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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 一、眼眶骨折的分類和原因骨折的原因：見于車禍、跌倒、工傷、糾紛中的顏面部擊打、運動傷等。外力撞擊眼眶部可導致局部壓力增高，導致眶壁移位甚至眶緣斷裂移位。眼眶的周圍有許多鄰居：樓上是大腦，樓下是上頜竇，旁邊是篩竇，因為眼眶內壁下壁的骨壁甚薄，1mm左右，無需過大外力就可能斷裂，所以臨床工作中骨折并不少見。1、眼眶爆裂性骨折：眶緣完整，下壁、內壁和內下壁骨折2、鼻眶篩骨折有內眥畸形、不對稱、淚道損傷3、顴骨骨折有顴部塌陷、張口受限，面部塌陷4、眶頂骨折可合并腦外傷、腦脊液漏5、眶外側壁骨折有時骨折片戳向眶內，有潛在肌肉等結構損傷的風險。受傷固然是不幸的，但是壓力的釋放往往避免了眼球破裂和視力的受損，也算是一種自我保護，所謂“舍小保大”。二、了解眼眶骨折的表現(xiàn)，避免漏診眼眶氣腫眶周麻木眼球內陷（早期因為水腫出血表現(xiàn)為突出）雙側顏面部不對稱張口受限復視眼瞼高度水腫出血眼球突出在外傷后出現(xiàn)上述癥狀均需要排除骨折。其實外傷撞擊力中等以上，謹慎起見，都應該拍片排除骨折，尤其涉及糾紛者，以免待眼球內陷后再發(fā)現(xiàn)造成法律上的麻煩。盡管外傷后眼瞼腫脹，眼部檢查困難，但不應該忽視下列情況：眼球破裂視神經損傷視網膜震蕩傷眼球鈍挫傷(房角、晶體、視網膜鋸齒緣的損傷)眼內損傷和視力受損早期處理正確，預后會好很多。三、手術前需要完成哪些檢查眼眶骨折常見于外傷，很多來就診的患者攜帶了眼眶CT，但層面和方位不足。準確的判斷需要多個層面甚至CT三維重建。外傷后骨性結構不大會再次改變，所以無需多次復查拍攝，除非需要排除合并其他的新問題。眼科常規(guī)檢查，視力評估等必不可少。四、眼眶骨折都要手術嗎？當然不是，取決于眼眶骨折的范圍和移位程度。如果CT報告顯示骨折，只是有骨折線而已，類似地震后房屋墻體和地板的的開裂，是無需處理的，因為骨性結構可以自行愈合。因為眼眶是相對固定，并非像四肢和下頜骨部位是受力部位并和運動相關。小的骨折因為組織夾持，更容易形成限制性復視，可以通過牽拉實驗和眼肌麻痹相鑒別。多見于兒童，夾持嚴重的需要急診手術。大的骨折因眶腔擴大，隨時間推移，逐步內陷，接近外傷半年后達到最大限度，可以造成上眶區(qū)凹陷和視疲勞。手術多數(shù)在外傷后2-3周內完成。復合型骨折涉及面部輪廓改變、眼部對稱性，有手術指征的盡早手術，沒有全身風險的盡量在兩周以內五、手術的時機和注意事項兒童的骨折夾持肌肉引起惡心嘔吐等反應者急診手術，多數(shù)涉及軟組織夾持的也是越早越好；多數(shù)爆裂性骨折手術在外傷后2-3周進行，待急性期出血水腫消退后進行，有利于手術后雙眼對稱性的把握。涉及顴骨的骨折在外傷后2周內進行，此時纖維骨痂尚未形成，有利于解剖復位，但患者往往合并腦外傷等，在身體恢復后再進行手術，效果往往打折扣。時間選擇一定要遵循醫(yī)學原則，生命安全第一，重要臟器優(yōu)先，搶救眼球視力優(yōu)先，在醫(yī)生的指導下進行。六、切口做在哪里這是許多患者關心的問題絕大部分眼眶爆裂性骨折，單純眼眶下壁、內壁，內下壁骨折都是結膜入路，沒有外在皮膚疤痕。但術后結膜充血，水腫出血的概率會大一些，好在都會恢復。涉及眶緣骨折、顴骨骨折、鼻眶篩骨折的復位和固定會選用睫毛下皮膚切口、口腔內切口、內眥皮膚切口、甚至腦外科冠狀切口等達到手術要求，好在此類切口要么隱蔽、要么眼周皮膚性質決定，疤痕絕大多數(shù)并不明顯。七、手術使用的材料需要取出么和四肢骨骨折不同，正常情況下無需取出植入物。使用的材料為可吸收材料、人工骨片材料、鈦網及其復合材料，不影響今后拍攝CT和核磁共振。只有材料感染、暴露、排斥，或再次手術需要調整時需要取出。材料的使用不是越貴越好，適合的才是最好的選擇，可吸收材料就不大適合骨壁嚴重受損的。八、兒童眼眶骨折的特點和表現(xiàn)兒童的眼眶骨折和成人相比有自身的特點，因為骨壁彈性好，外傷后更容易造成軟組織夾持，因此根據夾持組織和程度不同，有不同的臨床表現(xiàn)。夾持肌肉：惡心、嘔吐，眼睛不睜開，疼痛明顯，上述現(xiàn)象有時誤診為腦外傷，早期發(fā)現(xiàn)需急診手術夾持軟組織的，表現(xiàn)為咪一只眼睛或歪頭位，因為這樣做避免了看東西重影，因為孩子的外傷史未必很清楚，出現(xiàn)類似現(xiàn)象要引起重視。九、手術后需要注意的事項和功能鍛煉手術后早期術眼加壓包扎以預防出血。水腫不明顯者盡早在醫(yī)生指導下開始功能鍛煉眶周麻木，局部水腫、復視恢復個體差異明顯，是否為新鮮骨折及時治療很重要，手術盡量一次到位很重要。兒童眼眶骨折手術后更容易出現(xiàn)組織粘連，眼球運動恢復不佳，及時采用牽拉干預有一定效果十、為什么手術前后有復視正如腿部骨折術后的恢復需要經歷拄拐杖，瘸著走，逐漸恢復一樣，眼部的肌肉的創(chuàng)傷水腫，導致的運動不平衡是造成復視的原因。有經驗的醫(yī)生在術前就會注意到眼球運動障礙是否和骨折位置對應，因為外傷有時也可以導致動眼神經和外展神經麻痹。這一類患者復視可能更需要手術。十一、術后早期常有的現(xiàn)象鼻腔和口腔有血，因為滲血滲液自鼻竇引流；早期需要注意避免眼眶氣腫，因為外傷后和手術后眼眶和鼻腔是相通的。術后眶周、臉部，上嘴唇、上方牙齒感覺異常和麻木，在下壁骨折常見，因為眶下神經支配區(qū)域受擾；術后過矯，術后早期飽滿度往往要高于對側，因為組織的回納、創(chuàng)傷的水腫、肌肉力量失衡所致，但這種過矯往往是術后對稱的必要條件。十二、手術后的評價手術后外觀的對稱性、雙側運動的平衡性是對外觀和功能兩方面的評估。上述情況的判斷有時遠比術后CT影像重要，不同的醫(yī)生在手術設計、材料使用上都有個人習慣，這種差異是允許的，但外觀和功能的評價標準不變。實踐中，在復視和飽滿度方面，盡量減少不能恢復的復視是多數(shù)醫(yī)生的選擇。有時候過于追求飽滿度，下方充填過量，下轉受限，影響近距離視物，會給患者帶來很多煩惱。特別是陳舊性骨折。十三、眼眶骨折手術的安全性在某些醫(yī)生和醫(yī)院的理念上認為骨折可以自己長好，其實值得商榷，因為所謂的長好是錯位愈合，影響外觀和功能。十年前材料的發(fā)展已經使手術成為可能，現(xiàn)階段借助頭燈照明、導航技術、內窺鏡輔助，手術已經相當成熟?？晌詹牧系膽檬箖和难劭艄钦壑委煾涌茖W，因為孩子的眼眶在發(fā)育過程中，材料最終的吸收可以把對眼眶骨性發(fā)育的影響降到最低。盡管任何眼眶手術都存在風險，但和獲益相比，有手術適應癥的骨折應該及時手術。2019年07月11日
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鄧遠副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 眼外傷常導致雙眼視物重影（復視），復視作為眼眶骨折手術的重要指征；很多患者問及復視的諸多問題，我們總結如下：1、 傷后即刻出現(xiàn)的復視：眼部外傷后，大部分病人會即刻出現(xiàn)眶區(qū)腫脹，各方向視物重影，此時的復視常由于眶內組織腫脹壓迫，眼肌活動受限引起，待腫脹消失后，病人1-3月內復視癥狀逐漸消失。2、 傷后持續(xù)存在的復視：如果外傷時眼外?。ǔＲ娪趦戎奔『拖轮奔。┦軟_擊力擠壓，嵌頓在骨折斷端或骨縫內，發(fā)生眼肌夾持，即便眶區(qū)消腫后，復視仍然存在，需手術解救嵌頓的眼肌。3、 傷后延遲出現(xiàn)的復視：部分患者受傷后短期出現(xiàn)各方向視物重影，1周至1月左右復視逐漸減輕，甚至消失，在傷后2-3月時重新出現(xiàn)固定方位的復視，此種復視的原因是由于局部組織發(fā)生疤痕增生，眼外肌與周圍軟組織及碎骨片粘連在一起，運動受到限制。圖示病人左眼外傷后3個月出現(xiàn)視物重影，持續(xù)1年至入院時，向上方、下方、前方注視明顯復視，呈現(xiàn)典型的復視面容， CT顯示左眼眶內側壁骨折移位，受局部疤痕牽拉，左眼內直肌隨骨折斷端向篩竇移位，內直肌與視神經間距（紅線）11.4mm較右側間距（綠線）5.8mm增大。此種復視需要手術解決。4、 術后短期出現(xiàn)的復視：無論術前有無復視，雖然手術解決了眼外肌的嵌頓，但由于手術刺激，眶內組織腫脹壓迫，限制了眼肌運動，大部分病人術后會出現(xiàn)短期復視，一般隨眶區(qū)消腫而逐漸減輕至消失。5、 術后持續(xù)性復視：很少出現(xiàn)，由于受傷時，眶骨折斷伴有眼外肌的損傷（肌腹或肌腱受損），這部分病人一般術前就有明顯的眼球運動受限和視物重影，手術只修復骨折，不修復眼肌，所以復視持續(xù)存在，需要等半年后，再行眼外肌修復術。6、 單眼復視：眼外傷引起的單眼復視，可伴或不伴眼眶骨折，常因懸韌帶松弛，晶狀體脫位等引起，可手術治療?！髡?鄧遠 李政康2017年12月17日11113
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李光宇主任醫(yī)師 吉林大學第二醫(yī)院 眼眶病與眼整形科 隨著社會的發(fā)展，機動車輛的增多，眼眶外傷的患者有增多的趨勢。同時，醫(yī)學影像學的發(fā)展，醫(yī)生對眶壁骨折確診率的提高，以及新技術、新材料、新方法的發(fā)現(xiàn)，使眼眶骨折修復進入了新的階段。但由于眼眶解剖結構復雜、涉及口腔頜面、神經外科、耳鼻喉等多個科室、且手術空間狹小、操作難度大、并發(fā)癥多，術后仍存在諸多問題。本文從眼科視角分析總結臨床常見眶壁骨折，從眶壁解剖、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、手術治療及新進展、骨折固定材料，及術后注意事項等方面做一綜述。 眼眶爆裂性骨折是由眼眶遭受突發(fā)暴力打擊，導致眶內壓力驟然升高，通過眶內容物的傳導，導致眼眶骨壁薄弱部位發(fā)生由內向外的骨折，繼發(fā)眶內容物嵌頓骨折處，引起眼球凹陷、運動受限、復視、皮膚感覺異常等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征?？舯诠钦劢洺０橛兄車娌抗钦酆蛙浗M織損傷，眶壁骨折的診斷和治療涉及神經外科、口腔科、耳鼻喉科、整形科等多個科室，是眼科復雜的手術之一。 1、眼眶相關解剖 眼眶包括眶壁和眼內容物，眶腔呈梨形，底向前，尖朝后。底為眶緣構成，呈四邊形。眶腔內容納眼球、眼外肌、神經血管及脂肪等重要結構，眶內神經和血管通過眶尖的孔和裂和顱內溝通?？舯谟?塊顱骨構成，包括額骨、蝶骨、顴骨、上頜骨、腭骨、淚骨和篩骨。其中，眶內壁內側為篩竇，眶內壁的篩骨紙板甚薄，僅0.2~0.4mm，是成人爆裂性骨折的好發(fā)部位，發(fā)生骨折后，內直肌及周圍組織疝入篩竇導致眼球凹陷及眼球運動障礙等。篩骨紙板有篩前孔和篩后孔，篩后孔距視神經孔5~8mm,常作為視神經管減壓手術的標志?？羟安績壬辖怯幸卉浌黔h(huán)，為滑車，上斜肌腱通過此環(huán)。眶下壁內有眶下溝，眶下神經和血管經過此溝，此處骨壁很薄，眶內壓突然增高，也易發(fā)生爆裂性骨折?？粝卤谇皟葌葹闇I囊窩，下與鼻淚管相連，骨折累及此處時可引起溢淚、淚囊炎。 2、眶壁骨折的發(fā)生機制 眶壁骨折一般由暴力因素所致，交通事故及格斗外傷是最主要的致病原因。由于社會因素，青年男性為高發(fā)人群。眼眶爆裂性骨折的典型特征為眶緣不發(fā)生骨折，深部骨壁骨折。目前，得到廣泛任何眼眶爆裂性骨折的發(fā)生機制主要有以下兩種，一是認為當眼睛遭受外力打擊，導致眶內軟組織壓力增高，猶如液體傳導壓力一樣，骨折發(fā)生在眶壁最薄弱的地方，即眶下壁及內壁，即為液壓理論。另一理論即骨傳導理論，又稱屈曲理論，指眶下緣的力量傳導導致下壁擠壓，屈曲變形，并在薄弱處發(fā)生骨折。整體來講，眼眶爆裂性骨折是由多種機制綜合作用引起的。具體病例，具體分析，個性化治療，有助于取得更好的臨床治療效果。 3、眶壁骨折的分型及臨床表現(xiàn) 眶壁骨折一般依據CT掃描結果分型，分為眼眶爆裂性骨折和復合性骨折。眼眶爆裂性骨折包括：眶下壁骨折、眶內壁骨折及眶內下壁聯(lián)合骨折。復合性眼眶骨折可分為：眶顴頜骨折、鼻眶篩骨折、額眶骨折和多發(fā)性骨折。不同的骨折類型有各自特殊的臨床表現(xiàn)。 眶壁骨折早期病理改變反應在傷后數(shù)小時致3天內達到高峰，表現(xiàn)為軟組織的出血、滲出和水腫等。兩周以后，為晚期病理病變，表現(xiàn)為瘢痕粘連和脂肪萎縮，至3個月時穩(wěn)定。而臨床外在表現(xiàn)，可分為3周內的早期階段和3周后的晚期階段。但個體差異性較大。 一般外傷后患者早期體征可表現(xiàn)為以下方面：、眼痛，眼瞼水腫、皮下瘀血等軟組織挫傷表現(xiàn)；、伴眼球挫傷時，可出現(xiàn)視力下降；、若眶內組織水腫或出血，可出現(xiàn)眼球突出或移位；、隨著水腫逐漸減輕，或者眶壁骨折范圍較大，眶內容物疝入鼻竇，可表現(xiàn)為眼球內陷和瞼裂縮?。?、眶壁骨折常引起眼外肌損傷麻痹或崁頓于骨折處可導致眼球運動受限，出現(xiàn)眼斜視、復試現(xiàn)象；、合并提上瞼肌功能麻痹或機械性損傷，可導致上瞼下垂；、部分眶下壁骨折患者，眶下神經受損傷，引起相關支配區(qū)域的感覺異常；、眶內壁骨折患者如合并篩骨水平板骨折，可繼發(fā)腦脊液鼻漏。 外傷約2周后，眼眶組織急性出血水腫消退，眶腔擴大，軟組織疝出及脂肪萎縮導致眼球凹陷，是晚期最重要的臨床表現(xiàn)；面積廣泛的眶下壁及眶內下壁骨折，眼球可因重力作用向下移位；眼外肌崁頓壞死、瘢痕、黏連是造成晚期復視的主要原因。復合性眼眶骨折臨床表現(xiàn)較復雜，不但具體爆裂性骨折的所有特征，還伴有典型臨床表現(xiàn)；其中眶顴頜骨折是最常見的復合性骨折，常合并面部畸形、張口受限等癥狀。鼻眶篩骨折可表現(xiàn)為內眥移位、眶內緣塌陷和淚道系統(tǒng)的損傷；額眶骨折常表現(xiàn)為額部凹陷、眶上緣畸形、可有上瞼下垂、和顱腦損傷。 另外，兒童和青少年由于骨質較成年人質韌，易發(fā)生trapdoor型骨折與成人發(fā)生爆裂性眶壁骨折不同，青少年骨折眶壁僅有微小的骨折裂隙，骨折的一個邊緣與正常骨壁連續(xù)，另一個邊緣像活瓣狀回彈封閉骨折裂隙，眼外肌或周圍組織受到夾持，如不及時救治，崁頓的眼外肌或軟組織可發(fā)生缺血壞死和瘢痕化。臨床表現(xiàn)為眼球轉動受限和斜視，并可誘發(fā)眼心反射，導致心率減慢甚至暈厥。 4、輔助檢查 眶壁骨折患者以外傷就診，應首先檢查是否合并全身多系統(tǒng)創(chuàng)傷，檢測患者生命體征及重要器官功能極其重要。如眶頂骨折合并顱內血腫和腦脊液鼻漏，可繼發(fā)顱內感染，危及生命，應先搶救患者生命，待全身病情穩(wěn)定后，再行眼部全面檢查。若合并多種眼外傷，如眼球破裂、外傷性視神經病變等，應優(yōu)先救治視力，待眼部病情穩(wěn)定后再行眼眶骨折修復手術。 眶壁骨折的診斷依據臨床表現(xiàn)及輔助檢查，其中最重要的是眼眶CT，薄層掃描和重建技術能夠清晰全面的反映骨壁結構的變化及眶內軟組織的損傷情況。CT骨窗可以清晰顯示骨折情況，軟組織窗可以兼顧眶壁及軟組織損傷情況。通過CT的冠狀位、軸位、失狀位可以準確顯示骨折各壁及骨折的形態(tài)和范圍及周圍軟組織的嵌頓情況。骨窗三維重建CT是復合型骨折的必要診斷方法。 5、眶壁骨折的手術治療 眶壁一旦發(fā)生骨折，保守治療一般無效，手術是治療骨折的重要方法，多少眼球內陷及持續(xù)性復視需要手術治療。由于眶腔容積小、眶內容物復雜，眶壁骨折的修復充滿風險及挑戰(zhàn)。 眼眶骨折的手術適應證：、兒童白眼骨折、復視持續(xù)存在、被動牽拉陽性，CT顯示眼肌崁頓于骨折處，或眼外肌與周圍脂肪向骨折區(qū)疝出明顯，或眼外肌走形扭曲，形態(tài)異常。、>2mm的眼球內陷5.即使尚未發(fā)生明顯的眼球內線，但CT顯示眶壁骨折范圍較大，超過眶壁面積的50%,或骨折面積大于2cm?，或骨壁移位3mm，均提示將發(fā)生晚期眼球凹陷。、外傷后不可緩解的眶下神經支配區(qū)麻木或感覺異常，且CT顯示下壁累及眶下神經溝。、眼球下移位明顯，影響外觀，甚至下瞼遮擋瞳孔區(qū)，產生下方視野缺損。 手術入路：眶下壁骨折常用經下瞼皮膚及結膜兩種手術入路，對于年輕患者及女性患者，常采用結膜入路，避免下瞼瘢痕?？魞缺诠钦弁ǔ２捎脙缺{部結膜及皮膚入路?？魞认卤诼?lián)合骨折的手術較單純內壁或下壁手術方式復雜，術者應運用豐富的手術經驗結合不同患者的骨折類型，采取最佳手術方式進行修復。另外，內鏡入路經鼻竇手術復合型骨折臨床表現(xiàn)復雜，骨折類型豐富，風險程度高，手術難度大，可在計算機輔助重建技術及個性化鈦網制作技術的幫助下，必要時聯(lián)合口腔頜面外科、顱腦外科完成手術。 眶壁骨折修復術的新進展：有文獻報道，應 用 MIMICS 軟件重建患者眼眶的三維模型,然后骨片模型，,根據該模板塑型和修剪鈦網,使個體化成型的鈦網與眼眶缺損形態(tài)完全吻合,然后植入眶內。 所有患者均于術后3天內復查眼眶三維CT,觀察植入鈦網的位置和形態(tài),以此來評估該方法的臨床可行性。結果復查CT表明,全部患者的預成型鈦網均達到精確重建眶下壁骨折缺損的目的。應用 Mimics 軟件快速制作個體化預成型鈦網可以 精確修復眶壁骨折，術中無需塑形，縮短了手術時間，具有較高的臨床應用價值。 手術導航系統(tǒng)是利用電磁信號(射頻)或光學信 號(紅外線)來定位手術野中所用器械的一種輔助手 術設備m。它利用特殊設計的計算機軟件，將患者 術前CT或MRI圖像進行三維重建，并通過紅外線 或電磁感應定位系統(tǒng)，對術野中手術器械進行精確 定位，術者觀察顯示器中的三維影像及手術情況了解器械所到位置。導航鼻內鏡就是將術前患者影像與術中手術實時錄像結合起來，使術者更好地了解術中解剖情況，了解自己手術達 到的位置，克服了鼻內鏡下二維視野的缺點。 術前CT或MRI掃描是術前準備的關鍵，一定 按水平位進行層厚2 mm，間隔1 nⅡn的掃描，層厚 大于此標準的影像資料達不到導航的要求。導航鼻內 鏡手術最主要的優(yōu)點有以下幾點：①眼眶及鼻腔鼻 竇主要為顱骨結構，最適合導航系統(tǒng)的應用，不會因 為患者體位及術中病變切除而影響導航的準確性。 ②導航鼻內鏡手術在原鼻內鏡手術基礎上更加準確 尋找定位病變及重要結構，解剖標志點，有利于準確 判定骨折部位，保留正常結構，減少并發(fā)癥。③便于教學，便于術中解剖關系的學習及掌握。 6、修復材料 理想的骨折修復材料應具有足夠的強度、良好的組織相容性、化學性質穩(wěn)定、無致敏原、致熱原、無致癌性、不降解、且易塑性、易獲取。目前眼眶修復材料主要有線性高密度多孔聚乙烯、人工骨板、可生物降解植入材料、鈦網、自體骨、硅膠、羥基磷灰石等。隨著材料科學、外科技術的飛速發(fā)展，快速成型機、手術導航系統(tǒng)定位技術的發(fā)明，實現(xiàn)塑造個體化植入物，眶壁骨折的修復進入精準治療的新里程。 7、術后注意事項 眶壁骨折修復術后可能出現(xiàn)疼痛、視物模糊、眼瞼、結膜的充血、水腫、眼球轉動受限、復視等癥狀，臨床醫(yī)生需客觀評價術后不良反應，及時作出相應處理，緩解患者焦慮情緒。眼眶骨折術后一周內應復查眼眶CT，觀察軟組織嵌頓解除及骨片植入、眼眶修復情況，并指導進行眼外肌功能訓練。 本文系李光宇醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年05月17日13977
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柴廣睿副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 眼科 眼眶骨折是一種常見的眼外傷，隨著社會的進步和醫(yī)學的發(fā)展，這類疾病逐漸引起人們的重視。 眼眶骨折的原因眼部受外力打擊，力量傳導至眶骨，會導致骨折。眼眶由上下內外四個壁組成，由于內壁和外壁骨質薄，通常骨折發(fā)生在內壁和下壁。 眼眶骨折的表現(xiàn)急性期會出現(xiàn)眼瞼腫脹，皮下瘀血，鼻出血。隨著腫脹消退，會出現(xiàn)復視、眼球內陷、鼻尖上唇牙齒麻木等癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，則為手術指征。 眼眶骨折的治療對于出現(xiàn)復視、眼球內陷、眶下神經麻痹的年輕患者，建議手術。年齡大的根據情況而定。手術最佳時間為傷后兩周左右，兒童活門樣骨折建議立即急診手術。手術材料有鈦網、MEDPOOR、羥基磷灰石骨板等。個人建議成年人使用鈦網，兒童使用可吸收骨板。 眼眶骨折的注意事項傷后避免擤鼻、打噴嚏等，易引起腫脹加重。術后避免再次受傷。眼球運動受限的患者在術后一周進行功能訓練。 本文系柴廣睿醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年08月04日4457
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許育新主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 眼科 眼眶爆裂性骨折手術的目的是消除復視，矯正眼球內陷，恢復眼眶壁完整性，恢復眶內容及周圍軟組織的功能。手術指征的判斷主要依據臨床表現(xiàn)和CT檢查?；颊叱霈F(xiàn)明顯眼球運動障礙、重影或復視，患眼較健側凹陷明顯，在2mm以上且牽拉試驗陽性者，CT顯示骨折缺損較大，大于2cm2 眶壁缺損，伴有附近肌肉(如內直肌或下直肌)明顯移位、扭曲或與骨折處的骨質貼近，應早期手術修復。根據我們臨床經驗，患者有明顯的眼部臨床癥狀和體征，結合CT檢查結果，診斷眼眶爆裂性骨折，經藥物保守治療1-2周，無明顯療效，仍有明顯的復視或重影，眼球凹陷，建議手術治療。眼球內陷不明顯(多<2 mm)、眼球運動障礙不明顯，無復視或僅在極度外展時出現(xiàn)復視者，可不需手術修復。因為這些癥狀不影響生活，而且手術本身也有一定風險，盡管醫(yī)師經驗豐富，手術可造成組織粘連，損傷血管或神經可能。保守治療主要應用皮質類固醇激素減輕組織腫脹，全身應用抗生素預防感染，高滲脫水劑減輕眼眶內壓，使用神經營養(yǎng)劑及維生素促進組織修復及功能恢復，后期應用活血化瘀等藥物治療。目前我院采用最新治療方案，微創(chuàng)手術治療，內窺鏡下經結膜入路手術，手術視野清晰，完整暴露骨折斷端，達到解剖復位，同時填充Medpor或Medpor鈦網，手術療效佳，術后二天可出院。本文系許育新醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年03月04日3313
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田艷明主任醫(yī)師 新疆四七四醫(yī)院 眼科 在門診診療過程中，經常會遇見，在外院拍好CT，來我院會診的病人，CT報告上寫著：“眼眶XX壁骨折”， 或者寫的更為嚴重：“眼眶xx壁粉碎性骨折，脂肪肌肉坎墩”，患者經常會詢問，我的骨折是否需要手術。針對這個問題，本文回答四個問題一：眼眶骨折必須手術嗎 二：手術指證有哪些 三：手術會影響容貌嗎，風險大嗎？ 四：不手術有哪些后果？一：眼眶骨折必須手術嗎答：不是必須。并不是每一例眼眶骨折均需要手術處理，由于，眼眶內壁下壁在眼眶的四壁中最為薄弱，再受到鈍性外力作用下，容易發(fā)生骨折，成人小范圍的骨折如果無組織嵌頓，不會對功能造成任何影響，此類骨折無需手術。但范圍大的骨折，晚期會出現(xiàn)眼球凹陷，就需要手術，至于范圍大小需要閱讀CT片確定，需要強調的是，小兒骨折容易嵌頓肌肉脂肪造成缺血，要盡早手術。二：手術指證有哪些答：眼眶骨折專家共識：眼眶骨折手術指證包括“（1）>2MM的眼球凹陷；（2）視覺障礙性復視持續(xù)存在，無明顯改善；（3）被動牽拉實驗陽性，CT顯示眼外肌嵌頓于骨折處，或眼外肌與周圍脂肪向骨折區(qū)疝出明顯，或眼外肌扭曲，形態(tài)異常。（4）即使尚未發(fā)生明顯的眼球凹陷，但CT顯示眶壁骨折范圍超過眶壁面積的50%，或骨折面積>2㎝2或骨壁移位超過3MM。三：手術會影響容貌嗎，風險大嗎？答： 對于一個熟練掌握眼眶手術的醫(yī)生來說；眶內壁，外壁，內下壁骨折都可以通過結膜入路手術，術后恢復后，面部無手術瘢痕，所以不會影響容貌。即使眼瞼皮膚入路，由于采取與皮紋一致的切口，三個月后基本看不出手術瘢痕。所有手術都會有風險，熟練眼眶醫(yī)生會將手術風險降到最低。一般不會影響視力，甚至臨床上遇到很多眼眶骨折伴有視神經挫傷的病人，術后視力改善，可能與手術后眼眶減壓有關。四：不手術有哪些后果？答：對于一些范圍較大的骨折，由于受傷初期，眼眶出血及組織腫脹，眼球不會出現(xiàn)凹陷，甚至受傷后較健康眼突出，醫(yī)生建議患者手術，患者不能理解，這類患者三個月血腫消退，脂肪萎縮或凹陷入骨折區(qū)，則會出現(xiàn)明顯眼球內陷，由于雙眼不平衡，部分患者還會出現(xiàn)視疲勞癥狀。此時患者再次就診要求手術，此時由于組織粘連，脂肪嵌頓，手術很困難，出血多時間長，手術效果也受到影響，等于是耽誤了病情；對于青少年，受傷15天后，眼球運動障礙再手術恢復也比較差。所以一般建議傷后7-14天手術較好。2016年02月07日22448
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施沃棟副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 眼眶骨折都需要手術嗎？隨著眼眶外科在我國不斷發(fā)展，許多眼眶外傷患者得到了精準的診斷。許多之前不被人發(fā)現(xiàn)的眼眶骨折現(xiàn)在都能明確顯示出來。但是，是否所有的眼眶骨折都需要去做手術呢？這是我門診最常見的問題之一。 眼眶骨折手術有明確的指證:骨折導致眼球凹陷大于2毫米，伴隨眼球運動障礙造成復視。 但是有些患者骨折早期因為傷處血腫和水腫，沒有立刻表現(xiàn)出凹陷。這時我們需要依靠經驗和技術分析來判斷是否會導致凹陷。 眼眶骨折手術會增加面部疤痕嗎？一旦患者需要手術，另外一個問題就擺上來了。手術會造成新的疤痕嗎？會破壞面部美觀嗎？這也是大多數(shù)患者關心的問題。 舊的眼眶修復手術的確會在面部留下疤痕，但是我們現(xiàn)在采用結膜下穹隆切口微創(chuàng)修復骨折。完全避免了傳統(tǒng)手術會產生疤痕的問題。 本文系施沃棟醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載2016年01月01日10590
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李政康副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 患者： 2012.3.14日因車禍導致人頭碰撞，診斷為眼眶內側壁骨折住院11天輸液消炎，化驗、檢查結果：CT檢查左側眼眶內側壁皮質向篩竇凹陷，界限顯示欠清晰。左眼內機消腫 請問是否需要手術嗎？手術有風險嗎？不手術眼球會凹陷嗎？ 眼球有點凹陷，外觀不大明顯，注意看時是有的。但是腫痛往左看時是有復視的，眼球轉動自如，現(xiàn)在復視不明顯了。將近3個月了，還能手術嗎？手術有風險嗎？不手術眼球還會凹陷嗎？手術治療還是保守治療？上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科李政康：你的CT片拍的很好，很清晰，根據你的情況，診斷為眼眶骨折比較明確的，那么眼眶骨折的手術指證有三個，有其中任何一點，就可以手術，一、眼球運動受限，二、復視，三、眼球內陷，一般以眼球內陷表現(xiàn)最常見，會持續(xù)半年左右，看過你的CT，我認為手術還是解決的唯一辦法。雖然手術有一定的風險，但概率極其低的。不能因咽廢食。而且我們在眼眶骨折方面是絕對的權威，擁有最先進的技術和最豐富的經驗，所以希望你能放下思想包袱，及時就診，得到最好的治療和結果。2012年06月01日9554
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趙紅主任醫(yī)師 天津市眼科醫(yī)院 眼眶病眼整形 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 于2011年12月10日發(fā)生碰撞，右眼下壁內側壁骨折，下直肌嵌頓。正前方，右，上，下都有重影，眼球上轉輕受限，下轉受限嚴重。均為垂直復視！ 于2011年12月28日在北京同仁醫(yī)院手術，只做了右眼下壁，因為主刀主任說內側壁不是很嚴重也沒有左右眼球運動障礙所以就沒做內側壁。術后右眼球上移，而且術前的重影是垂直的，術后的重影稍微有一點點傾斜。術后右眼略突出，現(xiàn)已術后一個月零一周，仍然復視。右眼還是略突出，右眼位還是高！ 想咨詢一下您 1：下壁骨折術后一個月了眼球上轉位是否正常。正前方，下方和右方仍然重影，能否恢復。每天都在眼球訓練。 2：我上傳了術前術后的CT和術后37天的外觀照，您看一下，眼位高和復視是因為下直肌無力的原因還是因為人工骨墊多了！你覺得這個手術有沒有問題！ 3：像我這種情況有沒有二次手術的必要！二次手術的風險是否比第一次大。 4:您看一下我傳的往下看的外觀照中的（下往內）這張，使勁往下看的時候右眼球不是垂直往下的，而是偏內側了，越使勁往下看，越偏內側。請問這是什么原因！ 5：內側壁有沒有手術的必要？ 6：術后37天了右眼還是稍微略突，請問有沒有問題！ 謝謝您的幫助天津市眼科醫(yī)院眼眶病眼整形科趙紅：時間太短，繼續(xù)功能訓練。骨折術后復視仍存在是很正常的。是否需要二次手術要看你恢復的情況定?；颊撸褐x謝您的回復趙主任，現(xiàn)在已經術后六十天了，還是一點不見好轉，眼位高。 還想咨詢您一下，1，您從術前術后Ct看骨片位置沒問題吧，會不會是因為骨片墊高了才導致的眼位高和復視不見回復？ 2，您覺得我內側壁有必要手術么（大夫說我還有輕微的外斜視，所以復視會有點傾斜。但是垂直斜視是主要的。請問您，下直肌受損為何會有外斜視呢，術前好像看不出來，但是這幾天我自己也能看出來確實有一點點外斜。難道和內側壁骨折有關?但是內側壁骨折并沒有內直肌的嵌頓，而且左右運動沒有障礙，往內直肌作用方向反而沒有重影。但是有點輕微外斜，請問這是什么原因呢） 謝謝您百忙之中的解惑患者：另外麻煩問您，二次手術的時間是什么時候合適，我擔心時間久了會耽誤二次手術的療效天津市眼科醫(yī)院眼眶病眼整形科趙紅：眶壁骨折同時本身就有可能伴有相鄰肌肉的損傷，術后眼位和復視情況要看受傷時肌肉損傷程度。眼眶骨折手術本身修復眶壁，恢復眶內組織和肌肉的正常解剖位置，并不能去除肌肉損傷所帶來的癥狀。所以骨折術后復視時可以仍然存在的。從片子看填充物的位置是可以的，不必耿耿于懷。內壁骨折如果當時沒有肌肉限制，骨折移位也不明顯，是可以不處理的。二次眼肌手術一般在眼眶手術后半年進行，所以耐心觀察，功能訓練。2012年02月26日15119
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劉虎主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 眼科 患者眼球內陷和重影的由來我們的眼眶就像是構造精密的小洋樓,樓上樓下有不同的房間。眼眶爆裂性骨折可形象地看作是這座小洋樓在外力的沖擊下發(fā)生了“小地震”,樓板破了個口子, 樓上的家具就卡在破口處或者直接通過破口從樓上掉到樓下去了。這里的“家具”主要指控制眼睛運動的肌肉，以及周圍軟組織。如果眼眶壁產生的裂口很大，那么患者的眼球常表現(xiàn)出明顯內陷，眼球的運動往往沒有顯著的受限。因為裂口很大時，眼外肌反而并不容易產生卡壓，而當眼眶壁產生的裂口較狹小時，眼睛的肌肉比較容易卡在骨折縫里，收縮或拉長都會產生困難，上也上不去，下也下不來。此時，患眼和健眼就會開始“打架”，看東西時無法同步，病人會有顯著的重影出現(xiàn)，尤其是向眼睛運動受限的那個方向看的時候，視覺的不適感會更加顯著。有的病人為了減輕這種視物時的痛苦，常選擇閉起一眼，只用單眼視物。五種情況下需要手術治療一般來說，藥物治療7-10天后，如果以下情況仍然存在，應考慮手術治療：1、 限制性眼球運動障礙和斜視持續(xù)存在，復視范圍較大，無明顯改善2、 眼球內陷，或向下、向內移位大于2mm，影響容貌3、 CT檢查發(fā)現(xiàn)眶壁骨折，眼肌和軟組織疝出、嵌頓4、 大于2平方厘米的眶壁缺損，較多軟組織脫出5、 牽拉試驗陽性（往往提示眼外肌產生粘連、嵌頓）特別指出的是，兒童眼眶骨折不同于成人，常表現(xiàn)為眶底的線形骨折或裂隙，如果不及時取出來，眼外肌長期嵌頓在骨折的地方可能會出現(xiàn)缺血壞死的情況，導致永久性眼肌功能障礙。治療時機至關重要。傷后三天內及時手術，術后效果最理想。有眼部撞擊史的孩子，家長需仔細觀察其有無眼球的突出或內陷，眼球各方向有無轉動困難，看東西有無重影或外傷后出現(xiàn)歪頭視物。孩子眼睛外觀無淤血或劃痕，并不意味著眼睛內部沒有發(fā)生“小地震”。如有異常，要速至眼科就診，以免錯過治療時機，給孩子留下終身遺憾。治療康復三步走眼眶爆裂性骨折的治療可以概括為：先“拽出來”，再“補起來”，最后康復訓練。醫(yī)生通過手術，將原本卡在“樓板”破縫里的肌肉或軟組織“拽出來”，“解放”原本運動受限的眼球，并將掉到樓下的“家具”送回到樓上；然后，將“樓板”的破孔用人工眶板重新填補。眼科醫(yī)生實際扮演的是一個用水泥砂漿重新糊墻修洞的匠工角色。經過一番修補，眼眶內家具各歸各位，但此時，患者不要以為就“大功告成”。因為，產生過卡壓的肌肉雖然恢復自由，但不可能立刻回到以前的狀態(tài)，有些甚至永遠無法恢復受傷之前所具有的功能。有些患者術后眼球內陷或運動障礙有了不同程度的改善，但仍會與復視、斜視等眼部異常長期共存。部分患者術后的康復需要接受時間的考驗?；颊咂谕低叱鲠t(yī)生的能力范圍再高明的醫(yī)生也不可能通過手術，讓病人眼睛的形態(tài)、功能恢復到和受傷前一模一樣。手術切口處可能會留下疤痕，不過大多數(shù)患者手術的印記都會隨著時間的流逝逐漸淡去。醫(yī)生通過手術復位患者眼內組織，可讓其內陷的眼球“鼓出來”，但人工修補再造眼眶離真實往往仍有距離，醫(yī)生能做的是讓患者的眼部外觀相對術前“好看的多”。即使醫(yī)生手術成功，部分患者術后重影仍會持續(xù)存在，甚至需要接受二次手術去“調整重影”?；颊咝鑼κ中g抱有正確的期望值，盲目樂觀、悲觀都不可取。2012年01月03日5909
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