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2019年03月11日
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陳剛副主任醫(yī)師 池州市第二人民醫(yī)院 眼科 眼瞼位于體表，易受微生物、風(fēng)塵和化學(xué)物質(zhì)的侵襲，發(fā)生炎癥反應(yīng)。眼瞼各種腺體的開口多位于瞼緣和睫毛的毛囊根部，易發(fā)生細菌感染。瞼緣是皮膚和粘膜的交匯處，眼瞼皮膚和瞼結(jié)膜的病變常可引起瞼緣的病變。由于眼瞼皮膚菲薄，皮下組織疏松，炎癥時眼瞼充血、水腫等反應(yīng)顯著。一、瞼腺炎瞼腺炎（hordeolum）是化膿性細菌侵入眼瞼腺體而引起的一種急性炎癥。如果是睫毛毛囊或其附屬的皮脂腺（Zeis腺）或變態(tài)汗腺（Moll腺）感染，稱為外瞼腺炎，以往稱為麥粒腫。如果是瞼板腺感染，稱為內(nèi)瞼腺炎。 【病因】大多為葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌感染眼瞼腺體而引起。 【臨床表現(xiàn)】患處呈紅、腫、熱、痛等急性炎癥的典型表現(xiàn)。疼痛通常與水腫程度呈正比。①外瞼腺炎的炎癥反應(yīng)主要位于睫毛根部的瞼緣處，開始時紅腫范圍較彌散，觸診時可發(fā)現(xiàn)明顯壓痛的硬結(jié)；疼痛劇烈；同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大，伴有壓痛。如果外瞼腺炎臨近外眥角時，疼痛特別明顯，還可引起反應(yīng)性球結(jié)膜水腫。②內(nèi)瞼腺炎被局限于瞼板腺內(nèi)，腫脹比較局限；疼痛明顯；病變處有硬結(jié)，觸之壓痛；瞼結(jié)膜面局限性充血、腫脹（圖4-1）。 瞼腺炎發(fā)生2～3d后，可形成黃色膿點。外瞼腺炎向皮膚方向發(fā)展，局部皮膚出現(xiàn)膿點，硬結(jié)軟化，可自行破潰。內(nèi)瞼腺炎常于瞼結(jié)膜面形成黃色膿點，向結(jié)膜囊內(nèi)破潰，少數(shù)患者可向皮膚面破潰。瞼腺炎破潰后炎癥明顯減輕，1～2d逐漸消退。多數(shù)在一周左右痊愈。亦可不經(jīng)穿刺排膿，而自行吸收消退。 在兒童、老年人或患有糖尿病等慢性消耗性疾病的體弱、抵抗力差的患者中，若致病菌毒性強烈，瞼腺炎可在眼瞼皮下組織擴散，發(fā)展為眼瞼蜂窩織炎。此時整個眼瞼紅腫，可波及同側(cè)面部。眼瞼不能睜開，觸之堅硬，壓痛明顯，球結(jié)膜反應(yīng)性水腫劇烈，可暴露于瞼裂之外，可伴有發(fā)熱、寒顫、頭痛等全身癥狀。如不及時處理，有時可能引起敗血癥或海綿竇血栓形成而危及生命?！驹\斷】根據(jù)患者的癥狀和眼瞼的改變，容易做出診斷。很少需要進行細菌培養(yǎng)來確定致病細菌。 【治療】①早期瞼腺炎應(yīng)給予局部熱敷，每次10～15min，每日3～4次，以便促進眼瞼血液循環(huán)，緩解癥狀，促進炎癥消退。每日滴用抗生素滴眼液4～6次，反復(fù)發(fā)作及伴有全身反應(yīng)者，可口服抗生素類藥物，以便控制感染。②當(dāng)膿腫形成后，應(yīng)切開排膿。外瞼腺炎的切口應(yīng)在皮膚面，切口與瞼緣平行，使其與眼瞼皮紋相一致，以盡量減少瘢痕。如果膿腫較大，應(yīng)當(dāng)放置引流條。內(nèi)瞼腺炎的切口常在瞼結(jié)膜面，切口與瞼緣垂直，以免過多傷及瞼板腺管。③當(dāng)膿腫尚未形成時不宜切開，更不能擠壓排膿，否則會使感染擴散，導(dǎo)致眼瞼蜂窩織炎，甚至海綿竇膿毒血栓或敗血癥而危及生命。一旦發(fā)生這種情況，應(yīng)盡早全身使用足量的以抑制金黃色葡萄球菌為主的廣譜抗生素，并對膿液或血液進行細菌培養(yǎng)或藥敏實驗，以選擇更敏感的抗生素。同時要密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)眼眶與顱內(nèi)擴散和敗血癥的癥狀，進行適當(dāng)處理。二、瞼板腺囊腫瞼板腺囊腫（chalazion）是瞼板腺特發(fā)性無菌性慢性肉芽腫性炎癥，以往稱為霰粒腫。它有纖維結(jié)締組織包囊，囊內(nèi)含有瞼板腺分泌物及包括巨細胞在內(nèi)的慢性炎癥細胞浸潤。在病理形態(tài)上類似結(jié)核結(jié)節(jié)，但不形成干酪樣壞死。 【病因】可能由于慢性結(jié)膜炎或瞼緣炎而致瞼板腺出口阻塞，腺體的分泌物潴留在瞼板內(nèi)，對周圍組織產(chǎn)生慢性刺激而引起?！九R床表現(xiàn)】多見于青少年或中年人，可能與其瞼板腺分泌功能旺盛有關(guān)。一般發(fā)生于上瞼，也可以上、下眼瞼或雙眼同時發(fā)生單個或多個，亦常見有反復(fù)發(fā)作者。病程進展緩慢。表現(xiàn)為眼瞼皮下圓形腫塊，大小不一。小的囊腫經(jīng)仔細觸摸才能發(fā)現(xiàn)。較大者可使皮膚隆起，但與皮膚無粘連。大的腫塊可壓迫眼球，產(chǎn)生散光而使視力下降。與腫塊對應(yīng)的瞼結(jié)膜面，呈紫紅色或灰紅色的病灶。一般無疼痛，腫塊也無明顯壓痛。一些患者開始時可有輕度炎癥表現(xiàn)和觸痛，但沒有瞼腺炎的急性炎癥表現(xiàn)。小的囊腫可以自行吸收。但多數(shù)長期不變，或逐漸長大，質(zhì)地變軟。也可自行破潰，排出膠樣內(nèi)容物，在瞼結(jié)膜面形成肉芽腫或在皮下形成暗紫紅色的肉芽組織。瞼板腺囊腫如有繼發(fā)感染，則形成急性化膿性炎癥，臨床表現(xiàn)與內(nèi)瞼腺炎相同。 【診斷】根據(jù)患者無明顯疼痛、眼瞼硬結(jié)，可以診斷。對于復(fù)發(fā)性或老年人的瞼板腺囊腫，應(yīng)將切除物進行病理檢查，以除外瞼板腺癌。當(dāng)瞼板腺囊腫繼發(fā)感染時臨床表現(xiàn)與內(nèi)瞼腺炎完全一樣，鑒別要點是，在發(fā)生內(nèi)瞼腺炎以前存在無痛性包塊為瞼板腺囊腫繼發(fā)感染。 【治療】①小而無癥狀的瞼板腺囊腫無須治療，待其自行吸收。②大者可通過熱敷，或向囊腫內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素促其吸收。③如不能消退，應(yīng)在局部麻醉下手術(shù)切除。手術(shù)時用瞼板腺囊腫夾子夾住翻轉(zhuǎn)的眼瞼，使囊腫位于夾子的環(huán)圈內(nèi)，用尖刀切開囊腫，切口與瞼緣垂直，用小銳匙將囊腫內(nèi)容物刮除干凈，剪除分離后的囊壁以防復(fù)發(fā)。三、瞼緣炎 瞼緣炎（blepharitis）是指瞼緣表面、睫毛毛囊及其腺組織的亞急性或慢性炎癥。 主要分為鱗屑性、潰瘍性和眥部瞼緣炎三種： （一） 鱗屑性瞼緣炎（squamous blepharitis）由于瞼緣的皮脂溢出所造成的慢性炎癥。 【病因】患部?？砂l(fā)現(xiàn)卵圓皮屑芽胞菌（pityrosporum ovale），它能將脂類物質(zhì)分解為有刺激性的脂肪酸。此外，屈光不正、視疲勞、營養(yǎng)不良和長期使用劣質(zhì)化妝品也可能為其誘因。 【臨床表現(xiàn)】瞼緣充血、潮紅，睫毛和瞼緣表面附著上皮鱗屑，瞼緣表面有點狀皮脂溢出，皮脂集于睫毛根部，形成黃色蠟樣分泌物，干燥后結(jié)痂。去除鱗屑和痂皮后，暴露出充血的瞼緣，但無潰瘍或膿點。睫毛容易脫落，但可再生?；颊咦杂X眼癢、刺痛和燒灼感。如長期不愈，可使瞼緣肥厚，后唇鈍圓，使瞼緣不能與眼球緊密接觸，淚點腫脹外翻而導(dǎo)致淚溢（圖4-2）。【診斷】 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及瞼緣無潰瘍的特點，可以診斷。 【治療】 ①去除誘因和避免刺激因素。如有屈光不正應(yīng)予以矯正。如有全身性慢性病應(yīng)同時進行治療。此外應(yīng)注意營養(yǎng)和體育鍛煉，增強身體抵抗力，保持大便通暢，減少煙酒刺激。②用生理鹽水或3%硼酸溶液清潔瞼緣，拭去鱗屑后涂抗生素眼膏，每日2～3次。痊愈后可每日一次，至少持續(xù)２周，以防復(fù)發(fā)。（二）潰瘍性瞼緣炎（ulcerative blepharitis）睫毛毛囊及其附屬腺體的慢性或亞急性化膿性炎癥。 【病因】大多為金黃色葡萄球菌感染引起，也可由鱗屑性瞼緣炎感染后轉(zhuǎn)變?yōu)闈冃圆€緣炎。屈光不正、視疲勞、營養(yǎng)不良和不良衛(wèi)生習(xí)慣也可能是其誘因。 【臨床表現(xiàn)】多見于營養(yǎng)不良、貧血或全身慢性病的兒童。與鱗屑性瞼緣炎一樣，患者也有眼癢、刺痛和燒灼感等，但更為嚴重。瞼緣有更多的皮脂，睫毛根部散布小膿皰，有痂皮覆蓋，睫毛常被干痂粘結(jié)成束。去除痂皮后露出睫毛根端和淺小潰瘍。睫毛毛囊因感染而被破壞，睫毛容易隨痂皮脫落，且不能再生，形成禿睫。潰瘍愈合后，瘢痕組織收縮，使睫毛生長方向改變，形成睫毛亂生，如倒向角膜，可引起角膜損傷。如患病較久，可引起慢性結(jié)膜炎和睫緣肥厚變形，睫緣外翻，淚小點腫脹或阻塞，導(dǎo)致淚溢。 【診斷】根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及瞼緣有潰瘍的特點，可以診斷。 【治療】潰瘍性瞼緣炎比較頑固難治，最好能進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，應(yīng)選用敏感藥物進行積極治療。①應(yīng)除去各種誘因，注意個人衛(wèi)生。②以生理鹽水或3%硼酸溶液每日清潔瞼緣，除去膿痂和已經(jīng)松脫的睫毛，清除毛囊中的膿液。然后用涂有抗生素眼膏的棉簽在瞼緣按摩，每日4次。③炎癥完全消退后，應(yīng)持續(xù)治療至少2～3周，以防復(fù)發(fā)。（三） 眥部瞼緣炎（angular blepharitis） 【病因】多數(shù)因莫-阿（Morax-Axenfeld）雙桿菌感染引起。也可能與維生素B2缺乏有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】本病多為雙側(cè)，主要發(fā)生于外眥部。患者自覺眼癢、異物感和燒灼感。外眥部瞼緣及皮膚充血、腫脹，并有浸潤糜爛。鄰近結(jié)膜常伴有慢性炎癥，表現(xiàn)為充血、肥厚、有粘性分泌物。嚴重者內(nèi)眥部也可受累。 【診斷】根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，可以診斷。 【治療】①滴用0.25%～0.5%硫酸鋅滴眼液，每日3～4次。此藥可抑制莫-阿雙桿菌所產(chǎn)生的酶。②適當(dāng)服用維生素B2或復(fù)合維生素B可能有所幫助。③如有慢性結(jié)膜炎，應(yīng)同時進行治療。四、病毒性瞼皮炎 病毒性瞼皮炎（viral palpebral dermatitis）比眼瞼細菌性感染少見，主要有以下兩種。 （一） 單純皰疹病毒性瞼皮炎 【病因】由單純皰疹病毒Ｉ型感染所致的急性眼周皮膚疾病，常復(fù)發(fā)。病毒通常存在于人體內(nèi)，當(dāng)感冒、高熱或身體抵抗力低下時，趨于活躍。因發(fā)熱性疾病?？芍虏?，所以又稱熱性皰疹性瞼皮炎。大多數(shù)眼瞼單純皰疹病毒性瞼皮炎為復(fù)發(fā)型，在上述誘因誘導(dǎo)下常在同一部位多次復(fù)發(fā)。 【臨床表現(xiàn)】病變可發(fā)生于上、下瞼，以下瞼多見，與三叉神經(jīng)眶下支分布范圍相符。初發(fā)時瞼部皮膚出現(xiàn)丘疹，常成簇狀出現(xiàn)，很快形成半透明水皰，周圍有紅暈。眼瞼水腫。眼部有刺痛、燒灼感。水皰易破，滲出黃色粘稠液體。約1周后充血減退，腫脹減輕，水皰干涸，結(jié)痂脫落后不留瘢痕，但可有輕度色素沉著?？梢詮?fù)發(fā)。如發(fā)生于瞼緣處，有可能蔓延至角膜。在唇部和鼻前庭部，可出現(xiàn)同樣的損害（圖4-3）。 【診斷】根據(jù)病史和典型的眼部表現(xiàn)，可以診斷。 【治療】①眼部保持清潔，防止繼發(fā)感染。不能揉眼。②結(jié)膜囊內(nèi)滴0.1%無環(huán)鳥苷滴眼液，防止蔓延至角膜。③皮損處涂敷3%無環(huán)鳥苷眼膏或0.5%皰疹凈眼膏。（二） 帶狀皰疹病毒性瞼皮炎 【病因】由水痘-帶狀皰疹病毒感染三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支所致。 【臨床表現(xiàn)】發(fā)病前常有輕重不等的前驅(qū)癥狀，如全身不適、發(fā)熱等。繼而在病變區(qū)出現(xiàn)劇烈神經(jīng)痛。數(shù)日后，患側(cè)眼瞼、前額皮膚和頭皮潮紅、腫脹，出現(xiàn)成簇透明小皰。皰疹的分布不越過瞼和鼻的中心界限（圖4-4）。小皰的基底有紅暈，皰群之間的皮膚正常。數(shù)日后皰疹內(nèi)液體混濁化膿，形成深潰瘍，此時可出現(xiàn)耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛，或有發(fā)熱及全身不適等癥狀。約２周后結(jié)痂脫落。因皮損深達真皮層，脫痂后留下永久性皮膚瘢痕。炎癥消退后，皮膚感覺數(shù)月后才能恢復(fù)?？赏瑫r發(fā)生同側(cè)眼帶狀皰疹性角膜炎或虹膜炎，當(dāng)鼻睫神經(jīng)受累后，鼻翼出現(xiàn)皰疹時，這種可能性更大?！驹\斷】根據(jù)病史和典型的眼部表現(xiàn)，可以診斷。 【治療】 ①應(yīng)適當(dāng)休息，提高身體抵抗力。必要時給予鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。②皰疹未破時，局部無需用藥。皰疹破潰無繼發(fā)感染時，患處可涂敷3%無環(huán)鳥苷眼膏或0.5%皰疹凈眼膏。如有繼發(fā)感染，可加用抗生素眼液濕敷，每日2～3次。結(jié)膜囊內(nèi)滴用0.1%無環(huán)鳥苷滴眼液，防止角膜受累。③對重癥患者須全身應(yīng)用無環(huán)鳥苷、抗生素及糖皮質(zhì)激素。五、接觸性瞼皮炎 接觸性瞼皮炎（contact dermatitis of lids）是眼瞼皮膚對某種致敏原的過敏反應(yīng)，也可以是頭面部皮膚過敏反應(yīng)的一部分。 【病因】以藥物性皮炎最為典型。常見的致敏原為眼局部應(yīng)用的抗生素、局部麻醉劑、阿托品、毛果蕓香堿、碘、汞等制劑。與眼瞼接觸的許多化學(xué)物質(zhì)，如化妝品、染發(fā)劑、醫(yī)用膠布、接觸鏡護理液和眼鏡架等，也可能為致敏原。全身接觸某些致敏物質(zhì)或某種食物也可發(fā)生。有時接觸致敏原一段時間后才發(fā)病，如長期滴用阿托品或毛果蕓香堿滴眼液患者。 【臨床表現(xiàn)】患者自覺眼癢和燒灼感。急性者眼瞼突發(fā)紅腫，皮膚出現(xiàn)丘疹、水泡或膿泡，伴有微黃粘稠滲液。不久糜爛結(jié)痂、脫屑。有時瞼結(jié)膜肥厚充血。亞急性者，癥狀發(fā)生較慢，但常遷延不愈。慢性者，可由急性或亞急性濕疹轉(zhuǎn)變而來，瞼皮膚肥厚粗糙，表面有鱗屑脫落，呈苔蘚狀。 【診斷】根據(jù)接觸致敏原的病史，和眼瞼皮膚濕疹的臨床表現(xiàn)，可以診斷。但若要區(qū)別是過敏性還是刺激性皮炎，唯一準確的方法是進行斑貼試驗。 【治療】①立即停止接觸致敏原。如果患者同時應(yīng)用多種藥物，難于確認何種藥物引起過敏時，可暫停所有藥物。②急性期應(yīng)用生理鹽水或3%硼酸溶液進行濕敷。結(jié)膜囊內(nèi)滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液。眼瞼皮膚滲液停止后，可涂敷糖皮質(zhì)激素眼膏，但不宜包扎。③全身應(yīng)用抗組胺類藥物。反應(yīng)嚴重時可口服潑尼松。2009年02月22日13068
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