眼外傷常導(dǎo)致雙眼視物重影（復(fù)視），復(fù)視作為眼眶骨折手術(shù)的重要指征；很多患者問及復(fù)視的諸多問題，我們總結(jié)如下：1、 傷后即刻出現(xiàn)的復(fù)視：眼部外傷后，大部分病人會即刻出現(xiàn)眶區(qū)腫脹，各方向視物重影，此時的復(fù)視常由于眶內(nèi)組織腫脹壓迫，眼肌活動受限引起，待腫脹消失后，病人1-3月內(nèi)復(fù)視癥狀逐漸消失。2、 傷后持續(xù)存在的復(fù)視：如果外傷時眼外?。ǔＲ娪趦?nèi)直肌和下直?。┦軟_擊力擠壓，嵌頓在骨折斷端或骨縫內(nèi)，發(fā)生眼肌夾持，即便眶區(qū)消腫后，復(fù)視仍然存在，需手術(shù)解救嵌頓的眼肌。3、 傷后延遲出現(xiàn)的復(fù)視：部分患者受傷后短期出現(xiàn)各方向視物重影，1周至1月左右復(fù)視逐漸減輕，甚至消失，在傷后2-3月時重新出現(xiàn)固定方位的復(fù)視，此種復(fù)視的原因是由于局部組織發(fā)生疤痕增生，眼外肌與周圍軟組織及碎骨片粘連在一起，運動受到限制。圖示病人左眼外傷后3個月出現(xiàn)視物重影，持續(xù)1年至入院時，向上方、下方、前方注視明顯復(fù)視，呈現(xiàn)典型的復(fù)視面容， CT顯示左眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折移位，受局部疤痕牽拉，左眼內(nèi)直肌隨骨折斷端向篩竇移位，內(nèi)直肌與視神經(jīng)間距（紅線）11.4mm較右側(cè)間距（綠線）5.8mm增大。此種復(fù)視需要手術(shù)解決。4、 術(shù)后短期出現(xiàn)的復(fù)視：無論術(shù)前有無復(fù)視，雖然手術(shù)解決了眼外肌的嵌頓，但由于手術(shù)刺激，眶內(nèi)組織腫脹壓迫，限制了眼肌運動，大部分病人術(shù)后會出現(xiàn)短期復(fù)視，一般隨眶區(qū)消腫而逐漸減輕至消失。5、 術(shù)后持續(xù)性復(fù)視：很少出現(xiàn)，由于受傷時，眶骨折斷伴有眼外肌的損傷（肌腹或肌腱受損），這部分病人一般術(shù)前就有明顯的眼球運動受限和視物重影，手術(shù)只修復(fù)骨折，不修復(fù)眼肌，所以復(fù)視持續(xù)存在，需要等半年后，再行眼外肌修復(fù)術(shù)。6、 單眼復(fù)視：眼外傷引起的單眼復(fù)視，可伴或不伴眼眶骨折，常因懸韌帶松弛，晶狀體脫位等引起，可手術(shù)治療?！髡?鄧遠 李政康

眼部拳擊傷、鈍挫傷常導(dǎo)致眼眶內(nèi)側(cè)壁或下壁凹陷性骨折，患者出現(xiàn)眼球凹陷；合并眼肌夾持嵌頓的患者，會出現(xiàn)視物重影復(fù)視，需要通過眼眶骨折修復(fù)術(shù)來解決。眼眶骨折術(shù)后1周內(nèi)，部分患者會出現(xiàn)眼白發(fā)黃發(fā)紅，常見的原因是結(jié)膜水腫（90%）、結(jié)膜出血（10%）。結(jié)膜水腫常見于各種眼部手術(shù)后，由于手術(shù)切斷結(jié)膜及眶周的淋巴管，或術(shù)后局部組織水腫壓迫淋巴管，導(dǎo)致淋巴回流受阻，淋巴液集聚在透明的結(jié)膜下，呈現(xiàn)淺黃色或淺紅色的濾泡狀。美國Emory大學(xué)整形外科教授McCord根據(jù)物理特征將結(jié)膜水腫分為三級：1、輕度水腫：結(jié)膜反光增加，輕度突出。2、中度水腫：明顯的結(jié)膜突出，但眼瞼可以完全閉合。3、重度水腫：結(jié)膜脫出至眼瞼無法完全閉合。輕中度結(jié)膜水腫：常出現(xiàn)在術(shù)中至術(shù)后1-3天。加壓包扎：術(shù)后即刻加壓包扎可減少手術(shù)部位出血滲出，減少眶區(qū)組織腫脹，使淋巴管壓迫減少，降低結(jié)膜水腫發(fā)生的風(fēng)險，骨折術(shù)后常規(guī)加壓術(shù)眼48小時。局部用藥：術(shù)眼典必殊（妥布霉素地塞米松）眼液一天四次，睡前用典必殊眼膏一次，一般1-2周會完全消失。重度結(jié)膜水腫：常由輕中度結(jié)膜水腫發(fā)展而來，需要盡快行瞼裂縫合術(shù)，將脫垂的結(jié)膜完全置于結(jié)膜囊內(nèi)，解除結(jié)膜嵌頓，利于結(jié)膜淋巴回流，一般3-7天結(jié)膜水腫會消退。結(jié)膜出血：眼外傷導(dǎo)致的眼眶骨折常合并結(jié)膜出血（約5%），由于挫傷或者利器傷及結(jié)膜血管，血液從血管內(nèi)溢出，聚集在透明的結(jié)膜組織下，外觀呈現(xiàn)鮮紅色，環(huán)繞角膜緣分布，術(shù)前出現(xiàn)的結(jié)膜出血，無需特殊處理。眼眶骨折術(shù)后出現(xiàn)的結(jié)膜出血，常見于采用結(jié)膜切口入路（外觀考慮，避免眼瞼疤痕）的骨折修復(fù)術(shù)，術(shù)中切斷結(jié)膜血管，溢出的血液聚集在結(jié)膜下，眼白呈現(xiàn)鮮紅色外觀，區(qū)別于結(jié)膜水腫的淺紅色外觀，一般局部用藥，典必殊眼液一天四次，2周內(nèi)積血會自行吸收?！髡?鄧遠 李政康

隨著社會的發(fā)展，機動車輛的增多，眼眶外傷的患者有增多的趨勢。同時，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，醫(yī)生對眶壁骨折確診率的提高，以及新技術(shù)、新材料、新方法的發(fā)現(xiàn)，使眼眶骨折修復(fù)進入了新的階段。但由于眼眶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、涉及口腔頜面、神經(jīng)外科、耳鼻喉等多個科室、且手術(shù)空間狹小、操作難度大、并發(fā)癥多，術(shù)后仍存在諸多問題。本文從眼科視角分析總結(jié)臨床常見眶壁骨折，從眶壁解剖、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、手術(shù)治療及新進展、骨折固定材料，及術(shù)后注意事項等方面做一綜述。 眼眶爆裂性骨折是由眼眶遭受突發(fā)暴力打擊，導(dǎo)致眶內(nèi)壓力驟然升高，通過眶內(nèi)容物的傳導(dǎo)，導(dǎo)致眼眶骨壁薄弱部位發(fā)生由內(nèi)向外的骨折，繼發(fā)眶內(nèi)容物嵌頓骨折處，引起眼球凹陷、運動受限、復(fù)視、皮膚感覺異常等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。眶壁骨折經(jīng)常伴有周圍面部骨折和軟組織損傷，眶壁骨折的診斷和治療涉及神經(jīng)外科、口腔科、耳鼻喉科、整形科等多個科室，是眼科復(fù)雜的手術(shù)之一。 1、眼眶相關(guān)解剖 眼眶包括眶壁和眼內(nèi)容物，眶腔呈梨形，底向前，尖朝后。底為眶緣構(gòu)成，呈四邊形?？羟粌?nèi)容納眼球、眼外肌、神經(jīng)血管及脂肪等重要結(jié)構(gòu)，眶內(nèi)神經(jīng)和血管通過眶尖的孔和裂和顱內(nèi)溝通?？舯谟?塊顱骨構(gòu)成，包括額骨、蝶骨、顴骨、上頜骨、腭骨、淚骨和篩骨。其中，眶內(nèi)壁內(nèi)側(cè)為篩竇，眶內(nèi)壁的篩骨紙板甚薄，僅0.2~0.4mm，是成人爆裂性骨折的好發(fā)部位，發(fā)生骨折后，內(nèi)直肌及周圍組織疝入篩竇導(dǎo)致眼球凹陷及眼球運動障礙等。篩骨紙板有篩前孔和篩后孔，篩后孔距視神經(jīng)孔5~8mm,常作為視神經(jīng)管減壓手術(shù)的標志?？羟安績?nèi)上角有一軟骨環(huán)，為滑車，上斜肌腱通過此環(huán)?？粝卤趦?nèi)有眶下溝，眶下神經(jīng)和血管經(jīng)過此溝，此處骨壁很薄，眶內(nèi)壓突然增高，也易發(fā)生爆裂性骨折。眶下壁前內(nèi)側(cè)為淚囊窩，下與鼻淚管相連，骨折累及此處時可引起溢淚、淚囊炎。 2、眶壁骨折的發(fā)生機制 眶壁骨折一般由暴力因素所致，交通事故及格斗外傷是最主要的致病原因。由于社會因素，青年男性為高發(fā)人群。眼眶爆裂性骨折的典型特征為眶緣不發(fā)生骨折，深部骨壁骨折。目前，得到廣泛任何眼眶爆裂性骨折的發(fā)生機制主要有以下兩種，一是認為當眼睛遭受外力打擊，導(dǎo)致眶內(nèi)軟組織壓力增高，猶如液體傳導(dǎo)壓力一樣，骨折發(fā)生在眶壁最薄弱的地方，即眶下壁及內(nèi)壁，即為液壓理論。另一理論即骨傳導(dǎo)理論，又稱屈曲理論，指眶下緣的力量傳導(dǎo)導(dǎo)致下壁擠壓，屈曲變形，并在薄弱處發(fā)生骨折。整體來講，眼眶爆裂性骨折是由多種機制綜合作用引起的。具體病例，具體分析，個性化治療，有助于取得更好的臨床治療效果。 3、眶壁骨折的分型及臨床表現(xiàn) 眶壁骨折一般依據(jù)CT掃描結(jié)果分型，分為眼眶爆裂性骨折和復(fù)合性骨折。眼眶爆裂性骨折包括：眶下壁骨折、眶內(nèi)壁骨折及眶內(nèi)下壁聯(lián)合骨折。復(fù)合性眼眶骨折可分為：眶顴頜骨折、鼻眶篩骨折、額眶骨折和多發(fā)性骨折。不同的骨折類型有各自特殊的臨床表現(xiàn)。 眶壁骨折早期病理改變反應(yīng)在傷后數(shù)小時致3天內(nèi)達到高峰，表現(xiàn)為軟組織的出血、滲出和水腫等。兩周以后，為晚期病理病變，表現(xiàn)為瘢痕粘連和脂肪萎縮，至3個月時穩(wěn)定。而臨床外在表現(xiàn)，可分為3周內(nèi)的早期階段和3周后的晚期階段。但個體差異性較大。 一般外傷后患者早期體征可表現(xiàn)為以下方面：、眼痛，眼瞼水腫、皮下瘀血等軟組織挫傷表現(xiàn)；、伴眼球挫傷時，可出現(xiàn)視力下降；、若眶內(nèi)組織水腫或出血，可出現(xiàn)眼球突出或移位；、隨著水腫逐漸減輕，或者眶壁骨折范圍較大，眶內(nèi)容物疝入鼻竇，可表現(xiàn)為眼球內(nèi)陷和瞼裂縮小；、眶壁骨折常引起眼外肌損傷麻痹或崁頓于骨折處可導(dǎo)致眼球運動受限，出現(xiàn)眼斜視、復(fù)試現(xiàn)象；、合并提上瞼肌功能麻痹或機械性損傷，可導(dǎo)致上瞼下垂；、部分眶下壁骨折患者，眶下神經(jīng)受損傷，引起相關(guān)支配區(qū)域的感覺異常；、眶內(nèi)壁骨折患者如合并篩骨水平板骨折，可繼發(fā)腦脊液鼻漏。 外傷約2周后，眼眶組織急性出血水腫消退，眶腔擴大，軟組織疝出及脂肪萎縮導(dǎo)致眼球凹陷，是晚期最重要的臨床表現(xiàn)；面積廣泛的眶下壁及眶內(nèi)下壁骨折，眼球可因重力作用向下移位；眼外肌崁頓壞死、瘢痕、黏連是造成晚期復(fù)視的主要原因。復(fù)合性眼眶骨折臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，不但具體爆裂性骨折的所有特征，還伴有典型臨床表現(xiàn)；其中眶顴頜骨折是最常見的復(fù)合性骨折，常合并面部畸形、張口受限等癥狀。鼻眶篩骨折可表現(xiàn)為內(nèi)眥移位、眶內(nèi)緣塌陷和淚道系統(tǒng)的損傷；額眶骨折常表現(xiàn)為額部凹陷、眶上緣畸形、可有上瞼下垂、和顱腦損傷。 另外，兒童和青少年由于骨質(zhì)較成年人質(zhì)韌，易發(fā)生trapdoor型骨折與成人發(fā)生爆裂性眶壁骨折不同，青少年骨折眶壁僅有微小的骨折裂隙，骨折的一個邊緣與正常骨壁連續(xù)，另一個邊緣像活瓣狀回彈封閉骨折裂隙，眼外肌或周圍組織受到夾持，如不及時救治，崁頓的眼外肌或軟組織可發(fā)生缺血壞死和瘢痕化。臨床表現(xiàn)為眼球轉(zhuǎn)動受限和斜視，并可誘發(fā)眼心反射，導(dǎo)致心率減慢甚至?xí)炟省?4、輔助檢查 眶壁骨折患者以外傷就診，應(yīng)首先檢查是否合并全身多系統(tǒng)創(chuàng)傷，檢測患者生命體征及重要器官功能極其重要。如眶頂骨折合并顱內(nèi)血腫和腦脊液鼻漏，可繼發(fā)顱內(nèi)感染，危及生命，應(yīng)先搶救患者生命，待全身病情穩(wěn)定后，再行眼部全面檢查。若合并多種眼外傷，如眼球破裂、外傷性視神經(jīng)病變等，應(yīng)優(yōu)先救治視力，待眼部病情穩(wěn)定后再行眼眶骨折修復(fù)手術(shù)。 眶壁骨折的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，其中最重要的是眼眶CT，薄層掃描和重建技術(shù)能夠清晰全面的反映骨壁結(jié)構(gòu)的變化及眶內(nèi)軟組織的損傷情況。CT骨窗可以清晰顯示骨折情況，軟組織窗可以兼顧眶壁及軟組織損傷情況。通過CT的冠狀位、軸位、失狀位可以準確顯示骨折各壁及骨折的形態(tài)和范圍及周圍軟組織的嵌頓情況。骨窗三維重建CT是復(fù)合型骨折的必要診斷方法。 5、眶壁骨折的手術(shù)治療 眶壁一旦發(fā)生骨折，保守治療一般無效，手術(shù)是治療骨折的重要方法，多少眼球內(nèi)陷及持續(xù)性復(fù)視需要手術(shù)治療。由于眶腔容積小、眶內(nèi)容物復(fù)雜，眶壁骨折的修復(fù)充滿風(fēng)險及挑戰(zhàn)。 眼眶骨折的手術(shù)適應(yīng)證：、兒童白眼骨折、復(fù)視持續(xù)存在、被動牽拉陽性，CT顯示眼肌崁頓于骨折處，或眼外肌與周圍脂肪向骨折區(qū)疝出明顯，或眼外肌走形扭曲，形態(tài)異常。、>2mm的眼球內(nèi)陷5.即使尚未發(fā)生明顯的眼球內(nèi)線，但CT顯示眶壁骨折范圍較大，超過眶壁面積的50%,或骨折面積大于2cm?，或骨壁移位3mm，均提示將發(fā)生晚期眼球凹陷。、外傷后不可緩解的眶下神經(jīng)支配區(qū)麻木或感覺異常，且CT顯示下壁累及眶下神經(jīng)溝。、眼球下移位明顯，影響外觀，甚至下瞼遮擋瞳孔區(qū)，產(chǎn)生下方視野缺損。 手術(shù)入路：眶下壁骨折常用經(jīng)下瞼皮膚及結(jié)膜兩種手術(shù)入路，對于年輕患者及女性患者，常采用結(jié)膜入路，避免下瞼瘢痕?？魞?nèi)壁骨折通常采用內(nèi)眥部結(jié)膜及皮膚入路?？魞?nèi)下壁聯(lián)合骨折的手術(shù)較單純內(nèi)壁或下壁手術(shù)方式復(fù)雜，術(shù)者應(yīng)運用豐富的手術(shù)經(jīng)驗結(jié)合不同患者的骨折類型，采取最佳手術(shù)方式進行修復(fù)。另外，內(nèi)鏡入路經(jīng)鼻竇手術(shù)復(fù)合型骨折臨床表現(xiàn)復(fù)雜，骨折類型豐富，風(fēng)險程度高，手術(shù)難度大，可在計算機輔助重建技術(shù)及個性化鈦網(wǎng)制作技術(shù)的幫助下，必要時聯(lián)合口腔頜面外科、顱腦外科完成手術(shù)。 眶壁骨折修復(fù)術(shù)的新進展：有文獻報道，應(yīng) 用 MIMICS 軟件重建患者眼眶的三維模型,然后骨片模型，,根據(jù)該模板塑型和修剪鈦網(wǎng),使個體化成型的鈦網(wǎng)與眼眶缺損形態(tài)完全吻合,然后植入眶內(nèi)。 所有患者均于術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查眼眶三維CT,觀察植入鈦網(wǎng)的位置和形態(tài),以此來評估該方法的臨床可行性。結(jié)果復(fù)查CT表明,全部患者的預(yù)成型鈦網(wǎng)均達到精確重建眶下壁骨折缺損的目的。應(yīng)用 Mimics 軟件快速制作個體化預(yù)成型鈦網(wǎng)可以 精確修復(fù)眶壁骨折，術(shù)中無需塑形，縮短了手術(shù)時間，具有較高的臨床應(yīng)用價值。 手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)是利用電磁信號(射頻)或光學(xué)信 號(紅外線)來定位手術(shù)野中所用器械的一種輔助手 術(shù)設(shè)備m。它利用特殊設(shè)計的計算機軟件，將患者 術(shù)前CT或MRI圖像進行三維重建，并通過紅外線 或電磁感應(yīng)定位系統(tǒng)，對術(shù)野中手術(shù)器械進行精確 定位，術(shù)者觀察顯示器中的三維影像及手術(shù)情況了解器械所到位置。導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡就是將術(shù)前患者影像與術(shù)中手術(shù)實時錄像結(jié)合起來，使術(shù)者更好地了解術(shù)中解剖情況，了解自己手術(shù)達 到的位置，克服了鼻內(nèi)鏡下二維視野的缺點。 術(shù)前CT或MRI掃描是術(shù)前準備的關(guān)鍵，一定 按水平位進行層厚2 mm，間隔1 nⅡn的掃描，層厚 大于此標準的影像資料達不到導(dǎo)航的要求。導(dǎo)航鼻內(nèi) 鏡手術(shù)最主要的優(yōu)點有以下幾點：①眼眶及鼻腔鼻 竇主要為顱骨結(jié)構(gòu)，最適合導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用，不會因 為患者體位及術(shù)中病變切除而影響導(dǎo)航的準確性。 ②導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡手術(shù)在原鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上更加準確 尋找定位病變及重要結(jié)構(gòu)，解剖標志點，有利于準確 判定骨折部位，保留正常結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥。③便于教學(xué)，便于術(shù)中解剖關(guān)系的學(xué)習(xí)及掌握。 6、修復(fù)材料 理想的骨折修復(fù)材料應(yīng)具有足夠的強度、良好的組織相容性、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、無致敏原、致熱原、無致癌性、不降解、且易塑性、易獲取。目前眼眶修復(fù)材料主要有線性高密度多孔聚乙烯、人工骨板、可生物降解植入材料、鈦網(wǎng)、自體骨、硅膠、羥基磷灰石等。隨著材料科學(xué)、外科技術(shù)的飛速發(fā)展，快速成型機、手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)定位技術(shù)的發(fā)明，實現(xiàn)塑造個體化植入物，眶壁骨折的修復(fù)進入精準治療的新里程。 7、術(shù)后注意事項 眶壁骨折修復(fù)術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛、視物模糊、眼瞼、結(jié)膜的充血、水腫、眼球轉(zhuǎn)動受限、復(fù)視等癥狀，臨床醫(yī)生需客觀評價術(shù)后不良反應(yīng)，及時作出相應(yīng)處理，緩解患者焦慮情緒。眼眶骨折術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)復(fù)查眼眶CT，觀察軟組織嵌頓解除及骨片植入、眼眶修復(fù)情況，并指導(dǎo)進行眼外肌功能訓(xùn)練。 本文系李光宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

眼眶骨折是一種常見的眼外傷，隨著社會的進步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這類疾病逐漸引起人們的重視。 眼眶骨折的原因眼部受外力打擊，力量傳導(dǎo)至眶骨，會導(dǎo)致骨折。眼眶由上下內(nèi)外四個壁組成，由于內(nèi)壁和外壁骨質(zhì)薄，通常骨折發(fā)生在內(nèi)壁和下壁。 眼眶骨折的表現(xiàn)急性期會出現(xiàn)眼瞼腫脹，皮下瘀血，鼻出血。隨著腫脹消退，會出現(xiàn)復(fù)視、眼球內(nèi)陷、鼻尖上唇牙齒麻木等癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，則為手術(shù)指征。 眼眶骨折的治療對于出現(xiàn)復(fù)視、眼球內(nèi)陷、眶下神經(jīng)麻痹的年輕患者，建議手術(shù)。年齡大的根據(jù)情況而定。手術(shù)最佳時間為傷后兩周左右，兒童活門樣骨折建議立即急診手術(shù)。手術(shù)材料有鈦網(wǎng)、MEDPOOR、羥基磷灰石骨板等。個人建議成年人使用鈦網(wǎng)，兒童使用可吸收骨板。 眼眶骨折的注意事項傷后避免擤鼻、打噴嚏等，易引起腫脹加重。術(shù)后避免再次受傷。眼球運動受限的患者在術(shù)后一周進行功能訓(xùn)練。 本文系柴廣睿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

眼眶爆裂性骨折手術(shù)的目的是消除復(fù)視，矯正眼球內(nèi)陷，恢復(fù)眼眶壁完整性，恢復(fù)眶內(nèi)容及周圍軟組織的功能。手術(shù)指征的判斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和CT檢查?；颊叱霈F(xiàn)明顯眼球運動障礙、重影或復(fù)視，患眼較健側(cè)凹陷明顯，在2mm以上且牽拉試驗陽性者，CT顯示骨折缺損較大，大于2cm2 眶壁缺損，伴有附近肌肉(如內(nèi)直肌或下直肌)明顯移位、扭曲或與骨折處的骨質(zhì)貼近，應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)。根據(jù)我們臨床經(jīng)驗，患者有明顯的眼部臨床癥狀和體征，結(jié)合CT檢查結(jié)果，診斷眼眶爆裂性骨折，經(jīng)藥物保守治療1-2周，無明顯療效，仍有明顯的復(fù)視或重影，眼球凹陷，建議手術(shù)治療。眼球內(nèi)陷不明顯(多<2 mm)、眼球運動障礙不明顯，無復(fù)視或僅在極度外展時出現(xiàn)復(fù)視者，可不需手術(shù)修復(fù)。因為這些癥狀不影響生活，而且手術(shù)本身也有一定風(fēng)險，盡管醫(yī)師經(jīng)驗豐富，手術(shù)可造成組織粘連，損傷血管或神經(jīng)可能。保守治療主要應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素減輕組織腫脹，全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，高滲脫水劑減輕眼眶內(nèi)壓，使用神經(jīng)營養(yǎng)劑及維生素促進組織修復(fù)及功能恢復(fù)，后期應(yīng)用活血化瘀等藥物治療。目前我院采用最新治療方案，微創(chuàng)手術(shù)治療，內(nèi)窺鏡下經(jīng)結(jié)膜入路手術(shù)，手術(shù)視野清晰，完整暴露骨折斷端，達到解剖復(fù)位，同時填充Medpor或Medpor鈦網(wǎng)，手術(shù)療效佳，術(shù)后二天可出院。本文系許育新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在門診診療過程中，經(jīng)常會遇見，在外院拍好CT，來我院會診的病人，CT報告上寫著：“眼眶XX壁骨折”， 或者寫的更為嚴重：“眼眶xx壁粉碎性骨折，脂肪肌肉坎墩”，患者經(jīng)常會詢問，我的骨折是否需要手術(shù)。針對這個問題，本文回答四個問題一：眼眶骨折必須手術(shù)嗎 二：手術(shù)指證有哪些 三：手術(shù)會影響容貌嗎，風(fēng)險大嗎？ 四：不手術(shù)有哪些后果？一：眼眶骨折必須手術(shù)嗎答：不是必須。并不是每一例眼眶骨折均需要手術(shù)處理，由于，眼眶內(nèi)壁下壁在眼眶的四壁中最為薄弱，再受到鈍性外力作用下，容易發(fā)生骨折，成人小范圍的骨折如果無組織嵌頓，不會對功能造成任何影響，此類骨折無需手術(shù)。但范圍大的骨折，晚期會出現(xiàn)眼球凹陷，就需要手術(shù)，至于范圍大小需要閱讀CT片確定，需要強調(diào)的是，小兒骨折容易嵌頓肌肉脂肪造成缺血，要盡早手術(shù)。二：手術(shù)指證有哪些答：眼眶骨折專家共識：眼眶骨折手術(shù)指證包括“（1）>2MM的眼球凹陷；（2）視覺障礙性復(fù)視持續(xù)存在，無明顯改善；（3）被動牽拉實驗陽性，CT顯示眼外肌嵌頓于骨折處，或眼外肌與周圍脂肪向骨折區(qū)疝出明顯，或眼外肌扭曲，形態(tài)異常。（4）即使尚未發(fā)生明顯的眼球凹陷，但CT顯示眶壁骨折范圍超過眶壁面積的50%，或骨折面積>2㎝2或骨壁移位超過3MM。三：手術(shù)會影響容貌嗎，風(fēng)險大嗎？答： 對于一個熟練掌握眼眶手術(shù)的醫(yī)生來說；眶內(nèi)壁，外壁，內(nèi)下壁骨折都可以通過結(jié)膜入路手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)后，面部無手術(shù)瘢痕，所以不會影響容貌。即使眼瞼皮膚入路，由于采取與皮紋一致的切口，三個月后基本看不出手術(shù)瘢痕。所有手術(shù)都會有風(fēng)險，熟練眼眶醫(yī)生會將手術(shù)風(fēng)險降到最低。一般不會影響視力，甚至臨床上遇到很多眼眶骨折伴有視神經(jīng)挫傷的病人，術(shù)后視力改善，可能與手術(shù)后眼眶減壓有關(guān)。四：不手術(shù)有哪些后果？答：對于一些范圍較大的骨折，由于受傷初期，眼眶出血及組織腫脹，眼球不會出現(xiàn)凹陷，甚至受傷后較健康眼突出，醫(yī)生建議患者手術(shù)，患者不能理解，這類患者三個月血腫消退，脂肪萎縮或凹陷入骨折區(qū)，則會出現(xiàn)明顯眼球內(nèi)陷，由于雙眼不平衡，部分患者還會出現(xiàn)視疲勞癥狀。此時患者再次就診要求手術(shù)，此時由于組織粘連，脂肪嵌頓，手術(shù)很困難，出血多時間長，手術(shù)效果也受到影響，等于是耽誤了病情；對于青少年，受傷15天后，眼球運動障礙再手術(shù)恢復(fù)也比較差。所以一般建議傷后7-14天手術(shù)較好。

眼眶骨折都需要手術(shù)嗎？隨著眼眶外科在我國不斷發(fā)展，許多眼眶外傷患者得到了精準的診斷。許多之前不被人發(fā)現(xiàn)的眼眶骨折現(xiàn)在都能明確顯示出來。但是，是否所有的眼眶骨折都需要去做手術(shù)呢？這是我門診最常見的問題之一。 眼眶骨折手術(shù)有明確的指證:骨折導(dǎo)致眼球凹陷大于2毫米，伴隨眼球運動障礙造成復(fù)視。 但是有些患者骨折早期因為傷處血腫和水腫，沒有立刻表現(xiàn)出凹陷。這時我們需要依靠經(jīng)驗和技術(shù)分析來判斷是否會導(dǎo)致凹陷。 眼眶骨折手術(shù)會增加面部疤痕嗎？一旦患者需要手術(shù)，另外一個問題就擺上來了。手術(shù)會造成新的疤痕嗎？會破壞面部美觀嗎？這也是大多數(shù)患者關(guān)心的問題。 舊的眼眶修復(fù)手術(shù)的確會在面部留下疤痕，但是我們現(xiàn)在采用結(jié)膜下穹隆切口微創(chuàng)修復(fù)骨折。完全避免了傳統(tǒng)手術(shù)會產(chǎn)生疤痕的問題。 本文系施沃棟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

患者： 2012.3.14日因車禍導(dǎo)致人頭碰撞，診斷為眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折住院11天輸液消炎，化驗、檢查結(jié)果：CT檢查左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁皮質(zhì)向篩竇凹陷，界限顯示欠清晰。左眼內(nèi)機消腫 請問是否需要手術(shù)嗎？手術(shù)有風(fēng)險嗎？不手術(shù)眼球會凹陷嗎？ 眼球有點凹陷，外觀不大明顯，注意看時是有的。但是腫痛往左看時是有復(fù)視的，眼球轉(zhuǎn)動自如，現(xiàn)在復(fù)視不明顯了。將近3個月了，還能手術(shù)嗎？手術(shù)有風(fēng)險嗎？不手術(shù)眼球還會凹陷嗎？手術(shù)治療還是保守治療？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科李政康：你的CT片拍的很好，很清晰，根據(jù)你的情況，診斷為眼眶骨折比較明確的，那么眼眶骨折的手術(shù)指證有三個，有其中任何一點，就可以手術(shù)，一、眼球運動受限，二、復(fù)視，三、眼球內(nèi)陷，一般以眼球內(nèi)陷表現(xiàn)最常見，會持續(xù)半年左右，看過你的CT，我認為手術(shù)還是解決的唯一辦法。雖然手術(shù)有一定的風(fēng)險，但概率極其低的。不能因咽廢食。而且我們在眼眶骨折方面是絕對的權(quán)威，擁有最先進的技術(shù)和最豐富的經(jīng)驗，所以希望你能放下思想包袱，及時就診，得到最好的治療和結(jié)果。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 于2011年12月10日發(fā)生碰撞，右眼下壁內(nèi)側(cè)壁骨折，下直肌嵌頓。正前方，右，上，下都有重影，眼球上轉(zhuǎn)輕受限，下轉(zhuǎn)受限嚴重。均為垂直復(fù)視！ 于2011年12月28日在北京同仁醫(yī)院手術(shù)，只做了右眼下壁，因為主刀主任說內(nèi)側(cè)壁不是很嚴重也沒有左右眼球運動障礙所以就沒做內(nèi)側(cè)壁。術(shù)后右眼球上移，而且術(shù)前的重影是垂直的，術(shù)后的重影稍微有一點點傾斜。術(shù)后右眼略突出，現(xiàn)已術(shù)后一個月零一周，仍然復(fù)視。右眼還是略突出，右眼位還是高！ 想咨詢一下您 1：下壁骨折術(shù)后一個月了眼球上轉(zhuǎn)位是否正常。正前方，下方和右方仍然重影，能否恢復(fù)。每天都在眼球訓(xùn)練。 2：我上傳了術(shù)前術(shù)后的CT和術(shù)后37天的外觀照，您看一下，眼位高和復(fù)視是因為下直肌無力的原因還是因為人工骨墊多了！你覺得這個手術(shù)有沒有問題！ 3：像我這種情況有沒有二次手術(shù)的必要！二次手術(shù)的風(fēng)險是否比第一次大。 4:您看一下我傳的往下看的外觀照中的（下往內(nèi)）這張，使勁往下看的時候右眼球不是垂直往下的，而是偏內(nèi)側(cè)了，越使勁往下看，越偏內(nèi)側(cè)。請問這是什么原因！ 5：內(nèi)側(cè)壁有沒有手術(shù)的必要？ 6：術(shù)后37天了右眼還是稍微略突，請問有沒有問題！ 謝謝您的幫助天津市眼科醫(yī)院眼眶病眼整形科趙紅：時間太短，繼續(xù)功能訓(xùn)練。骨折術(shù)后復(fù)視仍存在是很正常的。是否需要二次手術(shù)要看你恢復(fù)的情況定?；颊撸褐x謝您的回復(fù)趙主任，現(xiàn)在已經(jīng)術(shù)后六十天了，還是一點不見好轉(zhuǎn)，眼位高。 還想咨詢您一下，1，您從術(shù)前術(shù)后Ct看骨片位置沒問題吧，會不會是因為骨片墊高了才導(dǎo)致的眼位高和復(fù)視不見回復(fù)？ 2，您覺得我內(nèi)側(cè)壁有必要手術(shù)么（大夫說我還有輕微的外斜視，所以復(fù)視會有點傾斜。但是垂直斜視是主要的。請問您，下直肌受損為何會有外斜視呢，術(shù)前好像看不出來，但是這幾天我自己也能看出來確實有一點點外斜。難道和內(nèi)側(cè)壁骨折有關(guān)?但是內(nèi)側(cè)壁骨折并沒有內(nèi)直肌的嵌頓，而且左右運動沒有障礙，往內(nèi)直肌作用方向反而沒有重影。但是有點輕微外斜，請問這是什么原因呢） 謝謝您百忙之中的解惑患者：另外麻煩問您，二次手術(shù)的時間是什么時候合適，我擔(dān)心時間久了會耽誤二次手術(shù)的療效天津市眼科醫(yī)院眼眶病眼整形科趙紅：眶壁骨折同時本身就有可能伴有相鄰肌肉的損傷，術(shù)后眼位和復(fù)視情況要看受傷時肌肉損傷程度。眼眶骨折手術(shù)本身修復(fù)眶壁，恢復(fù)眶內(nèi)組織和肌肉的正常解剖位置，并不能去除肌肉損傷所帶來的癥狀。所以骨折術(shù)后復(fù)視時可以仍然存在的。從片子看填充物的位置是可以的，不必耿耿于懷。內(nèi)壁骨折如果當時沒有肌肉限制，骨折移位也不明顯，是可以不處理的。二次眼肌手術(shù)一般在眼眶手術(shù)后半年進行，所以耐心觀察，功能訓(xùn)練。

眼眶位于顱面中央垂直正中線兩側(cè)，在顱面骨骼中占有極其重要的位置，對形成顱面外貌起著重要的作用。顏面部外傷，如車禍、拳擊傷、投擲物、高空墜落等都可能造成眼眶骨折。眼眶骨折后由于眶腔擴大、軟組織水腫、眼外肌水腫、移位或嵌頓，造成一系列臨床表現(xiàn)，如早期眼球突出、皮下血腫、結(jié)膜下出血等，晚期可出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、復(fù)視、眶下神經(jīng)麻痹等外觀畸形和功能障礙。眼眶骨折按照致傷原因以及累及的部位不同分為：眼眶爆裂性骨折和眼眶復(fù)合性骨折。按照骨折后時間長短分為：新鮮骨折和陳舊骨折。并非所有眼眶骨折均需手術(shù)治療，是否手術(shù)應(yīng)視患者具體情況而定。對于眼眶骨折范圍較小，臨床觀察無明顯眼球內(nèi)陷和復(fù)視者不必手術(shù)治療，或?qū)τ陔p側(cè)眼眶骨折，無復(fù)視且雙側(cè)眼球突出度對稱、不影響外觀者也不必手術(shù)治療。對于眼眶骨折范圍大，明顯眼球內(nèi)陷者（＞2mm），不易恢復(fù)的復(fù)視，且眼外肌或軟組織嵌頓者，以及眼球移位明顯者均需手術(shù)治療。眼眶骨折的手術(shù)既屬于治療性質(zhì)，又屬于美容、整形性質(zhì)，所以對于手術(shù)的要求較高。術(shù)者術(shù)前應(yīng)詳細檢查患者，了解患者術(shù)前視力、眼球運動情況，有無復(fù)視、眶下神經(jīng)損傷、張口有無受限、眼球內(nèi)陷程度，親自仔細閱讀眼眶CT片（包括眼眶CT平掃、冠掃、矢狀重建、三維重建），了解眼眶骨折部位、范圍大小，眼眶骨折后緣距視神經(jīng)管距離，肌肉有無嵌頓、斷裂，有無合并其他部位骨折，如屬于復(fù)合性眼眶骨折，需與相關(guān)科室聯(lián)合手術(shù)，如口腔頜面外科、耳鼻喉科等。并對患者外觀以及眼眶CT等進行拍照留取詳細資料，便于術(shù)后進行對比觀察手術(shù)效果，以及術(shù)后隨時翻閱、揣摩，提高手術(shù)技巧。既然眼眶骨折手術(shù)是一種整形、美容性質(zhì)的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)進行詳細的手術(shù)設(shè)計，如手術(shù)切口設(shè)計、眼眶內(nèi)植入物材料以及植入物大小、形狀的選擇及設(shè)計等。手術(shù)切口的設(shè)計應(yīng)以最小、最隱蔽的切口達到最大術(shù)野暴露為原則，最常用的切口為采用自然皮膚皺襞切口，這樣可使瘢痕隱藏于自然皺襞中。此外，如原有皮膚傷口瘢痕形成，如能采用切開原傷口進行手術(shù)，應(yīng)盡量采用此類切口，減少瘢痕形成。目前修復(fù)眶壁骨折常用的眶內(nèi)填置物有Medpor、羥基磷灰石復(fù)合材料等，形狀有骨板型和已成型的眼球塌陷楔形種植體等，此種眼球塌陷楔形種植體有大小2種規(guī)格：(1) 一種長31mm×寬22mm×厚7mm；(2)另一種長40mm×寬28mm×厚7.5mm。骨板型較薄，如欲增加體積改善眼球內(nèi)陷，只能增加骨片層數(shù)，這樣則有可能增加術(shù)后眶內(nèi)感染機會。而眼球塌陷楔形復(fù)合體在矯正眼球內(nèi)陷方面較骨板型材料具有明顯優(yōu)勢，其外形與眼眶底壁的輪廓相似，術(shù)中不用修剪或略加修剪，適用于眶底及眶內(nèi)下壁骨折的修復(fù)。一、眼眶下壁骨折可采用睫毛下切口、下穹窿結(jié)膜切口、經(jīng)上頜竇水囊法修復(fù)眶底骨折，常用的手術(shù)切口為前2種。1. 經(jīng)睫毛下入路修復(fù)眶底骨折沿下瞼睫毛下2mm切開皮膚，至外眥處斜向外下方約呈120°角延長約10mm，自輪匝肌下分離至眶下緣，切開眶緣骨膜，自骨膜下向眶底分離。術(shù)中應(yīng)仔細辨認，切勿把眶下神經(jīng)血管束當做陷入上頜竇內(nèi)的眶內(nèi)容，否則有可能造成術(shù)后患側(cè)面部麻木。2. 經(jīng)下穹窿結(jié)膜切口修復(fù)眶下壁骨折對于眶下壁骨折范圍不大或伴有下直肌嵌頓患者，或?qū)ν庥^要求較高患者可采用此手術(shù)切口。此切口隱匿，術(shù)后不留明顯瘢痕。但此切口需切開外眥韌帶下支，游離下瞼外側(cè)以擴大術(shù)野，便于暴露眶底。術(shù)后應(yīng)仔細縫合外眥韌帶下支，恢復(fù)外眥外形，以免導(dǎo)致外眥畸形。二、眼眶內(nèi)壁骨折X線不能顯示單獨眶內(nèi)壁骨折，故術(shù)前需做眼眶CT軸掃+冠掃檢查，軸掃了解眼眶內(nèi)壁骨折的長度，骨折后緣距視神經(jīng)管前端距離，冠掃了解有無合并眼眶下壁及上壁的骨折，以及篩骨水平板的高低，做到術(shù)中心中有數(shù)，不至于術(shù)中損傷視神經(jīng)以及顱腦等。手術(shù)修復(fù)可經(jīng)皮膚入路和結(jié)膜入路。經(jīng)皮膚入路時手術(shù)切口距內(nèi)眥約6mm，縱行切開皮膚及皮下軟組織至骨膜，切開骨膜后應(yīng)將淚囊翻向外側(cè)，沿骨膜下分離，將脫入篩竇內(nèi)的眶內(nèi)容還納入眼眶，如篩前動脈正常應(yīng)電凝切斷，術(shù)中應(yīng)時刻注意分離進入眼眶的深度，且不可過深而損傷視神經(jīng)。經(jīng)結(jié)膜入路時，需切開外眥，游離下瞼以擴大眶內(nèi)側(cè)術(shù)野范圍。與皮膚入路比較，經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)野較窄，不適合眶內(nèi)壁骨折范圍較大者，但經(jīng)結(jié)膜入路術(shù)后外觀無可見瘢痕。三、復(fù)合性眼眶骨折伴眼球內(nèi)陷、下移位眼球下移位多見于眼眶復(fù)合性骨折?？羟安抗钦郯榭艟壪蛲庀路揭莆?，大量眶內(nèi)容疝入到上頜竇內(nèi)，使眼球向下移位。手術(shù)應(yīng)與口腔頜面外科聯(lián)合進行，手術(shù)切口采用下瞼睫毛下延長切口以修復(fù)顴弓骨折，聯(lián)合口內(nèi)切口，修復(fù)上頜骨、顴弓骨折以及鼻骨骨折等，待眶緣骨折固定恢復(fù)解剖位置后，骨膜下分離眶下壁骨膜，復(fù)位疝入到上頜竇內(nèi)的眶內(nèi)容，眼眶內(nèi)植入修復(fù)材料，改善眼球內(nèi)陷，并將眼球上抬提升至正常位置。四. 陳舊性眼眶內(nèi)壁及下壁骨折對眼眶爆裂性骨折的程度未能正確的認識，保守治療的適應(yīng)癥選擇不當，延誤了早期手術(shù)時間，造成眼球內(nèi)陷、眼球運動受限、復(fù)視等，應(yīng)針對以上情況進行積極治療，治療順序為首先矯正眼球內(nèi)陷，再進行眼外肌手術(shù)改善眼球運動障礙及復(fù)視。此類患者一般眼球內(nèi)陷較重，單純植入骨板型修復(fù)材料很難完全矯正明顯的眼球內(nèi)陷，如增加放置骨片層數(shù)，則有可能增加術(shù)后眶內(nèi)感染風(fēng)險。眼球塌陷楔形種植體的應(yīng)用能矯正4-5mm以內(nèi)的眼球內(nèi)陷，術(shù)中應(yīng)將種植體最厚處盡可能放置靠后，或眼球赤道部后，矯正效果較好，否則有可能引起眼球向上移位。五、眼眶骨折合并眼球損傷1．當眼眶骨折造成外觀受限，同時眼部受傷造成視功能完全喪失時，視力已不能恢復(fù)時，我們認為有必要行眼眶骨折手術(shù)，改善患者外觀。當受傷眼眼壓正常，無色素膜反應(yīng)，無眼球萎縮跡象時，可單純行眼眶骨折修復(fù)，改善眼球內(nèi)陷。2．當眼球受傷較為嚴重，眼壓低，有眼球萎縮跡象時，或伴有色素膜反應(yīng)時，應(yīng)在摘除眼球，植入義眼胎的同時修復(fù)眶壁骨折。如不同時修復(fù)眶壁骨折，術(shù)后義眼胎有可能出現(xiàn)向下或向內(nèi)側(cè)移位以及出現(xiàn)眼窩凹陷。為避免術(shù)后仍出現(xiàn)眼窩凹陷，術(shù)中應(yīng)眼眶內(nèi)填充植入材料至義眼胎高度與健眼角膜頂點等高，待術(shù)后消腫后可再凹陷2mm左右，此時佩戴義眼片外觀較為滿意（圖26,27,28,29）。3. 當眼眶骨折合并眼部外傷，眼球損傷較重需行玻璃體切除手術(shù)者，手術(shù)時機的選擇尤為重要。我們一般選擇傷后10-14天行眼眶骨折修復(fù)手術(shù)，此時由外傷引起的皮下淤血、眼眶軟組織水腫已基本消退，眼球內(nèi)陷的程度已能確定，且此時眼眶骨折區(qū)沒有形成瘢痕，手術(shù)損傷小，術(shù)中出血少，效果好。骨折修復(fù)術(shù)后1周左右再次行玻璃體切除術(shù)，切除玻璃體積血、復(fù)位視網(wǎng)膜等，提高患者視功能。如眼眶骨折修復(fù)手術(shù)在玻璃體切除術(shù)后實施，則有可能在骨折修復(fù)術(shù)中對眼球的擠壓引起視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、晶狀體脫位加重等。