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陳旻湖主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 年輕女性得了炎癥性腸病以后，非常關(guān)心自己的結(jié)婚和生育問題。育齡女性患者本人、丈夫以及家屬也可能對疾病與懷孕、生育的影響了解不夠，甚至誤解，可能有不適當?shù)娘嬍撑c營養(yǎng)觀念，對懷孕和生育產(chǎn)生不合理的擔心或恐懼。的確，炎癥性腸病、尤其是克羅恩病是可能會影響患者及其胎兒發(fā)育的。另一方面，炎癥性腸病病情多變，反復發(fā)作，并發(fā)癥多，需要有比較專業(yè)的醫(yī)生進行準確指導和處理女性患者妊娠和分娩中出現(xiàn)的各種問題。我們在這里特地編寫了相關(guān)問題并以問答形式為大家提供參考。當然，不少問題是有爭議的，提供的答案可能不完全準確，還需要您將的具體病情咨詢你的醫(yī)生，進行針對性的討論。 1． 炎癥性腸病影響生育嗎？ 這要看患者的疾病類型、病情和主觀意愿等。調(diào)查資料顯示，炎癥性腸病的育齡女性的生育率整體來說，與普通女性并無顯著差異。在潰瘍性結(jié)腸炎，85%-90%的育齡女性患者可以正常妊娠。相比之下，克羅恩病的年輕女性的生育率卻有一定降低。這里的原因有多種，疾病本身可能導致營養(yǎng)不良、感染、并發(fā)癥手術(shù)以及女性內(nèi)分泌功能降低等。腹部大.手術(shù)如部分或完整的大腸（結(jié)腸）切除，小腸-直腸吻合術(shù)或回腸造瘺術(shù)等可能對妊娠和生育有一定影響。其實，這種影響通常是短暫的。幾星期、幾個月之內(nèi)可以完全恢復。其次，不少炎癥性腸病的女性常常因主觀原因而避免妊娠。她們懼怕妊娠，而且又常常由于被誤導，認為妊娠會使疾病復發(fā)、加重或影響胎兒等等。而且，這些患者可能為病情或心理原因，更傾向于使用避孕措施。所以，調(diào)查資料顯示的女性患者生育率有下降，可能主要與某些患者主動避孕有關(guān)。 2．炎癥性腸病對懷孕過程和胎兒健康有不利影響嗎？ 有，但比較小。一般來說，85%以上的克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎的孕婦表現(xiàn)正常，生出先天畸形的嬰兒的發(fā)生率僅為1%。這種發(fā)生率與健康孕婦并無兩樣。與健康婦女相比，炎癥性腸病對懷孕會有不利影響主要與病變是否活動有關(guān)。據(jù)調(diào)查，活動期疾病將使發(fā)生難產(chǎn)的機會增加。疾病靜止期或輕微的炎癥活動對妊娠和胎兒的影響都很小。所以，炎癥性腸病妊娠后發(fā)生這種新生兒畸形的風險不會增高。當然，即使是健康的婦女，懷孕也不可能全部正常。因此，如有可能，夫婦雙方可以把懷孕計劃安排在疾病靜止期或輕微的炎癥活動期。懷孕如果發(fā)生在疾病活動期，要特別警惕可能會發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)和難產(chǎn)等問題。此時，應當盡快控制病情。凡是活動期的疾病都應該積極治療。疾病控制好了，才能確保母嬰平安。 妊娠期的活動性炎癥性腸病，對胎兒有一定不良影響。有一項756例活動性炎癥性腸病孕婦分娩的調(diào)查顯示，她們娩出的新生兒中，出現(xiàn)低體重、嚴重生長遲緩等的概率比健康孕婦娩出的顯著增加；而且，即使經(jīng)過治療、病情活動指數(shù)顯著好轉(zhuǎn)的孕婦，上述不良影響也依然存在。有些研究認為，妊娠期炎癥性腸病自活動期轉(zhuǎn)為靜止期后，胎兒生長遲緩的風險仍然存在。這主要見于那些存在回腸病變和/或腸切除手術(shù)的孕婦。很顯然，這與回腸病變和腸切除術(shù)后出現(xiàn)的致營養(yǎng)吸收障礙密切有關(guān)。然而，目前還沒有證據(jù)表明炎癥性腸病孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡的幾率高出正常人群。 3．計劃懷孕的安全性怎樣確定？ 炎癥性腸病的已婚女性在計劃懷孕前，應當進行醫(yī)學檢查來評定妊娠安全問題。這需要患者本人單獨和醫(yī)生討論。這里沒有固定的做法。營養(yǎng)狀況和病情活動程度固然是決定因素，但為了準確評價，可能需要約請資深醫(yī)師進行腹部檢查和超聲探測，并詳細記錄檢查結(jié)果。有時醫(yī)生還可能提出進行腸鏡或放射學檢查，因為這些檢查的資料是準確評價的依據(jù)重要，但不是所有人都需要。但這些檢查結(jié)果對以后妊娠以及分娩都具有重要參考價值。有些結(jié)果可能提示您需要增加攝入某種維生素和礦物質(zhì)如維生素B12、葉酸和鐵等。服用柳氮磺胺吡啶可能降低小腸對葉酸的吸收。所以，建議孕婦在懷孕早期服用葉酸。因為在胎兒的生長發(fā)育過程中，葉酸能幫助防止神經(jīng)缺陷。 4．炎癥性腸病有過外科手術(shù)者能懷孕嗎？ 一般來講，曾經(jīng)因為炎癥性腸病而作過的腹部外科手術(shù)對妊娠沒有什么影響。即使是較大范圍的結(jié)腸切除、并作了結(jié)腸造瘺的，也可以安全妊娠。但是。妊娠和手術(shù)之間要有充分的間歇時間進行康復，而且，要保證外科手術(shù)后疾病控制良好，病情沒有活動。大的外科手術(shù)之后，通常間隔一年以后再考慮懷孕。結(jié)腸造瘺者要格外注意懷孕前全身營養(yǎng)狀態(tài)已經(jīng)康復，否則，結(jié)腸切除術(shù)+結(jié)腸造瘺術(shù)后早產(chǎn)的發(fā)生率會增加。 妊娠期可能因某些特殊情況，進行某些必要的外科手術(shù)。這不用擔心手術(shù)會導致早產(chǎn)和先天畸形。即使稍大一點的外科手術(shù)，只要管理得當，也可照樣安全妊娠。 5．妊娠對炎癥性腸病會產(chǎn)生有害影響嗎? 大多情況下，妊娠對炎癥性腸病的活動性和恢復期的維持沒有影響。但是，臨床上可以見到一些炎癥性腸病病例在妊娠期出現(xiàn)較大的變化，有的是明顯好轉(zhuǎn)，有的卻是明顯惡化、甚至暴發(fā)加劇?？肆_恩病緩解期懷孕的女性中，約有15%出現(xiàn)病情的急性發(fā)作。不過，這個比率與其它非懷孕女性患者的發(fā)生率一樣。有人注意到，在孕期頭三個月出現(xiàn)疾病活動，那么，整個孕期將有1/3者病情活動；此外，她們產(chǎn)褥期病情活動或暴發(fā)加劇的可能性也增加。對潰瘍性結(jié)腸炎的孕婦來說，妊娠對疾病的活動幾乎沒有影響。調(diào)查顯示，在妊娠六個月和產(chǎn)褥期，炎癥性腸病急性發(fā)作的頻率增加。大部分克羅恩病活動期懷孕的婦女在整個孕期病情活動。 需要指出的是，妊娠期服藥治療炎癥性腸病，可以加速病情緩解、好轉(zhuǎn)。藥物治療還可以疾病維持于穩(wěn)定期，減少活動。藥物治療大大保證了妊娠安全，但有的患者還有可能出現(xiàn)活動。過去沒有炎癥性腸病的患者，可以出現(xiàn)克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎在妊娠期首發(fā)發(fā)作。不過，病情并不因為合并妊娠而更為嚴重。為了準確診治，要消除誤解，內(nèi)鏡檢查不構(gòu)成對于妊娠的威脅。 6．妊娠期間任何治療療炎癥性腸病? 人們都知道在孕期、甚至在計劃懷孕前就要避免濫用藥物。于是，對炎癥性腸病合并妊娠的藥物治療產(chǎn)生了種種疑問。其實，醫(yī)生們更是關(guān)心妊娠期間炎癥性腸病藥物治療的安全性。孕期服藥治療的問題要咨詢你的醫(yī)生，由醫(yī)生的建議決定。醫(yī)生處方藥物是也應因人而異。有時需要專家會診決定，以保證疾病和胎兒最高安全。 炎癥性腸病孕期服藥的一般規(guī)則是，只選擇那些絕對必需的藥物。藥物治療原則上基本與非懷孕的患者一樣。另一方面，要充分注意患者的個體化特征。回答炎癥性腸病服藥物對嬰兒影響這個問題較難，有些藥物目前還沒有肯定的研究結(jié)果。所以，每個炎癥性腸病患者治療都應當由產(chǎn)科醫(yī)生和內(nèi)科專家或消化科專家共同協(xié)商決定。皮質(zhì)類固醇（如強的松龍、氫化可的松）和柳氮磺胺吡啶（SASP）或5-氨基水楊酸（5-ASA）的常規(guī)劑量，目前還未發(fā)現(xiàn)對于未出生的胎兒有何損害。盡管如此，在孕期的前三個月，這些藥物的運用仍然需要嚴格小心。處于緩解期的患者需要5-ASA或皮質(zhì)類固醇維持治療的，要繼續(xù)按照病情和醫(yī)囑服藥或減量服藥。要記住，病情活動對胎兒具有更大的危險。如果妊娠期炎癥性腸病急性發(fā)作，要調(diào)整用藥，盡快地控制病情。要不，炎癥性腸病對母嬰危害將遠遠超出藥物本身。 炎癥性腸病的常規(guī)治療主要為5-ASA或激素。迄今為主，這種常規(guī)治療對妊娠早期母嬰沒有不良反應。與阿司匹林不同，5-ASA的治療劑量不會影響凝血功能，也不抑制血小板生成。所以，沒有必要在孕前中斷5-ASA的治療。而且，5-ASA吸收進入的血液的濃度極低，影響胎兒的可能極小。其它藥物如抗生素或免疫調(diào)節(jié)藥如硫唑嘌呤或6-巰嘌呤等，需要掌握嚴格的用藥指證，并且要由經(jīng)驗豐富的專家會診后決定。環(huán)孢素A、氨甲喋啶和他克莫司等一般禁止使用。英夫利昔對于控制活動期炎癥性腸病有明顯效果，但目前不推薦在孕期使用。已經(jīng)使用英夫利昔的，避孕時間至少延至停藥三個月后再妊娠。不少使用英夫利西的母親分娩健康嬰兒，所以，沒有依據(jù)使用英夫利昔的孕婦必須終止妊娠。炎癥性腸病妊娠期使用例如甲硝唑或環(huán)丙沙星等抗生素必須嚴格掌握指證。這些藥物一般主張禁忌使用。孕婦必須小心使用止瀉藥物（如易蒙?；虬⑼衅罚?。因為有報道稱上述藥物對胎兒有致畸風險。 7．妊娠晚期和母乳期使用皮質(zhì)激素安全嗎? 現(xiàn)在普遍認為，治療炎癥性腸病的皮質(zhì)激素劑量與流產(chǎn)或胎兒畸形的風險沒有關(guān)系。妊娠后期大劑量皮質(zhì)激素使用后，可能會降低新生兒的腎上腺皮質(zhì)類固醇產(chǎn)量，導致新生兒出生后血液中可的松水平較低。因此，凡是妊娠后期服用大劑量的皮質(zhì)類固醇的患者，其分娩的新生兒應該被由經(jīng)驗豐富專家嚴密監(jiān)測。如有必要，可根據(jù)測定結(jié)果，采用替代療法補充可的松。而且，有時還需要兒科醫(yī)生連續(xù)隨訪。實際上，新生兒發(fā)生持久的腎上腺皮質(zhì)功能低下的幾率很小。大部分新生兒在中斷可的松治療后，腎上腺功能很快正常化。 8．那些診斷方法可以在妊娠期安全使用？ 腹部超聲檢查和直腸超聲檢查對母嬰無害。這些檢查可以對病情的活動性和疾病的病程提供重要的信息。只要準備充分，由經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練的醫(yī)師擔當檢查者，孕期婦女完全可以安全地實行胃鏡和結(jié)腸鏡檢查。當然，侵入性的檢查方法只限于絕對必需時才進行，目的是為了決定最合適的治療方法。MRI沒有任何害處，可以放心地進行檢測。對于放射學檢查，應該慎重考慮。除非是病情危重，一定要進行檢查，才予以選擇。一般而言，妊娠后期放射學檢查安全性相對較大。 9．炎癥性腸病的妊娠女性分娩時有否特殊考慮？ 對炎癥性腸病的妊娠女性，分娩時采取陰道分娩方式更好。已經(jīng)作結(jié)腸造瘺的患者，分娩時子宮收縮可以使造瘺口下垂，腹部壓力容易升高，因此陰道分娩比較好。這樣也不受既往手術(shù)可能遺留的粘連影響。然而，許多產(chǎn)科醫(yī)生更愿意作剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)對那些在直腸骨盆區(qū)有瘺管形成的孕婦有益處。所以，結(jié)腸造瘺的患者的生產(chǎn)方式到底如何選擇，應提前與產(chǎn)科醫(yī)生商量，根據(jù)具體情況確定。 10．孕期內(nèi)特殊飲食對炎癥性腸病的女性有益處嗎？ 一般來說，炎癥性腸病患者不需要特殊飲食。但是，患者應當遵循推薦的平衡飲食，以保證滿足患者和胎兒每日所需的營養(yǎng)組分。 11．炎癥性腸病的女性可以進行母乳喂養(yǎng)嗎？ 哺乳期母親服用皮質(zhì)激素（如強的松）或5-ASA已經(jīng)不是問題。雖然可能會有少量激素通過乳汁到達嬰兒體內(nèi)，但對嬰兒沒有永久損害。當然，皮質(zhì)激素的劑量應當盡快減少。如需服用較大劑量，應當要咨詢兒科醫(yī)生。妊娠期或分娩后需要使用免疫調(diào)節(jié)藥物如硫唑嘌呤、6-巰嘌呤、甲氨喋啶、環(huán)孢霉素A、他克莫司等的，不宜進行母乳喂養(yǎng)。因為上述藥物對嬰兒可能有長期的有害影響，盡管有的具體影響和程度還不清楚。2013年03月14日
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苗新普主任醫(yī)師 海南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 門診經(jīng)常遇到這樣的情況：患者反復腹痛、腹瀉，看了數(shù)家醫(yī)院，吃了不少藥，癥狀卻怎么也無法改善，于是將其看作疑難雜癥。其實，其中許多患者屬于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)，認識了IBD，我們就可以從容應對這樣的情況。一、什么是IBD？IBD是一組病因未明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)和克羅恩病(Crohn＇s disease, CD)。二、IBD的發(fā)現(xiàn)史：潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)最初被認為是一種有別于細菌性痢疾的腸道炎癥性疾病，這個疾病名稱是1859 年由英國倫敦Guy 醫(yī)院的Samuel Wilks 醫(yī)生首先提出的。1909 年，Hawkin 進一步報道了這種病例，并指出其慢性、易復發(fā)的特點。同年，倫敦皇家醫(yī)科院總結(jié)了自1888 年以來的該院的近300 例病例，并對其病因進行了討論。到1935 年，Arthur Hu對UC進行了較完整的的闡述，并描述了其結(jié)腸鏡下的表現(xiàn)。以后，UC開始在歐美各國，尤其是白種人中陸續(xù)被報道。克羅恩病(Crohn＇s disease, CD)最早報道于18 世紀中葉。1761 年意大利醫(yī)生Morgagni 等報道1 例“回腸梗阻”; 1913 年，蘇格蘭外科醫(yī)生Dalziel 發(fā)現(xiàn)了9 例具有回腸炎、間質(zhì)性空腸炎、結(jié)腸炎的病例；1923 年美國醫(yī)生Burril B Crohn 等人重新強調(diào)了這是一種臨床與病理學上獨立的疾病，其本質(zhì)是主要侵犯年輕人遠端回腸的炎癥，這才逐步對本病有了較清楚地認識，并為當今的克羅恩病的臨床病理學模式莫定了基礎。人們便以他的名字來命名這種疾病，稱之為“Crohn（克羅恩?。比?、IBD的病因及流行病學：IBD的病因迄今不明，目前認為是由環(huán)境、免疫以及遺傳等多因素相互作用所致。可能的機制是：感染、飲食等環(huán)境因素作用于遺傳易感的人群，使之腸免疫反應過度亢進導致腸粘膜損傷。IBD患者中，UC與CD發(fā)病的人口和地理分布及流行病學表現(xiàn)相似，其發(fā)病率有明顯的地域差異及種族差異，其中北美、北歐最高，亞洲較低；同一地域的白人明顯高于黑人、猶太人明顯高于非猶太人。統(tǒng)計顯示：歐洲和北美UC發(fā)病率為10/105~20/105，患病率達100/105~200/105，CD發(fā)病率為5/105~10/105，患病率達50/105~100/105；而在我國UC和CD的患病率分別為11.6/105和1.4/105。近幾十年來IBD在世界范圍內(nèi)發(fā)病率有持續(xù)增高趨勢。國內(nèi)流行病學調(diào)查顯示，IBD在中國城市發(fā)病率高于農(nóng)村，北京、上海、廣州三大城市市民中發(fā)病率高于其他城市。其中，經(jīng)常熬夜、長期疲勞、西方化的飲食、吸煙、過度食用冰箱食物、飲食習慣不良、室內(nèi)活動過多缺乏日光照射致維生素D缺乏，都是可能誘發(fā)炎癥性腸病的原因。四、IBD的臨床表現(xiàn)：IBD是一種反復發(fā)作的慢性疾病，患者常常經(jīng)歷疾病發(fā)作和緩解不斷交替的過程。UC 的病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層，范圍多自遠段結(jié)腸開始，可逆性向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸和末段回腸，呈連續(xù)性分布，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和黏液膿血便。而CD為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位, 以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主, 呈穿壁性炎癥, 多為節(jié)段性、非對稱性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變等。此外，部分IBD患者還伴隨發(fā)熱、食欲減退、消瘦、貧血、營養(yǎng)不良等全身表現(xiàn)，有些會合并一些腸道局部的并發(fā)癥如：腸穿孔、腸腔狹窄、大量出血、肛周膿腫和肛瘺形成、大腸癌等；病情較重的患者可出現(xiàn)全身的并發(fā)癥如關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎、皮膚病變、骨質(zhì)疏松、肝腎損害等。五、IBD需要做哪些檢查？臨床上主要需要的是血液檢查、糞便檢查、結(jié)腸鏡檢查、影像學檢查以及病理學檢查等。六、IBD的治療：當患者被確診為IBD后，醫(yī)生將會制定一套完整的治療方案。治療方案的確定，需要充分考慮炎癥性腸病的分級、分期、分段的治療原則。分級治療指確定疾病嚴重程度, 按輕、中、重不同程度采用不同藥物及治療方法。分期治療指活動期以控制癥狀為主要目標, 緩解期則應繼續(xù)維持緩解, 預防復發(fā)。分段治療指根據(jù)病變范圍選擇不同藥物和治療方法。同時還強調(diào)包括支持、對癥、心理治療及營養(yǎng)治療的綜合應用; 對具體病例則十分強調(diào)個體化的處理原則。IBD的治療藥物主要包括氨基水楊酸制劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑、益生菌、抗生素以及中藥等。七、IBD的預后：IBD屬于腸道慢性炎癥。由于炎癥對腸道不斷的破壞，因此疾病發(fā)作期的IBD患者腸道常會出現(xiàn)腸道局部或比較廣泛的腸粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍等病理改變；而隨著機體抵抗力的增加和炎癥的緩解，機體會對被破壞的腸道病變進行修復，造成病變部位的“增殖性改變”，可導致腸息肉、腸腔狹窄、腸梗阻等，嚴重的可發(fā)生癌變。八、IBD的預防：近年研究發(fā)現(xiàn)，UC患者大腸癌總發(fā)生率為3.7%;IBD的結(jié)直腸癌的發(fā)病率是非炎癥性腸病人群的2倍；約15%的炎癥性腸病患者死于癌癥。IBD患者經(jīng)確診后8到10年，發(fā)生結(jié)直腸癌的危險性以每年增加0.5%至1%的速度遞增。因此，對于IBD患者，應定期至醫(yī)院就診隨訪，監(jiān)測癌變的可能性，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。對于UC患者，如病程8-10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎和病程30-40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎患者,UC合并原發(fā)性硬化性膽管炎者, 應行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查, 至少2年1次, 并作多部位活檢。對組織學檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者, 更應密切隨訪, 如為重度異型增生, 一經(jīng)確認即行手術(shù)治療。而對于CD患者，應重點監(jiān)測小腸，結(jié)腸CD癌變危險性與UC相近，其監(jiān)測方法與UC相同。九、IBD的飲食對于活動期UC患者，應充分休息，進流質(zhì)飲食，病情好轉(zhuǎn)后改富含營養(yǎng)的少渣飲食，應盡量限制乳制品的攝入。病情嚴重的患者應禁食，給予完全胃腸外營養(yǎng)支持治療。而在疾病緩解期，飲食應柔軟，易消化，營養(yǎng)充分并能保證足夠的能量，每日進食宜少食多餐。而對于CD患者，則更加注意飲食調(diào)理和營養(yǎng)成分的補充，一般進食高營養(yǎng)低渣飲食，可適當補充葉酸、維生素B12等多種維生素與微量元素。對于所有IBD患者，應注意觀察記錄每日的飲食與患者癥狀的關(guān)系，根據(jù)排便情況和相關(guān)癥狀（如腹痛、腹脹等）排除不能耐受的食物, 應避免接觸不能耐受的食物。同時確定出“耐受”食譜，以指導飲食。2012年09月03日5143
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楊榮萍主治醫(yī)師 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 炎癥性腸病的問與答1.什么是炎癥性腸病？炎癥性腸病是一種胃腸道慢性非特異性炎癥性疾病，主要包括兩種疾病：克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉、血便等不適，目前該病發(fā)病機制不清。2.炎癥性腸病在什么人群中最容易患??？炎癥性腸病的男女發(fā)病率基本相同，盡管克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎會累及各個年齡階層的人群，但主要累及年輕人，患者一般年齡在15-35歲。3.克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎有哪些癥狀？克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎有一些相似的癥狀，如慢性腹瀉、腹痛、便血、發(fā)熱、體重下降。兩種疾病均伴有腸外表現(xiàn)，如：皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)腫脹，甚至會出現(xiàn)肝臟損害。4.炎癥性腸病會遺傳嗎？炎癥性腸病發(fā)病具有一定家族聚集現(xiàn)象。據(jù)研究資料顯示，約15-20%的炎癥性腸病患者的較近親屬中，亦有其他人患炎癥性腸病。但不肯定炎癥性腸病有明顯的家族遺傳性。5.炎癥性腸病的病因是什么？炎癥性腸病的病因目前尚不明確，遺傳性素質(zhì)導致機體對外環(huán)境、飲食、感染因素產(chǎn)生不能調(diào)節(jié)的腸道免疫反應可能與疾病病因有關(guān)。炎癥性腸病是沒有傳染性的。6.如何診斷炎癥性腸??？炎癥性腸病的診斷主要依賴于臨床癥狀和腸鏡下的表現(xiàn)。7.如何治療炎癥性腸??？一般治療：強調(diào)飲食調(diào)理和營養(yǎng)補充，給予高營養(yǎng)低渣飲食。適當給予葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素。腹痛腹瀉必要時可給予抗膽堿要藥或止瀉藥，合并感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。治療藥物包括以下幾點：（1） 氨基水楊酸制劑 對控制輕、中型患者活動性有一定療效，主要適用于病變局限在結(jié)腸者。（2） 糖皮質(zhì)激素 目前控制病情活動最有效的藥物，適用于本病活動期?；顒有詮姷目杉佑冒被畻钏嶂苿┗蛎庖咭种苿?。（3） 免疫抑制劑 對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或糖皮質(zhì)激素依賴的慢性活動性病例。加用此類藥物可減少糖皮質(zhì)激素的用量甚至停用。（4） 并發(fā)完全性腸梗阻、瘺管、膿腫、急性穿孔或大出血等情況，可能需要手術(shù)治療。8.炎癥性腸病患者能參加運動嗎？可以。在疾病控制的較好的情況下，年輕患者應盡可能的鍛煉身體。但是，一些緊張劇烈的運動可能會導致疲勞、腹痛加重、關(guān)節(jié)炎等，這些運動要適當限制。另一方面，長期使用糖皮質(zhì)激素治療會導致骨質(zhì)疏松，在一些接觸性運動（足球、摔跤）中容易導致骨折，這些運動要適當控制。9.炎癥性腸病的患者可以過正常人的生活嗎？雖然炎癥性腸病是一種較為嚴重的慢性疾病，但一般并不會危及生命。盡管不少患者需要長期服藥甚至不時住院治療，絕大多數(shù)患者可以正常生活。雖然目前還沒有一種方法能治愈炎癥性腸病，只要患者遵循醫(yī)生的建議，患者是可以提高自己的生活質(zhì)量，過和正常人一樣的生活。10.炎癥性腸病患者可以吸煙嗎？這取決于您患的是潰瘍性結(jié)腸炎還是克羅恩病。僅管“吸煙有害健康”，但對于潰瘍性結(jié)腸炎患者來說，正好相反，吸煙可能有益于控制病情。國外的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者患潰瘍性結(jié)腸炎的風險比不吸煙者明顯降低，即便已患潰瘍性結(jié)腸炎，吸煙患者的病情往往比較輕，復發(fā)率、住院率都比不吸煙者要低得多。但是克羅恩病的情況則不同，吸煙會加重克羅恩病的病情，尤其是已經(jīng)行腸切除手術(shù)的患者，吸煙會大大增加術(shù)后復發(fā)的幾率。11.炎癥性腸病患者需要長期服藥嗎？炎癥性腸病的治療提倡個體化治療，患者應在醫(yī)生的指導下堅持治療，不少患者需長期甚至終身服藥維持治療。有些患者因為癥狀基本控制或擔心藥物的不良反應，擅自停藥或減藥，往往容易造成疾病的復發(fā)或加重。12.炎癥性腸病會影響男性患者的生育能力嗎？大多數(shù)患者有正常的生育能力，但治療炎癥性腸病的某些藥物對男性生育能力可能有一定的影響。動物試驗及臨床研究均表明，接受柳氮磺胺吡啶治療的雄性動物或男性患者的生育能力均明顯降低，該藥中的磺胺基團是導致這一不良反應的主要原因，停藥或改用不含磺胺基團的美沙拉嗪3個月后生育能力可恢復正常。13.妊娠會加重炎癥性腸病的病情（或?qū)е聫桶l(fā)）嗎？妊娠本身并不一定會加重病情，但在妊娠期間患者往往選擇停止藥物治療，就有可能加重病情。另外，懷孕時機是一個很重要的問題，如果患者在緩解期懷孕，其妊娠期間疾病復發(fā)的幾率是20～25％（與非妊娠期相當），但若在疾病活動期懷孕，其炎癥性腸病復發(fā)概率將明顯升高，超過一半的患者將復發(fā)。因此，女性患者應避免在疾病活動期懷孕。14.炎癥性腸病患者如何做好自己的病歷檔案？大多數(shù)炎癥性腸病患者需終身診治，完整的病歷檔案能讓醫(yī)生對患者病情有全面的了解，對診治有非常大的幫助。因此，患者本人盡量做到以下幾點：1.妥善保留每次門診原始的資料，有照片或病理彩圖的應保持整潔、清楚；2.每次住院應保留出院小結(jié)、檢查結(jié)果、影像資料、手術(shù)記錄等。2012年08月09日4773
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洪之武副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 對炎性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）患者來說，貧血是一高發(fā)生率且較嚴重的并發(fā)癥。貧血與IBD患者生活質(zhì)量的下降和住院時間的延長相關(guān)。一直以來，臨床醫(yī)生普遍把貧血看做是IBD不可避免的伴隨癥狀而未予以特殊處理。近幾年來，對于IBD患者合并貧血所帶來的危害已開始予以重視，同時，糾正貧血已作為一項明確的治療IBD的原則。IBD相關(guān)貧血治療的關(guān)鍵點，在于IBD和慢性病性貧血的發(fā)生機制。前者主要是因為腸黏膜炎性改變和潰瘍所致的慢性腸道出血，而后者主要源于炎性介質(zhì)所介導的紅細胞生成過程受抑制及鐵吸收過程中其轉(zhuǎn)運途徑存在障礙；其中維生素B12和葉酸缺乏、藥物作用和溶血等原因所占的比例較小。絕大多數(shù)IBD相關(guān)貧血患者對鐵劑治療效果明顯，但口服鐵劑僅在短時間內(nèi)有效，藥物的不耐受性使得近21%的患者停止口服鐵劑藥物。同時，使用口服鐵劑存在不少局限性。相反，靜脈用蔗糖鐵劑自應用于該人群之后，效果十分明顯。靜脈蔗糖鐵劑和促紅細胞生成素（erythropoietin ，EPO）聯(lián)合應用被推薦為治療IBD相關(guān)貧血最有效的治療方案。一、IBD患者貧血調(diào)查1.IBD患者貧血患病率：IBD患者貧血十分普遍。2004年發(fā)表的一項系統(tǒng)性回顧中，IBD患者貧血的發(fā)生率介于6%至74%?；仡橧BD患者貧血患病率的相關(guān)研究，其平均貧血患病率為17%；門診患者IBD相關(guān)貧血患病率為16%；當只把住院患者納入組內(nèi)研究時，該值升至68%?？梢哉J為，貧血可能是急性炎性腸病最常見的全身并發(fā)癥。2.IBD患者缺鐵發(fā)生率：IBD患者缺鐵較貧血更為常見，但要去證實這種情況需要進一步調(diào)查研究。事實上缺鐵是IBD患者貧血的主要原因，主要是由于受到飲食上的限制、腸道炎性改變等所致鐵吸收障礙、消化道出血和（或）對于貧血的糾正措施不當，比如達到正常血紅蛋白水平并不意味著體內(nèi)有足夠的儲存鐵。最近的一次系統(tǒng)性回顧分析提到，鐵缺乏的發(fā)生率為36%~90%，其差異主要受各地鐵缺乏的定義和入組對象種類不同的影響。這也證實，在IBD、尤其疾病活動期時，鐵缺乏普遍存在而非例外情況。二、IBD患者的貧血因素盡管炎性疾病活動期涉及到與吸收有關(guān)的很多復雜機制，但IBD患者的貧血主要還是源于腸黏膜炎性狀態(tài)下慢性腸道內(nèi)失血所至的鐵缺乏。IBD相關(guān)貧血是多因素的，經(jīng)常是鐵缺乏和慢性病性貧血聯(lián)合存在，其中前者為主要因素。一些克羅恩病患者由于小腸炎性改變和（或）廣泛腸切除所致的維生素B12和（或）葉酸吸收障礙，可進一步致貧血發(fā)生甚至惡化，并且這些原因往往交互存在。普遍用于IBD治療的一些藥物同時有骨髓抑制作用，如柳氮磺吡啶（sulfasalazine）的抗葉酸作用間接影響造血功能；另外，硫唑嘌呤（azathioprine）或者巰嘌呤（mercaptopurine)對骨髓還有直接抑制作用。特別是柳氮磺胺吡啶通過多種不同機制影響紅細胞生成，包括葉酸（folacin）的吸收和紅細胞成熟障礙等不同方面。應用硫唑嘌呤或巰嘌呤的患者，出現(xiàn)的單純性貧血可能不全由這些藥物引起，然而在一些病例中，血紅蛋白輕微和無癥狀的減少在巰基嘌呤治療的患者中時被發(fā)現(xiàn)。因此，IBD相關(guān)貧血的原因相對比較復雜，往往代表著缺鐵性貧血和慢性病性貧血的綜合體。三、IBD患者診斷鐵缺乏的相關(guān)參數(shù)傳統(tǒng)診斷鐵缺乏是基于若干參數(shù)結(jié)合起來作為參考，包括血液學和鐵代謝的相關(guān)指標。單純鐵缺乏時，體內(nèi)血清鐵（serum iron，SI）、血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferin saturation，TS）降低，而鐵轉(zhuǎn)運蛋白（transferrin）濃度升高。但是，IBD患者鐵缺乏的診斷較為困難，尤其是在鐵缺乏和慢性病性貧血同時存在的情況下。在某1例IBD的患者身上，許多實驗室鐵相關(guān)指標并非可靠，因為炎性本身即可影響鐵代謝相關(guān)參數(shù)的穩(wěn)定性。慢性炎性改變狀態(tài)下，鐵缺乏的敏感指標即轉(zhuǎn)鐵蛋白水平可能并未提高，低白蛋白血癥患者體內(nèi)轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度同樣處在低水平。同樣，在炎性狀態(tài)下血清鐵和總鐵結(jié)合力（total iron binding capacity，TIBC）水平同樣難以解釋此種情況。炎性狀態(tài)下最常用于評估體內(nèi)儲存鐵水平、同時也是評價體內(nèi)鐵缺乏狀態(tài)最有力的指標，即血清鐵蛋白水平即使是在嚴重鐵缺乏情況下可能正常甚至升高。因此，盡管目前鐵蛋白被認為是評估鐵缺乏最有效的參數(shù)，但在如IBD炎性狀態(tài)下，它所提供的信息也還是不足以對儲存鐵水平做一正確的評價。在鐵缺乏和慢性病性貧血中，可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（soluble transferrin receptor，sTfR）水平顯著升高的檢測可靠性強，但目前還仍未廣泛應用。因此，鐵缺乏的診斷標準需要適應炎性狀態(tài)的變化。在患者無炎性狀態(tài)相關(guān)的生物化學指標（如CRP）等和臨床癥狀與體征如腹瀉、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變等證據(jù)情況下，低血清鐵蛋白水平的診斷標準應為低于30 g/L；然而，在炎性狀態(tài)下，血清鐵儲存量正常的低標準應提高到100 g/L。一些專家建議，如果存在血清鐵降低同時TS低于16%，則應考慮是否有低鐵蛋白血癥存在的可能。四、貧血對IBD患者生活質(zhì)量的影響貧血對于IBD患者生活質(zhì)量的影響十分突出。Gasche等提到，很久以來人們認為貧血的臨床癥狀（疲乏、頭痛、頭暈、呼吸短促或心跳加速）僅在血紅蛋白突然明顯降低時才會發(fā)生，而在血紅蛋白緩慢降低時，患者會逐漸適應，即無癥狀貧血的概念。事實上，此種“無癥狀狀態(tài)”似乎反映了患者和醫(yī)生對于此機體狀態(tài)、生活質(zhì)量和認知功能的損害可能都未能充分認識到。因此，患者對于慢性貧血的適應過程其實也是對低生活質(zhì)量的適應過程。對這些理念的認識，在其他病種患者中已有了很大進展，尤其是在血液透析患者的治療過程中，靜脈補鐵成為一個關(guān)鍵措施。值得一提的是，IBD患者的生活質(zhì)量可能如同惡性腫瘤伴貧血患者，貧血引起的慢性疲乏狀態(tài)可以如同腹痛和腹瀉一樣困擾這些患者，故糾正IBD貧血而使患者生活質(zhì)量得以改善就如同該患者腹瀉癥狀得以控制一樣。五、IBD患者貧血的治療1.對IBD疾病本身的治療：IBD活動性與貧血程度之間存在一定關(guān)系，在疾病活動期有多種因素參與貧血過程，包括最近證實的慢性病性貧血和疾病活動期鐵吸收機制的損害。所以，對于IBD相關(guān)貧血最終要從其潛在的原發(fā)病上著手治療，盡管有時在實際的臨床實踐中這一步往往被忽視。此外，緩解貧血的長期效果取決于IBD本身是否得到妥善的處理，臨床醫(yī)生所采取的治療措施都是為了阻止患者反復貧血的出現(xiàn)。2..鐵劑治療：一旦發(fā)現(xiàn)IBD患者血紅蛋白水平下降（男性低于130 g/L，女性低于120 g/L），即應及時補充鐵劑。同時，WHO對于貧血的定義同樣適用于IBD患者。事實上，患者無貧血但存在鐵缺乏，也應該得到積極的相應治療?？傊琁BD患者的貧血應積極進行診斷、分析和處理。除外血紅蛋白水平的糾正，我們治療的主要目標是患者生活質(zhì)量的提高。因此，口服鐵劑的治療目的應該是徹底糾正貧血和鐵缺乏狀態(tài)，而不僅僅是改善血紅蛋白水平。當血紅蛋白水平由110 g/L到130 g/L時，生活質(zhì)量才得以明顯改善。此外，所有患者需補充足夠鐵劑來糾正貧血及補足體內(nèi)鐵的儲存。傳統(tǒng)做法在糾正缺鐵性貧血時每天需要高達200 mg的微量元素鐵（在一些教材甚至提到400 mg）。這可能是錯誤的，因為每日口服鐵吸收量最大在10~20 mg。事實上，在IBD或者非IBD患者的缺鐵性貧血治療中，并沒有相關(guān)實驗性研究來支持高劑量鐵劑的應用。從生理學角度講，鐵吸收過程效率再高最終也會飽和。單純1片二價鐵離子制劑（如硫酸亞鐵）所提供的鐵量就比腸道1 d所能吸收的量多。然而，腸道未吸收的鐵鹽本身對腸道黏膜有毒害作用，并且可能加劇IBD本身的活動性。且高劑量的鐵可能引起腹瀉，這不僅影響患者的生活質(zhì)量，還讓臨床醫(yī)生難以與IBD病情復發(fā)相鑒別。同時，未能吸收的鐵離子可能通過反饋作用抑制腸道鐵的吸收，降低患者的藥物耐受性和治療依從性，這對于需接受多種口服藥物治療、尤其年輕患者中表現(xiàn)得尤為明顯。因此，如果使用口服鐵劑，推薦小劑量應用50~100 mg/d基本需要量。口服鐵劑應用的最大優(yōu)勢在于其使用的方便性。然而經(jīng)口途徑補充鐵劑存在諸多局限性：⑴口服鐵劑的吸收率低，未吸收的鐵離子本身即有毒性及促炎作用，并且可能使IBD 本身的活動性增強。以前往往以硫酸亞鐵(ferrous sulphate)、葡萄糖酸亞鐵（ferrous gluconate）或者延胡索酸亞鐵（ferrous fumarate）形式補充鐵劑，所有的二價鐵復合物在腸腔或者腸黏膜內(nèi)因活性羥基自由基（activated hydroxyl radicals）的釋放而被氧化，這些氧化后的成分作用于腸壁腸黏膜，引起如惡心、腹脹、腹瀉和上腹部疼痛等一系列胃腸道癥狀。⑵IBD活動性可明顯影響口服鐵劑的吸收，急性時相反應蛋白——Hepcidin在這一過程中起到關(guān)鍵作用。炎性因子介導下該蛋白在肝臟內(nèi)過度表達，明顯影響十二指腸對鐵的吸收；在一些克羅恩病患者，同時還受原有腸道切除的影響，甚至病變組織本身就涉及到十二指腸。⑶口服鐵劑經(jīng)常不被患者所耐受。最近的一次有關(guān)IBD相關(guān)貧血治療的系統(tǒng)性回顧中，對口服鐵劑做了相關(guān)描述，其中口服鐵劑的不耐受性（主要是由于惡心、腹痛和腹瀉）普遍存在，以至于超過21%的患者終止該治療措施。再者，IBD患者經(jīng)常需要口服若干種藥物，口服鐵劑的諸多不良反應使得患者的依從性逐漸減弱。并且，一些患者持續(xù)腸黏膜慢性出血所丟失的鐵超過腸道鐵的吸收量。靜脈補鐵應用于非IBD患者缺鐵性貧血的治療效果在大量研究中已得到證實。盡管IBD患者靜脈補鐵的研究非常有限，但其效果仍讓人驚訝。50%~91%的患者使用蔗糖鐵糾正缺鐵效果尤為明顯。有文獻報道，使用這種靜脈鐵劑治療缺鐵性貧血的有效率高達73%。概括起來，靜脈用蔗糖鐵在起效速度和作用時間上明顯高于口服鐵劑，同時增強IBD患者的耐受性。根據(jù)普遍推薦的算法，IBD患者中缺鐵性貧血最初的治療對策基于血紅蛋白水平的高低?；颊哐t蛋白水平高于100 g/L或105 g/L即應開始口服鐵劑的治療，但在血紅蛋白水平低于該數(shù)值時，一般認為是嚴重貧血，此刻應積極選擇靜脈途徑補充鐵劑。血紅蛋白水平高于100 g/L或105 g/L的同時口服途徑不耐受時，同樣可選擇靜脈途徑補鐵?？偨Y(jié)起來，靜脈途徑補足鐵劑的適應證包括：重度貧血（一般定義血紅蛋白低于100 g/L，盡管在一些人選擇105 g/L作為分割點）、需迅速糾正的中等程度貧血、對口服鐵劑不耐受和口服鐵劑治療無效。盡管在IBD中，蔗糖鐵是最常用的靜脈制劑，理論上還有其他新的靜脈鐵制劑同樣可以使用，其不良反應尤其是嚴重不良反應發(fā)生率極低，但IBD患者這方面的數(shù)據(jù)尚缺乏。低分子量右旋糖酐鐵的使用也較廣泛，它具有一種新的分子結(jié)構(gòu)且屬靜脈補鐵藥物，其藥物代謝動力學特點和初步的臨床試驗證實可以大劑量應用于IBD患者。但也有關(guān)于右旋糖酐鐵致過敏反應的報道。葡萄糖酸亞鐵可能導致暫時性的毛細血管滲透綜合征；離子狀態(tài)鐵可導致急性內(nèi)皮細胞損傷，同時會出現(xiàn)如惡心、低血壓、心悸、呼吸困難和四肢水腫等癥狀。相比之下，蔗糖鐵較右旋糖酐鐵更安全，即使對右旋糖酐鐵已表現(xiàn)出不良反應的患者其耐受性也還好，其高達300 mg的單次劑量并未有負面報道，推薦最大劑量為每周600 mg。3. EPO治療：EPO最初用于慢性腎衰竭患者，并已證實在用于其他伴有慢性病貧血的疾病中同樣有效。幾項研究已對EPO用于IBD患者中的療效做了評估，結(jié)果讓人樂觀。然而，EPO的價格明顯高于靜脈鐵劑，后者應作為重度貧血一線治療藥物，而EPO僅在患者血清EPO濃度降低、或者患者在靜脈補足鐵劑后貧血仍未得到改善的情況下使用。在應用EPO之前還應排除或者糾正導致IBD患者貧血的其他可能因素。最后，EPO應在包括免疫抑制劑治療在內(nèi)的相關(guān)治療使得疾病活動性本身受到控制后予以使用。需要強調(diào)，在IBD相關(guān)治療中，EPO僅為一輔助措施，并不是另外一種替代治療方案。EPO要始終聯(lián)合靜脈鐵劑的補充來應用，因為在此期間功能鐵的缺乏，即盡管體內(nèi)鐵的總儲存量正常，但可用于紅細胞生成的鐵缺乏情況可能會發(fā)生。在克羅恩病這類特殊患者中，要經(jīng)常監(jiān)測患者體內(nèi)葉酸和維生素B12水平，在其缺乏的情況下予以及時糾正。到目前為止，所有EPO臨床試驗的實施一直伴隨鐵劑的補充[1]。在治療過程中，EPO所致的紅細胞生成及鐵需求量的增加，使得鐵劑的補充更為必要。結(jié)論 貧血是IBD患者常見的并發(fā)癥，尤其在克羅恩病治療過程中尤為常見。鐵缺乏、維生素B12和（或）葉酸缺乏、吸收不良、營養(yǎng)不良、炎性改變的狀態(tài)、腸切除和藥物作用等都可能為導致貧血的原因，成為臨床醫(yī)生面臨的一個多因素、復雜的難題。伴有貧血的炎性腸病患者病情更重、生活質(zhì)量更差，需得到積極準確的診斷和治療。鐵缺乏絕大多數(shù)通過靜脈制劑來補給，蔗糖鐵被證實是一種高效且易讓患者耐受的制劑。臨床醫(yī)生面臨對鐵劑治療無效、反復發(fā)生的難治性貧血時，選擇應用EPO已起到明顯效果。蔗糖鐵劑應作為IBD相關(guān)貧血治療的一線藥物；EPO應放在治療藥物應用的第二位，以作為對鐵劑治療無效的患者輔助用藥。IBD患者要達到長期改善貧血效果還取決于對腸道本身炎性改變的有效治療。2012年05月01日8630
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張亞歷主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 因為炎癥性腸?。ò肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）是消化系統(tǒng)疾病，所以患者對于飲食和營養(yǎng)有許多需要關(guān)注的問題。您可能會覺得很奇怪，因為到目前為止還沒有證據(jù)表明飲食因素在炎癥性腸病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮作用，但是，一旦您已經(jīng)患病，那么，關(guān)注飲食并適當調(diào)整飲食，就有可能會減輕癥狀，促進康復。因此，我們希望這本小冊子能夠給患者及家庭成員一個總體的飲食指南。這個指南是根據(jù)近些年的研究結(jié)果或目前正在進行的研究而制定的。隨著臨床研究的深入，我們會越來越了解營養(yǎng)和炎癥性腸病之間的關(guān)系?？肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎是怎樣影響消化的？食物的消化主要是在小腸中進行的。在小腸中，來自肝臟和胰腺的消化液和食物混合在一起，隨著小腸的蠕動，混合物被不斷地攪拌，最終被分解為小分子物質(zhì)。隨后小分子物質(zhì)被小腸上皮吸收，并隨血流到達身體各部需要能量的器官。水樣食物殘渣和分泌液通過小腸進入大腸（結(jié)腸），其中的絕大部分水分在大腸中被吸收。這個過程可以被認為是水的一種體內(nèi)循環(huán)。固體的、難于消化的食物殘渣則作為大便被排出體外。當小腸發(fā)炎時（這種情況常見于克羅恩?。?，小腸的消化和吸收功能都下降。這樣，未被消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)隨同膽汁鹽一起，被直接排至大腸。根據(jù)小腸炎癥范圍和程度的不同，排至大腸的營養(yǎng)物質(zhì)的量也不同。這一點可用來解釋為什么克羅恩病患者會有營養(yǎng)不良。此外，即使是大腸沒有病變，沒有被消化的食物進入大腸也會影響水的重吸收。因此，即使克羅恩病僅累及小腸，也會導致腹瀉和營養(yǎng)不良。如果克羅恩病同時又累及大腸，則腹瀉會更嚴重。潰瘍性結(jié)腸炎的患者只有大腸受到累及，而小腸功能正常。因為大腸被炎癥波及，水的重吸收不能正常進行，所以腹瀉往往較多有沒有針對炎癥性腸病的患者的特殊飲食？炎癥性腸病患者的飲食必須個體化：這取決于疾病的類型以及腸段的累及范圍。許多人對于食物會產(chǎn)生不耐受，不耐受不同于食物過敏，前者更為常見。乳糖（牛奶中含有）是一種常見的不耐受食物，這和遺傳有關(guān)。用“飲食排除法”可以診斷出患者哪些食物不能吃，哪些有待改進，它比普通的過敏檢查或驗血更有效。好多書中都提到這種“飲食排除法”的操作方法，它需要在長達幾周的時間里記錄飲食和癥狀日志。大約三分之二的小腸克羅恩病患者，遠段小腸（即回腸）會發(fā)生顯著的狹窄。對于這些病人，低纖維、低渣或特殊的流質(zhì)飲食可以減少腹痛以及其他一些癥狀。通常，這些飲食方式是暫時的，一旦通過內(nèi)科治療或外科手術(shù)控制住引起狹窄的炎癥，患者就可以相對正常地進食。除了營養(yǎng)專家的指點，患者個人的飲食經(jīng)驗是選擇合適飲食的最重要因素。什么是低纖維、低渣飲食？高纖維食物通常包括新鮮水果、蔬菜、谷物種子、堅果以及谷物的外殼、含結(jié)締組織多的動物跟腱、老的肌肉等，這類食物會使得較多食物殘渣排入腸道形成糞便。應盡量少用這一類富含食物纖維的食物。選用的食物應細軟、渣少、便于咀嚼和吞咽，如肉類應選用嫩的瘦肉部分，蔬菜選嫩葉、花果部分，瓜類應去皮，果類用果汁。低纖維、低渣飲食食物殘渣的攝入量減至最低。必要時營養(yǎng)專家會替您訂制這樣的飲食。營養(yǎng)對于炎癥性腸病患者是否特別重要？ 當然，非常重要！炎癥性腸病的患者，尤其是克羅恩的患者，容易產(chǎn)生營養(yǎng)不良。原因主要如下：首先，患者胃口下降；其次，慢性的疾病狀態(tài)對熱量的需求增大，尤其是當炎癥性腸病爆發(fā)時；最后，炎癥性腸?。ㄓ绕淇肆_恩病）患者對蛋白、脂肪、碳水化合物、水、維生素以及礦物質(zhì)的消化和吸收下降，這樣食物中的大部分營養(yǎng)并未被人體攝入。另一方面，良好的營養(yǎng)狀態(tài)有利于機體的自我恢復。因此，任何營養(yǎng)不良都需要得到糾正?；謴秃捅３至己玫臓I養(yǎng)狀態(tài)是治療炎癥性腸病的一個重要方面。病處于活動期，應該攝入何種飲食？合適的飲食應該包括所有的營養(yǎng)成分。蛋白質(zhì)的主要來源為肉類、魚類、禽類以及乳制品（如果能夠耐受）。碳水化合物的主要來源為面包、谷類、淀粉、水果以及蔬菜。脂肪的主要來源為植物油以及動物油。你的主管醫(yī)生將會幫助你建立合適的飲食方式?？偟膩碚f，如果大腸被炎癥所累及（常見于潰瘍性結(jié)腸炎），那么高纖維的食物，如堅果、玉米、蔬菜等應當避免?？梢院扰Ｄ虇幔坎徽撌欠窕加醒装Y性腸病，一些人對于乳糖（牛奶中含有的一種糖）始終不能耐受。這是由于小腸上皮缺少一種消化酶——乳糖酶所致。乳糖不耐受會導致腸痙攣、腹痛、腹脹、腹瀉、排氣增多等癥狀。因為乳糖不耐受的癥狀和炎癥性腸病的癥狀十分相似，因此區(qū)別兩者很困難。做一個簡單的乳糖耐受試驗有助于解決這個難題。如果確實存在乳糖不耐受，那么就應該限制牛奶的攝入。還有一個方法是在攝入乳制品的同時服用乳糖酶的補充劑，這樣也不會產(chǎn)生臨床癥狀。 你的主管醫(yī)生或營養(yǎng)專家會設法幫您每天攝入一定量的乳制品，因為它含有人體必須的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是鈣和蛋白質(zhì)。有沒有哪一種食物會加重炎癥性腸病的腸道炎癥？不存在這樣一種食物。盡管對某個患者而言，某種食品或許會加重病情， 但目前沒有證據(jù)表明任何一種衛(wèi)生的食物會加重腸道炎癥。但是，任何導致食物中毒或者痢疾的污染食物將加重炎癥性腸病。炎癥性腸病是食物過敏導致的嗎？不是。雖然一些人對于某種食物過敏，但是目前沒有任何一項研究及證據(jù)表明炎癥性腸病和食物過敏有關(guān)。炎癥性腸病的患者之所以會這么以為是由于他們把炎癥性腸病的癥狀和飲食進行了聯(lián)想。炎癥性腸病患者的腸道能夠正常地吸收食物嗎？大多數(shù)情況下是的。如果炎癥僅僅累及大腸，吸收功能通常沒有障礙。但是克羅恩病的患者往往存在消化和吸收功能的不全，因為克羅恩病大多累及小腸。吸收功能不全的程度與小腸炎癥的嚴重程度及小腸被切除的長度有關(guān)。如果僅僅是回腸遠端的一到兩英尺被炎癥侵及，那么除了維生素B12會有吸收障礙外，其他營養(yǎng)物質(zhì)的吸收一般不受影響。如果回腸的兩到三英尺被炎癥累及，脂肪的吸收就會收到嚴重影響。如果小腸的上段被炎癥累及，那么很多營養(yǎng)物質(zhì)的吸收將會產(chǎn)生障礙，包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)、維生素等。一些炎癥性腸病的治療藥物，尤其是5－氨基水楊酸類的藥物，將會影響葉酸（一種維生素）的吸收。葉酸，在抗癌和減少胎兒畸形中具有重要作用，因此，對于使用這類藥物的患者，必須補充葉酸。病人需要補充維生素嗎？維生素B12是在遠端回腸被吸收的。因此，患有回腸炎的患者（克羅恩病可侵犯回腸）不能從食物中得到足夠的維生素B12，從而需要額外地注射維生素B12。如果你是一個低纖維素攝入者，那么你需要額外的維生素C的補充（水果通常富含維生素C）。如果你是一個慢性炎癥性腸病的患者，那么有規(guī)律地補充多種維生素是必要的。此外，如果你患有營養(yǎng)不良或曾經(jīng)做過腸道手術(shù)，需要補充另外一些維生素，尤其是維生素D。維生素D的補充量一般在800U/天左右，尤其在日照少的地區(qū)。同時鈣的補充也需要加強，其中檸檬酸鈣適合于老年人和服用制酸藥物的患者。使用類固醇激素的患者以及克羅恩病的患者容易產(chǎn)生骨質(zhì)疏松，因此，對于這些人群，骨密度的監(jiān)測是必要的。病人需要補充額外的礦物質(zhì)嗎？大多數(shù)炎癥性腸病的患者，不需要補充礦物質(zhì)。但是對于小腸廣泛受累的患者或者重要腸段被手術(shù)切除的患者，補充鈣、磷、鎂是必要的。此外，鐵劑治療有助于糾正缺鐵性貧血。但是口服鐵劑會使大便變黑，有時會造成大便隱血的假陽性。病人需要關(guān)注水果攝入嗎？當然需要。慢性腹瀉的患者，容易造成機體脫水。如果不及時補充水果，腎功能就會受到影響?？肆_恩的患者或者其他腹瀉的患者容易患腎結(jié)石。此外，水分及鹽類的丟失會使人感到虛弱。由于上述兩個原因，炎癥性腸病的患者需要攝入足夠的液體，尤其在熱天，這時通過皮膚人體丟失較多的鹽和水分。營養(yǎng)會影響生長嗎？在青春期以前起病的患者，生長發(fā)育將會受到影響。食物營養(yǎng)攝入的不足將會加重生長遲緩。因此，良好的飲食習慣及足夠的熱量攝入是相當重要的。.此外，疾病的控制，無論是藥物治療還是手術(shù)切除病變嚴重的腸段，對于生長發(fā)育而言，也是必要的。什么是營養(yǎng)支持？由于營養(yǎng)支持能夠促進炎癥性腸病患者的病情恢復，因此腸內(nèi)營養(yǎng)是必要的。腸內(nèi)營養(yǎng)的方式通常是將一根管子從鼻腔放至胃腔，然后注入配置好的營養(yǎng)液，一般在夜間進行。腸內(nèi)營養(yǎng)在夜間進行的好處是：夜間病人可以一邊睡覺，一邊接受腸內(nèi)營養(yǎng)；次日清晨，病人可以拔除胃管，進行他們正常的日?；顒?。通過這種方式，病人可以獲得所需的足夠營養(yǎng)，那么白天就可以和常人一樣進行一日三餐，而不用擔心營養(yǎng)不足的問題。腸內(nèi)營養(yǎng)也可以通過胃造瘺的方式進行。胃造瘺即將一根管子從腹部前壁直接插入到胃腔內(nèi)，從而使胃腔直接與外界相通。這種營養(yǎng)方式通常也是在夜間進行，但也可以在整一天中間歇性地進行。腸外營養(yǎng)（導管與大靜脈連通后，營養(yǎng)液從導管內(nèi)滴入）由于其不方便性，很少應用。此外，腸外營養(yǎng)存在許多并發(fā)癥，同時又使胃腸道粘膜得不到營養(yǎng)，造成胃腸道功能不全。目前，營養(yǎng)支持有什么新進展？目前有一個新的概念，即通過飲食來促進胃腸道功能的自我恢復，很多試驗正在進行當中：魚油或亞麻油在炎癥性腸病中能夠起到減輕炎癥反應的作用；一些復合的碳氫化合物，如歐車前，不能在小腸中被消化，卻能在大腸中刺激一些細菌產(chǎn)生短鏈脂肪酸，這種脂肪酸有助于大腸粘膜功能的自我恢復；左旋的谷氨酸鹽能夠營養(yǎng)小腸粘膜，從而，從而有助于早期克羅恩病小腸功能的自我恢復。益生菌對炎癥性腸病的療效近來也得到重視。腸道中還存在著一些有益的細菌來維持腸道菌群的平衡。乳酸菌和酪酸菌正是這種細菌，它們的正常生長也有助于小腸功能的恢復。當然，為了更多地了解一些食物在炎癥性腸病中的作用，目前還有許多的研究正在進行當中。如何用礦物質(zhì)（硒，鈣等）、維生素（葉酸等）以及藥物（如5－氨基水楊酸）來預防炎癥性腸病的癌變是目前正在研究的一個領域。在不久的將來會發(fā)表許多最新的研究結(jié)果?？傊澄锖蜖I養(yǎng)不會導致炎癥性腸病，而營養(yǎng)均衡的飲食方式卻有助于更加健康地生活。合適的營養(yǎng)方式取決于您患的何種疾?。肆_恩病或潰瘍性結(jié)腸炎），以及受累腸段的位置。向您的主管醫(yī)師咨詢合理的飲食方式是非常重要的。2012年01月07日13253
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張亞歷主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 我們希望這本指導手冊能幫您更全面地理解這些疾病，并使您成為健康護理隊伍中積極的一員?？肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎是發(fā)生在小腸和大腸部位的慢性消化系統(tǒng)疾病，統(tǒng)稱為炎癥性腸病（IBD）?？肆_恩病發(fā)生在回腸末端，結(jié)腸，甚至消化道的任何部位。潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生在結(jié)腸和直腸的內(nèi)表面（黏膜面）。倘若您患有炎癥性腸病（IBD），您會遭受腹瀉、腹痛、直腸出血或者發(fā)熱的痛苦。當然，胃納差和體重下降也是很常見的。如果藥物不能控制這些癥狀或存在某些并發(fā)癥，就需要外科手術(shù)的治療。然而，雖然患者需要忍受炎癥性腸病帶來的身體和精神上的痛苦，多數(shù)病人還是能夠享受充實而幸福的生活?？肆_恩病和潰瘍性結(jié)腸炎常見于年輕人，女性和男性患該病的幾率幾乎相同。如果您是一個患有炎癥性腸病的女性，您很有必要知道月經(jīng)期、懷孕期和絕經(jīng)期對IBD的作用以及反過來IBD對這些階段的影響?；颊咭约八齻儍?nèi)科醫(yī)生詢問最頻繁的問題都會列在這本指導手冊里，問題的解答來自現(xiàn)有的針對IBD女性患者研究數(shù)據(jù)。l 為什么患病使我的月經(jīng)周期變得不規(guī)律？有規(guī)律的月經(jīng)周期來源于很多因素的共同作用，包括激素水平，足夠的營養(yǎng)，以及適當?shù)膽?。當女性處于該病的活動期時，炎癥本身會使機體失去正常激素功能。恢復健康是恢復規(guī)律月經(jīng)周期的前提。l 在來月經(jīng)的那周或者月經(jīng)之前我的疾病好像會加重，這種情況普遍么？事實上，對于很多疾病來說，這種情況很普遍。理解這些與您經(jīng)期相關(guān)癥狀的波動性是很重要的，因此在月經(jīng)期中，您不必過分關(guān)注IBD疾病癥狀的加重或者減退。l 如果我患有IBD，吃口服避孕藥是否安全？沒有任何證據(jù)表明口服避孕藥會導致克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎，患有潰瘍性結(jié)腸炎時口服避孕藥視為安全的。有的研究認為服避孕藥會使克羅恩病病情加重，但這些研究中很多女性是吸煙的，而我們知道吸煙本身可以使克羅恩病加重。l 在月經(jīng)期做結(jié)腸鏡檢查安全么？安全。結(jié)腸鏡檢查是有危險的，但在月經(jīng)期中，做結(jié)腸鏡檢查的風險與平常相比沒有增加。l 如果我患有克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎，在性生活過程中發(fā)生疼痛的情況普遍么？患有潰瘍性結(jié)腸炎的女性不會在性生活時發(fā)生疼痛。對于患有克羅恩病的女性，性生活時疼痛可能標志著肛門附近處于該病的活動期，或者存在直腸與陰道的瘺管（即直腸與陰道相通，炎癥發(fā)生在陰道內(nèi)）。盡管提及這些問題是比較尷尬的，但您應當向您的胃腸病醫(yī)生和婦科醫(yī)生說明。l 患IBD會提高缺鐵的可能性么?是的，您比同年齡的未患IBD的女性缺鐵的可能性要大。鐵的丟失不僅是由于月經(jīng)時的出血，也可能是腸道出血的機會增加，并且，患有炎癥的小腸吸收鐵的量會下降，使您患缺鐵性貧血的可能性更高。l 患有克羅恩病或者患有潰瘍性結(jié)腸炎的女性能像正常女性一樣順利懷孕么？總的來說是這樣。已經(jīng)有研究表明，患有潰瘍性結(jié)腸炎的女性與未患病的女性有相同的生育率。但患有克羅恩病女性的生育率是有爭議的，有個大型的研究表明患病女性與正常女性的生育率沒有差別，但是較先前的研究以及最近的一項研究發(fā)現(xiàn)患有克羅恩病的女性生育率略低于正常女性。對于活動期的克羅恩病，這個結(jié)論是肯定的（即生育率會下降）。但處于靜止期的患病女性與正常女性的生育率幾乎一樣。如果男性伴侶正在服用柳氮磺吡啶（磺胺吡啶）這種磺胺類藥物，男性可能會發(fā)生暫時性的不育癥，因為這種藥物減少男性精子生成數(shù)量，但這種副作用是可逆的。在嘗試懷孕之前，男性伴侶應該停用磺胺吡啶，或者換用不會影響生精數(shù)量的5－ASA 混合藥物，比如美沙拉秦，canasa,colazal, 奧沙拉秦,美沙拉秦。l 懷孕對患有克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎的病人有害么？任何打算懷孕的女性都應當在孕前對自己的健康狀態(tài)作出評價。對患病女性來說，等病情緩解后懷孕是一種好的選擇。根據(jù)最近的研究數(shù)據(jù)，如果疾病不是處于活動期，患有克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎的患者能夠在懷孕期間保持良好的生活狀態(tài)。如果在疾病的活動期懷孕，克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎都會持續(xù)進展甚至會惡化。一般來說，對于潰瘍性結(jié)腸炎，病情惡化會發(fā)生在懷孕后的前三個月，對于克羅恩病，病情的惡化也將會發(fā)生在懷孕后的前三個月或者在緊接著分娩后的幾個月里。然而，也有一些女性患者的病情會好轉(zhuǎn)。一項對母嬰間共有基因的研究表明，母親與胎兒的遺傳信息越相似，病情惡化的程度越重。l 克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎是否會影響懷孕和分娩？或者對嬰兒造成傷害？患有這些疾病的大多數(shù)懷孕女性與一般人群相比，正常分娩率和生出健康嬰兒的比例大致相同。如果存在影響懷孕的因素，一般來說都發(fā)生于患有克羅恩病并處于活動期時懷孕的女性。這些女性患者要經(jīng)歷早產(chǎn)、死胎或者自然流產(chǎn)等風險。如果這些癥狀更加嚴重而且需要外科手術(shù)治療，那么胎兒的風險將更大。有很多研究表明患有IBD的女性患者剖腹產(chǎn)的比率高于正常人群，但是這只是醫(yī)生的偏好，而不是科學事實。l 克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎是否會在懷孕期間開始發(fā)病?有很多報道關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎在懷孕期間發(fā)病，但是最近的研究表明：懷孕期發(fā)病與其他時間段發(fā)病相比，癥狀并沒有什么差異?？肆_恩病也會在懷孕期間發(fā)病。兩種疾病都會在產(chǎn)后發(fā)病，但這種情況比較罕見。l 在懷孕期間服用5－氨基水楊酸類藥物，例如柳氮磺胺吡啶，或者美沙拉秦，或者潑尼松安全么？對于產(chǎn)婦和她的產(chǎn)科醫(yī)生來說，理所當然應該在懷孕期間嚴格限制所有藥物，以避免藥物對胎兒的傷害。柳氮磺胺吡啶，潑尼松和5－氨基水楊酸類藥物是最為常見的用于治療克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的藥物。一項全國性的研究發(fā)現(xiàn)在懷孕期間服用柳氮磺胺吡啶或者潑尼松對胎兒有傷害的結(jié)論是沒有依據(jù)的。另一項已完成的前瞻性研究（在這種研究類型里，研究者隨訪病人樣本一段時間，從而比較研究開始時的數(shù)據(jù)與研究結(jié)束時的數(shù)據(jù)）證明了5－氨基水楊酸類藥物的安全性，5－氨基水楊酸類藥物不會增加不良事件的發(fā)生。由于懷孕期的主要威脅來自于活動期的疾病本身而不是來自于藥物，僅僅因為女性患者懷孕而間斷藥物是沒有必要的。如果這兩種疾病在懷孕期間嚴重惡化，潑尼松，柳氮磺胺吡啶或者5-ASA類藥物可以使用或者加大劑量用藥。病情得到穩(wěn)定后，在剩余的懷孕期中柳氮磺胺吡啶或者5-ASA 復合藥物也可用來維持和緩解病情。l 在懷孕期間，這些藥物的副作用會更加顯著么？不會。但柳氮磺胺吡啶會導致反胃，惡心。這種副作用會加重懷孕早期惡心的癥狀。有時，這些藥物導致胃灼熱（燒心）與懷孕期間經(jīng)歷的胃灼熱非常相似。l 在哺乳期間，女性患者可以服用柳氮磺胺吡啶或者潑尼松么？是的，如果她想服藥是可以的。盡管一些磺胺吡啶類藥物可以進入乳汁，但藥物濃度已經(jīng)低得不足以對新生兒造成傷害。也未有研究表明5-ASA復合藥物和6－巰基嘌呤，硫唑嘌呤等免疫調(diào)節(jié)劑對哺乳期的新生兒有害。然而，有一例報道稱女性在哺乳期間使用5－氨基水楊酸類藥物直腸栓劑而使新生兒腹瀉，在停止使用后新生兒的腹瀉停止。對于潑尼松來說，只要臨床上可行，無論懷孕與否任何女性患者都應該減少劑量或者停藥。如果母親在哺乳期間需要服用中等劑量或高劑量的潑尼松時，嬰兒必須由兒科醫(yī)生監(jiān)護才行。l 在懷孕期間服用免疫抑制藥物例如硫唑嘌呤，環(huán)孢霉素A , 6-巰基嘌呤等藥物安全么?動物實驗研究表明，給動物服用遠遠超過人用劑量的藥物，動物后代會造成遺傳損害。臨床藥物實驗的證據(jù)來自于那些器官移植成功并且長時期服用此類藥物的患者。與這些做藥物實驗的研究者交談后，我們得知大量女性患者在服用免疫抑制藥物過程中沒有藥物毒副作用加重的現(xiàn)象，再次強調(diào)，要更加關(guān)注疾病，使它不要處于活動期，而不是過分關(guān)注藥物對胎兒的影響。l 在懷孕期間注射抗類風濕藥英夫利昔單抗安全么？孕婦服用抗類風濕藥英夫利昔單抗的研究還沒有開展，注射英夫利昔單抗后應該是安全的，但當前給予懷孕女性的建議是—如果已經(jīng)知道自己懷孕，盡量不要服用。l 對于IBD患者來說，做治療性流產(chǎn)是否提倡？治療性流產(chǎn)很少見，即使是針對于IBD活動期患者也很少。治療性流產(chǎn)可以被嚴格的藥物治療所替代，進而控制癥狀。簡單的說，確診患有IBD疾病不是流產(chǎn)的理由。l 在懷孕期間，哪一種診斷方法是安全的？對于診斷或者了解疾病進展來說，腹部超聲，乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸活檢，內(nèi)窺鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查在懷孕期間都是安全的。核磁共振掃描可能是安全的，但需要更多的信息證明。X線診斷必須在分娩后才能進行，如果在急癥中必須做X線檢查，必須對胎兒采取屏蔽X線的措施。l 對于IBD的女性患者來說，懷孕期間可以進行外科手術(shù)么？無論是否可能，外科手術(shù)都應該推遲到分娩后進行。但是如果疾病已經(jīng)嚴重到不能用藥物控制，不接受手術(shù)治療也許更加危險。這是一件需要權(quán)衡利弊的事情。盡管有些關(guān)于懷孕期女性成功進行腸切除術(shù)甚至回腸造口術(shù)的報道，然而一旦進行腹部外科手術(shù)，腹中胎兒生存的可能性就會降低。l 懷孕前做過腸道外科手術(shù)會對懷孕過程有影響么？對于克羅恩病，先前做過腸切除術(shù)不會對懷孕造成任何傷害。事實上，由于腸切除術(shù)會緩解癥狀，與用藥物壓制疾病的狀態(tài)相比，經(jīng)手術(shù)治療的患者在懷孕期的生活質(zhì)量往往更高。一篇文獻里記載著這樣一項研究結(jié)果：與從未懷孕的女性相比，懷孕可以抑制疾病的加重以及減少外科手術(shù)的介入。這項結(jié)果已經(jīng)被很多研究者重復證實。由于患有潰瘍性結(jié)腸炎而進行回腸－肛門吻合手術(shù)后，這些女性患者在孕期過程中比較順利。由于患有克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎而做回腸造口術(shù)的患者，她們在懷孕期間偶爾會遭受回腸造口脫垂或者阻塞的麻煩。如果可能的話，最好能等到回腸造口構(gòu)建好后,即延遲一年再懷孕，這樣做能夠使機體有足夠的時間適應回腸造口的狀態(tài)?？肆_恩病與膿腫或者直腸陰道瘺并發(fā)時，要避免使用外陰切開術(shù)，因為外陰切開術(shù)會涉及肛門周圍的病變區(qū)域。對于這種情況，分娩時要采用剖腹產(chǎn)。l 倘若在IBD活動期懷孕，再次懷孕受IBD的影響和本次懷孕受IBD的影響是否相同？沒有證據(jù)證明克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎會使前后兩次懷孕受影響相同。l 倘若母親患有IBD疾病，那么后代患病的機會是多少？患病母親生育的后代患病機會是有的，但絕不是一定會發(fā)生。最近研究表明倘若父母單方患有IBD疾病，后代患該病的概率接近與9％，如果父母雙方都患有IBD疾病，那么后代患有IBD疾病的概率高達36％。當IBD疾病在家族中聚集性出現(xiàn)時，IBD沒有顯示出明確的遺傳模式。根據(jù)這種現(xiàn)象，IBD被稱為家族性而非遺傳性。依照目前的醫(yī)學水平，沒有人能夠預測后代是否會從父母一方獲得該疾病。如果孩子患有IBD,也沒有人能夠預測IBD何時起病。l 患有IBD疾病的孕婦需要特殊的飲食么？總的來說，患有克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎孕婦的膳食和推薦給一般孕婦的膳食相同，都需要營養(yǎng)充足而平衡的食物。產(chǎn)科醫(yī)生和消化科醫(yī)生會推薦額外補充一些特殊的食物、維生素和礦物質(zhì)。對于那些運用柳氮磺胺吡啶藥物治療的患者，懷孕期間補充足量的葉酸非常重要，如果孕婦的飲食中缺乏葉酸這種營養(yǎng)素，新生兒會有先天缺陷，因此這是條防止先天缺陷的好建議。l 懷孕期間或者產(chǎn)后幾周內(nèi)，情感情緒等因素會使疾病加劇么？在懷孕期間情緒緊張會導致病情惡化，正如在任何階段情緒都會導致病情惡化。但并不意味著情緒在致病中發(fā)揮作用。相似的是，產(chǎn)后階段是以快速變化作為標志的，由于產(chǎn)后變成了母親，身體和情感上都會發(fā)生改變，而這些改變也會促使癥狀和病情的惡化。l 如果患有IBD，我患骨質(zhì)疏松癥的可能性會不會升高?是的，患骨質(zhì)疏松癥的可能性會增高。尤其是對克羅恩病患者，鈣的攝取和重吸收能力的下降以及類固醇的使用，同時伴吸煙的習慣這些因素都會有繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的風險。在更年期后，這種風險變得更高，在美國，有相當多的IBD患者是白種人（白種人是骨質(zhì)疏松癥的高危人群）。l IBD會影響絕經(jīng)期(停經(jīng))么？不會，如果疾病不是處于活動期而且月經(jīng)周期規(guī)律，絕經(jīng)會自然而然地發(fā)生。用外科手術(shù)絕經(jīng)被認為是一種應對經(jīng)期癥狀的有效手段。2012年01月07日9512
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張亞歷主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 如何診斷IBD：當您剛得知您的孩子得了一種慢性的炎癥性腸病（IBD,也就是潰瘍性結(jié)腸炎或者是克羅恩?。┑臅r候，您很可能以前從來沒有聽說過這種疾病。所以從醫(yī)生口中得知您的孩子得這個病了的那一刻起，您的焦慮也就開始了，而且與日俱增。如果您現(xiàn)在覺得很無助，很害怕，這都是很正常的。您也許會有大量的問題，您想知道孩子怎么會得這種病的，尤其是疾病對孩子現(xiàn)在和將來的生活工作等有什么影響。比如說，您也許想知道：1. 我的孩子還能像以前一樣去上學并且和朋友們一起玩耍嗎？2. 是不是需要特別的飲食？3. 是否需要手術(shù)呢？等等這就是我們編這本小手冊的目的：回答上述問題，簡單介紹克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的知識要點及今后可能會遇到的問題。當然，您不會一夜之間變成這方面的專家，但是您可以逐漸懂得越來越多。您知道得越多，就越能更好地為您的孩子提供幫助。更重要的是，您會成為孩子醫(yī)護團隊中有力的一員。IBD帶來的影響：如果慢性病是在兒童期或者青春期確診的，那么不僅僅是患兒受到了它的影響，整個家庭都將受累。作為家長，您痛恨看到您的孩子受到身體和心靈的摧殘，您寧愿自己替孩子來承受這種痛苦，但這是不可能的。所以，取而代之的，您最可能幫得上忙的事情就是給您的孩子提供最有力的支持和最好的健康護理。如果您還有其他孩子，那么他們也需要知道自己兄弟姐妹的病情以及給他們生活帶來的影響。您一定得向其他孩子保證：雖然您會花比以前更多的時間來照顧生病的孩子，但是您會象以前一樣地愛他們，象以前一樣地照顧他們的生活。于是，你將和每個家庭成員，以及朋友和學校的工作人員一起分享關(guān)于這個疾病的所有知識。什么是克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎？克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸是炎癥性腸病最常見的兩種，這兩種疾病都會使腸道的內(nèi)層表面變得粗糙和糜爛?？肆_恩病會累及從口腔到直腸的任何一部分，甚至是肛管外露的皮膚。而最多累及的是小腸末端（回腸）和大腸（結(jié)腸）?？肆_恩病的炎癥反應通常累及腸壁的全層。潰瘍性結(jié)腸炎常常只累及結(jié)腸，可能是整個結(jié)腸或者是一部分結(jié)腸。潰瘍性結(jié)腸炎不像克羅恩一樣累及腸壁的全層，而僅僅是結(jié)腸的內(nèi)側(cè)腸壁。炎癥性腸病（IBD）的發(fā)生率是多少？炎癥性腸病在我國發(fā)病率較歐美少見，但并非罕見。盡管克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎會發(fā)生在所有年齡段的人身上，但是15歲至35歲的年輕人往往為高發(fā)人群。男女患病率是一樣的。潰瘍性結(jié)腸炎和痙攣性腸病是不是一樣的疾?。刊d攣性腸病是曾經(jīng)被用來描述腸易激綜合征（IBS）的一個名稱。一個患有IBS的兒童會出現(xiàn)一些類似于IBD的癥狀（如腹瀉、腹痛等）。但是，IBS是因腸道動力異常導致的而不是腸道的炎癥引起。一個人也有可能同時患有IBS和IBD，但一般只患有其中一種。潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的體征和癥狀是什么？盡管克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎是不同的，但是這兩種IBD的類型能產(chǎn)生同樣的臨床癥狀，這些癥狀都由慢性炎癥導致的。持續(xù)性的腹瀉，腹痛，直腸出血，發(fā)熱和體重下降是克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的特征性表現(xiàn)。而且患IBD的成人和兒童的臨床表現(xiàn)是一樣的。這些癥狀可能慢慢地出現(xiàn)，也可能突然發(fā)生。有時候，嚴重的癥狀可能在一些小病后突然爆發(fā)，比如說感冒。有人在突然爆發(fā)之后，再回想一下，才發(fā)現(xiàn)IBD的臨床癥狀可能已經(jīng)存在很長一段時間了。對克羅恩病而言，腹痛和腹瀉常常是最早期表現(xiàn)，明顯的直腸出血較潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生少。胃口差，體重下降，或者是生長緩慢等癥狀也是很常見的。其他表現(xiàn)還有肛周疼痛、肛門口出現(xiàn)皮膚拖墜物以及肛瘺（膿液樣的液體會從小的瘺口流出）。 大部分潰瘍性結(jié)腸炎的年輕患者會慢慢地出現(xiàn)血樣稀便的現(xiàn)象，腹部絞痛很多見，造成排便緊迫感。有的孩子會在睡夢中被排便緊迫感所驚醒。但是臨床上的表現(xiàn)是不一樣的，一些潰瘍性結(jié)腸炎的患兒可能不太有腹瀉的表現(xiàn)，而僅僅是直腸出血偶爾伴有腹部絞痛。這兩種疾病的癥狀并不是僅僅局限在腸道表現(xiàn)，它們可能導致皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)腫痛以及很少見的肝病等等，這就是我們所說的胃腸外表現(xiàn)。IBD會遺傳嗎？我們知道克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎在家族里有一定的聚集性。雖然研究表明可能有20％～25%的患者的直系親屬也會患病，但是并未發(fā)現(xiàn)明確的遺傳類型。白種人IBD的發(fā)病率要高于其他種族，其次是黑人，拉丁美洲人和亞洲人。在美國，德裔猶太人是發(fā)病率最高的（具有東歐的血統(tǒng)）?？茖W家們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)20％的克羅恩患者發(fā)病可能與一種叫做NOD2/CARD 15的基因有關(guān)。研究人員正在積極探索是否有其他的基因使得人更趨于易患IBD。是什么導致IBD的呢?研究人員尚未明確有什么因素能夠?qū)е翴BD，但是至少他們已經(jīng)知道，一些過去我們曾經(jīng)認為能導致IBD的因素如壓力、焦慮或者是飲食等不會增加IBD的發(fā)病。另外，沒有一種炎癥性腸病是有傳染性的，也就是說患者不可能把它傳染給別人。什么是可能的致病因素呢？很多專家認為可以用多因素作用來解釋。簡單地說就是很多的因素一起發(fā)生作用而導致了IBD,最主要的因素包括下列三方面：1、基因；2、機體的一個不適當?shù)拿庖呦到y(tǒng)；3、一些環(huán)境因素。 很有可能是一個或者更多的基因決定了IBD的萌芽，而環(huán)境中的一些因素是導致IBD發(fā)生的導火索，比如說病毒或者細菌，但這些環(huán)境因素不是必要的。不管具體是什么，這些因素都將激活患者的免疫系統(tǒng)并且激發(fā)它們攻擊外來性物質(zhì)。也就是說它們激發(fā)了炎癥反應。不幸的是，一旦患者的免疫系統(tǒng)被激活，就會很難調(diào)控，不易被終止。所以炎癥反應一直持續(xù)著，破壞胃腸道管壁，從而產(chǎn)生IBD的臨床癥狀。如何作出診斷？迄今為止還沒有能確診克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的單一檢查方法，因此，除了詳細全面的病史和體格檢查外，孩子們還得做血的檢查、鋇餐造影和上下消化道的內(nèi)鏡檢查。血的檢查是為了了解是不是有紅細胞減少（貧血）或白細胞升高（炎癥）。其他一些抽血檢查是為了找尋胃腸道或者其他部位的炎癥反應的證據(jù)，包括血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）。最近也有一些反映IBD患者消化道免疫異常的抗體被發(fā)現(xiàn)，就是抗釀酒酵母菌抗體（ASCA）和核周抗胞漿抗體（pANCA）。鋇餐造影包括上消化道造影和小腸部分檢查（下消化道造影也就是鋇灌腸已經(jīng)被結(jié)腸鏡所替代了）。在上消化道造影時，被檢查的孩子需要吞下稀薄液體狀的鋇餐后，鋇餐就覆蓋在上消化道的腸壁，所以能被X線識別而顯影。從而能辨別腸道的炎癥反應，如腫脹、狹窄及其他表現(xiàn)。胃腸造影通常要求胃里是空的，這就要求被檢查者從前一天晚上開始禁食，包括當天的早餐。內(nèi)鏡檢查是將一根帶有光源的內(nèi)窺鏡從口腔中進入上消化道或者從肛門中進入結(jié)腸。就像是胃腸造影一樣，胃鏡檢查也需要胃是空的，但是不同的是，孩子需要使用一些鎮(zhèn)靜劑才能舒適地完成這項檢查。在做腸鏡檢查前1－2天，孩子得吃清流質(zhì)飲食以及服用一定的瀉藥以便把腸道看得更清楚。為了證實炎癥反應，醫(yī)生在做腸鏡和胃鏡過程中得取下一小塊胃腸組織去化驗，這就是活檢。取下來的組織將在顯微鏡下觀察是否有別于正常組織，而肉眼是無法看清這些內(nèi)容的。內(nèi)鏡醫(yī)生會根據(jù)具體情況來決定給孩子們服用瀉藥和鎮(zhèn)靜藥物的劑量種類等，如果您對此有什么疑問可以跟醫(yī)生探討。如果不經(jīng)過適當?shù)臋z查，克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎將很難辨別，因為它們跟其他很多疾病有著相似或者相同的表現(xiàn)。還有一些患者，即使是做了很多的檢查后，仍舊很難區(qū)分他們所患的炎癥性腸病是克羅恩病還是潰瘍性結(jié)腸炎。這時候，醫(yī)生就會建議再做一些額外的血液檢查去幫助鑒別，但是很少數(shù)情況下，可能會被診斷為“不定型的結(jié)腸炎”。而這種情況多見于年幼的患者，尤其是診斷時小于5歲的患者。IBD會隨著孩子們長大而痊愈嗎？答案是否定的。克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎通常被認為是慢性疾病，也就是說會在整個生命旅途中長期存在。治療能夠控制癥狀但是無法治愈，這意味著IBD是一個長期的疾病，但不是致命的。大部分患有IBD的孩子能夠擁有充實和有意義的生活。克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎有著明顯的活動期和間歇期交替現(xiàn)象。一些患者只是出現(xiàn)很輕微的癥狀，而不管早期癥狀是輕是重，大部分人的藥物治療效果還是很好的。偶爾的，如果患兒的潰瘍性結(jié)腸炎癥狀很嚴重，則可能需要切除整個大腸，包括直腸。手術(shù)對于潰瘍性結(jié)腸炎來說是個永久的治療。但是手術(shù)對于克羅恩病來說卻不是一個有效的治療手段。即便如此，克羅恩病患者也還是常常要部分切除病變腸段。盡管手術(shù)不是治愈手段，但是可以給患兒帶來很多年的緩解期，期間僅用少量藥物維持即可。（請看下文的“手術(shù)的作用”）IBD的藥物治療方法有哪些？藥物治療患兒的炎癥性腸病主要有兩個目的，一個是消除癥狀，第二個是延長緩解期。用來達到這兩個目的的藥物很多是同樣的，但是卻可以有不同的給藥劑量和不同的療程。常常可以用同樣的藥物同時來治療克羅恩和潰瘍性結(jié)腸炎。沒有一種方案是對每一個兒童和青少年患者都有用的。每一個孩子的治療都得量身定做，這是因為每個人的疾病是不一樣的?？傮w上來說，兒童和成人患者的治療藥物分為五大類。1、氨基水楊酸類：這類藥物是與阿司匹林相似的化合物，包括含有5－氨基水楊酸類（5-ASA）藥物。這一類藥物中最被熟知的是柳氮磺胺吡啶，這些藥物一般都是通過口服或者是直腸給藥的，能夠改變機體激發(fā)和維持炎癥反應的能力，它們能夠減輕腸道的炎癥反應，就像阿司匹林能夠減輕體內(nèi)的其他炎癥一樣，例如關(guān)節(jié)炎。含有美沙拉嗪的藥物，包括美沙拉嗪以及巴柳氮對治療輕中度的IBD有效，同時它們也能延長無癥狀期。對于重度患者，5-ASA可以與其他藥物合用。2、類固醇激素：這類藥物包括潑尼松和潑尼松龍，同樣能改變機體激發(fā)和持續(xù)炎癥反應的能力，另外，它們能夠抑制機體的免疫系統(tǒng)。它們被用來治療中度到重度的IBD患兒，可以通過口服或直腸以及靜脈給藥。潑尼松的作用和由腎上腺產(chǎn)生的可的松相似，都有很強大的抗炎作用。但是潑尼松的作用比人體產(chǎn)生可的松強5倍，它們常被用來作為急性發(fā)作期的短期用藥，而不是作為長期用藥或者是維持治療，因為它們有副作用。布地奈德是新發(fā)現(xiàn)的不會產(chǎn)生全身副作用的激素，可以用來治療輕中度的克羅恩病。如果患兒有激素依賴現(xiàn)象，醫(yī)生可能會加用其他藥物控制疾病。3、免疫調(diào)節(jié)劑：這類藥物包括硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤（6-MP）、環(huán)孢霉素以及甲氨蝶呤，它們能抑制自身的免疫系統(tǒng)，所以能夠阻斷炎癥反應。通常氨基水楊酸類或者類固醇激素不起作用或者是效果不好的患兒需口服免疫抑制劑。免疫調(diào)節(jié)劑可以減少或者消除患者對類固醇激素的依賴性。它們同樣能對靠其他藥物不能維持緩解期的患者有效，但是這類藥物需要六周到三個月的時間才能起效。它們可以給一些兒童患者早期應用，尤其是正長身體的、累及上消化道的或者有肛周并發(fā)癥的如肛瘺出現(xiàn)的患兒。多年的用藥經(jīng)驗證實對于適合的兒科病人這些藥物是有效及安全的，也證實了服用免疫調(diào)節(jié)劑是一種有效的治療方法。4、抗生素：在IBD患者發(fā)生感染時（比如膿腫形成）可用甲硝唑、頭孢及除此之外的抗生素治療。IBD患者最常用的抗生素是甲硝唑，甲硝唑?qū)肆_恩病的肛周并發(fā)癥有效。在腸道炎癥波及到腹腔的時候也需要抗生素用，尤其是在腸壁外面形成膿腫的時候。這種現(xiàn)象在克羅恩病中比在潰瘍性結(jié)腸炎中更多見。5、生物療法：這是IBD的最新療法，對克羅恩病最先被證實有效的是英夫利昔，它經(jīng)常被用來治療傳統(tǒng)治療無效的中重度活動期的克羅恩病。它可以有效減少肛瘺的發(fā)生。英夫利昔是腫瘤壞死因子的一種抗體，是屬于免疫系統(tǒng)中的一種能在炎癥反應中起重要作用的蛋白質(zhì)。它可以使患兒減少激素用量，同時維持癥狀的緩解。除此之外，還可以用飲食調(diào)節(jié)來進行干預治療。嚴格來說，飲食干預并不是藥物治療，但是實際上它和藥物治療一樣有效。飲食干預包括口服或者用營養(yǎng)管供給要素飲食，也可以通過靜脈給予。跟普通食物不同的是，靜脈給予可以使得患者的腸道能夠得到休息。另外一種靜脈營養(yǎng)是全腸外營養(yǎng)(TPN)。特殊飲食和TPN有時候是被用來治療藥物治療效果不佳的或者是藥物產(chǎn)生較大副作用的患者――尤其是克羅恩病患兒。這僅僅是對克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎藥物治療的一個大概回顧。治療炎癥性腸病的藥物最常見的副作用有哪些？ 所有的藥物都可能有副作用，治療炎癥性腸病的藥物也不例外。下面我們介紹一下兒童服用藥物治療IBD可能會出現(xiàn)的副作用：1、5－氨基水楊酸類藥物通常是有一定耐藥性的，不同的藥物和不同的給藥方式作用是不一樣的?？赡艹霈F(xiàn)的副作用包括腹瀉、頭痛和惡心等，一些副作用可以通過首次小劑量給藥，每天逐步加大藥量來減少發(fā)生。醫(yī)生則根據(jù)出現(xiàn)的副作用來決定是否繼續(xù)用藥，或者減藥還是需要用其它藥物來替代。2、類固醇激素：如潑尼松，可能會導致滿月臉、痤瘡、食欲增加以及體重增加等。它們可能導致骨中的鈣鹽流失，從而容易骨折（這就是我們所說的骨質(zhì)疏松）。另外，還可能產(chǎn)生的副作用有糖尿病、高血壓以及精神亢奮等。長期服用激素的患者需要定期到眼科醫(yī)生那兒就診，因為激素還會導致白內(nèi)障和青光眼。潑尼松也會影響機體對抗感染的能力。如果您的孩子出現(xiàn)感染，尤其是水痘病毒感染時，您務必要告訴醫(yī)生。但是也許最讓人擔心的副作用就是激素會影響患兒的身體成長。因為吸收食物和營養(yǎng)的能力較差，患有IBD的兒童常常比同齡兒童要矮小，所以這個問題常常被大家關(guān)注。潑尼松另一個很重要的副作用是會使腎上腺進入休眠狀態(tài)。這些腺體能夠感受到血液中的可的松和潑尼松等。當每天服用潑尼松時，腎上腺能被它抑制，也就是產(chǎn)生負反饋。一旦腎上腺功能減退，它們可能會要過一段時間再產(chǎn)生可的松。潑尼松服用的時間越長，腎上腺釋放可的松的間隔時間就越長。這就是為什么潑尼松的治療方案常常是慢慢遞減藥量的。如果沒有經(jīng)過醫(yī)生的指導，潑尼松不能被自行停藥。在碰到如感染、手術(shù)、牙科操作或者手術(shù)等引起的應激狀態(tài)時，就需要暫時增加潑尼松的量來抵抗這種狀態(tài)。所以如果機體遭受到這種應激的時候，就得告知醫(yī)生以調(diào)節(jié)藥量。 隨著用藥量的減少，潑尼松的副作用也隨之減少，就是說一旦停藥，副作用也就都消失了。高血壓常常能被低鹽飲食給糾正。在大多數(shù)情況下，只要密切觀察，潑尼松和類似的激素類藥物的使用就比較安全，而且副作用也往往沒有聽上去那么可怕。因此總的來說，潑尼松是短期治療IBD的一種非常有效的藥物。您孩子的健康護理者們必須得好好權(quán)衡長期應用激素的作用和產(chǎn)生一定的副作用的風險。3、硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤可能會產(chǎn)生惡心、白細胞和紅細胞減少、胰腺炎或者是肝炎。甲硝唑可能產(chǎn)生惡心和腹部不適感、口腔金屬味及手足刺痛感。也可能導致尿色加深。血液檢查可以監(jiān)測6－巰基嘌呤和硫唑嘌呤的副作用，它們的副作用可以隨著藥量的減少而可逆。除此之外，一些新的酶的檢測技術(shù)可以預知這些副作用的發(fā)生風險的高低。IBD的治療始終是在變化著的，新藥或者是藥物的新形式不斷地被設計、檢驗和推廣應用。其實，可能有一天您的孩子還可能被邀請參與這些新藥的臨床試驗。手術(shù)在治療IBD的方法中地位如何？ 對于克羅恩病患者，當藥物不能控制癥狀的時候就需要手術(shù)了。同樣當出現(xiàn)腸梗阻或者是藥物無法控制的其他并發(fā)癥時也需要手術(shù)治療。在大多數(shù)情況下，當腸道出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)病變的時候則需要切除這一病變腸段，而兩端健康腸段就被連接在一起。這就是所謂的部分切除及吻合術(shù)。雖然手術(shù)可以帶來多年的無癥狀期，但是并不能治愈克羅恩病，因為在吻合口或者附近很可能會復發(fā)。 對潰瘍性結(jié)腸炎，情況則不一樣。手術(shù)切除大部分結(jié)腸以及剩下直腸的邊緣（次全切除術(shù)）可以帶來一個永久的療效。手術(shù)是按步驟完成的。首先，得在腹壁做一開口使得剩下的小腸與之相連，這叫作回腸造口術(shù)，然后腸道中的廢液通過這個人工開口流入黏在開口處的小袋子。在后期手術(shù)中，則是將剩下的小腸的末端連接到肛門，這被稱作回腸肛門吻合術(shù)。一旦回腸肛門吻合口愈合了，腹壁上的人工造瘺口則也被縫合。腸道也就開始正常運動了，即糞便從肛門排出。但是這種手術(shù)在克羅恩病中卻很少用，因為手術(shù)后，克羅恩病仍可能在肛門口或者是回腸袋再發(fā)。 飲食和營養(yǎng)在IBD治療中的作用是什么？ 良好的營養(yǎng)在任何疾病中都是必需的，特別是IBD，因為患者的胃納下降，消化不良及腹瀉是很典型的癥狀。所以保證適當?shù)臓I養(yǎng)供給是治療方案中的重要環(huán)節(jié)。大部分患兒不需要改變飲食，但是，因為每一個孩子的情況都是不一樣的，所以有時候調(diào)整飲食能夠?qū)χ委熡幸欢ǖ膸椭?，尤其是在疾病活動期。下面我們推薦一些飲食治療方法：1. 在用類固醇激素治療過程中得控制鹽的攝入，因為鹽攝入過多會導致水鈉儲留。2. 有時候，回腸炎癥反應嚴重以至于腸腔十分狹窄。在這種情況下，就需要低纖維飲食。高纖維飲食，如玉米，是不可以大量攝入的。3. 一些孩子如果吃了奶制品可能會因為乳糖的不耐受而導致腹瀉和腹部絞痛，一旦出現(xiàn)過這種情況，就應該避免食用奶制品。4. 需要時，營養(yǎng)師可能會制定一個低纖維、低鹽或者是低乳糖的食譜。但是大部分患兒是不太需要改變?nèi)粘ｏ嬍车摹?. 有時候患兒可能會產(chǎn)生營養(yǎng)不良癥狀，主要是缺乏一些維生素和礦物質(zhì)如維生素B12，葉酸、維生素C、鐵、鈣、鋅和鎂。您孩子的醫(yī)生能夠認識到并且在必要時通過補充營養(yǎng)治療這些營養(yǎng)不良現(xiàn)象。然而大部分專家認為鼓勵患有IBD的兒童或青少年多吃他們?nèi)狈Φ臓I養(yǎng)物質(zhì)來補充充足的能量才是首要的，并且能避免很多問題的發(fā)生。6. 對于進食困難的患兒來說，可以供給全營養(yǎng)液體飲食。這些飲食可以單獨食用也可以和日常食物一起食用以增加熱量攝入。具體方案可以與您孩子的醫(yī)生商量。7. 另一種提供額外熱量的方法是在夜間持續(xù)注入液體飲食。當孩子睡著的時候，通過細細的胃管持續(xù)注入營養(yǎng)液體，可以提供患兒成長和發(fā)育所需的能量。這種通過鼻胃管供給營養(yǎng)的方法通常需要在家里連續(xù)治療幾個月。 患有慢性疾病如IBD是否會帶來心理上的問題呢？答案是肯定的。一旦慢性疾病的診斷成立，對任何人來說都是一個重大的打擊，尤其是對兒童，這種打擊更是糟糕。年輕人患上慢性疾病，不管是IBD還是糖尿病或者哮喘對身心發(fā)育來說都是一個障礙。慢性疾病都會影響孩子健康成長和安全感。最終，孩子們都會慢慢表現(xiàn)出焦慮，變得很粘人，很依賴別人。但是這些僅僅是孩子們對慢性疾病的反應，并不是疾病產(chǎn)生的原因。 大部分人遭遇到這些慢性病的時候往往表現(xiàn)出一定程度的不安和消沉。估計達50％之多的IBD患兒會變得消沉。有時候各種各樣的治療方案可能使得情況更嚴重，比如說，一些藥物如類固醇激素的副作用可能影響患者的情緒。 健康專家們提供的安慰需要經(jīng)過很長一段時間才能產(chǎn)生效果。 很多時候，孩子們的心理顧問對于孩子重新獲得因為慢性疾病而喪失的自信心是很有幫助的。 當出現(xiàn)更嚴重的心理疾病的征象，如不合群、不愿意或者沒能力上學，或者出現(xiàn)其它如處理事情的能力降低的征象等，這時候咨詢有經(jīng)驗的心理學家，精神病專家，或者是精神病社會工作者可能會帶來一定的幫助?；疾〉膬和蛘呤羌彝ブ械娜魏我粋€成員都沒有理由為患有這個疾病而內(nèi)疚。 患兒或者是他們的家人是否因為這個疾病出現(xiàn)過內(nèi)疚的心理？是的，人們有這種感覺是很自然的，尤其是對于自身也患有IBD的家長。但是目前沒有證據(jù)能夠證明飲食、心理因素、或者是其他在家庭影響范圍內(nèi)的因素能引起IBD。您或者您的孩子沒有做任何能引起IBD的事情。很明顯，家長們不能選擇他們遺傳給孩子們的基因，所以患者及其家人沒有理由為患有這種疾病而感到內(nèi)疚。作為一個家長我是不是會做出一些可能使情況更糟糕的事情？我怎么做才能避免這些事情呢？ 再重申一下，你們作為家長沒有做任何可能導致你們孩子患慢性疾病的事情。當您的孩子患有這些疾病的時候，家長們只可能過度地保護他們，那是自然的。一旦您的孩子長到足夠大的時候，鼓勵他們承擔在各種治療過程中的責任，比如需要時得吃藥，或者到醫(yī)生處就診，以此來培養(yǎng)他們的獨立能力，這是一個很好的主意。當孩子們到了該獨立的年紀時，疾病也會使孩子和家長之間關(guān)系緊張。尤其是當那個孩子們體重下降或者食欲不好的時候家長們往往很驚慌。兒童和青少年需要把他們因為疾病和治療帶來的身體上的變化而產(chǎn)生的害怕說出來。您和您的孩子應該和身邊的健康護理者們自由談論你們對疾病的擔憂。 我怎么判斷我的孩子是否發(fā)育不良？ 發(fā)育不良可能發(fā)生在青春期前發(fā)病的克羅恩患者身上。 發(fā)育不良的表現(xiàn)包括在身高和體重上低于期望增長值，患有IBD的兒童可能意識到他們要比大多數(shù)同學個子矮小。家長們甚至會發(fā)現(xiàn)孩子的衣服鞋子在很長一段時間里面都是同一個尺碼。 您孩子的醫(yī)生可能會畫一張生長曲線圖，應該每間隔6－12個月標記一下，這張圖能得知您孩子的生長速度，并且和國內(nèi)同齡孩子的生長速度作比較。這個方法很簡單，醫(yī)生會教您在家里也用這個曲線圖觀察孩子的生長速度。細心的家長往往最早發(fā)現(xiàn)孩子在成長中的變化。 其他發(fā)育不良的征象有骨發(fā)育的延遲（可以通過X線測定）或者是青春期的來臨較家族其他成員的通常情況要晚。 青春期延遲會怎么樣?我的孩子會正常嗎？ 雖然青春期會因為IBD而延遲幾年，但是大多數(shù)青少年都能發(fā)育成熟而且各種機體功能都能達到正常標準。一些直到20幾歲還一直在長個子，甚至長到在他們的同齡人過了發(fā)育期并且停止長高很久以后。所以還是有很多患兒都可以長到正常身高。而且不管是男孩還是女孩，他們的生育能力總的來說也不受IBD的影響。 我該告訴我的孩子多少關(guān)于這個疾病的信息？ 您的孩子可能會告訴你他多么想了解這個疾病，家長應該鼓勵孩子們問問題，并且鼓勵他們跟健康保健工作者們談論自己對疾病的擔心。醫(yī)生在與孩子們進行有效的溝通之后會把疾病控制得更好。同樣，了解了病情后，大部分孩子會感覺到疾病被治療得更有效了。但是那并不是說每個細節(jié)都要告訴孩子。 孩子們該怎樣面對IBD呢？ 您要學會很多可以幫助您的孩子更輕松地應對IBD的方法。這些應對疾病的方法可以表現(xiàn)為很多種形式：1. 遭受腹瀉或者腹痛的孩子們可能會很害怕呆在公共場合。但是沒關(guān)系，只要預先作一些實用的計劃就行。鼓勵您的孩子預先找好餐館，商場，劇院和公共交通工具上的衛(wèi)生間。2. 隨身帶上備用的內(nèi)衣或者廁紙是另一項有效措施。3. 鼓勵孩子們在學校里尋找解決之道。除了找到最近的衛(wèi)生間在哪里之外，應該建議孩子們在需要的時候去學校的醫(yī)務室。當無法正常在學校就讀時，有必要對原因作出評估，搞清楚究竟是因為疾病處于活動期還是因為抑郁或者其他情緒問題導致無法就讀。 是否該讓孩子的老師和朋友們知道病情？ 孩子們醒著時的大部分時間都是在學校度過的，學校是他們學習，娛樂以及社交的場所。簡單的說，學校是孩子們的活動中心。顯然這就是為什么孩子的老師們，學校的管理者們還有學校的護士應該被告知孩子的病情的原因。 孩子有時要頻繁上廁所，知道了病情就會使得孩子們的生活更輕松些。學校護士對孩子們不停的上廁所以及參與體育活動尤其有幫助。 當孩子們住院或者頻繁請假不去上學的時候，告知實情更是重要。學校里的任務，比如說布置的家庭作業(yè)，還有補考都得完成，必要時還要安排補課。 您孩子學校里的老師朋友們會很樂意和您一起幫助您的孩子完成學業(yè)的。您與您的孩子、學校、您孩子的健康護理者們保持密切的聯(lián)系是解決難題的關(guān)鍵所在。 在CCFA的宣傳冊上，《克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎：對于教師和其他學校人員的指導》中講到了更多關(guān)于這方面的建議。 該由您的孩子決定是否把自己的疾病告訴他的朋友們。這個疾病很難解釋，孩子們通常會覺得遭遇到這個疾病很痛苦。所以一開始您的孩子可能會選擇不告訴朋友們自己的病情。然而，隨著孩子們對疾病有了進一步理解，他們可能會改變開始的決定。不管在什么時候，您都應該尊重您孩子的決定。患有IBD的孩子們應該參與體育運動嗎？ 是的，年輕的IBD患者應該盡可能多的參加體育運動。如果疾病得到控制就沒有任何理由不參加體育運動。當劇烈運動會導致疲勞，腹痛，關(guān)節(jié)炎或者其他癥狀加重的時候，就應該適當限制活動量。況且，長期大量激素治療可能會使骨骼在身體有接觸的體育項目中更容易骨折，比如說足球和摔跤運動中。在這些情況下，就需要改變運動項目。IBD患者能和正常人一樣生活嗎？ 這可能是所有問題中最重要的了，雖然克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎是比較嚴重的慢性疾病，但是它們并不是致命的。大多數(shù)IBD患者生活得很樂觀很有意義，盡管他們常常需要定期吃藥甚至可能有時住院治療。有時候疾病發(fā)作或者變得更嚴重，就需要短期藥物加量治療或者加用另外的藥物，盡管如此，在疾病緩解期，很多人可以感覺很好而且可以沒有任何不適癥狀。 雖然克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎迄今沒有治愈的方法，但相信通過不斷的研究和努力，越來越多的關(guān)于IBD的信息會被人認識，并且總有一天人們會治愈IBD。2012年01月07日18868
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張亞歷主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease），簡稱為IBD。這并不是單一的一種疾病，而是一組疾病的總稱。主要包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎。關(guān)于IBD的知識，下面這些很重要。1、IBD不是因為“吃了什么”或是“做了什么”而發(fā)??；2、IBD不會傳染；3、IBD不是種罕見疾病，在美國約有140萬的患者，在他們當中至少14萬是18歲以下的青少年；4、IBD是一種慢性疾病，意味著這是個長期的治療過程。但是這并不代表您的生活將會一團糟，您仍然能長壽并享受到美好的生活；5、雖然IBD是個慢性疾病，但并不意味著每天都在發(fā)??；6、IBD“來無影，去無蹤”。發(fā)病的時候可以很嚴重，不發(fā)病的時候毫無癥狀，您甚至都忘記您是個IBD的患者；7、大部分IBD患者“健康”的時候比“患病”的時候多；8、雖然IBD會伴隨您的一生，但不意味著它會“統(tǒng)治”您的生活；9、IBD兒童能夠做他們想做的事，上學，工作，結(jié)婚，生子，旅行——做您想做的任何事，像正常人一樣；10、IBD的發(fā)病主要是因為機體的抵抗因子將自己的腸道當成“敵人”導致腸道粘膜反復損傷，因此抑制免疫是主要的治療方式；11、克羅恩病可以發(fā)生在大腸的任何部分，如果大腸發(fā)現(xiàn)了病變，醫(yī)生會建議患者盡可能做全消化道的檢查，特別是小腸鏡可膠囊內(nèi)鏡檢查，以了解其他部位是否也發(fā)生了類似病變；12、潰瘍性結(jié)腸炎主要發(fā)生于近直腸肛門的地方，這些地方的病變口服藥物到達病變部位較少，因此灌腸治療將藥物直接送至病變部位效果更好；13、胃腸道如同房子的墻壁，有粉刷層、磚塊層。潰瘍性結(jié)腸炎主要是腸壁的粉刷層發(fā)炎潰爛，因此患者容易出現(xiàn)血便和粘液?？肆_恩病變腸壁的粉刷層病變不重，故出血不重，因整個腸壁及磚塊層均受累，容易引起腸壁狹窄、腹痛、腹脹。14、克羅恩病潰瘍與腸結(jié)核、淋巴瘤和白賽病較難區(qū)別，有時需要試驗性治療才能確定，目前這些病很難有確診的簡便方法；15、IBD可出現(xiàn)腸外表現(xiàn)，對診斷有幫助：關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、眼部癥狀、皮膚表現(xiàn)等。繼發(fā)感染時有發(fā)熱，需要區(qū)分是否是結(jié)核或淋巴瘤。16、IBD可發(fā)生在任何年齡段，多見于15~35歲的年輕人，男女患病率近似；17、克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎都是慢性疾病，需要長期的治療計劃。治療IBD有一系列不同的藥物，記住，是治療而非治愈，這些藥物無法治愈疾病，但能將其控制在某種水平之下。在這種狀態(tài)下，您將不會感受到任何癥狀的困擾。這種狀態(tài)稱為緩解期，它可以持續(xù)至少幾個月甚至幾年；18、治療IBD有兩個關(guān)鍵目標：控制急性發(fā)作，盡快緩解癥狀；盡量把該病維持于緩解期狀態(tài)；當疾病再次急性發(fā)作、癥狀加劇，就被稱為復發(fā)。克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎都會呈現(xiàn)急性發(fā)作和緩解期交替出現(xiàn)的情況；19、每位患者的癥狀各異，所以他們的治療也是“因人而異”。治療計劃取決于腸道受累的范圍。特定的藥物到達特定的部位發(fā)揮作用，這就是為什么醫(yī)生選擇這些藥物的原因。之前的檢查給了醫(yī)生明確的病變部位和范圍，從而選用特定的藥物來治療，這樣治療更加有效和具有靶向性。當然為您選取適合您的某種藥物或聯(lián)合用藥可能需要一定時間。當您的癥狀開始好轉(zhuǎn)，醫(yī)生們也會酌情地調(diào)整劑量或藥物。20、治療IBD的常見藥物一共分為４大類，某些藥物用來緩解急性發(fā)作，某些則用來鞏固維持。⑴氨基水楊酸類：這類藥物是治療IBD最常用的藥物，屬于阿司匹林類。用于輕、中癥的克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎患者。這類藥物包括美沙拉嗪、巴柳氮、奧沙拉嗪和柳氮磺胺吡啶。⑵糖皮質(zhì)激素：起效快，所以常用于控制疾病的發(fā)作。除了快速地控制炎癥，也迅速地抑制機體的免疫反應。潑尼松和甲基潑尼松龍是常用的藥物。⑶免疫調(diào)節(jié)劑：這些藥物包括6－MP（6-巰基嘌呤），硫唑嘌呤，甲氨喋呤。這些藥物調(diào)節(jié)機體的免疫系統(tǒng)?？梢宰鳛殚L期維持用藥。 ⑷英夫利昔單抗：適用于對傳統(tǒng)藥物不敏感的中到重度活動期IBD患者，這種藥物起效迅速，能有效促進粘膜愈合和降低術(shù)后復發(fā)，可以減少至停用類固醇激素，也是緩解期的維持用藥，有效減少手術(shù)率和住院率。21、每天定時地服用藥物常很煩惱，而且，所有的藥都有副作用，有些副作用甚至比這個病本身還要糟糕。舉些例子，如頭痛，惡心，激素所致的“滿月臉”影響美容，還有情緒不穩(wěn)定，疲勞乏力，皮疹等。不過停藥后這些副作用也會消失。醫(yī)生們也會交代這些副作用以及解決處理的方法。但最重要的一點是必須遵照醫(yī)囑堅持服藥，也許您會有自行停藥的想法，但千萬不要付諸行動。堅持服藥，即便在自我感覺“已經(jīng)很好”的情況下。22、外科手術(shù)常并不能治療疾病，但出現(xiàn)明顯出血、穿孔、梗阻或巨大潰瘍局限于某段腸道時，可手術(shù)切除病變，再把健康的兩段腸段連接縫合。有些患者可能需要幾次手術(shù)來切除病變腸段；23、任何食物都不會導致克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎。但當您患有其中一種疾病，您則需要比以前更注意日常飲食。尤其在疾病發(fā)作期，對飲食作一些改變可以幫助您緩解癥狀，補充丟失的營養(yǎng)。24、IBD是一種慢性疾病，需要長期治療，所以患者需要保護住院和檢查記錄并做好整理，以便復診時供醫(yī)生參考。同時與就診醫(yī)生保持良好的溝通；25、腹痛的患者，可采用低纖維、低渣或流質(zhì)飲食可以減少腹痛以及其他一些癥狀。高纖維食物通常包括新鮮水果、蔬菜、谷物種子、堅果以及谷物的外殼、含結(jié)締組織多的動物跟腱、老的肌肉等，這類食物會使得較多食物殘渣排入腸道形成糞便。應盡量少用這一類富含食物纖維的食物。選用的食物應細軟、渣少、便于咀嚼和吞咽，如肉類應選用嫩的瘦肉部分，蔬菜選嫩葉、花果部分，瓜類應去皮，果類用果汁。低纖維、低渣飲食食物殘渣的攝入量減至最低。26、營養(yǎng)對于炎癥性腸病患者特別重要。炎癥性腸病的患者，尤其是克羅恩的患者，容易產(chǎn)生營養(yǎng)不良。原因主要如下：首先，患者胃口下降；其次，慢性的疾病狀態(tài)對熱量的需求增大，尤其是當炎癥性腸病爆發(fā)時；最后，炎癥性腸?。ㄓ绕淇肆_恩?。┗颊邔Φ鞍?、脂肪、碳水化合物、水、維生素以及礦物質(zhì)的消化和吸收下降，這樣食物中的大部分營養(yǎng)并未被人體攝入。另一方面，良好的營養(yǎng)狀態(tài)有利于機體的自我恢復。因此，任何營養(yǎng)不良都需要得到糾正?；謴秃捅３至己玫臓I養(yǎng)狀態(tài)是治療炎癥性腸病的一個重要方面。27、是否可以喝牛奶，因人而異。一些人對于乳糖（牛奶中含有的一種糖）不能耐受。這是由于小腸上皮缺少一種消化酶——乳糖酶所致。乳糖不耐受會導致腸痙攣、腹痛、腹脹、腹瀉、排氣增多等癥狀。因為乳糖不耐受的癥狀和炎癥性腸病的癥狀十分相似，因此區(qū)別兩者很困難。如果喝牛奶后出現(xiàn)腹瀉、腹脹說明可能存在乳糖不耐受，那么就應該限制牛奶的攝入28、一些炎癥性腸病的治療藥物，尤其是5－氨基水楊酸類的藥物，將會影響葉酸（一種維生素）的吸收。葉酸，在抗癌和減少胎兒畸形中具有重要作用，因此，對于使用這類藥物的患者，必須補充葉酸。29、關(guān)于補充維生素：維生素B12是在遠端回腸被吸收的。因此，患有回腸炎的患者（克羅恩病可侵犯回腸）不能從食物中得到足夠的維生素B12，從而需要額外地注射維生素B12。如果你是一個低纖維素攝入者，那么你需要額外的維生素C的補充（水果通常富含維生素C）。如果你是一個慢性炎癥性腸病的患者，那么有規(guī)律地補充多種維生素是必要的。此外，如果你患有營養(yǎng)不良或曾經(jīng)做過腸道手術(shù)，需要補充另外一些維生素，尤其是維生素D。維生素D的補充量一般在800U/天左右，尤其在日照少的地區(qū)。同時鈣的補充也需要加強，其中檸檬酸鈣適合于老年人和服用制酸藥物的患者。使用類固醇激素的患者以及克羅恩病的患者容易產(chǎn)生骨質(zhì)疏松，因此，對于這些人群，骨密度的監(jiān)測是必要的。30、大多數(shù)炎癥性腸病的患者，不需要補充礦物質(zhì)。但是對于小腸廣泛受累的患者或者重要腸段被手術(shù)切除的患者，補充鈣、磷、鎂是必要的。 此外，鐵劑治療有助于糾正缺鐵性貧血。但是口服鐵劑會使大便變黑，有時會造成大便隱血的假陽性。31、雖然克羅恩病是一種嚴重的慢性病，但它并不致命。帶著它生活的確是具有挑戰(zhàn)性的一件事：您必須吃藥，有時還要住院治療，但您需要記住大部分克羅恩病患者仍能夠擁有豐富多彩的人生。另外也要記住緩解期維持用藥能夠明顯降低克羅恩病的復發(fā)，大部分患者在緩解期是沒有癥狀的。2011年08月13日9028
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譚華主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 消化科 (2007年，濟南)中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協(xié)作組炎癥性腸病(IBD)是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。前者是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，范圍多自遠段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和黏液膿血便。后者為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，呈穿壁性炎癥，多呈節(jié)段性、非對稱性分布，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變等。兩者均可合并不同程度的全身癥狀。2006年，全國IBD協(xié)作組成立以來，我們結(jié)合國外處理指南對診治規(guī)范的建議進行了討論，強調(diào)診治規(guī)范應具有先進性、科學性、實用性和普及性。根據(jù)循證醫(yī)學的原理，廣泛搜尋循證資料，進行修改補充十分關(guān)鍵，但我國目前高質(zhì)量的臨床資料不多，加之對于一個幅員遼闊的國家這些資料也很難達到以一概全的指導效果，因此在討論中除引證部分資料外，更多參考國外新近診治指南并廣泛征求專家意見，對診治規(guī)范作了進一步修改，形成共識意見討論稿。在今年5月濟南第七次全國消化疾病學術(shù)大會上報告后定稿，現(xiàn)公布如下，供國內(nèi)同道參考。今后應加強循證資料的搜集，并在應用中定期修改，不斷完善和更新規(guī)范的內(nèi)容，使之深化細化，加強實用性和指導性。 第一部分診斷及療效評價標準潰瘍性結(jié)腸炎一、診斷標準1．臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4～6周以上?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。2．結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、出血、膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；③緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。3．鋇劑灌腸檢查：主要改變?nèi)缦?。?黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4．黏膜組織學檢查：活動期和緩解期有不同表現(xiàn)?；顒悠冢孩?固有膜內(nèi)有彌漫性慢性炎性細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞浸潤；②隱窩有急性炎性細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，膿腫可潰人固有膜；③ 隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；④ 可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：①中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少；② 隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；④ 潘氏細胞化生。5．手術(shù)切除標本病理檢查：肉跟及組織學上可見上述UC特點。在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病基礎上，可按下列標準診斷。① 具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查。② 同時具備上述第1、2、3項中之任何一項，可擬診為本病。③ 如再加上第4或第5項中病理檢查的特征性表現(xiàn)，則可確診。④初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，但須隨訪3～6個月，觀察發(fā)作情況。⑤ 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，應觀察病情變化，認真尋找病因。二、診斷內(nèi)容完整的診斷應包括疾病的臨床類型、嚴重程度、病情分期、病變范圍及并發(fā)癥。1．臨床類型：可分為慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無既往史、首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴重，每日解血便1O次以上，伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。2．臨床嚴重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者每日腹瀉4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，紅細胞沉降率正常。重度：腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便，體溫>37．5℃，脈搏> 9O次／min，血紅蛋白(Hb)< 100 g／L，紅細胞沉降率>30 mm／1 h，詳細Truelove分度見附件1。中度：介于輕度和重度之間。附件1 Truelove和Witts UC分度3．病情分期：可分為活動期和緩解期。South—erland疾病活動指數(shù)(DAD，也稱Mayo指數(shù)，較為簡單實用，見表l。慢性活動性或頑固性UC指誘導或維持緩解治療失敗，通常為糖皮質(zhì)激素抵抗或依。前者指潑尼松龍足量應用4周不緩解，后者為潑尼松龍減量至10 mg／d即無法控制發(fā)作或停藥后3個月內(nèi)復發(fā)者。表1 Sutherland疾病活動指數(shù)注：總分之和< 2分為癥狀緩解；3～5分為輕度活動；6～10分為中度活動；11～12分為重度活動4．病變范圍：分為直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸(脾曲以遠)、廣泛結(jié)腸(脾曲以近)、全結(jié)腸。5．腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孑L、中毒性巨結(jié)腸及癌變等。三、鑒別診斷1．急性感染性結(jié)腸炎：各種細菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌、大腸桿菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌等。急性發(fā)作時發(fā)熱、腹痛較明顯，外周血血小板不增加，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)消散。2．阿米巴腸炎：病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性?？拱⒚装椭委熡行?。3．血吸蟲病：有疫水接觸史，常有肝脾腫大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性，直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。免疫學檢查亦有助鑒別。4．克羅恩病：鑒別要點詳述見后文。5．大腸癌：多見于中年以后，直腸指檢常可觸及腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值，活檢可確診。須注意UC也可引起結(jié)腸癌變。6．腸易激綜合征：糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。7．其他：其他感染性腸炎(如腸結(jié)核、真菌性腸炎、出血壞死性腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎及HIV感染合并的結(jié)腸炎應與本病鑒別。此外應特別注意因下消化道癥狀行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，需認真檢查病因，觀察病情變化。四、診斷步驟臨床表現(xiàn)疑診為UC時，推薦以下診斷步驟。1．病史中注意病程：腹瀉腹痛多在4～6周以上，應特別注意新近腸道感染史、抗生素和非甾體類抗炎藥(NSAID)等用藥史、戒煙與應激因素等。2．糞便常規(guī)與培養(yǎng)：不少于3次，根據(jù)流行病學特點做相關(guān)檢查除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等。3．結(jié)腸鏡檢查兼取活檢：重癥患者或暴發(fā)型患者可緩作或僅作直、乙狀結(jié)腸鏡檢查。4．鋇劑灌腸檢查：可酌情使用，重度患者不推薦。5．常規(guī)實驗室檢查：如血常規(guī)、血漿蛋白、紅細胞沉降率、c一反應蛋白、腹部平片、超聲檢查，有助于確定疾病的嚴重度和活動度。有條件的單位亦可作糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白等檢測，了解炎癥活動性。五、診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、活動期、直乙狀結(jié)腸受累。六、療效標準1．完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復查發(fā)現(xiàn)黏膜大致正常。2．有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復查黏膜輕度炎癥或假息肉形成。3．無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改善?？肆_恩病一、診斷標準1．臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、梗阻、腸瘺、肛門病變和反復口腔潰瘍，以及發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽性家族史有助于診斷。2．影像學檢查：胃腸鋇劑造影，必要時結(jié)合鋇劑灌腸?？梢姸喟l(fā)性、跳躍性病變，呈節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉及鵝卵石樣改變等。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。3．腸鏡檢查：結(jié)腸鏡應達末段回腸?？梢姽?jié)段性、非對稱性的黏膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等。膠囊內(nèi)鏡對發(fā)現(xiàn)小腸病變，特別是早期損害意義重大。雙氣囊小腸鏡更可取活檢助診。如有上消化道癥狀，應作胃鏡檢查。超聲內(nèi)鏡有助于確定范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。4．黏膜組織學檢查：內(nèi)鏡活檢宜包括炎癥與非炎癥區(qū)域，以確定炎癥是否節(jié)段性分布；每個病變部位至少取2塊組織。病變部位較典型的改變有：① 非干酪性肉芽腫；② 阿弗他潰瘍；③ 裂隙狀潰瘍；④固有膜慢性炎細胞浸潤、底部和黏膜下層淋巴細胞聚集；⑤ 黏膜下層增寬；⑥淋巴管擴張；⑦神經(jīng)節(jié)炎；⑧ 隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細胞不減少。5．切除標本：可見腸管局限性病變、節(jié)段性損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征，鏡下除以上病變外，病變腸段更可見穿壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎、白塞病以及UC等基礎上，可按下列標準診斷。① 具備上述臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查。② 同時具備上述第1、2、3項特征者，臨床可擬診為本病。③ 如再加上第4或第5項病理檢查，發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫與其他一項典型表現(xiàn)或無肉芽腫而具備上述三項典型組織學改變者，可以確診，即強調(diào)臨床擬診，病理確診。④ 在排除上述疾病后，亦可按世界衛(wèi)生組織(WHO)結(jié)合臨床、x線、內(nèi)鏡和病理表現(xiàn)推薦的6個診斷要點進行診斷，見附件2，但由于這些條件在臨床上難以滿足，使該診斷標準應用受限。⑤初發(fā)病例、臨床與影像或內(nèi)鏡及活檢改變難以確診時，應隨訪觀察3～6個月。如與腸結(jié)核混淆不清者應按腸結(jié)核作診斷性治療4～8周，以觀后效。附件2 世界衛(wèi)生組織推薦的潰瘍性結(jié)腸炎診斷要點項目 臨床 x線內(nèi)鏡活檢標本注：具有① 、②、③ 者為疑診；再加上④ 、⑤ 、⑥ 三者之一可確診；具備第④項者，只要加上① 、② 、③三者之二亦可確診二、診斷內(nèi)容CD診斷成立后，診斷內(nèi)容應包括臨床類型、嚴重程度(活動性、嚴重度)、病變范圍、腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥，以利全面估計病情和預后，制訂治療方案。1．臨床類型：可參考疾病的主要臨床表現(xiàn)分型。按2005年蒙特利爾世界胃腸病大會CD分類中的疾病行為分型，可分為狹窄型、穿通型和非狹窄非穿通型(炎性反應型)。各型可有交叉或互相轉(zhuǎn)化，涉及治療方案的選擇。2．嚴重程度：嚴重度與活動性均反應CD 的嚴重程度，常合并使用。CD的嚴重度可參考臨床表現(xiàn)，無全身癥狀、腹部壓痛、包塊與梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉及全身癥狀與并發(fā)癥定為重度；介于其間者定為中度。CD 活動指數(shù)(CDAI)可正確估計病情及評價療效 臨床采用Harvey和Bradshow標準(簡化CDAI)較為簡便實用，見表2。表2 簡化克羅恩病活動指數(shù)計算法項目 分數(shù)一般情況腹痛腹瀉腹塊并發(fā)癥(關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差0：無；1：輕；2：中；3：重稀便每日1次記1分0：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他每種癥狀記1分潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等)注：< 4分為緩解期；5～ 8分為中度活動期；≥ 9分為重度活動期除分為活動期與緩解期外，臨床習用的慢性活動性CD或頑固性CD指誘導或維持緩解治療失敗者，定義與UC相同。Best的CDAI計算法在國際上廣泛應用于臨床和科研，見附件3。根據(jù)腹痛、腹瀉、腹塊等8個變量，通過1周觀察計分，乘以規(guī)定的權(quán)重，求得各自分值，再計算積分。CDAI< 150為緩解期，> 150為活動期；150～219之間為輕度、2204450為中度、> 450為重度。附件3 Best克羅恩病活動指數(shù)計算法變量 權(quán)重稀便次數(shù)(1周)腹痛天數(shù)(1周總評，0～3分)一般情況(1周總評．O～4分)腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥(1項1分)阿片類止瀉藥(0、1分)腹部包塊(可疑2分；肯定5分)紅細胞壓積降低值(正常：男47，女42)100× (1一體重／標準體重)總分一各分值之和注：各項得分乘以規(guī)定的權(quán)重，求得分值，8項分值之和為總分?？肆_恩病活動指數(shù)<150為緩解期，> 150為活動期：150～220之間為輕度、221～45O為中度、> 450為重度。紅細胞壓積可參照國人標準：男42，女37。3．病變范圍：病變部位和范圍參考影像和內(nèi)鏡結(jié)果確定，可分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。此外，如消化道其他部分受累，亦應注明。受累范圍> 100 cm者屬廣泛性。4．腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。三、鑒別診斷1．CD 與腸結(jié)核的鑒別：診斷CD應首先排除腸結(jié)核。腸結(jié)核患者既往或現(xiàn)有腸外結(jié)核史，臨床表現(xiàn)少有腸瘺、腹腔膿腫和肛門病變，內(nèi)鏡檢查病變節(jié)段性不明顯、潰瘍多為橫行，淺表而不規(guī)則。組織病理學特征對鑒別診斷最有價值，腸壁和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)大而致密且融合的干酪樣肉芽腫和抗酸桿菌染色陽性是腸結(jié)核的特征，見附件4。不能除外腸結(jié)核時應行抗結(jié)核治療。亦可作結(jié)核菌培養(yǎng)、血清抗體檢測或采用結(jié)核特異性引物行PCR檢測組織中結(jié)核桿菌DNA。附件4 克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別診斷項目 詳述臨床特點 ①如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復發(fā)等，應多考慮CD。② 伴隨其他器官結(jié)核，血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高，應多考慮腸結(jié)核。病理活檢 CD可有非干酪性肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細胞聚集。腸結(jié)核的腸壁病變活檢可有干酪樣壞死，黏膜下層閉鎖。鑒別有困難者建議先行抗結(jié)核治療。有手術(shù)適應證者可行手術(shù)探查，除進行切除病變腸段的病理檢查外，還要取多個腸系膜淋巴結(jié)作病理檢查。2．CD與白塞病的鑒別：推薦白塞病國際研究組的診斷標準。① 反復發(fā)生口腔潰瘍，過去12個月內(nèi)發(fā)病不少于32 5 7 ∞ 6次；②反復發(fā)生生殖器潰瘍；③ 眼??；④ 皮膚病變；⑤皮膚針刺試驗陽性(無菌穿刺針刺入患者前臂，24～ 48 h后出現(xiàn)>2 mm 的無菌性紅斑性結(jié)節(jié)或膿皰)。確診需有① 加其他兩項特征。3．其他需鑒別的疾?。喊ㄈ毖越Y(jié)腸炎、顯微鏡下結(jié)腸炎、放射性腸炎、轉(zhuǎn)流性腸炎、藥物性腸病(如NASID)、嗜酸細胞腸炎、惡性淋巴瘤和癌等。對于一些難以與CD鑒別的疾病，應密切隨訪觀察。4．UC與CD的鑒別：UC和CD根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和組織學特征不難鑒別。臨床上前者為結(jié)腸性腹瀉，常呈血性，口炎與腹塊少見；后者腹瀉表現(xiàn)不定，常有腹痛和營養(yǎng)障礙，口炎、腹塊與肛門病變常見。內(nèi)鏡與影像學上，前者為直腸受累、彌漫性、淺表性結(jié)腸炎癥；后者以回腸或右半結(jié)腸多見，病變呈節(jié)段性、穿壁性、非對稱性，典型者可見鵝卵石樣改變、縱行潰瘍與裂溝等。組織學上，前者為彌漫性黏膜或黏膜下炎癥，伴淺層的糜爛潰瘍；后者為黏膜下肉芽腫性炎癥，呈節(jié)段性分布或灶性隱窩結(jié)構(gòu)改變、近段結(jié)腸偏重等特征。對于結(jié)腸炎癥性腸病一時難以區(qū)分UC與CD者，臨床可診斷為IBD類型待定(type unclassified，IBDU)，觀察病情變化。未定型結(jié)腸炎(indeterminateeoli—tis，IC)診斷常在病理檢查未能確診時使用。中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)與釀酒酵母菌抗體(ASCA)檢測有助于二者鑒別。四、診斷步驟臨床懷疑CD時，推薦以下診斷步驟。1．病史：注意病程，腹痛、腹瀉多在4～6周以上，應特別注意結(jié)核病史、院內(nèi)感染、抗生素和NSAID等用藥史、吸煙與應激因素，還應注意生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況。2．除外腸結(jié)核：應行胸部X線片、結(jié)核菌素(PPD)皮試和血清PPD抗體檢測等。3．結(jié)腸鏡檢查應進入末段回腸；小腸氣鋇雙重造影原則上均應進行；胃鏡、膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡可酌情選擇。4．腹部超聲或CT、MRI檢查對腸壁病變和腸外并發(fā)癥診斷有幫助。5．常規(guī)實驗室檢查：糞便常規(guī)和必要的病原學檢查、血常規(guī)、血漿蛋白、電解質(zhì)、紅細胞沉降率、C反應蛋白、腹部平片等。有條件的單位亦可作糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白、a1抗胰蛋白酶等檢查。6．活檢：病變腸段病理活檢有助確診，應多點活檢，必要時應多次活檢。五、診斷舉例CD、狹窄型、中度、活動期、回結(jié)腸受累、肛周膿腫。六、療效標準1．臨床緩解：經(jīng)治療后臨床癥狀消失，X線或結(jié)腸鏡檢查炎性反應趨于穩(wěn)定，或CDAI< 15O。2．有效：經(jīng)治療后臨床癥狀減輕，X線或結(jié)腸鏡炎癥減輕，或CDAI減少7O以上。3．無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、X線、內(nèi)鏡及病理無改善，或CDAI>15O、減少未達上述指標(如CDAI增加7O以上為惡化或復發(fā))。第二部分對治療的建議潰瘍性結(jié)腸炎一、UC處理的原則性意見1．確定UC的診斷：從國情出發(fā)，強調(diào)認真排除各種有因可查的結(jié)腸炎；對疑診病例可按UC治療，進一步隨診，但建議先不用糖皮質(zhì)激素。2．掌握好分級、分期、分段治療的原則：如診斷標準所示，分級指按疾病的嚴重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病分為活動期和緩解期，活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標，緩解期應繼續(xù)維持緩解，預防復發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主?？蓞⒖几郊?。潰瘍性直腸炎治療原則和方法與遠段結(jié)腸炎相同，局部治療更為重要，優(yōu)于口服用藥。附件5 UC與CD治療方案分類 遠段UC 廣泛UC CD輕度 直腸給藥或口服口服5-ASA5一ASA；直腸給藥GCS中度 直腸給藥或口服口服5-ASA5一ASA；直腸給藥GCS重度 口服或靜脈口服或靜脈GCS直腸給藥GCS靜脈給藥GCS 給藥CsA頑固性 口服或靜脈口服或靜脈給藥GCS 給藥GCS加加Aza或6-MP Aza或6-MP緩解期 口服或直腸口服5-ASA給藥5一ASA 口服Aza口服Aza或6-MP 或6-MP肛周口服5一ASA、甲硝唑或口服Bud、環(huán)丙沙星口服GCS(Bud)Aza或6-MP口服或靜脈給藥GCS；皮下或靜脈給藥MTX靜脈給藥英夫利昔靜脈給藥英夫利昔口服5-ASA、甲硝唑、Aza或6-MP口服抗生素、Aza或6-MP、靜脈英夫利昔注：5-ASA：氨基水楊酸；GCS：糖皮質(zhì)激素；Aza：硫唑嘌呤；6-MP：6-巰基嘌呤；CsA：環(huán)孢素A；Bud：布地奈德；MTX：甲氨喋呤3．參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制發(fā)作，防止復發(fā)。4．注意疾病并發(fā)癥，以便估計預后、確定治療終點及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過程中的不良反應，隨時調(diào)整治療。5．判斷全身情況，以便評估預后及生活質(zhì)量。6．綜合性、個體化處理原則：包括營養(yǎng)、支持、心理及對癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會診以確定內(nèi)科治療的限度和進一步處理方法。二、內(nèi)科治療活動期的治療目標是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應繼續(xù)維持治療，預防復發(fā)。(-)活動期的治療1．輕度UC：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日3～4 g，分次El服；或用相當劑量的5一氨基水楊酸(5一ASA)制劑。SASP 1 g相當于美沙拉嗪0．4 g，巴沙拉嗪1 g相當于美沙拉嗪0．36 g，奧沙拉嗪1 g相當于美沙拉嗪1 g。病變分布于遠段結(jié)腸者可酌用SASP或5-ASA栓劑0．5～1 g，每日2次；5-ASA灌腸液1～2 g或氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液10O～200 mg，每晚1次保留灌腸；有條件者可用布地奈德2 mg保留灌腸，每晚1次；亦可用中藥保留灌腸。2．中度UC：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應不佳者適當加量或改服糖皮質(zhì)激素，常用潑尼松3O～40 mg／d口服。3．重度UC：重度UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，須及時處理，足量給藥，治療方法如下。① 如患者未曾使用過口服糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松或潑尼松龍4O～60 mg／d，觀察7～10 d，亦可直接靜脈給藥；已使用糖皮質(zhì)激素者，應靜脈滴注氫化可的松300 mg／d或甲基潑尼松龍48 mg／d。②腸外應用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如硝基咪唑、喹諾酮類制劑、氨芐青霉素或頭孢類抗生素等。③患者應臥床休息，適當輸液、補充電解質(zhì)。④ 便血量大、Hb< 90g／L和持續(xù)出血不止者應考慮輸血。⑤ 營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養(yǎng)。⑥靜脈糖皮質(zhì)激素使用7～10 d后無效者可考慮環(huán)孢素2～4mgkg d 靜脈滴注7～ 10 d；由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他不良反應，應嚴格監(jiān)測血藥濃度。因此，基于對醫(yī)院監(jiān)測條件的綜合考慮，主張該方法在少數(shù)醫(yī)學中心使用；頑固性UC亦可考慮其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤(Aza)、6-巰基嘌呤(6-MP)等，劑量和用法參考CD，或參考藥典和教科書。⑦上述治療無效者在條件允許單位可采用白細胞洗脫療法。⑧ 如上述藥物療效不佳，應及時內(nèi)、外科會診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時機和方式。⑨ 慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。⑩ 密切監(jiān)測患者生命體征和腹部體征變化，盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。(二)緩解期的治療除初發(fā)病例、輕癥遠段結(jié)腸炎患者癥狀完全緩解后可停藥觀察外，所有患者完全緩解后均應繼續(xù)維持治療。維持治療的時間尚無定論，誘導緩解后6個月內(nèi)復發(fā)者應維持治療。業(yè)已公認糖皮質(zhì)激素無維持治療效果，在癥狀緩解后應逐漸減量，過渡至用5-ASA維持治療。SASP的維持治療劑量一般為控制發(fā)作之半，多用2～3 g／d，并同時口服葉酸。亦可用與誘導緩解相同劑量的5-ASA類藥物。6-MP或Aza等用于上述藥物不能維持或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴者。(三)其他治療5-ASA 與免疫抑制劑均無效者，應考慮新型生物治療劑，如抗腫瘤壞死因子一a(TNF-a)單克隆抗體。亦可用益生菌維持治療。中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、黏膜保護、抑制免疫反應藥物，作為替換治療的重要組成部分，可辨證施治，適當選用，多種中藥灌腸制劑也有一定的療效，但需進一步按現(xiàn)代醫(yī)學原理進行科學總結(jié)。治療中應注重對患者的教育，以提高治療依從性、早期識別疾病發(fā)作與定期隨訪。三、外科手術(shù)治療1．絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕、中度異型增生。2．相對指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸、靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴的頑固性病例，替換治療無效者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。四、癌變的監(jiān)測對病程8～ 10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎和病程3O～40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎患者，UC合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，應行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，至少2年1次，并作多部位活檢。對組織學檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應密切隨訪，如為重度異型增生，一經(jīng)確認即行手術(shù)治療。克羅恩病一、CD處理的原則性意見1．CD治療的目標與UC同為誘導和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。2．在活動期，誘導緩解治療方案的選擇主要依據(jù)疾病的活動性、嚴重度、病變部位及對治療的反應與耐受性而決定。在緩解期必須維持治療，防止復發(fā)。出現(xiàn)并發(fā)癥應及時予以相應治療。3．與UC相比，CD有如下特點：疾病嚴重程度與活動性判斷不如UC明確，臨床緩解與腸道病變恢復常不一致；治療效果不如UC，疾病過程中病情復雜多變。因而，必須更重視病情的觀察和分析，更強調(diào)個體化的治療原則。4．盡管相當部分CD患者最終難以避免手術(shù)治療，但CD術(shù)后復發(fā)率高，因此CD 的基本治療仍是內(nèi)科治療。應在CD治療過程中慎重評估手術(shù)的價值和風險以及手術(shù)范圍，以求在最合適的時間施行最有效的手術(shù)。5．所有CD患者必須戒煙。注意營養(yǎng)支持、對癥及心理治療的綜合應用。6．對重癥患者均應采用營養(yǎng)支持治療，可酌用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)，以助誘導緩解。二、內(nèi)科治療CD治療原則與UC相似，治療方案略有不同。5-ASA類藥物應視病變部位選擇，作用遜于UC，免疫抑制劑、抗生素與生物治療劑使用較為普遍，可參考附件5。(一)活動期的治療1．回結(jié)腸型CD：分為輕度、中度和重度。輕度：口服足量SASP或5一ASA作為初始治療，用法同UC治療。有條件者口服布地奈德9mg／d。中度：糖皮質(zhì)激素作為初始治療，用法同中度UC。也可用布地奈德，合并感染加用抗生素，如環(huán)丙沙星500～1000 mg／d(或1O～20mgkg d )或甲硝唑800～1200 mg／d。不推薦5一ASA。重度：首先使用糖皮質(zhì)激素，用法同重度UC治療。早期復發(fā)、激素治療無效或激素依賴者需加用Aza l_5～2．5 mgkg一 d一 或6-MP 0．75——1．5mgkg一 d一 。不能耐受者可改為甲氨喋呤(MTX)15～25 mg／周肌肉注射，或參考藥典和教科書。這類藥物起效緩慢，有發(fā)生骨髓抑制等嚴重不良反應的危險，便用時應密切監(jiān)測。上述藥物治療無效或不能耐受者應對手術(shù)治療進行評估，有條件者可使用英夫利昔(infliximab)5～10 mg／kg，控制發(fā)作一般需靜脈滴注3次，用法亦可參考相關(guān)文獻。2．結(jié)腸型CD：分為輕度、中度和重度。輕、中度：可選用5-ASA或SASP，SASP有效但不良反應多。亦可在治療開始即使用糖皮質(zhì)激素。遠段病變可輔以局部治療，藥物與劑量同UC。重度：藥物選擇同重度回結(jié)腸型CD。3．小腸型CD：分為輕度、中度和重度。輕度：回腸病變可用足量控釋5-ASA；廣泛性小腸CD營養(yǎng)治療作為主要治療方案。中、重度：使用糖皮質(zhì)激素(布地奈德最佳)和抗生素，推薦加用Aza或6-MP，不能耐受者可改為MTX。營養(yǎng)支持治療則作為重要輔助治療措施。上述治療無效，則考慮英夫利昔或手術(shù)治療。4．其他情況：累及胃、十二指腸者治療與小腸型CD相同，加用質(zhì)子泵抑制劑；肛門病變，如肛瘺時抗生素為第一線治療，Aza、6-MP、英夫利昔對活動性病變有良效，或加用膿腫引流、皮下置管等；其他部位瘺管形成者治療與上述中、重度的誘導緩解方案相同，亦可考慮英夫利昔與手術(shù)治療，具體方案需因人而異。(二)緩解期的治療強調(diào)戒煙。首次藥物治療取得緩解者，可用5-ASA維持緩解，藥物劑量與誘導緩解的劑量相同；頻繁復發(fā)及病情嚴重者在使用糖皮質(zhì)激素誘導緩解時，應加用Aza或6-MP，并在取得緩解后繼續(xù)以Aza或6-MP維持緩解，不能耐受者可改用小劑量MTX；使用英夫利昔誘導緩解者推薦繼續(xù)定期使用以維持緩解，但建議與其他藥物如免疫抑制劑聯(lián)合使用。上述維持緩解治療用藥時間與UC相同，一般為3～ 5年甚至更長。(三)其他治療基于發(fā)病機制研究的進展，有多種免疫抑制藥物，特別是新型生物治療劑可供選擇。亦可用益生菌維持治療。中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、黏膜保護、抑制免疫反應藥物，作為替換治療的重要組成部分，可以辨證施治，適當選用，但需進一步按現(xiàn)代醫(yī)學原理進行科學總結(jié)。治療中應注重對患者的教育，以提高治療依從性、早期識別疾病發(fā)作與定期隨訪。三、CD的手術(shù)治療和術(shù)后復發(fā)的預防(一)手術(shù)指征手術(shù)治療是CD治療的最后選擇，適用于積極內(nèi)科治療無效而病情危及生命或嚴重影響生存質(zhì)量者、有并發(fā)癥(穿孔、梗阻、腹腔膿腫等)需外科治療者。(二)術(shù)后復發(fā)的預防CD病變腸道切除術(shù)后復發(fā)率相當高?；颊咝g(shù)后原則上均應用藥預防復發(fā)。一般選用5-ASA。硝基瞇唑類抗生素有效，但長期使用不良反應多。易于復發(fā)的高?；颊呖煽紤]使用Aza或6-MP。預防用藥推薦在術(shù)后2周開始，持續(xù)時間不少于2年。尋找有效措施預防復發(fā)仍是當今研究的熱點。四、癌變的監(jiān)測小腸CD炎癥部位可能并發(fā)癌腫，但不發(fā)生于結(jié)腸；結(jié)腸CD癌變危險性與UC相近，監(jiān)測方法相同。特別聲明：本共識意見中，藥物劑量與療程部分引用了國外推薦意見，國人在使用中應特別小心，避免過量。建議在使用中積累經(jīng)驗，防止藥物不良反應的發(fā)生。(執(zhí)筆：歐陽欽、胡品津、錢家嗚、鄭家駒、胡仁偉)參考文獻1 Ouyang Q，Tandon R，Goh KL，et a1．The emergence of in—flammatory bowel disease in the Asian Pacific region．Curr OpinGastroenterol，2005，21：408—413．2 中華醫(yī)學會消化病學分會．對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議．中華內(nèi)科雜志，2001，40：138-141．3 Satsangi J，Silverberg MS，Vermeire S，et a1． TheMontrealclassification of inflammatory bowel disease；controversies，consensus，and implications．Gut，2006，55：749—753．4 Hanauer SB，Sandborn W ，Practice Param eters Comm ittee ofthe American College of Gastr0enter0l0gy． M anagement of Crohn’S disease in adults． Am J Gastroenterol，2001，96：635—643．5 Stange EF，Travis SP，Vermeire S，et a1． Europeanevidence based consensus on the diagnosis and m anagement of Crohn’S disease：definitions and diagnosis． Gut， 2006， 55 Suppl 1：i1一i15．6 Carter MJ，Lobo AJ，Travis SP．Guidelines for the manage—m ent of inflam matory bowel disease in adults． Gut，2004， 53 Suppl 5：V1一V16．7 Shivananda S，HOrdijk ML，Ten Kate FJ，et a1．Differential diagnosis of inflam matory bowel disease．A com parison of vari OUSdiagnostic classifications．Scand J Gastroenterol，1991，26：167—173．8 櫥渡信夫，渡邊浩光，前川浩樹，等．潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標準與診斷進展，炎癥性腸疾患，胃與腸，1997，32(3)；增刊號：P271—8，317—28．(沒查到)9 Zheng JJ． Clinical aspects of ulcerative colitis in mainland China．Chin J Dig Dis，2006，7：71—75．1o 胡品津．炎癥性腸病．見：葉任高，陸再英，主編．內(nèi)科學．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004．406—416．11 歐陽欽．炎癥性腸病的診治進展．見：孟憲鏞，主編．實用消化病診療學．第2版．上海：世界圖書出版社，2006．362 384．12 潘國宗，劉彤華．潰瘍性結(jié)腸炎．見：潘國宗，曹世植，主編．現(xiàn)代胃腸病學．北京：科學出版社，1994．1245—1259．13 潘國宗，劉彤華．Crohn病．見：潘國宗，曹世植，主編．現(xiàn)代胃腸 病學．北京：科學出版社，1994．1152一l165．14 Lichtenstein GR，Abreu MT，Cohen R，et a1．American Gas—troenterological Association Institute m edical positionstatem ent on corticosteroids，immunomodulators， and infliximab in in— flamm atory bowel disease． Gastr0enter0l0gy， 2006， 130：935—939．15 Ouyang Q，Tandon R，Goh KI ，et a1．Managementconsensus of inflammatory bowel disease for the Asia—Pacific region．J Gas— troenterol Hepatol，2006，21：1772—1782．2011年02月06日4004
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