血友病是一種X染色體隱性遺傳性疾病，其遺傳基因定位于X染色體上。男性患者具有一條含致病突變基因的X染色體，不能控制FVIII/FIX促凝活性的正常合成，便產生了FVIII/FIX分子結構缺陷或蛋白質含量減少（男性發(fā)?。?；女性如含有一條突變基因的X染色體，因其尚有另一條正常的X染色體，故其本身多無出血的臨床表現(xiàn)（女性多不發(fā)?。渌鶖y帶的致病基因突變可以遺傳給下一代，即為女性攜帶者。血友病A/B遺傳方式理論上有以下4種可能：1、血友病A/B患者與正常女子結婚：他們所生的兒子無血友病患者，但所生女兒100%為血友病攜帶者；2、正常男子與血友病基因攜帶女子結婚：他們所生的兒子發(fā)生血友病的可能性為50%，所生女兒為血友病攜帶者的可能也為50%；3、血友病男患者與血友病攜帶女子結婚：他們所生子女中可能有25%的血友病男患者，25%血友病女患者，25%血友病攜帶女兒，25%正常兒子，但這種概率只有1/100萬；4、血友病男患者與血友病女患者結婚，他們所生的子女均為血友病患者，這種可能性更少。血友病攜帶者可以有以下三種情況：1、肯定攜帶者：a.血友病患者的女兒；b.有兩個或更多的血友病患者的母親；c.有一個血友病患兒，在母系親屬中還有一個以上血友病患兒（如患者的舅舅或姨表兄弟）；2、可能攜帶者：a.母系親屬中有血友病患者，但本身沒有或還沒有患兒；b.血友病患者的姐妹和他們的女兒；c.肯定的或可能性很大攜帶者的姐妹和他們的女兒；3、很可能的攜帶者：一個血友病患者的母親，但家系中沒有人患血友病。此外，文獻中報道，30%血友病A/B患者的發(fā)病是由于自發(fā)性基因突變所致，這種非上代遺傳的血友病A/B，仍可遺傳給下代。血友病的產前診斷：妊娠8-10周進行絨毛膜活檢確定胎兒的性別以及通過胎兒的DNA檢測致病基因；在妊娠15周左右可行羊水穿刺行基因診斷。如果上述方法失敗，在妊娠20周左右，于胎兒鏡下取臍帶靜脈血，測定凝血因子水平和活性，可明確診斷。本文系曾彥醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

膝關節(jié)是血友病最易累及的關節(jié)之一，幾乎占到病例的半數(shù)。由于反復出血導致關節(jié)破壞，患者在中青年期相繼出現(xiàn)殘疾，生活質量逐步下降，最終嚴重喪失生活能力。關節(jié)內積血是血友病最常見和最容易造成殘廢的臨床表現(xiàn)，好發(fā)于嚴重的血友病患者。疾病發(fā)展到終末期，色素沉著，增生的滑膜組織化生為纖維組織，導致關節(jié)攣縮，最終發(fā)展為纖維性強直。廣泛關節(jié)面侵蝕破壞和嚴重活動受限造成患者疼痛、喪失生活能力和功能受損。這些均為血友病患者行全膝關節(jié)置換術的手術指征。由于凝血因子濃縮物能很好地控制出凝血紊亂，所以使得全膝關節(jié)置換術能夠替代膝關節(jié)融合術治療慢性血友病性膝關節(jié)病。全膝關節(jié)置換術后，患者疼痛消失或減輕，關節(jié)活動度改善，工作和生活水平得到提高。對于血友病患者來說，調整術前、術中和術后的凝血因子水平是手術的關鍵，有經(jīng)驗的血液科醫(yī)生會給骨科醫(yī)生帶來極大的幫助。術前通過實驗室檢查，包括血常規(guī)、凝血因子分析、循環(huán)抗體檢測等，血液科醫(yī)生制定出詳盡的凝血因子補充方案，并根據(jù)術后和關節(jié)功能鍛煉時出現(xiàn)的關節(jié)內出血調整凝血因子的補充量。血友病患者的治療費用中，以凝血因子為主的西藥費用占主要地位，可達48.2％。同時一部分患肢是雙膝關節(jié)受累，對于這部分患者的治療，可在條件允許的情況下在一次手術中完成雙膝關節(jié)置換術，從而節(jié)約患者的醫(yī)療支出。由于在手術中常會遇到較嚴重的關節(jié)畸形、軟組織攣縮或骨缺損，所以豐富置換術經(jīng)驗的醫(yī)生為血友病患者施行手術。本文系張洋醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

患者提問：疾病:血友病攜帶者病情描述:我是個女孩，我爸爸在十幾歲的是檢查出自己有血友病，家里的爺爺奶奶，叔叔姑姑還有我媽媽都沒有這個病，叔叔的孫子也沒有這個病，請問我會是血友病攜帶者嗎，還有我的孩子會有血友病嗎？希望提供的幫助:我已經(jīng)在備孕了，該怎么檢查解放軍南京454醫(yī)院血液科廖輝回復：血友病是X染色體隱性遺傳病。如果你爸爸確診是血友病，那么你肯定是攜帶者。女性攜帶者與正常男性所生男孩50%機會為血友病患者，所生女孩有50%機會成為攜帶者。患者提問：那我生的孩子呢，可以在懷孕的時候查到我 的孩子是不是也有這個病??？醫(yī)院可以查出我究竟是不是攜帶者嗎解放軍南京454醫(yī)院血液科廖輝回復：可以的，你可以去檢查是不是攜帶者。如果不是就放心了。如果是，可在妊娠第13—16周做產前診斷本文系廖輝醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載

1.血友病B的臨床分型 血友病B患者的出血往往與血液中凝血因子Ⅸ活性（FⅨ:C）多少有關。如FⅨ:C水平<1%，往往會有反復自發(fā)性出血，而FⅨ:C水平＞25%～45%，則不會出現(xiàn)自發(fā)性出血，常在創(chuàng)傷、手術后有異常出血。因此臨床根據(jù)患者血液FⅨ:C 水平與出血的傾向，分為4型。重型：FⅨ:C <1%，有自發(fā)性反復出血，見于皮膚、關節(jié)、肌肉、黏膜、內臟等。< span="">中型：FⅨ:C 1%～5%，有自發(fā)性出血，多在創(chuàng)傷，手術后有嚴重出血。輕型：FⅨ:C ＞5%～25%，無自發(fā)性出血，但在創(chuàng)傷、手術后出血明顯，常常掉牙、拔牙后出血不止。亞臨床型：FⅨ:C ＞25%～45%，常在創(chuàng)傷、手術后有異常出血。2.血友病B的病情分度血友病B患者根據(jù)其出血部位，分以下3類。如軀體中重要部位的出血，可能造成重度危險，為重度出血，而皮膚瘀斑，血腫則為輕度出血。輕度出血：包括皮膚瘀斑，皮下血腫，鼻出血等。中度出血：包括關節(jié)出血，肌肉出血，口腔出血，軟組織出血等。重度出血：包括特殊部位出血，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)(顱內)和軟氣道(咽喉，頸部)出血；消化道，泌尿道，呼吸道出血，腹膜內∕腹膜后出血及眼底出血等。 3. 血友病B替代治療劑量血友病B患者在出血，需要止血治療時，先要根據(jù)出血部位，即根據(jù)上述的病情分度，確定是重度出血，或是中度出血，還是輕度出血。根據(jù)病情分度，確定要達到的血液FⅨ:C 水平(%)，以有效止血。如嬰幼兒較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng) (顱內) 出血，屬重度出血，血液FⅨ:C 水平需達到至少40%～50%，才能達到治療效果。由于FⅨ代謝半減期為18～24小時，故血友病B患者開始時需12小時輸注1次，以后酌情延長間隙時間，直至出血停止。下述是根據(jù)不同的出血程度，需達到的血液FⅨ:C水平(%)，及療程。輕度出血：目標血FⅨ:C 20%～30%，即FⅨ劑量15～20U/kg·次，每天2次(每12小時一次)，建議療程3～4天。中度出血：目標血FⅨ:C 30%～40%，即FⅨ劑量20～30U/kg·次，每天2次(每12小時一次)，建議療程5～7天。重度出血：目標血FⅨ:C 40%～50%，即FⅨ劑量30～40U/kg·次，每天2次(每12小時一次)，建議療程7～10天。特殊部位出血可將FⅨ:C 水平提高至＞50%。以APTT 和FⅨ:C 測定作為調節(jié)劑量的參考。一般情況下，需將患者血漿FⅨ:C 水平維持在止血水平（20%～30%）以上，APTT 維持在50～60秒（參考范圍31～43秒）以下。4. 血友病B替代治療藥物凝血酶原復合物 (PCC) (含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)， 基因重組凝血因子Ⅸ新鮮冷凍血漿 (FFP)，鮮血 (3天內采集)。5. 血友病B替代治療劑量計算以輸入PCC 制品為例，輸入1單位(U)∕kg·次，提高FⅨ(FⅨ:C)1%。計算方法：患者每次所需FⅨ(U)﹦患者體重(kg)×(目標FⅨ:C 止血水平% －實測患者FⅨ:C 水平%)×1.0舉例：患者50kg，目標FⅨ:C 50%，實測FⅨ:C 1%，1次所需FⅨ(U)﹦50×(50‐1)×1.0﹦2 450U∕次本文系李衛(wèi)醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

1.血友病A的臨床分型血友病A患者的出血往往與血液中凝血因子Ⅷ活性(FⅧ:C)多少有關。如FⅧ:C 水平﹤1%，往往會有反復自發(fā)性出血，而FⅧ:C 水平＞25%～45%，則不會出現(xiàn)自發(fā)性出血，常在創(chuàng)傷、手術后有異常出血。因此臨床根據(jù)患者血液FⅧ:C 水平與出血的傾向，分為4型。重型：FⅧ:C ﹤1%，有自發(fā)性反復出血，常見于皮膚、關節(jié)、肌肉、黏膜、內臟等。中型：FⅧ:C 1%～5%，有自發(fā)性出血，多在創(chuàng)傷，手術后有嚴重出血。輕型：FⅧ:C ﹥5%～25%，無自發(fā)性出血，但在創(chuàng)傷、手術后出血明顯，在掉牙、拔牙后常出血不止。亞臨床型：FⅧ:C ﹥25%～45%，常在創(chuàng)傷、手術后有異常出血。2.血友病A的病情分度血友病A患者根據(jù)其出血部位，分以下3類。如軀體重要部位的出血，可能造成重度危險，為重度出血，而皮膚瘀斑，皮下血腫則為輕度出血。輕度出血：包括皮膚瘀斑，皮下血腫，鼻出血等。中度出血：包括關節(jié)出血，肌肉出血，口腔出血，軟組織出血等。重度出血：包括特殊部位出血，如中樞神經(jīng)系統(tǒng) (顱內) 和軟氣道 (咽喉，頸部) 出血；消化道，泌尿道，呼吸道出血，腹膜內∕腹膜后出血及眼底出血等。3. 血友病A替代治療劑量血友病A患者在出血，需要止血治療時，先要根據(jù)出血部位，即根據(jù)上述的病情分度，確定是重度出血，或是中度出血，還是輕度出血。根據(jù)病情分度，確定要達到的血液FⅧ:C 水平(%)，以有效止血。如嬰幼兒較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng) (顱內) 出血，屬重度出血，血液FⅨ:C 水平(%)需達到至少40%～50%，才能達到治療效果。由于FⅧ:C 代謝半減期為8～12小時，故血友病A患者開始時需8～12小時輸注1次，以后酌情延長間隙時間，直至出血停止。下述是根據(jù)不同的出血程度，需達到的血液FⅧ:C 水平(%)，及療程等。輕度出血：目標血FⅧ:C 水平20%～30%，即FⅧ劑量15～20U/kg·次，每天2次 (每12小時一次)，建議療程3～4天。中度出血：目標血FⅧ:C 水平30%～40%，即FⅧ劑量20～30U/kg·次，每天2次 (每12小時一次)，建議療程5～7天。重度出血：目標血FⅧ:C 水平40%～50%，即FⅧ劑量30～40U/kg·次，每天3次 (每8小時一次)，建議療程7～10天。另重要的特殊部位出血可將FⅧ:C 水平提高至﹥50%，即FⅧ劑量﹥40U/kg·次，每天3次(每8小時一次)。一般以APTT 和FⅧ:C 測定作為調節(jié)劑量的參考。一般情況下，需將出血治療的血友病A患者血漿FⅧ:C 水平維持在止血水平 (FⅧ:C 20%～30%)以上，APTT維持在50～60s (參考范圍31～43s)以下。4. 血友病A替代治療藥物⑴ 重組人活化FⅧ (rhFⅧ)制品，⑵ 血漿源性FⅧ濃縮物 (抗血友病球蛋白，AHG)，⑶ 冷沉淀物 (含Ⅷ、ⅩⅢ、vWF、纖維蛋白原等；每袋含F(xiàn)Ⅷ 80～120U)，⑷ 新鮮冷凍血漿 (FFP)(FⅧ:1U/ml)，⑸ 鮮血 (6小時內采集)。5. 血友病A替代治療劑量計算在無FⅧ抑制物時，輸入FⅧ 制品1單位(U)∕kg·次，提高FⅧ(FⅧ:C)2%。計算：患者每次所需FⅧ(U)﹦患者體重(kg)×(目標FⅧ:C止血水平%－實測患者FⅧ:C水平% )×0.5。舉例：患者50kg，目標FⅧ:C 50%，實測FⅧ:C 1%，1次所需FⅧ(U)﹦50×(50－1)×0.5 ﹦1 225U∕次。本文系李衛(wèi)醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

血友病患兒血友病患者禁止使用的鎮(zhèn)痛藥及其別名：阿司匹林(乙酰水楊酸) 消炎痛(吲哚美辛)(氨糖美辛) 潘生丁(雙嘧達莫)(雙嘧哌胺醇) 保泰松(磺吡酮,硫氧唑酮,苯磺唑酮,苯磺保泰松) 炎痛喜康(吡羅昔康 安爾克) 舒林酸片(樞力達片、奇諾力)血友病患者允許使用的鎮(zhèn)痛藥及其別名： 撲熱息痛(乙酰氨基酚、退熱凈,百服寧、必理通、泰諾、撲熱息痛、醋氨酚) 芬必得(布洛芬緩釋膠囊) 凡是藥品說明上注有“抑制血小板聚集”或“防止血栓形成”的字樣，均屬血友病患者禁止用藥。不宜多吃的食物及維生素：魚類及海鮮：因為魚肉中所含的20碳5烯酸可抑制血小板凝集，從而加重出血性疾病患者的出血癥狀。富含20碳5烯酸的魚類有：沙丁魚、青魚、金槍魚等。血友病患者應少吃脂肪含量多的海魚，更不宜服魚油等制品。不過，含20碳5烯酸較少的鯉魚、比目魚等則可少量食用。 黑木耳有抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。大蒜、洋蔥、青蔥、茼蒿、香菇、龍須萊及草莓、菠蘿也有一定的抗凝作用。番茄、紅葡萄、桔子、中含少量類似阿斯匹林水楊酸抗凝物質。另外，紫菜、海帶，辣椒中也有抗凝物質。 維生素E。有防止血栓形成的功能。 建議服用的維生素： 維生素K：為肝臟合成凝血酶原和凝血因子的必需物質，維生素K缺乏時會造成凝血障礙。本品還有鎮(zhèn)痛作用。 維生素C：降低毛細血管的通透性，加速血液凝固。

血友病是一組由于血液中某些凝血因子的缺乏而導致患者產生嚴重凝血障礙的遺傳性出血性疾病，其中最為常見的是血友病甲、乙，分別占到了患病人數(shù)的80%、14%，兩者均為性連鎖隱性遺傳性疾病，其遺傳基因位于X染色體上，所以男女均可發(fā)病，但絕大部分患者為男性。1、男性血友病患者與正常女性結婚，所生兒子為正常，女兒均為攜帶者；2、正常男性與女性攜帶者結婚，所生兒子50%可能患有血友病，女兒50%可能為攜帶者；3、男性血友病患者與女性攜帶者結婚，女兒為血友病患者和攜帶者的概率各為50%，其所生兒子患病可能性占50%；4、男女都為血友病患者的人結婚，所生子女均為血友病患者。

1. 何為血友??？ 血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。凝血因子是人體內一組具有引起血液凝固、具有止血功能的生物活性蛋白，主要的凝血因子有十三種，常用羅馬數(shù)字表示為：I、II….XIII（即凝血因子一、二…至十三）。如果血液中缺乏某一種凝血因子，血液就不容易凝固，從而引起出血性疾病。2. 血友病分哪些類型？ 血友病依其缺乏凝血因子種類之不同，可分為：(1). 甲型血友?。菏怯捎谀蜃影耍储┤狈σ?，亦稱作血友病A，是臨床上最常見的血友病，約占血友病人數(shù)的80％-85%，在某些高發(fā)地區(qū)甚至更高。(2). 乙型血友?。菏怯捎谀蜃泳牛碔X）缺乏引起，亦稱作血友病B，臨床較甲型血友病少見，約占血友病人數(shù)的15%左右。(3). 丙型血友?。喝狈δ蜃邮唬储狈Γ瑖庥址Q作Rosenthal綜合征）。Ⅺ缺乏癥在我國極為少見。(4).獲得性血友病（即后天性凝血因子缺乏）：常由于自身因素導致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如獲得性凝血因子八（Ⅷ）缺乏癥，常由于自身產生Ⅷ因子抗體，導致凝血功能障礙，導致獲得性血友?。仔脱巡。?。3. 血友病是如何遺傳的？ 在我國，血友病的社會人群發(fā)病率為5～10／10萬，嬰兒發(fā)生率約1／5000。血友病A、B均屬于性連鎖隱性遺傳性疾病，而丙型血友?。ㄟz傳性Ⅺ缺乏癥）則為常染色體隱性遺傳性疾病。在我國多數(shù)為甲型血友病為主，致病基因位于女性X染色體上，也就是女性攜帶基因，導致下一代男性發(fā)病，而下一代女性均為正常人。所以，血友病患者常有家族史，常見的遺傳模式是：女性從上一代獲得發(fā)病基因（攜帶者，不發(fā)病），然后遺傳給下一代男性，也稱“隔代遺傳”。4. 血友病的常見癥狀及嚴重程度有哪些？ 典型血友病患者常自幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出現(xiàn)凝血功能障礙，出血不能自發(fā)停止；從而在外傷、手術時常出血不止，嚴重者在較劇烈活動后也可自發(fā)性出血，特別是出血關節(jié)、肌肉等出血，導致嚴重的關節(jié)腫脹及肌肉缺血壞死，長期發(fā)作可以影響骨關節(jié)的生長發(fā)育，導致關節(jié)畸形及肌肉萎縮，以致四肢（主要為下肢）活動困難，嚴重者不能行走。血友病的出血特點為：（1） 出血不止：多為輕度外傷、小手術后；（2） 與生俱來，伴隨終身；（3） 常表現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內血腫；（4） 負重關節(jié)膝、踝關節(jié)等反復出血甚為突出，最終可致關節(jié)畸形，可伴骨質疏松、關節(jié)骨化及相應肌肉萎縮(血友病關節(jié))。（5） 出血的輕重與血發(fā)病類型及相關因子缺乏程度有關。以甲型血友病為例，根據(jù)血漿Ⅷ的活性（即Ⅷ凝血活性，正常人為100%），可將甲型血友病分為4型，見下表：甲型血友病嚴重程度分型分型Ⅷ活性(%)臨床出血特點重型<1關節(jié)、肌肉、深部組織出血，關節(jié)畸形，假腫瘤；可有咯血，嘔血，顱內出血中型1-5關節(jié)、肌肉、深部組織出血，關節(jié)畸形，較輕輕型5-25關節(jié)、肌肉出血很少，無關節(jié)畸形亞臨床型25-45僅在嚴重創(chuàng)傷或手術后出血 此外，可以出現(xiàn)血腫壓迫癥狀及體征, 常見的有：（1） 血腫壓迫周圍神經(jīng)可致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮；（2） 壓迫血管、輸尿管引起癥狀；（3） 壓迫胸腹腔等臟器，影響內臟功能。5. 如何診斷血友??？血友?。ǔ槟行园l(fā)?。?，除根據(jù)上述遺傳病史及出血癥狀外，還需要進一步如下檢查：（1）血常規(guī)檢查：血小板計數(shù)正常，嚴重出血者血紅蛋白減少。（2）凝血功能檢測：凝血酶（PT）時間正常，部分凝血活酶時間（APTT）延長,重型明顯延長，輕型稍延長，亞臨床型正常。（3）其他檢測：臨床確診常需要檢測Ⅷ凝血活性。對任何程度的血友病患者，完全確診可以進一步通過基因檢查等手段，如常用PCR及基因芯片技術等。 此外，尚應排除其他原因導致的凝血因子缺乏癥；如滅鼠藥物中毒導致的凝血因子缺乏出血，抗凝藥物如華法令等引起的出血。6. 如何治療血友病患者的出血？(1) 一般止血治療，如使用抗纖溶藥物及一般促進血小板聚集的止血藥物等。對于嚴重的出血導致的關節(jié)及肌肉血腫，可以用繃帶加壓包扎或者沙袋等局部壓迫和冷敷止血。。(2) 凝血因子替代療法：為主要療法，即補充缺失的凝血因子。主要方法有：①：新鮮冰凍血漿(含有人體血液中所有的凝血因子)，根據(jù)病情每日/每次200-400毫升不等。②：血漿冷沉淀物(主要含Ⅷ及纖維蛋白原等，其中Ⅷ濃度較血漿高5～10倍)，根據(jù)病情，每次每日輸注10-20 IU（國際單位）不等。③：凝血酶原復合物(含X、Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ)，為一般的替代治療。④：血液提取的Ⅷ濃縮制劑，或基因重組活化的Ⅷ制劑（不同廠家，規(guī)格不同）。凝血因子的使用方法：根據(jù)Ⅷ的凝血活性，可以根據(jù)如下公式：首次輸入活化Ⅷ (或Ⅸ)劑量(IU)=體重×所需提高的活性水平(％)÷2。最低止血要求Ⅷ水平達20％以上，出血嚴重或欲行中型以上手術者，應使Ⅷ或Ⅸ活性水平達40％以上。⑤：重組的人活化因子Ⅶ(rFⅦa，活化的七因子)：可用于預防或治療Ⅷ或Ⅸ缺乏的嚴重血友病患者的出血，常用劑量是90g/kg，每2～3小時靜脈注射，直至出血停止。(3). 藥物治療: 療效低于凝血因子替代治療，如使用：去氨加壓素(desmopressin，DDAVP)、達那唑(danazol)以及糖皮質激素改善血管通透性等。(4). 家庭治療:血友病患者的家庭治療在國外已廣泛應用。血友病患者及其家屬應接受關疾病的病理、生理、診斷及治療知識的教育，家庭治療最初應在專業(yè)醫(yī)師的指導下進行。除傳授注射技術外，還包括血液病學、矯形外科、精神、心理學以及艾滋病、病毒性肝炎的預防知識等。(5). 外科治療：有關節(jié)出血者應在替代治療的同時，進行固定及理療等處理。對反復關節(jié)出血而致關節(jié)強直及畸形的患者，可在補充足量凝血因子的前提下，行關節(jié)成型或人工關節(jié)置換術。(6).其他治療：如通過不同的基因療法，使患者體內表達足量的凝血因子等，目前這些方法尚處于臨床試驗階段，還沒有完全用于臨床。7. 如何預防血友病的出血？ 預防出血比替代治療更重要，包括：（1） 加強宣教，避免劇烈活動，鼓勵適當體力活動；（2） 避免使用抗血小板藥物；（3） 避免肌肉注射；（4） 如需手術應在術前補充所缺乏的凝血因子；（5） 有條件者應定期預防性補充相應凝血因子等。(6) 血友病是許多有創(chuàng)操作的禁忌癥，如拔牙、骨穿、外科手術等。在未給予凝血因子輸注干預前，避免盲目進行操作。8. 有血友病家族史的孕婦如何進行優(yōu)生優(yōu)育？ 俗話講得好，防患于未然。既然血友病是女性攜帶導致下一代男性發(fā)病，那么就可以進行妊娠后的產前診斷，進行優(yōu)生優(yōu)育。對血友病患者家人特別是女性患者，應做基因檢測。對于有家族史但無基因攜帶的女性，妊娠后可以放心的按正常程序分娩。而對于女性攜帶者，最好在妊娠后（一般12-14周內）做性別鑒定，若胎兒為女性，就可以按心做正常的足月分娩，如果胎兒為男性，則需要進行羊水穿刺等提取DNA檢測血友病的嚴重程度，或者通過臍帶血（大約在妊娠16-18周后）取樣以測定凝血因子的缺乏程度，根據(jù)實際情況確定是否進行治療性流產手術，特別是胎兒凝血因子嚴重缺乏的孕婦，應盡早終止妊娠。此外，隨著目前第三代試管嬰兒技術的發(fā)展，可對基因攜帶者的女性進行體外受精，通過對受精卵的體外遺傳學檢測，確定有無基因攜帶，從而在眾多的胚胎中，挑選出最健康的無基因攜帶的女性胚胎植入到媽媽的子宮內，以確保生出一個健康的寶寶。 因此，優(yōu)生優(yōu)育不但給一個有血友病家族史的家庭帶來婚姻后的幸福，同時也為下一代孕育了健康的種子。

血友病是一種遺傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ缺乏疾病，其中甲型血友病最常見。膝關節(jié)是血友病最早及最易累及的關節(jié)，膝關節(jié)內反復出血、積血促進病情發(fā)展，最終導致膝關節(jié)攣縮、纖維性強直，患者出現(xiàn)疼痛、功能受損和喪失生活能力。由于血友病手術出血量大、手術風險大，成為手術禁忌證。近年來隨著FⅧ、重組凝血因子、冷沉淀等的應用，使血友病性膝關節(jié)炎（HA）外科治療成為可能。本研究通過回顧性分析10例（12膝）血友病患者的全膝關節(jié)置換術（TKA）對血友病性膝關節(jié)炎治療現(xiàn)狀、圍手術期和術中凝血因子的替代治療、手術方式及假體選擇進行討論。1 資料與方法1.1 臨床資料 自2008年1月至2010年6月共收治10例（12膝）男性血友病性膝關節(jié)炎患者，均為初次置換，年齡17~49歲，平均33.6歲，其中8例為甲型血友病，2例為乙型血友病。2例合并膝內翻(15°及12°),1例25°外翻畸形，2例內翻合并膝關節(jié)10°側方不穩(wěn)。所有病例有0°～40°屈曲畸形,平均 （18±14）°。根據(jù)Arnold和Hilgartner[1]的影像學分級，7膝為Ⅳ級，5膝為Ⅴ級。8例甲型血友病患者Ⅷ因子平均水平為2.6%，2例乙型血友病患者Ⅸ因子平均水平為2.3%，所有患者術前HIV檢測陰性，2例乙肝表面抗原陽性。本組中2例4膝同時行雙側膝關節(jié)置換術，其余8膝行單側膝關節(jié)置換術。1.2 治療方法1.2.1 手術方法及假體選擇 所有膝關節(jié)置換術均采用全麻，選用前正中切口髕骨內側旁入術，術中盡量行軟組織松解，尤其是后方關節(jié)囊松解，有利于矯正屈曲畸形，同時盡可能清除關節(jié)內增生滑膜組織。9例10膝均使用固定平臺的后穩(wěn)定型膝關節(jié)假體，另1例左膝外翻畸形25°，屈曲畸形40°，右膝存在關節(jié)不穩(wěn)，選用限制性較高的LCCK假體并用自體骨移植修補骨缺損。1.2.2 凝血因子替代治療及監(jiān)測 所有患者以 APTT、 F Ⅷ∶C / F Ⅸ∶C和 F Ⅷ抑制物/ F Ⅸ抑制物測定（用Betheda / Nijmegen法）作為調節(jié)劑量、 觀察療效和判斷預后的客觀指標。 甲型血友病患者術前1 d補充拜耳公司的基因重組FⅧ因子（拜科奇），補充凝血因子量=（目標值–基礎值）×體重/2，使患者的FⅧ水平＞50%，輸注后0.5～1.0 h檢測患者血漿FⅧ水平，判定其輸注效果。術前0.5～1.0 h將患者的FⅧ水平提升到80%以上，術中繼續(xù)補充FⅧ，動態(tài)監(jiān)測FⅧ水平，使其保持在80%以上；術后1～3 d，每天查FⅧ活性，25 IU/kg每8～12 h輸注1次FⅧ（FⅧ因子的半衰期為8~12h），使其活性＞60%；術后4～7 d，15 IU/kg每8~12 h輸注1次FⅧ；以后根據(jù)出血和FⅧ因子水平減少凝血因子補充量。由于經(jīng)濟問題，部分患者無法承受大量輸注FⅧ，可用冷沉淀代替治療（冷沉淀中含有FⅧ及纖維蛋白原）。乙型血友?。盒g前活化的部分凝血酶原時間（APTT）需達到正常范圍（35～45 s）,凝血因子Ⅸ（FⅨ）活性水平＞40%時便可進行手術。與FⅧ因子比較，F(xiàn)Ⅸ因子的半衰期更長，所以術前1～2 d和手術當天予以凝血酶原復合物制劑（PCC），40~50 IU/kg每12 h輸注1次；術后1~3 d，30~40 IU/kg每12 h輸注1次；術后4~7 d，20~30 IU/kg每12 h輸注1次；以后根據(jù)出血和FⅨ因子水平減少凝血因子補充量，使FⅨ因子活性水平＞20%，APTT在50～60 s。1.2.3術后處理 術后放置引流管，傷口加壓包扎，術后3 d常規(guī)使用抗菌素預防感染。術后所有患者在康復科醫(yī)生指導下進行被動活動，具體康復方案的制定應根據(jù)術前的屈曲攣縮程度、術中獲得的活動范圍、凝血因子檢測情況及術后傷口被動活動時出血情況。一般在術后第2天使用關節(jié)持續(xù)被動活動（CPM）進行膝關節(jié)的屈伸活動，術后第3天在部分承重的前提下下床行走。術后密切監(jiān)測凝血因子水平或APTT水平，調整凝血因子的替代方案，同時關注并發(fā)癥的發(fā)生。1.3 觀測指標及評估方法 采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分系統(tǒng)（HSS評分）[2],滿分為100分，包括疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及穩(wěn)定性10分?？偡郑?5分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，＜60分為差。1.4統(tǒng)計處理方法 記錄膝關節(jié)術前及術后HSS和各單項評分，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性，采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行配對設計定量資料的t檢驗比較治療前后的評分。2 結果 本組10例（12膝）HA患者，單膝手術出血量平均750 ml，術后單膝引流量為400 ml。8例單膝置換未輸血，2例同時雙膝置換輸血 4單位懸紅細胞。術后無深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，1例術后3 d功能鍛煉時出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹，考慮為凝血因子降低，予以加大凝血因子輸注量后癥狀控制。所有HA患者出血量和引流量較骨性關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎患者明顯增加。所有患者獲隨訪，時間6～24個月，平均11個月。HSS各項評分見表1，術后各項評分均高于術前。優(yōu)6膝，良4膝，尚可2膝。2例內翻合并側方10°不穩(wěn)，經(jīng)內側韌帶松解及選用限制性較高并有延長桿的LCCK假體，術后無關節(jié)不穩(wěn)。TKA緩解疼痛作用非常明顯，絕大部分患者疼痛明顯減輕或消失，生活質量明顯提高。表2 10膝手術前后HSS各項評分Tab.2 HSS scores before and after treatment of 10 knees時間總分疼痛功能活動度肌力屈曲畸形穩(wěn)定性術前44.9±12.58.5±4.16.4±3.16.1±3.24.4±2.94.9±2.95.3±2.1術后84..4±10.224.5±4.418.3±3.211.5±3.57.4±2.57.5±1.98.7±1.2t值-17.81-16.01-23.59-5.58-4.88-3.98-8.51P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.013 討論3.1 TKA治療血友病性膝關節(jié)炎的現(xiàn)狀 血友病是一種遺傳性凝血因子缺乏病，血友病性關節(jié)炎主要是在整個兒童時期表現(xiàn)為關節(jié)內反復出血，重癥者在開始走路時就見有關節(jié)內出血，就診時多為晚期，此時關節(jié)運動嚴重受限、肌肉萎縮，往往出現(xiàn)屈曲攣縮畸形，甚至嚴重病殘。關節(jié)病變以膝關節(jié)為最多，其次為踝、肘、肩和髖關節(jié)。由于10%~30%的嚴重血友病患者會形成抑制物（Ⅷ因子和Ⅸ因子的中和性抗體），抑制物的形成是血友病最為嚴重的并發(fā)癥之一，會造成關節(jié)腔內反復出血發(fā)作，嚴重影響關節(jié)功能，而且一般認為Ⅷ因子抗體是擇期關節(jié)置換手術的禁忌癥[3]?；谘巡⌒躁P節(jié)炎的特點，目前TKA治療血友病性膝關節(jié)炎的療效還存在爭議。一些學者認為，血友病患者TKA術后，由于關節(jié)內纖維化及肌肉攣縮，關節(jié)功能及活動度恢復不滿意；即便TKA后膝關節(jié)功能改善滿意，肘、踝、髖等其它關節(jié)病變的發(fā)生也常常會導致最終預后不良[4-5]。DeGnore和Wilson[6]認為反復多次輸注血制品容易造成HIV感染，可能導致血友病患者在行TKA術后發(fā)生感染。但也有學者認為TKA可緩解晚期血友病患者的膝關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能和生活質量[7-8]。本組10例12膝隨訪結果表明，TKA是治療血友病性膝關節(jié)炎的有效手段，特別在疼痛緩解方面非常明顯，絕大部分患者疼痛明顯減輕或消失，生活質量明顯提高，本組12膝，6膝已無疼痛，其余6膝僅有輕微疼痛到中度疼痛；同時對功能的改善也十分明顯，使患者能夠回歸正常生活。3.2 手術方法及假體選擇 血友病性膝關節(jié)炎常見立體結構性畸形，常合并脛骨外旋、內外翻畸形和屈膝攣縮畸形，術前要對畸形進行評估，包括韌帶松解程度，是否需要骨移植，選擇何種類型假體等。筆者認為正確的軟組織松解十分重要，手術中可通過充分切除關節(jié)內攣縮纖維組織，松解后方關節(jié)囊，有利于矯正膝關節(jié)的屈曲畸形，使患者的伸直功能得到改善。對于關節(jié)屈曲受限的患者，可采用股四頭肌肌腱V-Y成形術。本研究中對1例膝關節(jié)強直患者行股四頭肌肌腱V-Y成形術進行伸膝裝置松解，術后患者屈曲功能恢復滿意。本研究中有2例雙膝關節(jié)均受累，對于這部分患者的治療，應盡可能在一次手術中完成雙膝關節(jié)置換，不僅減少凝血因子使用量和降低醫(yī)療費用，還可減少抗體抑制物的形成風險。與其他關節(jié)炎患者比較，血友病關節(jié)炎患者行膝關節(jié)置換術后容易發(fā)生假體松動，這可能與假體和骨水泥界面少量出血有關，因此，筆者體會行TKA術，盡量不使用止血帶。如果出血明顯需用止血帶，在假體安裝前，應放松止血帶進行嚴密止血，關閉傷口時務必放置引流，防止術后關節(jié)內血腫形成。假體的選擇上要根據(jù)患者的關節(jié)畸形、軟組織攣縮及骨缺損情況，筆者一般多選用后穩(wěn)定型PS型假體，但患者如合并明顯屈曲攣縮、外翻、外旋時，其韌帶結構不能提供假體穩(wěn)定，可考慮選用限制性較高并有延長桿的LCCK假體或穩(wěn)定加強型襯墊，有骨缺損明顯時，可予以植骨或金屬墊片填充。本研究中1例左膝外翻畸形25°，屈曲畸形40°，右膝存在關節(jié)不穩(wěn)，行植骨并選用限制性較高的LCCK假體，術后患者疼痛明顯緩解，關節(jié)功能恢復較滿意。LCCK假體限制性介于普通假體與鉸鏈膝之間，這種假體可使中度和以上的一側副韌帶不穩(wěn)定患者在不修復副韌帶的情況下獲得關節(jié)的穩(wěn)定，避免了過早使用鉸鏈膝。由于血友病膝關節(jié)炎患者較年輕，目前的假體壽命很難實現(xiàn)一次置換使用終身，因此，LCCK假體為患者再次置換提供了更好的條件。鉸鏈膝為完全限制性假體，雖然提供了良好的內在穩(wěn)定，但假體易下沉、松動斷裂、感染等并發(fā)癥，一旦手術失敗，無法施行補救的再次置換，而HA患者較年輕，且長期無法正?；顒庸琴|較疏松，使用鉸鏈膝更易松動，不主張在HA患者使用鉸鏈膝關節(jié)。3.3 圍收縮期凝血因子的替代治療 隨著血友病診斷技術的發(fā)展和凝血因子的替代療法的完善，血友病已經(jīng)不是手術的絕對禁忌證。調整術前、術中及術后的凝血因子水平是手術成功的關鍵。本組10例12膝均在我院血液科醫(yī)師的密切配合下完成。甲型血友病患者通常術前1d補充基因重組FⅧ因子（拜科奇），輸注后8~12 h檢測患者血漿FⅧ水平，判定其輸注效果，指導Ⅷ因子的替代治療方案。若輸注凝血因子后檢測因子水平與預估應達到凝血因子水平相差較大，應注意有無凝血因子抑制物的產生。由于FⅧ因子的半衰期為8~12 h，術后Ⅷ因子按照8～12 h輸注1次。手術當日Ⅷ因子水平維持在80%以上，術后3 d維持在60%以上，以后根據(jù)出血和FⅧ因子水平補充凝血因子量，使其維持在40%以上。乙型血友病患者術前1～2d和手術當天予以凝血酶原復合物制劑（PPBS），F(xiàn)Ⅸ因子的半衰期比FⅧ因子更長，所以術后每12 h輸注1次，手術當日使FⅨ活性水平＞40%，術后1~3 d FⅨ活性水平＞30%，以后根據(jù)出血和FⅧ因子水平補充凝血因子量，使FⅨ因子活性水平＞20%，APTT在50～60s。所有HA患者術前常規(guī)行Ⅷ因子、Ⅸ因子中和抗體的篩擇，首先進行APTT糾正試驗，若結果陽性再用Betheda / Nijmegen法測定，檢測有無抗體。圍手術期凝血因子的替代治療，治療有效性指標應該是凝血因子水平，APTT只是一個重要參考指標。直接補充因子，具有輸液量少，迅速提高因子水平達到止血效果，而輸注其他血制品如血漿、冷沉淀等，其含凝血因子較低，需大量，易導致心臟負荷過大或肺水腫等問題，也可能引發(fā)如凝血因子抗體、血栓形成、溶血反應、肝炎、HIV感染等并發(fā)癥?；蛑亟MFⅧ因子（拜科奇）更具有安全性。在凝血因子的替代過程中要注意：①發(fā)熱時，凝血因子代謝會加快，所以使用間隔可以稍減少。②深靜脈血栓形成。對于術后下肢腫脹，不能用凝血因子缺乏來解釋的患者要考慮深靜脈血栓形成，在凝血因子活性糾正后再使用低分子肝素；圍手術期還可以予以穿彈力襪預防治療，直到患者能活動[9]。③凝血因子抑制物的產生。凝血因子抑制物的產生與大劑量凝血因子的替代治療、先天易感有關，這類血友病患者需要手術治療時，圍手術期若予以輸注FⅧ因子，則由于FⅧ抗體的存在而使FⅧ活性消失，從而出現(xiàn)大量皮下出血。所以治療此類患者應采取另一種凝血因子替代治療，如重組 rFⅦa，但效果明顯不如真正缺乏的因子。也可以應用凝血酶原復合物、去氨加壓素、冷沉淀或加大凝血因子輸注量，使用激素、免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等以降低抗體的滴度。④對于術后患者出現(xiàn)不明原因高熱，在排除關節(jié)感染后，應考慮是否產生抗體或由于凝血因子濃度過低造成出血傾向，本組有1例，術后1周出現(xiàn)反復高熱，排除關節(jié)感染后，加大輸注FⅧ因子量，體溫降至正常。通過本研究，筆者認為嚴格圍手術期凝血因子的替代治療，TKA已成為血友病性膝關節(jié)炎一種安全有效的治療手段，可以有效減輕膝關節(jié)疼痛，改善膝關節(jié)功能。但還應該認識到血友病是一個進行性發(fā)展的疾病，可以累及全身關節(jié)， TKA后其他關節(jié)仍存在容易出血的傾向，仍需繼續(xù)使用凝血因子替代治療。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：8月份外傷后右大腿血腫，未治療吸收，10月份左側髂腰肌出血，APTT67，血腫清除后76，冷沉淀治療后40不再下降，14號齊魯血站化驗八因子9.5%才確診，16號用八因子1瓶后APTT26，現(xiàn)在已用八因子5天，250U bid，止血三聯(lián)5天，現(xiàn)已停，58公斤體重 現(xiàn)在B超示髂腰肌切口處3x6cm大小血腫，左腿不能伸直 下一步怎樣治療，還需要用多少八因子，以后怎樣后續(xù)治療 山東省立醫(yī)院血液內科王欣：如果沒有繼續(xù)出血，病情穩(wěn)定，可以考慮停用八因子。平時注意避免外傷，如果有出血，需及時輸注八因子治療。 患者：大夫您好，APTT能恢復正常嗎，八因子半衰期太短了，250Ubid半月了，還需要打嗎，謝謝指導 患者：謝謝大夫，創(chuàng)口愈合很好，但切口內血腫10x6cm大小，無感覺，腿能伸直，八因子250Ubid17天了，可以停用嗎？ 山東省立醫(yī)院血液內科王欣：如果血腫是陳舊性的，沒有新的活動性出血可以停用。