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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 炎癥性腸病是一種慢性的腸道疾病，是一位可能終生跟隨病人左右的“伙伴”。 不同病人的“伙伴”脾氣不一：有溫和文靜陪伴病人共享生活美好的好朋友；有間歇性發(fā)脾氣對(duì)平靜生活搞破壞的小淘氣；更有大打出手使病人遍體鱗傷的大魔王。 對(duì)于不聽話的“伙伴”，我們可以通過藥物、手術(shù)等手段去“教訓(xùn)”它們。但你們知道嗎？想讓這些“伙伴”長期安分守己，規(guī)律隨訪是一個(gè)基石，也是個(gè)有力保障。 想必許多病人這時(shí)候腦袋充滿大大的問號(hào)。接下來，就讓我們一一消滅這些問號(hào)： 最簡單的當(dāng)然是關(guān)注你們的身體狀況。是否肚子痛、拉肚子、屁股周邊疼痛流膿、粘液膿血便等再次出現(xiàn)或加重？是否日漸消瘦、身高停滯不長？ 如果出現(xiàn)上述情況，可能提示目前的藥物效果不好或失去效果，最好及時(shí)去消化內(nèi)科門診、普外科門診和炎癥性腸病門診或者線上比如好大夫軟件上找我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估和幫助。 另外病情非常緊急的病人可以到我們醫(yī)院急診，并在“邵逸夫IBD患教群”聯(lián)系我們，方便我們?yōu)榇蠹姨峁┘皶r(shí)的治療，早日安排住院。 當(dāng)然不是。有些“伙伴”經(jīng)過藥物治療后表面上乖乖的，但暗地里仍讓我們腸道產(chǎn)生炎癥進(jìn)而形成潰瘍，以致哪天出現(xiàn)梗阻、穿孔、進(jìn)展成腫瘤等情況，從而讓我們措手不及。我們需要定期進(jìn)行檢查評(píng)估藥物效果，尋找客觀的證據(jù)去證實(shí)我們的“伙伴”已安分。 使用類克的病人需在第四次藥物注射前抽血（血沉、超敏C反應(yīng)蛋白）、查糞鈣衛(wèi)蛋白間接評(píng)估腸道炎癥，外送類克藥物濃度及抗體濃度進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，當(dāng)然最重要的是行內(nèi)鏡檢查直接去看看胃腸道黏膜的模樣是否恢復(fù)正常。 但是每個(gè)病人根據(jù)胃腸道炎癥發(fā)生的部位需要選擇不同的檢查方法：結(jié)腸、回腸末端炎癥明顯的患者需要行腸鏡檢查；胃十二指腸有炎癥的需行胃鏡檢查；而炎癥主要在小腸的患者最好選擇膠囊內(nèi)鏡檢查，但以前行過腸道手術(shù)或懷疑小腸有狹窄預(yù)估膠囊滯留風(fēng)險(xiǎn)高的患者，擇情選擇小腸鏡、小腸CT或MR造影替代膠囊內(nèi)鏡評(píng)估小腸情況。 通過上述檢查確實(shí)證明我們的“伙伴”變乖后就可以繼續(xù)類克治療，往后每年行上述檢查（類克藥物及抗體濃度需根據(jù)情況）對(duì)“伙伴”進(jìn)行年度審查。 那使用其他藥物治療的病人該怎么進(jìn)行隨訪呢？首先得看你的“伙伴”是否仍在活動(dòng)。那怎樣算是在活動(dòng)呢？ 簡單來說，在藥物治療過程中，原先癥狀未消失、炎癥指標(biāo)未降至正常、腸道粘膜未恢復(fù)正常模樣則提示仍在活動(dòng)。這時(shí)候需要你每2-4周抽血、查糞鈣衛(wèi)蛋白間接評(píng)估腸道炎癥。潰瘍性結(jié)腸炎患者需每3-6月行內(nèi)鏡檢查查看腸道恢復(fù)情況，而克羅恩病患者則每6-9月行內(nèi)鏡檢查。如果“伙伴”安分后，則每3-6月抽血、查糞鈣衛(wèi)蛋白間接評(píng)估腸道炎癥，最好每年均行內(nèi)鏡檢查。 屁股被“伙伴”造成傷害的病人是否需要特殊照顧呢？ 那是肯定的。不管用什么藥物治療后肛周仍流膿疼痛或其他不適的，需要每月到周偉主任門診評(píng)估；癥狀好轉(zhuǎn)或消失后每年行肛管MR增強(qiáng)。 如果方便來門診的病人，可以定期到炎癥性腸病門診或消化內(nèi)科門診跟我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行病情討論，同時(shí)讓醫(yī)生幫忙開具上述檢查單進(jìn)行預(yù)約檢查。 對(duì)于路途遙遠(yuǎn)的患者，可以在門診或在“邵逸夫IBD患教群”聯(lián)系我們團(tuán)隊(duì)成員，進(jìn)行住院預(yù)約（需要自行掛號(hào)才可以幫助大家哦），然后入院接受上述檢查。 另外我們?cè)凇吧垡莘騃BD患者群”每周展開線上腸鏡預(yù)約，不方便來門診預(yù)約腸鏡的病人可得要多多關(guān)注群內(nèi)消息，避免錯(cuò)失預(yù)約腸鏡的機(jī)會(huì)。 炎癥性腸病的管理需要你們的規(guī)律長期隨訪，我們炎癥性腸病團(tuán)隊(duì)也會(huì)竭誠為大家提供服務(wù)和便捷，幫助你們更好地對(duì)“伙伴”進(jìn)行管理！2021年01月28日
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 答案是肯定的，炎癥性腸病規(guī)范治療可有效控制病情，炎癥性腸病患者也能過像正常人一樣的生活，可以懷孕，也可以生育健康的寶寶。 最佳懷孕期是病情進(jìn)入到緩解期3個(gè)月以上。 擔(dān)心藥物治療對(duì)胎兒有影響，是患者生育期最大的焦慮來源之一。我們遇到一些患者認(rèn)為孕期應(yīng)該避免服用任何藥物，也有部分患者對(duì)生育持有消極的態(tài)度，認(rèn)為藥物治療會(huì)影響妊娠結(jié)局，從而放棄生育。在此，我們必須強(qiáng)調(diào)：IBD患者在懷孕期間的最大威脅不是藥物治療，而是疾病活動(dòng)！ 以下羅列了IBD常用的治療藥物的安全性，供大家參考。在整個(gè)圍產(chǎn)期，請(qǐng)務(wù)與主治醫(yī)生保持聯(lián)系，向醫(yī)生咨詢與藥物安全性相關(guān)的問題。 （1） 5-氨基水楊酸制劑：目前研究認(rèn)為5-氨基水楊酸制劑 包括美沙拉秦、奧沙拉秦、柳氮磺吡啶等是安全的（劑量不超過3g/d）。局部使用美沙拉秦（如栓劑、灌腸）也是安全的。 但是柳氮磺吡啶會(huì)影響葉酸的攝取和吸收，再加上懷孕期間對(duì)葉酸的需求增加，建議在整個(gè)懷孕期間積極補(bǔ)充葉酸 （2mg/d）。 （2） 糖皮質(zhì)激素：懷孕期間是可以服用激素的，激素雖然能通過胎盤，但是會(huì)迅速轉(zhuǎn)化為低活性產(chǎn)物。建議大家在孕期選擇潑尼松等其他代謝迅速的制劑。布地奈德是一種新合成的糖皮質(zhì)激素， 其安全性較其他糖皮質(zhì)激素高。雖然有研究顯示在懷孕前3個(gè)月使用布地奈德，可能會(huì)增加胎兒腭裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但是藥物使用的利弊需要權(quán)衡，以控制IBD癥狀為主。 （3） 免疫抑制劑：硫唑嘌呤 （AZA） 和巰嘌呤 （6-MP）。目前關(guān)于孕期IBD患者使用AZA和6-MP的安全性的研究文獻(xiàn)很少，也缺乏相關(guān)的用藥指南。對(duì)于孕期能否服用這類藥物還存在爭(zhēng)議：支持方認(rèn)為在腎移植和風(fēng)濕病患者中已有大量證據(jù)顯示AZA和6-MP 很少對(duì)胎兒有不利影響；反對(duì)方認(rèn)為動(dòng)物試驗(yàn)顯示：使用 AZA 和 6-MP 對(duì)胎兒發(fā)生不良作用的比例上升， 并且藥物說明書上也寫明“本藥對(duì)胎兒有不利影響”。我們的建議是如果你必須通過服用 AZA 和 6-MP 才能控制疾病活動(dòng)，則繼續(xù)服用，因?yàn)榧膊』顒?dòng)對(duì)胎兒產(chǎn)生的危險(xiǎn)似乎大于藥物帶來的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)告知服用AZA和6-MP的母親其產(chǎn)下的嬰兒的體重可能低于正常兒的，可能會(huì)增加新生兒遲發(fā)型感染的風(fēng)險(xiǎn)。能夠停用AZA和6-MP，換用生物制治療是更好的選擇。 （4）甲氨蝶呤和沙利度胺（反應(yīng)停）：這兩種藥物對(duì)胚胎具有廣泛毒性，孕期應(yīng)禁止使用。沙利度胺可致胎兒畸形，引起胎兒死亡。在服用期間，應(yīng)該嚴(yán)格避孕，在計(jì)劃懷孕前至少要停藥3～12個(gè)月。 （5） 生物制劑：英夫利西單抗 （類克）：2015年多倫多共識(shí)認(rèn)為在妊娠期間無特殊情況下可以持續(xù)使用類克，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的，可以在22～24周使用最后一次。若在停用期間有疾病活動(dòng)，可用短期激素治療并用5-氨基水楊酸制劑維持。如果孕晚期使用類克，那么可能導(dǎo)致感染或新生兒期疫苗接種反應(yīng)欠佳，所以暴露于類克治療的嬰兒在前6個(gè)月內(nèi)不應(yīng)該進(jìn)行活疫苗接種。 總之，由于IBD 的治療非常個(gè)體化，治療方案因人而異， 所以在妊娠期用藥時(shí)務(wù)必要咨詢主治醫(yī)生，建議患者每1～2個(gè)月行胎兒檢查，妊娠到第4～5個(gè)月時(shí)，做孕中期畸形篩查及先天愚型的唐氏篩查。通過醫(yī)患共同監(jiān)控，能有效地監(jiān)控孕婦的高質(zhì)量妊娠， 若有異常，可行早期干預(yù)或終止妊娠，這也是有效防止藥物不良反應(yīng)的手段之一，能幫助患者順利度過孕期。2021年01月14日1598
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孫聰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 消化內(nèi)科 各位朋友：今年國家醫(yī)保對(duì)類克生物制劑治療炎癥性腸病患者實(shí)行醫(yī)療保障，能報(bào)銷80%。因此，我們醫(yī)院已經(jīng)常規(guī)進(jìn)藥類克，目前類克每支：2006.8元。如果病人體重60KG,則按照每公斤5mg,需要打300mg,即3支。價(jià)格2006.8*3=6020.4元，自已承擔(dān)1204元。如果一年打6次，則自已承擔(dān)7224.48元。如果一年打8次費(fèi)用為：9632.64元。大部分國家醫(yī)保承擔(dān)了。也就是說，打類克針治療，一年自已承擔(dān)費(fèi)用1萬元左右。而病人獲得了很好的醫(yī)療。為此。我把中國制定的生物制劑治療炎癥性腸病專家共識(shí)轉(zhuǎn)載，以便大家學(xué)習(xí)，獲得醫(yī)療進(jìn)步帶來的福利，希望IBD患者能得到最好的診斷與治療，獲得良好的生活質(zhì)量。 您的IBD專家孫聰主任醫(yī)師。2020年10月09日4516
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 利福昔明是利福霉素的衍生物，是一種半合成的抗生素，抗菌活性與利福霉素相當(dāng)，通過與細(xì)菌DNA依賴的RNA聚合酶β亞單位不可逆的結(jié)合而抑制細(xì)菌RNA的合成，最終抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。該藥于1987年在意大利上市，2004年開始美國FDA批準(zhǔn)用于臨床2009年起美國胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)推薦使用利福昔明治療非便秘為主的腸易激綜合征。利福昔明具有較寬的抗菌譜，對(duì)大多數(shù)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌，包括需氧菌、厭氧菌均有良好的抗菌活性。其最主要的臨床特點(diǎn)是口服給藥后幾乎不被腸道吸收，糞便中濃度高，極少分布在其它器官中，很少與其它藥物發(fā)生反應(yīng)，因此安全性高。近年來，人們發(fā)現(xiàn)，利福昔明能夠增加短鏈脂肪酸、丙酮、芳香族化合物等物質(zhì)的合成,減少甲醇、乙醇和谷氨酸鹽量等有害物質(zhì)的產(chǎn)生,同時(shí)增加乳酸菌、雙歧桿菌等菌屬的豐度,具有益生元樣腸道調(diào)節(jié)功能。利福昔明主要用于以下疾病：1.旅行者腹瀉旅行者腹瀉指的是旅行者到達(dá)目的地后每24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)3次及3次以上的未成形大便且至少伴有一種其他癥狀，如腹部絞痛、里急后重、惡心、嘔吐、發(fā)熱或大便緊迫感等。其腹瀉常因食用被各種細(xì)菌、病毒或寄生生物等污染的食物和水引起，大部分的病例均由腸道細(xì)菌感染導(dǎo)致。國際旅行醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)建議常規(guī)予利福昔明400 mg，2次/天，持續(xù)3天，作為患者的自我治療，同時(shí)也可用于預(yù)防。2.非便秘型腸易激綜合征2015年5月美國批準(zhǔn)利福昔明用于非便秘型腸易激綜合征的治療。其發(fā)揮作用的確切機(jī)制目前仍未完全明確，但多數(shù)研究者認(rèn)為與其能夠改善腸道菌群組成、減少腸道細(xì)菌的酵解以及酵解所產(chǎn)生的氫和甲烷，進(jìn)而減少腹脹、腹痛等癥狀有關(guān)。研究者們采用的劑量和療程不同，其中TARGET研究采用利福昔明550mg，3次/天，較對(duì)照組相比，治療兩周顯著改善癥狀。3.炎癥性腸病Maccaferri 等使用利福昔明 (1800mg/天) 治療克羅恩病患者的結(jié)果顯示:在不改變腸道菌群整體組成的前提下,利福昔明可增加雙歧桿菌活性,改變菌群代謝譜,對(duì)宿主產(chǎn)生有益影響。Gionchetti等使用利福昔明（400mg， 2次/天）治療激素抵抗?jié)冃越Y(jié)腸炎，獲得了一定的療效。有學(xué)者認(rèn)為，利福昔明對(duì)各類炎性腸病患者安全有效,可有效緩解患者癥狀,改善患者預(yù)后。4.小腸細(xì)菌過度生長（SIBO）小腸細(xì)菌過度生長指遠(yuǎn)端腸道菌群易位進(jìn)入小腸，引起小腸內(nèi)細(xì)菌過度生長，其特征為細(xì)菌總負(fù)荷的增加和不同種類的腸桿菌、擬桿菌、梭狀芽胞桿菌、梭桿菌在小腸中的出現(xiàn)。臨床可表現(xiàn)為腹脹、腹瀉及營養(yǎng)吸收不良等癥狀。有研究顯示，使用利福昔明200 mg，3次/天，連續(xù)使用1周，可有效減少SIBO的發(fā)生；也有研究采用了較高劑量（1200mg-1600mg/天）獲得了更好的療效，而且沒有增加不良反應(yīng)。5.肝性腦病肝性腦病是由于肝功能嚴(yán)重障礙所致的一種以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。肝硬化患者腸內(nèi)細(xì)菌存在過度增殖、腸內(nèi)細(xì)菌移位及高內(nèi)毒素血癥，從而誘發(fā)體內(nèi)炎性因子增加，加重肝臟損傷。利福昔明通過清除腸道細(xì)菌，一方面能減少氨的形成，另一方面能降低內(nèi)毒素水平。有研究顯示，利福昔明（550mg 2次/天）比安慰劑組顯著降低了顯性肝性腦病的發(fā)生率。目前利福昔明還應(yīng)用于結(jié)腸憩室病、預(yù)防自發(fā)性腹膜炎、梭狀芽孢桿菌感染等方面的治療，均取得了一定的療效。與其它利福霉素相似，長期大劑量服用，特別是腸道粘膜有損傷時(shí)，尿液會(huì)呈粉紅色。 (Rifaximin; small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)參考文獻(xiàn)：1. Use of rifaximin in gastrointestinal and liver disease. World J Gastroenterol,2016,22(29):6638-6651.2. Rifaximin Therapy for Patients with Irritable Bowel Syndrome without Constipation. N Engl J Med, 2011,364:22-323.葉院寧,毛華,汪芳裕. 利福昔明在消化道疾病中的應(yīng)用進(jìn)展.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2018,27(2):212-215.4.韓偉,趙麗,周金池.利福昔明在胃腸道疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2020,29(4):466-468.2020年10月06日11955
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沈駿主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 炎癥性腸?。↖BD）包括克羅恩?。–D）和潰瘍性結(jié)腸炎（UC），以持續(xù)性腸道非特異性炎癥為特征，通常反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，涉及免疫、環(huán)境及遺傳等因素，共同誘導(dǎo)炎癥、影響后續(xù)的黏膜損害和修復(fù)，目前臨床仍無特效治療手段。越來越多證據(jù)表明，腸道微生物群落參與IBD 的發(fā)病機(jī)制。腸道微生物群落對(duì) IBD發(fā)病不可或缺；IBD患者腸道菌群多樣性與健康人存在差異；IBD 患者腸道微生物相關(guān)代謝產(chǎn)物產(chǎn)量異常；部分益生菌制劑可調(diào)節(jié) IBD 患者腸道菌群、緩解 IBD 相關(guān)癥狀；部分抗生素和抗結(jié)核藥治療 IBD可能有效。 微生態(tài)制劑具有直接補(bǔ)充或促進(jìn)宿主有益微生物生長、維持或調(diào)整微生態(tài)平衡，達(dá)到防治疾病、增進(jìn)宿主健康的作用。微生態(tài)制劑較安全，不良反應(yīng)罕見，主要包括益生菌、益生元和合生元三大類。其中益生菌制劑臨床應(yīng)用最廣泛，近年來研發(fā)，種類日益增多，國內(nèi)已有二十余種益生菌制劑應(yīng)用于臨床。 益生菌制劑主要作用機(jī)制有：（1）益生菌制劑中的活菌緊密粘附于腸道黏膜上皮細(xì)胞，形成空間占位，阻止致病菌損傷；（2）磷酸化緊密連接蛋白，調(diào)節(jié)腸道通透性，改善腸道黏膜屏障功能；（3）誘導(dǎo)腸黏膜上皮細(xì)胞分泌黏蛋白，抑制致病菌對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的粘附和移位；（4）分泌細(xì)菌素類和短鏈脂肪酸等抑制致病菌生長繁殖；（5）刺激巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等分泌抗炎癥細(xì)胞因子類物質(zhì)。 因此，我們?cè)谥委熝装Y性腸病的同時(shí)可以加服一些益生菌制劑，這樣可能緩解炎癥性腸病的臨床疾病活動(dòng)，延長炎癥性腸病的緩解時(shí)間。平時(shí)，也可以適當(dāng)喝一些酸奶，輔助有益菌菌群的維護(hù)。2020年09月28日2932
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黃東平主任醫(yī)師 上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院 普外科 專家簡介：黃東平，普外科主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，新一輪上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科負(fù)責(zé)人。同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院外科副主任、同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任。從事普外科工作35年，擅長開放和腹腔鏡下的胃癌、結(jié)直腸癌根治術(shù)及其放化療的綜合診治及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的支持治療。腸功能障礙是指因各種疾病所致的腸消化、吸收障礙和屏障功能損傷，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、腸黏膜損傷和腸源性感染。嚴(yán)重腸功能障礙者稱為腸衰竭，患者不能通過消化吸收來維持基本營養(yǎng)需求，以及水、電解質(zhì)平衡，甚至危及生命。1、什么是頑固性便秘？頑固性便秘能做腹腔鏡手術(shù)嗎？便秘對(duì)大家來說肯定不陌生，是以排便困難、不暢、頻率低、糞便干結(jié)為主要表現(xiàn)的疾病。頑固性便秘是便秘的一種特殊類型，指由多種病因?qū)е碌?，一般藥物治療和其他非手術(shù)治療難以奏效的便秘。頑固性便秘是由于先天或獲得性結(jié)、直腸解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的，在不同年齡段均可發(fā)生。頑固性便秘的實(shí)質(zhì)是慢性的不全性腸梗阻，根據(jù)便秘引起的原因不同，可分為結(jié)腸慢傳輸型便秘（結(jié)腸運(yùn)送糞便的速度減慢）、出口梗阻型便秘（由于各種因素導(dǎo)致腸管絕對(duì)或相對(duì)狹窄，使得糞便被“堵”住了）和兩者并存的混合型便秘，以女性多見。對(duì)于頑固性便秘患者來說，一般的改變生活習(xí)慣的方式對(duì)疾病治療無效，可以選擇大劑量多菌種益生菌腸道定植聯(lián)合膳食纖維的治療方案。在臨床上，當(dāng)患者的癥狀嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量時(shí)，所有保守治療無效時(shí)，終極情況下，可以考慮手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)首選腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式的不同，又可分為全結(jié)腸切除術(shù)、回腸-直腸吻合術(shù)、部分結(jié)腸切除術(shù)等。以全結(jié)腸切除術(shù)為例，手術(shù)的基本方式就是在腹部開2-3個(gè)小口，伸入腹腔鏡和相關(guān)手術(shù)器械，將整個(gè)結(jié)腸進(jìn)行切除，之后對(duì)切除的兩個(gè)斷端進(jìn)行吻合。這種手術(shù)方式主要適合結(jié)腸慢傳輸型便秘的患者，通過切除結(jié)腸，加速糞便的傳輸速度，同時(shí)又縮短傳輸路程，從而部分解決便秘的問題。同時(shí)，如果患者還存在腸管的狹窄梗阻，也可以在腹腔鏡下進(jìn)行相應(yīng)地處理，解除梗阻，使腸管恢復(fù)通暢。2、什么是慢性腹瀉？微生態(tài)制劑治慢性腹瀉？腹瀉同樣是大家生活中時(shí)常聽到的一個(gè)詞，是指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便次數(shù)大于3次，排便量超過200g，或含未消化食物或膿血、黏液。慢性腹瀉是指病程在兩個(gè)月以上的腹瀉或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。慢性腹瀉的病因較為復(fù)雜，感染、食物中某些成分過敏或不耐受、某些藥物的不良反應(yīng)、膽囊切除術(shù)或其他腹部手術(shù)、以及某些常見的消化道問題均可導(dǎo)致慢性腹瀉。在臨床表現(xiàn)上，患者除了表現(xiàn)為長期腹瀉之外，部分患者還可能伴有發(fā)熱里急后重、明顯消瘦、皮疹或皮下出血、腹部包塊、重度失水、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹等癥狀，這些與導(dǎo)致慢性腹瀉的原發(fā)疾病通常密切相關(guān)。近年來的研究逐漸發(fā)現(xiàn)，許多病因，如細(xì)菌、病毒、真菌感染、抗生素過度運(yùn)用都會(huì)引起腹瀉，并且引起腹瀉的原因與腸道中有益菌群的破壞、腸道生態(tài)的失衡密切相關(guān)，因此科學(xué)家們提出用微生態(tài)制劑（益生菌制劑）增加益生菌病例達(dá)到85%，重建腸道微生態(tài)平衡，聯(lián)合谷氨酰胺雙肽，修復(fù)腸道天然屏障保護(hù)作用，改善腹瀉癥狀，并在臨床上取得了不錯(cuò)的療效。目前認(rèn)為其作用可能與益生菌進(jìn)入腸道后能競(jìng)爭(zhēng)性抑制致病菌，減少有害菌群在腸道定植相關(guān)。常見的腸道微生物制劑有：乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞鏈球菌、非致病性大腸桿菌、糞桿菌和枯草桿菌、地衣芽孢桿菌等。根據(jù)不同的患者往往需要采用不同的益生菌制劑。3、什么是炎性腸??？那些人容易患炎性腸病？炎癥性腸?。↖BD）為累及回腸、直腸、結(jié)腸的一種特發(fā)性腸道炎癥性疾病，即“腸道發(fā)炎”，分為潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）兩種。目前認(rèn)為IBD是由于多種因素引起的腸道粘膜破壞，長期炎性損害，從而引起一系列相關(guān)臨床癥狀如腹瀉、腹痛的一類疾病。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青年人最容易患炎癥性腸病，但也有一些患者直到50-60歲才發(fā)病。同時(shí)，IBD具有一定的家族聚集傾向，即如果親屬中有炎癥性腸病患者，那么同樣患病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高。由于IBD多發(fā)于西方國家（近幾年在我國發(fā)病率明顯增高），以前認(rèn)為西化的飲食習(xí)慣和生活方式也會(huì)提高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，吸煙也能增加炎癥性腸病，特別是克羅恩病的發(fā)病。還有那些長期生活不規(guī)律、精神壓力過大的人，也容易患炎癥性腸病。4、炎癥性腸病的病因是什么？需要注意的是，盡管被稱為“炎性腸病”，但其主要的病因并不是感染，IBD具體的發(fā)病機(jī)制目前其實(shí)并不清楚。許多科學(xué)家在研究中發(fā)現(xiàn)，患有IBD的患者往往存在著免疫功能的亢進(jìn)，因此有觀點(diǎn)認(rèn)為腸道粘膜免疫異常反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)在IBD發(fā)病中起重要作用，簡單來說就是機(jī)體的免疫系統(tǒng)由于多種因素被激活，同時(shí)又把自己腸道當(dāng)作“敵人”進(jìn)行功能，導(dǎo)致腸道粘膜反復(fù)的損害，引起炎癥的發(fā)生，出現(xiàn)潰瘍。并且一旦患者的免疫系統(tǒng)被激活，就會(huì)很難調(diào)控，不易被終止。所以炎癥反應(yīng)一直持續(xù)著，破壞胃腸道管壁，最終引起腸管增厚，變硬，甚至癌變。總之，目前認(rèn)為IBD是由多種因素，包括環(huán)境、遺傳、感染和免疫等造成的回腸、結(jié)腸、直腸的炎性損傷，從而引起一系列臨床癥狀的疾病。IBD一般起病緩慢，少數(shù)急驟，病情輕重不一。易反復(fù)發(fā)作，發(fā)作誘因有精神刺激、過度疲勞、飲食失調(diào)、繼發(fā)感染等。5、炎癥性腸病臨床表現(xiàn)和癥狀？IBD的臨床表現(xiàn)主要與腸道粘膜的反復(fù)損傷有關(guān)，因此主要表現(xiàn)為持續(xù)性的腹瀉、腹痛、里急后重、便血以及由于長期腸道功能受損導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、體重下降等。潰瘍性結(jié)腸炎臨床上主要表現(xiàn)有腹痛、腹瀉和血性黏液便等癥狀。而克羅恩病臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹部腫塊、腸潰瘍穿孔、腸瘺形成及腸梗阻，還可出現(xiàn)腸外免疫性疾病，如游走性多關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎等。由于炎癥不斷破壞腸壁、同時(shí)機(jī)體又在不斷的再生，長此以往，會(huì)造成腸壁的增厚，粘連，腸腔的狹窄，出現(xiàn)腸梗阻。甚至腸道有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，癌變率取決于病程長短及病變范圍，一般病變僅限于左側(cè)結(jié)腸，癌變率低，而全結(jié)腸均有病變者，癌變率較高。病程達(dá)20年者癌變風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。除了上述的典型癥狀外，IBD還可能表現(xiàn)出一些“腸外表現(xiàn)”，如皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)腫痛以及很少見的肝病等等，多認(rèn)為與機(jī)體免疫功能的異常密切相關(guān)。6、炎癥性腸病患者，為什么需要控制情緒？應(yīng)該怎么控制情緒？炎癥性腸病作為一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，精神心理因素在其病程中的作用不容小覷。目前對(duì)于二者間因果關(guān)系尚無定論，但在疾病活動(dòng)度、病程、全身癥狀等各因素作用下，IBD患者存在明顯的焦慮、抑郁癥狀，同時(shí)心理應(yīng)激亦可通過改變腸道運(yùn)動(dòng)節(jié)律、通透性、分泌功能和內(nèi)臟感覺敏感性等影響IBD病程，促進(jìn)IBD復(fù)發(fā)，降低患者的生命質(zhì)量，因此對(duì)于IBD患者來說，控制心理、情緒是很重要的。許多研究也證實(shí)，情緒除了會(huì)加重IBD相關(guān)的癥狀外，對(duì)IBD的治療同樣是不利的。更直觀地說，我們?nèi)粘Ｉ钪星榫w不好的時(shí)候，往往會(huì)沒有胃口，不想吃東西，而良好飲食跟腸道功能的改善密切相關(guān)。許多IBD患者出現(xiàn)精神心理問題原因中很大一部分就是對(duì)IBD的不了解，對(duì)其癌變的恐懼，因此首先IBD患者就要去看相關(guān)的科普文獻(xiàn)，聽相關(guān)醫(yī)生的介紹，對(duì)疾病有充分的認(rèn)識(shí)，擺脫恐懼情緒。另外平日心情要保持舒暢恬靜，避免不良的精神刺激，減少情緒緊張。注意勞逸結(jié)合，重癥或急性發(fā)作期均應(yīng)臥床休息，減少體力消耗。緩解期可以出門適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，這樣往往能給自己帶來一個(gè)好心情。同時(shí)，積極配合醫(yī)生的治療，治療起效能給IBD患者很強(qiáng)的信心，讓其對(duì)未來充滿希望，從而保持一個(gè)積極向上的心態(tài)，一個(gè)良好的情緒。此外，家人的幫助和支持往往也很重要。而對(duì)于心理情緒問題實(shí)在嚴(yán)重的IBD患者，也可以進(jìn)行專業(yè)的心理動(dòng)力學(xué)療法（PDT）、認(rèn)知行為療法（CBT）等，逐步改善患者的心理問題，改善情緒。7、炎癥性腸病患者需要進(jìn)行SCD飲食，SCD飲食能起到什么樣的作用？SCD飲食來自英文Specific Carbohydrate Diet，中文的意思是特殊碳水化合物飲食。SCD飲食的理論依據(jù)為：糖類分3類，單糖、雙糖（乳糖，蔗糖），多糖（淀粉），在這之中，單糖是唯一可以被身體吸收的糖，雙糖和多糖必須被分解為單糖才能被身體吸收利用，腸道疾病時(shí)身體對(duì)雙糖或多糖無法分解或分解得很慢，腸道中的某些有害菌就會(huì)吃到這些沒有充分分解的糖而迅速生長，從而造成腸道本身的炎癥性疾病以及腸漏癥，腸漏癥可以導(dǎo)致腸道外的癥狀。SCD飲食法要求在碳水化合物選擇上只選擇含單糖碳水化合物的食物，目的就是在給身體提供健康食物同時(shí)可以餓死腸道的有害細(xì)菌。SCD食物鼓勵(lì)發(fā)酵食物如自制酸奶（特別提醒：發(fā)酵時(shí)間必須超過24小時(shí)，以徹底分解乳糖），鼓勵(lì)益生菌的補(bǔ)充。因此，SCD本質(zhì)上其實(shí)來說為了改善腸道菌群，使其恢復(fù)平衡。SCD飲食法一方面通過只允許特殊碳水化合物的攝入，從而達(dá)到斷絕細(xì)菌的食物來源而餓死有害細(xì)菌；另外一方面，同時(shí)補(bǔ)充大量益生菌。在執(zhí)行療法一段時(shí)間之后，腸道菌群達(dá)到平衡，炎癥得到控制，腸道就會(huì)開始慢慢修復(fù)，各種腸道相關(guān)的癥狀及腸外表現(xiàn)也會(huì)隨之消失，之后患者就可以逐漸回到正常飲食。在許多臨床研究中，SCD飲食法都體現(xiàn)中了明顯的療效，能夠改善患者臨床癥狀，阻止疾病的復(fù)發(fā)，目前在IBD的治療中受到廣泛推崇。具體而言，SCD飲食要求必須限制除單糖（葡萄糖、果糖）以外的所有的碳水化合物如麥芽糖、蔗糖、楓樹糖、椰子糖、乳糖以及淀粉多糖的根莖蔬菜（包括土豆、紅薯、藕、山藥、芋頭、木薯等）、添加糖分的果汁、酒精、糖漿、巧克力和可可粉等飲食。而其鼓勵(lì)的食物包括：非加工肉類、蛋、海鮮、河鮮、大多數(shù)蔬菜、水果、不加糖的果汁、堅(jiān)果和種子、蜂蜜、自制發(fā)酵超過24小時(shí)的酸奶、發(fā)酵超過30天的乳酪、健康油脂、一部分豆類。8、什么樣的炎癥性腸病患者需要手術(shù)？對(duì)于IBD來說，手術(shù)并不是根治的方法，而是改善生活質(zhì)量的途徑，畢竟如果手術(shù)將腸管完全切除，患者的生活質(zhì)量反而難以保證。一般而言，IBD患者是否進(jìn)行手術(shù)要看病情的嚴(yán)重程度，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，如上面提到的克羅恩病腸梗阻、腸穿孔的患者、潰瘍性結(jié)腸炎出現(xiàn)嚴(yán)重膿血便、便血的時(shí)候，可能會(huì)導(dǎo)致其他嚴(yán)重的后果，如感染性休克、彌漫性腹膜炎、中毒性結(jié)腸等，甚至危及生命健康，此時(shí)就需要采用手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)相應(yīng)病變的腸管進(jìn)行處理、切除吻合等，起到緩解病情，改善患者生活質(zhì)量的作用。9、炎癥性腸病手術(shù)，開腹OR 腹腔鏡？談到手術(shù)，許多患者可能又有疑問，那對(duì)于IBD的手術(shù)來說，究竟是選擇開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)呢？適合自己的才是最好的，對(duì)于IBD的患者，許多臨床實(shí)踐和研究都發(fā)現(xiàn)腹腔鏡相比開腹手術(shù)來說有其明顯的優(yōu)點(diǎn)。比如說對(duì)于克羅恩病進(jìn)行結(jié)腸切除術(shù)的患者來說，有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者術(shù)后肺功能更好、并發(fā)癥發(fā)生率更低、住院時(shí)間更短。其他研究中也得到類似結(jié)果，腹腔鏡患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)的更快、術(shù)后的疼痛和鎮(zhèn)痛需求明顯更少。這些優(yōu)勢(shì)使得病人可以更早出院、并減少費(fèi)用。但對(duì)于組織脆弱、腸系膜增厚、粘連致密、病變多發(fā)、營養(yǎng)不良或免疫抑制的IBD患者，腹腔鏡手術(shù)具有一定難度。以克羅恩病為例，目前對(duì)于非復(fù)雜性小腸型和回結(jié)腸型的纖維狹窄性克羅恩病患者，由于病變部位相對(duì)局限，腹腔無廣泛粘連，腹腔鏡視野良好，手術(shù)操作相對(duì)簡單，可以充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，此時(shí)首選腹腔鏡手術(shù)。但對(duì)于復(fù)雜性的小腸型和回結(jié)腸型克羅恩病患者，由于常合并瘺管、膿腫、多發(fā)或長節(jié)段病變或近端梗阻，局部粘連明顯，分離困難，且術(shù)野暴露受限，這提高了腹腔鏡手術(shù)難度，這時(shí)候就需要衡量手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?？傮w來說，開腹OR 腹腔鏡的選擇需要在保證手術(shù)療效的前提下，追求微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)于不同患者，需要具體進(jìn)行衡量和評(píng)估，從而選出最合適的手術(shù)方式。2020年07月25日4168
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 硫唑嘌呤是一種由甲基咪唑替代6-巰基嘌呤結(jié)構(gòu)中的氫與硫原子而形成的非特異的免疫抑制劑。1966年起硫唑嘌呤在加拿大以依木蘭（Imuran）的商品名上市銷售。硫唑嘌呤在紅細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶的作用下代謝為6-巰基嘌呤，隨后經(jīng)過3條途徑代謝：(1)在黃嘌呤氧化酶作用下，生成硫尿酸，由腎臟排出體外；(2)在巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）作用下，生成6-甲基巰嘌呤；(3)在次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶等酶作用下，生成 6-雙磷酸硫鳥嘌呤和6-三磷酸硫鳥嘌呤，統(tǒng)稱為 6-鳥嘌呤核苷酸（6-TGNs），6-TGN通過多種途徑抑制細(xì)胞增生和炎癥反應(yīng)，是硫唑嘌呤的主要有效治療成分，但同時(shí)也是導(dǎo)致骨髓抑制的代謝產(chǎn)物。臨床上廣泛用于移植后免疫抑制及各種自身免疫或慢性炎癥性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、自身免疫性肝炎和炎癥性腸病。歐美共識(shí)意見中硫唑嘌呤用于克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎治療的推薦劑量為2.0～2.5mg/kg/天，我國是1.5～2.5mg/kg/天。該藥起效慢，用藥12～16周后才達(dá)到最大療效，因此其作用主要是在激素誘導(dǎo)癥狀緩解后，繼續(xù)維持撤離激素的緩解。在我國現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)條件下，硫唑嘌呤仍是絕大多數(shù)克羅恩病患者的首選維持藥物，也是階段性應(yīng)用生物制劑誘導(dǎo)緩解后的主要維持藥物。推薦硫唑嘌呤的維持治療時(shí)間至少4年以上。藥品說明書提到，氨基水楊酸類對(duì)TPMT也有抑制作用，因此關(guān)注和預(yù)防它的短期和長期使用的副作用顯得尤為重要。硫唑嘌呤的不良反應(yīng)分為非劑量相關(guān)和劑量相關(guān)兩類。皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、急性胰腺炎等屬于前者；骨髓抑制、肝臟損害、感染等屬于劑量依賴性不良反應(yīng)。血液系統(tǒng)損害是最為常見的一類不良反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、全血細(xì)胞減少等。硫唑嘌呤相關(guān)白細(xì)胞減少定義為白細(xì)胞<3.0×109/L。白細(xì)胞減少的速度越快，表明骨髓抑制越嚴(yán)重，嚴(yán)重者可致命。基于美國FDA不良事件報(bào)告系統(tǒng)的硫唑嘌呤相關(guān)死亡事件數(shù)據(jù)挖掘研究提示，應(yīng)重視硫唑嘌呤潛在的致死風(fēng)險(xiǎn)。另外，硫唑嘌呤具有明確的生殖毒性，可致畸、致突變，孕婦或近期準(zhǔn)備懷孕的婦女禁用硫唑嘌呤。美國胃腸病協(xié)會(huì)和臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施聯(lián)盟建議，對(duì)于剛開始服用硫嘌呤類藥物的炎性腸病成年患者，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的TPMT測(cè)試(酶活性或基因型)來指導(dǎo)硫嘌呤劑量。酶活性或基因型正常的患者可使用全劑量硫唑嘌呤，對(duì)雜合子，起始劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量的30%～70%，即1～1.5 mg/kg/天，而對(duì)突變純合子，推薦更換其他免疫抑制劑，若必須使用硫唑嘌呤可降為標(biāo)準(zhǔn)劑量的10%，且服藥頻率為每周3次而非每日1次。核苷酸雙磷酸連接閾X型模式15(NUDT15)含有164個(gè)氨基酸，屬于核苷酸雙磷酸鏈結(jié)域水解酶家族，可降解硫唑嘌呤的活性代謝產(chǎn)物，防止其進(jìn)一步的代謝產(chǎn)物結(jié)合至雙鏈 DNA中，從而避免細(xì)胞毒性的產(chǎn)生。NUDT15在亞洲人群中的突變率高于西方人，可能是亞洲人群硫唑嘌呤相關(guān)白細(xì)胞減少的主要因素之一。用藥前做相關(guān)的基因檢測(cè)對(duì)于安全用藥是非常必要的。為了安全有效的使用硫唑嘌呤，不少醫(yī)生獨(dú)辟蹊徑。我們知道，硫唑嘌呤和別嘌呤聯(lián)合用藥時(shí)藥品說明書明確建議應(yīng)把硫唑嘌呤的劑量降至原劑量的1/4。而Coulthard則建議使用低劑量硫唑嘌呤和別嘌呤醇聯(lián)合治療，既可以避免副作用，又可提高硫唑嘌呤的療效。另一項(xiàng)來自韓國的研究則建議給克羅恩病患者使用硫唑嘌呤治療時(shí)，選擇的最大劑量不要基于體重，而是應(yīng)該根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的下限進(jìn)行逐步調(diào)整以達(dá)到誘導(dǎo)緩解并維持治療。由于人群不同，臨床工作中我國很多患者無法耐受高劑量的硫唑嘌呤。因此采用相對(duì)穩(wěn)妥的小劑量遞增法，以50mg作為起始用量，根據(jù)每1～2周的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，逐漸提高至其最大耐受劑量，可能是一種較為現(xiàn)實(shí)穩(wěn)妥的方案。硫唑嘌呤片（依木蘭），一片50mg，須在飯后足量水吞服，不可掰開或弄碎。使用硫唑嘌呤一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，使用期間密切觀察患者的臨床表現(xiàn)及監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能，尤其是血常規(guī)，由于白細(xì)胞降低通常是可逆的，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停藥并對(duì)癥治療。參考文獻(xiàn)：1.劉媛媛,王秋月,李浩等.基因檢測(cè)改善巰嘌呤類藥物治療炎癥性腸病的安全性.胃腸病學(xué)，2019,24(11):695-698.2.裴麗,羅艷,李翔.硫唑嘌呤不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)與安全用藥.實(shí)用藥物與臨床,2013,16(9):845-848.3.張冰清,曾學(xué)軍.硫唑嘌呤相關(guān)白細(xì)胞減少的研究進(jìn)展.中華內(nèi)科雜志，2018,57(7):535-538.4.王天蓉.硫唑嘌呤不能耐受的克羅恩病患者免疫調(diào)節(jié)治療的療效研究.(博士論文2018）5.吳斌,吳逢波,何治堯等.基于美國 FDA不良事件報(bào)告系統(tǒng)的硫唑嘌呤相關(guān)死亡事件數(shù)據(jù)挖掘研究.中國藥房,2019,30(21):2993-2997.6.硫唑嘌呤（依木蘭）說明書（德國Excella GmbH）.2020年06月20日4104
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王宏剛副主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 消化科 IBD治療是一項(xiàng)值得深入研究的課題，非常重視個(gè)體化。如果單一藥物無法起到很好療效，我們常需要考慮多種藥物聯(lián)合或序貫使用。多種IBD治療藥物的同時(shí)使用，依賴于豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前尚未完全達(dá)成共識(shí)。以下內(nèi)容僅是個(gè)人體會(huì)，供大家參考。 1 美沙拉嗪與激素 潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的一線治療藥物是美沙拉嗪。在UC疾病發(fā)作期，特別是中重度UC，為了迅速控制癥狀，臨床上常會(huì)美沙拉嗪聯(lián)合激素治療。根據(jù)病變部位和嚴(yán)重程度，選擇合適的激素策略。中度UC美沙拉嗪控制不佳者，可口服激素。重度UC需靜脈使用激素。直腸和乙狀結(jié)腸UC可用激素灌腸。直腸UC可使用激素栓劑。激素短期內(nèi)控制病情，需繼續(xù)用美沙拉嗪維持治療。 激素可以短時(shí)間內(nèi)控制腹痛、便血、腹瀉等癥狀，但如果不規(guī)范使用，容易造成激素依賴和激素抵抗。在臨床上，我們遇到不少病人，感覺到癥狀復(fù)發(fā)了，就自行用激素灌腸，治療幾天癥狀好轉(zhuǎn)后，就自行停藥。過段時(shí)間，病情復(fù)發(fā)，又再次激素灌腸。這樣反反復(fù)復(fù)，疾病得不到規(guī)范地治療，反而出現(xiàn)激素依賴，甚至出現(xiàn)激素?zé)o效。美沙拉嗪與激素可以同時(shí)使用時(shí)，必須規(guī)范用藥。病情控制后按計(jì)劃撤退激素后，予美沙拉嗪維持治療。 2 美沙拉嗪與硫唑嘌呤 難治性UC往往使用美沙拉嗪效果不佳。這時(shí)可以停用美沙拉嗪，換成硫唑嘌呤等免疫抑制劑?？墒?，有時(shí)病人舍不得放棄美沙拉嗪，或者說，醫(yī)生覺得美沙拉嗪不是一點(diǎn)效果沒有。那么，可以嘗試同時(shí)予美沙拉嗪和硫唑嘌呤治療。但需注意的是，這兩種藥物同時(shí)使用會(huì)增加藥物的毒副作用，更容易出現(xiàn)骨髓抑制和肝腎損害。 有條件的醫(yī)院，可以在使用硫唑嘌呤前，檢測(cè)NUDT15基因型。如果該基因型出現(xiàn)純合突變（雖然這個(gè)概率較低），那么不可使用硫唑嘌呤，因其引起骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)非常高，而且很嚴(yán)重。如果是雜合突變，硫唑嘌呤使用需慎重。大多數(shù)是未突變（野生型），使用硫唑嘌呤是相對(duì)安全的。但是如與美沙拉嗪同時(shí)使用，需更加警惕毒副作用。 3 激素與硫唑嘌呤 激素+硫唑嘌呤是CD的經(jīng)典治療方案。足量的激素誘導(dǎo)CD緩解，而硫唑嘌呤達(dá)到最大療效需2-3個(gè)月，在激素撤退過程中，硫唑嘌呤恰好起到維持緩解的治療作用。需注意的是，激素的使用必須規(guī)范。如需足量使用激素的患者，按潑尼松計(jì)算，0.75-1mg/kg/d，治療2-4周臨床癥狀緩解后，再按計(jì)劃逐漸減量。在這三四個(gè)月的激素使用過程中，可能會(huì)出現(xiàn)有一些副作用，比如發(fā)胖、內(nèi)分泌失調(diào)、骨質(zhì)疏松、水鈉潴留等。因此，對(duì)于高危人群（老年、糖尿病、高血壓等），應(yīng)注意補(bǔ)鈣、監(jiān)測(cè)血壓血糖等。 4 硫唑嘌呤與沙利度胺 硫唑嘌呤是CD首選的用于維持治療的免疫抑制劑。如果硫唑嘌呤不耐受，再考慮其他免疫抑制劑。如果硫唑嘌呤劑量不足，達(dá)不到有效濃度，可能起不到足夠療效。加大硫唑嘌呤劑量有可能增加骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。因此，推薦有條件的醫(yī)院做6-TGN濃度檢測(cè)，如果血藥濃度在參考范圍（多為235-450pmol/L）內(nèi)，說明硫唑嘌呤劑量足夠。如果療效不佳，可能需要考慮加用沙利度胺。硫唑嘌呤與沙利度胺聯(lián)合使用，目前還沒有充分的依據(jù)，療效和安全性證據(jù)還不充足。但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，這兩者藥物的作用機(jī)制不太一樣，聯(lián)合使用往往有較好療效。相信今后將有更多的臨床研究，評(píng)價(jià)這兩種藥物聯(lián)合治療與單藥治療的臨床療效和安全性。 5 硫唑嘌呤與英夫利昔單抗 英夫利昔單抗是近年來應(yīng)用較多的治療IBD的藥物。部分病人療效良好，也有部分病人原發(fā)無效或繼發(fā)失效。英夫利昔單抗需按規(guī)范計(jì)劃使用。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，在第4次輸注英夫利昔單抗之前，建議檢測(cè)英夫利昔單抗?jié)舛群涂褂⒎蚶魡慰箍贵w，以評(píng)估后續(xù)用藥方案。如果英夫利昔單抗?jié)舛炔蛔?，需加大英夫利昔單抗用量，或縮短英夫利昔單抗使用間期。如果出現(xiàn)抗英夫利昔單抗抗體，則可能需要加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤與英夫利昔單抗同時(shí)使用，可以增加英夫利昔單抗的谷濃度，維持在3-7ug/g的有效濃度范圍，也可降低抗英夫利昔單抗抗體的產(chǎn)生。 但是，何時(shí)使用硫唑嘌呤，這還沒有達(dá)成共識(shí)。有專家建議盡早加用硫唑嘌呤，最好能在使用英夫利昔單抗之前就用；但也有專家認(rèn)為，在出現(xiàn)英夫利昔單抗療效降低或出現(xiàn)抗抗體時(shí)再用。前者有顧慮，硫唑嘌呤聯(lián)合英夫利昔單抗有增加淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)，增加了機(jī)會(huì)感染的可能性。后者則認(rèn)為，使用硫唑嘌呤需要有依據(jù)，沒必要為了增加療效而人為地增加風(fēng)險(xiǎn)。目前尚缺乏這方面的研究數(shù)據(jù)。如果有大樣本的可信度高的研究數(shù)據(jù)發(fā)表，我想這個(gè)問題終將會(huì)有答案。從我個(gè)人角度來看，盡早使用硫唑嘌呤，劑量可以小一點(diǎn)，既保證了療效，也降低了風(fēng)險(xiǎn)。如果計(jì)劃長期用英夫利昔單抗，那么建議硫唑嘌呤的使用時(shí)間不宜過長，盡量不超過3年以上。同時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，定期隨訪復(fù)查。 6 英夫利昔單抗與抗結(jié)核藥 克羅恩病與腸結(jié)核之間有時(shí)很難鑒別。對(duì)于臨床暫時(shí)無法鑒別的腸道潰瘍病人，常需要經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療。治療3個(gè)月后再復(fù)查結(jié)腸鏡。如果潰瘍明顯縮小或愈合，提示腸結(jié)核可能性大，需繼續(xù)抗結(jié)核治療。在臨床上，往往遇到潛伏結(jié)核感染的腸道潰瘍病人。這類病人的血液T-SPOT檢測(cè)陽性或者PPD試驗(yàn)陽性，但沒有活動(dòng)性結(jié)核證據(jù)，不表現(xiàn)出結(jié)核感染的臨床癥狀。此時(shí)，使用英夫利昔單抗存在一定風(fēng)險(xiǎn)。按照經(jīng)驗(yàn)，IBD醫(yī)師予異煙肼預(yù)防性抗結(jié)核治療后，再行英夫利昔單抗治療。但是，如果T-SPOT和PPD均為陰性，是否需要常規(guī)預(yù)防性抗結(jié)核？這個(gè)問題目前也還沒有答案。最近，我國學(xué)者對(duì)2000個(gè)病例回顧性分析，結(jié)果顯示這種情況可能不需要常規(guī)抗結(jié)核治療（數(shù)據(jù)暫未發(fā)表）。如果臨床沒有結(jié)核依據(jù)，常規(guī)預(yù)防抗結(jié)核治療可能沒有過多獲益。 本文作者：淮安市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科王宏剛醫(yī)生 指導(dǎo)老師：何瑤教授，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 基金支持：愛在延長炎癥性腸病基金會(huì)（CCCF） 本文曾發(fā)表于CCCF微信公眾號(hào) 聲明：本文部分觀點(diǎn)可能存在爭(zhēng)議，僅供IBD專業(yè)醫(yī)師參考。轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。謝謝。2020年04月25日4203
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趙笛主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 腸道生態(tài)失調(diào)（dysbiosis）是IBD 患者的一個(gè)典型臨床特征 在克羅恩病患者中檢測(cè)到擬桿菌門（Bacteroidetes）和變形菌門（Proteobacteria）豐度增加，而厚壁菌門 （Firmicutes）豐度減少并伴有細(xì)菌多樣性下降。腸道微生物失調(diào)在潰瘍性結(jié)腸炎中也有報(bào)道，但是其失調(diào)程度較克羅恩病輕。IBD患者的腸道免疫系統(tǒng)對(duì)失衡的腸道菌群變化不能耐受，可導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損，通透性增高，腸腔內(nèi)的抗原、內(nèi)毒素等促炎癥物質(zhì)進(jìn)入腸黏膜固有層，從而誘發(fā)免疫損傷，引發(fā)炎癥。腸道微生態(tài)紊亂是 IBD 發(fā)病的重要起始因素。 既往微生態(tài)治療在IBD中收效甚微 微生態(tài)制劑包括抗生素、益生菌與益生元，但是在IBD患者中，上述三者僅在部分的特定臨床狀態(tài)中體現(xiàn)出 一定療效。比如口服甲硝唑及環(huán)丙沙星可緩解肛周型克羅恩病，VSL#3是唯一在隨機(jī)對(duì)照研究中證明對(duì)UC及儲(chǔ)袋炎的一級(jí)預(yù)防和癥狀復(fù)發(fā)緩解中有效的益生菌，而單用現(xiàn)有益生元制劑并不能使IBD患者獲益。究其原因，可能歸結(jié)于IBD患者的腸道菌群的紊亂復(fù)雜，難以通過單純抗生素去污，補(bǔ)充一種或多種微生態(tài)成分的方式來重建生態(tài)系統(tǒng)。 糞菌移植（fecal microbiota transplant, FMT）是微生態(tài)治療領(lǐng)域中革命性的、有價(jià)值的治療方法。FMT最初進(jìn)入臨床，是用于治療復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染（recurrent clostridium difficile infection, rCDI）。腸道微生態(tài)紊亂是rCDI發(fā)病的基礎(chǔ)，后者是腸道微生態(tài)紊亂的極端表現(xiàn)之一。FMT治療rCDI的有效率高達(dá)95.6%，這是既往任何微生態(tài)治療無可比擬的。目前菌群移植誘導(dǎo)緩解輕-中度潰瘍性結(jié)腸炎的研究表現(xiàn)出了較好治療效果，四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究綜合結(jié)果顯示，最終內(nèi)鏡下緩解率優(yōu)于安慰劑（28% VS 9%，p 20 mg/d，持續(xù)4 周以上），移植期間同時(shí)使用中-高劑量糖皮質(zhì)激素（等效潑尼松≥20 mg/d）與移植過程中疾病復(fù)燃相關(guān)。CD患者基線狀態(tài)下存在不全性腸梗阻且腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不能達(dá)到目標(biāo)量（25-35kcal/kg.d）50%者，重度營養(yǎng)不良（BMI2020年04月09日1727
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崔伯塔副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心 炎癥性腸病的藥物治療包括氨基水楊酸制劑（如美沙拉秦、柳氮磺吡啶、奧沙拉秦等）、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑（如類克、阿達(dá)木單抗、維多株單抗等），近年來糞菌移植也被認(rèn)為可以有效誘導(dǎo)IBD的臨床緩解。不同的患者由于病變部位、嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥、以及生育需求的差異，導(dǎo)致我們需要針對(duì)不同的患者旋轉(zhuǎn)不同的藥物組合。下面的這個(gè)視頻，針對(duì)上述內(nèi)容做了一些介紹，希望能給各位病友提供幫助。2020年03月01日3521
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炎性腸病相關(guān)科普號(hào)
舒慧君醫(yī)生的科普號(hào)
舒慧君 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
消化內(nèi)科
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張曉琦醫(yī)生的科普號(hào)
張曉琦 主任醫(yī)師
南京鼓樓醫(yī)院
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潘亞敏醫(yī)生的科普號(hào)
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上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院
消化內(nèi)鏡中心
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