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魏廣玉主任醫(yī)師 大連市友誼醫(yī)院 內(nèi)分泌科 每到初春時(shí)節(jié)，天氣忽冷忽熱，不少朋友感冒時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)在呼吸科門診、耳鼻喉科門診就診，吃點(diǎn)退燒藥就好，可一到晚上就發(fā)燒，并逐漸出現(xiàn)頸痛、心慌、出汗、手抖、體重下降。這就不是普通感冒了，而是亞急性甲狀腺炎。 亞急性甲狀腺炎（簡(jiǎn)稱“亞甲炎”）好發(fā)于春秋兩季，是由病毒感染誘發(fā)的一種甲狀腺自身免疫性炎癥，主要見于30～50歲的中年女性，男女發(fā)病率之比約為1：5。 甲狀腺的破壞性炎癥往往出現(xiàn)在上呼吸道感染后2周后，故稱為亞急性。但經(jīng)過前期2周的醞釀，實(shí)際起病是比較急的。臨床主要表現(xiàn)為高熱，頸前區(qū)及咽部疼痛、有時(shí)向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛更加嚴(yán)重，或者疼痛從左側(cè)竄到右側(cè)，重的時(shí)候不敢觸碰。由于甲狀腺的炎癥導(dǎo)致大量?jī)?chǔ)存在甲狀腺內(nèi)的甲狀腺激素迅速入血，多數(shù)患者還可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀。后期可因炎癥破壞，甲狀腺合成激素能力下降出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀，如乏力脫發(fā)等。直到炎癥消失，甲狀腺災(zāi)后重建結(jié)束，甲狀腺功能才趨于正常。整個(gè)過程可以持續(xù)半年。因本病非細(xì)菌感染，而是變態(tài)反應(yīng)性炎癥，抗生素治療無效。 故春季應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，避免受涼感冒，有效預(yù)防“亞甲炎”。如果出現(xiàn)發(fā)燒、甲狀腺部位腫痛且伴有多汗、心悸、情緒改變等甲亢表現(xiàn)，結(jié)合近期曾有上呼吸道感染病史，應(yīng)高度懷疑“亞甲炎”。及時(shí)于內(nèi)分泌科就診，避免“亞甲炎”被當(dāng)做“上感”、“咽炎”或“甲亢”，造成誤診、誤治。盡早規(guī)范治療，可以有效避免甲狀腺炎癥恢復(fù)階段形成結(jié)節(jié)，或遺留下永久性甲狀腺功能減退。 作者：張敏睿主治醫(yī)師2020年02月28日
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 亞急性甲狀腺炎常發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后，是頸前腫塊和甲狀腺疼痛的常見原因，春秋季發(fā)病較多。病毒感染可能使部分甲狀腺濾泡破壞和上皮脫落、膠體外溢引起甲狀腺異物反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)。本病多見于30~40歲女性。起病前1~3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的癥狀。甲狀腺區(qū)發(fā)生明顯疼痛，可放射至耳部，吞咽時(shí)疼痛加重?？捎腥聿贿m、食欲缺乏、肌肉疼痛、發(fā)熱、心動(dòng)過速、多汗等。體格檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕至中度腫大，有時(shí)單側(cè)腫大明顯，甲狀腺質(zhì)地較硬，觸痛明顯，少數(shù)患者有頸部淋巴結(jié)腫大。亞急性甲狀腺炎患者多有血沉增快，血FT3、FT4正常或輕度增高，TSH正?；蜉p度降低；血清TPOAb常一過性增高。彩超可發(fā)現(xiàn)甲狀腺體積增大，腺體內(nèi)部病灶區(qū)呈低回聲或不均勻融合，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，并可有局限性鈣化灶。病后1周內(nèi)，因部分濾泡破壞可表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率略高，但甲狀腺攝取131碘量顯著降低，這種分離現(xiàn)象有助于診斷。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，亞急性甲狀腺炎可以分為三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。①甲狀腺毒癥期：血清T3，T4升高，TSH降低，131碘攝取率減低。這就是本病特征性的血清甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘能力的“分離現(xiàn)象”。它出現(xiàn)的原因是甲狀腺濾泡被炎癥破壞，其內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放進(jìn)入循環(huán)，形成“破壞性甲狀腺毒癥”，而炎癥損傷引起甲狀腺細(xì)胞攝碘功能減低。此期血沉多明顯增快。②甲減期：血清T3，T4逐漸下降至正常水平以下，TSH回升而高于正常值，131碘攝取率逐漸恢復(fù)。這是因?yàn)閮?chǔ)存的甲狀腺激素釋放殆盡，甲狀腺細(xì)胞正在處于恢復(fù)質(zhì)中。③恢復(fù)期：血清T3，T4，TSH和131碘攝取率恢復(fù)至正常。亞急性甲狀腺炎多為自限性病程，預(yù)后良好。患者應(yīng)適當(dāng)休息，輕型患者僅需應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛類藥物（如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等）；中、重型患者可給予強(qiáng)的松或潑尼松每日20~40mg，可分3次口服，能明顯緩解甲狀腺疼痛，8~10天后逐漸減量，維持4周。少數(shù)患者有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后潑尼松治療仍然有效。針對(duì)甲狀腺毒癥表現(xiàn)可給予普萘洛爾，一過性甲減者可適當(dāng)給予左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂）口服替代治療。發(fā)生永久性甲減者罕見。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心（301醫(yī)院）口腔科陳鵬、魏博醫(yī)師2020年02月26日2944
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李平主任醫(yī)師 許昌市中心醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 冬季氣候寒冷多變，是上呼吸道感染的高發(fā)季節(jié)。當(dāng)人們出現(xiàn)發(fā)燒、咽喉及頸部疼痛時(shí)，往往認(rèn)為是咽炎、扁桃體炎等病癥，并習(xí)慣性地給予抗菌素治療。不過，有些病人治療以后并無效果，發(fā)燒、頸痛依舊，這時(shí)不要忘記——“亞急性甲狀腺炎”。 一、“亞急性甲狀腺炎”是什么??？ “亞急性甲狀腺炎”簡(jiǎn)稱“亞甲炎”，是一種由病毒感染所誘發(fā)的甲狀腺變態(tài)反應(yīng)性炎癥。本病多見于30～50歲的中年女性，女性患者為男性患者的5～10倍。 亞甲炎常常于感冒或流感后1～2周發(fā)病，最典型的癥狀是發(fā)燒、甲狀腺部位明顯腫疼，疼痛劇烈時(shí)可沿頸部放射至咽喉、下頜及耳部，另外，患者還往往伴有甲狀腺功能異常。 癥狀典型的患者其病情演變往往要經(jīng)歷3個(gè)階段，即“甲亢期”、“甲減期”和“恢復(fù)期”。 甲亢期：即病程早期，患者有心悸、多汗、怕熱、焦慮、震顫等甲亢表現(xiàn)；化驗(yàn)檢查顯示，甲狀腺激素（T3、T4）水平增高，而甲狀腺攝碘率減低（24h＜2%），這種甲狀腺激素水平與甲狀腺攝碘率“背離”的現(xiàn)象是“亞甲炎”有別于Graves甲亢的一個(gè)重要特征，原因是由于甲狀腺遭到炎癥破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素大量釋放入血，導(dǎo)致“一過性甲亢”。另外，在病程早期，患者血沉（ESR）往往顯著增快（通常大于50mm/L），但白細(xì)胞正常或減少，這點(diǎn)有別于細(xì)菌感染。 甲減期：此階段的患者可有乏力、畏寒、腹脹、便秘、嗜睡等甲減表現(xiàn)，血清T3、T4降低，TSH升高。原因是此期患者甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素已被大量消耗，而此時(shí)患者的甲狀腺功能尚未恢復(fù)，攝取碘以及合成甲狀腺激素的能力不足，因而出現(xiàn)“甲減”。 恢復(fù)期：此期甲狀腺濾泡細(xì)胞已完全修復(fù)，患者血沉（ESR）、甲狀腺攝碘率以及甲狀腺激素水平完全恢復(fù)正常，自覺癥狀全部消失。 二、如何確診“亞甲炎”？ 臨床上，如果病人出現(xiàn)發(fā)燒、甲狀腺部位腫痛，同時(shí)伴有多汗、心悸、情緒改變等甲亢表現(xiàn)，結(jié)合近期曾有感冒病史，則應(yīng)高度懷疑“亞甲炎”。通過進(jìn)一步檢查，若患者血清T3、T4升高，而甲狀腺攝碘率降低，血沉顯著增快（＞50mm/h），則可確診本病。 注意 早期“亞甲炎”患者可有發(fā)燒、咽喉部疼痛等上感癥狀以及心慌、多汗、多食、體重減輕等甲亢癥狀，因此，要注意與“急性上呼吸道感染”及“Graves甲亢”相鑒別。通過仔細(xì)查體、化驗(yàn)血沉及甲狀腺功能以及攝碘率檢查，不難鑒別。 三、臨床遇到哪些情況需要想到“亞甲炎”？ 上呼吸道感染伴咽部、頸部不適，經(jīng)抗生素治療無效者； 甲狀腺功能亢進(jìn)，伴發(fā)熱、甲狀腺局部疼痛者； 甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速、質(zhì)地較硬，伴觸痛、發(fā)熱，經(jīng)激素治療有效； 中年女性患者甲狀腺功能減退，既往有發(fā)熱、甲狀腺疼痛病史者； 甲狀腺腫大伴非特異性癥狀，抗甲狀腺藥物治療短期癥狀明顯改善，甚至出現(xiàn)甲狀腺功能低下者； 有發(fā)熱、頸部疼痛、甲狀腺毒癥病史的甲狀腺功能減退患者； 彩色多普勒提示甲狀腺腺瘤，局部疼痛或結(jié)節(jié)呈低回聲者。 四、“亞甲炎”如何治療？ “亞甲炎”是病毒感染后引起的一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥而不是細(xì)菌感染，因此抗生素治療無效。本病以緩解癥狀、對(duì)癥治療為主。輕癥患者治療首選解熱鎮(zhèn)痛劑，重癥患者可短期服用糖皮質(zhì)激素，減輕炎癥反應(yīng)，使發(fā)熱及甲狀腺腫痛迅速緩解。 由于本病的甲亢癥狀呈一過性而且程度較輕，故一般不主張服用抗甲狀腺藥物，更不能用放射性同位素或手術(shù)治療，否則可能導(dǎo)致永久性甲狀腺功能減退。對(duì)病程早期心悸癥狀明顯的病人，可以口服普萘洛爾對(duì)癥處理；病程后期出現(xiàn)“甲減”者，可酌情補(bǔ)充甲狀腺素，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常為止。 本病具有自限性，除極少數(shù)（小于10%）最終發(fā)展為永久性甲狀腺功能減退外，絕大多數(shù)患者都可以自行康復(fù)，故預(yù)后良好，但容易復(fù)發(fā)。 五、“亞甲炎”診治需注意哪些細(xì)節(jié)問題？ “亞甲炎”癥狀多變，缺乏特異性，其臨床表現(xiàn)可因所處病期不同而不同，對(duì)此一定要有充分的了解，不可被外在假象所蒙蔽。 樹立整體觀念，切不可一葉障目。問診和查體都要認(rèn)真仔細(xì)，既不能只關(guān)注全身癥狀，忽略甲狀腺的局部體征；也不能只注意頸部疼痛，忽略心悸、出汗、發(fā)熱等全身癥狀。 切忌濫用抗生素。因本病非細(xì)菌感染所致，而是變態(tài)反應(yīng)性炎癥，抗生素治療無效。 本病早期的甲亢表現(xiàn)，是由于甲狀腺自身免疫損傷所致的一過性甲狀腺毒癥，而不是真正意義上的甲亢，故不宜采用抗甲狀腺藥物（ATD）治療，放射性碘及手術(shù)治療更屬禁忌，只需在甲狀腺毒癥明顯時(shí)給予心得安口服對(duì)癥處理即可。 激素治療主要用于非甾體類消炎藥效果不佳、病情較重的 “亞甲炎”患者，推薦激素起始劑量為20～40mg/日，一般每周減量5mg，總療程不少于6～8周。激素減量不宜過快、停藥不宜過早，否則容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。2020年02月13日1634
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路忠志副主任醫(yī)師 淄博市第一醫(yī)院（總院） 乳腺甲狀腺外科 亞急性甲狀腺炎，簡(jiǎn)稱亞甲炎，多由病毒感染引起，以發(fā)熱、甲狀腺疼痛、腫大伴全身炎癥反應(yīng)為特征，癥狀輕微者可給與消炎鎮(zhèn)痛劑治療，以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛，糖皮質(zhì)激素可迅速緩解疼痛，減少甲狀腺毒癥癥狀，縮短病程。 亞甲炎多見于30歲到50歲的成人女性，發(fā)病率較男性為高本病，多由甲狀腺的病毒感染引起短暫疼痛，破壞性甲狀腺組織，伴全身炎癥反應(yīng)為特征。 臨床表現(xiàn) 常在病毒感染后1—3周發(fā)病，起病形式及病情程度不一。 1.上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，肌肉疼痛，疲勞，厭倦，咽痛等體溫不同程度升高，其病3-4天達(dá)高峰，可伴有頸部淋巴結(jié)腫大。 2.甲狀腺區(qū)特中性疼痛，逐漸或突然發(fā)生，程度不等，常放射至同側(cè)耳、咽喉、下頜角、頦、枕、胸背部等處，少數(shù)患者聲音嘶啞，吞咽困難。 3.甲狀腺腫大，彌漫或不對(duì)稱輕中度增大，多數(shù)伴結(jié)節(jié)，壓痛，并可累及另一側(cè)。 4.與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn)，甲狀腺毒癥階段發(fā)病初期約50-75%的患者體重減輕，怕熱，心動(dòng)過速等。歷時(shí)約3至8周。 5.甲減階段。約25%的患者在甲狀腺激素合成功能尚未恢復(fù)之前進(jìn)入功能減退階段，出現(xiàn)水腫，怕冷，便秘等癥狀。甲狀腺功能恢復(fù)階段，多數(shù)病人短時(shí)間可恢復(fù)正常功能，僅少數(shù)成為永久性甲減。整個(gè)病程約6至12個(gè)月，有些病例反復(fù)加重，持續(xù)數(shù)月至兩年不等，約2%至4%復(fù)發(fā)，極少數(shù)反復(fù)發(fā)作。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.紅細(xì)胞沉降率，早期增快大于50毫米每小時(shí)對(duì)本病診斷是有利支持。紅細(xì)胞沉降率不增快，也不能排除本病。 2.甲狀腺毒癥期呈現(xiàn)血清t3t4濃度升高，甲狀腺攝碘率降低（低于2%）的雙向分離現(xiàn)象，隨著甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞破壞加重，出現(xiàn)一過性甲減t4t3濃度降低，促甲狀腺激素水平升高，而當(dāng)炎癥消退，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞恢復(fù)，甲狀腺素激素水平和甲狀腺攝碘率逐漸恢復(fù)正常。 3.甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查。早期典型細(xì)胞學(xué)涂片，可見多核巨細(xì)胞，片狀上皮樣細(xì)胞，不同程度炎性細(xì)胞。晚期往往見不到典型表現(xiàn)。甲狀腺細(xì)針穿刺檢查不做為診斷本病的常規(guī)檢查。 4.甲狀腺核素掃描早期甲狀腺無攝取或攝取低下，對(duì)診斷有幫助。 診斷 根據(jù)急性發(fā)病發(fā)熱等全身癥狀及甲狀腺區(qū)疼痛、腫大，結(jié)合esr顯著增快，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝取率降低的雙向分離現(xiàn)象，可診斷本病。 鑒別診斷 1.上呼吸道感染。出現(xiàn)發(fā)熱，頸前疼痛，咽痛等，而被認(rèn)為上感或咽炎而給予抗生素治療。因此，對(duì)于有頸咽喉不疼痛，患者要考慮亞急性甲狀腺炎的可能，進(jìn)行甲狀腺相關(guān)檢查。 2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血。突發(fā)出血，伴甲狀腺疼痛，出血部位辦波動(dòng)感，但是無全身癥狀，esr而不升高，甲狀腺彩超檢查，對(duì)診斷有幫助。 3.橋本氏甲狀腺炎，少數(shù)可以有甲狀腺疼痛處痛，活動(dòng)期esr可輕度升高，并可出現(xiàn)短暫甲狀腺毒癥和攝碘率降低，但是無全身癥狀，血清tgab、tpoab低度增高。 4.無痛性甲狀腺炎。本病是橋本氏甲狀腺炎的變異形勢(shì)，自身免疫甲狀腺炎的一個(gè)類型，有甲狀腺腫，臨床表現(xiàn)表現(xiàn)期，甲減和甲狀腺功能恢復(fù)三期與亞急性甲狀腺炎相似。必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺檢查鑒別，可見局灶性淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)。 5.甲狀腺功能亢進(jìn)，碘致甲亢或者甲亢時(shí)攝碘率被外源性碘化物抑制出現(xiàn)，血清t3t4升高，但碘131攝取率降低，需要與亞急性甲狀腺炎鑒別。根據(jù)病程，全身癥狀，甲狀腺疼痛，甲亢時(shí)t3t4的比值及esr等方面可以鑒別。 治療 亞極性甲狀腺炎是一種自限性疾病，最終能自行痊愈。癥狀輕微者可給予消炎鎮(zhèn)痛劑治療，如乙酰水楊酸，吲哚美辛和環(huán)氧酶二抑制劑等，以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛。糖皮質(zhì)激素可迅速緩解疼痛，減輕甲狀腺毒癥癥狀，縮短病程。非甾體類藥物不能有效控制疼痛癥狀時(shí)，需要用激素。2008年中國亞急性甲狀腺炎診治指南推薦，初始潑尼松，20至40毫克每日，維持1至2周緩慢減量，總療程不少于6至8周，對(duì)于激素治療停藥指征，推薦攝碘率恢復(fù)正?；蜓寤謴?fù)正常后方可停用糖皮質(zhì)激素。過快減量，過早停藥，可使病情反復(fù)，應(yīng)避免。當(dāng)然應(yīng)注意激素其他不良反應(yīng)與禁忌證，應(yīng)用過程中要預(yù)防其副作用，如用抗酸制劑保護(hù)胃，加鈣片及維生素D，以防止骨質(zhì)疏松癥等。如對(duì)糖皮質(zhì)類激素藥物過敏嚴(yán)重，精神病史，癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后，骨折創(chuàng)傷修復(fù)期，單純皰疹或潰瘍性角結(jié)膜炎，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重糖尿病未能控制的感染，如水痘真菌結(jié)合感染，妊娠期或產(chǎn)褥期，尋常型銀屑病的，在積極治療原發(fā)病時(shí)，要慎用或警用激素 病毒感染是亞急性甲狀腺炎的主要病因，臨床上對(duì)于是否使用抗病毒的藥物治療仍有爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)報(bào)道，利巴韋林聯(lián)合半量強(qiáng)松療效優(yōu)于足量強(qiáng)的松單獨(dú)使用。中藥在治療抗病毒方面，有一定的優(yōu)勢(shì)，清熱解毒的中藥治療，如清開靈膠囊，雙黃連口服液，加用中藥后不會(huì)出現(xiàn)單用激素減藥后出現(xiàn)的反跳或復(fù)發(fā)現(xiàn)象。 亞急性甲狀腺治療的整個(gè)病程約6至12個(gè)月，通常在6到12個(gè)月后，95%的患者甲狀腺功能恢復(fù)正常，5%的患者發(fā)生甲減，2%的患者可復(fù)發(fā)。亞急性甲狀炎治療后，如有甲狀腺機(jī)能減退者，應(yīng)根據(jù)情況加服左甲狀腺素片，以消除癥狀。2020年02月09日1478
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劉嘉主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 亞急性甲狀腺炎其實(shí)分為輕癥和重癥，一般輕中型的亞急性甲狀腺炎，可能患者僅僅會(huì)有一些咽部不適、頸部不適、輕度發(fā)熱、食欲減退、乏力等等這些不典型的癥狀，通過就診我們會(huì)發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能的異常、攝碘率的降低等等。在這個(gè)過程中，其實(shí)我們并不需要特殊的干預(yù)，這個(gè)病可以自愈。但是有一部分患者比較嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)高熱、心慌、嘔吐等等比較嚴(yán)重的癥狀。在這個(gè)情況下，可能患者就要在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)治療。2019年10月24日1777
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis 簡(jiǎn)稱亞甲炎）是一種自限性的甲狀腺非細(xì)菌感染性疾病，又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎等。 亞甲炎的病因尚不明確，多由病毒感染或病毒感染后變態(tài)反應(yīng)引發(fā)。多種病毒如流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒與本病有關(guān)，患者血液中通?？蓹z出這些病毒的抗體。該病也可發(fā)生于非病毒感染之后。遺傳因素可能參與發(fā)病。 本病發(fā)病有明顯的季節(jié)性，夏、春季節(jié)高發(fā)；以30~50歲的中青年女性發(fā)病率為高，是男性的3~6倍；本病的病因不明；通常于流行感冒或感冒1~2周起病，起病較急，典型病例可分為急性期（伴甲亢），緩解期（伴甲減，分過渡期和甲減期）和恢復(fù)期（甲狀腺功能正常期）。 臨床表現(xiàn)多數(shù)為甲狀腺突然腫脹、疼痛、發(fā)硬及吞咽困難，可放射至耳部，吞咽時(shí)疼痛加劇。常始于甲狀腺的一側(cè)，很快向腺體其他部位擴(kuò)展。觸診甲狀腺呈輕度到中度腫大，質(zhì)地硬，伴結(jié)節(jié)，觸痛明顯，?？梢姷揭蝗~甲狀腺受侵較另一葉嚴(yán)重，在受到侵犯的甲狀腺上的皮膚有發(fā)紅、溫暖?；颊呖捎邪l(fā)熱、血沉增快。本病病程長(zhǎng)短不一，可自數(shù)周至半年以上，一般為2～3個(gè)月。也有部分患者病情好轉(zhuǎn)后，在數(shù)月可再次或可有多次病情復(fù)發(fā)或加重，少數(shù)最終變?yōu)榧谞钕俟δ軠p退。 診斷：不典型病例常易誤診，國內(nèi)報(bào)道誤診率為12%~48%。1. 甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染癥狀和體征（發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、頸淋巴結(jié)腫大等）；2. 血沉增快；3. 甲狀腺攝碘率受抑制；4. 一過性甲狀腺毒癥；5. 甲狀腺自身抗體甲狀腺微粒體抗體(TMAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陰性或低滴度；6. 甲狀腺穿刺或活檢，可見多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。符合上述6條中的4條即可診斷亞甲炎。 治療：1. 由于亞甲炎是病毒感染誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性甲狀腺炎，一般會(huì)引起頸部疼痛，需要改善疼痛癥狀，可以首選非甾體類抗炎藥物。2. 急性期 首選腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，初始劑量：潑尼20~40mg/d，維持1~2周，根據(jù)癥狀、體征及血沉變化緩慢減少劑量，一般每周減量 5 mg，總療程6~8周以上。過快減量、過早停藥可使病情反復(fù)，停藥或減量過程中病情反復(fù)者使用糖皮質(zhì)激素仍然有效?？筛鶕?jù)紅細(xì)胞沉降率調(diào)整激素用量，當(dāng)紅細(xì)胞沉降率下降或恢復(fù)正常時(shí)，潑尼松開始減量。亞甲炎患者典型的超聲表現(xiàn)為甲狀腺一側(cè)葉或雙側(cè)葉發(fā)生局灶性或多發(fā)性邊界不清的低回聲病變區(qū)。定期超聲檢查，觀察甲狀腺病灶的變化可作為激素減量和停藥的指標(biāo)。3. 在甲亢期，患者一旦出現(xiàn)心悸、手抖等甲狀腺毒癥表現(xiàn)，可以口服 β 受體阻滯劑如普萘洛爾以調(diào)控心率。如果甲狀腺濾泡破壞過多，而后期沒能完全修復(fù)，極少數(shù)亞甲炎患者會(huì)出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退癥，需要長(zhǎng)期口服左甲狀腺素片替代治療。 預(yù)后：亞甲炎屬于自限性疾病，常在幾周或幾個(gè)月內(nèi)自行緩解，整個(gè)過程為6~12個(gè)月。亞甲炎復(fù)發(fā)者罕見（2%~4%），對(duì)該病早期識(shí)別至關(guān)重要，規(guī)范化治療可以減少復(fù)發(fā)率。5%~10%的患者發(fā)生永久甲減，需終身替代治療。平時(shí)注意加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，不斷提高自身免疫力，有效避免呼吸道感染，從而預(yù)防亞甲炎再發(fā)生。2019年05月05日2581
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龔維坤主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 定義：亞急性甲狀腺炎又稱病毒性甲狀腺炎，DeQuervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎等，系1904年由DeQuervain首先報(bào)告。本病近年來逐漸增多，臨床變化復(fù)雜，可有誤診及漏診，且易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致健康水平下降，但多數(shù)患者可得到痊愈。本病可因季節(jié)或病毒流行而有人群發(fā)病的特點(diǎn)。中醫(yī)稱之為“癭痛”。 病因：尚未完全闡明，一般認(rèn)為和病毒感染有關(guān)。 甲狀腺解剖解構(gòu)圖 診斷： 1、喉結(jié)兩側(cè)疼痛，腫大，壓痛，可牽扯到耳后、頭部。 2、伴發(fā)熱。 3、發(fā)病前1-2周有上呼吸道感染病病史。 4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉升高；早期甲狀腺激素水平升高等。 5、超聲異?？梢姴灰?guī)則結(jié)節(jié)或者片區(qū)，如圖： 6、 ECT攝锝率下降或消失： 飲食注意： 1. “發(fā)性食物”需要忌口，比如牛羊雞肉及其臘肉，魚蝦蟹及其干貨，不少人病情反復(fù)發(fā)作，與沒有注意飲食有關(guān)； 2.清熱解毒的食物如豆腐、新鮮蔬菜多吃； 起居注意： 1.規(guī)律生活，起居有常； 2.避免勞累； 3.注意預(yù)防病毒性感冒，感冒是引起復(fù)發(fā)的常見原因。2019年02月15日4639
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項(xiàng)守奎主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 一、什么是亞急性甲狀腺炎？亞急性甲狀腺炎是甲狀腺炎的一種類型，既然有亞急性甲狀腺炎，就有急性和慢性甲狀腺炎。急性甲狀腺炎是指“急性化膿性甲狀腺炎”，其炎癥主要由細(xì)菌感染所致，比較少見。慢性甲狀腺炎主要是指“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺”，也叫橋本甲狀腺炎，比較常見，與自身免疫相關(guān)。亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎或de Quervain甲狀腺炎。本病呈自限性（疾病發(fā)展到一定程度后能自動(dòng)停止，并逐漸好轉(zhuǎn)），是最常見的甲狀腺疼痛疾病，多由于病毒感染所致，發(fā)病率介于急性和慢性甲狀腺炎之間，好發(fā)于30-50歲中青年女性。注：de Quervain是瑞士的醫(yī)學(xué)家，1904年他首選描述了“亞急性甲狀腺炎”這種疾病，因此亞急性甲狀腺炎又稱de Quervain甲狀腺炎。二、亞急性甲狀腺炎的病因？病因：通常是由病毒感染導(dǎo)致，如柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等。誘因：受涼、勞累、上呼吸道感染等。三、亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)？1、上呼吸道感染前驅(qū)癥狀：肌肉疼痛、疲勞、倦怠、咽痛等，體溫不同程度升高，可伴有頸部淋巴結(jié)腫大。2、甲狀腺區(qū)特征性疼痛：一般為單側(cè)疼痛，轉(zhuǎn)頸和吞咽動(dòng)作可加重，常向同側(cè)耳、咽喉、下頜角、枕、胸背部等處放射，少數(shù)伴有聲音嘶啞和吞咽困難。3、甲狀腺腫大：彌漫或不對(duì)稱輕、中度增大，質(zhì)地較硬，觸痛明顯。甲狀腺腫痛可由一側(cè)擴(kuò)展到對(duì)側(cè)。4、如有甲狀腺功能改變，早期可有怕熱、心悸、出汗等甲亢表現(xiàn)，到晚期可以有怕冷、水腫、便秘等甲減表現(xiàn)。大部分患者甲狀腺功能可恢復(fù)正常。四、亞急性甲狀腺炎需要做哪些檢查？通常情況下，需要做血常規(guī)、血沉、甲狀腺功能、甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、甲狀腺B超等檢查。必要時(shí)，需要做甲狀腺攝碘率及甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及上述檢查結(jié)果，作出亞急性甲狀腺炎的診斷。五、亞急性甲狀腺炎如何治療？1、非甾體抗炎藥：癥狀較輕者可選用非甾體抗炎藥或環(huán)氧酶-2抑制劑，這類藥可抑制炎性介質(zhì)釋放，減輕組織損傷，緩解疼痛。常用的藥如芬必得、扶他林、宏強(qiáng)、英太青，西樂葆等。2、糖皮質(zhì)激素：如果長(zhǎng)期疼痛明顯、高熱，對(duì)非甾體抗炎藥效果不好，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療。使用糖皮質(zhì)激素后，疼痛可迅速緩解。初始潑尼松（強(qiáng)的松）20-40 mg/日，維持1-2周，緩慢減少劑量，總療程不少于6-8周。過快減量、過早停藥易使病情反復(fù)；停藥或減量過程中出現(xiàn)反復(fù)者，仍可使用糖皮質(zhì)激素，同樣可獲得較好效果。激素是把“雙刃劍”，在應(yīng)用過程中要預(yù)防其不良反應(yīng)，如用抗酸制劑保護(hù)胃，加用鈣片及維生素D以防止骨質(zhì)疏松等。3、對(duì)癥治療：甲狀腺毒癥明顯者（如心悸、怕熱、多汗、失眠等），可用β-受體阻滯劑，如心得安、倍他樂克等，不需要使用抗甲狀腺藥物治療。如果出現(xiàn)永久性甲減，可用甲狀腺素替代治療。4、中藥：可輔以清熱解毒的中藥治療，如清開靈，蒲地藍(lán)口服液、雙黃連口服液、維生素C等。亞急性甲狀腺炎可以反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)時(shí)仍可沿用上述治療方法，效果可，因此不必過于擔(dān)心！2019年01月04日2867
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閻玉礦主任醫(yī)師 深圳市龍崗中心醫(yī)院 普外科 概述 亞急性甲狀腺炎又稱亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、（假）巨細(xì)胞甲狀腺炎、非感染性甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎，DeQuervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎甲狀腺解剖解構(gòu)圖或巨細(xì)胞性甲狀腺炎等，1904年由DeQuervain首先報(bào)告。臨床變化復(fù)雜，可有誤診及漏診，且易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致健康水平下降，但多數(shù)患者可得到痊愈。本病可因季節(jié)或病毒流行而有人群發(fā)病的特點(diǎn)。 病因 尚未完全闡明，一般認(rèn)為和病毒感染有關(guān)。證據(jù)有：發(fā)病前患者常有上呼吸道感染史，發(fā)病常隨季節(jié)變動(dòng)、且具有一定的流行性。 患者血中有病毒抗體存在（抗體的效價(jià)高度和病期相一致），最常見的是柯薩奇病毒抗體，其次是腺病毒抗體、流感病毒抗體、腮腺炎病毒抗體等。雖然已有報(bào)告，從亞急性甲狀腺炎患者的甲狀腺組織中分離出腮腺炎病毒，但亞急性甲狀腺炎的原因是病毒的確實(shí)證據(jù)尚未找到。 另外，中國人，日本人的亞急性甲狀腺炎與HLA-Bw35有關(guān)連，提示對(duì)病毒的易感染性具有遺傳因素，但也有患者與上述HLA-Bw35無關(guān)。 臨床表現(xiàn) 多見于中年婦女。發(fā)病有季節(jié)性，如夏季是其發(fā)病的高峰。起病時(shí)患者常有上呼吸道感染。病毒感染后1～3周發(fā)病、典型者整個(gè)病期可分為早期伴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，中期伴甲狀腺機(jī)能減退癥以及恢復(fù)期三期。 1.早期 起病多急驟，呈發(fā)熱，伴以怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無力和食欲不振。最為特征性的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加重甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開始，以后擴(kuò)大或轉(zhuǎn)移到另一葉，或始終限于一葉。病變腺體腫大，堅(jiān)硬，壓痛顯著。病變廣泛時(shí)，泡內(nèi)甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質(zhì)一時(shí)性大量釋放入血，因而除感染的一般表現(xiàn)外，尚可伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的常見表現(xiàn)。 2.中期 當(dāng)甲狀腺腺泡內(nèi)甲狀腺激素由于感染破壞而發(fā)生耗竭，甲狀腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞尚未修復(fù)前，血清甲狀腺激素濃度可降至甲狀腺機(jī)能減退水平，臨床上也可轉(zhuǎn)變?yōu)榧诇p表現(xiàn)。 3.恢復(fù)期 癥狀漸好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫或及結(jié)節(jié)漸消失，也有不少病例，遺留小結(jié)節(jié)以后緩慢吸收。如果治療及時(shí)，患者大多可得完全恢復(fù)，變成永久性甲狀腺機(jī)能減退癥患者極少數(shù)。 在輕癥或不典型病例中，甲狀腺僅略增大，疼痛和壓痛輕微，不發(fā)熱，全身癥狀輕微，臨床上也未必有甲亢或甲減表現(xiàn)。本病病程長(zhǎng)短不一，可自數(shù)星期至半年以上，一般約為2～3個(gè)月，故稱亞急性甲狀腺炎。病情緩解后，尚可能復(fù)發(fā)。 檢查 亞急性甲狀腺炎應(yīng)抽血查血沉、血常規(guī)、血清總T3、總T4、游離T3、游離T4、TSH、甲狀腺球蛋白抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO），行甲狀腺B超、甲狀腺攝碘率檢查和甲狀腺核素掃描。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞正?；蚱撸t細(xì)胞沉降率增速，常＞50mm/1h，血清蛋白結(jié)合碘或血清T3、T4、FT3與FT4濃度升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺掃描可見甲狀腺腫大，但圖像顯影不均勻或殘缺，亦有完全不顯影的。蛋白電泳呈現(xiàn)為白蛋白減少，球蛋白增加，主要是r和α1球蛋白增高。 診斷 1.急性起病、發(fā)熱等全身癥狀； 2.甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬； 3.ESR顯著增快； 4.血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離可診斷本病。 患者如有發(fā)熱，短期內(nèi)甲狀腺腫大伴單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，觸之堅(jiān)硬而顯著壓痛，臨床上可初步擬診為本病。實(shí)驗(yàn)室檢查早期血沉增高，白血球正?；蛏愿?。血T3，T4增高，而血TSH降低，測(cè)攝碘率可降至5%～10%以下。這一特征對(duì)診斷本病有重要意義。血甲狀腺免疫球蛋白初期也升高，其恢復(fù)正常也比甲狀腺激素為晚。超聲波檢查在診斷和判斷其活動(dòng)期時(shí)是一個(gè)較好的檢查方法。超聲波顯像壓痛部位常呈低密度病灶。細(xì)胞穿刺或組織活檢可證明巨核細(xì)胞的存在。 鑒別診斷 亞急性甲狀腺炎需要與甲狀腺結(jié)節(jié)的急性出血、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的急性發(fā)病寂靜型或無痛性甲狀腺炎及急性化膿性甲狀腺炎相鑒別。在多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的出血出到結(jié)節(jié)時(shí)不難鑒別，因?yàn)榇藭r(shí)可以觸及甲狀腺上有無觸痛的結(jié)節(jié)；而出血至單個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，則鑒別較困難,上述兩種類型的出血中，病變以外的甲狀腺組織的功能仍然存在，其血沉少有明顯升高。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎急性發(fā)病,可伴有甲狀腺疼痛及觸痛，但腺體多是廣泛受侵犯，血中抗甲狀腺抗體大多升高。患者伴有甲亢表現(xiàn)時(shí)需要與毒性彌漫性甲狀腺腫鑒別，然而后者甲狀腺攝取131碘率多是升高的，伴有甲亢的無痛性甲狀腺炎及有遞減的放射性攝碘率,病理示慢性甲狀腺炎，而無巨細(xì)胞存在時(shí)常稱為高功能甲狀腺炎，與無痛性甲狀腺炎的鑒別較困難，化驗(yàn)時(shí)血沉不增快，抗甲狀腺抗體明顯升高，提示為前者急性化膿性甲狀腺炎時(shí)?？梢姷缴眢w其他部位有膿毒病灶，甲狀腺的鄰近組織存在明顯的感染反應(yīng)，白細(xì)胞明顯升高，并有發(fā)熱反應(yīng)。急性化膿性甲狀腺炎的放射性碘攝取功能仍然存在，亞急性甲狀腺炎很少需要與甲狀腺廣泛受侵犯的甲狀腺癌相鑒別，因?yàn)槎叩呐R床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見很不相同。 治療 亞急性甲狀腺炎有多種治療措施，包括硫脲類藥、促甲狀腺激素及抑制劑量的甲狀腺激素。采用這些藥物影響疾病過程的證據(jù)尚不能令人認(rèn)同。 治療包括兩方面：減輕局部癥狀和針對(duì)甲狀腺功能異常影響。一般來說，大多數(shù)病人僅對(duì)癥處理即可。對(duì)輕型病例采用阿司匹林或其他止痛藥。如用對(duì)乙酰胺基酚或用水楊酸鹽可控制癥狀；病情嚴(yán)重病例，如疼痛、發(fā)熱明顯者可短期用其他非類固醇抗炎藥，或應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，如潑尼松，可迅速緩解臨床表現(xiàn)，約有5%的患者需用皮質(zhì)激素來減輕癥狀，持續(xù)用藥1～2周甚或4～8周以后減少藥量，共用6～8周。如病人在用潑尼松24～48h無反應(yīng)，亞急性甲狀腺炎的診斷應(yīng)再評(píng)定。在治療中隨查血沉改變，可指導(dǎo)用藥如病情需要，再次開始用潑尼松仍然有效，然而皮質(zhì)激素并不會(huì)影響本病的自然過程，如果皮質(zhì)激素用后撤減藥量過多、過快，反而會(huì)使病情加重。也有人提出，如果糖皮質(zhì)激素連續(xù)使用，所用劑量以使病人不出現(xiàn)癥狀，直至其放射性碘攝取率恢復(fù)正常，可能避免病情復(fù)發(fā)病人伴有甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)一般不采用抗甲狀腺藥治療，通常采用非特異的藥物，如口服阻滯劑普萘洛爾。因本病伴甲亢是暫時(shí)的，且甲狀腺攝碘率低不是放射碘治療的指征。這些藥破壞甲狀腺激素的合成，但亞急性甲狀腺炎血中過多的甲狀腺激素是來源于被破壞了的濾泡漏出的T4和T3，而不是由于合成和分泌增多所致，無需使用硫脲類抗甲狀腺藥。本病的甲減期也常是暫時(shí)的，通常甲減癥狀不多，所以不需甲狀腺激素替代治療，此時(shí)TSH分泌增加對(duì)甲狀腺功能的恢復(fù)是重要的。除非病人甲減癥狀明顯，甲狀腺激素治療應(yīng)當(dāng)禁忌。伴甲減病情輕者無需處理。但也有人主張有甲狀腺功能低減時(shí)，可用甲狀腺制劑如L-型甲狀鈉，可防止由TSH升高引起的病情再度加重。病情較重者，可用甲狀腺激素替代一段時(shí)間。約有10%的患者可發(fā)生永久性甲狀腺功能低減，需要長(zhǎng)期甲狀腺替代治療有稱中藥對(duì)本病急性期有較好的治療效果。2018年09月23日3433
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