兒童眶顴頜骨折是兒童面部外傷最常見的疾病之一，常造成患兒面部畸形，復視，眼球運動受限，眼球凹陷，張口受限等表現(xiàn)。兒童的面部骨骼處于生長發(fā)育階段，鈦合金材料修復后仍需要二次手術取出，否則影響面部發(fā)育，并增加功能缺陷甚至心理發(fā)育異常的幾率。而可吸收材料在骨折愈合中，約1至2年自行吸收，避免了二次手術，不影響患者面骨發(fā)育，是較為理想的修復材料。近日，國際期刊《TheJournalofCraniofacialSurgery》《顱面外科雜志》報道了李政康、鄧遠醫(yī)師團隊關于（BioresorbableImplantsinReductionofPaediatricZygomaticomaxillaryComplexFracturesConcurrentWithInternalOrbitalReconstruction）《可吸收材料在兒童眶顴頜骨折修復應用》的臨床療效研究。研究目的:評估生物可吸收材料用于治療兒童眶顴頜（ZMC）骨折的臨床療效和安全性。患者和方法:通過對22例兒童眶顴頜復合體骨折應用生物可吸收材料修復的患者進行回顧性研究。分析術前術后眼眶CT，觀察患者術前術后眼球運動、復視、眼球內陷、面部畸形、張口受限以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標。結果:所有22例兒童眶顴頜復合體骨折面部畸形患者通過重建手術均得以矯正。其中13例術前合并眼球運動患兒術后得以完全恢復。其中術前13例合并有復視的患兒，12例得以完全恢復，僅1例在向下注視時仍殘留復視，但癥狀較術前明顯減輕。雙眼相對突眼度由術前（3.1±0.3mm，明顯差異），恢復至正常（1.0±0.4mm，無明顯差異）。其中術前10例合并有張口受限的患兒（1.4±0.5橫指），術后均恢復正常(2.8±0.5橫指）。可吸收植入物在術后1年逐步吸收。在術后至少一年的隨訪中，所有患兒在術后均無嚴重的后遺癥及植入物相關并發(fā)癥，均無畸形愈合、感染或排斥反應發(fā)生。結論:生物可吸收材料用于切開復位內固定治療兒童眶顴頜骨折可以明顯改善患兒的功能和外觀。生物可吸收材料被證明是治療兒童眶顴頜骨折的有效安全的方法。圖一：（A）可吸收材料；（B）微創(chuàng)結膜切口；（C）口腔前庭切口；（D）可吸收植入物在三維（3D）顱骨模型上塑形；（E）眶下緣用可吸收板固定，眶底用可吸收材料OrbFloorPI重建；（F）上頜骨用RapidSorb可吸收板和螺釘固定。圖二：術前和術后CT圖像。（A）三維圖像顯示眶顴頜復合體骨折；（B）可吸收材料復位內固定；（C）術后2年可吸收植入物在眶顴頜復合體完全降解；（D）左側眼眶眶底骨折；（E）由可吸收材料OrbFloorPI（黑色箭頭）重建的左側眶底；（F）可吸收植入物在術后2年完全降解。圖三：A,術前患兒左側面部凹陷，眼球內陷。B,術后眼球、面部對稱，沒有疤痕。詳見：ZhaoYiping,SunJing,LiZhengkang,DengYuan.BioresorbableImplantsinReductionofPaediatricZygomaticomaxillaryComplexFracturesConcurrentWithInternalOrbitalReconstruction.JCraniofacSurg.2022Jun29.doi:10.1097/SCS.0000000000008711.

患者為十余歲的兒童，外傷后CT拍攝顯示眼眶內側壁骨折。盡管影像學報告上提示骨折，但是作為眼眶專業(yè)醫(yī)生，需要自己具備讀片判斷能力，畢竟工作重點和影像學醫(yī)生不同，臨床經驗和大量病例的隨訪，會幫助判斷什么樣的骨折（尤其是“不大不小”的那一類）最終需要干預。本例CT顯示骨折移位尚可且為內壁，與下壁骨折容易受重力影響不同，同等范圍移位下壁骨折往往凹陷更為明顯。因此結合家屬想法，先保守治療觀察但是在隨訪一段時間后，患者依舊出現(xiàn)眼球內陷，外觀有差異。除了眼眶腔擴大的因素以外，個別患者外傷后脂肪因血供受損萎縮，可能也是原因之一。眼球內陷不僅造成外觀上的異常，給患者帶來一定心理的影響。由于眼球不在一個平面上，所導致的視疲勞，也會困擾患者。最終選擇可吸收材料治療骨折，其原因有二：第一，對于兒童眼眶發(fā)育的影響，可吸收材料相對更??；第二，患者的骨折范圍有限，符合手術指征。需要指出的是：臨床上并非所有眼眶骨折都可以用可吸收材料解決。由于骨折手術的最終目的既包括功能的恢復，也包括飽滿度外觀的矯正。合理選擇材料其實非常重要?；颊咝g后屬于飽滿度過矯，為術后正常水腫的原因，可吸收材料并不顯影，在影像片上隱約可見。后期經過功能鍛煉。術后的早期復視會絕大部分會逐步恢復?？晌詹牧舷鄬r錢相對昂貴，但并不代表適用于所有類型的骨折，也并非貴即是好。不同的醫(yī)院，不同的醫(yī)生，可能會有治療策略上的差別。而最終的治療效果，是最終唯一的金標準。在術前的溝通當中，經常會遇到患者不放心的問你們有可吸收材料嗎？目前市面上所有的骨折相關材料，包括鈦網(wǎng)、人工骨片，鈦網(wǎng)和人工骨片的復合材料，可吸收材料，不同廠家，各種型號，各種尺寸，各種厚度應有盡有。作為專業(yè)的眼科醫(yī)院做到備貨齊全是最基本的要求。根據(jù)病情選擇合適的材料，是除了手術技巧以外的關鍵因素。

問：尊敬的教授：關于我兒子眼外傷的問題，我還是希望你作為老同學，老同事，老友能從常識和經驗的角度就有關手術的問題，不吝給予我們一定的思想建議。到今天為止，是傷后的第十天，患眼的腫脹基本消退，眼外觀和眼球的運動無明顯異樣，僅在向外上1、2點鐘極度看視和向下極度看視時有重影。這般輕度的復視，手術的意義能否顯現(xiàn)？因為手術的根本目的是糾正復視。不論從ct和臨床上看，下直肌和內直肌的嵌頓肯定是不存在的，因此松解下直肌嵌頓的手術目標是不存在的?，F(xiàn)在唯一的一個手術目標就是修補眶下壁的塌陷或缺損，以縮小眶腔，防止眼球塌陷。其實只要不存在肌肉和軟組織的嵌頓，眼球的明顯的塌陷是不太可能出現(xiàn)的。同理，依靠手術讓本不甚明顯之塌陷趨向完美能否實現(xiàn)？且要永久性的植入一塊鈦合金。諸此都是我困惑之處。所以我才懇求你，能不單純的從技術的角度，而是從全面整體的高度幫我以解惑。請接受我的信賴。答：晚上好！對這類眼眶骨折情況的基本處理意見是：如果沒有明顯的復視（不影響生活和工作），眼球內陷在兩個月時還沒明顯影響外觀，也就是內陷＜3㎜，則不必手術。兩個月是個比較長的關鍵時間，一般兩周就可以觀察出對突出度的影響。有關眼眶骨折手術，不是有骨折就必須手術，也是患者的誤區(qū)甚至造成部分醫(yī)生有擴大適應癥的做法。您兒子左眼內側壁和下壁均有骨折，CT顯示程度不重，目前沒有明顯復視，據(jù)您和當?shù)蒯t(yī)院觀察沒有明顯的內陷，因此，目前看沒有絕對的手術適應癥，可以觀察。

該骨折病例的特點是骨折范圍不僅僅局限于眶下神經血管束的內側，而是全部下壁。不同眼眶外科醫(yī)生在做骨折的手術時，手術設計和材料應用不完全一致，但是兩個原則需要遵循：1、盡量做到解剖復位，恢復眼眶形態(tài)；2、必要的容積填充，增加飽滿度，彌補眼眶脂肪脫出后萎縮帶來的容積丟失，有時候盡管術中也回納了眶脂，但萎縮依舊不同程度存在。在手術中，有經驗的醫(yī)生會根據(jù)下列條件設計手術方案：1、手術離外傷的時間；2、是否為超過六個月的陳舊性骨折；3、既往自己手術積累的經驗（手術結束時的狀況和最終手術效果的關系）。

和成人眼眶骨折不同，兒童的眼眶骨折可以和成人的表現(xiàn)一致，但有時具有特殊性。兒童的眼眶骨壁本身富有彈性，在外力的作用下，眼眶壓力驟然升高，多數(shù)是下方的骨壁折斷釋放壓力，但再次彈回，彈回的速度比塌陷的軟組織的回復要快，進而造成夾持產生一系列的癥狀：早期主要表現(xiàn)為惡心，嘔吐，為肌肉或肌肉旁軟組織夾持牽拉之后的迷走神經反應。多數(shù)情況下，這個癥狀會自行緩解但并非提示疾病恢復；瞇眼，頭歪，主要是為了克服眼球運動上轉受限所造成的視物重影；眼部檢查時可以發(fā)現(xiàn)眼球上轉受限。在綜合性醫(yī)院就診時，如果沒有富有經驗的眼科醫(yī)生的參與會診，因為嘔吐、精神不振等因素往往會多次重復CT排除腦外傷，但因為CT是水平位拍攝，不能充分顯示眼眶底的骨折，導致病變被延誤診斷。所以避免漏診的關鍵點是拍攝眼眶冠狀位CT或者根據(jù)數(shù)據(jù)合成圖像。通過這個檢查可以清楚的看到眶下神經溝的內側往往有骨折后軟組織的嵌頓。近年來通過線下線上學術會議的知識普及，漏診的比例越來越低。影像學上我們稱為“水滴征”，上頜竇的頂部，也就是眼眶的底壁，疝出的軟組織像掛在房頂?shù)乃巍Ｔ卺t(yī)學上要避免漏診，首先要想到有這種可能性，才會針對性的檢查，才會有意識的去讀影像片！通常這種類型的兒童眼眶骨折確診以后需要盡早手術，松解夾持的軟組織回復到眼眶內，使用材料封閉骨折缺失處。兒童患者在費用允許的情況下可優(yōu)先使用可吸收材料。此類手術符合急診手術指征，我們在符合疫情防控的前提下都會盡早安排急診入院急診手術。但有時候因為各種原因手術延后，家長也不必過于焦慮，以往每年至少15例兒童眼眶骨折患者的隨訪結果表明，即使在外傷后一個月就診手術的，后期經過功能鍛煉，絕大部分患兒可以逐步恢復眼球的上轉功能。需要特別提醒的是：綜合性醫(yī)院的急診科醫(yī)生、神經外科以及眼科醫(yī)生接診頭面部外傷的患兒時需要具備一定的臨床經驗。如果只是完成頭顱水平位CT排除腦外傷，由于拍攝的層面有限以及缺乏冠狀位圖片，往往容易漏診眼眶骨折。