今天一位64歲的男性病人來做胃鏡，在診室外面就聽到沙啞的聲音。嗯，這個人發(fā)音出了問題。簡單問了問病史，5年前因為聲帶惡性腫瘤在國內(nèi)最好的耳鼻喉?？漆t(yī)院做了聲帶部分切除，術(shù)后每年復(fù)查喉鏡都很好，最近稍有吞咽不適，專業(yè)敏感讓我內(nèi)心咯噔一下。果然，食管下段大面積進展期癌，食管上段也有了轉(zhuǎn)移，手術(shù)肯定是不可能了。我問病人，這么多年，你的手術(shù)醫(yī)生沒有讓你復(fù)查CT或者做個胃鏡嗎？他說沒有，每年復(fù)查喉鏡，說手術(shù)部位長得挺好的。是啊，手術(shù)部位是挺好的，胃鏡下觀察咽喉比喉鏡清楚的多，我也能看到光滑的手術(shù)瘢痕?？赡俏淮蠓蚩赡懿⒉恢?，30%的咽喉癌可能合并食管癌，并且不限于早期。今后，也許經(jīng)過放化療或者免疫靶向，這位病人也能有個不錯的預(yù)后。但如果是在5年前呢？

咽是消化系統(tǒng)器官之一，作為頸部的一部分，連接口腔、鼻腔至食管和氣管交界，咽向前分別與鼻腔、口腔及喉腔相通。咽腔分別以軟腭與會厭上緣為界，分為鼻咽、口咽和喉咽3部分。具有吞咽、呼吸、保護和防御功能以及共鳴作用。此外，咽也是一個重要的發(fā)音共振器，對發(fā)音起輔助作用。下咽又稱喉咽，下咽部惡性腫瘤絕大多數(shù)(95%)為鱗狀細胞癌，多發(fā)生于梨狀窩區(qū)，出易黏膜下播散、易發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點，且容易侵犯頸部其他重要結(jié)構(gòu)。手術(shù)分為保留喉功能的下咽癌切除術(shù)和不保留喉功能的下咽癌切除術(shù)。術(shù)后可能出現(xiàn)咽瘺、吞咽困難等對生活質(zhì)量影響較大的并發(fā)癥。因此當林先生聽到“手術(shù)有可能咽喉部保不住，可能術(shù)后說不出話”時，他迫切的希望治療的同時，能把咽喉部保住……“手術(shù)做好，以后我說不出話怎么辦？鐘教授，打聽到您有好的治療方法，快救救我吧……”林先生心急如焚地走進復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授的診室。他因聲音嘶啞，咽部疼痛去家附近的醫(yī)院檢查，醫(yī)生告訴他，他的下咽部長了腫瘤，建議他住院手術(shù)，但聽到醫(yī)生說“腫瘤位置不好，切除后，有可能咽喉部保不住，可能術(shù)后說不出話……”的時候，林先生怎么也接受不了，他拒絕手術(shù)，多方打聽到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的鐘蕓詩教授曾經(jīng)為多位咽喉癌病友們成功保住了咽喉，便立刻前去就診。??鐘教授為林先生進行了內(nèi)鏡下的檢查，及磁共振、CT及PET-CT等影像學(xué)檢查，腫瘤還沒有全身轉(zhuǎn)移，也沒有侵犯周圍的器官。林先生堅決拒絕手術(shù)。鐘教授請來他MDT團隊，口腔科、腫瘤科、內(nèi)鏡科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多學(xué)科聯(lián)合會診，專家們一起為其分析病情，如果林先生現(xiàn)在不想做手術(shù)，可以試一試先做放、化療和免疫治療，如果病灶縮小，有時甚至小到只剩下一個疤痕，經(jīng)綜合評估后，可以在內(nèi)鏡下把縮小的病灶或疤痕切掉，讓殘余的病灶無處可逃。術(shù)后結(jié)合進一步放、化療及免疫治療等，治療效果也是很好的。但不是所有病人做完放化療和免疫治療后病灶都能縮小，如果這些治療效果不好，林先生有可能還是得做手術(shù)……專家們與林先生及家屬深入溝通，分析各種治療方案的利弊好壞。林先生態(tài)度堅定地選擇保留咽喉，拒絕外科手術(shù)，隨即便開始在中山醫(yī)院接受為期半年的新輔助放化療等綜合治療。??半年的時間轉(zhuǎn)瞬即逝，定期治療、復(fù)查，經(jīng)過規(guī)范化的綜合治療，林先生下咽部的腫瘤最后只剩一塊凹凸不平的小瘢痕了。鐘教授結(jié)合最終的內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查評估，經(jīng)MDT團隊綜合討論后，在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授為林先生進行下咽部腫瘤內(nèi)鏡下切除手術(shù)。標記病灶邊緣，黏膜下注射溶液，電刀切開病灶邊緣，牙線牽引病灶組織，逐步完整剝離，切除了病灶。幾天后，病理加急報告送到了林先生手中：“鏡下見少量殘余腫瘤細胞簇，切緣陰性，脈管內(nèi)未見癌栓”，這意味著林先生終于擺脫了下咽癌。鐘教授熱情地祝賀林先生，并叮囑他別忘了每三個月來醫(yī)院復(fù)診：“雖然腫瘤已經(jīng)切干凈了，但還是不能掉以輕心??！”林先生連連點頭。術(shù)后1周，林先生恢復(fù)得與常人無異。后續(xù)2年的規(guī)律隨訪過程中，也沒有發(fā)現(xiàn)咽部腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。??隨著近年來腫瘤治療理念及藥物的發(fā)展，多項研究發(fā)現(xiàn)中晚期下咽癌、食管癌、直腸癌患者，大約60%的患者在接受新輔助放化療后腫瘤明顯縮小，更有20%左右的患者腫瘤完全消失，即使不做手術(shù)也達到治愈，這種情況被稱為新輔助放化療后的病理完全緩解（pCR）。經(jīng)過長期觀察，這些病灶完全消失的患者，哪怕不做手術(shù)，長期生存率也比較高。因此，有學(xué)者提出，可以讓患者先接受放化療（專業(yè)術(shù)語為“新輔助放化療”），如果經(jīng)過檢查評估病灶完全消失，或許就能避免外科手術(shù)，只用定期復(fù)查，等發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了再做手術(shù)，從而達到既保證長期療效、又保證生存質(zhì)量的目的。這種治療理念被稱為“器官保留策略”。??但并不是所有患者在完成新輔助放化療后，病灶都能完全消失，更多的患者仍有腫瘤殘留。按照食管癌、直腸癌的標準治療方案，這些有腫瘤殘留的患者仍然需要做外科手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例中，殘留的腫瘤細胞位于黏膜層或黏膜下層，僅少部分腫瘤細胞位于更深的肌層或食管周圍淋巴結(jié)中，前者完全可以通過內(nèi)鏡下切除技術(shù)安全根除。??因此，鐘蕓詩教授的MDT團隊提出，如果在新輔助放化療后就對原先腫瘤生長的部位進行內(nèi)鏡下切除，那么“觀察-等待”過程中的腫瘤復(fù)發(fā)率可能會降低，患者的長期生存率將進一步提高，從而達到“腫瘤治愈”與“保留器官”的兩全其美，在治療疾病的基礎(chǔ)上，保留了患者重要器官的功能，改善患者生活質(zhì)量。對于一部分符合適應(yīng)證、對生活治療要求極高的患者，可以選擇這一治療方式，切除后進行密切隨訪，也可以取得非常好的療效。??目前，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授及其MDT團隊，常規(guī)開展各種內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，尤其對于新輔助化療聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術(shù)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓病人保器官、保功能成為現(xiàn)實。專家介紹???鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，博導(dǎo)。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）理事，中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會副主任委員，中國人體健康科技促進會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副組長，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會大腸鏡學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會委員兼任大腸鏡學(xué)組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。???專家門診時間：周一下午，周四上午

口咽癌，尤其是HPV陽性口咽癌，隨著放化療和免疫治療的進展。在指南上，其治療方向已經(jīng)和口腔癌出現(xiàn)分野。首先，HPV陽性口咽癌，顯示出對放化療和免疫治療更敏感；另外，口咽癌手術(shù)，相較于口腔其他地方而言，損傷更大。------------------------------------------此外，質(zhì)子束治療質(zhì)子束治療（PBT）由于其產(chǎn)生更適形劑量分布的潛力而受到越來越多的關(guān)注，該劑量分布具有更好地保護周圍正常組織和進一步降低毒性的潛力。本文探討質(zhì)子束治療（PBT）在口咽鱗癌（OPSCC）治療中的作用。盡管復(fù)雜性和成本增加，調(diào)強放射治療在放射腫瘤學(xué)界獲得了快速、廣泛的接受。相比之下，PBT的接受速度較慢，可能是因為它更昂貴，因此更難獲得。關(guān)于質(zhì)子的潛在優(yōu)勢的模糊性導(dǎo)致了IMRT和強度調(diào)節(jié)PBT（IMPT）的前瞻性隨機試驗的發(fā)展和實施。療效：Slater等首先報告了采用質(zhì)子束RT治療的OPSCC患者。在1991年至2002年間，29名患者在5.5周內(nèi)接受了45次75.9戈伊的聯(lián)合加強分次治療;隨訪時間為2-96個月（中位時間為28個月）。5年結(jié)局如下：局部控制率為88%;區(qū)域控制率96%;區(qū)域控制率為84%。Guun等人報告了2011年至2014年間在MD安德森癌癥中心（MDACC）接受IMPT治療的50例OPSCC患者。98%的患者存在III/IV期疾?。?4%為男性，50%從不吸煙，35%接受誘導(dǎo)化療，64%接受伴隨化療。45例受試者中有44例（98%）為HPV陽性。中位隨訪時間為29個月。5例患者（10%）復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)為局部（1）、局部和區(qū)域（1）、區(qū)域（2）和遠處（1）。2年總生存率（OS）為94.5%，2年無進展生存率（PFS）為88.6%。Blanchard等人報告了150例OPSCC患者在MDACC接受IMRT（100例患者）或IMPT（50例患者）的確定性RT治療，并進行了中位32個月的隨訪。其中一些患者可能在Gunn等人報告的系列中?；颊呓邮?：1IMRT與IMPT匹配。OS（P?.44）或PFS（P?.96）無顯著差異。Aljabab等報道了46例III/IV期OPSCC患者在華盛頓大學(xué)接受了確定性IMPT治療（28例患者;74-戈伊）或TORS和術(shù)后IMPT（18例患者;60-戈伊）。中位隨訪時間為19.2個月。局部控制率為100%，PFS為93.5%，OS為95.7%。1例患者在4個月時因持續(xù)性淋巴結(jié)疾病需要進行挽救性頸清掃術(shù)。然而，作者承認該分析的局限性，例如其回顧性、隨訪期短、事件計數(shù)低和患者人群小。Kitpanit等人評估了在MemorialSloanKettering癌癥中心（MSKCC）接受明確（66.7%）或術(shù)后PBT治療的27例患者的結(jié)局，并進行了中位19個月的隨訪。1年時，OS、局部控制、區(qū)域控制和無遠處轉(zhuǎn)移生存率分別為100%、100%、100%和96.3%。1例患者在PBT后9個月有活檢證實的肺轉(zhuǎn)移。毒性：Sio等人評價了2006年至2015年間在MDACC接受IMRT（46例患者）或IMPT（35例患者）治療的一系列OPSCC患者的患者報告結(jié)局?；颊咴赗T前、RT期間（急性期）、完成RT后3個月內(nèi)（亞急性期）和RT后3個月以上（慢性期）完成MD安德森頭頸癌癥狀量表（MDASI-HN）。0-10量表上的前5個癥狀如下：食物/味覺，平均4.91;口干，平均4.49;吞咽/咀嚼，平均4.26;食欲不振，平均4.08;和疲勞，平均值為4.00。在前11個癥狀中，急性期和慢性期IMRT和IMPT的癥狀負擔沒有差異。在前11個癥狀中，亞急性期和慢性期味覺和食欲的變化有利于IMPT。在亞急性期，前5名癥狀評分均有利于IMPT（P?.013）。Smith等人報告了147例OPSCC患者使用IMRT（78例患者）或IMPT（69例患者）接受CRT治療后的重返工作結(jié)局。這是一項前瞻性II/III期隨機試驗的預(yù)定次要目的，并評估了缺勤、預(yù)缺勤和工作效率損失。IMPT和IMRT組中全職工作的患者百分比如下：RT前分別為60%和57%;放療后1年分別為71%和54%;放療后2年分別為78%和52%（P?.06）。在接受IMPT治療的缺勤患者中觀察到更高程度的恢復(fù)（1年，P?.05;2年，P?.04）和綜合工作損傷評分（1年，P?.04;2年，P?.04）。Blanchard等人報告稱，與IMRT相比，IMPT治療患者在RT期間（P?.11）和RT后3個月（P?.10）使用的胃造口術(shù)管較少。在接受IMPT治療的患者中，RT后3個月（P?.05）和RT后1年（P?.01）的3級體重減輕或胃造口管放置也減少。Yoon等人報告了2016年至2019年期間在三星醫(yī)療中心接受調(diào)強放療（81例患者）或調(diào)強放療聯(lián)合IMPT加強治療（67例患者）的148例OPSCC患者。使用來自每組的38名患者的傾向評分匹配進行配對分析。中位隨訪時間為24.7個月。對于總體組，對于用IMRT/IMPT治療的那些，存在更少的3級或更高級別粘膜炎的病例（37.0%對13.4%，P，0.001）和更低的鎮(zhèn)痛量化算法（AQA）評分（37.0%對19.4%，P，0.019）。對于匹配的配對，IMRT/IMPT組的3級或以上粘膜炎病例也較少（39.5%vs15.8%，P

相較于由煙酒等因素驅(qū)動的口咽癌，人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus,?HPV)相關(guān)口咽癌具有更好的預(yù)后和總生存期，且發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，因此被認為是一類特殊的頭頸部鱗癌，對其不但需要建立獨立的分期系統(tǒng)，還需要制定“量體裁衣”式的策略，避免過度治療。低強度治療的基本原則是選擇放化敏感的人群，盡可能在獲得非劣療效的前提下降低治療強度、減少聯(lián)合治療、降低毒性及提高生活質(zhì)量。過往十年，已有眾多研究就HPV相關(guān)口咽癌低強度治療進行了探索，包括減少放療劑量或化療的使用，用抗EGFR單抗靶向治療或免疫檢查點抑制劑(ICI)替代鉑類化療、經(jīng)口機器人手術(shù)（TORS）替代傳統(tǒng)開放式手術(shù)及降低術(shù)后輔助治療強度等。從早期簡單地不加選擇地進行降低放化療強度的治療發(fā)展到根據(jù)腫瘤臨床特征（如T或N分期、吸煙狀態(tài)、體力狀態(tài)、影像特征等）和治療反應(yīng)進行個性化降階梯。?失敗的嘗試：順鉑同期化療的地位不容挑戰(zhàn)考慮到順鉑較強的耳腎毒性及放療期間同步使用會顯著增加口腔粘膜炎，最初對低強度嘗試的焦點在采用抗EGFR單抗靶向藥物西妥昔單抗替代順鉑聯(lián)合標準劑量放射治療。然而結(jié)果卻一致性地令人失望，三項分別來自美、歐、大洋洲的隨機臨床研究（RTOG1016、De-ESCALaTE?HPV和TROG12.01）對比了根治性放療同步接受順鉑或西妥昔單抗的患者，無一例外地發(fā)現(xiàn)放療同步聯(lián)合西妥昔單抗不僅降低HPV相關(guān)口咽癌的無進展生存或總生存率，且并未改善治療相關(guān)毒性，因此推薦順鉑同步放化療仍作為HPV相關(guān)口咽癌非手術(shù)治療的標準手段。另一種更大膽的策略是在低危（p16陽性、T1-T2N1-N2bM0或T3N0-N2bM0?AJCC7th且吸煙≤10包年）、接受放射治療的患者中降低劑量并完全省略全身治療。NRG-HN002是一項隨機對照II期研究，比較的是60Gy/30Fx單純放療與同步順鉑（40mg/m2/w）與60Gy/30Fx根治性放療聯(lián)合。2年P(guān)FS順鉑+放療組為90.5%，單純放療組為87.6%，只有順鉑+放療組達到預(yù)設(shè)的2年P(guān)FS優(yōu)于85%的閾值。MDAnderson吞咽困難量表(MDADI)綜合評分≥60的在接受化療的患者中更高（85.30%?vs.81.76%）。因此該研究結(jié)果仍然支持順鉑同步放療增敏的重要性。?術(shù)后輔助治療的嘗試：經(jīng)口機器人手術(shù)（TORS）+術(shù)后減量放療與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，2009年后發(fā)展起來的TORS技術(shù)使口咽癌的手術(shù)治療并發(fā)癥更低、功能保留更好、適應(yīng)癥更廣，因此已成為許多歐美國家早期口咽癌的標準術(shù)式，并有逐步替代放射治療的趨勢。而在術(shù)后存在高危因素的患者中，盡管術(shù)后輔助治療仍然是有指證的，大部分學(xué)者認為，伴著手術(shù)技術(shù)的進步可隨之跟進的是輔助治療強度的調(diào)整。因此近些年對TORS術(shù)后輔助放療和化療的強度降低也已經(jīng)開展了一部分探索，包括減少輔助放療的劑量或體積，對切??緣陽性和/或結(jié)外的患者減少化療強度或省略化療。其中AVOID是一項針對無神經(jīng)、脈管侵犯或近切緣患者行低強度輔助放療的單臂研究，避開原發(fā)灶部位，僅予以頸部照射60-66Gy，其中淋巴結(jié)包膜外侵的患者需接受同步化療。?結(jié)果顯示2年P(guān)FS和OS率分別為92.1%和100%，60人中只有1名患者出現(xiàn)了原發(fā)部位的復(fù)發(fā)。盡管原發(fā)灶部位仍接受到了36.9?Gy的平均劑量，但該策略可顯著減少粘膜炎的發(fā)生。MC1273研究則是一項針對TORS術(shù)后切緣陰性、吸煙≤10包年的患者減少照射劑量的單臂研究，患者接受1.5?Gy?bid照射，總劑量僅30Gy或36Gy（取決于是否存淋巴結(jié)包膜外侵），同時每周給予多西他賽化療（15mg/m2）。2年局部區(qū)域控制率、PFS和OS率分別高達96.2%、91.1%和98.7%。由耶魯大學(xué)癌癥中心牽頭的全美多中心ECOG-ACRIN3311?研究中的一個隊列所探討是在TORS術(shù)后具有中危因素（陰性或近切緣<3mm，淋巴結(jié)≤4枚、N1-2?ENE<1mm或神經(jīng)脈管侵犯）的患者中降低術(shù)后放療劑量可行性（60Gy/30Fx?vs?50Gy/25Fx）的一項II期RCT研究，接受50Gy照射組患者2年P(guān)FS為94.9%，接受60?Gy的患者2年P(guān)FS為96.0%，因此與標準劑量的輔助治療相比，降低術(shù)后放療劑量至50Gy似乎是安全的。PATHOS研究選擇經(jīng)口激光顯微手術(shù)（TransoralLaserMicrosurgery,?TLM）或TORS+頸清掃術(shù)后中高危因素的患者，中危組（T1-3，N2a或2b，切緣1-5mm，神經(jīng)脈管侵犯）被隨機分配到50Gy或60?Gy照射，高危組（切緣<1mm和/或ECS）隨機分配到單純60?Gy照射60Gy放療+順鉑組，主要研究終點是患者報告的吞咽功能，即治療后12個月的MDADI評分。若II期研究達到終點，則將進入以總生存期為主要終點的III期非劣效性研究，目前該研究結(jié)果尚未公布。ADEPT研究（NCT01687413）擬探討的是術(shù)后淋巴結(jié)包膜外侵、p16陽性口咽癌患者60Gy輔助放療期間去化療的可行性，然而遺憾的是由于入組過慢以及經(jīng)費問題，該研究入組僅42例患者后終止。ORATOR?是目前唯一一項將TORS與根治性放化療進行頭對頭比較的II期臨床研究（入組T1-T2,N0-2≤4cm），主要終點是吞咽相關(guān)的生活質(zhì)量，旨在證明使用TORS后1年時MDADI評分的改善（10分），令人意外的是，結(jié)論卻是相反的，接受放射治療的患者反而具有更好的生活質(zhì)量，共68名患者入組，結(jié)果顯示1年MDADI在放化療組為86.9，TORS組為80.1(p=0.042)，可能與TORS組有一半以上患者仍然接受了術(shù)后輔助放療有關(guān)。后續(xù)ORATOR2研究將患者隨機分配到60?Gy放療加或不加化療與手術(shù)的比較并根據(jù)50?Gy或60?Gy進行分層，主要終點是總生存期，更多的研究臂或許將能更細化地回答這一問題。?其他不經(jīng)篩選的嘗試：放療同步免疫治療替代順鉑及減少放療劑量或范圍基于KEYNOTE-048研究結(jié)果，免疫檢查點抑制劑ICI作為復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌患者的一線治療方案已經(jīng)得到各大指南的推薦，而在HPV相關(guān)口咽癌中作為降低治療強度的手段的研究目前正在開展，這些臨床試驗再次挑戰(zhàn)放射治療期間用ICI替代同步順鉑的策略。NRG-HN005、CCTGHN.9和KEYCHAIN(NCT03383094)?分別采用nivolumab、durvalumab±輔助tremelimumab和pembrolizumab對比順鉑化療，結(jié)果尚待時日。更為激進的嘗試包括非手術(shù)患者同時減少放療劑量或體積以及化療劑量，Chera等的研究（NCT02281955）是一項針對低?；颊卟捎?0Gy照射+30mg/m2/w順鉑化療單臂II期試驗，獲得了良好的臨床結(jié)果，2年局部區(qū)域控制、無遠處轉(zhuǎn)移生存率、PFS和OS率分別為95%、91%、86%和95%，初步顯示將放化療強度同時降低的安全性。EVADER研究探討了選擇性地省略某些淋巴引流區(qū)。此外，MSKCC的研究將在保證原發(fā)病灶和陽性淋巴結(jié)獲得70Gy/35Fx根治量的前提下，將CTV劑量減少至30Gy/15Fx（所有患者均接受高劑量順鉑同步化療100mg/m2/3w），初步報告顯示預(yù)防劑量降至30Gy有利于降低毒性，因此后續(xù)他們再次就該方案進行了一項包括276例患者的回顧性分析，結(jié)果發(fā)表于2022年1月的JAMAOncology，2年局部區(qū)域控制率為97.0%；PFS?88.0%；無遠處轉(zhuǎn)移生存率95.2%；OS?95.1%，與歷史數(shù)據(jù)對比顯示出非劣效的結(jié)果。?經(jīng)誘導(dǎo)化療篩選的嘗試：曙光初現(xiàn)誘導(dǎo)化療(IC)是放射敏感性的理想預(yù)測指標，盡管其在包括口咽癌在內(nèi)的頭頸部鱗狀細胞癌(HNSCC)中的生存價值仍存在爭議，但已有大量研究證明它在器官保留方面的作用。有意思的是，一些學(xué)者在前期的探索中還發(fā)現(xiàn)了誘導(dǎo)化療在HPV相關(guān)口咽癌中指導(dǎo)降低強度放化療的價值。多項臨床試驗（ECOG1308、RAVD、Quarterback和OPTIMA等）評估了基于對誘導(dǎo)化療的反應(yīng)來進行低強度治療。這些研究得到了不同的結(jié)果，可能與所采用的不同患者群體及全身治療方案有關(guān)。ECOG1308研究通過篩選3周期IC（紫杉醇+順鉑/卡鉑+西妥昔單抗）后原發(fā)灶部位評估達cCR的HPV16和/或p16陽性III-IV期口咽癌患者（70%）接受IMRT54?Gy+西妥昔單抗（未達cCR的淋巴結(jié)照射69.3Gy/33Fx）治療。全減量組2年P(guān)FS和OS分別為80%和94%；10包年）伴≥50%退縮的患者接受45GyCRT(CRT45)，剩余對誘導(dǎo)反應(yīng)差的患者接受標準治療75GyCRT(CRT75)。低風險組2年P(guān)FS和OS分別為95%和100%，高風險組分別為94%和97%。?全組2年P(guān)FS為94.5%，在歷史對照的11%非劣效性范圍內(nèi)。RT50、CRT45和CRT75組分別有30%、63%和91%發(fā)生3級以上粘膜炎（P=0.004），PEG管使用率分別為0%、31%和82%(P<0.0001)。RT50單純放療組的生活質(zhì)量最佳。筆者認為誘導(dǎo)化療是理想的對于可接受后續(xù)低強度治療人群的篩選方式，因此未來的方向應(yīng)更多地聚焦于通過提高誘導(dǎo)化療的緩解率來增加接受減毒治療患者的比例。隨著抗PD-1單抗免疫治療在頭頸部腫瘤中的前移趨勢，誘導(dǎo)階段免疫與化療聯(lián)合的方案被大部分學(xué)者所看好，因此類似仍在進行的研究包括OPTIMA-II（NCT03107182）和NCT04867330，將根據(jù)加入免疫藥物的誘導(dǎo)化療后的響應(yīng)程度進行的降階梯治療。?其他篩選方法的嘗試：兩項單臂臨床試驗（NCT03215719和NCT03416153）的設(shè)想為根據(jù)治療中腫瘤消退程度調(diào)整放療策略。其中NCT03215719對于治療4周時的中期影像學(xué)檢查顯示淋巴結(jié)退縮≥40%的患者在后續(xù)治療中降低放療劑量。NCT03416153在治療中行PET/CT檢查，退縮良好的患者將劑量降至54Gy。缺氧與放射抵抗相關(guān)，會導(dǎo)致頭頸癌的腫瘤控制和生存降低。基于乏氧顯像18F-FMISO?PET可以反應(yīng)腫瘤氧合并協(xié)助選擇降階梯治療的潛在人群。MSKCC一項初步研究針對基線無乏氧或放療前缺氧消退的患者，將順鉑CCRT時的放療劑量降級至60Gy，該策略獲得的2年的局部控制和總生存期均為100%。鉑類化療被認為除了放射增敏外，對清除微轉(zhuǎn)移灶、降低遠處轉(zhuǎn)移有重要價值，據(jù)此部分學(xué)者認為所謂低強度治療不應(yīng)去化療，而應(yīng)考慮降低放療劑量，因此亦有研究將治療期間18F-FMISO?顯示缺氧緩解患者的放療劑量調(diào)整為30Gy。盡管這些策略設(shè)計看似是具有理論基礎(chǔ)，也是比較合理的，但它們可能很難在臨床上進行大規(guī)模人群的推廣。?結(jié)論HPV相關(guān)口咽癌的低強度治療是十多年來的研究重點，但值得指出的是相關(guān)探索也僅限于臨床試驗，根據(jù)各項指南，標準治療仍然為70Gy高劑量放療聯(lián)合同步順鉑化療或標準手術(shù)±輔助放/放化療，避免盲目地、不經(jīng)選擇地采用低強度治療，以免犧牲腫瘤控制和總體生存率。今后總體的趨勢更加傾向采用個體化降階梯治療的策略，包括對誘導(dǎo)化療的反應(yīng)、腫瘤本身的影像組學(xué)特征等，而不是簡單地依賴分期和吸煙狀況。

近日，《柳葉刀·腫瘤學(xué)》上一項最新研究發(fā)現(xiàn)，2020年全球大約有74萬例的新發(fā)癌癥因飲酒所致，其中中國約有28萬例。從癌癥類型來看，酒精相關(guān)新發(fā)癌癥中，絕對病例數(shù)最多的是食管癌（18.97萬例）、肝癌（15.47萬例），其次是乳腺癌（9.83萬例）、結(jié)腸癌（9.15萬例）、唇和口腔癌（7.49萬例）、直腸癌（6.51萬例）、咽癌（3.94萬例）、喉癌（2.76萬例）。喝酒具體是如何導(dǎo)致癌癥的發(fā)生呢？事實上，酒精本身并不致癌，真正引起基因突變、導(dǎo)致體內(nèi)細胞死亡的，是它在人體內(nèi)的代謝物——酒精（乙醇）。酒精進入體內(nèi)后，由乙醇脫氫酶代謝為乙醛，然后再由乙醛脫氫酶代謝為乙酸排出體外，其中乙醛就是明確的致癌物。乙醛能直接結(jié)合DNA，導(dǎo)致DNA突變，甚至導(dǎo)致染色體變異。它還可以導(dǎo)致體內(nèi)細胞死亡，誘發(fā)慢性炎癥和細胞復(fù)制，增加癌變概率。

鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，都有一個共同點，發(fā)現(xiàn)的時候大多已經(jīng)是晚期，或者有的已經(jīng)出現(xiàn)了遠處轉(zhuǎn)移。為什么會出現(xiàn)這樣的情況呢？因為這幾個部位的腫瘤除了聲帶癌會有早期聲嘶的表現(xiàn)外，其他部位的均沒有典型的早期臨床表現(xiàn)，目前臨床上也缺乏針對鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標志物。但有些人可能會說，鼻咽癌不是有EBV（即EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)這個指標嘛？但病友如果看過我的好大夫文章《EB病毒抗體陽性就是鼻咽癌嗎？》就會知道，EB病毒的感染并不等于就是得了鼻咽癌，特異性不是很高，有興趣大家可以回頭再讀一下那篇文章。 晚期的鼻咽、喉及下咽惡性腫瘤治療效果總體不佳，即使隨著免疫治療藥物的出現(xiàn)，這種狀況到目前也沒有很大的改觀。相反，早期的鼻咽癌、喉癌治療效果總體應(yīng)該是非常好的，特別像早期的聲門型喉癌，通過微創(chuàng)手術(shù)或者根治性放療大多可以得到徹底治愈的效果；早期的鼻咽癌通過放化療5年生存率也可以達到甚至超過90%；早期的下咽癌通過手術(shù)結(jié)合放化療也可以取得不錯的效果。也就是說，如果鼻咽癌、喉癌及下咽癌能被早期發(fā)現(xiàn)，將會大大改變目前這種治療效果不佳的局面。 那么問題來了，如何早期發(fā)現(xiàn)？早期沒有典型的癥狀，又缺乏針對鼻咽癌、喉癌及下咽癌特異性高的分子標志物，這不是空談么？腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)的確比較難，但是在現(xiàn)有的技術(shù)條件下應(yīng)該說還是有的，那就是電子鼻咽喉鏡檢查。胃鏡檢查的普及使得食管癌和胃癌的早期診斷率有了明顯的提升，作為比胃鏡更細、創(chuàng)傷更小的電子鼻咽喉鏡檢查同樣有望提高鼻咽癌、喉癌及下咽癌的早期診斷率。 電子鼻咽喉鏡是用于耳鼻喉科臨床檢查及治療的醫(yī)學(xué)設(shè)備，采用領(lǐng)先的光學(xué)數(shù)字技術(shù)提供高清晰度畫質(zhì)，具備高質(zhì)素光學(xué)優(yōu)點，能提供高清晰度、大畫面圖像，采用RGB順次方式所得到逼真的顏色再現(xiàn)和黏膜的表現(xiàn)，從而更易于觀察到患者鼻腔、鼻咽部、喉及下咽部粘膜的細微病變，另外有條件的情況下可以利用窄帶成像技術(shù)（Narrow Band Imaging, NBI）對可疑部位進行針對性檢查進一步提高檢出率，往往會比CT，磁共振甚至PETCT更早發(fā)現(xiàn)病變。以下是幾張早期鼻咽癌、喉癌及下咽癌的內(nèi)鏡照片，患者均早期得到了治療，效果良好。 哪些人群需要定期做電子鼻咽喉鏡檢查？綜合起來有以下幾類人群：①有鼻咽癌、喉癌或下咽癌家族史；②EB病毒抗體陽性者或者HPV感染者；③長期吸煙飲酒的人群；④有鼻塞、涕血、聲嘶、咽異物感等癥狀者。上述人群建議將電子鼻咽喉鏡檢查納入每年的健康體檢項目。 總之，如果將電子鼻咽喉鏡納入高危人群的常規(guī)體檢，將會大大提高上述耳鼻咽喉腫瘤的早期檢出率，治療效果也會大大提高。