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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 外傷后出現(xiàn)視物重影的病例不在少數(shù)。1、醫(yī)生判斷視物重影，有時候會讓患者遮擋一只眼睛，如果雙眼視物，重影存在，遮擋任何一只，重影消失，那就是真正的復視。2、如果遮擋一只眼睛，重影依舊存在，多數(shù)只是所謂的“視物模糊”，這在屈光不正和散光的患者中，因為看不清楚，物體邊界模糊，會被誤認為是視物重影。外傷后復視，在影像片齊全的前提下方可排除骨折因素最終考慮神經、肌肉損傷者，觀察至少半年以上仍不恢復，復視可以通過手術矯正。而本例成人患者骨折范圍很小，如果漏診，一味觀察只會耽誤病情，因為嵌頓組織機化不利于功能恢復。在既往關于兒童眼眶骨折的科普當中特別解釋了為什么青少年骨折的機制與成人的類型不大相同？主要原因是年輕人骨壁彈性好，在受傷時不容易折斷，彈回時比軟組織回彈速度快，造成肌肉或肌肉旁組織的夾持引起運動受限，產生運動障礙、視物重影一系列表現(xiàn)。理論上成人當中這種類型也可發(fā)生，至今只遇到兩例。好在患者及時通過網上問診，對于疾病發(fā)生的機制、治療方法，手術時機有了全面的了解。不僅克服是否需要手術的糾結情緒，并且提前和醫(yī)生對接好，在第一時間能夠安排住院，這對于外地較遠的患者尤其有利。術后恢復良好，經過功能鍛煉，復視逐步恢復，這類型骨折總的原則手術越早越好！2023年11月25日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 和成人眼眶骨折不同，兒童的眼眶骨折可以和成人的表現(xiàn)一致，但有時具有特殊性。兒童的眼眶骨壁本身富有彈性，在外力的作用下，眼眶壓力驟然升高，多數(shù)是下方的骨壁折斷釋放壓力，但再次彈回，彈回的速度比塌陷的軟組織的回復要快，進而造成夾持產生一系列的癥狀：早期主要表現(xiàn)為惡心，嘔吐，為肌肉或肌肉旁軟組織夾持牽拉之后的迷走神經反應。多數(shù)情況下，這個癥狀會自行緩解但并非提示疾病恢復；瞇眼，頭歪，主要是為了克服眼球運動上轉受限所造成的視物重影；眼部檢查時可以發(fā)現(xiàn)眼球上轉受限。在綜合性醫(yī)院就診時，如果沒有富有經驗的眼科醫(yī)生的參與會診，因為嘔吐、精神不振等因素往往會多次重復CT排除腦外傷，但因為CT是水平位拍攝，不能充分顯示眼眶底的骨折，導致病變被延誤診斷。所以避免漏診的關鍵點是拍攝眼眶冠狀位CT或者根據(jù)數(shù)據(jù)合成圖像。通過這個檢查可以清楚的看到眶下神經溝的內側往往有骨折后軟組織的嵌頓。近年來通過線下線上學術會議的知識普及，漏診的比例越來越低。影像學上我們稱為“水滴征”，上頜竇的頂部，也就是眼眶的底壁，疝出的軟組織像掛在房頂?shù)乃?。在醫(yī)學上要避免漏診，首先要想到有這種可能性，才會針對性的檢查，才會有意識的去讀影像片！通常這種類型的兒童眼眶骨折確診以后需要盡早手術，松解夾持的軟組織回復到眼眶內，使用材料封閉骨折缺失處。兒童患者在費用允許的情況下可優(yōu)先使用可吸收材料。此類手術符合急診手術指征，我們在符合疫情防控的前提下都會盡早安排急診入院急診手術。但有時候因為各種原因手術延后，家長也不必過于焦慮，以往每年至少15例兒童眼眶骨折患者的隨訪結果表明，即使在外傷后一個月就診手術的，后期經過功能鍛煉，絕大部分患兒可以逐步恢復眼球的上轉功能。需要特別提醒的是：綜合性醫(yī)院的急診科醫(yī)生、神經外科以及眼科醫(yī)生接診頭面部外傷的患兒時需要具備一定的臨床經驗。如果只是完成頭顱水平位CT排除腦外傷，由于拍攝的層面有限以及缺乏冠狀位圖片，往往容易漏診眼眶骨折。2021年09月05日2645
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鄧遠副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 眼部拳擊傷、鈍挫傷常導致眼眶內側壁或下壁凹陷性骨折，患者出現(xiàn)眼球凹陷；合并眼肌夾持嵌頓的患者，會出現(xiàn)視物重影復視，需要通過眼眶骨折修復術來解決。眼眶骨折術后1周內，部分患者會出現(xiàn)眼白發(fā)黃發(fā)紅，常見的原因是結膜水腫（90%）、結膜出血（10%）。結膜水腫常見于各種眼部手術后，由于手術切斷結膜及眶周的淋巴管，或術后局部組織水腫壓迫淋巴管，導致淋巴回流受阻，淋巴液集聚在透明的結膜下，呈現(xiàn)淺黃色或淺紅色的濾泡狀。美國Emory大學整形外科教授McCord根據(jù)物理特征將結膜水腫分為三級：1、輕度水腫：結膜反光增加，輕度突出。2、中度水腫：明顯的結膜突出，但眼瞼可以完全閉合。3、重度水腫：結膜脫出至眼瞼無法完全閉合。輕中度結膜水腫：常出現(xiàn)在術中至術后1-3天。加壓包扎：術后即刻加壓包扎可減少手術部位出血滲出，減少眶區(qū)組織腫脹，使淋巴管壓迫減少，降低結膜水腫發(fā)生的風險，骨折術后常規(guī)加壓術眼48小時。局部用藥：術眼典必殊（妥布霉素地塞米松）眼液一天四次，睡前用典必殊眼膏一次，一般1-2周會完全消失。重度結膜水腫：常由輕中度結膜水腫發(fā)展而來，需要盡快行瞼裂縫合術，將脫垂的結膜完全置于結膜囊內，解除結膜嵌頓，利于結膜淋巴回流，一般3-7天結膜水腫會消退。結膜出血：眼外傷導致的眼眶骨折常合并結膜出血（約5%），由于挫傷或者利器傷及結膜血管，血液從血管內溢出，聚集在透明的結膜組織下，外觀呈現(xiàn)鮮紅色，環(huán)繞角膜緣分布，術前出現(xiàn)的結膜出血，無需特殊處理。眼眶骨折術后出現(xiàn)的結膜出血，常見于采用結膜切口入路（外觀考慮，避免眼瞼疤痕）的骨折修復術，術中切斷結膜血管，溢出的血液聚集在結膜下，眼白呈現(xiàn)鮮紅色外觀，區(qū)別于結膜水腫的淺紅色外觀，一般局部用藥，典必殊眼液一天四次，2周內積血會自行吸收。——作者 鄧遠 李政康2017年12月10日7960
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李光宇主任醫(yī)師 吉林大學第二醫(yī)院 眼眶病與眼整形科 隨著社會的發(fā)展，機動車輛的增多，眼眶外傷的患者有增多的趨勢。同時，醫(yī)學影像學的發(fā)展，醫(yī)生對眶壁骨折確診率的提高，以及新技術、新材料、新方法的發(fā)現(xiàn)，使眼眶骨折修復進入了新的階段。但由于眼眶解剖結構復雜、涉及口腔頜面、神經外科、耳鼻喉等多個科室、且手術空間狹小、操作難度大、并發(fā)癥多，術后仍存在諸多問題。本文從眼科視角分析總結臨床常見眶壁骨折，從眶壁解剖、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、手術治療及新進展、骨折固定材料，及術后注意事項等方面做一綜述。 眼眶爆裂性骨折是由眼眶遭受突發(fā)暴力打擊，導致眶內壓力驟然升高，通過眶內容物的傳導，導致眼眶骨壁薄弱部位發(fā)生由內向外的骨折，繼發(fā)眶內容物嵌頓骨折處，引起眼球凹陷、運動受限、復視、皮膚感覺異常等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征?？舯诠钦劢洺０橛兄車娌抗钦酆蛙浗M織損傷，眶壁骨折的診斷和治療涉及神經外科、口腔科、耳鼻喉科、整形科等多個科室，是眼科復雜的手術之一。 1、眼眶相關解剖 眼眶包括眶壁和眼內容物，眶腔呈梨形，底向前，尖朝后。底為眶緣構成，呈四邊形?？羟粌热菁{眼球、眼外肌、神經血管及脂肪等重要結構，眶內神經和血管通過眶尖的孔和裂和顱內溝通。眶壁由7塊顱骨構成，包括額骨、蝶骨、顴骨、上頜骨、腭骨、淚骨和篩骨。其中，眶內壁內側為篩竇，眶內壁的篩骨紙板甚薄，僅0.2~0.4mm，是成人爆裂性骨折的好發(fā)部位，發(fā)生骨折后，內直肌及周圍組織疝入篩竇導致眼球凹陷及眼球運動障礙等。篩骨紙板有篩前孔和篩后孔，篩后孔距視神經孔5~8mm,常作為視神經管減壓手術的標志?？羟安績壬辖怯幸卉浌黔h(huán)，為滑車，上斜肌腱通過此環(huán)?？粝卤趦扔锌粝聹?，眶下神經和血管經過此溝，此處骨壁很薄，眶內壓突然增高，也易發(fā)生爆裂性骨折。眶下壁前內側為淚囊窩，下與鼻淚管相連，骨折累及此處時可引起溢淚、淚囊炎。 2、眶壁骨折的發(fā)生機制 眶壁骨折一般由暴力因素所致，交通事故及格斗外傷是最主要的致病原因。由于社會因素，青年男性為高發(fā)人群。眼眶爆裂性骨折的典型特征為眶緣不發(fā)生骨折，深部骨壁骨折。目前，得到廣泛任何眼眶爆裂性骨折的發(fā)生機制主要有以下兩種，一是認為當眼睛遭受外力打擊，導致眶內軟組織壓力增高，猶如液體傳導壓力一樣，骨折發(fā)生在眶壁最薄弱的地方，即眶下壁及內壁，即為液壓理論。另一理論即骨傳導理論，又稱屈曲理論，指眶下緣的力量傳導導致下壁擠壓，屈曲變形，并在薄弱處發(fā)生骨折。整體來講，眼眶爆裂性骨折是由多種機制綜合作用引起的。具體病例，具體分析，個性化治療，有助于取得更好的臨床治療效果。 3、眶壁骨折的分型及臨床表現(xiàn) 眶壁骨折一般依據(jù)CT掃描結果分型，分為眼眶爆裂性骨折和復合性骨折。眼眶爆裂性骨折包括：眶下壁骨折、眶內壁骨折及眶內下壁聯(lián)合骨折。復合性眼眶骨折可分為：眶顴頜骨折、鼻眶篩骨折、額眶骨折和多發(fā)性骨折。不同的骨折類型有各自特殊的臨床表現(xiàn)。 眶壁骨折早期病理改變反應在傷后數(shù)小時致3天內達到高峰，表現(xiàn)為軟組織的出血、滲出和水腫等。兩周以后，為晚期病理病變，表現(xiàn)為瘢痕粘連和脂肪萎縮，至3個月時穩(wěn)定。而臨床外在表現(xiàn)，可分為3周內的早期階段和3周后的晚期階段。但個體差異性較大。 一般外傷后患者早期體征可表現(xiàn)為以下方面：、眼痛，眼瞼水腫、皮下瘀血等軟組織挫傷表現(xiàn)；、伴眼球挫傷時，可出現(xiàn)視力下降；、若眶內組織水腫或出血，可出現(xiàn)眼球突出或移位；、隨著水腫逐漸減輕，或者眶壁骨折范圍較大，眶內容物疝入鼻竇，可表現(xiàn)為眼球內陷和瞼裂縮?。?、眶壁骨折常引起眼外肌損傷麻痹或崁頓于骨折處可導致眼球運動受限，出現(xiàn)眼斜視、復試現(xiàn)象；、合并提上瞼肌功能麻痹或機械性損傷，可導致上瞼下垂；、部分眶下壁骨折患者，眶下神經受損傷，引起相關支配區(qū)域的感覺異常；、眶內壁骨折患者如合并篩骨水平板骨折，可繼發(fā)腦脊液鼻漏。 外傷約2周后，眼眶組織急性出血水腫消退，眶腔擴大，軟組織疝出及脂肪萎縮導致眼球凹陷，是晚期最重要的臨床表現(xiàn)；面積廣泛的眶下壁及眶內下壁骨折，眼球可因重力作用向下移位；眼外肌崁頓壞死、瘢痕、黏連是造成晚期復視的主要原因。復合性眼眶骨折臨床表現(xiàn)較復雜，不但具體爆裂性骨折的所有特征，還伴有典型臨床表現(xiàn)；其中眶顴頜骨折是最常見的復合性骨折，常合并面部畸形、張口受限等癥狀。鼻眶篩骨折可表現(xiàn)為內眥移位、眶內緣塌陷和淚道系統(tǒng)的損傷；額眶骨折常表現(xiàn)為額部凹陷、眶上緣畸形、可有上瞼下垂、和顱腦損傷。 另外，兒童和青少年由于骨質較成年人質韌，易發(fā)生trapdoor型骨折與成人發(fā)生爆裂性眶壁骨折不同，青少年骨折眶壁僅有微小的骨折裂隙，骨折的一個邊緣與正常骨壁連續(xù)，另一個邊緣像活瓣狀回彈封閉骨折裂隙，眼外肌或周圍組織受到夾持，如不及時救治，崁頓的眼外肌或軟組織可發(fā)生缺血壞死和瘢痕化。臨床表現(xiàn)為眼球轉動受限和斜視，并可誘發(fā)眼心反射，導致心率減慢甚至暈厥。 4、輔助檢查 眶壁骨折患者以外傷就診，應首先檢查是否合并全身多系統(tǒng)創(chuàng)傷，檢測患者生命體征及重要器官功能極其重要。如眶頂骨折合并顱內血腫和腦脊液鼻漏，可繼發(fā)顱內感染，危及生命，應先搶救患者生命，待全身病情穩(wěn)定后，再行眼部全面檢查。若合并多種眼外傷，如眼球破裂、外傷性視神經病變等，應優(yōu)先救治視力，待眼部病情穩(wěn)定后再行眼眶骨折修復手術。 眶壁骨折的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，其中最重要的是眼眶CT，薄層掃描和重建技術能夠清晰全面的反映骨壁結構的變化及眶內軟組織的損傷情況。CT骨窗可以清晰顯示骨折情況，軟組織窗可以兼顧眶壁及軟組織損傷情況。通過CT的冠狀位、軸位、失狀位可以準確顯示骨折各壁及骨折的形態(tài)和范圍及周圍軟組織的嵌頓情況。骨窗三維重建CT是復合型骨折的必要診斷方法。 5、眶壁骨折的手術治療 眶壁一旦發(fā)生骨折，保守治療一般無效，手術是治療骨折的重要方法，多少眼球內陷及持續(xù)性復視需要手術治療。由于眶腔容積小、眶內容物復雜，眶壁骨折的修復充滿風險及挑戰(zhàn)。 眼眶骨折的手術適應證：、兒童白眼骨折、復視持續(xù)存在、被動牽拉陽性，CT顯示眼肌崁頓于骨折處，或眼外肌與周圍脂肪向骨折區(qū)疝出明顯，或眼外肌走形扭曲，形態(tài)異常。、>2mm的眼球內陷5.即使尚未發(fā)生明顯的眼球內線，但CT顯示眶壁骨折范圍較大，超過眶壁面積的50%,或骨折面積大于2cm?，或骨壁移位3mm，均提示將發(fā)生晚期眼球凹陷。、外傷后不可緩解的眶下神經支配區(qū)麻木或感覺異常，且CT顯示下壁累及眶下神經溝。、眼球下移位明顯，影響外觀，甚至下瞼遮擋瞳孔區(qū)，產生下方視野缺損。 手術入路：眶下壁骨折常用經下瞼皮膚及結膜兩種手術入路，對于年輕患者及女性患者，常采用結膜入路，避免下瞼瘢痕?？魞缺诠钦弁ǔ２捎脙缺{部結膜及皮膚入路。眶內下壁聯(lián)合骨折的手術較單純內壁或下壁手術方式復雜，術者應運用豐富的手術經驗結合不同患者的骨折類型，采取最佳手術方式進行修復。另外，內鏡入路經鼻竇手術復合型骨折臨床表現(xiàn)復雜，骨折類型豐富，風險程度高，手術難度大，可在計算機輔助重建技術及個性化鈦網制作技術的幫助下，必要時聯(lián)合口腔頜面外科、顱腦外科完成手術。 眶壁骨折修復術的新進展：有文獻報道，應 用 MIMICS 軟件重建患者眼眶的三維模型,然后骨片模型，,根據(jù)該模板塑型和修剪鈦網,使個體化成型的鈦網與眼眶缺損形態(tài)完全吻合,然后植入眶內。 所有患者均于術后3天內復查眼眶三維CT,觀察植入鈦網的位置和形態(tài),以此來評估該方法的臨床可行性。結果復查CT表明,全部患者的預成型鈦網均達到精確重建眶下壁骨折缺損的目的。應用 Mimics 軟件快速制作個體化預成型鈦網可以 精確修復眶壁骨折，術中無需塑形，縮短了手術時間，具有較高的臨床應用價值。 手術導航系統(tǒng)是利用電磁信號(射頻)或光學信 號(紅外線)來定位手術野中所用器械的一種輔助手 術設備m。它利用特殊設計的計算機軟件，將患者 術前CT或MRI圖像進行三維重建，并通過紅外線 或電磁感應定位系統(tǒng)，對術野中手術器械進行精確 定位，術者觀察顯示器中的三維影像及手術情況了解器械所到位置。導航鼻內鏡就是將術前患者影像與術中手術實時錄像結合起來，使術者更好地了解術中解剖情況，了解自己手術達 到的位置，克服了鼻內鏡下二維視野的缺點。 術前CT或MRI掃描是術前準備的關鍵，一定 按水平位進行層厚2 mm，間隔1 nⅡn的掃描，層厚 大于此標準的影像資料達不到導航的要求。導航鼻內 鏡手術最主要的優(yōu)點有以下幾點：①眼眶及鼻腔鼻 竇主要為顱骨結構，最適合導航系統(tǒng)的應用，不會因 為患者體位及術中病變切除而影響導航的準確性。 ②導航鼻內鏡手術在原鼻內鏡手術基礎上更加準確 尋找定位病變及重要結構，解剖標志點，有利于準確 判定骨折部位，保留正常結構，減少并發(fā)癥。③便于教學，便于術中解剖關系的學習及掌握。 6、修復材料 理想的骨折修復材料應具有足夠的強度、良好的組織相容性、化學性質穩(wěn)定、無致敏原、致熱原、無致癌性、不降解、且易塑性、易獲取。目前眼眶修復材料主要有線性高密度多孔聚乙烯、人工骨板、可生物降解植入材料、鈦網、自體骨、硅膠、羥基磷灰石等。隨著材料科學、外科技術的飛速發(fā)展，快速成型機、手術導航系統(tǒng)定位技術的發(fā)明，實現(xiàn)塑造個體化植入物，眶壁骨折的修復進入精準治療的新里程。 7、術后注意事項 眶壁骨折修復術后可能出現(xiàn)疼痛、視物模糊、眼瞼、結膜的充血、水腫、眼球轉動受限、復視等癥狀，臨床醫(yī)生需客觀評價術后不良反應，及時作出相應處理，緩解患者焦慮情緒。眼眶骨折術后一周內應復查眼眶CT，觀察軟組織嵌頓解除及骨片植入、眼眶修復情況，并指導進行眼外肌功能訓練。 本文系李光宇醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年05月17日13976
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柴廣睿副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 眼科 眼眶骨折是一種常見的眼外傷，隨著社會的進步和醫(yī)學的發(fā)展，這類疾病逐漸引起人們的重視。 眼眶骨折的原因眼部受外力打擊，力量傳導至眶骨，會導致骨折。眼眶由上下內外四個壁組成，由于內壁和外壁骨質薄，通常骨折發(fā)生在內壁和下壁。 眼眶骨折的表現(xiàn)急性期會出現(xiàn)眼瞼腫脹，皮下瘀血，鼻出血。隨著腫脹消退，會出現(xiàn)復視、眼球內陷、鼻尖上唇牙齒麻木等癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，則為手術指征。 眼眶骨折的治療對于出現(xiàn)復視、眼球內陷、眶下神經麻痹的年輕患者，建議手術。年齡大的根據(jù)情況而定。手術最佳時間為傷后兩周左右，兒童活門樣骨折建議立即急診手術。手術材料有鈦網、MEDPOOR、羥基磷灰石骨板等。個人建議成年人使用鈦網，兒童使用可吸收骨板。 眼眶骨折的注意事項傷后避免擤鼻、打噴嚏等，易引起腫脹加重。術后避免再次受傷。眼球運動受限的患者在術后一周進行功能訓練。 本文系柴廣睿醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年08月04日4456
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于金國主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 眼科 眼眶位于顱面中央垂直正中線兩側，在顱面骨骼中占有極其重要的位置，對形成顱面外貌起著重要的作用。顏面部外傷，如車禍、拳擊傷、投擲物、高空墜落等都可能造成眼眶骨折。眼眶骨折后由于眶腔擴大、軟組織水腫、眼外肌水腫、移位或嵌頓，造成一系列臨床表現(xiàn)，如早期眼球突出、皮下血腫、結膜下出血等，晚期可出現(xiàn)眼球內陷、復視、眶下神經麻痹等外觀畸形和功能障礙。眼眶骨折按照致傷原因以及累及的部位不同分為：眼眶爆裂性骨折和眼眶復合性骨折。按照骨折后時間長短分為：新鮮骨折和陳舊骨折。并非所有眼眶骨折均需手術治療，是否手術應視患者具體情況而定。對于眼眶骨折范圍較小，臨床觀察無明顯眼球內陷和復視者不必手術治療，或對于雙側眼眶骨折，無復視且雙側眼球突出度對稱、不影響外觀者也不必手術治療。對于眼眶骨折范圍大，明顯眼球內陷者（＞2mm），不易恢復的復視，且眼外肌或軟組織嵌頓者，以及眼球移位明顯者均需手術治療。眼眶骨折的手術既屬于治療性質，又屬于美容、整形性質，所以對于手術的要求較高。術者術前應詳細檢查患者，了解患者術前視力、眼球運動情況，有無復視、眶下神經損傷、張口有無受限、眼球內陷程度，親自仔細閱讀眼眶CT片（包括眼眶CT平掃、冠掃、矢狀重建、三維重建），了解眼眶骨折部位、范圍大小，眼眶骨折后緣距視神經管距離，肌肉有無嵌頓、斷裂，有無合并其他部位骨折，如屬于復合性眼眶骨折，需與相關科室聯(lián)合手術，如口腔頜面外科、耳鼻喉科等。并對患者外觀以及眼眶CT等進行拍照留取詳細資料，便于術后進行對比觀察手術效果，以及術后隨時翻閱、揣摩，提高手術技巧。既然眼眶骨折手術是一種整形、美容性質的手術，術前應進行詳細的手術設計，如手術切口設計、眼眶內植入物材料以及植入物大小、形狀的選擇及設計等。手術切口的設計應以最小、最隱蔽的切口達到最大術野暴露為原則，最常用的切口為采用自然皮膚皺襞切口，這樣可使瘢痕隱藏于自然皺襞中。此外，如原有皮膚傷口瘢痕形成，如能采用切開原傷口進行手術，應盡量采用此類切口，減少瘢痕形成。目前修復眶壁骨折常用的眶內填置物有Medpor、羥基磷灰石復合材料等，形狀有骨板型和已成型的眼球塌陷楔形種植體等，此種眼球塌陷楔形種植體有大小2種規(guī)格：(1) 一種長31mm×寬22mm×厚7mm；(2)另一種長40mm×寬28mm×厚7.5mm。骨板型較薄，如欲增加體積改善眼球內陷，只能增加骨片層數(shù)，這樣則有可能增加術后眶內感染機會。而眼球塌陷楔形復合體在矯正眼球內陷方面較骨板型材料具有明顯優(yōu)勢，其外形與眼眶底壁的輪廓相似，術中不用修剪或略加修剪，適用于眶底及眶內下壁骨折的修復。一、眼眶下壁骨折可采用睫毛下切口、下穹窿結膜切口、經上頜竇水囊法修復眶底骨折，常用的手術切口為前2種。1. 經睫毛下入路修復眶底骨折沿下瞼睫毛下2mm切開皮膚，至外眥處斜向外下方約呈120°角延長約10mm，自輪匝肌下分離至眶下緣，切開眶緣骨膜，自骨膜下向眶底分離。術中應仔細辨認，切勿把眶下神經血管束當做陷入上頜竇內的眶內容，否則有可能造成術后患側面部麻木。2. 經下穹窿結膜切口修復眶下壁骨折對于眶下壁骨折范圍不大或伴有下直肌嵌頓患者，或對外觀要求較高患者可采用此手術切口。此切口隱匿，術后不留明顯瘢痕。但此切口需切開外眥韌帶下支，游離下瞼外側以擴大術野，便于暴露眶底。術后應仔細縫合外眥韌帶下支，恢復外眥外形，以免導致外眥畸形。二、眼眶內壁骨折X線不能顯示單獨眶內壁骨折，故術前需做眼眶CT軸掃+冠掃檢查，軸掃了解眼眶內壁骨折的長度，骨折后緣距視神經管前端距離，冠掃了解有無合并眼眶下壁及上壁的骨折，以及篩骨水平板的高低，做到術中心中有數(shù)，不至于術中損傷視神經以及顱腦等。手術修復可經皮膚入路和結膜入路。經皮膚入路時手術切口距內眥約6mm，縱行切開皮膚及皮下軟組織至骨膜，切開骨膜后應將淚囊翻向外側，沿骨膜下分離，將脫入篩竇內的眶內容還納入眼眶，如篩前動脈正常應電凝切斷，術中應時刻注意分離進入眼眶的深度，且不可過深而損傷視神經。經結膜入路時，需切開外眥，游離下瞼以擴大眶內側術野范圍。與皮膚入路比較，經結膜入路術野較窄，不適合眶內壁骨折范圍較大者，但經結膜入路術后外觀無可見瘢痕。三、復合性眼眶骨折伴眼球內陷、下移位眼球下移位多見于眼眶復合性骨折?？羟安抗钦郯榭艟壪蛲庀路揭莆?，大量眶內容疝入到上頜竇內，使眼球向下移位。手術應與口腔頜面外科聯(lián)合進行，手術切口采用下瞼睫毛下延長切口以修復顴弓骨折，聯(lián)合口內切口，修復上頜骨、顴弓骨折以及鼻骨骨折等，待眶緣骨折固定恢復解剖位置后，骨膜下分離眶下壁骨膜，復位疝入到上頜竇內的眶內容，眼眶內植入修復材料，改善眼球內陷，并將眼球上抬提升至正常位置。四. 陳舊性眼眶內壁及下壁骨折對眼眶爆裂性骨折的程度未能正確的認識，保守治療的適應癥選擇不當，延誤了早期手術時間，造成眼球內陷、眼球運動受限、復視等，應針對以上情況進行積極治療，治療順序為首先矯正眼球內陷，再進行眼外肌手術改善眼球運動障礙及復視。此類患者一般眼球內陷較重，單純植入骨板型修復材料很難完全矯正明顯的眼球內陷，如增加放置骨片層數(shù)，則有可能增加術后眶內感染風險。眼球塌陷楔形種植體的應用能矯正4-5mm以內的眼球內陷，術中應將種植體最厚處盡可能放置靠后，或眼球赤道部后，矯正效果較好，否則有可能引起眼球向上移位。五、眼眶骨折合并眼球損傷1．當眼眶骨折造成外觀受限，同時眼部受傷造成視功能完全喪失時，視力已不能恢復時，我們認為有必要行眼眶骨折手術，改善患者外觀。當受傷眼眼壓正常，無色素膜反應，無眼球萎縮跡象時，可單純行眼眶骨折修復，改善眼球內陷。2．當眼球受傷較為嚴重，眼壓低，有眼球萎縮跡象時，或伴有色素膜反應時，應在摘除眼球，植入義眼胎的同時修復眶壁骨折。如不同時修復眶壁骨折，術后義眼胎有可能出現(xiàn)向下或向內側移位以及出現(xiàn)眼窩凹陷。為避免術后仍出現(xiàn)眼窩凹陷，術中應眼眶內填充植入材料至義眼胎高度與健眼角膜頂點等高，待術后消腫后可再凹陷2mm左右，此時佩戴義眼片外觀較為滿意（圖26,27,28,29）。3. 當眼眶骨折合并眼部外傷，眼球損傷較重需行玻璃體切除手術者，手術時機的選擇尤為重要。我們一般選擇傷后10-14天行眼眶骨折修復手術，此時由外傷引起的皮下淤血、眼眶軟組織水腫已基本消退，眼球內陷的程度已能確定，且此時眼眶骨折區(qū)沒有形成瘢痕，手術損傷小，術中出血少，效果好。骨折修復術后1周左右再次行玻璃體切除術，切除玻璃體積血、復位視網膜等，提高患者視功能。如眼眶骨折修復手術在玻璃體切除術后實施，則有可能在骨折修復術中對眼球的擠壓引起視網膜脫離、玻璃體積血、晶狀體脫位加重等。2012年02月05日5069
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 隨著生活水平的提高，人們越來越注重運動和休閑。與此同時，在運動中不慎受傷的人也日益增多。一不留神，眼眶被球擊中，或被他人的肘部頂著……都會導致眼睛眶壁骨折。目前發(fā)病率大幅提高。一旦發(fā)生這樣的事，千萬不能掉以輕心?；蛟S正是一次不經意的碰撞就讓眼眶骨折了?？舯诠钦郯ㄒ驗槿瓝?、投擲物撞擊等致傷因素造成的單純性眶壁骨折，主要表現(xiàn)為復視、眼球內陷、鼻子出血、面部感覺異常等;也包括因為嚴重車禍等致傷因素造成的復合性眶壁骨折，這多表現(xiàn)為不僅有眼眶骨折，還合并了額骨骨折、鼻骨骨折、顴骨骨折等。相對來說，由于癥狀輕，往往單純性眶壁骨折更易被忽視。而為什么會發(fā)生眶壁骨折呢？由于人的眼眶近似一個由較薄骨壁圍成的半密閉空間，正常眼眶有四個壁，眶緣很厚，一般情況下不會發(fā)生骨折。但眼眶下壁和內壁，骨壁薄得像層紙。外界撞擊很容易造成這兩個薄的骨壁發(fā)生骨折。當受到來自于眼球正面的、大于眶部口面積的強大沖擊力時，骨壁的薄弱部分就特別容易發(fā)生骨折。但這也是人體的一種自我保護，用眶壁骨折間接保護了眼球本身不受損傷，視力得以保全。眼眶后邊還有很多脂肪，脂肪就像沙發(fā)墊一樣，當外力打到眼球時，眼球往后面退，起到緩沖作用，但是骨壁在突然壓力下會突然發(fā)生爆裂。眼眶骨折后，一般來說，在受傷早期，由于肌肉、神經等組織充血、水腫、受壓、移位，會出現(xiàn)眼瞼腫脹、復視、眼球運動受限、流鼻血、眼眶及面部部分神經感覺異常等不適表現(xiàn)。尤其是復視，也就是看東西重影，會給患者造成閱讀和下樓困難。有的患者還會有頰部、鼻翼、上唇和牙齦感覺麻木、遲鈍的癥狀，這些都可能影響患者的生活和工作。如果不及時治療，眼眶骨折時間久了，到受傷后期，由于眶腔容積增大、組織粘連、瘢痕形成，患者就可能出現(xiàn)眼眶塌陷、眼球內陷等情形，嚴重影響外觀。如果致傷程度高、骨折范圍大，受傷早期眼球內陷并不明顯，然而在受傷2-3周后，當組織充血、水腫消退后就會出現(xiàn)眶腔容積增大，眼球內陷就愈發(fā)明顯了。一般認為可在外傷后2～3周眼眶水腫消退后行骨折修復術; 通過手術矯正眼球內陷可以達到滿意的效果。通過手術主要是復位嵌頓和疝出的軟組織，眶內植入材料修復眶壁缺損和復位內陷眼球。我們采用的植入材料為一種進口的高密度聚乙烯，可用剪刀和刀片修剪和塑形，使其適合眶壁和眶緣缺損的大小和形狀，將其植入眶壁缺損處，完全覆蓋眶壁缺損。植片需用鈦釘和鈦板固定。術后靜脈滴注抗生素和糖皮質激素3～5d，結合眼球運動鍛煉，可促進功能恢復。2011年06月29日6793
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