.0～65.0 min，平均(42.3 ±12.4) min。手術(shù)成功率89％，術(shù)后1年生存率88％，3年生存率75％。介入治療術(shù)時(shí)間 23.0～163.0 min，平均(58.3 ±34.2) min；手術(shù)成功率95％，術(shù)后1年生存率93％，3年生存率85％。手術(shù)數(shù)量和成功率均達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。2011年03月17日2931
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胸主動(dòng)脈瘤相關(guān)科普號(hào)
熊江醫(yī)生的科普號(hào)
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中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
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