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2019年09月10日
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龍笑主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 整形美容外科 陳嘉燁，大家可能更習(xí)慣叫她Ella，臺灣女子天團SHE的成員之一，80、90后的童年回憶，SHE的中國話、superstar80、90后估計現(xiàn)在都還記憶猶新。以前Ella都是假小子的樣子，結(jié)婚之后的她愈發(fā)美麗知性，并且在2017年生下兒子勁寶，生完孩子后的Ella渾身洋溢著幸福和溫暖。但是今年母親節(jié)Ella卻在微博上表示由于生產(chǎn)過程有點困難，生完勁寶后她打噴嚏、原地跳躍、跑步都會造成尿失禁，醫(yī)生給她診斷為“壓力性尿失禁及膀胱脫垂第二級”。今天我們就聊一聊Ella所說的給產(chǎn)后媽媽們造成心理陰影的“壓力性尿失禁”。說起起尿失禁，不得不提的就是女性的盆底組織，女生的骨盆里面有很多器官，比如子宮、膀胱、直腸、陰道，要如何讓它們保持好自己的位置，不從盆底脫出去呢？那就要依靠我們的盆底組織和肌肉了。一、壓力性尿失禁產(chǎn)生的原因最常見造成盆底組織損傷的原因就是生寶寶，但是大家也不要因為害怕尿失禁就放棄生寶寶。其實呢？不是所有的生產(chǎn)過程都會導(dǎo)致尿失禁，只有生產(chǎn)過程困難或者多次生產(chǎn)才會導(dǎo)致盆底組織受損，所以大家在生產(chǎn)前一定要做好產(chǎn)檢?。?！除了生完寶寶的媽媽以外，絕經(jīng)后的女性也是壓力性尿失禁的高發(fā)人群，因為絕經(jīng)后身體內(nèi)的雌激素分泌減少，盆底的組織失去了雌激素的滋養(yǎng)，就會慢慢的開始松弛，久而久之，尿失禁就會出現(xiàn)了。除此之外，一些直接損傷也會導(dǎo)致盆底組織受損，比如骨盆的外傷和手術(shù)。盆底組織很多媽媽都沒有Ella這樣的勇氣，敢于在公眾平臺分享患上壓力性尿失禁的經(jīng)歷，因為壓力性尿失禁造成的影響實在是一件很讓人難以啟齒的事情。大多數(shù)人都像Ella一樣會出現(xiàn)打噴嚏、原地跳躍、跑步的時候出現(xiàn)漏尿，但這還不是嚴重的情況，有些人甚至走路、大笑或者突然站立時都會出現(xiàn)尿褲子，很多從前愛笑的人自從得了壓力性尿失禁后都不敢再放聲大笑，尤其是感冒的時候，頻繁的咳嗽和打噴嚏更讓人難以忍受，只能每天穿著成人尿不濕才能保證不尿濕褲子。脫出的膀胱二、如何自檢？很多剛生完寶寶的媽媽們都懷疑自己有壓力性尿失禁，但是并不是所有的漏尿都是壓力性尿失禁，所以對應(yīng)的治療方法也不一樣，我們有檢測的方法首先，你需要一個女性朋友或者男朋友，然后，找一個伸手不見五指并且有一張床的房間，打開燈，躺到床上，擺出截石位，就是屈髖彎起膝蓋，再打開雙腿，嗯，聽著有點不正經(jīng)。但是我們是正經(jīng)地做檢查?。?！不要走神！咳咳，不要想太多，擺好截石位后開始咳嗽，讓你的伙伴看一下咳嗽的時候尿道開口會不會有尿液溢出，如果有尿液溢出，那就說明你可能有壓力性尿失禁，該去醫(yī)院了。三、壓力性尿失禁的分級去醫(yī)院醫(yī)生大概率會問你什么情況會出現(xiàn)漏尿，這是為了看你壓力性尿失禁的嚴重程度。像Ella那樣打噴嚏、跑步時候出現(xiàn)尿失禁是最輕的Ⅰ級。比較嚴重就是的上下樓梯、快速運動時出現(xiàn)尿失禁，這是Ⅱ級。最嚴重的是Ⅲ級，站立的時候就會出現(xiàn)尿失禁。大家可以根據(jù)自己的情況和這個標(biāo)準(zhǔn)比對一下，看看自己大概是幾級。壓力性尿失禁雖然并不會對我們的生命健康造成很大的影響，但是頻繁的尿失禁極大地影響我們的生活質(zhì)量和人際交往。更讓人難過的是，像Ella微博中說的那樣，大部分壓力性尿失禁無法從根源上治療病因，只能通過手術(shù)來解除尿失禁這個癥狀，Ella所做的膀胱頸懸吊手術(shù)就是壓力性尿失禁治療手術(shù)中的一種。四、目前壓力性尿失禁的手術(shù)主要有兩類：第一種是無張力尿道中段吊帶術(shù)，這類型手術(shù)是目前最被看好的手術(shù)方式，療效穩(wěn)定、手術(shù)損傷小、膀胱和陰道損傷的可能性也比較小。這類手術(shù)中包括無張力陰道吊帶手術(shù)、經(jīng)陰道經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)，各有其優(yōu)缺點。第二類就是恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)，這種手術(shù)通過縫合膀胱頸旁陰道或陰道周圍組織，以拉高膀胱尿道交界處，固定膀胱。這類手術(shù)術(shù)后效果十分明顯，手術(shù)后一年的治愈率有85%-90%，但是它有一個很大的缺陷就是隨著時間推移手術(shù)效果會慢慢減弱，尿失禁可能再次卷土重來。除了上面的方法外還有陰道前壁修補術(shù)、MMK手術(shù)等方法，是目前應(yīng)用較少。壓力性尿失禁手術(shù)的手術(shù)效果很好，80%接受過手術(shù)的病人尿失禁癥狀都消失了！而且手術(shù)難度系數(shù)小！并發(fā)癥少！最大的可能就是可能損傷膀胱和陰道，不過發(fā)生的可能性極低，一個技術(shù)純熟的醫(yī)生基本可以避免這些情況的出現(xiàn)。手術(shù)后的恢復(fù)也十分簡單和迅速，術(shù)后就可以排尿，不需要留置導(dǎo)尿管。需要注意：手術(shù)后要大量飲水、多排尿，預(yù)防可能出現(xiàn)的尿道感染。 壓力性尿失禁雖然很難從根源上治愈，但是我們不斷進步的醫(yī)學(xué)技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)可以通過手術(shù)完全控制尿失禁的癥狀，所以如果出現(xiàn)了壓力性尿失禁，不害怕，很多和你有一樣困擾的人都已經(jīng)通過手術(shù)回歸到正常的生活了。用Ella的一句話送給所有的媽媽“母親不是超人，在所有過程中有任何困難和沮喪，請你們一定要尋求幫助！“。但是不僅僅是媽媽們哦，女性都是上帝派來的天使們，各位天使們出現(xiàn)了任何困難，都要記得尋求幫助哦。 不要覺得漏尿這種事情發(fā)生在自己的身上很難以啟齒，其實有許多人都經(jīng)歷過和你一樣的過程，你所有由漏尿帶來的尷尬，其實只需要一個小小的手術(shù)就可以解決。所以，像Ella那樣勇敢地說出自己的尷尬，積極地治療，你也能成功地擺脫漏尿的困擾。2019年09月03日3284
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 在所有的尿失禁中，壓力性尿失禁最為常見。隨著女性年齡的增長，盆底的肌肉變的松弛，加之妊娠和分娩過程均會加重盆底肌肉的損傷，這時候腹壓增大就會引起尿失禁。女性絕經(jīng)后因為雌激素的缺乏會引起尿道黏膜萎縮，另外肥胖和長期的便秘同樣也是壓力性尿失禁誘發(fā)因素。對于輕度的壓力性尿失禁可以通過保守治療，例如控制體重、生活方式的調(diào)節(jié)、盆底肌訓(xùn)練、生活和電刺激治療等方法。而對于中重度的患者，經(jīng)醫(yī)生評估后可以選擇手術(shù)治療，目前國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的是尿道中段無張力吊帶懸吊術(shù)，手術(shù)微創(chuàng)，癥狀改善效果好。影響盆底組織的因素包括：咳嗽或打噴嚏時有漏尿嗎？彎腰、蹲下、提舉東西時有漏尿嗎？快走或慢跑或其他運動時有漏尿嗎？可否有過強烈地急需排便感，以至于來不及如廁或解開衣褲就有漏尿了的情況？是否有出現(xiàn)過突然且強烈地想接小便的感覺就必須馬上如廁小便的情況？如果以上這些情況您或多或少地出現(xiàn)過，那么您要當(dāng)心患上“尿失禁”了！患上尿失禁應(yīng)該如何診療？首先肯定是及時就醫(yī)。但是找哪個科室有講究！一般婦科、泌尿外科都可以診斷與治療，有些醫(yī)院設(shè)有盆地疾病科室也可以。尿失禁唯一的成功治療方法是手術(shù)。事實上，患者可以在日常生活中做一些自我訓(xùn)練盆底肌。通過一些自我控制訓(xùn)練，尿失禁患者可使癥狀得到改善甚至消除，必要時就要服用藥物或進行手術(shù)治療。生育婦女發(fā)生尿失禁是不可避免的。事實上經(jīng)陰道分娩可能會導(dǎo)致盆底肌肉損傷或張力下降，但并非尿失禁不可避免。有目的的鍛煉可防止或改善尿失禁癥狀。學(xué)會Kegel運動Kegel運動是指一系列收緊肛門及陰道盆底肌肉群的動作。方法：選擇其中一種（以躺著的姿勢為例），做法如下：排空膀胱后，可以選擇仰臥位，做橋式動作，保持3-5秒，然后放松3-5秒，全程正常呼吸，每次10組，每天2-3次，如此反復(fù)練習(xí)，并持續(xù)堅持訓(xùn)練。對于訓(xùn)練有困難的媽媽，可以借助陰道啞鈴進行訓(xùn)練，幫助提升效果。2019年09月02日1124
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 壓力性尿失禁是女性常見的一類疾病。 對于中度的呀，銀耳之際，我們常采用手術(shù)的方法，現(xiàn)在國內(nèi)外采用最多見的方法就是尿道中段無張力，旋轉(zhuǎn)術(shù)，這個手術(shù)是一個安全微創(chuàng)的手術(shù)，有一部分患者。 呃，會出現(xiàn)排尿的障礙，但是由于這類手術(shù)目前越來越熟練在國內(nèi)外已開展了很多年，因此手術(shù)約被更多的醫(yī)生所掌握它發(fā)生排尿困難的。 呃，例數(shù)和比例越來越低，而且即便發(fā)生了排尿困難，經(jīng)過術(shù)后正確的處理，也可以做到得到很好的緩解。2019年08月28日8169
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彭靖主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 產(chǎn)后 42 天門診常規(guī)復(fù)診，有時候會被產(chǎn)婦問這樣的問題：「醫(yī)生我感覺自己生完孩子后有點控制不住小便了，而且下面很松，會不會以后性生活也不好了呀」 其實，不論順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)都會造成一定程度的盆底損傷，剖宮產(chǎn)并不能絕對避免產(chǎn)后盆底功能障礙。 而對于順產(chǎn)的、甚至是側(cè)切的產(chǎn)婦而言，恢復(fù)期過后積極開始盆底功能訓(xùn)練，也可顯著幫助陰道恢復(fù)彈性。 因此，我們更加強調(diào)通過積極的產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練來保護女性盆底功能而非分娩方式本身。 但近期發(fā)表在 JAMA《美國醫(yī)學(xué)會雜志》的一項研究卻指出 ，盆底肌功能失調(diào)的確和分娩方式相關(guān)。 和經(jīng)陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)發(fā)生壓力性尿失禁，膀胱過度活動癥以及盆腔器官脫垂風(fēng)險較低。 這項研究是迄今為止關(guān)于盆底疾病流行病學(xué)為期最長的隊列研究，主要探索了女性產(chǎn)后 10-20 年發(fā)生盆底功能障礙的風(fēng)險是否和分娩方式相關(guān)。 研究方法 該團隊自 2008 年開始從社區(qū)醫(yī)院招募距離分娩首胎已經(jīng) 5-10 年的經(jīng)產(chǎn)婦（15< 年齡2019年08月14日4425
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 由于有些患者的遺尿量不大，往往不引起患者的注意而不就醫(yī)，也有些患者因為害羞，而不愿意就醫(yī)，從而錯過了最佳治療時間。因此，大家對尿失禁應(yīng)該有足夠的認識，并做好預(yù)防機治療保健的工作，才能使患者的生活暢快無憂。認清尿失禁的誤區(qū)值得高興的是，絕大多數(shù)尿失禁都是可以治愈或經(jīng)治療后能有顯著改善的。所以尿失禁的患者不應(yīng)悲觀，應(yīng)積極治療，并要認清以下關(guān)于尿失禁的一些誤區(qū)。解決了這些誤區(qū)，能讓更多的患者走上求醫(yī)之路，重新過上無憂無慮的生活。對尿失禁無能為力？事實上，對于尿失禁大有所為，通過行為訓(xùn)練、輔助裝置、藥物或手術(shù)，能使覺大多數(shù)尿失禁患者尿失禁癥狀明顯改善，甚至治愈。尿失禁是隨年齡增大后自然發(fā)生的現(xiàn)象？事實上，不管在任何年齡，尿失禁都是一種不正常的現(xiàn)象，與年齡增長相關(guān)的下尿路變化使得尿失禁在老年患者中更容易發(fā)生，但是，即使再老的病人，尿失禁也是可以治好的。尿失禁唯一的成功治療方法是手術(shù)？事實上，患者可以在日常生活中做一些自我訓(xùn)練盆底肌。通過一些自我控制訓(xùn)練，尿失禁患者可使癥狀得到改善甚至消除，必要時就要服用藥物或進行手術(shù)治療。生育婦女發(fā)生尿失禁是不可避免的？事實上經(jīng)陰道分娩可能會導(dǎo)致盆底肌肉損傷或張力下降，但并非尿失禁不可避免。有目的的鍛煉可防止或改善尿失禁癥狀。學(xué)會Kegel運動Kegel運動是指一系列收緊肛門及陰道盆底肌肉群的動作。方法：選擇其中一種（以躺著的姿勢為例），做法如下：排空膀胱后，可以選擇仰臥位，做橋式動作，保持3-5秒，然后放松3-5秒，全程正常呼吸，每次10組，每天2-3次，如此反復(fù)練習(xí)，并持續(xù)堅持訓(xùn)練。對于訓(xùn)練有困難的媽媽，可以借助陰道啞鈴進行訓(xùn)練，幫助提升效果。2019年08月09日1013
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 壓力性尿失禁手術(shù)治療的主要適應(yīng)證包括：1、非手術(shù)治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預(yù)期效果不佳的患者。2、中重度壓力性尿失禁，嚴重影響生活質(zhì)量的患者。3、生活質(zhì)量要求較高的患者。4、伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時行抗壓力性尿失禁手術(shù)。行手術(shù)治療前應(yīng)注意：①征詢患者及家屬的意愿，在充分溝通的基礎(chǔ)上做出選擇；②注意評估膀胱尿道功能，必要時應(yīng)行尿動力學(xué)檢查；③根據(jù)患者的具體情況選擇術(shù)式。要考慮手術(shù)的療效、并發(fā)癥及手術(shù)費用，并盡量選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式；④盡量考慮到尿失禁的分類及分型；⑤對特殊病例應(yīng)相機處理，如多次手術(shù)或尿外滲導(dǎo)致的盆腔固定患者，在行抗尿失禁手術(shù)前應(yīng)對膀胱頸和后尿道行充分的松解；對尿道無顯著移動的Ⅲ型ISI)患者，術(shù)式選擇首推為經(jīng)尿道注射，次為人工尿道括約肌及尿道中段吊帶[1]。(一)高度推薦無張力尿道中段吊帶術(shù)原理：DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理論這一全新假說，認為腹壓增加時，伴隨腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機制之一[2]。據(jù)此，Ulmsten(1996)等應(yīng)用無張力經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape，TVT)治療壓力性尿失禁，為壓力性尿失禁的治療帶來了全新的革命[3]。療效：無張力尿道中段吊帶術(shù)與其他類似吊帶手術(shù)的比較顯示治愈率無明顯區(qū)別，短期療效均在90％以上[4-12]。最大優(yōu)勢在于療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少。主要方法：目前我國較常用為TVT和TVT-O，其他還有IVS、TOT等。1．TVT療效：長期隨訪結(jié)果顯示其治愈率在80％以上[13-16]。TVT治療復(fù)發(fā)性尿失禁時治愈率與原發(fā)性尿失禁相似[17,18]。治療混合性尿失禁的有效率為85%[19]。對固有括約肌缺陷患者有效率達74％[20]。并發(fā)癥：(1)膀胱穿孔：易發(fā)生在初學(xué)者或以往施行過手術(shù)的患者。術(shù)中反復(fù)膀胱鏡檢查是必不可少的步驟。如果術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔，應(yīng)重新穿刺安裝，并保留尿管1～3天；如術(shù)后發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)取出TVT，留置尿管1周，待二期再安置TVT。(2)出血：出血及恥骨后血腫并不罕見，多因穿刺過于靠近恥骨后或存在瘢痕組織。當(dāng)出現(xiàn)恥骨后間隙出血時，可將膀胱充盈2小時，同時在下腹部加壓，陰道內(nèi)填塞子宮紗條，嚴密觀察，多能自行吸收。(3)排尿困難：多因懸吊過緊所致。另有部分患者可能與術(shù)前膀胱逼尿肌收縮力受損／膀胱出口梗阻有關(guān)，此類患者進一步行尿動力學(xué)檢查有所幫助。對術(shù)后早期出現(xiàn)的排尿困難，可作間歇性導(dǎo)尿。約1％～2．8％患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留而需切斷吊帶，可在局麻下經(jīng)陰道松解或切斷TVT吊帶，術(shù)后排尿困難多立刻消失，而吊帶所產(chǎn)生的粘連對壓力性尿失禁仍有治療效果。(4)其他并發(fā)癥：包括對置人吊帶的異物反應(yīng)或切口延遲愈合、吊帶侵蝕人尿道或陰道、腸穿孔和感染等，最嚴重的是髂血管損傷[21-25]。2．T V T-O療效：近期有效率為84％～90％，與TVT基本相當(dāng)，但遠期療效仍有待進一步觀察[20,26-28]。并發(fā)癥：TVT-O和TOT的手術(shù)原理與TVT相同，但穿刺路徑為經(jīng)閉孔而非經(jīng)恥骨后，基本排除了損傷膀胱或髂血管的可能性[1,27-29]，但有可能增加陰道損傷的風(fēng)險[30]。有專家認為：由于穿刺進針方向不同，TVT-O術(shù)式安全性高于TOT[31]。少見的嚴重并發(fā)癥主要有吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等[1,32,33]。尿道中段吊帶術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥較少，高度推薦作為尿失禁初次和再次手術(shù)術(shù)式，其中TVT-O或TOT因創(chuàng)傷小，住院時間短，并發(fā)癥少而優(yōu)勢更加明顯[34]。(二)推薦1.Burch陰道壁懸吊術(shù)原理：經(jīng)恥骨后將膀胱底、膀胱頸及近端尿道兩側(cè)之陰道壁縫合懸吊于Cooper’s韌帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動度阱’。還有學(xué)者認為該術(shù)式對盆底支托組織位置亦有影響(MRI檢查發(fā)現(xiàn)肛提肌與膀胱頸距離的縮短程度與手術(shù)的成功率顯著相關(guān))[36]。方法：分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)2種術(shù)式。療效：初次手術(shù)時，治愈率在80％以上[25,37,38]。2次手術(shù)時治愈率與初次手術(shù)基本相同[39-41]。長期隨訪顯示其控尿效果持久[38,42,43]。Burch手術(shù)同時行子宮切除時療效不受影響，亦不增加合并癥的發(fā)生率[44]。本術(shù)式與經(jīng)皮穿刺懸吊術(shù)和原理基本類似，但療效更為確切[38]，主要原因在于：一是縫合于Cooper韌帶上，錨定更牢固；二是脂肪組織充分游離后形成更廣泛的粘連[45]。并發(fā)癥：排尿困難(9%～12．5％，處理方法有間歇導(dǎo)尿，尿道擴張等[40]，逼尿肌過度活動(6．6％～10%)，子宮陰道脫垂(22．1％，其中約5％需要進一步重建手術(shù))，腸疝等[20]。腹腔鏡與開放Burch比較：(1)療效：多項Meta分析顯示兩者療效有爭議。一些研究隨訪6～18個月時兩組間主觀治愈率沒有差別[37,46-49]，而另一些研究顯示腹腔鏡Burch手術(shù)的療效要比開放手術(shù)差，有效率為64％～89％[50]。(2)優(yōu)缺點：腹腔鏡比開放手術(shù)視野差、縫扎欠牢靠，可能是其療效差的原因[51]。腹腔鏡較之開放手術(shù)出血少，損傷小，耐受好，恢復(fù)快。但手術(shù)操作時間長，技術(shù)要求高，費用高。Burch手術(shù)與TVT比較：(1)療效：兩者都是目前療效最為穩(wěn)定的術(shù)式，隨機對照研究顯示控尿率基本相似，多在90％以上，近期TVT治療壓力性尿失禁的臨床應(yīng)用報道顯著多于Burch手術(shù)。(2)優(yōu)缺點：TVT比Burch手術(shù)時間和住院時間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[20,52-54]。TVT手術(shù)時間患者疼痛，不適等癥狀，以及住院時間明顯短于腹腔鏡Burch手術(shù)[55-60]。Butch手術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥較少，但創(chuàng)傷較大。2．膀胱頸吊帶(Sling)術(shù)原理：自膀胱頸及近端尿道下方將膀胱頸向恥骨上方向懸吊并錨定，固定于腹直肌前鞘，以改變膀胱尿道角度，固定膀胱頸和近端尿道，并對尿道產(chǎn)生輕微的壓迫作用。吊帶材料主要為自身材料，也可為同種移植物，異體或異種移植物以及合成材料。療效：較肯定。初次手術(shù)平均控尿率82％～85％，Meta分析顯示客觀尿控率為83％～85％，主觀尿控率為82％o～84％[61]；用于再次手術(shù)患者時，成功率64%～l00%，平均治愈率86%[1,62]。長期隨訪10年時與1年時控尿率并無明顯不同[63]?？蛇m用于各型壓力性尿失禁患者，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型壓力性尿失禁療效較好[63-70]。尚無研究比較不同材料的膀胱頸吊帶術(shù)的療效差異，自身材料吊帶的文獻較多。并發(fā)癥：(1)排尿困難：發(fā)生率2．2％～16％，大多數(shù)患者經(jīng)留置尿管、尿道擴張后于1周內(nèi)自行排尿，仍不能緩解者應(yīng)行吊帶松解，約1．5％～7％的患者經(jīng)上述處理，排尿困難仍持續(xù)存在，需行長期自身間歇性導(dǎo)尿[60,71,72]。(2)逼尿肌過度活動：發(fā)生率3％～23％[61,63,73]，是否與術(shù)前潛在的逼尿肌過度活動或是手術(shù)引起的去神經(jīng)，對膀胱頸的刺激等因素有關(guān)尚不清楚。這類患者中?？砂l(fā)現(xiàn)最大尿道閉合壓的升高[74]。(3)其他并發(fā)癥如出血(3％)、尿路感染(5％)、尿道壞死、尿道陰道瘺和異體移植物感染傳染病(如肝炎、HIV)等[62]。注意事項：與無張力尿道中段吊帶術(shù)不同，如何調(diào)整吊帶對尿道的松緊程度，以在獲得尿控的同時減少排尿困難的發(fā)生，是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)中在膀胱完全充盈時囑患者咳嗽有利于判斷吊帶松緊度[60]。本術(shù)式療效較好，但并發(fā)癥發(fā)生率較高[74]。(三)可選1．Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手術(shù)將膀胱底、膀胱頸、尿道及尿道兩側(cè)的陰道前壁縫合于恥骨聯(lián)合骨膜上，以使膀胱頸及近端尿道恢復(fù)正常位置，減少膀胱尿道的活動度，恢復(fù)膀胱尿道角。該術(shù)式可開放完成，也可在腹腔鏡下完成[75]。不足之處：①療效低于Burch手術(shù)及尿道中段吊帶術(shù)[34,37,76]；②并發(fā)癥多?？偟牟l(fā)癥發(fā)生率為22％，恥骨骨髓炎的發(fā)生率可超過5％[77,78]。2．針刺懸吊術(shù)腹壁恥骨上作小切口，以細針緊貼恥骨后穿刺進入陰道，用懸吊線將膀胱頸側(cè)之陰道前壁提起，懸吊固定于腹直肌或恥骨上，以將陰道前壁拉向腹壁，使膀胱頸及近端尿道抬高、固定，糾正膀胱尿道角，減少膀胱頸及近端尿道活動度。手術(shù)方式較多，包括Pereyra術(shù)，Stamey術(shù)等。主要優(yōu)點在于操作簡單，創(chuàng)傷小，患者耐受好。不足之處：①遠期療效欠佳。穿刺懸吊術(shù)的有效率為43％～86％[3]，但遠期療效較差，1年隨訪主觀成功率為74％[79]。，兩年半的資料顯示，有效率僅為17％，引起尿失禁再發(fā)的主要原因包括尿道活動過度(88％)，尿道固有括約肌功能缺陷(ISD，6％)，以及逼尿肌過度活動(6％)等[80]。穿刺懸吊術(shù)療效等于或略優(yōu)于陰道前壁修補術(shù)，但要顯著低于Burch陰道壁懸吊術(shù)[45,77]。②并發(fā)癥較多。Glazener和Cooper進行的隨機或半隨機試驗的Meta分析顯示，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率48％[79]。懸吊固定于恥骨的術(shù)式還有引起恥骨骨髓炎的風(fēng)險[81]。③不適宜于伴有膀胱膨出者。本術(shù)式操作簡單，損傷小，但短期和遠期療效差，并發(fā)癥較多，因而應(yīng)用受限[82]。3.注射療法在內(nèi)鏡直視下，將填充劑注射于尿道內(nèi)口黏膜下，使尿道腔變窄、拉長以提高尿道阻力，延長功能性尿道長度，增加尿道內(nèi)口的閉合，達到控尿目的[83]。與前述治療方法不同，注射治療不是通過改變膀胱尿道角度和位置，而主要通過增加尿道封閉能力產(chǎn)生治療作用。常用注射材料有硅膠粒(Macroplastiqup)、聚四氟乙烯(Teflon TM)和碳包裹的鋯珠(Durasphere)等，其他可用注射材料有魚肝油酸鈉、戊二醛交連的牛膠原(ContigerLTM)、自體脂肪或軟骨、透明質(zhì)酸／聚糖酐和肌源性干細胞等。優(yōu)點是創(chuàng)傷小，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低。不足之處：①療效有限，近期療效約30％～50％，遠期療效差。雙盲隨機對照臨床研究證實，注射自體脂肪療效與安慰劑之間的差異沒有顯著性[84-92]；②有一定并發(fā)癥，如短期排空障礙、感染、尿潴留、血尿、個別材料可能過敏和顆粒的遷移等，嚴重并發(fā)癥為尿道陰道瘺[83]。因療效，尤其是遠期療效較差，可選擇性用于膀胱頸部移動度較小的Ⅰ型和Ⅲ型壓力性尿失禁患者，尤其是伴嚴重合并癥不能耐受麻醉和開放手術(shù)者。4．人工尿道括約肌將人工尿道括約肌的袖帶置于近端尿道，從而產(chǎn)生對尿道的環(huán)行壓迫。在女性壓力性尿失禁治療應(yīng)用報道比較少，主要用于Ⅲ型壓力性尿失禁患者[93,94]。盆腔纖維化明顯，如多次手術(shù)、尿外滲，盆腔放療的患者不適宜本術(shù)式。優(yōu)點在于對Ⅲ型壓力性尿失禁有確切療效，并可獲得長期控尿。主要不足是費用昂貴，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見并發(fā)癥有機械故障，感染，尿道侵蝕，尿潴留，尿失禁復(fù)發(fā)等，必要時需取出人工尿道括約肌[95-100]。5．陰道前壁修補術(shù)是指修補陰道前壁，以增強膀胱底和近端尿道的支托組織，使膀胱和尿道復(fù)位，并減少其活動。主要優(yōu)點有：①可同時治療盆腔臟器脫垂和進行陰道重建，對伴有明顯陰道膨出的壓力性尿失禁患者可資選擇；②并發(fā)癥發(fā)生率較低，逼尿肌過度活動發(fā)生率小于6％，與陰道壁懸吊術(shù)相比住院時間和出血要少，無明顯遠期排尿障礙[2]。不足之處：①遠期療效差，近期控尿率約60％～70%[61]，5年有效率約37％[43,77]，另一中心研究顯示10年有效率為38％[101]；②容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，解剖學(xué)和組織學(xué)研究顯示，支配膀胱頸和近端尿道的自主神經(jīng)(盆神經(jīng))緊貼膀胱下血管叢，靠近陰道前外側(cè)壁4點和8點位置進入尿道括約肌。本手術(shù)因陰道前壁的廣泛分離而可能導(dǎo)致尿道括約肌的去神經(jīng)[95,102]。2019年07月10日2499
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李博主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 尿失禁是影響女性生活質(zhì)量的常見疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，女性人群中23%～45%有不同程度的尿失禁，7%有明顯的尿失禁癥狀，其中約一半為壓力性尿失禁。所謂壓力性尿失禁是指噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時尿液不自主自尿道外口漏出。隨著年齡的增加，女性壓力性尿失禁的患病率也會逐漸增高。一．女性壓力性尿失禁的危險因素有哪些1. 年齡：女性尿失禁的高發(fā)年齡為45～55歲。年齡與尿失禁的相關(guān)性可能與隨著年齡的增長而出現(xiàn)的盆底松弛、雌激素減少和尿道括約肌退行性變等有關(guān)。一些老年常見疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促進尿失禁進展。2. 生育：生育的次數(shù)、初次生育年齡、生產(chǎn)方式、胎兒的大小及妊娠期間尿失禁的發(fā)生率均與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生有顯著相關(guān)性；初次生育年齡在20～34歲的女性，其尿失禁的發(fā)生與生育的相關(guān)度高于其他年齡段；生育年齡過大者，尿失禁發(fā)生的可能性較大；經(jīng)陰道分娩的女性比剖宮產(chǎn)的女性更易發(fā)生尿失禁；行剖宮產(chǎn)的女性比未生育的女性發(fā)生尿失禁的危險性要大；使用助產(chǎn)鉗、吸胎器和縮宮素等加速產(chǎn)程的助產(chǎn)技術(shù)同樣有增加尿失禁的可能性；出生嬰兒體重大的母親發(fā)生壓力性尿失禁的可能性明顯升高。3.盆腔臟器脫垂: 壓力性尿失禁與盆腔臟器脫垂常同時存在?？赡芘c盆腔臟器脫垂患者的盆底支持組織平滑肌纖維變細、排列紊亂、結(jié)締組織纖維化和肌纖維萎縮有關(guān)。4.肥胖：肥胖女性發(fā)生壓力性尿失禁的幾率顯著增高，減肥可降低尿失禁的發(fā)生率。5.種族和遺傳因素：遺傳因素與壓力性尿失禁有較明確的相關(guān)性。壓力性尿失禁患者的直系親屬也?；疾 ?．雌激素：絕經(jīng)期雌激素下降與尿失禁發(fā)生有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，陰道局部使用雌激素可改善壓力性尿失禁的癥狀。7.吸煙：可能與吸煙引起的慢性咳嗽和膠原纖維合成減少有關(guān)。8.體力活動：高強度體育鍛煉可能誘發(fā)或加重尿失禁。9.其他：如子宮切除術(shù)、便秘、腸道功能紊亂和慢性咳嗽等。二．尿失禁的嚴重程度判斷尿失禁的嚴重程度與治療選擇有關(guān)，其嚴重程度的判斷主要根據(jù)臨床癥狀。輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁，不需帶尿墊。中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁，需帶尿墊生活。重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴重影響患者的生活及社交。另外，臨床上還常采用1小時尿墊試驗判斷尿失禁的嚴重程度，該方法也可以評估尿失禁的術(shù)后治療效果。輕度：1小時漏尿≤1克。中度：1克<1小時漏尿<10克。重度：10克≤1小時漏尿<50克。極重度：1小時漏尿≥50克。三．壓力性尿失禁的治療方法有哪些根據(jù)尿失禁的嚴重程度、患者的身體狀況及個人訴求，臨床上的治療方法包括保守治療、藥物治療和手術(shù)治療。（一）保守治療：1.控制體重：肥胖是女性壓力性尿失禁的明確危險因素，減輕體重可改善尿失禁的癥狀。患有壓力性尿失禁的肥胖女性，減輕體重5%～10%，尿失禁次數(shù)將減少50%以上。2.盆底肌訓(xùn)練：又稱為凱格爾運動，此方法方便易行、有效，適用于各種類型的壓力性尿失禁患者。訓(xùn)練方法：首先需準(zhǔn)確找到盆底肌的位置。感受盆底肌位置的方法包括，假裝自己在憋屁，收緊的那塊肌肉便是盆底??；假裝小便到一半，突然停止，憋住，用勁兒的那塊肌肉就是盆底??；女性在使用衛(wèi)生棉條時，用陰道緊緊包裹住棉條，使用的肌肉就是盆底肌?？刹捎靡韵掠?xùn)練方法，持續(xù)收縮盆底?。ㄌ岣剡\動）3秒，然后放松3秒，此為一次；30次一組，每日3-5組，堅持3-6月。3.其他：如戒煙、改變飲食習(xí)慣，以及選擇電刺激治療和磁刺激治療等。（二）藥物治療：藥物治療的作用在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功能。目前常用的藥物有以下幾種。1.度洛西汀，口服，需維持治療至少3個月。副作用包括惡心、嘔吐、口干和便秘等。2.雌激素，對絕經(jīng)后患者可選擇陰道局部用藥。副作用包括長期使用有增加婦科腫瘤、乳腺癌和心血管病的風(fēng)險。3.選擇性α1-腎上腺素受體激動劑，如鹽酸米多君，口服。副作用包括血壓升高、惡心、口干、便秘和心悸等（三）手術(shù)治療對于保守治療或藥物治療效果不滿意或不能堅持、不能耐受，以及中重度壓力性尿失禁，嚴重影響生活質(zhì)量的患者，可進行手術(shù)治療。目前常用的手法方式為無張力尿道中段吊帶術(shù)。這是目前效果最好且損傷最小的手術(shù)，具有微創(chuàng)、損傷小、療效穩(wěn)定、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，將采用特殊材料制作的吊帶，經(jīng)陰道前壁小切口置于陰道與尿道之間，手術(shù)過程僅需15分鐘左右，長期療效超過90%。2019年06月07日2537
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 如果保守治療失敗，則需要手術(shù)干預(yù)，方法包括：吊帶松動術(shù)、吊帶切開術(shù)（中線或側(cè)旁、單側(cè)或雙側(cè)）、吊帶切除術(shù)（部分或者全部切除）以及尿道松解術(shù)。手術(shù)時機的選擇還有爭議，有些專家認為，早期手術(shù)能夠減輕逼尿肌的不可逆損傷，而且組織瘢痕化之前更容易辨認吊帶。1、吊帶松動術(shù)：MUS術(shù)后嚴重的VD，可以行吊帶松動術(shù)。急性期（即術(shù)后2周內(nèi)）成功率更高。局部麻醉下打開陰道壁原切口，辨認吊帶并用直角鉗勾住吊帶，向下牽拉1～2 cm，確保吊帶滑動而不是吊帶被彈性拉長。該操作尚無標(biāo)準(zhǔn)，最終吊帶和尿道之間有5 mm的空隙可能是合適的。有醫(yī)師為了預(yù)防術(shù)后VD，MUS術(shù)中會在吊帶中點處放置1根縫線，穿透陰道黏膜后置于陰道內(nèi)，用于術(shù)后3 d內(nèi)牽拉調(diào)整吊帶。吊帶松動術(shù)的成功率約為90%，可以很快恢復(fù)排尿功能，大多數(shù)患者可以避免復(fù)發(fā)的風(fēng)險。來自挪威的1項納入了585例VD患者的研究中，早期吊帶松動術(shù)的成功率高于CIC和吊帶切開術(shù)。2、吊帶切開或切除術(shù)：吊帶切開術(shù)時先縱行切開尿道下方的陰道黏膜層，游離吊帶后，在其后方放置一略微張開的分離鉗，然后剪開吊帶，可以從中間、單側(cè)或者雙側(cè)切開。吊帶切開術(shù)解除VD的成功率在90%以上，術(shù)后病率低，恢復(fù)快，但是SUI的復(fù)發(fā)率為9%~61%。選擇切開吊帶還是部分切除吊帶還有爭論。許多專家認為，如果吊帶切開不能充分游離尿道，擔(dān)心持續(xù)性的尿潴留，那么在患者接受復(fù)發(fā)風(fēng)險的前提下，可以行部分吊帶切除術(shù)。如果距離MUS術(shù)后已經(jīng)超過3個月，由于瘢痕形成以及組織嵌入，無法行單純的吊帶切開術(shù)，則只能行部分吊帶切除術(shù)。吊帶切除術(shù)時，可以僅切除吊帶中間部分，也可以完全切除，即向側(cè)方分離吊帶至盆內(nèi)筋膜處。無論哪種方法，均應(yīng)該先切開陰道壁暴露吊帶中央，根據(jù)要切除的長度，鈍銳性分離吊帶至恥骨弓或者閉孔。吊帶切除后，VD通常可以解除，但是完全切除吊帶可能導(dǎo)致SUI的復(fù)發(fā)。3、尿道松解術(shù)：尿道松解術(shù)是創(chuàng)傷更大的手術(shù)方法，主要適用于有多次抗尿失禁手術(shù)史或者吊帶修剪手術(shù)（切開或切除）后失敗的患者。手術(shù)路徑通常是經(jīng)陰道完成，也可以經(jīng)腹路徑或者兩者聯(lián)合。先在陰道前壁做正中切口或3 cm長的弧形切口，打開恥骨后間隙，解剖并完全游離尿道至膀胱頸?？梢詫artius瓣填充于尿道背側(cè)防止瘢痕形成。該手術(shù)需要有經(jīng)驗的醫(yī)師完成，僅有小樣本量的病例報道，無法評估其有效性和風(fēng)險。4、手術(shù)干預(yù)的最佳時機：早期識別和處理MUS術(shù)后VD能夠防止不可逆的逼尿肌損傷，如增生或者過度膨脹導(dǎo)致的缺血和失神經(jīng)支配。對于吊帶松動術(shù)，隨時間的推移組織嵌入吊帶，手術(shù)難度會加大。晚期需要行吊帶切開或切除術(shù)，但是有中等程度的SUI 復(fù)發(fā)以及尿道損傷的風(fēng)險。其次，長期尿道梗阻對膀胱的結(jié)構(gòu)和功能均會造成不可逆的損傷，延遲手術(shù)干預(yù)不能改善膀胱儲尿功能。事實上，MUS術(shù)后OAB癥狀很常見；回顧性研究表明，延遲修剪（切開或切除）吊帶會增加持續(xù)性O(shè)AB，但是SUI復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低。5、吊帶切開或切除術(shù)后SUI的復(fù)發(fā)：修剪吊帶術(shù)后（即吊帶切開或切除術(shù)后）SUI的復(fù)發(fā)率為9%~61%，吊帶切除術(shù)的風(fēng)險比吊帶切開術(shù)高6倍。對于手術(shù)干預(yù)的時間與術(shù)后SUI復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系尚無定論。吊帶修剪術(shù)后新發(fā)急迫性尿失禁的發(fā)生率高達43%，其可能與SUI共存。對于SUI復(fù)發(fā)患者的治療應(yīng)該謹慎，尿動力學(xué)檢查往往能發(fā)現(xiàn)同時存在的逼尿肌過度活動和異常排尿模式。治療分為保守治療和手術(shù)干預(yù)。有系統(tǒng)綜述提示，Burch手術(shù)、MUS手術(shù)、恥骨陰道懸吊術(shù)以及尿道旁注射治療VD吊帶修剪術(shù)后SUI的客觀治愈率分別為76%、66%、79%和31%。2019年05月13日2493
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