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高瑩瑩主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 眼科 董雪青 高瑩瑩【摘要】 瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction, MGD）是一種常見的眼表面疾病，是多種瞼板腺異常的總稱，包括其結(jié)構(gòu)異常和分泌物性質(zhì)的異常，可引起眼瞼炎癥和淚液不穩(wěn)定以及其它眼表面疾病，其中最常見的病變是后部瞼緣炎和脂質(zhì)缺乏性干眼癥 (Lipid Tear Deficiency, LTD)。雖然這些情況不會(huì)危及生命，但持續(xù)的眼部不適卻對患者的生存質(zhì)量造成相當(dāng)大的影響。既往MGD的治療主要為眼瞼清潔衛(wèi)生、熱敷、瞼板腺按摩、營養(yǎng)治療、激素以及抗生素應(yīng)用，近年來物理療法、免疫調(diào)節(jié)、環(huán)境調(diào)節(jié)等治療方法有了新的進(jìn)展，抗生素的治療機(jī)理研究又有新的發(fā)現(xiàn)。本文對MGD的治療作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】瞼板腺功能障礙；治療；眼部加熱儀；熱能動(dòng)裝置；瞼板腺針刺疏通術(shù)；N-乙酰半胱氨酸一、 瞼板腺解剖生理學(xué)瞼板腺是變態(tài)的管泡狀皮脂腺，垂直分布在眼瞼瞼板，開口位于緊挨睫毛毛囊后的瞼緣。上瞼大概有30-40個(gè)瞼板腺，下瞼20-30個(gè)。其分泌物主要功能是形成淚膜最外層的脂質(zhì)層，防止淚膜被皮脂污染、維持淚膜穩(wěn)定、阻止淚液蒸發(fā)，并能在睡眠時(shí)封閉閉合的瞼裂縫隙。瞼板腺分泌呈間歇性，其流失主要通過瞼緣的皮膚和睫毛，淚液的液相彌散。瞼板腺腺泡合成和排出脂質(zhì)、形成淚膜的過程受神經(jīng)、激素、血供因素的影響。多方面研究顯示瞼板腺是一個(gè)雄激素靶器官，雄激素缺乏會(huì)導(dǎo)致瞼板腺功能異常。二、MGD基本概念、分類和流行病學(xué)MGD通常由瞼板腺堵塞導(dǎo)致，繼發(fā)于導(dǎo)管上皮過度角化和分泌物濃縮固化[1-2]。瞼板腺導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致瞼板腺分泌物濃縮，積聚，有時(shí)可合并感染。最終導(dǎo)致淚液脂質(zhì)層異常，引起干眼。對于MGD有多種分類，但目前尚沒有哪一種獲得廣泛的認(rèn)可，最多被提及的兩個(gè)類別是阻塞性和分泌過多性。阻塞性又分為單純性和瘢痕性，分泌過多性又分為瞼板皮脂溢、紅斑痤瘡[3]。2002年Goto等學(xué)者在以前研究的基礎(chǔ)上提出了“非炎癥性瞼板腺功能障礙”的概念[4]，即非炎癥、非阻塞性瞼板腺功能異常，患者只表現(xiàn)出瞼板腺分泌物性質(zhì)改變，和眼表不適。因此，NOMGD是最常見的也是最易忽略的MGD之一。MGD并沒有單一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只要檢查能發(fā)現(xiàn)腺體缺如、瞼緣及開口異常，瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量改變等任一種體征便可以診斷MGD, 且必需進(jìn)一步檢查以確定它屬于分類中的何種情況及是否出現(xiàn)其它并發(fā)癥。MGD是一個(gè)極為常見的眼瞼慢性疾病[1], [5]。誤診率高，且臨床醫(yī)生對其重視程度不夠。目前國內(nèi)還沒有MGD的流行病資料，但國外的一些臨床研究發(fā)現(xiàn)MGD在人群中甚為常見。MGD與干眼密切相關(guān)，是蒸發(fā)型干眼(LTD)的主要原因，同時(shí)MGD常伴發(fā)ATD，表現(xiàn)出共同的癥狀和體征[6]。三、MGD的治療由于MGD的病因尚未完全闡明，治療方案以對癥治療為主，療效不確切，遠(yuǎn)期效果差，所以人們?nèi)圆恍傅乩^續(xù)探索研究更好的治療方案。既往MGD的治療主要為眼瞼清潔衛(wèi)生、熱敷、瞼板腺按摩、營養(yǎng)治療、激素以及抗生素應(yīng)用，近年來物理療法、免疫調(diào)節(jié)、環(huán)境調(diào)節(jié)等治療方法有了新的進(jìn)展，抗生素的治療機(jī)理研究又有新的發(fā)現(xiàn)。（一）、基礎(chǔ)治療1、眼瞼清潔衛(wèi)生和熱敷眼瞼清潔衛(wèi)生和熱敷是最常用的治療方法。眼瞼熱敷有助于增加眼瞼局部血流、融解瞼板腺脂質(zhì)，并有利于淚膜脂質(zhì)層穩(wěn)定性和均勻性，可緩解 MGD患者的刺激癥狀。瞼緣擦洗能夠去除瞼緣碎屑以及堵塞瞼板腺導(dǎo)管開口的固化分泌物，減輕外部瞼板腺開口堵塞，也是治療葡萄球菌和皮脂溢瞼緣炎的常用方法[7],[8]。MGD是慢性疾病，需要長期堅(jiān)持眼瞼清潔衛(wèi)生和熱敷。過去，醫(yī)生常常建議患者用嬰兒洗發(fā)香波來清潔眼瞼[9]，但有人提出，在邏輯上，嬰兒洗發(fā)香波有皂化作用，會(huì)加重炎癥和自由脂肪酸對淚膜的損害，且未被核準(zhǔn)在面部使用，因此不建議廣泛應(yīng)用于臨床[10]。2、瞼板腺按摩瞼板腺按摩簡單方便，是患者在家進(jìn)行的常見物理療法。最早由Thygeson[11]提出，至今已有半個(gè)多世紀(jì)的歷史。操作方法是用食指指腹前端在瞼緣做旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，或者用食指指腹從內(nèi)眥角向外眥角方向刮擦瞼緣。通常在眼瞼熱敷后進(jìn)行。原理是通過升高溫度和增加壓力使瞼板腺內(nèi)稠厚的分泌物排出，從而消除瞼板腺的阻塞，使患者癥狀減輕。Solomon JD[12]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)熱敷和按摩瞼板腺，會(huì)導(dǎo)致角膜物理性狀的改變，引起短暫的視力模糊。因此建議患者在家進(jìn)行瞼板腺按摩時(shí)最好有家人的監(jiān)督。3、瞼板腺壓榨瞼板腺壓榨通常在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，需要使用表面麻醉劑。具體方法：結(jié)膜囊表面麻醉后，左手翻轉(zhuǎn)眼瞼，大拇指位于瞼皮膚面加壓瞼板，右手持玻璃棒或棉棒在瞼結(jié)膜面靠穹窿部瞼板向瞼緣合力擠壓，疏通瞼板腺開口，擠壓出瞼板腺分泌物。國內(nèi)有研究[13]表明大部分阻塞性MGD患者行瞼板腺壓榨治療后，瞼板腺開口變通暢，眼部不適明顯緩解。瞼板腺壓榨可以有效解除瞼板腺堵塞，但操作要在表面麻醉下進(jìn)行，會(huì)產(chǎn)生明顯的痛感，有的患者治療后出現(xiàn)急性結(jié)膜炎和結(jié)膜下出血等情況。（二）、儀器輔助的物理療法1、眼部加熱儀最近報(bào)道的眼部加熱器已經(jīng)上市，包括一次性加熱眼罩（商品名Eye Warmer，東京Kao公司產(chǎn)品）[14]、水蒸氣加熱儀[15]（商品名為warm moist air device）等。一次性加熱眼罩加工成眼罩形式，其原理為內(nèi)含的鐵質(zhì)暴露于含氧的水環(huán)境時(shí)氧化為氫氧化鐵，并產(chǎn)生熱能和水蒸汽，從而達(dá)到熏蒸、熱敷的作用；與此類似，水蒸氣加熱儀是用帶恒溫器的絕緣鋼板和橡膠墊加工成護(hù)目鏡的形狀，護(hù)目鏡底部可以容納200ml的水，通過控制水溫產(chǎn)生持續(xù)的水蒸氣來加熱和濕潤眼部。Matsumoto Y[15]等專家通過水蒸氣加熱器與毛巾熱敷眼瞼的方法進(jìn)行前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，兩組均能改善眼表癥狀，實(shí)驗(yàn)組在10分鐘內(nèi)使眼表溫度顯著提高，使淚膜脂質(zhì)層的厚度增加，淚膜破裂時(shí)間（BUT）延長。而對照組BUT沒有改變，2周后淚膜脂質(zhì)層厚度的增加幅度小于實(shí)驗(yàn)組。說明了水蒸氣加熱儀的優(yōu)越性。新型設(shè)備雖然有效，但應(yīng)用上仍有很大缺點(diǎn)。比如，熱能從眼瞼皮膚面?zhèn)鬟f到瞼結(jié)膜面時(shí)，會(huì)有熱量損失，而且眼瞼組織具有相對絕緣性質(zhì)[16-17]，導(dǎo)致熱能傳遞的有效率不高。2、熱能動(dòng)裝置（ novel thermodynamic treatment device）該裝置首次直接從眼瞼內(nèi)面?zhèn)鬟f熱能，同時(shí)進(jìn)行瞼板腺按壓，并且避免壓迫眼球，與傳統(tǒng)方法相比更加有效。該設(shè)備由眼瞼加熱器和眼杯組成。眼瞼加熱器形如眼模，其凹面包含絕緣材料，可以貼附在鞏膜上，防止熱量傳導(dǎo)到角膜和眼表。其凸面嵌入了精準(zhǔn)的加熱器和多個(gè)溫度傳感器，可以通過瞼板腺內(nèi)表面在12分鐘內(nèi)一次性加熱上下眼瞼的所有瞼板腺。眼杯包含一個(gè)可膨脹空氣囊狀物，當(dāng)鞏膜透鏡內(nèi)置在眼內(nèi)時(shí)，眼杯就固定在眼皮表面，向瞼板腺開口方向擠壓瞼板腺，使其在加熱瞼板腺的同時(shí)，促進(jìn)瞼板腺分泌。2010年，Donald R[18]等報(bào)道了LipiFlow 熱能動(dòng)裝置（Tear Science 生產(chǎn)）用于治療MGD，并對該裝置進(jìn)行臨床評(píng)估。結(jié)果顯示經(jīng)過該裝置治療三個(gè)月后，患者眼部癥狀緩解，瞼板腺功能恢復(fù)，淚膜破裂時(shí)間延長。LipiFlow 在歐洲已經(jīng)投入使用，美國食品藥品管理局目前正在審批。 3、瞼板腺針刺疏通術(shù)2010年，Maskin SL [19]首次用物理方法進(jìn)入腺體內(nèi)疏通阻塞。即使用瞼板腺探針來治療阻塞性瞼板腺功能障礙（O-MGD），方法是表面麻醉下，將堅(jiān)固的不銹鋼探針插入無菌探頭手柄，在裂隙燈下，使探針徐徐進(jìn)入瞼板腺導(dǎo)管，達(dá)到疏通瞼板腺的作用。25名O-MGD患者進(jìn)行了瞼板腺針刺疏通治療，16%的患者配合其他干眼治療，包括淚小點(diǎn)栓塞。結(jié)果表明，96%患者癥狀得到立刻緩解，100%患者4個(gè)治療4個(gè)星期后癥狀緩解，80%的患者只需瞼板腺探查一次變可達(dá)到效果。經(jīng)過11個(gè)月的隨訪，并未見不良反應(yīng)。瞼板腺針刺疏通能夠安全的進(jìn)入瞼板腺內(nèi)并達(dá)到良好的治療效果，這對探索瞼板腺病理生理，發(fā)病機(jī)制等具有重要意義。（三）、藥物治療物理治療不能完全有效時(shí)，需要局部和全身應(yīng)用抗生素治療。主要的藥物有四環(huán)素類，強(qiáng)力霉素以及米諾環(huán)素。1、四環(huán)素類抗生素MGD患者和正常人眼表脂質(zhì)成分有很大的不同，這與瞼板腺的合成脂質(zhì)功能改變及葡萄球菌的作用有關(guān)，四環(huán)素類抗生素包括四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素，可以減輕炎癥反應(yīng)，減少瞼板腺分泌物中游離脂肪酸和甘油酯等有害成分。研究還發(fā)現(xiàn)四環(huán)素及其類似物有抗MMP作用，抑制MMPs，細(xì)胞因子的作用，因此能影響炎癥，免疫調(diào)節(jié)，細(xì)胞增殖，血管生成。四環(huán)素類在治療眼科疾病的使用正處于起步階段[20-22]。2、 大環(huán)內(nèi)酯類與四環(huán)素類藥物同理，大環(huán)內(nèi)脂類也具有抗菌和抗MMP的作用。局部應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類藥物也是近幾年的熱點(diǎn)之一。2008年一項(xiàng)研究顯示[23]，后部瞼緣炎患者使用大環(huán)內(nèi)脂類藥物—阿奇霉素（1%）滴眼液治療后，顯著的改善了瞼板腺分泌物的質(zhì)量，明顯的緩解了眼瞼發(fā)紅等癥狀。2010年，Gary N[24]等通過對22名MGD患者實(shí)施1%濃度阿奇霉素滴眼液（Inspire醫(yī)藥公司生產(chǎn)，達(dá)拉謨，新喀里多尼亞）治療，4周后收集瞼板腺脂質(zhì)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)瞼板腺脂質(zhì)的相變溫度（phase transition temperature）改變。相變溫度低是瞼板腺脂質(zhì)流動(dòng)性增強(qiáng)的指標(biāo)之一[25]。因此，該研究證實(shí)阿奇霉素可以通過改善瞼板腺脂質(zhì)構(gòu)象，增加瞼板腺的流動(dòng)性，緩解腺導(dǎo)管堵塞，從而改善其癥狀。3、N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC是天然L-半胱氨酸的乙酰化衍生物，粘液溶解性的抗氧化劑，影響多種炎癥代謝途徑，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)氧化還原狀態(tài)，同時(shí)還具有抗角化細(xì)胞增殖的作用。由于其粘液溶解性和抗膠原溶解性質(zhì)，NAC已經(jīng)成功用于眼科臨床治療角膜疾病，例如角結(jié)膜干燥綜合癥，絲狀角膜炎等。Akyol-Salman I等學(xué)者用NAC治療MGD和僅用不含防腐劑的人工淚液治療做前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，NAC治療組平均Schirmer分?jǐn)?shù)提高程度比對照組更好，且能夠顯著改善眼睛瘙癢的癥狀[26]。（四）、免疫調(diào)節(jié)用環(huán)孢素A治療干眼已經(jīng)取得共識(shí)，但治療MGD仍在探索中。2004年，有學(xué)者嘗試用糖皮質(zhì)激素、0.05%環(huán)孢霉素A 滴眼液治療炎癥性MGD及其他藥物治療不奏效的MGD，取得了令人鼓舞的效果[27]。 環(huán)孢霉素 A可與啟動(dòng)T細(xì)胞活化的特異性核蛋白結(jié)合、抑制T細(xì)胞生成炎癥性細(xì)胞因子如IL-2，從而打斷免疫介導(dǎo)過程；糖皮質(zhì)激素則抑制炎性細(xì)胞因子和趨化因子生成，減少M(fèi)MP等脂類介質(zhì)( 如前列腺素) 合成，減少細(xì)胞粘附分子的表達(dá)，并刺激淋巴細(xì)胞凋亡[28]。Rubin M和Rao SN[29]發(fā)現(xiàn)MGD患者經(jīng)過環(huán)孢素治療后，癥狀和客觀指標(biāo)，淚膜破裂時(shí)間等都有改善。因此，當(dāng)瞼板腺通過衛(wèi)生護(hù)理和物理治療解除堵塞后，可以應(yīng)用環(huán)孢素減輕炎癥。局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物能夠有效的治療干眼，抑制炎癥反應(yīng)，但考慮到其副作用，只能短期使用。（五）、雄激素治療瞼板腺有雄激素受體，而且全身其他皮脂腺對雄激素并不敏感，抗雄激素治療已經(jīng)證明可以改善瞼板腺分泌功能。對于性激素水平異?；颊?，雄激素可改善瞼板腺結(jié)構(gòu)，提高脂質(zhì)層質(zhì)量[30-31]。但全身應(yīng)用雄激素會(huì)產(chǎn)生明顯的副作用，局部使用雄激素作為治療MGD一種可能的方法，正在評(píng)估中。（六）、營養(yǎng)支持 使用膳食補(bǔ)充劑治療MGD是眼科現(xiàn)在最新的研究領(lǐng)域。MGD患者癥狀之一即TFLL改變，理論上補(bǔ)充脂肪酸攝入量可以改善瞼板腺分泌物性質(zhì)。w-3 FAS和 w-6 FAS必需脂肪酸補(bǔ)充劑已經(jīng)作為非處方藥物，來幫助MGD患者改善癥狀[32]。w-3 FAS是人體生長發(fā)展必不可少的營養(yǎng)素。w-3 FAS和 w-6 FAS競爭結(jié)合同一種酶，最終分別被酶催化成具有抗炎作用的前列腺素（PGE 3）、白細(xì)胞三烯和PGE 2以及白細(xì)胞三烯。但具體藥效機(jī)制尚不清楚。BY Marian S. Macsai MD[33]通過一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)證明服用w-3膳食補(bǔ)充劑可以降低紅細(xì)胞和血漿中w-3和w-6的水平；降低瞼板腺分泌的脂質(zhì)中飽和脂肪酸含量，整體改善OSDI分?jǐn)?shù)、TBUT以及脂質(zhì)質(zhì)量。也有人嘗試應(yīng)用含脂質(zhì)的人工淚液如：磷脂、飽和及不飽和脂肪酸以及甘油三酯的人工淚液治療 MG D患者，療效尚令人滿意。（七）、淚小點(diǎn)栓塞[34]由于MGD常伴發(fā)ATD，兩者常表現(xiàn)出共同的癥狀和體征，所以對此類患者常進(jìn)行淚小點(diǎn)栓塞。Eiki Goto等學(xué)者2003年對17名淚液缺乏性干眼患者進(jìn)行淚小點(diǎn)栓塞（Punctal Occlusion , PO）治療前后淚液干擾圖像的動(dòng)力學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)PO可以顯著縮短脂質(zhì)傳播時(shí)間，改善脂質(zhì)層均勻度、厚度，這表明脂質(zhì)膜的性能也取決于淚液量。這些研究為脂質(zhì)膜和淚液水液層之間的相互作用提供了新的見解。（八）、環(huán)境調(diào)節(jié)暴露于濕度較低的條件下如沙漠，空調(diào)房間，飛機(jī)艙內(nèi)溫度較高的環(huán)境內(nèi)，會(huì)增加淚液蒸發(fā)速度，避免這些環(huán)境，可以減輕干眼癥狀，降低人工淚液的使用。水/粘蛋類似物是治療MGD最常用的人工淚液，可以改善患者癥狀，促進(jìn)瞼板腺脂質(zhì)均勻分布于整個(gè)眼球表面。四、總結(jié)MGD是一種常見的臨床疾病，它與瞼板腺產(chǎn)生的脂質(zhì)的組成及功能變化有關(guān)。傳統(tǒng)方法只是對癥治療，近幾年，越來越多的新療法開始從致病機(jī)制上探索，并取得了一定成效。--------------------------------------------------------------------------------[1] Driver PJ, Lemp MA. 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陳宏副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 眼科 一些甲亢患者會(huì)出現(xiàn)一些眼征：上瞼退縮、眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、暴露性角膜炎、視力下降等。其中比較常見就是眼瞼退縮。何為眼瞼退縮呢？在患者平視前方時(shí)，上瞼緣或下瞼緣超過正常位置，致使上下方角膜緣或鞏膜暴露。正常人平視時(shí)上瞼遮蓋上方角膜1.5~2mm，下瞼緣位置與角膜緣基本處于同一水平。眼瞼退縮是甲狀腺相關(guān)眼病最常見的臨床表現(xiàn)易于造成干眼癥，嚴(yán)重這的患者眼瞼閉合不全導(dǎo)致角膜潰瘍甚至穿孔，且造成外觀上缺陷，因此這類患者常因這些原因就診于我們眼整形?？?。我們對病人也需要進(jìn)行篩選,包括：甲狀腺功能檢測，如有異常需先進(jìn)行內(nèi)科治療，待病情穩(wěn)定最好6月-1年考慮手術(shù)。并且患者需要進(jìn)行眼眶減壓或眼肌手術(shù)，則眼瞼退縮手術(shù)在這兩種手術(shù)之后進(jìn)行。手術(shù)主要原則是提上瞼肌延長。術(shù)式根據(jù)退縮程度不同而有差異：輕度這可行Muller肌切除。重度者行提上瞼肌延長、后徙術(shù)等。下瞼退縮者行下瞼縮肌后徙術(shù)或合并MEDPOR充填。2009年03月11日11869
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