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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 嗅神經(jīng)母細胞瘤，簡稱嗅母細胞瘤，是一種罕見的鼻腔鼻竇惡性腫瘤，好發(fā)于前顱底篩凹區(qū)域的嗅覺黏膜。隨著腫瘤生長，嗅母細胞瘤可累及鼻腔、鼻竇各個區(qū)域，也常常向上穿透破壞顱底骨質(zhì)，侵犯顱底及顱內(nèi)，部分患者就診時已有淋巴結轉(zhuǎn)移。在疾病早期，患者常常會有鼻塞、鼻出血、嗅覺減退、流涕等不適；而隨著疾病的進展及腫瘤對顱底、眼眶、額竇等部位的侵犯，患者也會出現(xiàn)嗅覺喪失、頭痛、突眼、復視、溢淚等癥狀。由于該病較為罕見，患者易被誤診為鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等較常見的鼻腔腫物，往往需要進行活檢或根據(jù)手術后病理切片才能最終確診。目前，手術切除病灶是首選的治療方法，上海六院耳鼻喉科團隊具有豐富的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療嗅神經(jīng)母細胞瘤的經(jīng)驗，尤其在切除侵犯顱底的腫瘤和顱底重建方面獨樹一幟。下面給大家分享近幾年我科診治的嗅母細胞瘤的部分典型病例。龍X鵬，患者男，23歲患者因“雙側鼻塞3月伴右側鼻出血，加重1月”至當?shù)蒯t(yī)院就診，同時伴有嗅覺減退、右眼酸痛、溢淚等不適，于外院行鼻咽鏡、副鼻竇CT、MRI發(fā)現(xiàn)右側鼻腔腫物，考慮內(nèi)翻性乳頭狀瘤可能，為進一步診治，患者至我院就診，查體見右側鼻腔內(nèi)灰紅色息肉樣新生物，表面有白色膿性分泌物附著。入院后完善相關檢查，我院增強MRI提示病變已侵犯前顱底，根據(jù)腫瘤特殊的解剖位置和侵犯行為，結合患者的臨床表現(xiàn)，不排除嗅母細胞瘤可能，于是對腫瘤進行了活檢，活檢病理證實為嗅母細胞瘤。嗅母細胞瘤易侵及顱底，同時鄰近眼眶、大血管及神經(jīng)，要將腫瘤完整切除，手術范圍大、時間長、難度高，病灶切除后需要對顱底進行修復和重建，宜采用內(nèi)鏡手術擴大切除腫瘤及篩凹嗅球，術中探查硬膜侵犯情況，根據(jù)術中腫瘤范圍決定術后是否進行放療。由于患者既往睡眠打鼾，睡眠監(jiān)測提示重度夜間低氧血癥，生化提示肝功能下降，術前心超提示心尖流出道梗阻，圍術期風險高；為了安全、徹底地切除病灶，我科充分發(fā)揮六院的多學科協(xié)作的優(yōu)勢，在麻醉科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科的密切配合，以及ICU術后的保駕護航下，患者順利地接受了鼻內(nèi)鏡手術，病灶被完整切除，術后病理示切緣陰性。盡管手術很成功，患者恢復良好，但是由于腫瘤分期較晚，惡性程度高，因此我們團隊又聯(lián)系放療科，對術區(qū)和引流淋巴結行進一步放療，以消滅肉眼不可見的癌巢和可能的淋巴結轉(zhuǎn)移灶，減少復發(fā)的可能。李X娥，患者女，55歲患者2017年因鼻塞、膿涕等不適就診于當?shù)蒯t(yī)院，行“左側鼻腔腫物切除術+鼻竇開放術”，術后不適癥狀基本消失，手術病理提示：嗅神經(jīng)母細胞瘤。為復查及進一步診治，患者就診我科。入院后完善相關檢查，結合外院術前影像，考慮腫瘤侵犯前顱底，突破顱內(nèi)可能，外院手術不夠徹底。為切除殘余癌灶，我們團隊于2017-07-17為患者行鼻內(nèi)鏡下顱底腫瘤切除術+帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修補術，術中見嗅凹腫瘤殘留，送冰凍病理證實，切開硬腦膜，冰凍病理回報腫瘤侵襲，術后患者入ICU監(jiān)護。后患者恢復可，予以出院，術后定期復診。2021年，患者因鼻腔異味、膿涕等不適，至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物，活檢病理提示小圓細胞，考慮嗅母細胞瘤復發(fā)?；颊咚熘廖以壕驮\，入院后進一步完善相關檢查，排除手術禁忌后，我們團隊于2021-05-24經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除復發(fā)腫瘤，使用顱周骨膜瓣及人工腦膜進行顱底修復，術后入ICU監(jiān)護，患者恢復良好，術后我院放療科聯(lián)合放療。劉X榮，患者男，49歲患者因“鼻塞半年、流涕2個月”至當?shù)蒯t(yī)院就診，患者自覺嗅覺明顯減退，偶有涕中帶血和右眼溢淚的癥狀，查CT及MRI示鼻腔鼻竇腫瘤，侵犯前顱底，活檢提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1）。為進一步診治，患者就診我科，門診擬“鼻腔、鼻竇、顱底惡性腫瘤”收治入院。入院完善相關檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，外院影像示顱底腦膜增厚，考慮腫瘤侵犯顱內(nèi)、壓迫眼眶。排除手術禁忌后，我們團隊于2019-01-21為患者行內(nèi)鏡下顱底病損切除術+顱底修復術，術后入ICU監(jiān)護，患者恢復良好，予以出院，術后放療科放療。半年后患者來院復查，未見復發(fā)。王X方，患者女，47歲患者因“左側涕中帶血伴左眼視力下降2月”至當?shù)蒯t(yī)院就診，同時伴有左側鼻塞、頭暈頭痛、左眶下及左面部麻木脹痛感，查增強MRI示左側篩竇占位，伴左咽后、兩側頸部淋巴結腫大，活檢病理提示：嗅母細胞瘤。患者遂就診我院，門診擬“嗅母細胞瘤”收治入院，入院查體見左側鼻腔新生物，色紅觸之易出血，雙側頸部觸及腫大固定淋巴結。患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌后，我們團隊考慮患者目前腫瘤已侵犯左側眼眶，左眼視力下降明顯，遂予甲強龍靜滴，彌可保營養(yǎng)神經(jīng)，應盡早行內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除術+眶減壓術，以期改善視力和預后。術后患者恢復良好，一周后行二期手術清掃顱底和頸部淋巴結，病理證實均有腫瘤浸潤，出院后予以放化療。術后3月患者發(fā)現(xiàn)頸部出現(xiàn)一腫塊，約655cm大小，查PET/CT示鼻腔局部腫瘤復發(fā)，已突破左顱底骨質(zhì)，向上侵犯顱內(nèi)，左側面部和頜下多發(fā)淋巴結轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移和腎轉(zhuǎn)移可能，患者和家屬有手術愿望，故手術切除頸部皮下腫物和頦下淋巴結，術后繼續(xù)放療。陳X能，患者女，37歲患者因“右側鼻塞2年”入院，鼻塞呈漸進性加重，伴有右側嗅覺減退，查體見右側中鼻道粉紅色新生物，突入總鼻道。入院后完善相關檢查，增強MRI示右側鼻腔內(nèi)異常信號灶，考慮內(nèi)翻性乳頭狀瘤可能，息肉不除外。因腫物性質(zhì)不明，排除手術禁忌并與患者充分溝通后，我們團隊于2019-07-10為患者進行了鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇病損切除術，術中見腫瘤向上源自篩板，向后至蝶篩隱窩，術后病理明確為嗅母細胞瘤。為了徹底切除腫瘤組織，我們于2019-08-14為患者進行了進一步的顱底腫瘤切除術，術中未見可疑組織殘留，術后患者入ICU監(jiān)護。術后恢復可，予以出院，術后聯(lián)合放射治療，定期門診復查隨訪至今，未見復發(fā)。張X，患者男，39歲患者因“鼻塞、膿涕3月”至當?shù)蒯t(yī)院就診，自述有嗅覺減退、右側面部滿脹感，偶有右側鼻出血等不適，行鼻咽鏡檢查見右側鼻腔新生物，取活檢未見腫瘤組織。進一步查副鼻竇CT/MRI考慮乳頭狀瘤可能，遂于該院行鼻內(nèi)鏡手術切除腫物，術后病理示：小細胞惡性腫瘤（高度侵襲性）伴壞死，考慮為嗅神經(jīng)母細胞瘤?；颊邤y帶切片至多家醫(yī)院病理科會診，均考慮為嗅母細胞瘤。術后1月左右，患者來到我院就診，門診擬“嗅母細胞瘤”收治入院。入院后完善相關檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移，我院病理科切片會診示：嗅母細胞瘤伴大片壞死，Hyam’s分級4級，脈管內(nèi)見癌栓；結合外院術前MRI提示顱底腦膜有增厚，硬腦膜侵犯可能。充分排除手術禁忌后，我們團隊于2019-04-17為該患者進行了鼻內(nèi)鏡手術切除顱底殘余腫瘤，使用帶血管蒂的鼻中隔瓣進行顱底修補重建，術中未見可疑組織殘留，術后入ICU監(jiān)護?；颊呋謴土己?，術后病理未見腫瘤殘余，予以出院，密切隨訪，未行放療。盡管本例術中已完全切除腫瘤，但由于腫瘤惡性程度高，可能已有早期微小轉(zhuǎn)移，肉眼及影像學檢查無法發(fā)現(xiàn)。2022年10月，患者因“右頜下無痛性腫物3月余”至當?shù)蒯t(yī)院就診，手術切除腫物后術后病理提示嗅神經(jīng)母細胞瘤轉(zhuǎn)移。2023年4月患者訴新冠感染后出現(xiàn)右側鼻塞加重、黃膿涕、涕中帶血等癥狀，于我院就診。入院查MRI示右側鼻腔鼻竇嗅母細胞瘤術后復發(fā)，侵占下頜竇和右側眼眶，我們團隊為患者行“內(nèi)鏡下顱底病損切除術+鼻內(nèi)病損切除術+眶減壓術”，術后入ICU監(jiān)護?；颊呋謴涂?，術后病理符合復發(fā)性嗅母細胞瘤，切緣陰性，予以出院，建議術后放療。2023年復發(fā)術前（上）術后（下）對比圖??????沈X洋，患者男，32歲患者入院1年前出現(xiàn)反復左側鼻腔出血，起初未予重視，后癥狀不改善遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行左側鼻腔鼻竇腫物切除術，術后病理提示嗅母細胞瘤，術后1月為進一步診治，就診我院，門診擬“嗅母細胞瘤收治入院”。入院后完善相關檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，結合患者外院術前影像見左側嗅裂軟組織影，考慮為腫瘤殘留。排除手術禁忌后，我院鼻科團隊于2019-08-14為患者進行了顱底病損切除術+顱底修復術，切除殘余癌灶，術后患者入ICU監(jiān)護。后患者恢復良好，予以出院，定期門診隨訪復查，未見復發(fā)。王X永，患者男，57歲患者因“鼻塞1年，間斷鼻出血半年”至當?shù)蒯t(yī)院行CT檢查，提示嗅區(qū)腫物，后至腫瘤醫(yī)院行PET/CT檢查示：1、右側鼻腔軟組織影，F(xiàn)DG高代謝；2、右側腫大淋巴結，F(xiàn)DG代謝異常增高，考慮惡性病變可能?；颊咚燧氜D(zhuǎn)至復旦大學五官科醫(yī)院就診，行增強MRI及活檢，確診為嗅神經(jīng)母細胞瘤，為進一步診治，患者就診我科，查體見右側鼻腔新生物，呈菜團狀，表面血管豐富；右側淋巴結腫大，約鴿蛋大小。入院后完善相關檢查，結合外院影像考慮腫瘤可能累及右側上頜竇、左側鼻腔，故先行內(nèi)鏡下鼻竇探查術以明確病變范圍，制定詳細可行的手術方案。排除手術禁忌后，2019-12-06我院耳鼻喉科團隊為患者實施了頸部淋巴結清掃術+內(nèi)鏡下顱底病損切除術+帶蒂鼻中隔瓣顱底修復術，術順，術后患者入ICU監(jiān)護。術后兩次鼻腔探查、清理術腔后，患者恢復良好，予以出院?？紤]患者腫瘤分期較晚，且已有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，術后予化療+放療的聯(lián)合治療，后患者定期于我院隨訪并行鼻腔探查清理術，鼻腔內(nèi)未見腫瘤復發(fā)。2022-08-26復診時查頭顱MRI示顱內(nèi)多發(fā)病灶，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移可能，遂轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科擬手術切除病灶以明確病變性質(zhì)，患者拒絕手術，自動出院。裘X平，患者男，48歲患者因“右側鼻塞3月”至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查見右鼻腔新生物，穿刺活檢病理考慮小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，嗅母細胞瘤不除外。患者遂至我院就診，查體：右側鼻腔總鼻道內(nèi)可見白色乳頭狀新生物，質(zhì)軟無出血。入院后患者完善相關檢查，根據(jù)鼻內(nèi)鏡、CT、MRI檢查結果及我院病理科會診意見，患者嗅母細胞瘤（T4N0M0KadishC期）診斷明確，PET/CT及頸部超聲未見淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)。排除手術禁忌后，患者于2020-04-08在全麻下行內(nèi)鏡下顱底病損切除術+帶蒂鼻中隔瓣顱底修復術，術中見右側鼻中隔、篩區(qū)、蝶骨平臺骨質(zhì)均有腫瘤侵犯，蝶骨平臺處腦膜可疑侵犯，術后入ICU監(jiān)護。術后患者恢復可，予以出院，我們建議患者出院后至放療科聯(lián)合放射治療。陳X華，患者男，46歲患者因“左側鼻塞4月”至當?shù)蒯t(yī)院就診，偶有左鼻出血、膿涕、溢淚等癥狀，CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)篩竇內(nèi)巨大腫物，向顱內(nèi)和后鼻道生長，活檢病理提示：嗅神經(jīng)母細胞瘤。為進一步診治，患者就診我院。入院后完善相關檢查，增強MRI提示腫瘤大小約34mm43mm48mm，累及前顱窩，同時雙側頜下、頸部多發(fā)腫大淋巴結，轉(zhuǎn)移可能。我科經(jīng)過仔細閱片、多學科會診、討論之后認為，患者目前嗅母細胞瘤晚期（T4N1M0KadishD期），但無遠處轉(zhuǎn)移，仍然可以手術切除腫瘤及腫大淋巴結，術后輔以放化療以改善預后。排除手術禁忌后，我們于2020-09-24行根治性頸淋巴結清掃+內(nèi)鏡下顱底病損切除術+鼻竇病損切除術，切除絕大部分肉眼可見的腫瘤和淋巴結轉(zhuǎn)移灶，由于病灶切除范圍大，采用人工腦膜、大腿闊筋膜和顱骨骨膜瓣進行顱底修復重建，手術耗時13小時，術后患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護。術后患者恢復可，2020-10-09行內(nèi)鏡下鼻竇檢查、鼻腔清理術，吸除鼻腔內(nèi)膿性分泌物和殘余納吸棉，見黏膜瓣血供良好，與周圍組織愈合可，未見明顯壞死，予以出院，術后放化療。術前（上）術后（下）對比圖：王X敏，患者男，47歲患者因“左側鼻出血，量大不能自止”至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為出血性鼻息肉，遂行鼻息肉切除術，術中見腫物與腦膜粘連，顱底骨質(zhì)破壞，考慮惡性可能，術后病理提示嗅母細胞瘤，患者為求進一步診治來我院就診?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P檢查，我院MRI示左側顱底篩竇區(qū)強化影，腫瘤殘余可能，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)。排除手術禁忌后，我們鼻科團隊于2021-06-07為患者行鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術，術中見左側后篩頂部骨質(zhì)蟲噬樣改變，局部骨質(zhì)菲薄，硬膜異常增厚，另蝶骨平臺處硬腦膜表面也可見明顯腫瘤侵犯，盡可能切除可疑組織后，用雙側鼻中隔瓣進行前顱底修復重建，術后患者入ICU監(jiān)護。術后患者恢復良好，予以出院，根據(jù)術后病理結果和放療科會診意見，出院后輔以放射治療，以期進一步提高患者預后。術前（上）術后（下）對比圖：??????繆X達，患者男，41歲患者因“左側鼻塞流涕1年，突發(fā)鼻出血1月余”至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物，遂行鼻竇病損切除術，術后病理提示嗅神經(jīng)母細胞瘤，患者為求進一步診治就診我科。入院完善相關檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，結合外院術前影像見嗅裂、嗅凹及篩孔均有腫瘤侵犯，硬腦膜亦被腫瘤侵及，但腫瘤并未突破至顱內(nèi)。為了徹底清除腫瘤，在充分排除手術禁忌后，我們團隊于2021-08-09為患者進一步行鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術，術中左側嗅裂見紫紅色新生物，觸之易出血。術后患者入ICU監(jiān)護，術后病理回報切緣陰性，患者恢復良好，予以出院?；颊叱鲈汉笥谖以阂?guī)律復查至今，腫瘤未見復發(fā)。王X棟，患者男，63歲患者因“右鼻復出血1年余”至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)右側鼻腔新生物，活檢病理提示：高級別嗅神經(jīng)母細胞瘤，伴有腺樣分化（嗅神經(jīng)癌），患者為求進一步手術治療來我院就診。入院完善相關檢查，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，CTA示主動脈多發(fā)穿透性潰瘍形成，請血管外科會診評估后無絕對手術禁忌，我們團隊于2023-06-16為患者進行了鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術，術中見腫瘤累及顱底，切凈腫瘤后取右側鼻中隔瓣修復顱底，冰凍病理回報切緣無腫瘤累及。術后患者入ICU監(jiān)護，恢復良好，后轉(zhuǎn)入血管外科行胸主動脈支架植入術?；颊叱鲈汉筝o以放療，定期于我院隨訪復查，至今未見復發(fā)。術前（上）術后（下）對比圖：?????????????穆X法，患者男，53歲患者2023年2月因“發(fā)現(xiàn)左側頜下腺腫物”于當?shù)蒯t(yī)院行“左頜下腺及腫物切除術”，術后病理示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G2)，住院期間檢查發(fā)現(xiàn)雙側鼻腔腫物。追問患者病史，自述雙側鼻塞伴膿涕兩年余，伴有鼻出血、溢淚、視力減退、視物模糊等癥狀，均以左側為著，嗅覺基本消失。2023年4月外院查PET-CT示：雙側篩竇、鼻腔軟組織腫塊，侵犯前顱底及副鼻竇，考慮腫瘤性病變；雙側咽后、上頸部多發(fā)淋巴結轉(zhuǎn)移?；颊邽榍筮M一步診治，門診擬“雙側鼻腔、鼻竇腫物”收治入院?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P檢查，于2023-05-03局麻下行“鼻內(nèi)病損切除活檢術”，術后病理提示：嗅神經(jīng)母細胞瘤，2級。因為腫瘤巨大，侵襲顱內(nèi)、雙側眼眶及各個副鼻竇，且已有頸部淋巴結的轉(zhuǎn)移，手術難度較大，預后不良。我們與患者及家屬充分溝通后，決定先予對嗅母細胞瘤敏感的“依托泊苷+順鉑”方案輔助化療3個療程，但本例患者化療效果欠佳。由于患者及家屬手術意愿強烈，遂進一步排除手術絕對禁忌，擬分期手術治療。2023-08-18我們耳鼻喉科團隊為患者進行了頸部淋巴結清掃術，經(jīng)頸部切口外側入路切除淋巴結轉(zhuǎn)移灶，待患者恢復后再次手術切除鼻內(nèi)原發(fā)灶。2023-09-06，我們?yōu)榛颊哌M行了鼻腔、鼻竇、顱底病損切除術，術中由于腫瘤占滿鼻腔且血供豐富，經(jīng)鼻處理困難，故選擇左側鼻側切口入路進行手術，切除顱底、鼻竇、眶內(nèi)絕大部分腫瘤組織，取人工硬膜覆蓋顱底，術后患者入ICU監(jiān)護，患者恢復可。由于本次手術時間長（10小時），腫瘤血供豐富出血較多，顱內(nèi)殘余腫瘤計劃于神經(jīng)外科二期手術切除。術前（上）術后（下）對比圖：嗅神經(jīng)母細胞瘤，簡稱嗅母細胞瘤，是一種罕見的鼻腔鼻竇惡性腫瘤，好發(fā)于前顱底篩凹區(qū)域的嗅覺黏膜。隨著腫瘤生長，嗅母細胞瘤可累及鼻腔、鼻竇各個區(qū)域，也常常向上穿透破壞顱底骨質(zhì)，侵犯顱底及顱內(nèi)，部分患者就診時已有淋巴結轉(zhuǎn)移。在疾病早期，患者常常會有鼻塞、鼻出血、嗅覺減退、流涕等不適；而隨著疾病的進展及腫瘤對顱底、眼眶、額竇等部位的侵犯，患者也會出現(xiàn)嗅覺喪失、頭痛、突眼、復視、溢淚等癥狀。由于該病較為罕見，患者易被誤診為鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等較常見的鼻腔腫物，往往需要進行活檢或根據(jù)手術后病理切片才能最終確診。目前，手術切除病灶是首選的治療方法，上海六院耳鼻喉科團隊具有豐富的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療嗅神經(jīng)母細胞瘤的經(jīng)驗，尤其在切除侵犯顱底的腫瘤和顱底重建方面獨樹一幟。下面給大家分享近幾年我科診治的嗅母細胞瘤的部分典型病例。龍X鵬，患者男，23歲患者因“雙側鼻塞3月伴右側鼻出血，加重1月”至當?shù)蒯t(yī)院就診，同時伴有嗅覺減退、右眼酸痛、溢淚等不適，于外院行鼻咽鏡、副鼻竇CT、MRI發(fā)現(xiàn)右側鼻腔腫物，考慮內(nèi)翻性乳頭狀瘤可能，為進一步診治，患者至我院就診，查體見右側鼻腔內(nèi)灰紅色息肉樣新生物，表面有白色膿性分泌物附著。入院后完善相關檢查，我院增強MRI提示病變已侵犯前顱底，根據(jù)腫瘤特殊的解剖位置和侵犯行為，結合患者的臨床表現(xiàn)，不排除嗅母細胞瘤可能，于是對腫瘤進行了活檢，活檢病理證實為嗅母細胞瘤。嗅母細胞瘤易侵及顱底，同時鄰近眼眶、大血管及神經(jīng)，要將腫瘤完整切除，手術范圍大、時間長、難度高，病灶切除后需要對顱底進行修復和重建，宜采用內(nèi)鏡手術擴大切除腫瘤及篩凹嗅球，術中探查硬膜侵犯情況，根據(jù)術中腫瘤范圍決定術后是否進行放療。由于患者既往睡眠打鼾，睡眠監(jiān)測提示重度夜間低氧血癥，生化提示肝功能下降，術前心超提示心尖流出道梗阻，圍術期風險高；為了安全、徹底地切除病灶，我科充分發(fā)揮六院的多學科協(xié)作的優(yōu)勢，在麻醉科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科的密切配合，以及ICU術后的保駕護航下，患者順利地接受了鼻內(nèi)鏡手術，病灶被完整切除，術后病理示切緣陰性。盡管手術很成功，患者恢復良好，但是由于腫瘤分期較晚，惡性程度高，因此我們團隊又聯(lián)系放療科，對術區(qū)和引流淋巴結行進一步放療，以消滅肉眼不可見的癌巢和可能的淋巴結轉(zhuǎn)移灶，減少復發(fā)的可能。術前術后李X娥，患者女，55歲患者2017年因鼻塞、膿涕等不適就診于當?shù)蒯t(yī)院，行“左側鼻腔腫物切除術+鼻竇開放術”，術后不適癥狀基本消失，手術病理提示：嗅神經(jīng)母細胞瘤。為復查及進一步診治，患者就診我科。入院后完善相關檢查，結合外院術前影像，考慮腫瘤侵犯前顱底，突破顱內(nèi)可能，外院手術不夠徹底。為切除殘余癌灶，我們團隊于2017-07-17為患者行鼻內(nèi)鏡下顱底腫瘤切除術+帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修補術，術中見嗅凹腫瘤殘留，送冰凍病理證實，切開硬腦膜，冰凍病理回報腫瘤侵襲，術后患者入ICU監(jiān)護。后患者恢復可，予以出院，術后定期復診。2021年，患者因鼻腔異味、膿涕等不適，至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物，活檢病理提示小圓細胞，考慮嗅母細胞瘤復發(fā)。患者遂至我院就診，入院后進一步完善相關檢查，排除手術禁忌后，我們團隊于2021-05-24經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除復發(fā)腫瘤，使用顱周骨膜瓣及人工腦膜進行顱底修復，術后入ICU監(jiān)護，患者恢復良好，術后我院放療科聯(lián)合放療。劉X榮，患者男，49歲患者因“鼻塞半年、流涕2個月”至當?shù)蒯t(yī)院就診，患者自覺嗅覺明顯減退，偶有涕中帶血和右眼溢淚的癥狀，查CT及MRI示鼻腔鼻竇腫瘤，侵犯前顱底，活檢提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1）。為進一步診治，患者就診我科，門診擬“鼻腔、鼻竇、顱底惡性腫瘤”收治入院。入院完善相關檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，外院影像示顱底腦膜增厚，考慮腫瘤侵犯顱內(nèi)、壓迫眼眶。排除手術禁忌后，我們團隊于2019-01-21為患者行內(nèi)鏡下顱底病損切除術+顱底修復術，術后入ICU監(jiān)護，患者恢復良好，予以出院，術后放療科放療。半年后患者來院復查，未見復發(fā)。王X方，患者女，47歲患者因“左側涕中帶血伴左眼視力下降2月”至當?shù)蒯t(yī)院就診，同時伴有左側鼻塞、頭暈頭痛、左眶下及左面部麻木脹痛感，查增強MRI示左側篩竇占位，伴左咽后、兩側頸部淋巴結腫大，活檢病理提示：嗅母細胞瘤?；颊咚炀驮\我院，門診擬“嗅母細胞瘤”收治入院，入院查體見左側鼻腔新生物，色紅觸之易出血，雙側頸部觸及腫大固定淋巴結。患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌后，我們團隊考慮患者目前腫瘤已侵犯左側眼眶，左眼視力下降明顯，遂予甲強龍靜滴，彌可保營養(yǎng)神經(jīng)，應盡早行內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除術+眶減壓術，以期改善視力和預后。術后患者恢復良好，一周后行二期手術清掃顱底和頸部淋巴結，病理證實均有腫瘤浸潤，出院后予以放化療。術后3月患者發(fā)現(xiàn)頸部出現(xiàn)一腫塊，約655cm大小，查PET/CT示鼻腔局部腫瘤復發(fā)，已突破左顱底骨質(zhì)，向上侵犯顱內(nèi)，左側面部和頜下多發(fā)淋巴結轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移和腎轉(zhuǎn)移可能，患者和家屬有手術愿望，故手術切除頸部皮下腫物和頦下淋巴結，術后繼續(xù)放療。陳X能，患者女，37歲患者因“右側鼻塞2年”入院，鼻塞呈漸進性加重，伴有右側嗅覺減退，查體見右側中鼻道粉紅色新生物，突入總鼻道。入院后完善相關檢查，增強MRI示右側鼻腔內(nèi)異常信號灶，考慮內(nèi)翻性乳頭狀瘤可能，息肉不除外。因腫物性質(zhì)不明，排除手術禁忌并與患者充分溝通后，我們團隊于2019-07-10為患者進行了鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇病損切除術，術中見腫瘤向上源自篩板，向后至蝶篩隱窩，術后病理明確為嗅母細胞瘤。為了徹底切除腫瘤組織，我們于2019-08-14為患者進行了進一步的顱底腫瘤切除術，術中未見可疑組織殘留，術后患者入ICU監(jiān)護。術后恢復可，予以出院，術后聯(lián)合放射治療，定期門診復查隨訪至今，未見復發(fā)。張X，患者男，39歲患者因“鼻塞、膿涕3月”至當?shù)蒯t(yī)院就診，自述有嗅覺減退、右側面部滿脹感，偶有右側鼻出血等不適，行鼻咽鏡檢查見右側鼻腔新生物，取活檢未見腫瘤組織。進一步查副鼻竇CT/MRI考慮乳頭狀瘤可能，遂于該院行鼻內(nèi)鏡手術切除腫物，術后病理示：小細胞惡性腫瘤（高度侵襲性）伴壞死，考慮為嗅神經(jīng)母細胞瘤?；颊邤y帶切片至多家醫(yī)院病理科會診，均考慮為嗅母細胞瘤。術后1月左右，患者來到我院就診，門診擬“嗅母細胞瘤”收治入院。入院后完善相關檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移，我院病理科切片會診示：嗅母細胞瘤伴大片壞死，Hyam’s分級4級，脈管內(nèi)見癌栓；結合外院術前MRI提示顱底腦膜有增厚，硬腦膜侵犯可能。充分排除手術禁忌后，我們團隊于2019-04-17為該患者進行了鼻內(nèi)鏡手術切除顱底殘余腫瘤，使用帶血管蒂的鼻中隔瓣進行顱底修補重建，術中未見可疑組織殘留，術后入ICU監(jiān)護?；颊呋謴土己茫g后病理未見腫瘤殘余，予以出院，密切隨訪，未行放療。盡管本例術中已完全切除腫瘤，但由于腫瘤惡性程度高，可能已有早期微小轉(zhuǎn)移，肉眼及影像學檢查無法發(fā)現(xiàn)。2022年10月，患者因“右頜下無痛性腫物3月余”至當?shù)蒯t(yī)院就診，手術切除腫物后術后病理提示嗅神經(jīng)母細胞瘤轉(zhuǎn)移。2023年4月患者訴新冠感染后出現(xiàn)右側鼻塞加重、黃膿涕、涕中帶血等癥狀，于我院就診。入院查MRI示右側鼻腔鼻竇嗅母細胞瘤術后復發(fā)，侵占下頜竇和右側眼眶，我們團隊為患者行“內(nèi)鏡下顱底病損切除術+鼻內(nèi)病損切除術+眶減壓術”，術后入ICU監(jiān)護?；颊呋謴涂?，術后病理符合復發(fā)性嗅母細胞瘤，切緣陰性，予以出院，建議術后放療。2023年復發(fā)術前（上）術后（下）對比圖??????沈X洋，患者男，32歲患者入院1年前出現(xiàn)反復左側鼻腔出血，起初未予重視，后癥狀不改善遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行左側鼻腔鼻竇腫物切除術，術后病理提示嗅母細胞瘤，術后1月為進一步診治，就診我院，門診擬“嗅母細胞瘤收治入院”。入院后完善相關檢查，未發(fā)現(xiàn)淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，結合患者外院術前影像見左側嗅裂軟組織影，考慮為腫瘤殘留。排除手術禁忌后，我院鼻科團隊于2019-08-14為患者進行了顱底病損切除術+顱底修復術，切除殘余癌灶，術后患者入ICU監(jiān)護。后患者恢復良好，予以出院，定期門診隨訪復查，未見復發(fā)。王X永，患者男，57歲患者因“鼻塞1年，間斷鼻出血半年”至當?shù)蒯t(yī)院行CT檢查，提示嗅區(qū)腫物，后至腫瘤醫(yī)院行PET/CT檢查示：1、右側鼻腔軟組織影，F(xiàn)DG高代謝；2、右側腫大淋巴結，F(xiàn)DG代謝異常增高，考慮惡性病變可能。患者遂輾轉(zhuǎn)至復旦大學五官科醫(yī)院就診，行增強MRI及活檢，確診為嗅神經(jīng)母細胞瘤，為進一步診治，患者就診我科，查體見右側鼻腔新生物，呈菜團狀，表面血管豐富；右側淋巴結腫大，約鴿蛋大小。入院后完善相關檢查，結合外院影像考慮腫瘤可能累及右側上頜竇、左側鼻腔，故先行內(nèi)鏡下鼻竇探查術以明確病變范圍，制定詳細可行的手術方案。排除手術禁忌后，2019-12-06我院耳鼻喉科團隊為患者實施了頸部淋巴結清掃術+內(nèi)鏡下顱底病損切除術+帶蒂鼻中隔瓣顱底修復術，術順，術后患者入ICU監(jiān)護。術后兩次鼻腔探查、清理術腔后，患者恢復良好，予以出院?？紤]患者腫瘤分期較晚，且已有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，術后予化療+放療的聯(lián)合治療，后患者定期于我院隨訪并行鼻腔探查清理術，鼻腔內(nèi)未見腫瘤復發(fā)。2022-08-26復診時查頭顱MRI示顱內(nèi)多發(fā)病灶，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移可能，遂轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科擬手術切除病灶以明確病變性質(zhì)，患者拒絕手術，自動出院。裘X平，患者男，48歲患者因“右側鼻塞3月”至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查見右鼻腔新生物，穿刺活檢病理考慮小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，嗅母細胞瘤不除外?；颊咚熘廖以壕驮\，查體：右側鼻腔總鼻道內(nèi)可見白色乳頭狀新生物，質(zhì)軟無出血。入院后患者完善相關檢查，根據(jù)鼻內(nèi)鏡、CT、MRI檢查結果及我院病理科會診意見，患者嗅母細胞瘤（T4N0M0KadishC期）診斷明確，PET/CT及頸部超聲未見淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)。排除手術禁忌后，患者于2020-04-08在全麻下行內(nèi)鏡下顱底病損切除術+帶蒂鼻中隔瓣顱底修復術，術中見右側鼻中隔、篩區(qū)、蝶骨平臺骨質(zhì)均有腫瘤侵犯，蝶骨平臺處腦膜可疑侵犯，術后入ICU監(jiān)護。術后患者恢復可，予以出院，我們建議患者出院后至放療科聯(lián)合放射治療。陳X華，患者男，46歲患者因“左側鼻塞4月”至當?shù)蒯t(yī)院就診，偶有左鼻出血、膿涕、溢淚等癥狀，CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)篩竇內(nèi)巨大腫物，向顱內(nèi)和后鼻道生長，活檢病理提示：嗅神經(jīng)母細胞瘤。為進一步診治，患者就診我院。入院后完善相關檢查，增強MRI提示腫瘤大小約34mm43mm48mm，累及前顱窩，同時雙側頜下、頸部多發(fā)腫大淋巴結，轉(zhuǎn)移可能。我科經(jīng)過仔細閱片、多學科會診、討論之后認為，患者目前嗅母細胞瘤晚期（T4N1M0KadishD期），但無遠處轉(zhuǎn)移，仍然可以手術切除腫瘤及腫大淋巴結，術后輔以放化療以改善預后。排除手術禁忌后，我們于2020-09-24行根治性頸淋巴結清掃+內(nèi)鏡下顱底病損切除術+鼻竇病損切除術，切除絕大部分肉眼可見的腫瘤和淋巴結轉(zhuǎn)移灶，由于病灶切除范圍大，采用人工腦膜、大腿闊筋膜和顱骨骨膜瓣進行顱底修復重建，手術耗時13小時，術后患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護。術后患者恢復可，2020-10-09行內(nèi)鏡下鼻竇檢查、鼻腔清理術，吸除鼻腔內(nèi)膿性分泌物和殘余納吸棉，見黏膜瓣血供良好，與周圍組織愈合可，未見明顯壞死，予以出院，術后放化療。術前（上）術后（下）對比圖：??????王X敏，患者男，47歲患者因“左側鼻出血，量大不能自止”至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為出血性鼻息肉，遂行鼻息肉切除術，術中見腫物與腦膜粘連，顱底骨質(zhì)破壞，考慮惡性可能，術后病理提示嗅母細胞瘤，患者為求進一步診治來我院就診?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P檢查，我院MRI示左側顱底篩竇區(qū)強化影，腫瘤殘余可能，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)。排除手術禁忌后，我們鼻科團隊于2021-06-07為患者行鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術，術中見左側后篩頂部骨質(zhì)蟲噬樣改變，局部骨質(zhì)菲薄，硬膜異常增厚，另蝶骨平臺處硬腦膜表面也可見明顯腫瘤侵犯，盡可能切除可疑組織后，用雙側鼻中隔瓣進行前顱底修復重建，術后患者入ICU監(jiān)護。術后患者恢復良好，予以出院，根據(jù)術后病理結果和放療科會診意見，出院后輔以放射治療，以期進一步提高患者預后。術前（上）術后（下）對比圖：??????繆X達，患者男，41歲患者因“左側鼻塞流涕1年，突發(fā)鼻出血1月余”至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物，遂行鼻竇病損切除術，術后病理提示嗅神經(jīng)母細胞瘤，患者為求進一步診治就診我科。入院完善相關檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，結合外院術前影像見嗅裂、嗅凹及篩孔均有腫瘤侵犯，硬腦膜亦被腫瘤侵及，但腫瘤并未突破至顱內(nèi)。為了徹底清除腫瘤，在充分排除手術禁忌后，我們團隊于2021-08-09為患者進一步行鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術，術中左側嗅裂見紫紅色新生物，觸之易出血。術后患者入ICU監(jiān)護，術后病理回報切緣陰性，患者恢復良好，予以出院?；颊叱鲈汉笥谖以阂?guī)律復查至今，腫瘤未見復發(fā)。王X棟，患者男，63歲患者因“右鼻復出血1年余”至當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)右側鼻腔新生物，活檢病理提示：高級別嗅神經(jīng)母細胞瘤，伴有腺樣分化（嗅神經(jīng)癌），患者為求進一步手術治療來我院就診。入院完善相關檢查，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，CTA示主動脈多發(fā)穿透性潰瘍形成，請血管外科會診評估后無絕對手術禁忌，我們團隊于2023-06-16為患者進行了鼻內(nèi)鏡下顱底病損切除術，術中見腫瘤累及顱底，切凈腫瘤后取右側鼻中隔瓣修復顱底，冰凍病理回報切緣無腫瘤累及。術后患者入ICU監(jiān)護，恢復良好，后轉(zhuǎn)入血管外科行胸主動脈支架植入術?；颊叱鲈汉筝o以放療，定期于我院隨訪復查，至今未見復發(fā)。術前（上）術后（下）對比圖：?????????????穆X法，患者男，53歲患者2023年2月因“發(fā)現(xiàn)左側頜下腺腫物”于當?shù)蒯t(yī)院行“左頜下腺及腫物切除術”，術后病理示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G2)，住院期間檢查發(fā)現(xiàn)雙側鼻腔腫物。追問患者病史，自述雙側鼻塞伴膿涕兩年余，伴有鼻出血、溢淚、視力減退、視物模糊等癥狀，均以左側為著，嗅覺基本消失。2023年4月外院查PET-CT示：雙側篩竇、鼻腔軟組織腫塊，侵犯前顱底及副鼻竇，考慮腫瘤性病變；雙側咽后、上頸部多發(fā)淋巴結轉(zhuǎn)移?；颊邽榍筮M一步診治，門診擬“雙側鼻腔、鼻竇腫物”收治入院?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P檢查，于2023-05-03局麻下行“鼻內(nèi)病損切除活檢術”，術后病理提示：嗅神經(jīng)母細胞瘤，2級。因為腫瘤巨大，侵襲顱內(nèi)、雙側眼眶及各個副鼻竇，且已有頸部淋巴結的轉(zhuǎn)移，手術難度較大，預后不良。我們與患者及家屬充分溝通后，決定先予對嗅母細胞瘤敏感的“依托泊苷+順鉑”方案輔助化療3個療程，但本例患者化療效果欠佳。由于患者及家屬手術意愿強烈，遂進一步排除手術絕對禁忌，擬分期手術治療。2023-08-18我們耳鼻喉科團隊為患者進行了頸部淋巴結清掃術，經(jīng)頸部切口外側入路切除淋巴結轉(zhuǎn)移灶，待患者恢復后再次手術切除鼻內(nèi)原發(fā)灶。2023-09-06，我們?yōu)榛颊哌M行了鼻腔、鼻竇、顱底病損切除術，術中由于腫瘤占滿鼻腔且血供豐富，經(jīng)鼻處理困難，故選擇左側鼻側切口入路進行手術，切除顱底、鼻竇、眶內(nèi)絕大部分腫瘤組織，取人工硬膜覆蓋顱底，術后患者入ICU監(jiān)護，患者恢復可。由于本次手術時間長（10小時），腫瘤血供豐富出血較多，顱內(nèi)殘余腫瘤計劃于神經(jīng)外科二期手術切除。術前（上）術后（下）對比圖：????????????2024年06月03日
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孟肖利副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 摘要：因頭痛、嗅覺喪失、視力下降、癲癇發(fā)作就醫(yī)的青年男性，檢查后發(fā)現(xiàn)是前顱底內(nèi)外溝通的巨大嗅神經(jīng)母細胞瘤。患者顱內(nèi)高壓、神經(jīng)功能障礙嚴重、危及患者生命安全，我們通過開顱手術成功切除前顱底內(nèi)外溝通的巨大腫瘤，挽救了患者生命、改善了其神經(jīng)功能。大家平時有頭痛、視物模糊、閉塞、嗅覺異常等不適癥狀，一定要到?？凭驮\評估、排除相關疾病風險，不要盲目對癥處理，延誤病情?！净拘畔ⅰ磕?，31歲【疾病類型】前顱底內(nèi)外溝通嗅神經(jīng)母細胞瘤【就診醫(yī)院】中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院【就診時間】2015-6【治療方案】全麻下行冠狀切口額底入路-雙側前顱底內(nèi)外溝通腫瘤切除+硬膜修補+顱底骨膜瓣修復+鼻竇鼻腔開放重建+骨瓣復位固定術?！局委熤芷凇孔≡?4天，每半年門診隨訪?！局委熜Ч啃g后患者頭痛明顯減輕，雙眼視力較術前明顯好轉(zhuǎn)。一、初次面診????患者因“頭痛、嗅覺喪失、視力下降2月伴抽搐1次”到我的門診就診。患者當時痛苦表情明顯，視力不好、需要家屬攙扶引導就坐。????患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)嗅覺喪失、視力下降癥狀，未引起重視；后突發(fā)暈厥抽搐一次，表現(xiàn)為意識喪失、全身抽搐(考慮為癲癇發(fā)作，具體不詳)；當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外溝通性占位病變，建議轉(zhuǎn)院治療。近2個月來，有進行性加重的頭痛頭暈癥狀，記憶力減退。這時患者意識到病情已非常嚴重，于是輾轉(zhuǎn)就醫(yī)、來到我院就診，尋求進一步治療。二、治療經(jīng)過患者來院時頭痛明顯、視物不清，查體：神清語利，計算力、記憶力下降，查體欠配合。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏；眼球各項運動正常，患者自訴視物重影。粗測雙眼眼前1米指數(shù)可辨，自述視敏度較前下降，左眼癥狀重；視野檢查不能配合。四肢肌力、肌張力正常。雙側病理征（-）。為了進一步明確病變部位和性質(zhì)，進行頭顱CT和MRI檢查，結果提示：前顱底內(nèi)外溝通性巨大腫瘤，囊變壞死明顯；實性腫瘤呈稍長T1、等T2信號，增強后明顯均勻強化；囊變區(qū)可見囊壁強化。病變以左側為主，向上推擠壓迫雙側額葉，后方推擠壓迫雙側基底節(jié)區(qū)、下丘腦、三腦室和側腦室，左側側腦室、三腦室受壓縮窄，右側腦室擴大；左側病變后下突入中顱窩，左側顳葉受壓明顯。病變突破顱底，侵犯額竇、蝶竇、鼻中隔和鼻甲，左側上頜竇炎癥表現(xiàn)；向兩側累及眶內(nèi)側壁。前顱底骨質(zhì)破壞明顯。根據(jù)病史和臨床癥狀，并結合頭顱CT、MRI的結果，初步診斷為嗅神經(jīng)母細胞瘤。入院后，醫(yī)護人員對患者的心理進行疏導，獲得患者及其家屬的同意后，完善垂體激素、皮質(zhì)醇、血常規(guī)、生化、凝血、心電圖等常規(guī)術前檢查，未見明顯異常，排除手術禁忌癥。因患者腫瘤巨大、占位效應明顯、顱內(nèi)壓很高、神經(jīng)壓迫嚴重，因此建議患者進行盡快手術、切除腫瘤，保護神經(jīng)功能、挽救生命。術前向患者和家屬充分講解了手術的必要性和手術相關的風險，征得了患者和家屬的同意和配合。在充分完善術前相關準備工作后，在全麻下進行了冠狀切口額底入路-雙側前中顱底內(nèi)外溝通腫瘤切除+硬膜修補+顱底骨膜瓣修復+鼻竇鼻腔開放重建+骨瓣復位固定術，手術順利，耗時5小時?；颊咔逍押蟀卜挡》?。術后腫瘤標本送病理學檢查。術后6小時復查頭顱CT:提示腫瘤切除徹底，術區(qū)未見異常。術后給予患者頭孢呋辛預防性抗感染治療48小時，并給予止血、止吐、保護胃粘膜、補液支持等對癥冶療，患者恢復順利。三、治療效果????術后病人恢復良好，體溫正常，術后第5天下床活動、恢復正常飲食。查體：神志清楚，言語流利。雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；眼球各項運動正常、無復視。雙眼視力較術前明顯改善。頸部柔軟、無強直。頭痛癥狀在術后第5天、明顯緩解。術后第8天拔除鼻腔填塞承托顱底的碘仿紗條，患者鼻腔干燥，無異常滲出。術后第10天順利出院。病理結果回報：嗅神經(jīng)母細胞瘤。四、注意事項1、手術前積極配合醫(yī)生調(diào)整身體狀況，保證充足的睡眠。2、術前配合醫(yī)生完善頭顱CT、MRI等輔助檢查，以明確病變部位和范圍，制定合理的手術方案。3、術后保持大便通暢、避免咳嗽打噴嚏，防止顱底愈合不佳、腦脊液漏。4、術后嚴格根據(jù)醫(yī)囑用藥，降低術后發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風險。5、出院后注意休息，注意清淡飲食，均衡營養(yǎng)，避免過度用眼，保證充足的睡眠。6、出院后注意保暖、保持大便通暢、心情舒暢，避免感冒咳嗽、搬動重物、用力大便等動作，防止腦脊液漏發(fā)生。7、出院后，如有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時就近就診。8、因患者為顱底惡性腫瘤，建議術后2周放療科門診就診，考慮輔助性放療、降低復發(fā)幾率。9、3個月后回院復查頭顱MRI等。?五、個人感悟????嗅神經(jīng)母細胞瘤是一種來源于鼻腔、鼻竇嗅上皮的神經(jīng)外胚層惡性腫瘤。臨床罕見，發(fā)病率較低，約占鼻竇腫瘤的2-3%，發(fā)病無性別差異，各個年齡段均可發(fā)病。嗅神經(jīng)母細胞瘤的臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病早期可無明顯臨床癥狀；隨病情發(fā)展可出現(xiàn)鼻衄、鼻塞,嗅覺減退或喪失，往往伴有頭痛；侵入眶腔可導致流淚、視物模糊、眼球突等；侵犯顱內(nèi)導致額葉損傷可能引起癲癇、精神情感障礙等，嚴重時由于腫瘤會壓迫額葉、視神經(jīng)、視交叉、垂體、垂體柄、下丘腦，可導致失明、內(nèi)分泌功能障礙、偏癱甚至昏迷等。治療上，以手術切除為主導、結合放化療的綜合性治療是主要的治療策略。本例患者2月前嗅覺喪失、視力明顯下降、并出現(xiàn)癲癇癥狀，從腫瘤大小來看、應該病史更長，就是說患者在之前很長一段時間內(nèi)應該早就有頭痛、嗅覺減退、鼻塞等一些癥狀，但因為癥狀輕微、往往不被重視。長期的不重視導致未能及時發(fā)現(xiàn)腫瘤，腫瘤已經(jīng)廣泛侵犯顱內(nèi)、極大增加了手術的風險。比較幸運的是，經(jīng)過我們積極的救治，患者恢復過程還比較順利。但大家在平時一定要注意，有身體不適、務必及時就醫(yī)檢查，以免延誤病情。2023年02月05日322
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388974599一、概述嗅神經(jīng)母細胞瘤（esthesioneuroblastoma，ENB）是一種少見的惡性腫瘤，約占所有鼻腔腫瘤的3%~5%，其發(fā)病率為0.4／100萬。盡管其組織學來源仍未最終確定，但一般認為起源于鼻腔頂部的嗅神經(jīng)上皮，屬于神經(jīng)外胚層腫瘤。二、流行病學與病因嗅神經(jīng)母細胞瘤發(fā)病率較低，僅占所有鼻腔鼻竇腫瘤的3%~5%，其發(fā)病率為0.4／1,00萬可發(fā)生于任何年齡，文獻報道1～90歲均可發(fā)生，有兩個發(fā)病高峰，分別在10~20歲和50～60歲。但有的文獻表示并未發(fā)現(xiàn)明確的發(fā)病高峰。男女發(fā)病率相似。目前嗅神經(jīng)母細胞瘤發(fā)病病因尚不詳，尚未發(fā)現(xiàn)與嗅神經(jīng)母細胞瘤明確相關的致病因素或暴露因素，吸煙與飲酒這兩個與頭頸部腫瘤發(fā)生密切相關的因素，在嗅神經(jīng)母細胞瘤中并未發(fā)現(xiàn)明確的致病關系。但在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，嚙齒動物的連續(xù)亞硝胺暴露后可誘發(fā)嗅神經(jīng)母細胞瘤。三、解剖嗅神經(jīng)母細胞瘤目前起源尚不明，但大多數(shù)學者認為起源于嗅區(qū)上皮。嗅區(qū)位于上鼻甲以上及與其相對的鼻中隔黏膜區(qū)域，在活體呈蒼白或淡綠色。嗅神經(jīng)則分布于鼻甲上方及鼻中隔上方嗅區(qū)的嗅黏膜中，經(jīng)篩孔入顱，向上終止于嗅球的前端，因而嗅神經(jīng)母細胞瘤的好發(fā)部位及病變中心多位于上鼻腔及前組篩竇，其自然病史也非常類似于篩竇腫瘤。向上經(jīng)篩板侵犯前顱窩，向兩側經(jīng)紙樣板侵犯眼眶及眶內(nèi)容物、翼腭窩，向后可累及視神經(jīng)，四、淋巴引流早期嗅神經(jīng)母細胞瘤的淋巴結轉(zhuǎn)移概率較低，多認為KadishA／B期者出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移的概率低于10％，而KadishC期者淋巴結轉(zhuǎn)移概率增加，達20％～44％。淋巴結陽性預后欠佳。對于嗅神經(jīng)細胞瘤，其最常見的淋巴結轉(zhuǎn)移部位為頸部淋巴結和咽后淋巴結，與原發(fā)腫瘤部位及侵犯范圍相關，頸部淋巴結轉(zhuǎn)移以ⅠB區(qū)及Ⅱ區(qū)多見。五、臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為鼻塞和鼻出血，與其他鼻竇病變的癥狀相似，缺乏特異性。其他癥狀有頭痛、溢淚、嗅覺喪失、眼球突出、視物模糊、頸部腫塊等。有約＜1％的病例可出現(xiàn)內(nèi)分泌異常主要為抗利尿激素分泌增加和庫欣綜合征。臨床檢查腫瘤為位于鼻頂、上鼻甲或鼻中隔后上方的息肉樣腫物，部分腫物呈結節(jié)狀，質(zhì)地偏脆，觸之易出血。就診時病變常已累及篩竇，并可侵犯顱底及顱內(nèi)腦組織、上頜竇、眼眶、視神經(jīng)等。文獻報道的從首發(fā)癥狀到診斷該病的中位時間為6～11個月。頸部淋巴結轉(zhuǎn)移較多見，就診時4％～18％的病人伴有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，累積頸淋巴結轉(zhuǎn)移率20％～33％，在KadishC期病人中，淋巴結轉(zhuǎn)移率可高達44％。該病易出現(xiàn)遠地轉(zhuǎn)移，累積遠地轉(zhuǎn)移率可高達33％～40%，最常見的部位為骨，肺和腦，乳腺、大動脈、脾臟、前列腺、腦脊膜等部位的轉(zhuǎn)移也有報道。嗅神經(jīng)母細胞瘤的臨床異質(zhì)性很大，有的病變進展很快，生存期很短。而有的在發(fā)現(xiàn)腫瘤后，甚至可帶瘤生存20年以上。六、診斷與分期嗅神經(jīng)母細胞瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，確診有賴于病理診斷。當腫瘤分化很差時，在光鏡下與發(fā)生于鼻腔的其他小細胞腫瘤（如惡性黑色素瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、惡性淋巴瘤、髓外漿細胞瘤、鼻腔的未分化癌及Ewing＇s瘤等）較難鑒別。免疫組化檢查在嗅神經(jīng)母細胞瘤的鑒別診斷中有著重要的意義，嗅神經(jīng)母細胞瘤沒有特異的細胞免疫特征，多數(shù)腫瘤對神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌標記呈陽性反應，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白、嗜鉻粒蛋白（chromograninA）、突觸素（synaptophysin）等，而上皮膜抗原（EMA）、淋巴細胞共同抗原（LCA）、角蛋白（Keratin）等呈陰性反應。電鏡檢查對免疫組化仍不能鑒別的病例可以提供幫助。嗅神經(jīng)母細胞瘤的組織學特征與預后有一定相關性。Hyams根據(jù)組織學特征將嗅神經(jīng)母細胞瘤分為4級，并認為病理分級和預后相關。另外，Hirose及Eriksen均發(fā)現(xiàn)在嗅神經(jīng)母細胞瘤中，S-100蛋白陰性及Ki-67標記指數(shù)超過10％也與不良預后相關。注：.H-W菊形團：即Homer—Wright菊形團（又名假菊形團），瘤細胞呈環(huán)形排列，中心為嗜酸性的細胞突起；.Flexner菊形團：又名真菊形團，瘤細胞呈環(huán)形排列，中心為空腔，似腺樣結構。嗅神經(jīng)母細胞瘤的分期系統(tǒng)最早是由Kadish于1976年提出的，根據(jù)腫瘤的侵犯范圍分為A、B、C三期，A期是指腫瘤局限于鼻腔，B期指腫瘤侵及鼻竇，C期指腫瘤超出鼻腔和鼻竇范圍，包括局部晚期、頸部淋巴結轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移等情況。后來一些文獻認為，Kadish分期中的KadishC期存在很大的異質(zhì)性，將局部晚期ENB及已出現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的病例一起歸為KadishC期，影響預后判斷。于1993年Foote提出的改良方案增加了D期，即有頸淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移者為D期。Dulgureov則重新制定了嗅神經(jīng)母細胞瘤的分期，采用TNM分期方式。但目前應用最廣的仍是Kadish分期。七、治療關于嗅神經(jīng)母細胞的治療，目前無成熟的治療模式，許多小樣本數(shù)據(jù)認為手術聯(lián)合放療為優(yōu)選、應用最廣、療效最佳的治療模式，能夠降低局部復發(fā)率，延長生存。Dulguerov報道的系統(tǒng)回顧中，手術加放療者的5年生存率為65％，單純手術者為48％，單純放療者為37％，P值比較差異有統(tǒng)計學意義。全組的局部復發(fā)率為最主要的失敗模式，達30％，而手術后輔助放療的加入，將局部復發(fā)率降低至10％以內(nèi)。Bailey等報道的117例采用不同治療模式的遠期結果，單純放療的5年總生存率為36％，單純手術者為56％，而手術＋放療綜合治療者5年生存率最高達67％。許多研究結果均表明手術和放療的綜合治療模式是ENB最有效的治療手段，因此對ENB的治強調(diào)手術和放療的綜合治療，以盡可能地改善預后。下表總結的是手術聯(lián)合放療對比單放的治療療效對比，均為回顧性研究。目前關于嗅神經(jīng)母細胞瘤的治療爭論較大，爭論的焦點集中在手術方式、化療的價值、頸部淋巴結的預防治療等幾個方面。（一）手術治療外科手術在治療嗅神經(jīng)母細胞瘤的一個顯著進步是在20世紀70年代，其標志為在1976年由Virginia大學的Jane和Fitz-Hugh醫(yī)師介紹的顱面聯(lián)合外科手術用于治療ENB，使手術切除率得到明顯提高，改善了其預后。一些文獻報道認為從1970年后的ENB的療效的提高，歸結于顱面聯(lián)合手術的開展。Spaulding分析采用顱面聯(lián)合手術術式前后的兩組病例共25例，結果發(fā)現(xiàn)采用顱外手術方式者2年生存率為70％（7／10），而采用顱面聯(lián)合手術者為87％（13／15）。在KadishC期病例，兩者生存率差別更大，分別為50％（2／4）和88％（7／8）。而近現(xiàn)代微創(chuàng)手術的迅速進展，包括在顱底及前顱窩腫瘤的應用，使得腔鏡手術在嗅母治療中的應用越來越廣。一些小樣本的研究報道內(nèi)鏡手術療效不差于開放手術。Devaiah回顧性分析361例嗅神經(jīng)母細胞瘤不同手術方式的療效時，發(fā)現(xiàn)接受內(nèi)鏡手術的生存優(yōu)于接受開放手術。然而不同手術方式的選擇存在一定的偏移，接受內(nèi)鏡手術的患者病期偏早，術后接受更為積極的放化療，隨訪期短。因嗅神經(jīng)母細胞瘤發(fā)病率少，目前針對腔鏡手術在嗅神經(jīng)母細胞瘤中的應用仍存在爭議，有的研究認為能夠達到完整切除的腔鏡下手術其預后與顱面聯(lián)合手術類似。手術切緣是否陰性是影響預后的重要因素。而目前由于嗅神經(jīng)母細胞瘤多累及前顱窩，即使顱面聯(lián)合手術也不一定能達到陰性切緣，因此腔鏡手術與開放手術孰優(yōu)孰劣尚不明確。（二）放射治療許多作者認為手術聯(lián)合放療的綜合治療模式療效較好。其較單純手術或單純放療能提高局部控制率，延長生存期，但這些資料均未得出有統(tǒng)計學意義的結果，考慮可能與病例數(shù)少、接受術后放療者較單純手術者病期相對更晚等有關。在綜合治療中，采用術前放療或是術后放療目前尚無定論，如Eden等的結果提示無論采用術前，或是術后放療，總生存率差異無統(tǒng)計學意義，但術前放療較術后放療提高了局部腫瘤控制率。在放療與手術的順序上，國內(nèi)外有一定區(qū)別，國外多主張先行手術切除，然后根據(jù)分期、手術情況決定術后的放射治療方案，如MDAnderson腫瘤中心的治療原則為先行顱面外科手術，然后術后放療；國內(nèi)如中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院則主張對已明確診斷的ENB應先行放射治療，DT50～60Gy時評價療效，如腫瘤達完全消退或消退明顯，可給予根治性放療，手術留待挽救治療，如腫瘤消退不明顯，則休息2～4周外科手術切除。而目前隨著腔鏡手術的發(fā)展，許多學者開始探索微創(chuàng)手術加高劑量放療用于ENB的治療。Polin等分析了34例嗅神經(jīng)母細胞瘤，采用術前放療加或不加化療，取得了81％的5年生存率。2001年Unger等也報道了6例病人，應用內(nèi)鏡下手術加γ-刀治療，6例病人中，B期和C期各3例；Hyam＇s病理分級2級1例，3級3例，4級2例；放療在術后3個月內(nèi)進行，靶區(qū)周邊劑量（45％～85％）為16～34Gy。平均隨訪57個月，所有病例均無病生存。以上結果令人鼓舞，微創(chuàng)手術加高劑量放療給嗅神經(jīng)母細胞瘤的治療提供了一個新的選擇，值得進一步探索。對于手術無法切除者，根治性放療是可選擇的治療手段，既往各文獻報道的單純放療的治療效果不一，從37~52%，但病例數(shù)少。Broich復習文獻發(fā)現(xiàn)165例單純放療的病人，5年生存率為53.85％。Dulguerov分析24篇病例隨訪滿5年的文獻后發(fā)現(xiàn)，單純放療5年生存率為37％。Kane報道的88例單放的嗅神經(jīng)母細胞瘤病例，其5年生存率為52％。在比較放療和手術的療效時應該注意到，單純放療多用于晚期不能手術的病人，因而結果的可比性較差。1．放療技術常規(guī)放射ENB的常規(guī)放療技術與鼻腔篩竇癌相同，根據(jù)病變的侵犯范圍而設計一正一側兩野交角楔形照射技術，或兩側野對穿照射技術。因側野未照射到篩竇前組，因此前野開一電子線野，對前組篩竇進行補量，電子線能量多選擇6～9MeV。2．調(diào)強放療按中國醫(yī)學科學院的治療經(jīng)驗GTV為結合影像學的腫瘤體積，CTV1包括GTV、侵犯的周圍鄰近器官及周圍的高危區(qū)域，如包括全部鼻腔、篩竇、侵犯上頜竇的全部、對側上頜竇的內(nèi)1／3、鼻咽腔、咽后淋巴結、雙側ⅠB、Ⅱ區(qū)淋巴結引流區(qū)等，CTV2為頸部預防區(qū)。KadishA／B期頸部淋巴結轉(zhuǎn)移率低于10％，是否做頸部預防尚無明確定論，對于KadishC期，則需常規(guī)行頸部預防照射，行雙中上頸（Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結引流區(qū)）或全頸照射。調(diào)強放療劑量：GTV：70～76Gy／6～7w，PTV1：60~66Gy／6～7wPTV2：50Gy／5w。此為根治性放療劑量，術前放療劑量為50Gy，術后放療劑量為50～60Gy。注：行根治性同步放化療，敢療的靶區(qū)CTV1包括了全部鼻腔，篩竇，同側上頜竇，對側上頜竇內(nèi)側，鼻咽腔，咽后淋巴結引流區(qū)，雙側ⅠB、Ⅱ區(qū)，右側Ⅲ、Ⅳ區(qū)；CTV2包括左側Ⅲ、Ⅳ區(qū)。3．放療后不良反應鼻腔及鼻竇腫瘤放療后軟組織及軟骨壞死并不常見，總發(fā)生率為5％～10％。其中嚴重的不良反應為眼睛及視通路的不良反應。文獻報道若淚腺接受30~40Gy以上的劑量，干眼癥是最常見的不良反應。若角膜接受55Gy以上的劑量，發(fā)生慢性角膜炎的概率約為20％；白內(nèi)障的發(fā)生與晶體接受的劑量密切相關，若接受10Gy，則5年出現(xiàn)白內(nèi)障的可能性為5％，若為18Gy，則白內(nèi)障的發(fā)生風險增加至50％；而放療導致的視網(wǎng)膜病變發(fā)生在放療結束后18個月至5年，劑量小于45Gy時視網(wǎng)膜病變發(fā)生率很低，而劑量增加至55Gy時，其發(fā)生率增加至50％；視神經(jīng)病變亦發(fā)生在放療后2～4年，視神經(jīng)接受劑量為50～60Gy時，視神經(jīng)病變發(fā)生率小于5％，而在劑量增加至61～78Gy時，視神經(jīng)病變的發(fā)生率為30％。（三）化療自1988年化療首次應用于嗅神經(jīng)母細胞瘤治療后，化療也越來越多用于ENB的治療。在嗅神經(jīng)母細胞瘤的治療中多作為輔助治療或術前新輔助治療，一般不作為單一治療手段，關于化療在嗅神經(jīng)母細胞瘤中的作用目前尚不肯定。常用的化療藥物包括順鉑、多柔比星、長春新堿、環(huán)磷酰胺、足葉乙苷，白蛋白紫杉醇等等?；熢谛嵘窠?jīng)母細胞瘤治療中的地位尚不明確，誘導化療可以減輕腫瘤負荷，減少腫瘤范圍，提高腫瘤切除率，并可能降低遠轉(zhuǎn)率。Bhattacharyya等報告了9例嗅神經(jīng)母細胞瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌癌病人，其中嗅神經(jīng)母細胞瘤5例，應用兩周期環(huán)磷酰胺、足葉乙苷及順鉑化療，然后行質(zhì)子加光子立體定向放療，放療劑量68Gy，放療結束后再加用兩周期化療，結果平均隨訪20.5個月，所有病例均無病生存。Dulguerov報道的75例放療聯(lián)合化療者5年總生存率51％，而單純放療者僅為37％，因病例數(shù)較少，未達到統(tǒng)計學意義。Kane報道的54例高級別嗅神經(jīng)母細胞瘤術后或手術聯(lián)合放療后是否使用輔助化療的療效，其中例為手術或手術聯(lián)合放療＋化療組5年生存率為75％，而無輔助化療組5年總生存為47％，但差異無統(tǒng)計學意義。可以看出化療的加入可以改善ENB的預后，但因均為回顧性分析，病例數(shù)少，差異無統(tǒng)計學意義。目前，對嗅神經(jīng)母細胞瘤的治療還存在較多爭議。但人們普遍認為，早期病例（KadishA、B期或DulguerovT1、T2期），病理分級為低度惡性（Ⅰ或Ⅱ級），手術切緣干凈者，可以考慮單純手術；而對于其他A、B期病例，加用術后放療是合理的。目前國外應用最多的手術方案為顱面聯(lián)合手術。對局部晚期病例（如KadishC期）或切緣陽性病例，加用術后放療可以明顯提高療效，也可使用術前放療加或不加化療。多數(shù)文獻報道單純放療的療效低于單純手術，但應該注意到，接受非手術治療的病人較接受手術治療的病人病期更晚，因而放療的地位有待進一步正確評定。對不能接受手術治療的病人，放療加化療的綜合治療應為首選。對于局部晚期病例，頸部應作預防性放療。八、失敗模式局部區(qū)域失敗及遠處轉(zhuǎn)移是主要的失敗模式，既往報道的局部復發(fā)占18％～30％；區(qū)域淋巴結復發(fā)占16％～18％；遠處轉(zhuǎn)移占10％～27％。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院報道的49例嗅神經(jīng)母細胞瘤局部失敗率為25％，區(qū)域失敗率為12％，遠地失敗率為29％，其中首次復發(fā)時間為2～77個月，中位復發(fā)時間為22個月，但不少失敗發(fā)生在治療5年之后，因此嗅神經(jīng)母細胞瘤需長期隨訪。復發(fā)的患者中近90％接受挽救治療，復發(fā)后的生存時間可達20個月，因此對于復發(fā)后的患者亦需積極治療，部分患者可獲得長期生存。九、預后因素（一）年齡Kane分析956例嗅神經(jīng)母細胞瘤中，發(fā)現(xiàn)年齡大于65歲與≤65歲相比，5年總生存分別為53％與78％，預后更差。（二）頸部淋巴結轉(zhuǎn)移Dulguerov等復習文獻報道的390例嗅神經(jīng)母細胞瘤后發(fā)現(xiàn)，有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移和無頸部淋巴結轉(zhuǎn)移5年生存率分別為29％和64％。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院分析49例ENB亦證實有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移和無頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的5年總生存率分別是17.8％和70.8％，5年無病生存率分別是0和53.4％，差異有統(tǒng)計學意義。頸部淋巴結轉(zhuǎn)移是預后不良因素。而既往對于是否進行淋巴結預防性照射存在爭議。鑒于嗅神經(jīng)母細胞瘤初診時淋巴結轉(zhuǎn)移率從10%~30%，KadishC期淋巴結轉(zhuǎn)移率可達44％。在整個病程中出現(xiàn)淋巴結受累的占40％，其中在治療失敗分析時，區(qū)域失敗是較為常見的失敗模式，因而多數(shù)作者認為，對于局部晚期病例，頸部應作預防性放療。Koka分析了33例治療前無頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的病例，接受預防放療者12例，隨訪期內(nèi)沒有一例發(fā)生頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，沒接受預防放療者21例，有19％出現(xiàn)了頸部淋巴結轉(zhuǎn)移。頸部預防放療的劑量一般給予46～50Gy。對于早期病例，頸部淋巴結的轉(zhuǎn)移率≤10％左右，預防性放療似無必要。如果已經(jīng)發(fā)生頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，積極治療仍有部分病例可長期存活，淋巴結復發(fā)的挽救治療仍可獲得較好療效，Morita報告部分病例可存活10年以上。1．Kadish分期2001年Duguerov報道的1990～2000年390例ENB中KadishA期的5年總生存率為72％，KadisB期的5年總生存率為59％，KadishC期5年總生存率為47％。2007年JethanamestD基于SEER數(shù)據(jù)庫中從1993～2000年共261例ENB病例中，KadishA期的10年生存率為83.4％，KadishB期10年OS為68.3％，KadishC期10年OS38.6％，KadishD期的10年總生存為13.3％。2010年Kane3報道的1995～2009年956例嗅母KadishA期的5年及10年生存率為88％及79％；KadishB期的5年及10年總生存分別為79％及74％，KadishC期的5年及10年生存率分別為68％及50％。各分期間生存率比較差異有統(tǒng)計學意義，Kadish分期是ENB重要的預后因素。2．Hyams分級嗅神經(jīng)母細胞瘤的組織學特征與預后有一定相關性。Morita等觀察49例嗅神經(jīng)母細胞瘤發(fā)現(xiàn)，病理分級是一個具有顯著意義的預后因子，低分級（Ⅰ／Ⅱ級）腫瘤的5年生存率為80％，而高分級者（Ⅲ／Ⅳ級）為40％（P=0.0001）。Dulguerov的一篇薈萃分析匯總了390例嗅神經(jīng)母細胞瘤的資料，發(fā)現(xiàn)HyamsⅠ／Ⅱ級者5年生存率為56％，而Ⅲ／Ⅳ級者為25％，危險比為6.2。最近Kane分析63例ENB患者治療療效，發(fā)現(xiàn)hyamsⅠ／Ⅱ級與Ⅲ／Ⅳ級的5年總生存率分別為89％vs49％。即使在局部晚期病例中，即KadishC期病例中，hyams分級影響預后，低分級者預后較好，雖然其局部病變非常廣泛，其5年總生存率為86％，5年無病生存率為65％，而高分級者5年總生存率為56％，5年無病生存率為49％。GabrialG認為Hyams分級與ENB的生物學行為有一定的相關性。低級別及高級別嗅神經(jīng)母細胞瘤的自然病程預后不同，低級別者自然病程長，進展慢，淋巴結轉(zhuǎn)移率低，對誘導化療有效率低，但病變較局限，較少出現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，預后較好；而高級別嗅神經(jīng)母細胞瘤自然病程短，侵襲性強，發(fā)病時多為局部晚期，出現(xiàn)頸部淋巴結概率高，對誘導化療有效，但同時容易復發(fā)及遠轉(zhuǎn)，預后差。但也有作者報道了相反的結果，認為Hyams病理分級不能判斷預后。由于目前hyams病理分級對嗅神經(jīng)母細胞瘤的預后預測作用尚不明確，因此并沒有將hyams分級作為常規(guī)病理分級。3．手術切緣狀態(tài)GruberG報道的28例嗅神經(jīng)母細胞瘤中，其中13例為R0／R1切除，15例為R2切除或僅為活檢術，兩組的5年局部失敗率分別為8％和47％，無病生存率分別為55％和0％，腫瘤特異性生存分別為91％和51％，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義。有研究認為，在腔鏡手術情況下，若能達到陰性切緣，預后與開放手術相同。手術切原狀態(tài)相對于手術方式對預后產(chǎn)生的影響更為明顯。十、研究進展因嗅神經(jīng)母細胞瘤發(fā)病率非常少，目前國際上尚無明確的治療原則及規(guī)范的TNM分期系統(tǒng)。目前研究的熱點主要在于化療在嗅神經(jīng)母細胞瘤中的作用，微創(chuàng)手術聯(lián)合放療能否取代開放手術聯(lián)合放療，頸部淋巴結預防性治療等方面。2022年07月18日2430
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郭劍鋒主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 一. 發(fā)病概況鼻腔側壁、上頜竇和篩竇在解剖上互相鄰接,除早期癌外,通常很難區(qū)分這部位腫瘤的原發(fā)位置。鼻腔惡性腫瘤多為原發(fā)癌,多位于鼻腔外側壁, 少數(shù)發(fā)生在鼻中隔,鼻前庭及鼻腔底。鼻竇和鼻咽的惡性腫瘤可直接擴展進入鼻腔。鼻腔的轉(zhuǎn)移癌較少見。鼻腔惡性腫瘤以上皮源性的癌為多見,多為鱗狀細胞癌,其他為腺癌,腺樣囊性癌,未分化癌,基底細胞癌等,非上皮源性的有淋巴瘤、嗅神經(jīng)母細胞瘤、惡性黑色素瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤及其它肉瘤等。以前在臨床常見的所謂壞死性肉芽種，已歸納入為T細胞淋巴瘤。二. 外科病理學(一)鱗狀上皮細胞癌：占絕大多數(shù)，都幾乎每位鼻腔癌患者初診時都有骨破壞，腫瘤可以從鼻腔進入上頜竇、篩竇，穿過紙樣板入眼眶，侵犯前壁到鼻背或頰部軟組織，亦可穿破硬腭而侵入口腔。(二)腺癌：包括小涎腺來源腫瘤。腺癌與鱗狀細胞癌一樣有相似的骨破壞和臨床癥狀及過程。病理上分為高度惡性和低度惡性兩類，前者預后極差。涎腺型腫瘤中以腺樣囊性癌居多，好發(fā)于鼻腔上部，主要向眼眶及篩竇擴展，較常有血管神經(jīng)侵犯而易于遠處轉(zhuǎn)移。(三)惡性黑色素瘤：約占鼻腔副鼻竇癌1%。多見于鼻中隔（25～50％）或中、下鼻甲，常向上頜竇擴展或突出鼻外。男女發(fā)病率之比相等，年齡高峰在40-60歲。黑色素瘤常表現(xiàn)為灰、藍色或黑色息肉狀腫塊，常伴有周圍衛(wèi)星灶和頸部淋巴結轉(zhuǎn)移。無色素性黑色素瘤常表現(xiàn)為單側息肉樣改變，因此，手術后全部息肉樣物質(zhì)均應送病理檢查。黑色素瘤的生物學行為很難預測。有些切除后不再復發(fā)，而有些則擴散極其廣泛，可在幾個月之內(nèi)死亡。也有的經(jīng)治療后，似乎能通過有效的免疫系統(tǒng)抑制腫瘤數(shù)年。50% 存活3年。約20％發(fā)生頸淋巴結轉(zhuǎn)移，多數(shù)先轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結，然后至頸內(nèi)靜脈淋巴結鏈?？梢越?jīng)顱底侵入顱內(nèi)，遠處轉(zhuǎn)移較為多見。(四)嗅神經(jīng)母細胞瘤：較少見，也稱作成感覺神經(jīng)細胞瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。腫瘤發(fā)生于鼻腔上部,源于神經(jīng)脊干細胞的嗅覺細胞。該腫瘤似乎有11-20歲和51-60歲兩個發(fā)病高峰，在老年組則稱作神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。在20歲左右發(fā)病組里局部復發(fā)率低而遠處轉(zhuǎn)移率較高；在50歲左右發(fā)病組里則相反。腫瘤生長慢，較大時常會累及篩板。病理上類似未分化癌，診斷需借助于特定的腫瘤標記。臨床一般采用Kadish分期，根據(jù)腫瘤累及范圍將病變分為三期：A期為腫瘤限于鼻腔；B期腫瘤累及一個或多個副鼻竇；C期腫瘤超出這些范圍。(五)淋巴網(wǎng)狀細胞腫瘤：惡性淋巴瘤多發(fā)生自鼻腔后部，腫塊較大，常向軟腭及咽部擴展。包括三類：淋巴瘤性多發(fā)肉芽腫，髓外漿細胞瘤，非霍奇金氏淋巴瘤。(六) 內(nèi)翻性乳頭瘤: 鼻腔鼻副竇乳頭狀瘤為不常見的交界性腫瘤，具有潛在惡性。尤其在多次不徹底的手術后復發(fā)往往變?yōu)閻盒曰虺蔀轺[狀細胞癌。其組織病理學細分為內(nèi)翻性乳頭瘤、菌狀乳頭狀瘤和圓柱細胞乳頭狀瘤,后兩者更為罕見。其中內(nèi)翻性乳頭瘤的特點是容易復發(fā)，尤其是局部小范圍手術切除后。最常見的癥狀是鼻堵(71%),其次是鼻衄(27%)，17%同時合并有鼻竇或鼻腔的鱗狀細胞癌,或乳頭狀瘤惡變。內(nèi)翻性乳頭狀瘤常原發(fā)于鼻側壁，偶見于篩竇、上頷竇、蝶竇惑額竇。顱內(nèi)侵及或侵及硬腦膜很少見，常與術后復發(fā)、惡變有關，極罕見的情況下可經(jīng)咽鼓管直接延伸累及中耳、顳骨。三. 臨床表現(xiàn)（一）癥狀（1） 鼻腔的血性或膿性分泌物。為鼻腔癌的較早期癥狀，偶有鼻衄。鱗癌因淺層瘤組織壞死合并感染故多膿血性分泌物，且有異味；惡性黑色素瘤則多見血性分泌物；惡性淋巴瘤、腺癌、軟組織肉瘤則較少異常分泌物。（2） 鼻阻塞。為最常見癥狀。腫瘤引起鼻腔內(nèi)氣道的阻塞，一般為單側，但腫瘤較大時壓迫鼻中隔使對側鼻阻塞，甚至阻塞咽腔引起呼吸困難。（3） 嗅覺障礙?？捎赡[瘤侵犯嗅區(qū)所致，也可由于氣道阻塞所引起。（4） 疼痛?？杀憩F(xiàn)為鼻內(nèi)痛、上牙痛、偏頭痛等，多為腫瘤侵犯神經(jīng)所致。晚期鼻腔惡性腫瘤可侵及第II、III、Ⅳ、V、VI等對腦神經(jīng)。（5） 頸部或頜下腫塊。因頸部或頜下淋巴結轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)。（6） 其他。如腫瘤侵犯周圍組織器官所致的表現(xiàn)：壓迫鼻淚管引起流淚，侵犯眼眶引起眼球移位、復視，侵犯齒槽引起牙齒松動等。（二）體征（1）鼻外形改變。由于腫瘤的擠壓使鼻外形發(fā)生改變，即鼻背變寬、突起，到晚期腫瘤可穿破鼻背皮膚。（2）鼻腔腫物。經(jīng)鼻窺鏡及間接鼻咽鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物，有時腫物可突至鼻前庭。鱗狀細胞癌多呈菜花樣，表面潰破及壞死，質(zhì)脆且易出血。惡性黑色素瘤瘤體多呈黑色或淺棕色，少數(shù)也可無色素，多伴有血性滲出物。嗅神經(jīng)母細胞瘤似息肉樣或灰紅色，血管豐富。腺癌瘤體多呈結節(jié)狀，早期粘膜正常，晚期也可潰破。惡性淋巴瘤及軟組織肉瘤的瘤體一般較大，表面粘膜光滑。（3）眼球移位。晚期腫瘤侵犯眼眶，擠壓眼球向外、前、上移位，眼球移動受限，結膜水腫。（4）頸部淋巴結腫大。有淋巴結轉(zhuǎn)移的患者，可觸及腫大的淋巴結，其中以頸深上淋巴結及頜下淋巴結腫大多見。 四、診斷（一）臨床表現(xiàn)主要為腫瘤占位產(chǎn)生的擠壓堵塞癥狀,包括有面部腫脹或鼻腔血性或膿性分泌物、鼻阻塞及顱面部神經(jīng)性疼痛。體征則表現(xiàn)為鼻腔腫塊、鼻外形改變及眼球移位等。(二)、影像診斷1. 普通X線片：在X片上,可見鼻腔軟組織陰影,患側鼻腔擴大,常見鼻腔側壁骨質(zhì)破壞,如有鼻竇口堵塞,可見副鼻竇混濁。自有了CT以來，X線片檢查意義就不再重要了。2. CT掃描: CT能很好地顯示鼻腔腫塊的范圍及與比鄰結構的關系，顯示骨結構的破壞情況，可以幫助判斷病變的性質(zhì)。3. 磁共振成像（MRI）：MRI可直接多平面成像并具有良好的軟組織分辨力，能準確顯示病變的范圍，還可對一些病變作出鑒別，特別是腫瘤和炎癥。鼻腔內(nèi)的腫瘤中絕大部分在T2加權像上呈低信號或中等信號，主要是因為這些腫瘤富于細胞，且多為鱗癌，其次為小涎腺瘤，尤其是惡性粘液上皮樣型涎腺瘤，其T2加權像上的信號越低，侵襲性越大。其它尚有淋巴瘤、髓外漿細胞瘤、橫紋肌肉瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤。而炎性病變在T2加權像上通常為高信號。乳頭狀瘤在T2加權像上呈高信號，黑色素瘤在T1和T2加權像上都為高信號。腫瘤許多時候伴有炎癥，慢性炎癥的部位腫瘤發(fā)生的機會多，特別是鱗癌，但炎癥在T2加權像上呈明顯的高信號。（三）、 組織活檢對于鼻腔腫瘤的確診，需要活體組織檢查。鼻腔腫瘤活檢時,應注意以下幾點：1. 鼻腔腫瘤的表面常有一層壞死組織,如果取材表淺,可能取不到腫瘤組織,但做深部大塊組織活檢,又有可能引發(fā)不必要的出血,因此,活檢時應首先去除表面壞死組織,然后在腫瘤實體的外層取材,組織塊以夠用為度；2. 有時鼻腔腫瘤伴有息肉,乳頭狀瘤,血管瘤或血塊,此時應注意尋找不同外觀的組織活檢,以免漏掉腫瘤；3. 鼻腔腫瘤有時是雙側發(fā)生,但不屬同一病理形態(tài),因此要將兩側取材分別送病理檢查,不能混合,以免誤診?；顧z可導致腫瘤的擴散,因此應安排在各項檢查都完備以后進行,以便開始治療,對于惡性黑色素瘤,一般不主張早活檢,應等到檢查完備,治療即將開始的時候活檢,并且應快速出病理報告。五、鑒別診斷1內(nèi)翻性乳頭狀瘤此病以男性發(fā)病率較高，多在中年患病，男女病人之比為2－5：1。腫瘤好發(fā)于鼻腔外側壁及副鼻竇，常為多發(fā)，外觀呈顆粒狀、乳頭狀或息肉狀，紅或紫紅色。組織學特點為鱗狀上皮或移行上皮向間質(zhì)內(nèi)呈指狀伸入生長，形成大小不等的隱窩，其中有上皮細胞、白細胞及壞死組織；有些隱窩消失，形成細胞巢或細胞團；上皮細胞之間可見大量含糖原空泡及小粘液腺囊；上皮與其下的間質(zhì)有完整的基底膜相隔，間質(zhì)為纖維性或水腫結構，間有炎癥細胞浸潤。本病的臨床表現(xiàn)依腫瘤大小而異，最常見的表現(xiàn)是鼻阻塞及鼻內(nèi)腫塊、鼻分泌物增多，部分患者有鼻衄、頭面疼痛等。內(nèi)翻性乳頭狀瘤具局部破壞性，容易復發(fā)，且有10%－20%癌變，絕大多數(shù)惡變?yōu)轺[狀細胞癌。一般通過腫物活檢可鑒別。此病的治療以手術治療為主。2.鼻息肉多發(fā)于成年人，可發(fā)生在一側或兩側鼻腔，表現(xiàn)為鼻塞、鼻分泌增多、嗅覺失靈及頭疼等。鼻息肉系鼻粘膜受慢性刺激而發(fā)生的水腫肥厚，水腫組織向下垂墜而形成息肉。息肉的附著處多在鼻腔外側壁，其形圓滑而有光澤，灰白色，如荔枝肉樣；用探針觸之，質(zhì)軟不易出血；用血管收縮劑后，不易使其縮小。將息肉切除送病理檢驗可作鑒別。3.鼻硬結癥多發(fā)于30歲左右，病變在鼻腔前部，表現(xiàn)為質(zhì)硬的結節(jié)，伴有感染，鼻外部及上唇變硬、變形。病理特征為肉芽腫伴漿細胞浸潤及異物巨細胞，有豐富的膠原纖維。通過腫物活檢可鑒別。4.副鼻竇癌晚期副鼻竇癌常累及鼻腔，鼻阻塞為其繼發(fā)癥狀，X線照片及CT掃描顯示病變主要在副鼻竇。 六.綜合治療鼻腔高分化鱗癌的治療應首選放療十手術綜合治療。鼻腔篩竇鱗癌綜合治療的5年生存率可達60％。頸部淋巴結轉(zhuǎn)移時綜合治療措施應包括頸部，頸部淋巴結臨床陰性時，不主張預防性頸部照射。低分化鱗癌和未分化癌就診時多為晚期，而且對放療較敏感，單純放射治療可獲得較滿意的療效。放療失敗后手術仍有挽救的機會。腺樣囊性癌常沿神經(jīng)鞘侵犯，手術殘留或安全切緣不夠時應輔助術后放療。惡性黑色素瘤 鼻腔惡性黑色素瘤較原發(fā)于軀干的惡性黑色素瘤的預后好，治療失敗的主要原因仍是遠地轉(zhuǎn)移。治療以放療十手術十化療及生物治療的綜合治療模式為好。內(nèi)翻性乳頭狀瘤 鼻腔上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤首選治療是手術,對于手術不能徹底切除,或多次復發(fā)患者,或有惡性變時,治療原則同鼻腔鱗癌，應考慮放射治療。鼻側壁切除治療復發(fā)率30%，小范圍切除病例的多發(fā)率高達 71%。盡管近年文獻中報導了較多的鼻竇保守手術，但對于鼻腔、鼻竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤仍主張鼻側切開的鼻側壁切除術。內(nèi)窺鏡下切除，對于相對較局限的早期病變也是可行的。對臨床Ａ期的嗅神經(jīng)母細胞瘤可單純放療或單純手術切除，。而Ｂ期嗅神經(jīng)母細胞瘤則以放療加手術綜合治療為宜，也有報道單一方法治療與綜合治療效果相近。臨床Ｃ期嗅神經(jīng)母細胞瘤因常有眶內(nèi)、前顱凹等部位受侵，應以放療為主，輔以手術治療。A、B期預后較好，3年生存率分別為88.9%與83.3%，C期則預后差，3年生存率降到52.9%。鼻腔篩竇癌單純放療的5年生存率早期為60％左右，晚期為20％-30％。綜合治療5年生存率早期為60％-70％，晚期為60％左右。2010年05月20日26038
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