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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 文章轉(zhuǎn)載自： Clinic門診腔內(nèi)血管 原創(chuàng) 《門診》雜志專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。升主動脈近端手術(shù)后，弓部、遠端新發(fā)病變再次手術(shù)風(fēng)險依舊存在。2021年1月10日，第十二屆阜外主動脈病變治療研討會上，來自四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科胡佳教授針對這一問題，結(jié)合文獻與病例深入解析。概 述A型夾層近端置換術(shù)后，約有20％～30％患者主動脈弓部出現(xiàn)瘤樣擴張[1]。不過，國外以升主動脈或半弓置換為主，而國內(nèi)以全弓或象鼻支架為主。就我院治療情況來看，術(shù)后瘤樣擴張的發(fā)生率在5％～10％，遠低于國外的發(fā)生率。相關(guān)Meta分析[2]也顯示，升主動脈置換術(shù)后，主動脈再手術(shù)率約為2.4／人年。另外，既往心臟開胸手術(shù)是發(fā)生各類主動脈夾層的重要危險因素[3]。對于升主動脈近端手術(shù)后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開胸手術(shù)、雜交手術(shù)以及全腔內(nèi)治療。下文就從這幾方面，進行深入探討。傳統(tǒng)開胸手術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)后，再次手術(shù)會發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開胸手術(shù)，術(shù)中血管損失風(fēng)險較大。總之，升主動脈置換術(shù)后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險極大。復(fù)合主動脈弓修復(fù)（Hybrid Aortio Repair, HAR）現(xiàn)如今，較熱門的雜交手術(shù)（開放手術(shù)+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險；主動脈弓部重建更簡便；有利于主動脈遠端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術(shù)治療累及弓部主動脈病變中國專家共識》[4]，細化了Hybrid技術(shù)分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開胸。對于二次手術(shù)患者，不能降低開胸帶來的風(fēng)險。Ⅳa型還是需要開胸；Ⅳb型可采用雜交手術(shù)，避免再次開胸。圖1. Hybird技術(shù)分型全腔內(nèi)修復(fù)采用全腔內(nèi)技術(shù)重建弓上分支，可采用煙囪支架技術(shù)、原位開窗技術(shù)或者體外開窗／開槽技術(shù)。但這樣，可能由于自身升主動脈直徑、質(zhì)量問題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風(fēng)險。而在升主動脈置換術(shù)后，人工血管充當(dāng)近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內(nèi)修復(fù)的優(yōu)勢在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少；手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風(fēng)險：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預(yù)開窗、原位開窗、煙囪支架，各有缺點和技術(shù)難點。病例分享病例1（男性，67歲）主訴：眩暈1月余，胸悶加重10天余。既往史：高血壓、糖尿病。手術(shù)史：28年前行“胰腺壞死組織清除術(shù)”；19年前因“升主動脈瘤+AI（重度）”行Wheat手術(shù)；10年前行冠狀動脈支架植入術(shù)。查體及實驗室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術(shù)策略：弓上三分支原位開窗+主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)步驟：股-頸動脈轉(zhuǎn)流；釋放遠端限制性支架+近端主體支架；無名動脈原位開窗+支架植入；左頸總動脈原位開窗+支架植入；左鎖骨下動脈原位開窗+支架植入。手術(shù)要點：注意支架直徑的選擇與人工血管直徑及預(yù)計錨定位置的關(guān)系；近端錨定區(qū)位置判斷及預(yù)估裸支架位置與人工血管皺褶、冠脈開口的關(guān)系；術(shù)中超硬導(dǎo)絲的走行，支架輸送鞘tip頭長度、右冠吻合口及人工瓣膜的保護。病例2（男性，66歲）主訴：急性胸背痛1天余。既往史：高血壓。手術(shù)史：5年前因Debakey Ⅱ型夾層行升主動脈置換術(shù)。查體及實驗室檢查：血肌酐196 umol/L。心臟彩超：（-）。手術(shù)關(guān)注點：弓部動脈瘤原位開窗操作難度大，術(shù)中存在較大風(fēng)險；而如果使用煙囪支架，則內(nèi)漏風(fēng)險大。所以，決定行預(yù)開窗+體外縫制內(nèi)分支，增加重建弓上分支成功率，降低術(shù)中缺血風(fēng)險、內(nèi)漏風(fēng)險。手術(shù)方法：弓上三分支預(yù)開窗+內(nèi)分支+主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)步驟：弓上分支體外預(yù)開窗+內(nèi)分支縫合；釋放遠端限制支架+近端主體支架；弓上分支支架植入。病例3（男性，70歲）主訴：發(fā)現(xiàn)主動脈弓部瘤1天。既往史：高血壓。手術(shù)史：16年前因“升主動脈瘤+AI（重度）”行Bentall手術(shù)；6月前行白內(nèi)障手術(shù)。查體及實驗室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術(shù)關(guān)注點：病變部位鄰近LCCA，單純覆蓋LSA錨定區(qū)不足。IA、LCCA共干，如何重建？避免遠期裸支架損失升主動脈壁的風(fēng)險。手術(shù)方法：IA、LCCA預(yù)開窗+LSA原位開窗+主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（錨定于升主動脈人工血管內(nèi)）。手術(shù)步驟：無名動脈、左頸總動脈體外預(yù)開窗；釋放遠端限制支架+近端主體支架；LSA原位開窗+支架植入。病例4（男性，33歲）主訴：急性胸背痛3小時。既往史：高血壓、糖尿病、馬凡綜合征。手術(shù)史：3年前因“升主動脈瘤+AI（重度）”行Bentall手術(shù)。查體：無明確灌注缺血綜合征。實驗室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術(shù)方法：IA煙囪+LCCA三明治+LSA封堵+LCCA-LSA搭橋+主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)步驟：左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋；胸降主動脈支架（Ⅱ）釋放到位；無名動脈“煙囪”支架+左頸總動脈支架放置到位，不釋放；近心端主動脈支架（Ⅰ）近段+無名動脈“煙囪”支架釋放；升主動脈支架（Ⅰ）遠端+左頸總動脈“三明治”支架釋放；左鎖骨下動脈起始部封堵。術(shù)后：全腔內(nèi)&平行支架技術(shù)是否適用于馬凡綜合征患者的主動脈弓部病變，目前遠期效果仍存疑。術(shù)后5年隨訪顯示弓部形態(tài)良好，遠端胸降主動脈&腹主動脈存在擴張趨勢。后期問題對于這類馬凡綜合征患者，近端開放／腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，術(shù)后遠端殘余夾層率65.2％～77.8％。術(shù)后患者主動脈直徑及長度逐年增加，原發(fā)夾層部位主動脈增速加?。?～7 mm／年）。10年內(nèi)再次手術(shù)干預(yù)率為15％～35.5％。所以，對于這類患者后期，處理好弓部之后，還需要密切關(guān)注遠端是否發(fā)生瘤樣擴張，一旦發(fā)生積極干預(yù)。目前，新的技術(shù)還可實現(xiàn)從弓部到胸主動脈遠端一體修復(fù)（全腔內(nèi)主動脈修復(fù)一體化支架植入）。結(jié) 論升主動脈近端手術(shù)后，弓部、遠端新發(fā)病變需要再次手術(shù)的風(fēng)險依舊存在。再次開胸手術(shù)風(fēng)險較高，如：心包粘連、血管損失等。已置換的人工血管為全腔內(nèi)修復(fù)提供了理想的近端錨定條件，靈活合理利用現(xiàn)有器械各自特點選用不同技術(shù)重建弓上分支。同時，新器械的開發(fā)應(yīng)用使得近遠端主動脈一體化治療成為可能。2021年03月18日
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熊江主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 什么是胸主動脈瘤？胸主動脈瘤是指胸主動脈的永久性擴張，直徑達到正常胸主動脈直徑的2倍以上。盡管解剖學(xué)上常把主動脈分為升主動脈、主動脈弓、胸主動脈和腹主動脈，這里的胸主動脈指降主動脈胸段，即主動脈弓遠端至膈肌主動脈裂孔之間的一段主動脈。胸主動脈瘤的形成原因是什么？胸主動脈瘤病因大多數(shù)為動脈硬化，其次是動脈中層囊性壞死、粘液變性、感染、外傷、先天性發(fā)育不良及梅毒等。胸主動脈瘤對人體有什么危害？胸主動脈瘤形成后，往往壓迫鄰近的器官產(chǎn)生胸背疼痛、氣促、呼吸困難等癥狀。甚或腐蝕胸骨、胸椎、肋骨等骨骼組織，向體表膨出，成為搏動性腫塊。在膨大的瘤部，血液流速減慢，形成渦流，還可能產(chǎn)生附壁血栓，血栓易脫落造成遠端臟器的栓塞，最后因動脈瘤嚴(yán)重壓迫重要器官或自行破裂，致病人于死亡。什么樣的人好發(fā)胸主動脈瘤？胸主動脈瘤的發(fā)病與腹主動脈瘤有類似的特點，比如多發(fā)生在老年，隨年齡增長發(fā)病率也增加，男性多于女性等。相關(guān)報道胸主動脈瘤中根部及升主動脈瘤占45%，弓部主動脈瘤占10%，降主動脈瘤占35%，胸腹主動脈瘤占10%有什么樣臨床表現(xiàn)要想到胸主動脈瘤呢？胸主動脈瘤早期一般無癥狀，隨著瘤體的增大，壓迫或阻塞動脈瘤周圍的組織與器官時出現(xiàn)癥狀。主要包括：※ 疼痛：部分降主動脈瘤患者會出現(xiàn)疼痛癥狀，性質(zhì)多為鈍痛，一般呈持續(xù)性，也可能隨呼吸、血壓、活動等加劇，壓迫肋間神經(jīng)、胸椎使疼痛加劇。疼痛部位多在背部，也可向四周放散?！?壓迫：胸主動脈瘤壓迫氣管可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時可引起肺不張、支氣管炎及支氣管擴張；壓迫上腔靜脈則可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征的表現(xiàn)；壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶??；壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難；當(dāng)瘤體破裂時，可出現(xiàn)食管或氣管瘺，從而引起咯血或嘔血。如何診斷胸主動脈瘤呢？多種特殊檢查可以用來診斷胸主動脈瘤。比如：胸片可以看到主動脈球擴大、縱膈增寬，但胸片不能作為胸主動脈瘤的確診手段。增強CT是診斷胸主動脈瘤的常用手段。具有安全、簡單、準(zhǔn)確、經(jīng)濟的特點。因此增強CT在胸主動脈瘤的診斷和術(shù)前評估兩方面都具有重要的價值。螺旋CT還可進行血管重建以取得CT血管造影（CTA）資料。能準(zhǔn)確測量血管內(nèi)徑和長度。磁共振血管成像（MRA）也是診斷胸主動脈瘤的好方法，但MRA圖象稍模糊，尤其是在測量血管內(nèi)徑上不夠精確。經(jīng)食道超聲（TEE）是診斷胸主動脈瘤安全、無創(chuàng)、靈敏性和特異性高的好方法，能夠非常準(zhǔn)確、快速的對胸主動脈瘤做出診斷。其缺點是在急診病情不穩(wěn)定的患者無法順利完成該操作，另外由于氣管的干擾對弓部及其分支血管的觀察有一定局限性。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷胸主動脈的有效手段，但由于是有創(chuàng)檢查且價格昂貴，因此DSA技術(shù)更多的是被應(yīng)用在胸主動脈瘤的腔內(nèi)治療技術(shù)之中。胸主動脈瘤的治療方法有哪些？胸主動脈瘤的治療方法有傳統(tǒng)外科手術(shù)治療和腔內(nèi)微創(chuàng)治療。明確診斷胸主動脈瘤就一定要手術(shù)嗎？胸主動脈瘤是否需要手術(shù)要看瘤體是否有破裂的可能性以及是否有癥狀。一般胸主動脈瘤直徑≥60mm時，考慮其破裂的可能性大，所以無論有無癥狀一經(jīng)確診，在無手術(shù)禁忌的情況下均應(yīng)進行手術(shù)治療。患者突然出現(xiàn)瘤體的迅速增大、疼痛加重，或者因瘤體壓迫出現(xiàn)的呼吸困難、吞咽困難等癥狀時，應(yīng)及早或急診進行手術(shù)。胸主動脈瘤的傳統(tǒng)外科手術(shù)方式是什么？傳統(tǒng)的手術(shù)方式是接將動脈瘤切除后人造血管重建術(shù)，適用于多數(shù)的胸主動脈瘤患者，切除動脈瘤后用人造血管進行替換。胸主動脈瘤傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大嗎？胸主動脈瘤的傳統(tǒng)外科手術(shù)方式創(chuàng)傷巨大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，危險性大。特殊的并發(fā)癥包括：長時間阻斷胸主動脈，由于缺血而造成脊髓損傷，從而發(fā)生截癱。阻斷范圍越大，阻斷時間越長，發(fā)生截癱的危險性越高。術(shù)中大量失血、低血壓時間過長、深低溫停循環(huán)時間過久、術(shù)中阻斷腦部供血血管時間過長、移植后血管發(fā)生狹窄或閉塞以及術(shù)中血栓或空氣的栓塞等均可引起腦缺氧，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致患者死亡。腔內(nèi)方法治療胸主動脈瘤的原理是什么呢？腔內(nèi)方法治療胸主動脈瘤的原理是不開胸，不切除病變血管，只需在腹股溝做一個3cm的切口，從股動脈通過一輸送裝置將覆膜支架推送到病變部位打開，將瘤腔隔絕，恢復(fù)胸主動脈正常的血流狀態(tài)，使血液不再沖擊擴張的動脈瘤壁從而避免動脈瘤破裂。胸主動脈瘤傳統(tǒng)外科手術(shù)腔內(nèi)治療的結(jié)果如何？腔內(nèi)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸降主動脈瘤的治療，隨著技術(shù)和產(chǎn)品的革新，治療結(jié)果逐漸改善。腔內(nèi)治療技術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低。圍手術(shù)期死亡率＜10%，截癱發(fā)生率約3%，內(nèi)漏發(fā)生率為10%左右，5年生存率＞80%。胸主動脈瘤術(shù)后的病人，在生活上有什么需要注意和當(dāng)心的？1.控制血壓及心率遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內(nèi)（收縮壓不高于140mmHg，舒張壓不高于90mmHg），尤其避免血壓波動．心率控制在80次/分以內(nèi)。2.改善生活方式，適量運動鍛煉，避免劇烈運動，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動，積極控制血脂血糖。3.若出現(xiàn)胸背肩部隱痛或撕裂樣疼痛，以及其它異常癥狀時，請立即到醫(yī)院就診。4.術(shù)后3月、6月、9個月、1年要按時門診復(fù)查：做血管超聲或CTA。本文系熊江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年11月16日4422
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