下咽癌，又稱喉咽癌。下咽癌的病因仍不明，但一些流行病學(xué)研究表明，過量的煙酒可能與喉咽癌形成有關(guān)。其他因素如病毒感染、胃食管反流對咽部的慢性刺激等，也可能是發(fā)生下咽癌的原因。下咽癌約占頭頸部惡性腫瘤的0.8%～1.5%，雖然比例不高，但因下咽癌部位深隱蔽，早期癥狀不明顯或較輕，間接喉鏡檢查有一定困難，因而早期不容易被發(fā)現(xiàn)，一旦有癥狀，60%以上病人已是晚期，治療比較困難，預(yù)后也比較差。只有早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，才能達到較好的治療效果。一、喉咽癌臨床表現(xiàn) 下咽癌早期僅有輕微咽喉部不適及咽部異物感，輕微咽痛等。因為喉咽部位深又隱蔽，所以喉咽癌不易被早期發(fā)現(xiàn)，常常被誤診為慢性咽喉炎。如沒有及時就診或檢查未及時發(fā)現(xiàn)腫瘤，3－5月后，可能出現(xiàn)咽喉疼痛、痰血、吞咽不暢、吞咽困難、咳嗽嗆咳、呼吸困難及聲嘶等癥狀，部分病人頸部出現(xiàn)腫塊（此實為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），此時大部分病人已到晚期。二、下咽癌檢查喉鏡檢查：如有上述咽喉部不適及咽部異物感等癥狀，一定要到醫(yī)院進行認真的?？茩z查，要做電子纖維喉鏡或硬管喉鏡檢查。對于癌前病變及淺表性早期下咽癌，窄帶喉鏡(NBI)檢查看得更清楚，敏感性更高。門診或喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤后，要切取腫瘤進行病理切片檢查，明確診斷。如病理切片檢查已在外院完成并已確診下咽癌，要借病理切片來我院會診。增強MRI、CT掃描：喉鏡只能看到下咽癌表面，深部看不見，所以要做增強MRI或CT檢查，了解下咽癌范圍及食道入口是否有腫瘤侵犯（治療方案不一樣）。通過增強MRI或CT掃描，可了解頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。食道鏡或胃鏡檢查：喉鏡只能看到下咽癌表面，食道鏡或胃鏡檢查可看到腫瘤下極。下咽癌病人，有10-15%病人同時伴有食道癌，這只能采用食道鏡或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)有食道癌，要一起治療。三、下咽癌分類下咽有梨狀窩、下咽后壁和環(huán)后三個部位，所以下咽癌分為梨狀窩癌、下咽后壁癌和環(huán)后癌。梨狀窩癌：早期梨狀窩癌，癌下端沒有到梨狀窩尖（食道入口），手術(shù)時有保留喉功能機會，如癌下端到梨狀窩尖（食道入口），手術(shù)時就沒有保留喉功能機會，要全喉切除。下咽后壁：早期下咽后壁癌于披裂平面以上，手術(shù)時才有保留喉功能機會，否則全喉切除。環(huán)后癌：手術(shù)時很難保留喉功能，一般要全喉切除。左梨狀窩癌左梨狀窩癌右梨狀窩癌下咽后壁癌下咽后壁癌四、下咽癌治療方案中華耳鼻喉頭頸外科雜志：下咽癌外科手術(shù)及綜合治療專家共識（2017）下咽癌治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療，手術(shù)治療較復(fù)雜，放療和化療周期比較長，治療效果相對喉癌較差。早期下咽癌治愈相對較容易，所以治療要盡量保留喉講話功能，手術(shù)和放療都可保劉喉功能，治療效果無明顯差異，治療方式的選擇應(yīng)基于腫瘤的大小、位置、手術(shù)后可能的功能影響及醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗。如下咽癌位置較高，遠離食道入口，手術(shù)能切除下咽癌，醫(yī)生又有把握保留喉功能，應(yīng)首選手術(shù)治療。如下咽癌位置較低，接近食道入口，手術(shù)能切除下咽癌，但不能保留喉功能，要行全喉切除，可病人保留講話愿望強烈，可首選放療。晚期下咽癌是以手術(shù)治療為主的綜合治療，手術(shù)和放療是最有效的治療方法。晚期下咽癌常常不能保留喉功能，以治愈腫瘤為主要目的，常常要行全喉切除術(shù)。但通過手術(shù)和放療的綜合治療，以及醫(yī)生的十分豐富的臨床經(jīng)驗和手術(shù)技巧，能有效提高下咽癌的治愈率及喉功能保全率。如腫瘤已侵犯大部分喉體，或腫瘤已侵犯梨狀窩尖及食道入口，一般不太可能保留喉功能，在切除下咽癌的同時，要切除全喉、食道入口或食道。如病人不愿切除全喉，可同期放療、化療，手術(shù)作為復(fù)發(fā)的補救治療，但同期放療、化療副作用大、并發(fā)癥多，很多病人難于耐受、難于接受。相對可行的方法可先行誘導(dǎo)化療3個周期，如誘導(dǎo)化療效果很好，接下來行根治性放療；如誘導(dǎo)化療效果不好，接下來行手術(shù)治療，術(shù)后再補充放療。五、下咽癌術(shù)后組織缺損修復(fù) 手術(shù)要切除下咽腫瘤術(shù)后造成喉咽和食道入口粘膜不同程度的缺損，如粘膜缺損不多，可通過拉攏吻合。如下咽粘膜缺損過多，則無法通過拉攏吻合，必須采用其它材料進行修復(fù)。下咽和食道入口粘膜缺損修復(fù)手術(shù)比較復(fù)雜、困難，也下咽癌手術(shù)中最困難的操作。如果粘膜缺損較少，又無法拉攏縫合，可用胸大肌皮瓣或鎖骨上皮瓣修復(fù)缺損，如果管狀缺損，最好用前臂或股外側(cè)瓣、鎖骨上皮瓣或空腸修復(fù)。缺損低于胸廓入口時，采用胃咽吻合。臨床應(yīng)根據(jù)病人具體情況及醫(yī)生所掌握的修復(fù)方法，選擇最合適的修復(fù)方法來修復(fù)下咽缺損。常用的修復(fù)方法如下?？谇恍迯?fù)膜：是可降解生物材料（牛脫細胞真皮基質(zhì)），對下咽部小缺損有很好的修復(fù)作用，操作簡便，方便，無額外創(chuàng)傷。胸大肌皮瓣：胸大肌肌皮瓣修復(fù)、重建下咽頸段食管，操作簡便，創(chuàng)傷小，成功率高，是常用的方法之一，但胸大肌肌皮瓣重建下咽頸段食管后局部雍腫，容易發(fā)生下咽、食管入口狹窄。鎖骨上皮瓣、游離前臂皮瓣、股前外側(cè)瓣及空腸：游離前臂皮瓣、股前外側(cè)瓣及空腸是修復(fù)下咽、頸段食管缺損的最佳方法，術(shù)后不雍腫，吞咽功能好，但游離前臂皮瓣、股前外側(cè)瓣及空腸修復(fù)下咽及頸段食管缺損時要吻合血管，對醫(yī)生的技術(shù)要求很高；手術(shù)時間長，對醫(yī)生的體能也有較高要求，只有極少數(shù)醫(yī)生掌握此類修復(fù)方法。鎖骨上皮瓣修復(fù)方法簡單，效果以好，值得推廣，但掌握該方法的醫(yī)生也不多。胃咽吻合術(shù)：又稱胃代食管，把下咽腫瘤、全喉切除后，還要切除食管。食管剝脫后將胃管狀胃經(jīng)食道床上拉至頸部，與下咽吻合。其主要缺點是：手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。可出現(xiàn)出血（血胸）、胃壞死術(shù)、胸腔積液、肺炎等并發(fā)癥；患者的消化功能受到很大的影響，由于胃蠕動運動差，進食后常發(fā)生返流、頻繁嘔吐等癥狀。進食后胸胃擴張壓迫引起胸悶。胸胃對心肺有一定的刺激，年老體弱、心肺功能不佳者不能采用胃咽吻合術(shù)。如能采用胸大肌皮瓣、游離前臂皮瓣、股前外側(cè)瓣及空腸等能修復(fù)喉咽缺損，盡量不要采用胃咽吻合術(shù)。