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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內科 一、什么是益生菌？種類有哪些？ 益生菌定義為一種活的微生物，在給予足夠劑量時，對宿主的健康有益。目前各國益生菌制品的種類非常多，益生菌所采用的菌種主要來源于宿主正常菌群中的生理性優(yōu)勢細菌、非常駐的共生菌和生理性真菌三大類。生理性細菌多為產乳酸性細菌，大致包括7個菌屬的上百個菌種；非常駐的共生菌在宿主體內的占位密度低，是具有一定免疫原性的兼性厭氧菌或需氧菌，其可以是原籍菌群、外籍菌群或環(huán)境菌群，如芽胞菌屬、梭菌屬等；生理性真菌包括益生酵母。在我國通過國家衛(wèi)生健康委員會批準應用于人體的益生菌主要有以下種類： (1) 乳酸桿菌屬：德氏乳酸桿菌、短乳酸桿菌、纖維素乳酸桿菌、嗜酸乳酸桿菌、保加利亞乳酸桿菌、干酪乳酸桿菌、發(fā)酵乳酸桿菌、植物乳酸桿菌、羅特乳酸桿菌、約氏乳酸桿菌、格式乳酸桿菌、類干酪乳酸桿菌、鼠李糖乳酸桿菌等； (2) 雙歧桿菌屬：青春型雙歧桿菌、兩歧雙歧桿菌、嬰兒雙歧桿菌、動物雙歧桿菌、長雙歧桿菌、短雙歧桿菌、嗜熱雙歧桿菌、乳雙歧桿菌等； (3) 腸球菌屬：糞腸球菌和屎腸球菌； (4) 鏈球菌屬：嗜熱鏈球菌、乳酸鏈球菌等； (5) 芽胞桿菌屬：枯草芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌屬、地衣芽胞桿菌、凝結芽胞桿菌等； (6) 梭菌屬，主要為丁酸梭菌，此菌也稱酪酸梭菌； (7) 酵母菌屬，主要是布拉氏酵母菌。 二、益生菌可以用于治療哪些疾??？ 1 幽門螺桿菌 (Helicobacter pylori，Hp) 相關性胃炎 研究發(fā)現(xiàn)，一些益生菌可以通過調節(jié)胃內菌群，產生抗Hp物質，調節(jié)免疫系統(tǒng)、抑制炎癥通路、競爭黏膜粘附、增強胃黏膜屏障等機制來抑制Hp生長，四聯(lián)方案除菌治療方案添加益生菌可以降低治療的不良反應，進一步提高Hp的根除率。 2 非酒精性脂肪性肝病 (Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD) 和代謝性疾病 腸道微生態(tài)影響NAFLD的發(fā)生發(fā)展。研究表明，腸道益生菌輔助治療NAFLD可改善肝臟酶譜和血脂，減輕胰島素抵抗和炎癥水平。近年來研究發(fā)現(xiàn)代謝性疾病，尤其是肥胖和2型糖尿病 (Type 2 diabetes mellitus，T2DM) 與腸道菌群密切相關。益生菌能通過調節(jié)腸道菌群的平衡，改善肥胖及代謝相關的指標，緩解全身慢性炎癥反應。 3 肝硬化 肝硬化患者存在腸道微生態(tài)失衡及腸道細菌代謝等改變，通過"腸-肝軸"，肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展與腸道微生態(tài)失衡、腸道定植抗力下降，腸道細菌移位等密切有關。腸道微生態(tài)失衡在肝病重型化方面起加速器作用。微生態(tài)制劑作為輔助治療，在肝硬化腸源性內毒素血癥、肝硬化自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝硬化肝性腦病中的應用，可明顯改善相關的臨床癥狀。 4 肝衰竭與肝移植 4.1 ?肝衰竭 微生態(tài)調節(jié)可減輕肝臟炎癥，促進轉氨酶和總膽紅素水平的下降，對肝臟具有潛在的保護作用。對失衡的腸道微生態(tài)進行干預是治療慢加急性肝衰竭的一個重要靶點。調節(jié)腸道微生態(tài)，改善腸道微生態(tài)失衡，改善內毒素血癥，有望在預防及延緩慢加急性肝衰竭的進展中起輔助治療作用，以期降低慢加急性肝衰竭的病死率。 4.2 ?肝移植 肝移植圍手術期應用微生態(tài)制劑對減少肝移植術后感染等并發(fā)癥有益，對減少移植后排異，促進恢復有明顯的益處。 5 膽道疾病 5.1 膽石癥與腸道微生態(tài) 近年來許多研究表明，腸道微生態(tài)在膽石癥發(fā)病過程中起重要作用。一些動物研究也表明腸道菌群可能是通過影響膽汁酸代謝的方式影響膽石癥的發(fā)生 5.2 膽囊切除后綜合征 膽囊切除可影響腸道的膽汁流入和膽汁酸的腸肝循環(huán)，存在引起腸道微生態(tài)變化的可能。文獻報道雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊或四聯(lián)活菌片能有效治療膽囊切除術后腹瀉，對腸道紊亂菌群進行調節(jié)，改善腸道微生態(tài)平衡，調節(jié)胃腸激素分泌和分泌型免疫球蛋白水平，改善腸道功能。 6 抗生素相關性腹瀉 (Antibiotic-associated diarrhea，AAD) AAD是指伴隨抗生素使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉，目前主要認為與抗生素使用引發(fā)的腸道微生態(tài)失衡有關。薈萃分析和臨床試驗均表明，益生菌能有效降低AAD的發(fā)病率，推薦使用益生菌預防和治療AAD。 7 腸易激綜合征 (Irritable bowel syndrome，IBS) 研究發(fā)現(xiàn)，腸道微生態(tài)失衡可能與IBS癥狀的產生和持續(xù)有關，主要表現(xiàn)為腸道微生物定植抗力受損、微生物多樣性、黏膜相關菌群種類以及菌群比例的改變，大腸桿菌和腸球菌數(shù)量增加，類桿菌、梭狀桿菌和雙歧桿菌比例減少等。 根據(jù)國內外相關報道，益生菌治療IBS具有一定療效，但個別報道認為療效不確定。益生菌改善IBS主要通過以下四個方面起作用：(1) 調節(jié)腸道菌群；(2) 改善腸黏膜屏障功能；(3) 調節(jié)腸道免疫功能；(4) 降低內臟高敏感性。 8 炎癥性腸病 (Inflammatory bowel disease，IBD) IBD患者腸道中微生物種類與健康人有明顯差異，其腸道菌群的多樣性及豐富度減低。益生菌可通過改變腸道菌群，增加抗菌物質產生，加強腸屏障功能及黏膜免疫調節(jié)而發(fā)揮作用。 9 結直腸癌 (Colorectal cancer，CRC) 最新研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群參與了大腸癌的發(fā)生發(fā)展，并和預后密切相關。大腸癌的腸道菌群結構和功能發(fā)生明顯變化，主要表現(xiàn)為機會性致病菌增多，具有抗炎和產丁酸的細菌比例下降，菌群結構的變化也同時伴隨功能的變化。益生菌、益生元、合生素等微生態(tài)制劑在大腸癌中的預防和治療中的價值逐步得到認可。 10 胃腸道黏膜微生態(tài)屏障功能障礙及衰竭的微生態(tài)綜合治療 11 人H7N9高致病性禽流感病毒感染及2019-nCoV感染的微生態(tài)干預 益生菌的種類比較多，可以用于治療的疾病也比較多，還有諸多的作用和功效，比如：促進營養(yǎng)物質的消化吸收，提高機體免疫力，維持腸道菌群結構平衡等。適合的人群范圍比較廣。在益生菌補充上，保健方面適當吃些含益生菌的食品是可以的，治療方面需要補充藥品類的益生菌制劑?？傊茖W合理的使用益生菌，才能真正有益于人體微生態(tài)平衡，有益于人的身體健康和免疫功能的增強，有益于疾病的恢復。2021年11月01日
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溫泉副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學中心 作為細菌感染治療的最后一道防線，糞菌移植被認為是重建腸道菌群最有效的手段。腹瀉持續(xù)半年，“便便”5天治愈郭奶奶，今年84歲，半年前因腦血管多發(fā)狹窄住院治療，住院期間開始出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱，每天解大便達20余次，先后使用多種高級抗生素抗感染治療后，查大便發(fā)現(xiàn)艱難梭菌（+），口服萬古霉素治療兩個療程，腹瀉癥狀仍有反復，大便培養(yǎng)又發(fā)現(xiàn)耐藥大腸埃希菌、奇異變形桿菌，期間還出現(xiàn)心衰轉入ICU搶救治療，半年內輾轉多家醫(yī)院，每天仍解粘液便約15次，間斷發(fā)熱。焦急的家屬四處尋醫(yī)，打聽到南京張發(fā)明教授團隊使用糞菌移植治療難治性腹瀉療效顯著。隨即，郭奶奶轉到南京住院，當天清潔灌腸后完成腸鏡檢查，醫(yī)生順便在她腸道內放入一根細小的軟管，管子的尾端通過肛門固定在臀部上。郭奶奶通過這根管子順利完成糞菌移植治療，此后，未再出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱，5天后康復出院。出院后郭奶奶的女兒發(fā)信息告訴我們，“漫長的半年治病旅途，經(jīng)歷了病痛折磨和生死考驗，在張發(fā)明教授團隊的精心治療下，僅用5天的時間戰(zhàn)勝了其他醫(yī)院半年腥風血雨的治療歷程，治愈了我的母親，將我母親從死亡線上拉了回來”。郭奶奶是不幸的，抗生素的使用導致嚴重菌群失調，險些喪命；同時，也是幸運的，抗生素失守后糞菌移植的出現(xiàn)挽救了她的生命，她的故事雖然結束了，但與其類似的故事每天還在不斷上演……到底什么是糞菌移植，為何具有如此神奇療效呢？它的定義是將健康人糞便中的功能菌群通過一定方式移植至患者腸道內，重建新的腸道菌群，實現(xiàn)腸道及腸道外疾病的治療。故事中郭奶奶因為感染使用抗生素治療后出現(xiàn)腸道菌群失調，導致致病細菌的過度生長，引起了復發(fā)性難治性艱難梭菌感染、腸道多重耐藥菌感染，這是糞菌移植的絕佳適應癥，治愈率可達90%以上，作為細菌感染治療的最后一道防線——糞菌移植被認為是重建腸道菌群最有效的手段。此外，多種疾病也能從糞菌移植中獲益，包括但不限于炎癥性腸病、腫瘤合并的腸道疾病、自身免疫相關性疾病、肝病、糖尿病以及腦腸軸疾病（如：癲癇、抽動癥、自閉癥）等。這個時候，你可能會想，糞菌移植怎么啥病都能治，就像“萬金油“一樣，其實不然，糞菌移植從始至終只治療一種疾病，那就是腸道菌群相關性疾病，同樣，糞菌移植的療效也取決于與腸道菌群相關的程度。新移植方法，消除你的憂慮人類利用糞菌治病有著悠久的歷史，《肘后備急方》、《本草綱目》等資料中都有相應的記載，但相比古代直接將糞水喂給患者治療消化系統(tǒng)疾病，現(xiàn)代醫(yī)學會用科技手段來提取糞菌?；仡櫦S菌移植的發(fā)展史，可以發(fā)現(xiàn)在2014年以前，大多數(shù)臨床研究是將手工制備的菌液通過多種途徑給入腸道，這種手工制備的過程對操作者是一種挑戰(zhàn)，制備方法粗糙，安全性不穩(wěn)定、質量不可控。此外，受美學、對糞便中所含病原體的擔憂以及尊嚴等因素影響，很多患者、醫(yī)生不愿意去接受或者開展這項治病救命的技術。張發(fā)明教授團隊在2012年開始致力于全新方法學的研究，2014年起，基于智能糞菌分離系統(tǒng)和相關的新移植途徑方法逐步取代傳統(tǒng)手工制備糞菌移植的方法。這種基于自動化設備及相關洗滌過程的糞菌移植被稱為洗滌菌群移植，2020 年 7 月在 Chinese Medical Journal 雜志發(fā)表了《洗滌菌群移植方法學南京共識》，這是糞菌移植的全新發(fā)展。最近的研究證據(jù)表明，通過量化和質控移植的洗滌菌群，可以大幅度降低糞菌移植不良事件的發(fā)生率。了解菌液的提取方法后，洗滌的菌液又是如何給入腸道的呢？郭奶奶采用的是通過結腸植管的途徑輸入菌液，這個結腸植管技術全稱是結腸途徑經(jīng)內鏡腸道植管術，簡稱為TET。TET的出現(xiàn)不僅讓菌液最大程度上實現(xiàn)生理渠道給入，而且可以方便、快捷、安全、高效、人性化的完成多次新鮮菌液的輸入，也避免了從上、中消化道途徑輸入給患者帶來的心理不適。針對 2000 至 2020 年全球糞菌移植安全性數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)結腸 TET 是最安全的糞菌移植給入途徑。2020年發(fā)表的洗滌菌群移植方法學南京共識和同年在國際權威雜志《Gut》發(fā)表的指南均推薦結腸 TET 作為移植新途徑。研究還發(fā)現(xiàn)結腸 TET 可作為低齡兒童以及不能耐受麻醉重癥患者首選移植途徑，結腸帶管狀態(tài)不影響活動、排便，多數(shù)情況下，你不會感覺到它的存在，一般來說，結腸帶管可以保留7-10天，完成治療也可以提前拔除。汝之糞便，吾之良藥 糞菌移植應用于治療腸道菌群失調相關性疾病的臨床證據(jù)在近幾年急劇增加，越來越多的人認識到糞菌移植的治療價值，這也會導致糞菌移植的發(fā)展可能進入另一個極端，糞菌濫用、商業(yè)逐利，“魏則西事件“的再現(xiàn)。在2013年美國一度曾出現(xiàn)過熱炒明星糞便的現(xiàn)象，體育、影視明星的一泡糞便，可以炒至數(shù)千美元，這是倫理過度放縱導致的嚴重問題；美國食品藥品監(jiān)督管理局隨即對糞菌移植做出嚴格監(jiān)管又導致一些臨床救治被耽誤，一些能夠救治的生命不能及時被挽救，這又是倫理的過度限制。糞菌移植的特殊性決定了它的本質只能是醫(yī)療技術而不是藥品，只能由正規(guī)醫(yī)療機構的醫(yī)生來實施。倫理管制太松太緊都不利于新生事物的發(fā)展，在我國，糞菌移植國家標準以及相關管理措施正在逐步建立、健全。但是，近年來一些商業(yè)公司開始將糞便菌群測序作為臨床收費服務、將提供“超級供體”和“供體受體配型”作為技術服務，這是虛頭誘導。目前，還沒有證據(jù)支持微生物組測序技術具有用于臨床決策的價值，也沒有臨床專家共識、醫(yī)學指南推薦使用測序結果指導臨床決策。國內外專家都呼吁，積極提升大眾的專業(yè)化科學普及，提醒廣大群眾需提高認知，主動拒絕這種商業(yè)趨勢誘導的消費，行業(yè)內的從業(yè)者也需要冷靜思考。當前，洗滌菌群移植作為醫(yī)療技術，是發(fā)展的必然方向，推進標準化的菌群移植技術，規(guī)范行醫(yī)，讓整個行業(yè)穩(wěn)健、有序的發(fā)展，更多患者才能從中受益。2021年10月10日795
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 本文來源：中華兒科雜志, 2019,57(7) : 501-507. 炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是指原因不明的一組非特異性慢性胃腸道炎癥性疾病，包括克羅恩?。–rohn′s disease，CD）、潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）和未定型IBD（IBD unclassified，IBDU）。IBDU是指一種結腸型IBD，根據(jù)其表現(xiàn)既不能確定為CD，又不能確定為UC。近年隨著對兒童IBD研究的深入，發(fā)現(xiàn)年齡小于6歲的IBD兒童有其獨特的表型，這類IBD被定義為極早發(fā)型IBD（very early onset IBD，VEO-IBD）。VEO-IBD中還包含新生兒IBD（小于28日齡）和嬰幼兒IBD（小于2歲）。VEO-IBD中被報道最多的是白細胞介素（interleukin，IL）10及其受體基因突變。VEO-IBD因缺乏臨床特異性表現(xiàn)、病例數(shù)相對少、缺乏診斷金標準而導致診斷困難。當遇到發(fā)病年齡早、病情重、影響生長發(fā)育、伴嚴重肛周疾病、常規(guī)治療難控制、一級親屬有類似疾病史時，應高度懷疑VEO-IBD。 在北美及歐洲國家，兒童UC的發(fā)病率為（0.10~5.98）/100 000，兒童CD的發(fā)病率為（0.15~12.00）/100 000。在我國，兒童IBD發(fā)病率在近年顯著升高，從2001年的0.5/1 000 000上升至2010年的6.0/1 000 000。中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組兒童IBD協(xié)作組曾于2010年發(fā)表了"兒童炎癥性腸病診斷規(guī)范共識意見"。近年來，國內及國際對兒童IBD診治的研究進展很快，IBD的診治水平有了很大提高。歐美國家、日本及我國成人消化學組均出臺IBD的診治指南或指導意見。中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組和臨床營養(yǎng)學組專家借鑒國外最新共識以及國內兒童IBD的臨床研究和實踐，在更新完善原有診斷規(guī)范共識意見上增加治療內容，經(jīng)過3次會議開放式討論和多次函審修改，形成"兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識"，為IBD患兒的臨床管理提供指導意見。 第一部分 IBD的診斷 一、IBD疑似病例診斷 腹痛、腹瀉、便血和體重減輕等癥狀持續(xù)4周以上或6個月內類似癥狀反復發(fā)作2次以上，臨床上應高度懷疑IBD。IBD常合并（1）發(fā)熱；（2）生長遲緩、營養(yǎng)不良、青春發(fā)育延遲、繼發(fā)性閉經(jīng)、貧血等全身表現(xiàn)；（3）關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病等胃腸道外表現(xiàn)；（4）肛周疾病，如皮贅、肛裂、肛瘺、肛周膿腫等。 二、IBD診斷標準 （一）CD 1．診斷標準： CD缺乏診斷的金標準，需要結合臨床表現(xiàn)、內鏡檢查、組織病理學檢查以及影像學檢查進行綜合分析，采取排除診斷法，主要排除腸結核、其他慢性腸道感染性疾病、腸道惡性腫瘤以及自身免疫性疾病的腸道病變，并隨訪觀察。 （1）臨床表現(xiàn)：兒童CD最常發(fā)生于學齡期和青春期，發(fā)病高峰年齡為9~17歲。CD臨床表現(xiàn)多樣，包括慢性起病、反復發(fā)作的右下腹或臍周腹痛伴明顯體重下降、生長發(fā)育遲緩，可有腹瀉、腹部腫塊、腸瘺、肛周病變以及發(fā)熱、貧血等全身性表現(xiàn)。要注意的是，經(jīng)典的"三聯(lián)征"（腹痛、腹瀉和體重下降）只在25%的CD患兒中出現(xiàn)，少部分CD患兒以肛周膿腫和肛周瘺管起病。 （2）內鏡檢查：內鏡下胃腸道典型表現(xiàn)為病變呈節(jié)段性、非對稱性、跳躍性分布，可見阿弗他潰瘍、裂隙樣潰瘍、縱行潰瘍、鋪路石樣腸黏膜、腸腔狹窄、腸壁僵硬等。結腸鏡檢查是CD診斷的首選檢查，鏡檢應達回腸末端。對于疑似IBD患兒需常規(guī)進行胃鏡檢查和小腸鏡檢查，小腸鏡檢查優(yōu)先考慮膠囊小腸鏡（small bowel capsule endoscopy，SBCE），氣囊輔助式小腸鏡（balloon-assisted enteroscopy，BAE）只在特殊情況下考慮，如經(jīng)胃鏡、結腸鏡檢查聯(lián)合組織活檢以及SBCE檢查后，仍不能確定IBD者，需考慮BAE進行組織活檢進一步明確。 （3）組織病理學檢查：內鏡檢查需進行黏膜組織活檢行組織病理學檢查，要求多段（包括病變部位和非病變部位）、多點取材。除了常規(guī)的組織病理學檢查外，對于有條件的單位，尚需進一步行抗酸染色、活檢組織結核桿菌的核酸檢測、EB病毒的免疫組織化學及原位雜交、巨細胞病毒免疫組織化學等檢查明確是否存在結核桿菌、EB病毒及巨細胞病毒感染。CD組織病理學特點為全層腸壁淋巴細胞增生、非干酪樣肉芽腫、局灶性隱窩結構異常、局灶性固有膜深部的淋巴細胞漿細胞增多、裂隙樣潰瘍、阿弗他潰瘍、黏膜下神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)炎、杯狀細胞通常正常。如為手術標本，手術切除標本大體病理特點為腸管跳躍性病變、融合的線性潰瘍、鋪路石樣外觀、瘺管形成、腸系膜脂肪包繞、腸腔狹窄、腸壁僵硬。 （4）影像學檢查：初診患兒用磁共振小腸成像（magnetic resonance enterography，MRE）或CT小腸成像評估小腸病變，可發(fā)現(xiàn)IBD的特征性改變、評估腸道的炎癥范圍以及破壞的程度（狹窄或穿孔性病變）。對于年齡小于6歲患兒首選MRE進行小腸影像學檢查。盆腔磁共振成像用于檢測疑似或合并肛周病變的CD患兒，評估肛瘺及肛周膿腫的位置及范圍，評估手術及對藥物治療療效。腹部超聲檢查對回腸末端病變的敏感性較高，超聲檢查結果的精確性與檢查者的經(jīng)驗及專業(yè)程度有關。 2．診斷要點： 世界衛(wèi)生組織曾提出CD診斷標準的6個診斷要點，已在2010年兒童IBD診斷規(guī)范的專家共識意見中詳細說明，可供參考。CD完整的診斷包括臨床類型、疾病活動度、有無并發(fā)癥（狹窄、肛瘺）等。 3．疾病評估： CD診斷成立后，需進行全面評估病情，制定治療方案。 （1）臨床類型：可按巴黎分類進行分型。 （2）疾病活動度的評估：臨床上用兒童克羅恩病活動指數(shù)（pediatric Crohn′s disease activity index，PCDAI）來評估兒童CD的疾病活動嚴重程度以及進行療效評價。將PCDAI2021年09月18日2919
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內科 炎癥性腸?。冃越Y腸炎和克羅恩?。┦且环N慢性復發(fā)性疾病，有終身復發(fā)傾向，需要在IBD?？漆t(yī)生的指導下正規(guī)的治療，不能夠隨意的減量或者是停藥，那么在治療過程當中有哪些注意事項呢？一、用藥期間注意事項1、用藥期間定期化驗便常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功、CRP、糞鈣為蛋白，治療前3個月每個月查一次，之后每3個月查一次，緩解期每6個月查一次。血常規(guī)和肝腎功主要用于判斷是否有副作用發(fā)生，便常規(guī)、CRP、糞鈣為蛋白主要用于初步判斷病情的嚴重程度。2、定期復查腸鏡，活動期每年查一次，緩解期可以每2~3年查一次，病情變化隨時復查。復查腸鏡的主要目的是明確腸病是否達到了黏膜愈合，是否發(fā)生了癌變，對病情的評估非常重要。二、何時減量及停藥1、輕中度潰瘍性結腸炎常規(guī)用藥3~6個月，大便正常后復查腸鏡，確認潰瘍和糜爛愈合后，5-氨基水楊酸類藥物可以逐漸緩慢減量（每月減一片），如果減到每天2g大便還能夠正常的話，中藥以及栓劑可以停掉，益生菌可以間斷服用。最低量5-氨基水楊酸類藥物劑量每天2g，維持治療至少3~5年，部分反復發(fā)作的患者需要長期甚至終身用藥。2、輕中度潰瘍性直腸炎復查腸鏡確認潰瘍和糜爛愈合之后，美沙拉秦栓也是逐漸緩慢減量，每日2次（3個月），每晚一次（3個月），隔日一次（半年），每周兩次（1~2年），每周一次（1~2年）。3、重度潰瘍性結腸炎和克羅恩病用生物制劑誘導緩解的，通常情況下，在治療初期的三個月之內，口服的5-氨基水楊酸類藥物、復方谷氨酰胺腸溶膠囊、益生菌是需要同時應用的，可以增加生物制劑的療效，用藥三個月之后評估療效，確認潰瘍和糜爛愈合之后，可以單用生物制劑維持治療，維持治療的療程推薦3~5年。2021年09月07日4353
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張婷主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 消化科 哦，這位家長問說炎癥性腸病中醫(yī)藥治療有效嗎。 嗯。 這么你你，你這個問題有點難倒我了，有點難倒我了，因為我是西一我不是周一，但是我們的祖國醫(yī)學呢還是非常的。 精妙的啊，還是非常的精妙的，所以如果配合一些有經(jīng)驗的中醫(yī)的治療，對這個疾病呢，肯定是有幫助的哦，我我只能這樣回答，不是說我們西醫(yī)就完全抵抗中醫(yī)的，我覺得有的時候呢，必須中西醫(yī)結合才能獲得更佳的療效，另外一個呢，我也跟大家分享一個小的小的tips，呃，在我們組呢。 治療的小病人當中呢，有一部分有幾個病人呢，用內克也就是用一夫利息單抗呢它。 他那個呃療效就就是我們要縮短療程或者是增加劑量才能達到那個緩解的一個一個效果，那這個時候呢，我們就要動腦筋，那我們在兒童這種可用的武器比較有限的情況下，我們要保護這個英夫利昔單抗對不對，我們不能讓孩子到時候沒有藥可以用，因此呢，我們用了一個什么方法呢，我們用了糞菌移植。 就給這些效果不佳的孩子或者必須要縮短療程的孩子，我們有兩例孩子已經(jīng)做了糞菌移植就給他們吃糞菌膠囊這樣子呢，呃，其實有有有有有一次兩粒呢，都得到了不同程度的一個緩解幫助，因此呢糞菌移植，這個方法拿去最早是哪里2021年09月01日574
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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內科 “曹主任，我考上重點高中了！”前不久，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院消化內科主任、炎癥性腸病中心負責人曹倩教授的門診里，來了一位老病人。 16歲的小潔（化名）是一名克羅恩病患者。兩年前，身體健康的她突然開始頻繁腹瀉，還出現(xiàn)便血、消瘦等癥狀，最終被確診為克羅恩病，自此開始了與疾病的漫長斗爭。 兩年來，小潔定期來找曹倩主任復診，病情一直控制得很穩(wěn)定。在規(guī)范化的治療下，她已經(jīng)逐漸習慣與疾病“和平共處”，平時的學習和生活也沒有受到太大影響，以優(yōu)異的成績考上了重點高中。 疾病日漸多發(fā)發(fā)病人群以青壯年為主在小潔患病前，她和家人都沒有聽說過“克羅恩病”這個名詞。 克羅恩病屬于炎癥性腸病的一種。炎癥性腸病是一種免疫性疾病，包括了潰瘍性結腸炎和克羅恩病，前者通常只有大腸病變，而后者全消化道都有可能發(fā)生病變，表現(xiàn)為消化道的全層炎癥。 克羅恩病青壯年好發(fā)，特別15歲到20多歲是一個發(fā)病高峰，還有一個發(fā)病高峰是在30到40歲。潰瘍性結腸炎發(fā)病年齡相對晚一些，也是青壯年高發(fā)。 曹倩主任介紹，炎癥性腸病有個特點，它有疾病活動期和緩解期交替的過程。病情處于活動期時，患者每天要跑十幾、二十幾趟廁所，持續(xù)血便，腹瀉，腹痛，導致出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、體重下降、大出血等并發(fā)癥；當患者處于緩解期時，就和正常人一樣可以正常地工作和生活。 目前，我國流行病學資料顯示，近 20 余年來炎癥性腸病的就診人數(shù)呈快速上升趨勢。很多患者不解，原本身體好好的，為什么會得這種?。?曹倩主任介紹，炎癥性腸病的病因尚不明確，目前認為可能與環(huán)境、遺傳、免疫等多個方面的原因有關。此外，高油、高脂、高糖飲食習慣，以及精神壓力大、工作疲勞都有可能造成病情加重。 “以前，炎癥性腸病在國外比較多見，不過隨著社會的發(fā)展，近些年來我國得炎癥性腸病的人也多了起來，有著從罕見病到少見病甚至發(fā)展為常見病的趨勢。”曹倩主任說，近年來，炎癥性腸病患者數(shù)量明顯增多，且以18-35歲的年輕人為主。 雖無法完全治愈規(guī)范治療、高依從性，可有效控制病情炎癥性腸病是一種慢性疾病，它會伴隨患者終生，但大部分情況下不影響患者的壽命，就像高血壓、糖尿病一樣是可控的。” 曹倩主任介紹，炎癥性腸病目前還無法被治愈，但可以通過藥物治療來有效地控制癥狀，獲得正常的生活。如今，隨著我們對炎癥性腸病的認識越來越深入，臨床上已經(jīng)有許多針對性的藥物?！耙陨镏苿槔?，如英夫利西單抗從開始應用到現(xiàn)今已十余年，國內在炎癥性腸病治療中也積累了大量經(jīng)驗?！鄙镏苿┲荚卺槍ρ装Y發(fā)生過程中的關鍵步驟進行抗炎癥因子的治療，從而實現(xiàn)對炎癥性腸病炎癥控制和維持緩解兩方面的作用?；颊咴趯I(yè)醫(yī)生指導下用藥，可以很好地控制病情，提高生活質量。 “炎癥性腸病雖不會直接致命，但不及時干預，沒有進行規(guī)范化的治療，患者的生活質量會大打折扣。由于大部分患者對疾病的認識不足，以至于延誤了治療時機，入院時往往病情較重，甚至部分患者因腸道大出血、梗阻等，需要做腸道的切除手術?！?曹倩主任強調，需要注意的是炎癥性腸病的治療是因人而異的，即便是兩個具有相同癥狀和相同嚴重程度的患者，也可能會采用完全不同的方式進行治療。 因此，炎癥性腸病患者首先要對疾病有一個基本認識，在長期治療過程中做好自我管理，包括定期到專業(yè)醫(yī)院去復診。在長期的治療過程中，病情可能會出現(xiàn)反復變化，需要根據(jù)病情進行治療方案的調整，包括藥物的調整以及適時進行手術。所以在這個過程中，提升患者及家屬的治療依從性，堅持規(guī)范化用藥，配合醫(yī)生的專業(yè)指導進行治療非常重要。 發(fā)現(xiàn)30多例家庭聚集性發(fā)病炎癥性腸病或和遺傳密切相關浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院的炎癥性腸病多學科診治中心是國內成立最早的疾病診治中心之一，目前，中心出入院人數(shù)每年超過4000人次，占全省炎癥性腸病出入院人數(shù)的40%以上。 “炎癥性腸病的發(fā)生和基因密切相關。近年來，我們在臨床上發(fā)現(xiàn)不少患者呈家族聚集性特點。一家人中有多人確診患炎癥性腸病，比如父子、兄弟姐妹等。到目前為止，我們中心已經(jīng)記錄了有30多個這樣的家庭?！?曹倩主任介紹，前不久就有這樣一對父子，46歲的張先生（化名）13年前被確診為克羅恩病，而他16歲的兒子小張也在今年確診了和他一樣的疾病。 擔心疾病會不會代代相傳？“醫(yī)生，以后我的小孩會遺傳嗎？”這是曹倩教授聽到最多的患者的擔心。而對于這一疑惑，醫(yī)務人員、科研工作者也在不斷探索。 浙江大學醫(yī)學院科研創(chuàng)新公益活動--中國炎癥性腸病家系研究，由一群心系患者的醫(yī)學生發(fā)起，他們關注家族聚集病例情況，致力于做全國家系的登記追蹤工作，也期望找到可能的基因解開遺傳之謎。 家族病例（家族中有2人以上患?。┑难装Y性腸?。肆_恩病、潰瘍性結腸炎）患者不要錯過這次機會！可以門診或微信咨詢我們2021年08月18日2072
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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 消化內科 大家好，我是浙大愛院腸病專家陳燕主任，就有的病人因為病情緣故，要吃一種特殊的免疫制劑，其實也是比較常用的，叫做甲氨蝶林，那甲氨蝶林這個免疫制劑呢，其實它的副作用并不是特別的大，也是屬于比較溫和的轉樣移藥，所以哪怕年紀大的人，嗯，用假氨點齡也壓力不是特別的大，呃，但是呢，他也畢竟還存在一些副作用，所以我們我們一般要注意這么幾點，第一個假氨點齡是每周一次，不是每天一次，那有些醫(yī)生可能會不小心開錯，或者病人不小心吃錯，那是絕對不可以的，一每周一次，那么量的話根據(jù)病情來定，比如四片六片八片的人都可以的，然后的話呢，呃，還有一個非常重要的是吃甲氨碘呤的時候，我們一般要在吃甲氨碘呤后的24到48個小時，服用葉酸這個藥片，呃，葉酸一片一般是五毫克一片啊，來減少甲氨碘林的這個副作用，那國外的話有一毫克一片的，他們是用有一毫克。 每天服用，這樣來減少他藥的副作用，我們國內呢，是，呃，是五毫克的，所以呢，就五毫克一周一次，減少它的這個副作用，另外呢，其他的副作用，比如說肝癌細胞減少呀，肝功能損傷，肺炎，一般醫(yī)生也都會交代了，就是葉酸，呃，甲氨蝶na的用法和葉酸的用法，大家不要忘記，就這個提醒一下大家，2021年08月16日831
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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內科 生物制劑對于那些不能耐受免疫抑制劑或對免疫抑制劑無應答的患者來說，生物制劑的出現(xiàn)是革命性的。生物制劑是一類新的療法，它們不是化學合成物質，而是在一個特殊的“工廠”生長的蛋白質。這些蛋白質的作用機制是以抗體的形式，抑制身體的特定的引起炎癥的蛋白質的活性。腫瘤壞死因子是其中的一個靶點。TNF是一種炎性蛋白質，該蛋白質的活動導致一系列復雜的炎癥反應。通過阻斷其活性，炎癥可以被治愈。 由于生物制劑是蛋白質，若通過口服攝入，則會被胃酸消化分解而失去活性，因此，目前生物制劑只有通過靜脈或肌內注射的劑型。生物制劑的制作需要對初始抗體進行一遍一遍地精確復制。每一個生物制劑都有自己的專利。這就是這些藥物普遍昂貴，且永遠不會有仿制藥的原因。 它們起效很快，可以用來代替激素或幫助激素撤退。這種藥我們建議持續(xù)使用。經(jīng)驗告訴我們，如果開始使用生物制劑，建議就持續(xù)地使用下去。因為一旦停下來，你的身體可能形成針對生物制劑的抗體，通過過敏反應的機制，容易使藥物失效。打個比方：假設你和一個人談對象，起初你不喜歡他，但是后來你慢慢習慣了他的存在；然后，讓他離開一段時間，再回來；現(xiàn)在，你記起了一開始不喜歡他的理由，再次想讓他離開。這就是你的身體對待生物制劑的態(tài)度。因此建議你持續(xù)使用生物制劑，以保持其有效性。這是一個鄭重的承諾。 英夫利昔單抗（類克）是第一個生物制劑，已經(jīng)面市超過10年了，并用于治療炎癥型及瘺管型克羅恩病和潰瘍性結腸炎。它由75%的人類蛋白和25%的老鼠蛋白組成。目前可選的TNF劑有兩種。阿達木單抗是一種可注射的生物制劑，用于治療克羅恩病和潰瘍性結腸炎。它是由100%的人類蛋白組成的。你可以自己隔周注射一次。由于其制作需要專利技術，所以它并不比英夫利昔單抗便宜。 我們不認為有哪個生物制劑比其他生物制劑更好的情況。因為它們的成本、收益以及潛在的副作用都很類似，決定權在于你自己。我在與活動性克羅恩病患者談話時，放在首位的是，哪個可以用醫(yī)保報銷以及你更喜歡哪個。 我有一些患者喜歡英夫利昔單抗，因為它需要在輸液中心給藥，健康護理專業(yè)人員幫助解決輸注期間或輸注后的任何問題。此外，一些患者希望能有光明正大的理由請個半天假，和病友在接受注射那天見個面。在我的患者中產生了多對戀人，他們就是在注射英夫利昔單抗時認識的。有些患者喜歡自己隔周注射一次阿達木單抗，他們覺得這很方便。還有一些患者無法接受自己給自己注射，即使是很短的、細針狀的類似腎上腺素的注射器。因此，他們會每個月去當?shù)匦l(wèi)生院接受兩次阿達木單抗注射。 因為生物制劑是一種含蛋白質成分的抗體，所以你的身體能形成針對該抗體的抗體（抗抗體）。我知道這讓人感到迷惑。這種機制會導致過敏或“超敏反應”，或導致生物制劑的失效。就好像走進一家面包店，開始時你聞到了糕點甜蜜的香味，但時間一長，你就習慣了這些氣味，感覺不到它們了。在注射英夫利昔單抗時，可能出現(xiàn)蕁麻疹、氣促；或者在注射英夫利昔單抗后一周，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，同時可能出現(xiàn)嚴重的關節(jié)腫痛，這些癥狀很容易被誤認為是流感導致的。但這些反應與“過敏”不同，它們可以在你第一次接觸生物制劑的時候就出現(xiàn)。（在這種情況下，你的身體有一個直接的炎癥機制，它不需要初次的暴露做鋪墊；而“過敏”在一次暴露時是不會觸發(fā)的。）注射前用抗組胺藥和泰諾，再加上臨時一次的激素，通常可以防止上述反應發(fā)生。我不習慣給每位英夫利昔單抗使用患者進行預防用藥，但有些醫(yī)生習慣這樣做。我們尚沒有觀察到預防用藥帶來的顯著差異。 如果你在使用英夫利昔單抗前進行預防用藥后，仍有反應，且反應嚴重，那么這代表著你對該藥物過敏。我們可以換一種生物制劑，因為你對一種生物制劑過敏不代表對另一種也過敏。過敏反應可以發(fā)生在注射部位，局部出現(xiàn)蕁麻疹、發(fā)紅、腫脹等。但是，體內產生的抗體有時不導致過敏，而導致藥物失效。這意味著藥物對你沒有作用。在發(fā)生這種情況時，我們可能嘗試增加劑量或縮短用藥間隔的時間。但對于某些患者來說，這樣做也不管用。避免出現(xiàn)這種情況的方法之一，就是定期規(guī)律給藥。如果用藥不定期，你會更容易出現(xiàn)過敏或免疫反應。這就是在使用生物制劑前必須慎重考慮你是否能做到定期規(guī)律用藥。 英夫利昔單抗、阿達木單抗都能增加感染的風險。它們對抗的TNF是免疫系統(tǒng)的一個重要組成部分，用于打擊感染。使用這些抗TNF是免疫系統(tǒng)的一個重要組成部分，用于打擊感染。使用這些抗TNF藥物時，你更容易感染細菌、病毒、真菌。如果有結核桿菌蟄伏在你的身體，它們也可以重新激活結核桿菌。所以在開始使用生物制劑之前必須進行結核篩查。因為使用這些藥物時不需要特別的血液監(jiān)測，我們只需要特別注意有無任何新癥狀出現(xiàn)，這些可能暗示了潛在的感染。 與所有生物制劑相關的風險是淋巴瘤。請注意，這里用的是“相關”，而不是“導致”。目前，還不清楚為什么在使用生物制劑的患者（不只是炎癥性腸病的患者），某些類型的淋巴瘤的發(fā)生率高于那些不使用生物制劑的患者以及正常人群。我們已經(jīng)在進行用藥患者的大樣本隨訪，以便更好地統(tǒng)計淋巴瘤的發(fā)生率，并觀察相關變化趨勢。根據(jù)我們的早期經(jīng)驗在使用這些藥物的第一個10年中，淋巴瘤的風險似乎有所增加。因此，我們要注意的是，可能生物制劑的使用時間越長，患淋巴瘤的風險越高。淋巴瘤在正常人群的患病風險約為0.2‰；在使用生物制劑后，發(fā)生淋巴瘤的風險為上述正常人群的2倍或者3倍，達到0.4‰～0.6‰。 也許使用生物制劑聽起來可怕。但事實上我并不認為有多可怕。對一些重癥的炎癥性腸病患者，在已經(jīng)對其他藥物耐藥的情況下，生物制劑帶來了希望。證據(jù)表明，每一種生物制劑都可以降低住院率，提高生活質量，并通過減少疾病的活動和延長發(fā)作的間期，在總體上減輕財務負擔。有研究表明，患者比醫(yī)生更愿意承擔藥物帶來的風險，只要它是有效的。每一次的決定都是效益和風險之間的平衡。想象一些簡單的決定，比如開車去雜貨店：為了不冒風險而不買商品，或者購得物品但要承擔開車途中車禍的風險，你選擇哪個？許多炎癥性腸病患者不得不忍受持續(xù)的激素使用，知道這些生物制劑的出線。而生物制劑大大改善了他們的生活品質。 沙利度胺 沙利度胺雖然不是生物制劑，但它也是TNF靶向藥物，可用于治療克羅恩病。它最初被批準用于緩解妊娠期惡心，但卻導致了一個嚴重的出生缺陷——新生兒四肢短?。ê笾Y），因此退出了市場。近幾年，由于其一直血管生長的作用，沙利度胺再次被利用。新生血管的生長參與了克羅恩病的炎癥反應，停止新生血管生長的過程可以治療克羅恩病。為防止妊娠期婦女濫用或誤服，需要有醫(yī)生開具的處方才能購買沙利度胺。 老年人的藥物選擇我想特別補充一下炎癥性腸病老年患者的藥物選擇。隨著年齡的增大，服用的藥物越來越多。你一定要讓你的醫(yī)生知道你正在服用的所有藥物，因為很多藥物對炎癥性腸病有潛在的影響。舉例來說，如果你有關節(jié)炎和冠狀動脈疾病，那么你可能正在服用非甾體抗炎類藥物（阿司匹林），這可以導致疾病發(fā)作。即使是遵醫(yī)囑的正常劑量的非甾體抗炎類藥物也能導致復發(fā)。 對于老年人而言，更難以選擇用哪些藥物來治療炎癥性腸病，因為隨著機體的衰老，分解代謝藥物的情況會發(fā)生變化。你可能對某些藥物變得敏感，劑量要相應減少；或者你可能對某些藥物不吸收，劑量要相應增加。此外，對不同藥物間的相互作用和副作用的觀察是非常重要的。有些老人吃很多種藥，以至于很難預測用藥后的效果會如何。 炎癥性腸病藥物對老年人的作用如下： 1.氨基水楊酸鹽的耐受性良好。 2.硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤一般耐受良好。因為起效緩慢，所以它們很少被用于急性發(fā)作的炎癥性腸病患者。同時，隨著年齡增大，淋巴瘤的風險也會增加。 3.對于老年人來說，與年輕人一樣，口服和外用（栓劑和灌腸劑）藥物組合可以增加效果。（對于患有關節(jié)炎的老年人來說，局部用藥可能很困難。） 4.相對于年輕而言，老年人使用英夫利昔的療效或安全性可能沒有差異，但也有人認為風險會增加。 5.糖皮質激素出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的風險較高。副作用包括骨質疏松癥、白內障、青光眼、糖尿病、精神病、抑郁癥、感染、電解質異常、充血性心力衰竭和高血壓。一些并發(fā)癥，如藥物導致的糖尿病，在患者停止用藥后會消失；但有些并發(fā)癥則需要持續(xù)治療甚至手術，比如白內障。 如果你對藥物、劑量、不良反應有任何疑問，請咨詢你的消化科醫(yī)生。 臨床試驗也許你已經(jīng)嘗試過的藥物都沒有奏效；也許你對激素依賴而無法撤下激素；也許你有嚴重的副作用，從而阻止你繼續(xù)使用某些藥物。如果你有以上幾種情況，那么可以考慮去參加臨床試驗。 任何時候，在全中國范圍內都有多個試驗在不同的研究中心進行。在過去的10年中，臨床試驗提供了更好的治療炎癥性腸病的藥物。想想看，如果沒有經(jīng)過臨床試驗的檢驗，這種藥物將不會被用于炎癥性腸病患者身上。參與臨床試驗有以下幾點好處： 你能享受到其他地方無法給予的尖端治療。 相關的醫(yī)療是免費的，你甚至可能會收到一些報酬來補償你所花的時間和精力。 你正在幫助推進炎癥性腸病治療科學的發(fā)展。 這可能是一個證明你已經(jīng)用了一切方法來避免手術的機會。哪怕必須要手術，也不會再有遺憾和后悔。 所有臨床試驗，不論其規(guī)模大小或資金來源，都必須在特定的政府網(wǎng)站公布。因此相關政府網(wǎng)站是一個很好的資源，可幫助你了解所在地區(qū)正在進行的臨床試驗以及周邊的醫(yī)療環(huán)境。此外，所有的臨床試驗都是由倫理審查委員會批準的，該委員會不隸屬于研究者或制藥公司，因此，你的權利可以得到保護。2021年08月12日2035
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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內科 炎癥性腸病的治療藥物目前，盡管炎癥性腸病無法治愈，但我們還是可以用藥物來控制炎癥、緩解癥狀，并預防遠期的并發(fā)癥。炎癥性腸病的治療沒有靈丹妙藥，任何聲稱可以治愈炎癥性腸病的言論都只是道聽途說，而沒有實質的臨床對照試驗支持。僅僅一個“臨床研究”并不能說明問題。藥物需要經(jīng)過嚴格的對照試驗，設有安慰劑組或者同一組患者使用一段時間藥物再停用一段時間，以便進行對照。炎癥性腸病患者可以獲得長期緩解，但前提是持續(xù)使用藥物，因此不能算作治愈。藥物非常重要，但其他良好的生活習慣（如充足的睡眠）同樣無可取代，而且藥物只有在適當使用時才能發(fā)揮其效用。 藥物能起到什么作用？有的只是有助于控制癥狀，如止瀉藥和止痛藥；而有些則可以控制炎癥，例如類固醇類激素。硫唑嘌呤和生物制劑可以促進腸壁黏膜愈合，使其看起來完全正常。下圖所示為一個“治療金字塔”，標明了選擇治療方案的常見模式。當你的病情變得嚴重時，我們的治療方案也將相應地“上階梯”。 氨基水楊酸氨基水楊酸類藥物作用于腸道黏膜，不影響免疫系統(tǒng)，所以被認為是治療炎癥性腸病最為安全的一類藥物。這些制劑的活性成分為5-氨基水楊酸（5-ASA），有抗炎作用。盡管它們與阿司匹林（水楊酸）和其他止痛藥[如布洛芬和塞來昔布（西樂葆）]很類似，但氨基水楊酸在治療炎癥方面有完全不同的機制。有很多不同？打比方說，就像是吉娃娃和大丹犬，它們都是由同一個祖先孕育而來的，擁有某些共同特征，但它們根本就是不同的品種。兒童服用氨基水楊酸，不需要擔心瑞氏綜合征，而阿司匹林則可能引起瑞氏綜合征。 氨基水楊酸類藥物作用于腸道黏膜，不影響免疫系統(tǒng)，所以被認為是治療炎癥性腸病最為安全的一類藥物。這些制劑的活性成分為5-氨基水楊酸（5-ASA），有抗炎作用。盡管它們與阿司匹林（水楊酸）和其他止痛藥[如布洛芬和塞來昔布（西樂葆）]很類似，但氨基水楊酸在治療炎癥方面有完全不同的機制。有很多不同？打比方說，就像是吉娃娃和大丹犬，它們都是由同一個祖先孕育而來的，擁有某些共同特征，但它們根本就是不同的品種。兒童服用氨基水楊酸，不需要擔心瑞氏綜合征；而阿司匹林則可能引起瑞氏綜合征。 5-氨基水楊酸類藥物有許多不同種類，如美沙拉嗪、巴柳氮、奧沙拉秦和柳氮磺胺砒啶。進入人體后，它們都被分解成相同的活性成分——5-氨基水楊酸。它們的工作是“清掃”附著在腸道黏膜上會引起炎癥的蛋白質。它們不抑制蛋白質的合成，但卻能阻止其引發(fā)炎癥。我們喜歡將這類藥物比作“拖把”?！巴习选辈荒茏柚箟m垢聚集，卻能將其清理干凈。 有個31歲的潰瘍性結腸炎患者秦贊。在診斷之初，秦贊就開始每天兩次口服5-氨基水楊酸來治療潰瘍性結腸炎。他在兩周內即感覺到癥狀有所減輕，而在8周后癥狀徹底消失。通常情況下，某些癥狀——特別是直腸出血——會迅速緩解。而自我感覺恢復正常則需要更長的時間。你也許還記得，秦贊認為他的潰瘍性結腸炎已經(jīng)治愈而自行停藥。癥狀復發(fā)之后，他又開始了新一輪的5-氨基水楊酸治療，然后過了好幾個月才再次感覺“正?！?。 王安的潰瘍性結腸炎癥狀比秦贊的稍微嚴重些。她每天的大便次數(shù)很多，甚至一周會發(fā)生一次半夜排便。她的炎癥更為活躍，需要更高劑量的5-氨基水楊酸來控制。雖然在約2周后，她的癥狀就得到了改善，但她用了至少10周的時間才徹底擺脫腹瀉。 5-氨基水楊酸類藥物已被批準用于潰瘍性結腸炎的活動期治療和緩解期維持。他們治療潰瘍性結腸炎的效果非常好，而且副作用很少。事實上，長期使用5-氨基水楊酸類藥物還可以降低患癌癥的風險。雖然很多克羅恩病患者也在使用這類藥物，但大多數(shù)數(shù)據(jù)表明：除非是局限于結腸的克羅恩病，否則它們的療效并不優(yōu)于安慰劑的療效；對于小腸型的克羅恩病，5-氨基水楊酸的效果微乎其微。 5-氨基水楊酸類藥物的使用原則是“劑量越大，效果越好”。有的患者病情較重，因此5-氨基水楊酸類藥物的劑量可能需要多達4.8克/天，而其他患者僅需要其一般的劑量。劑量的加大不會導致副作用的增加，因此，如果你需要使用更大劑量來緩解癥狀，那么不用顧慮太多。但需注意，柳氮磺砒啶是個例外，其使用劑量的增加確實會帶來更多的副作用，但它對關節(jié)疼痛非常有效。不過，許多人對磺胺成分不耐受或過敏，這也是開發(fā)其他無磺胺類藥物的原因。 所有這類藥物的作用機制基本相同，所以選擇什么藥物僅需考慮劑型（膠囊或者丸劑）、劑量和費用。這類藥物彼此之間僅有細微的差別，就像是不同品牌的花生醬或牙膏之間的差異。因此，在大多數(shù)情況下，使用哪種取決于個人喜好。所有的5-氨基水楊酸類藥物都可日服兩次，甚至每日一次。曾經(jīng)有建議稱患者可將必需劑量分為每天3次或4次口服，但經(jīng)過數(shù)十年的使用和進一步的研究，我們發(fā)現(xiàn)這其實是沒有必要的。 患者使用5-氨基水楊酸類藥物后偶爾會出現(xiàn)癥狀加重的情況，這通常在服藥后的最初幾天內出現(xiàn)。服用藥物后，如果腹瀉和出血加重了，這代表這你對該類藥物過敏，即便換用其他同類藥物也無濟于事。這是無法逆轉或克服的反應，你需要尋求其他治療方法。 大多數(shù)患者對這類藥物耐受良好并能從治療中獲益。但他們也可能出現(xiàn)一些罕見的副作用，如脫發(fā)、頭疼、肺炎、心內膜炎、胰腺炎和肝損害等。需要注意的是，骨髓抑制是柳氮磺胺砒啶特定的副作用。因此，你在服用這些藥物時需要額外的監(jiān)測以保證安全。 抗生素我們使用抗生素來治療肛周膿腫和肛瘺（可見于克羅恩病患者）等感染。我們也將抗生素作為術后用藥，或與其他藥物組合使用來治療活動性炎癥。甲硝唑和環(huán)丙沙星常用于治療由狹窄或手術引發(fā)的小腸細菌過度生長。這些藥物對胃腸道常見的各類細菌有相當強的抗菌活性。但目前對于沒有合并膿腫的克羅恩病或潰瘍性結腸炎患者，抗生素的使用是否有幫助還不清楚。當患者對常用抗生素不能耐受或已產生耐藥性時，我們會用利福昔明和四環(huán)素來治療。 特別需要注意的是，如果你患有潰瘍性結腸炎，就需要了解艱難梭菌——一種可存在于健康腸道的機會致病菌。在自然狀態(tài)下，你的腸道內有許多不同種類的細菌?？股氐氖褂每梢詫е缕渲心承┚合?；而艱難梭菌可能被藥物篩選出來，從而大量繁殖生長。這種細菌產生的毒素在濃度較高時可以導致炎癥。艱難梭菌的過度生長也常見于療養(yǎng)院老人以及住院患者。 不幸的是，因為抗生素的濫用，我們發(fā)現(xiàn)了對常規(guī)治療具有很強抗藥性的艱難梭菌菌株。普通人即使沒有其他任何危險因素（如近期抗生素使用），也可能出現(xiàn)艱難梭菌感染。炎癥性腸病患者較其他人更容易遭受感染，一旦感染，可能會引起疾病復發(fā)，導致住院，甚至死亡。艱難梭菌感染可通過檢測大便中的相關毒素來確診，而后使用甲硝唑或萬古霉素進行治療。我如果懷疑重癥的結腸炎是由艱難梭菌感染所引起的，通常在患者的檢查結果出來之前就會開始對其進行積極治療。這種細菌以芽孢的形式傳播，芽孢可以在體外存活，且在各種物體表面的存活時間長達60天。預防和控制感染的最佳方式使徹底洗手，并用漂白粉溶液清潔接觸過糞便的物體表面。 類固醇類激素類固醇類激素一直是活動性炎癥性腸病藥物治療的基石。類固醇類激素價格低廉，起效迅速，可口服給藥、靜脈給藥，也可以栓劑或灌腸劑的形式直腸給藥。如果你的癥狀嚴重，激素可以迅速“關閉”癥狀，給你以喘息的時間。激素的作用機制實質上是通過關閉整個免疫系統(tǒng)，來幫助控制胃腸道的炎癥反應。雖然這是一種有效的策略，但也會帶來巨大的副作用。 17歲的林莎是一位新近確診的克羅恩病患者。她在急診科就診時，CT掃描提示她患有克羅恩病，于是醫(yī)生給她開了潑尼松。開始服藥第一天，她就感到疼痛大為減輕，并且恢復了進食。她的腹瀉癥狀也在隨后數(shù)天內得到了緩解。然而，她開始長痤瘡，并且在夜間感到“精神抖擻”，難以入眠。 蘇泰，病變部位在空腸，同樣服用潑尼松。然而，治療并未取得任何效果，因為他的癥狀是由纖維性狹窄而非炎癥性狹窄腸病所引起的。激素對于這種纖維性狹窄腸病無能為力。 無論你是潰瘍性結腸炎患者還是克羅恩病患者，在使用激素時都需要非常謹慎。請記住，激素并非長期治療手段。無限期使用激素會導致遠期副作用和激素依賴性的炎癥性腸病。所以，當你和你的醫(yī)生決定開始一個療程的激素治療時，應該有一個明確的“撤藥策略”。 住院患者常常要用到激素。一開始往往會采用靜脈給藥；在疾病得到控制后，再過渡到口服激素。然而，如果從靜脈到口服轉變得過快，患者出院后常常會遇到問題。因此，恰當?shù)劐N這一過渡非常重要。我們要確?；颊咿D為口服激素后能夠保持好的狀態(tài)，比如良好的睡眠以及不需要使用止痛藥來控制腹部絞痛。 激素的短期副作用（使用6周內出現(xiàn)）可包括體重增加、情緒波動、痤瘡、脫發(fā)、較大關節(jié)的供血問題、感染風險增加、食欲提高、精力旺盛及血糖升高等。雖然精力旺盛聽起來不錯，但它實際上可表現(xiàn)為焦慮、神經(jīng)過敏、失眠。在心理健康方面，使用激素往往會“放大情緒波動”——心情好的時候，你會感到歡欣鼓舞；但在你難過的時候，你可能會聲淚俱下，灰心喪氣。 激素長期使用帶來的副作用包括皮膚變薄、易碰傷、骨質疏松癥、糖皮質激素誘導的糖尿病、高血壓和白內障。你的身體在自然狀態(tài)下每天由腎上腺分泌約5～7毫克的潑尼松。而在服用外源性激素時，腺體的分泌功能會受到抑制。這也就是為什么激素撤藥時需要緩慢而小心，以允許你的身體慢慢恢復腎上腺的分泌功能。激素減量過快的患者會出現(xiàn)撤藥綜合征，其特征是頭暈、虛弱、頭痛、關節(jié)痛，有時甚至出現(xiàn)暈厥、意識喪失。使用激素的患者在發(fā)生意外、接受手術或患上其他疾病時，發(fā)生并發(fā)癥的風險更高。因為在這些情況下，正常人的身體會增加激素分泌量用于應激；而對于服用激素的患者來說，該能力被抑制了。 重要的是要記住，及時已停用激素數(shù)年，它的作用仍會存在。如果你長期使用激素，及時已停用很久，也可能出現(xiàn)靜脈曲張、血管脆弱、白內障、糖尿病等遠期副作用。每個人對激素的敏感性不同，所以“長期”的定義并非固定不變。當然，如果你已經(jīng)每天服用激素7～10毫克超過4個月，那么這個時長已足夠觀察到相應的長期效應。 激素也可用于灌腸，但研究表明，灌腸用氨基水楊酸的效果更好，副作用也較少。激素灌腸的副作用比口服激素要小。但因為它們仍可被吸收入血，所以激素灌腸不應超過12周。 隨著對激素以外治療手段的逐步深入了解，我們還發(fā)現(xiàn)激素的使用與患者的不良預后（嚴重感染和死亡）相關。但因為激素起效迅速，在危急關頭可以幫助患者渡過難關，所以我們仍傾向于使用激素。然而，現(xiàn)在的趨勢是使用其他治療手段，或在治療早期即應用免疫抑制劑或生物制劑來避免單用激素治療，所以激素的使用需求及副作用都大為降低。另外，激素還沒有像其他藥物那樣被證實可以修復腸黏膜，所以在選擇是否使用激素時，我們也變得越來越猶豫。 有一種激素對輕度至中度克羅恩病有效，卻沒有激素常見的副作用——布地奈德緩釋膠囊（簡稱布地奈德）。布地奈德對于在末端回腸和右半結腸的克羅恩病的療效與潑尼松相當，但它在血液中持續(xù)循環(huán)的時間要短得多。一旦進入末端回腸，近90%的藥物會被肝臟代謝掉。這使得布地奈德成為一種非常好的局部作用激素，但如果你的疾病累及范圍廣泛或炎癥活動劇烈，它就不是那么有效了。如果布地奈德對你有效，你可以使用布地奈德幾個月，然后撤藥。目前，沒有對照研究表明，口服布地奈德在治療潰瘍性結腸炎方面可以代替潑尼松，但布地奈德以灌腸劑和栓劑的形式與5-氨基水楊酸聯(lián)合使用，還是很有效的。 使用激素的相對禁忌癥包括骨質疏松癥、感染、控制不佳的糖尿病及激素導致的顯著精神異常（如精神錯亂或曾有過自殺的念頭）。然而，一般總有其他的治療選擇，因此，我建議你與醫(yī)生合作，共同避免或減少激素的使用。 6-巰基嘌呤和硫唑嘌呤免疫抑制劑最初被開發(fā)用于治療白血病，在較低劑量下應用則有助于控制免疫系統(tǒng)中引起失控炎癥反應的那部分。6-巰基嘌呤和硫唑嘌呤是臨床上用于治療潰瘍性結腸炎以及炎癥型和瘺管型克羅恩病的兩種最為常見的免疫抑制劑。因為它們僅抑制部分免疫系統(tǒng)，而不像激素那樣抑制整個免疫系統(tǒng)，所以總的來說它們要比激素更為安全。免疫抑制劑有助于避免或幫助停止使用激素。因此，我們稱它們?yōu)楸苊饧に厮幬铩? 那位使用激素后好轉的克羅恩病年輕女性患者林莎。需要后續(xù)的藥物替代激素以長期控制病情。在這種情況下，免疫抑制劑就成了最好的選擇。她在進行激素減量的同時服用免疫抑制劑，以使其逐漸起效。開始使用6-巰基嘌呤，林莎在3個月內完成激素減量，并且癥狀控制良好。 在服用免疫抑制劑前必須了解以下事項。 首先，它們需要3～6個月才開始起效。所以，這段時間你需要同時服用別的藥物來控制癥狀。 此外，免疫抑制劑有潛在的短期和長期副作用。但如果你遵照醫(yī)囑用藥并且有適當?shù)谋O(jiān)測，那么效果仍是很不錯的。我傾向于將這些藥物比作一輛跑車的鑰匙：將它放在一個16歲新手司機的手中，它會是個大麻煩；但是，放在合適的人手里，它就會是一輛棒極了的汽車。 短期的副作用，有時也被稱為過敏，包括： 1. 發(fā)熱，高達39℃； 2. 皮疹； 3. 關節(jié)痛； 4. 胰腺炎，即胰腺的炎癥——胰腺是分泌胰島素和消化酶的器官。 這些短期的副作用往往發(fā)生在第3～4周，約7%～10%的患者可能出現(xiàn)短期的副作用。如果發(fā)生這些副作用中的任何一種，那么以后最好不要再用同一種藥物。建議在夜間或在進食中服用藥物，因為部分患者可能有輕微的惡心反應。 白細胞降低是另一種常見的副作用。白細胞的下降說明藥物正在起效。但當白細胞下降過低時，則容易合并感染。這種副作用是可逆的，停藥或者降低藥物劑量，白細胞即可回升。在不發(fā)生感染的時候，大多數(shù)人對白細胞的下降不會有什么感覺，所以需要定期監(jiān)測血常規(guī)來明確。事實上，有一種血液檢測方法可以幫助我們了解自身機體對硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤的代謝能力。硫唑嘌呤在體內被分解并轉化成6-巰基嘌呤，因此它們實際上是同一種藥物。在決定用藥劑量前，檢測巰基嘌呤甲基轉移酶（TMPT）的活性，可以預測發(fā)生骨髓抑制不良反應的風險。 免疫調節(jié)劑也可引起肝臟輕微損害，需要驗血監(jiān)測。如果確實發(fā)生了肝臟損害，也無須過于緊張，停藥或減少劑量可使肝功能恢復正常。 不過，最可怕的長期副作用也許是患淋巴瘤的風險增加。 總之，有兩個關鍵點要牢記：1.免疫抑制劑的總體風險仍然相對較低；2.其他情況（如疾病活動或使用激素）的風險更高，其中包括死亡的風險。而使用免疫抑制劑確實可以降低風險。 甲氨蝶呤另一種常用的免疫抑制劑是甲氨蝶呤。甲氨蝶呤在用于治療炎癥性腸病之前，風濕科醫(yī)生用它來治療類風濕關節(jié)炎，因為它除了對炎癥性腸病有效外，對疼痛、腫脹關節(jié)的治療也非常有效。雖然甲氨蝶呤有片劑，但它通常通過注射給予，因為經(jīng)口服給藥不能很好地被發(fā)炎的胃腸道所吸收。相對于6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤，甲氨蝶呤起效迅速，價格低廉，并且每周只需要注射一次。 注射甲氨蝶呤可引起類似流感的癥狀，該癥狀可以持續(xù)24小時。它競爭性抑制體內的葉酸生成，所以你需要每日服用葉酸補充劑。與其他免疫抑制劑相同的是，你需要監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。長期使用甲氨蝶呤雖然沒有增加淋巴瘤的風險，但可能導致肺損傷，所以還必須監(jiān)測肺功能。如果你合并其他肝功能損害的危險因素，如糖尿病、肥胖、過量飲酒，那么在使用這種藥物時要特別小心。總的來說，只要你做了適當?shù)谋O(jiān)測，甲氨蝶呤還是非常有效的一種藥物。 環(huán)孢素環(huán)孢素是另一種免疫抑制劑，用于重度活動的潰瘍性結腸炎、瘺和壞疽性膿皮?。ㄑ装Y性腸病相關的皮膚疾?。?。環(huán)孢素原本用于可能存在器官排異的器官移植患者。然而，對于這部分免疫系統(tǒng)的抑制也可用于控制炎癥性腸病的活動。 環(huán)孢素在醫(yī)院內靜脈給藥用于重度活動的潰瘍性結腸炎，短時間內起作用。如果3～4天還沒有效果，則停藥。隨著英夫利昔單抗（類克）在重癥潰瘍性結腸炎患者中的大量使用，環(huán)孢素在一些醫(yī)院已經(jīng)“失寵”。環(huán)孢素雖然有效，但它會導致血鉀和血鎂代謝紊亂以及高血壓和腎臟損害。因為這些副作用，它的療程要短（3個月或更短）。 他克莫司他克莫司是一種用于器官移植患者和克羅恩病患者的免疫抑制劑。值得一提的是，它可以幫助那些已接受標準治療而無法痊愈的瘺管患者。他克莫司有局部使用的乳膏和口服片劑。使用他克莫司后可能導致腹瀉，這對于已有腹瀉癥狀或容易發(fā)生腹瀉的患者來說是個不好的消息。當服用他克莫司時，醫(yī)生會監(jiān)測藥物的血藥濃度，因為他克莫司血藥濃度過高時可能造成腎功能損害。2021年08月02日3472
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竇曉壇副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 消化內科 可以考慮有限度的去停藥的，那在這里面停藥呢，還有一個問題是需要大家要特別注意的，就是一定不要忘了定期的去復查和監(jiān)測復發(fā)，為什么要這樣說呢？就是因為我們炎癥性腸病有這么多的治療藥物，但是到目前為止，我們還沒有一個藥物能夠徹底的從病因上去去除，去徹底的治愈炎癥性腸病，我們現(xiàn)在。 絕大多數(shù)的治療藥物，都是以控制炎癥作為一個治療目標的啊，因此呢，當我們藥物停了以后啊，除了極個別的一些，呃，惰性發(fā)展的病例以外，你給他足夠長的時間，可能會必然會復發(fā)的，所以說在這個過程當中，停藥以后，我們一定要不要忘了去，呃，定期的去復查血，復查呃腸鏡，復查我們的呃，CT或者是磁共振去監(jiān)測。 這個潰瘍有沒有復發(fā)，而不是說等到癥狀出現(xiàn)了之后再去檢查，因為前面我們已經(jīng)提到了，癥狀的這個復發(fā)呢，它其實是滯后于我們炎癥還有潰瘍的復發(fā)的。那再一個呢，就是最后呢，還是要提醒大家，一定要在醫(yī)生的指導下去用藥，去停藥啊，因為治療炎癥性腸病，醫(yī)生和病人呢，我們其實是在一個戰(zhàn)壕里的，那么醫(yī)生呢，在去處方藥物，或者說去指導病人用藥的時候，一定是權衡了利弊，一定是覺得好處是大于這個藥物的副作用的時候，才會推薦病人去這樣用藥的。所以2021年07月26日954
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