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2024年01月12日
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2023年11月30日59
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童錦祿副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 ??體育鍛煉是慢性非傳染性疾病的保護(hù)因素。然而，許多IBD患者反映疾病限制他們參與體育活動。常見的限制運動的因素包括疲勞、關(guān)節(jié)疼痛、疾病復(fù)發(fā)、腹瀉、尷尬和虛弱。??IBD患者的體育活動似乎是安全的。一些隨機試驗中，IBD患者進(jìn)行各種強度的運動，沒有不良事件報告，也未發(fā)現(xiàn)運動組與對照組之間存在差異。??鑒于運動對IBD患者健康狀況的持續(xù)有益影響，普通人群中運動的總體獲益，以及IBD患者體育鍛煉的研究中沒有發(fā)現(xiàn)任何危害，因此，我們鼓勵I(lǐng)BD患者進(jìn)行體育鍛煉。2023年04月13日105
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楊洋副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 消化內(nèi)科 ???炎癥性腸?。↖BD）是一種病因未明的胃腸道非特異性、慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）兩種類型。飲食在IBD的發(fā)病中起著重要作用，探討其與IBD的關(guān)系，從而制定合理的飲食方案，對降低IBD的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率具有重要意義。???本文總結(jié)了對IBD潛在有害/有益的飲食，具體如下所述。???對IBD潛在有害的飲食：高脂肪、高蛋白和高糖飲食???高脂肪、高蛋白和高糖飲食是IBD的損害性飲食。此外，下列飲食可能誘導(dǎo)IBD的發(fā)生和復(fù)發(fā)，或者加重IBD病情：難消化的粗纖維食物；生海鮮和生牛奶；刺激性食物；生、冷及油膩食物。???1.高脂肪、高蛋白和高糖飲食???許多流行病學(xué)證據(jù)表明，過量攝入脂肪與IBD相關(guān)。蛋白質(zhì)的主要來源是肉類、奶酪、牛奶、魚、豆制品和蛋類等，這些食物可能與IBD發(fā)生有關(guān)聯(lián)。此外，大量研究顯示，進(jìn)食過量糖類與IBD患病相關(guān)。???2.粗纖維食物???粗纖維食物難以消化，可能會加重腸道消化吸收的負(fù)荷，加重IBD病情。???3.生海鮮和生牛奶???海鮮的免疫原性較強，魚生這一類生海鮮和河鮮除了加重腸道消化吸收負(fù)荷外，往往能夠引起明顯甚至嚴(yán)重的免疫反應(yīng)，從而誘發(fā)或者加重病情。因此，無論是活動期還是緩解期，IBD患者禁食魚生這一類生海鮮和河鮮。???生鮮牛奶具有較強的免疫原性，且含有乳糖、豐富的蛋白質(zhì)和脂肪，可能誘發(fā)或加重IBD患者的癥狀。因此，IBD患者尤其是活動期患者不宜喝生鮮牛奶。緩解期患者可謹(jǐn)慎地酌情嘗試生鮮牛奶。???4.刺激性食物???辛辣刺激性食物會直接損傷消化道黏膜，同時還會刺激消化道蠕動和黏液分泌，誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉。因此，IBD患者不宜吃辛辣食物。???5.生、冷及油膩食物???IBD患者吃生冷食物容易引起胃腸功能紊亂，可誘發(fā)或加重癥狀。因此，IBD患者尤其是活動期患者不宜吃生冷食物和冷飲。緩解期IBD患者生吃水果則并非嚴(yán)格禁忌，但要注意食用的量和速度，宜少不宜多，宜慢不宜快，而且最好在飯后食用。???對IBD潛在有益的飲食：均衡、清淡、易消化飲食???有證據(jù)表明，下列飲食能夠減少IBD的發(fā)生和復(fù)發(fā)，或者緩解病情，對IBD是有益的：低脂肪、低糖、適量蛋白飲食；適量膳食纖維飲食；適量維生素飲食；清淡易消化飲食。???1.低脂肪、低糖、適量蛋白飲食???因為IBD與高脂肪、高蛋白和高糖飲食密切相關(guān)，患者應(yīng)注意減少脂肪、蛋白和糖的攝入，從而減少IBD的發(fā)生和復(fù)發(fā)。???2.適量膳食纖維飲食???膳食纖維是一種多糖，它既不能被胃腸道消化吸收，也不能產(chǎn)生能量。IBD患者宜根據(jù)具體病情調(diào)整膳食纖維攝入量。???對于輕度活動期或緩解期的IBD患者，可適量進(jìn)食必要的膳食纖維；對于炎癥明顯以及有腸道狹窄或者穿透性病變的IBD患者，應(yīng)進(jìn)食易消化低膳食纖維飲食，避免進(jìn)食富含膳食纖維的食物。???3.適量維生素飲食???IBD患者宜根據(jù)維生素缺乏的種類和程度酌情補充維生素，并注意以下事項：①接受充足的陽光照射；②進(jìn)食富含維生素D的食物（如海魚、動物肝臟、蛋黃等）。但一些同時富含高纖維或高脂的食物可能不適合IBD患者，需根據(jù)自己對食物的耐受情況選擇；③必要時，宜在醫(yī)生的指導(dǎo)下補充維生素D制劑。???4.清淡易消化飲食???由于IBD尤其是CD患者消化道消化和吸收功能有不同程度的異常，所以應(yīng)避免進(jìn)食以煎炸方式烹飪的油膩食物，宜進(jìn)食以蒸煮方式烹飪的清淡、易消化食物。???國際炎癥性腸病研究組織：IBD患者的飲食指南???國際炎癥性腸病研究組織成立了專家小組，發(fā)布了一份IBD患者的飲食指南，該指南聚焦于控制與預(yù)防IBD復(fù)發(fā)的最佳飲食模式。除了巴氏殺菌乳制品，專家小組對文獻(xiàn)中提及的所有對IBD潛在有害/有益的食物的作用都達(dá)成了共識，共識如下。2022年11月07日736
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曹芝君主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 摘自《中國炎癥性腸病飲食管理專家建議2021》 如何針對每一位炎癥性腸?。↖BD)患者的具體病情和飲食習(xí)慣，基于中國傳統(tǒng)的飲食和文化背景，優(yōu)化IBD患者的飲食管理，讓飲食在IBD患者的治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后中發(fā)揮更積極的作用，具有非常重要的意義。 一、 腸內(nèi)營養(yǎng) 目的：腸內(nèi)營養(yǎng)治療對CD（克羅恩病）和UC(潰瘍性結(jié)腸炎)的作用是有明顯不同的，對UC的作用主要在于改善營養(yǎng)不良和預(yù)防營養(yǎng)風(fēng)險，對CD的作用除了改善營養(yǎng)不良和預(yù)防營養(yǎng)風(fēng)險外，更重要的作用在于能夠有效誘導(dǎo)和維持CD緩解，而且因為是少渣甚至無渣飲食以及較低或無食物性免疫原性，能夠?qū)?CD發(fā)揮額外的治療作用。 腸內(nèi)營養(yǎng)劑的選擇：氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在理論上和臨床實踐中都較整蛋白型和短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更適合于因腸道病變嚴(yán)重而有嚴(yán)重消化吸收不良以及有狹窄性和穿透性病變的 IBD 患者。對于腸道病變并不嚴(yán)重的IBD患者，基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，可以選擇性價比更高的整蛋白型或者短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。 途徑：包括口服和管飼。對于有上消化道狹窄或者穿透性病變以及有吞咽功能紊亂等異常的 IBD 患者，管飼是必要的。采用口服方式飲用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，不可采用一日三餐方式，可以考慮模擬管飼的方法：選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，按照說明書每次兌好300 mL，置于保溫杯中，每 3～5 min 口服 30～50 mL。 二、米食和面食 米湯及粥品易于消化和吸收，而且少渣，對消化道具有良好的調(diào)節(jié)作用。米湯及粥品( 包括魚片粥、肉片粥等) 不僅能夠減少活動期 CD 患者腸道消化和吸收負(fù)荷，而且還因為低免疫原性和少渣，對伴有腸道狹窄和/或穿透性病變的 IBD 患者還有額外的治療作用。 以小麥面粉制作的面食也是中國人的主食之一，營養(yǎng)豐富，花樣和品種繁多，多易于消化和吸收。但是，部分人可能對面食中麩質(zhì)蛋白過敏，而 IBD 患者通常免疫功能過激，更容易產(chǎn)生過敏反應(yīng)。因此，IBD患者應(yīng)該留意自己是否對面食中的麩質(zhì)蛋白過敏，如果對麩質(zhì)蛋白過敏，則不能食用面食。 三、蔬菜 對于活動期IBD，宜少吃或不吃蔬菜。對于伴有腸道狹窄和/或穿透性病變原則上不能進(jìn)食蔬菜。 對于緩解期IBD，可酌情適量進(jìn)食蔬菜，以大便為成型軟便且能夠順暢排出為準(zhǔn)。如果大便稀爛，則宜減少蔬菜量，如果大便較硬，則宜增加蔬菜量。如果有大便干結(jié)，則宜適量多進(jìn)食蔬菜。 四、水果 對于活動期IBD患者，宜少吃或不吃水果。對于緩解期 IBD，則可酌情適量進(jìn)食水果，進(jìn)食水果的種類和數(shù)量因人而異，以大便為成形軟便且能夠順暢排出為準(zhǔn)。如果大便稀爛，則宜減少進(jìn)食水果量，如果大便較硬，則宜增加進(jìn)食水果量。如果有大便干結(jié)甚至便秘，則宜適量多進(jìn)食水果。水果去皮去籽，細(xì)嚼慢咽，或者用榨汁機把新鮮水果榨成果汁，過濾后飲用。 五、生鮮牛奶 生鮮牛奶具有較強的免疫原性，含有乳糖。IBD患者尤其是活動期不宜喝生鮮牛奶。緩解期患者由于腸道結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常，可謹(jǐn)慎地酌情嘗試生鮮牛奶。其他生鮮奶，如羊奶、駝奶等，其生物及理化特點與生鮮牛奶相似，也應(yīng)慎用。 六、酸奶 IBD 患者喝酸奶時應(yīng)該注意以下事項。 1． 緩解期和輕度活動期 IBD 患者喝酸奶是有益的，重度活動期 IBD 患者不宜喝酸奶。 2． 有糖尿病的 IBD 患者應(yīng)該選用無糖酸奶。 3． 對乳糖不耐受的 IBD 患者應(yīng)該選擇無乳糖酸奶。 4． 需要低溫保存的酸奶應(yīng)該放置到常溫時再喝。 5． 不應(yīng)空腹喝酸奶，宜餐后喝酸奶。 6． 如果患者有腸道狹窄，避免選擇含有燕麥、果粒等富含膳食纖維的酸奶。 7． 選購酸奶時，要注意區(qū)分酸奶和乳酸飲料或含乳酸桿菌飲料。酸乳飲料或乳酸桿菌飲料不是真正的酸奶。真正的酸奶蛋白質(zhì)含量在 3. 0% 左右，根據(jù)說明書上蛋白質(zhì)含量一項，就可以簡單把它們與酸奶區(qū)別開來。 七、水產(chǎn)品 海鮮和河鮮通常具有不同程度的免疫原性，其中以海鮮的免疫原性較強。無論是活動期還是緩解期，IBD 患者禁食魚生這一類生海鮮和河鮮。即使是熟海鮮，活動期 IBD 患者也應(yīng)該適可而止，因為部分 IBD 患者也會對熟的海鮮過敏。 活動期 IBD 患者可適量食用熟的河鮮，尤其是魚湯及清蒸的河鮮，海鮮則不宜食用。緩解期 IBD 患者可酌情適量食用熟的河鮮，海鮮則宜慎用。 八、牛肉 牛肉是豬、牛、羊肉等紅肉的典型代表，IBD的發(fā)生和發(fā)展與食用過多的牛肉等紅肉關(guān)。因此，IBD 患者不宜過量食用牛肉。 對于活動期IBD患者尤其是小腸受累的CD患者而言，由于腸道結(jié)構(gòu)和功能存在不同程度障礙、消化和吸收功能受損，以少量多餐方式進(jìn)食牛肉燉湯或者牛肉羹為宜。緩解期則可酌情適量進(jìn)食牛肉性食物，不宜過量進(jìn)食。 無論是活動期還是緩解期，IBD 患者都要避免進(jìn)食沒有熟透的牛肉制品，因為未熟透的牛肉制品具有較強的免疫原性，而且難以消化。此外，煎制的牛肉和牛排即使熟透了也不宜食用，尤其是不能過多食用，因為含有較多的調(diào)味品和添加劑。 九、羊肉 無論是活動期還是緩解期，IBD 患者不宜食用羊肉，尤其是不能食用未熟透的煎制的羊肉和羊排。 十、狗肉 IBD 患者不宜食用狗肉。 十一、豬肉和豬肝 炎癥明顯的活動期 IBD 患者以適量進(jìn)食豬肉湯和豬肝湯為宜，營養(yǎng)豐富，而且易于消化和吸收，從而迅速改善營養(yǎng)不良、糾正缺鐵性貧血。緩解期 IBD 患者則可以酌情多樣化食用豬肉和豬肝。無論是活動期還是緩解期，IBD患者都不能食用未熟透的煎制的豬肉和排。 十二、雞肉 對于腸道炎癥較重的活動期 IBD 患者，宜從少量清燉的雞湯開始，少吃多餐，隨著腸道炎癥的逐漸好轉(zhuǎn)，可逐漸增加雞湯分量。緩解期的 IBD 患者可適量多食用雞肉性食物。無論是活動期還是緩解期，IBD患者都不能食用未熟透的煎制的雞肉和雞排。 十三、雞蛋 IBD 患者不宜吃生雞蛋。對于 IBD 患者，尤其是活動期 IBD 患者，雞蛋以做成蛋羹食用為宜，不僅營養(yǎng)豐富，而且便于消化和吸收，糞渣也較少。 十四、鴨肉 鴨肉的蛋白質(zhì)含量比其它畜肉高得多，而且鴨肉的脂肪、碳水化合物含量適中。鴨肉中脂肪酸主要是不飽和脂肪酸和低碳飽和脂肪酸，所含的飽和脂肪酸含量明顯比豬肉和羊肉少。由于鴨肉具有通便之功效，而活動期 IBD 患者多有腹痛、腹瀉，因此，活動期 IBD 患者宜少吃或者不吃鴨肉。緩解期 IBD 患者可酌情適量食用鴨肉。 十五、鵝肉 鵝肉富含人體必需的多種氨基酸、多種維生素、 煙酸、糖、微量元素，并且脂肪含量很低、不飽和脂肪酸含量高，對人體健康十分有利。鵝肉的蛋白質(zhì)含量比鴨肉、雞肉、牛肉、豬肉都高，賴氨酸含量比雞肉高。因此，IBD患者可適量食用鵝肉湯。不過，當(dāng)腸道炎癥較重時，仍然不宜多食。 十六、油膩食物 由于 IBD 尤其是 CD 患者消化道消化和吸收功能有不同程度的異常，所以應(yīng)避免進(jìn)食以煎炸方式烹飪的油膩食物，宜進(jìn)食以蒸煮方式烹飪的清淡、易消化食物。 十七、辛辣食物 IBD 患者不宜吃辛辣食物。 十八、生冷食物 活動期 IBD 患者，不宜吃生冷食物和冷飲。緩解期 IBD 患者生吃水果則并非嚴(yán)格禁忌，不過，要注意食用的量和速度，宜少不宜多，宜慢不宜快，而且最好在飯后食用。 十九、堅果 活動期 IBD 患者不宜進(jìn)食堅果，緩解期 IBD 患者則可酌情適量進(jìn)食堅果。 二十、豆類及豆制品 幾千年來，豆類及豆制品是中國人蛋白質(zhì)的重要來源之一，是平衡膳食的重要組成部分。但是，豆類及豆類制品存在下列不利因素: 豆制品中的胰島蛋白抑制素能夠損傷胃腸道黏膜; 豆制品中豐富的嘌呤會促使胃液分泌，引起腹痛、腹脹等癥狀，還會誘發(fā)或者加重 IBD 患者可能合并的痛風(fēng); 豆制品還含有一種腸胃脹氣因子，它能促使人產(chǎn)生腸道脹氣、腹瀉以及消化不良等癥狀; 豆制品中的蛋白質(zhì)能阻礙人體對鐵元素的吸收，導(dǎo)致缺鐵性貧血。因此，宜根據(jù)患者的具體病情，權(quán)衡利弊，酌情適量進(jìn)食豆類及豆類制品。 二十一、富膳食纖維食物 宜根據(jù) IBD 患者具體病情調(diào)整膳食纖維攝入量。對于輕度活動期或緩解期的 IBD 患者，可適量進(jìn)食必要的膳食纖維。對于炎癥明顯以及有腸道狹窄或者穿透性病變的 IBD 患者，應(yīng)進(jìn)食易消化低膳食纖維飲食，避免進(jìn)食富含膳食纖維的食物，因為膳食纖維會吸收大量的水分使大便擴(kuò)大膨脹，且大腸細(xì)菌消化膳食纖維時會產(chǎn)生較多氣體，使腸道擴(kuò)張，從而出現(xiàn)腹脹、腹痛，甚至誘發(fā)或加重腸梗阻或腸穿孔。 二十二、富維生素食物 患者常常缺乏維生素。IBD 患者維生素缺乏的種類和程度與病變部位、病變范圍、炎癥程度、是否有腸道切除以及切除部位以及治療方案等相關(guān)。因此，IBD 患者需要先通過化驗確定自己是否缺乏某種維生素，再在醫(yī)生的指導(dǎo)下決定是否需要補充及如何補充何種維生素。IBD 患者維生素缺乏中最常見的是維生素 D 缺乏。維生素 D 缺乏會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，會影響機體免疫功能。因此，宜根據(jù)維生素缺乏的種類和程度酌情補充維生素，并注意以下事項。 1． 接受充足的陽光照射。曬太陽時要做足防曬措施，且曬太陽時間以每次 20～25 min 為最佳。 2． 進(jìn)食富含維生素 D 的食物，如動物肝 臟、蛋黃、奶酪、蘑菇等。但是，一些同時富含高纖維或高脂的食物可能不適合 IBD 患者，需根據(jù)自己對食物的耐受情況選擇。 3． 必要時，宜在醫(yī)生的指導(dǎo)下補充維生素 D 制劑，推薦每天服用 800～1 000 IU。 4． 維生素 B12 主要在回腸末端吸收。如果 IBD 患者的回腸末端病變嚴(yán)重( 回腸末端病變超過 30 ～ 60 cm 時) 或被切除( 超過 20 cm) ，則會影響維生素 B12 的吸收。缺乏維生素 B12 導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血、精神癥狀、消化道癥狀等。通過測定血 維生素 B12 水平可以知道自己是否需要進(jìn)行補充。定期注射維生素 B12 是最有效的方法，如果已經(jīng)會出現(xiàn)了臨床癥狀，應(yīng)先予一周的隔天一次維生素 B12 注射，每次劑量為 1 000 ug，然后每月注射一次，劑量同前。 5． IBD 患者還會出現(xiàn)葉酸缺乏，其原因包括攝入減少、吸收不良、黏膜炎癥和藥物等因素。治療 IBD 的藥物甲氨蝶呤可導(dǎo)致葉酸缺乏，其機制是抑制二氫葉酸還原酶活性，減弱二氫葉酸向四氫葉酸的轉(zhuǎn)化; 柳氮磺胺吡啶則可以抑制葉酸的吸收。因此，使用這些藥物的 IBD 患者需根據(jù)專科醫(yī)生的建議補充葉酸。如果進(jìn)行甲氨蝶呤治療，則建議治療后 24～72 h口服 5 mg 葉酸，每周一次，或每日1 mg，一 周 5 天。 二十三、富鐵食物 IBD 尤其是 CD 患者可能因為攝入減少、腸道 炎性致鐵吸收障礙以及腸道潰瘍出血等原因?qū)е氯?鐵性貧血，活動期 CD 患者普遍存在不同程度缺鐵。輕度缺鐵時，隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，IBD 患者的飲食逐 漸恢復(fù)正常，適量增加含鐵的食物如豬肝、菠菜等即可，通常不需要額外補充鐵劑。在補鐵藥物攝入前后 30～45 分鐘避免食用茶、酒、碳酸飲料、含鈣豐富的奶制品，因為這些食物中所含的成分能影響鐵在胃腸道中的吸收。為了促進(jìn)補鐵藥物的吸收，可以攝入維生素 C 含量豐富的食物，因其所含的維生素 C 能促進(jìn)鐵的吸收。IBD 患者也可以在身體耐受的 情況下，攝入一些含鐵豐富的食物，如瘦肉、雞蛋、深 綠色蔬菜等。缺鐵明顯時，通過口服鐵劑補充鐵會損傷胃腸道黏膜，通常不采取口服鐵劑補鐵，宜采用靜脈滴注鐵劑補鐵，往往能夠迅速改善缺鐵性貧血。 二十四、富鈣食物 IBD 患者多缺鈣，補鈣時應(yīng)注意以下幾點。 1． 在食譜中增加富鈣食物，如酸奶等。也可考慮口服補充鈣劑。 2． 接受糖皮質(zhì)激素治療時，宜每天攝入1 000～1 500 mg鈣。如患者飲食中鈣攝入不足1 000 mg / d，應(yīng)口服補充鈣劑。 3． 宜定期行骨密度測定，根據(jù)測定結(jié)果及時補充鈣劑防治骨質(zhì)疏松。 二十五、速凍食品 速凍食品均不同程度地含有添加劑甚至防腐劑，可誘發(fā)或者加重 IBD 病情。因此，IBD患者宜少食速凍食品，而且宜進(jìn)食通過蒸煮方式烹飪的完全熟透的速凍食品。 二十六、西餐 無論是活動期還是緩解期 IBD 患者，均不宜吃西餐。 二十七、中餐 由于生活水平日益提高，飲食逐漸西化，中國人IBD 發(fā)病率爆發(fā)性增長，再次說明西餐對IBD 發(fā)生是有一定的促進(jìn)作用的。因此，IBD 患者日常飲食應(yīng)避免西餐，盡可能選擇餐。 在制作并進(jìn)食中餐時，應(yīng)該注意以下幾點。 1． 以清淡易消化食物為主，酌情選擇高熱量、 富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含維生素、適量脂肪、少渣、少刺激性的食物。 2． 為了便于消化和吸收，食物加工時必須做到煮透、煮爛。 3． 烹調(diào)方法要簡單化，以燉、煮、蒸為主，避免油炸和重油煎炒。 4． 少用或不用無營養(yǎng)價值甚至是有害的色素、 香料和調(diào)味品，少加或者不加糖，特別是精加工的糖。 5． 活動期 IBD 患者的食物最好做成半流質(zhì)和流質(zhì)，不要把食物或菜類燒得很硬或半生不熟。 二十八、快餐 IBD 患者應(yīng)盡量避免食用快餐食品。 二十九、零食 對 IBD 患者而言，吃零食可能誘發(fā)或者加重病情，特別是含黃油和其它動物油的人造奶油、面包醬、蛋黃醬、巧克力、烤肉、油炸食品、爆米花等高脂、高油、高糖零食，應(yīng)該避免進(jìn)食。在IBD緩解期間，偶爾吃少量清淡易消化的零食也是可以的。 三十、吸煙 是否可以吸煙取決于是 CD 還是 UC。CD 患者必須戒煙，而且也要遠(yuǎn)離吸煙人群。 相對而言，吸煙人群 UC 發(fā)病率明顯低于不吸煙人群，提示吸煙可能對 UC 有保護(hù)作用。因此，有部分學(xué)者建議已經(jīng)吸煙的 UC 患者可以繼續(xù)吸煙、不吸煙的 UC 患者可以嘗試吸煙。但是，總體來看，吸煙是有害的，即使對于 UC患者，吸煙也是弊大于利。 三十一、酒類 IBD 患者應(yīng)該忌酒。 三十二、茶類 活動期 IBD 患者需要避免飲茶，尤其是不要空腹飲濃茶以及大量飲茶。緩解期 IBD 患者可根據(jù)個人體質(zhì)適量餐后飲茶，最好是紅茶和普洱茶這類性溫的茶， 避免空腹大量飲用興奮性較強烈的綠茶。 三十三、碳酸飲料 因弊大于利，IBD 患者尤其是活動期 IBD 患者不宜飲用碳酸飲料。 三十四、咖啡 有腹痛、腹瀉等癥狀的 IBD 患者要避免飲用咖啡類飲料，尤其是不能夠空腹多飲。緩解期 IBD 患者，尤其是無腹痛、腹瀉時，可酌情餐后適量飲用。 三十五、中藥和補品 IBD 患者不宜自行食用。2021年11月24日2569
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施嫣紅副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 七：富膳食纖維食物膳食纖維是一種多糖，它既不能被胃腸道消化吸收，也不能產(chǎn)生能量。高膳食纖維食物包括麥麩、玉米、蕎麥面、薏米面、高粱米、麥片、豆類( 如黃豆、 青豆、蠶豆、蕓豆、豌豆、黑豆等) 、筍類、辣椒、蕨菜、 菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜、香菇、銀耳、木耳、紫菜、黑芝麻、松子、杏仁和某些水果( 如桑椹干、櫻 桃、棗、石榴、蘋果、鴨梨等) 。根據(jù)是否溶解于水， 可將膳食纖維簡單地分為可溶性膳食纖維和不可溶 性膳食纖維。可溶性膳食纖維來源于果膠、藻膠、魔芋等，能量很低，吸水性強?？扇苄岳w維在胃腸道內(nèi)和淀粉等碳水化合物交織在一起，可以減緩胃排空， 并延緩碳水化合物的吸收，到達(dá)大腸后，在細(xì)菌的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槎替溨舅?，為結(jié)腸細(xì)菌提供能量。不 可溶性膳食纖維包括麥麩、麥片、全麥粉及糙米、燕 麥全谷類食物、豆類、蔬菜和水果等，對人體的作用首先在于促進(jìn)胃腸道蠕動，加快食物通過胃腸道，減少吸收，還能夠在大腸中吸收水分，軟化大便，發(fā)揮通便作用。 宜根據(jù) IBD 患者具體病情調(diào)整膳食纖維攝入量。對于輕度活動期或緩解期的 IBD 患者，可適量進(jìn)食必要的膳食纖維。對于炎癥明顯以及有腸道狹窄或者穿透性病變的 IBD 患者，應(yīng)進(jìn)食易消化低膳食纖維飲食，避免進(jìn)食富含膳食纖維的食物，因為膳食纖維會吸收大量的水分使大便擴(kuò)大膨脹，且大腸細(xì)菌消化膳食纖維時會產(chǎn)生較多氣體，使腸道擴(kuò)張， 從而出現(xiàn)腹脹、腹痛，甚至誘發(fā)或加重腸梗阻或腸穿孔。 八：富維生素食物患者常常缺乏維生素。IBD 患者維生素缺乏的種類和程度與病變部位、病變范圍、炎癥程度、是否有腸道切除以及切除部位以及治療方案等相關(guān)。因此，IBD 患者需要先通過化驗確定自己是否缺乏某種維生素，再在醫(yī)生的指導(dǎo)下決定是否需要補充及如何補充何種維生素。IBD 患者維生素缺乏中最常見的是維生素 D 缺乏。維生素 D 缺乏會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，會影響機體免疫功能。因此，宜根據(jù)維生素缺乏的種類和程度酌情補充維生素，并注意以下事項。 1． 接受充足的陽光照射。身體受陽光中紫外線的照射后，人體內(nèi)的膽固醇能轉(zhuǎn)化為維生素 D。但由于紫外線可增加患皮膚癌的風(fēng)險，曬太陽時要做足防曬措施，且曬太陽時間以每次 20～25 min 為最佳。 2． 進(jìn)食富含維生素 D 的食物，如海魚、動物肝 臟、蛋黃、奶酪、蘑菇等。但是，一些同時富含高纖維 或高脂的食物可能不適合 IBD 患者，需根據(jù)自己對食物的耐受情況選擇。 3． 必要時，宜在醫(yī)生的指導(dǎo)下補充維生素 D 制劑，推薦每天服用 800 ～ 1 000 IU。 4． 維生素 B12 主要在回腸末端吸收。如果 IBD 患者的回腸末端病變嚴(yán)重( 回腸末端病變超過 30 ～ 60 cm 時) 或被切除( 超過 20 cm) 了，則會影響維生素 B12 的吸收。缺乏維生素 B12 導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血、精神癥狀、消化道癥狀等。通過測定血 維生素 B12 水平可以知道自己是否需要進(jìn)行補充。定期注射維生素 B12 是最有效的方法，如果已經(jīng)會出現(xiàn)了臨床癥狀，應(yīng)先予一周的隔天一次維生素 B12 注射，每次劑量為 1 000 ug，然后每月注射一次，劑量同前。 5． IBD 患者還會出現(xiàn)葉酸缺乏，其原因包括攝 入減少、吸收不良、黏膜炎癥和藥物等因素。治療 IBD 的藥物甲氨蝶呤可導(dǎo)致葉酸缺乏，其機制是抑制二氫葉酸還原酶活性，減弱二氫葉酸向四氫葉酸的轉(zhuǎn)化; 柳氮磺胺吡啶則可以抑制葉酸的吸收。因此，使用這些藥物的 IBD 患者需根據(jù)專科醫(yī)生的建議補充葉酸。如果進(jìn)行甲氨蝶呤治療，則建議治療后 24 ～ 72 h 口服 5 mg 葉酸，每周一次，或每日1 mg，一 周 5 天。 九：富鐵、鈣食物IBD 尤其是 CD 患者可能因為攝入減少、腸道 炎性致鐵吸收障礙以及腸道潰瘍出血等原因?qū)е氯?鐵性貧血，活動期 CD 患者普遍存在不同程度缺鐵。輕度缺鐵時，隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，IBD 患者的飲食逐 漸恢復(fù)正常，適量增加含鐵的食物如豬肝、菠菜等即 可，通常不需要額外補充鐵劑。在補鐵藥物攝入前后 30 ～ 45 分鐘避免食用茶、酒、碳酸飲料、含鈣豐富的奶制品，因為這些食物中所含的成分能影響鐵在胃腸道中的吸收。為了促進(jìn)補鐵藥物的吸收，可以攝入維生素 C 含量豐富的食物，因其所含的維生素 C 能促進(jìn)鐵的吸收。IBD 患者也可以在身體耐受的 情況下，攝入一些含鐵豐富的食物，如瘦肉、雞蛋、深 綠色蔬菜等。缺鐵明顯時，通過口服鐵劑補充鐵會損傷胃腸道黏膜，通常不采取口服鐵劑補鐵，宜采用靜脈滴注鐵劑補鐵，往往能夠迅速改善缺鐵性貧血。 IBD 患者多缺鈣，主要原因包括: 飲食中鈣攝入減少; 病變部位在小腸或小腸手術(shù)后導(dǎo)致腸道鈣吸收不良; 治療 IBD 的某些藥物，例如糖皮質(zhì)激素會減少腸鈣吸收，增加腎臟鈣排泄，長期應(yīng)用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。因此，IBD 患者很可能需要補鈣。補鈣時應(yīng)注意以下幾點。 1． 在食譜中增加富鈣食物，如酸奶等。也可考慮口服補充鈣劑。 2． 接受糖皮質(zhì)激素治療時，宜每天攝入 1 000 ～ 1 500 mg 鈣。如患者飲食中鈣攝入不足1 000 mg / d，應(yīng)口服補充鈣劑。 3． 宜定期行骨密度測定，根據(jù)測定結(jié)果及時補充鈣劑防治骨質(zhì)疏松。 十：特殊食品隨著生活節(jié)奏的加快和生活方式的改變，速凍食品逐漸普及，尤其在年輕人中非常流行。但是，速凍食品均不同程度地含有添加劑甚至防腐劑，而添加劑和防腐劑對胃腸道黏膜、腸道微生態(tài)以及機體免疫系統(tǒng)是有害的，并因此可誘發(fā)或者加重 IBD 病情。因此，IBD患者宜少食速凍食品，而且宜進(jìn)食通過蒸煮方式烹飪的完全熟透的速凍食品。 西餐多為高脂肪、高蛋白和高糖飲食，其中部分食物半生不熟或為高溫油炸食物，蔬菜和水果多為生吃，并配有酒類和咖啡類飲料。研究認(rèn)為，IBD 高 發(fā)于西方的重要原因就是與西餐含高脂肪、高蛋白和高糖等不健康飲食密切相關(guān)。因此，無論是活動期還是緩解期 IBD 患者，均不宜吃西餐。 雖然中餐的食物種類繁多，烹調(diào)方法也千變?nèi)f化，但是，傳統(tǒng)的中餐多以蒸煮而且完全熟透的大米、面食為主食，以煮熟的蔬菜為配菜，佐以湯類，肉 類較少，而且以煮熟的豬肉、牛肉和雞肉、雞蛋為主， 對消化道的不良刺激較少，有利于消化和吸收。因 此，改革開放前中國 IBD 發(fā)病率極低，也提示傳統(tǒng)中餐對 IBD 有一定的保護(hù)作用。近 30 年來，由于生活水平日益提高，飲食逐漸西化，中國人IBD 發(fā)病 率爆發(fā)性增長，再次說明西餐對IBD 發(fā)生是有一定的促進(jìn)作用的。因此，IBD 患者日常飲食應(yīng)避免西餐，盡可能選擇中餐。 在制作并進(jìn)食中餐時，應(yīng)該注意以下幾點。 1． 以清淡易消化食物為主，酌情選擇高熱量、 富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含維生素、適量脂肪、少渣、少刺激性的食物。 2． 為了便于消化和吸收，食物加工時必須做到煮透、煮爛。 3． 烹調(diào)方法要簡單化，以燉、煮、蒸為主，避免油炸和重油煎炒。 4． 少用或不用無營養(yǎng)價值甚至是有害的色素、 香料和調(diào)味品，少加或者不加糖，特別是精加工的糖。 5． 活動期 IBD 患者的食物最好做成半流質(zhì)和流質(zhì)，不要把食物或菜類燒得很硬或半生不熟。 快餐食品，無論是西式還是中式，多為高脂肪、 高蛋白和高糖飲食，多含有添加劑或者防腐劑，部分配套飲料含有高濃度的色素和咖啡因。此外，快餐尤其是西式快餐還配有大量的高溫油炸食物。這些快餐食物容易導(dǎo)致 IBD 患者消化和吸收不良，可能 誘發(fā)或加重病情。因此，IBD 患者應(yīng)盡量避免食用快餐食品。 素食為不含肉類和魚類的植物性食物。素食多富含膳食纖維，能夠促進(jìn)腸道蠕動，可誘發(fā)或加重腹 痛、腹瀉，甚至誘發(fā)或者加重腸梗阻或者腸穿孔。除豆類外，素食通常植物蛋白含量也較低，其他營養(yǎng)要素也不足，不能滿足 IBD 患者對于多種營養(yǎng)成分的 要求。因此，活動期 IBD 患者不宜素食，緩解期 IBD 患者則可酌情適量進(jìn)食素食。 零食多具有色、香、味俱佳的特點，為休閑食品， 深受大眾喜愛。但是，作為工業(yè)化食品，零食多含有添加劑、防腐劑等成分，部分零食還含有高蛋白、高脂肪和高糖，對機體尤其是消化道黏膜有不同程度的損傷，對腸道微生態(tài)也是有害的。對 IBD 患者而 言，吃零食可能誘發(fā)或者加重病情，特別是含黃油和其它動物油的人造奶油、面包醬、蛋黃醬、巧克力、烤肉、油炸食品、爆米花等高脂、高油、高糖零食，應(yīng)該避免進(jìn)食。在IBD緩解期間，偶爾吃少量清淡易消化的零食也是可以的。 十一：煙酒茶茶葉富含茶酚、磷兒茶素、維生素 E、黃酮類等物質(zhì)，對于正常人而言，經(jīng)常喝茶有益健康，主要作用如下: 茶水可使血管中血清膽固醇和纖維蛋白含量降低，從而降低血脂，軟化血管; 茶水有收斂、消炎等作用，能預(yù)防腸道傳染病; 茶水可分解煙草中的某 些毒素，尤其能抑制尼古丁對人體健康的影響; 茶水有抗菌、抗病毒、消毒等作用。對清洗小傷口、止血、 止痛等作用相當(dāng)明顯; 茶水漱口可防止齲齒生成，有利于口腔衛(wèi)生; 茶葉能抑制細(xì)胞突變與癌變，而且能夠抑制癌細(xì)胞生長和擴(kuò)散作用，長期飲茶能降低食 管癌、胃癌、腸癌等消化道腫瘤的發(fā)病率; 茶水可提神醒腦、清熱解毒，具有明目、消滯、減肥之功效。 但是，茶葉及茶飲料中的茶酚等對神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮作用，可刺激胃腸道感覺和蠕動過激，從而誘發(fā)或加重 IBD 患者腹痛、腹瀉等癥狀。因此，活動期 IBD 患者需要避免飲茶，尤其是不要空腹飲濃茶以及大量飲茶。緩解期 IBD 患者可根據(jù)個人體質(zhì)適量餐后飲茶，最好是紅茶和普洱茶這類性溫的茶， 避免空腹大量飲用興奮性較強烈的綠茶。 碳酸飲料最主要成分是水，飲用后可以補充水分、糖、礦物質(zhì)，對維持機體水、電解質(zhì)平衡有一定作用。碳酸飲料含糖量高，可以提供能量。碳酸飲料還含有大量的 CO2，能夠抑菌，還能通過呼氣帶走體 內(nèi)的熱量，起到降溫作用。但是，碳酸飲料多含有咖 啡因，有利尿作用，會促進(jìn)水分的排出，所以喝碳酸 飲料會覺得越喝越渴，咖啡因還會促進(jìn)胃腸蠕動和分泌，從而誘發(fā)或加重 IBD 患者的腹痛和腹瀉。碳酸飲料中含有添加劑和防腐劑，均對身體有害。碳 酸飲料中的酸性物質(zhì)會軟化牙齒，是造成齲齒的重 要飲食原因。碳酸飲料中含有的大量 CO2 在抑制 細(xì)菌的同時，對腸道益生菌也會產(chǎn)生抑制作用，對腸 道微生態(tài)不利，至少是弊大于利。碳酸飲料還會影響消化道對鈣的吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。碳酸飲料在消化道內(nèi)會釋放出大量的 CO2，不僅損傷消化道黏 膜，還能夠誘發(fā)或加重腹脹、腹痛甚至誘發(fā)或加重腸 梗阻和腸穿孔。因此，IBD 患者尤其是活動期 IBD 患者不宜飲用碳酸飲料。 咖啡含有大量的咖啡因，能夠刺激消化道內(nèi)外分泌功能、促進(jìn)腸道的蠕動?？Х纫蚰軌蜃饔糜诖竽X皮層，具有強烈的中樞神經(jīng)興奮作用，調(diào)節(jié)內(nèi)臟運動、感覺和分泌功能。IBD 患者飲用咖啡及含有咖啡因的飲料后可能導(dǎo)致出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉等腸易激綜合征樣表現(xiàn)，從而誘發(fā)或加重病情。因此，有腹痛、腹瀉等癥狀的 IBD 患者要避免飲用咖啡類飲料，尤其是不能夠空腹多飲。緩解期 IBD 患者，尤其是無腹痛、腹瀉時，可酌情餐后適量飲用。 十二：中藥和補品幾千年來，中藥對機體有良好的調(diào)理作用，能夠預(yù)防和治療疾病，在中華民族的繁衍生息中發(fā)揮了重要作用。中藥中，人參、鹿茸、阿膠等滋補品通過增強機體免疫功能而達(dá)到滋補作用，因此，無論是中醫(yī)藥師還是民間，多以人參、鹿茸、阿膠等作為滋補 品調(diào)理體弱多病者，常有良好的效果。由于 IBD 是免疫紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為免疫過激，因此，理論上來說，人參、鹿茸、阿膠這類滋補作用較強烈的中藥可能對 IBD 不利，臨床實踐中也可見人參、鹿茸、 阿膠誘發(fā)或加重 IBD。但是，也有中醫(yī)藥臨床研究 發(fā)現(xiàn)，人參、鹿茸、阿膠通過辨證施治和標(biāo)本兼治對 IBD 有一定的防治作用。因此，人參、鹿茸、阿膠這類傳統(tǒng)中藥是否能夠作為食療同源的滋補品來預(yù)防和治療 IBD 尚值得進(jìn)一步探討。至少 IBD 患者不宜自行食用，而是應(yīng)該咨詢對 IBD 具有豐富理論知識和臨床經(jīng)驗的中醫(yī)藥師，聽取專業(yè)意見。2021年10月11日2540
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杜斌主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 脾胃病科 炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD)，是一組主要累及胃腸道的非特異性、慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn's disease，CD）。IBD多見于西歐和北美地區(qū)，與西方的高脂肪、高蛋白和高糖飲食等生活方式密切相關(guān)。近30年來，由于國人的飲食習(xí)慣、生活節(jié)奏以及環(huán)境等明顯改變，中國IBD的發(fā)病率快速增長，以珠江三角洲地區(qū)和長江三角洲地區(qū)增長最快，目前已經(jīng)成為我國消化系統(tǒng)常見疑難疾病之一，是消化系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)研究和臨床診療的重點、熱點和難點。IBD患者營養(yǎng)障礙不僅常見，而且部分患者的營養(yǎng)障礙復(fù)雜和嚴(yán)重，并因此產(chǎn)生下列不良后果：降低抵抗力；增加并發(fā)癥和病死率；延長住院時間；增加治療成本；降低生活質(zhì)量；影響兒童和青少年生長發(fā)育。因此，以改善營養(yǎng)不良和預(yù)防營養(yǎng)風(fēng)險為主要內(nèi)容的營養(yǎng)治療具有重要意義。由于下列原因，IBD患者營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險常見：納差及進(jìn)食誘發(fā)腹痛、腹瀉、梗阻和出血等胃腸道癥狀，造成患者恐懼進(jìn)食，導(dǎo)致攝入不足；腸道病變及微生態(tài)失調(diào)導(dǎo)致消化不良；腸道病變及微生態(tài)失調(diào)導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙；由于腸黏膜炎癥等原因?qū)е聽I養(yǎng)物質(zhì)丟失增加；炎癥導(dǎo)致高分解代謝；藥物影響食物的消化吸收和代謝。由于IBD的疾病特點，營養(yǎng)治療對IBD的作用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了營養(yǎng)的范疇。IBD患者的營養(yǎng)治療除了糾正營養(yǎng)不良和預(yù)防營養(yǎng)風(fēng)險外，還具有諸多功能性的治療作用，尤其是能夠誘導(dǎo)和維持CD緩解。因此，營養(yǎng)治療是IBD臨床治療的重要內(nèi)容，甚至可作為部分CD患者的一線治療。但是，目前我國IBD患者的營養(yǎng)診療普遍不規(guī)范，并因此影響了IBD患者的治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，降低了患者的生活質(zhì)量。因此，如何針對每一位IBD患者的具體病情和飲食習(xí)慣，基于中國傳統(tǒng)的飲食和文化背景，優(yōu)化IBD患者的飲食管理，讓飲食在IBD患者的治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后中發(fā)揮更積極的作用，具有非常重要的意義。一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑IBD患者營養(yǎng)不良常見，尤其是CD患者，營養(yǎng)不良不僅常見，而且復(fù)雜和嚴(yán)重，因此，IBD患者通常需要營養(yǎng)治療，尤其是通過腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)治療對CD和UC的作用是有明顯不同的，對UC的作用主要在于改善營養(yǎng)不良和預(yù)防營養(yǎng)風(fēng)險，對CD的作用除了改善營養(yǎng)不良和預(yù)防營養(yǎng)風(fēng)險外，更重要的作用在于能夠有效誘導(dǎo)和維持CD緩解，而且因為是少渣甚至無渣飲食以及較低或無食物性免疫原性，能夠?qū)D發(fā)揮額外的治療作用。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大類，不僅含有適當(dāng)比例的蛋白質(zhì)（短肽或氨基酸）、脂肪和糖三大宏量營養(yǎng)要素，還包含多種人體必需的微量營養(yǎng)要素。雖然已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)這三類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對IBD的臨床療效有明顯的差異，但是，鑒于IBD患者有腸道微生態(tài)失衡、腸道黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能異常以及免疫功能紊亂，而整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑又具有一定的免疫原性以及需要進(jìn)一步消化后才能夠被吸收，因此，氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在理論上和臨床實踐中都較整蛋白型和短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更適合于因腸道病變嚴(yán)重而有嚴(yán)重消化吸收不良以及有狹窄性和穿透性病變的IBD患者。對于腸道病變并不嚴(yán)重的IBD患者，基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，可以選擇性價比更高的整蛋白型或者短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)治療的路徑包括口服和管飼。在有適應(yīng)證和無禁忌證時，宜根據(jù)患者的具體病情和患者對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的耐受性和依從性酌情選擇口服或管飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼是通過留置營養(yǎng)管持續(xù)緩慢輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，能夠保證足夠的能量供給，確保腸內(nèi)營養(yǎng)治療有效。對于有上消化道狹窄或者穿透性病變以及有吞咽功能紊亂等異常的IBD患者，管飼是必要的，有時還需要創(chuàng)造條件（如進(jìn)行內(nèi)鏡下胃造口留置空腸營養(yǎng)管）進(jìn)行管飼。但是，管飼有明顯的不良反應(yīng)（包括咽喉炎、吸入性肺炎、誘發(fā)或者加重穿透性病變、誘發(fā)喉頭水腫甚至窒息等），也不符合正常人的飲食生理和心理，而且管飼系統(tǒng)中的輸注泵和飼管價格不菲，護(hù)理也有一定的工作強度和難度。因此，在實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，宜優(yōu)先考慮通過口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，避免濫用管飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。如果以一日三餐方式口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，則常常會因為一次攝入過多的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑而加重患者的腹痛、腹瀉，甚至誘發(fā)或加重狹窄或穿透性病變，導(dǎo)致患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)治療。為提高患者對口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的耐受性和依從性，可以考慮模擬管飼的方法口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，具體的方法如下：選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，按照說明書每次兌好300 mL，置于保溫杯中，每3～5 min口服30～50 mL。這種改良的口服方法能夠明顯提高患者的耐受性和依從性，從而能夠有效實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療。通過改良的口服方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療不僅有管飼的療效、沒有管飼的副作用，而且價廉物美、簡便易行。無論是管飼還是口服，無論是選擇整蛋白型、短肽型還是氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，IBD患者對腸內(nèi)營養(yǎng)治療常有不同程度的不耐受，而且腸道炎癥越明顯，不耐受可能越嚴(yán)重，會不同程度降低患者對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的依從性。為了提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的耐受性以及依從性，宜在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的同時給予降低腸道敏感性、改善腸道微生態(tài)以及促進(jìn)消化吸收的消化酶等藥物輔助治療。中醫(yī)藥對口服營養(yǎng)制劑出現(xiàn)的不耐受也有一定的緩解作用，但是要在有經(jīng)驗的中醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行診療。腸內(nèi)營養(yǎng)治療可作為兒童CD患者的一線治療，不僅能夠糾正營養(yǎng)不良和降低營養(yǎng)風(fēng)險，而且能夠誘導(dǎo)和維持CD緩解、促進(jìn)生長發(fā)育。即使如此，包括兒童CD在內(nèi)的IBD患者的臨床治療應(yīng)該是包括腸內(nèi)營養(yǎng)治療在內(nèi)的綜合性治療，不應(yīng)該是單一的營養(yǎng)治療。二、米食和面食數(shù)千年來，大米及其相關(guān)制品是中華民族賴以繁衍生息的關(guān)鍵主食之一。米湯及粥品易于消化和吸收，而且少渣，對消化道具有良好的調(diào)節(jié)作用。米湯及粥品（包括魚片粥、肉片粥等）不僅能夠減少活動期CD患者腸道消化和吸收負(fù)荷，而且還因為低免疫原性和少渣，對伴有腸道狹窄和/或穿透性病變的IBD患者還有額外的治療作用。以小麥面粉制作的面食也是中國人的主食之一，營養(yǎng)豐富，花樣和品種繁多，多易于消化和吸收。但是，部分人可能對面食中麩質(zhì)蛋白過敏，而IBD患者通常免疫功能過激，更容易產(chǎn)生過敏反應(yīng)。因此，IBD患者應(yīng)該留意自己是否對面食中的麩質(zhì)蛋白過敏，如果對麩質(zhì)蛋白過敏，則不能食用面食。三、蔬菜蔬菜多富含膳食纖維，能夠潤腸通便。部分蔬菜中的膳食纖維還對腸道菌群有益生元樣作用，對于腸道微生態(tài)具有良好的調(diào)節(jié)作用。因此，適量進(jìn)食蔬菜對于維持消化道良好的結(jié)構(gòu)和功能、對于維持腸道微生態(tài)的穩(wěn)定具有重要作用。對于活動期IBD，因為腸道炎癥以及腦腸軸功能過激、內(nèi)臟感覺及運動功能過激，IBD患者常有腹痛和腹瀉，進(jìn)食蔬菜則會加重腹痛和腹瀉，因此，宜少吃或不吃蔬菜。對于伴有腸道狹窄和/或穿透性 病變甚至可能有腸梗阻和/或腸瘺的活動期 CD，進(jìn)食蔬菜不僅會加重腹痛和腹瀉，還因為蔬菜難以消化和吸收以及會產(chǎn)生大量的大便，可能誘發(fā)或者加重腸道狹窄和/或穿透性病變，因此，原則上不能進(jìn)食蔬菜。對于緩解期IBD，可酌情適量進(jìn)食蔬菜，進(jìn)食蔬菜的種類和數(shù)量以大便為成型軟便且能夠順暢排出為準(zhǔn)。如果大便稀爛，則宜減少蔬菜量，如果大便較硬，則宜增加蔬菜量。如果有大便干結(jié)甚至便秘，則宜適量多進(jìn)食蔬菜。四、水果水果多富含膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)，對于維持腸道結(jié)構(gòu)和功能、維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定、維持機體代謝平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要作用，是不可或缺的飲食要素。對于活動期IBD患者，因為常有腹痛和腹瀉，進(jìn)食水果會加重腹痛和腹瀉，因此，宜少吃或不吃水果，尤其是不要生吃水果。對于活動期CD患者，不僅常有腹痛和腹瀉，而且還可能伴有腸道狹窄和/或穿透性病變，甚至可能有腸梗阻和/或腸瘺，進(jìn)食水果不僅會加重腹痛和腹瀉，還因為水果富含纖維素容易產(chǎn)生大量的大便，可能誘發(fā)或者加重腸道狹窄和/或穿透性病變。因此，活動期CD患者不宜進(jìn)食水果。對于緩解期IBD，則可酌情適量進(jìn)食水果，進(jìn)食水果的種類和數(shù)量因人而異，以大便為成型軟便且能夠順暢排出為準(zhǔn)。如果大便稀爛，則宜減少進(jìn)食水果量，如果大便較硬，則宜增加進(jìn)食水果量。如果有大便干結(jié)甚至便秘，則宜適量多進(jìn)食水果。水果有多種吃法，最常見的吃法是生吃。由于IBD患者因為腸道炎癥導(dǎo)致消化和吸收功能不同程度下降，而且還可能伴有腹痛和腹瀉等腸道刺激癥狀，因此，無明顯腹痛和腹瀉的緩解期IBD患者可酌情適量吃水果，最好將水果去皮去籽，細(xì)嚼慢咽，或者用榨汁機把新鮮水果榨成果汁，過濾后飲用，這樣不但保證了一定量的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)的攝入，而且不會對腸道造成負(fù)擔(dān)。在眾多水果中，蘋果的結(jié)構(gòu)和功能有點與眾不同。在西方人的觀點中，蘋果有百利而無一害，一部分中國人也盲目地相信了這一點。但中醫(yī)認(rèn)為，蘋果具有收斂作用，對腹瀉具有治療作用，甚至能夠引起便秘。如果患者大便干結(jié)甚至便秘，或者有腸道狹窄或者穿透性病變，則宜少吃或者不吃蘋果。五、生鮮牛奶牛奶富含優(yōu)質(zhì)蛋白、脂肪、鈣等礦物質(zhì)和維生素，是機體重要的宏量和微量營養(yǎng)元素來源。但是，生鮮牛奶具有較強的免疫原性，IBD患者本身就免疫功能過激，而具有強烈免疫原性食物更容易通過損傷的腸道黏膜屏障激活腸道免疫系統(tǒng)，從而誘發(fā)或者加重腸道炎癥。同時，生鮮牛奶含有乳糖，而中國人對乳糖不耐受的概率較高，容易因乳糖不耐受而誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉。此外，生鮮牛奶含有豐富的蛋白質(zhì)和脂肪，而IBD患者因為腸道炎癥常常有不同程度的消化和吸收功能障礙，從而誘發(fā)或加重 IBD患者的腹痛和腹瀉。因此，IBD患者尤其是活動期IBD患者不宜喝生鮮牛奶。緩解期IBD患者由于腸道結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常，可謹(jǐn)慎地酌情嘗試生鮮牛奶。其他生鮮奶，如羊奶、駝奶等，其生物及理化特點與生鮮牛奶相似，IBD患者也應(yīng)慎用。六、酸奶酸奶通常為生鮮牛奶經(jīng)過乳酸桿菌發(fā)酵而成，但是，其生物學(xué)特性及理化特點卻與生鮮牛奶有較大的差別：蛋白質(zhì)因被酵解免疫原性大大降低；乳糖含量也明顯降低；含有豐富的乳酸桿菌等益生菌，對調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)有良好的調(diào)節(jié)作用；酵解的酸奶容易被消化和吸收，減輕了腸道負(fù)荷。因此，酸奶的這些結(jié)構(gòu)和功能對于IBD患者是有益的。酸奶分為常溫儲存酸奶和低溫儲存酸奶。相對而言，需要低溫存儲的酸奶含有較少或無添加劑和防腐劑。部分酸奶因為在制備過程中去除了乳糖，也適用于對乳糖不耐受的IBD患者。部分酸奶因為添加食用單糖較少甚至不添加食用單糖，適用于有高血糖或者糖尿病的IBD患者。部分酸奶還添加了膳食纖維，雖然膳食纖維對調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)是有益的，但是膳食纖維會明顯促進(jìn)腸道蠕動并增加大便量，從而誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉，因此，活動期IBD患者尤其是腹痛、腹瀉明顯時不宜食用富含膳食纖維的酸奶。緩解期IBD患者，尤其是大便干結(jié)甚至有便秘時，則可酌情食用富含膳食纖維的酸奶。IBD患者喝酸奶時應(yīng)該注意以下事項。1.緩解期和輕度活動期IBD患者喝酸奶是有益的，重度活動期IBD患者不宜喝酸奶。2.有糖尿病的IBD患者應(yīng)該選用無糖酸奶。3.對乳糖不耐受的IBD患者應(yīng)該選擇無乳糖酸奶。4.需要低溫保存的酸奶應(yīng)該放置到常溫時再喝。5.不應(yīng)空腹喝酸奶，宜餐后喝酸奶。6.如果患者有腸道狹窄，避免選擇含有燕麥、果粒等富含膳食纖維的酸奶。7.選購酸奶時，要注意區(qū)分酸奶和乳酸飲料或含乳酸桿菌飲料。酸乳飲料或乳酸桿菌飲料是牛奶加酸乳或乳酸菌以及水、糖、香精、酸味劑調(diào)制而成的，蛋白質(zhì)含量只有1.0%左右，其成分和功能與酸奶有很大的差別，不是真正的酸奶。真正的酸奶蛋白質(zhì)含量在3.0%左右，根據(jù)說明書上蛋白質(zhì)含量一項，就可以簡單把它們與酸奶區(qū)別開來。七、水產(chǎn)品水產(chǎn)品種類繁多，其中海鮮和河鮮一直是人體優(yōu)質(zhì)蛋白以及礦物質(zhì)的重要來源。但是，海鮮和河鮮通常具有不同程度的免疫原性，其中以海鮮的免疫原性較強，即使是熟的海鮮也有一定的免疫原性。在IBD患者總體免疫功能過激、腸道黏膜屏障被破壞的情況下，魚生這一類生海鮮和河鮮除了加重腸道消化吸收負(fù)荷外，往往能夠引起明顯甚至嚴(yán)重的免疫反應(yīng)，從而誘發(fā)或者加重病情。此外，生的海鮮和河鮮還可能含有致病性的寄生蟲等病原體，能夠引起IBD患者繼發(fā)寄生蟲感染。因此，無論是活動期還是緩解期，IBD患者禁食魚生這一類生海鮮和河鮮。即使是熟海鮮，活動期IBD患者也應(yīng)該適可而止，因為部分IBD患者也會對熟的海鮮過敏?；顒悠贗BD患者可適量食用熟的河鮮，尤其是魚湯及清蒸的河鮮，海鮮則不宜食用。緩解期IBD患者可酌情適量食用熟的河鮮，海鮮則宜慎用。八、牛肉牛肉是豬、牛、羊肉等紅肉的典型代表，其蛋白質(zhì)含量較豬肉更高、脂肪含量更低。牛肉還富含B族維生素和鉀礦物質(zhì)，對于人體的新陳代謝和生長發(fā)育都是非常有益的。但是，臨床資料表明，IBD的發(fā)生和發(fā)展與食用過多的牛肉等紅肉相關(guān)。因此，IBD患者不宜過量食用牛肉。對于活動期IBD患者尤其是小腸受累的CD患者而言，由于腸道結(jié)構(gòu)和功能存在不同程度障礙、消化和吸收功能受損，以少量多餐方式進(jìn)食牛肉燉湯或者牛肉羹為宜。緩解期則可酌情適量進(jìn)食牛肉性食物，不宜過量進(jìn)食。無論是活動期還是緩解期，IBD患者都要避免進(jìn)食沒有熟透的牛肉制品，因為未熟透的牛肉制品具有較強的免疫原性，而且難以消化。此外，煎制的牛肉和牛排即使熟透了也不宜食用，尤其是不能過多食用，因為含有較多的調(diào)味品和添加劑。九、羊肉羊肉是中國人尤其中國北方居民優(yōu)質(zhì)蛋白和礦物質(zhì)的主要來源，近年來，因其價廉物美在全國范圍內(nèi)均頗受歡迎。但是，羊肉是紅肉的主要代表之一，被認(rèn)為與IBD的發(fā)生和發(fā)展可能存在一定的相關(guān)性。部分臨床資料也顯示，食用羊肉通常會誘發(fā)或者加重IBD患者病情。因此，無論是活動期還是緩解期，IBD患者不宜食用羊肉，尤其是不能食用未熟透的煎制的羊肉和羊排。十、狗肉狗肉雖然不是中國人蛋白質(zhì)的主要來源，但是，因為狗肉的美味以及民間普遍認(rèn)可的滋補作用，無論是在南方還是在北方，民間都有食用狗肉的傳統(tǒng)。和羊肉一樣，狗肉性燥熱，具有較強的滋補作用。有臨床經(jīng)驗表明，食用狗肉常會誘發(fā)或者加重IBD患者病情。因此，IBD患者不宜食用狗肉。十一、豬肉和豬肝豬肉含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、鈣、鐵、磷等營養(yǎng)成分，而且價廉物美，非常受中國人歡迎。跟牛、羊肉等紅肉比，豬肉蛋白質(zhì)的含量稍低，脂肪含量比較豐富。豬肝富含鐵元素，包括人體容易吸收的血紅素鐵，因此，缺鐵性貧血的IBD患者適量多吃豬肝可以有效補充體內(nèi)缺乏的鐵元素，促進(jìn)缺鐵性貧血的恢復(fù)。炎癥明顯的活動期IBD患者以適量進(jìn)食豬肉湯和豬肝湯為宜，營養(yǎng)豐富，而且易于消化和吸收，從而迅速改善營養(yǎng)不良、糾正缺鐵性貧血。緩解期IBD患者則可以酌情多樣化食用豬肉和豬肝。無論是活動期還是緩解期，IBD患者都不能食用未熟透的煎制的豬肉和豬排。十二、雞肉雞肉蛋白質(zhì)含量較高，脂肪含量較低。雞肉蛋白質(zhì)中富含人體必須的氨基酸，其含量與雞蛋清中的氨基酸譜極為相似。雞肉也是磷、鐵、銅和鋅的良好來源，并且富含豐富的維生素B12、維生素B6、維生素A、維生素D和維生素K等。雞肉還含有較多的不飽和脂肪酸亞油酸和亞麻酸，能夠降低對健康不利的低密度脂蛋白膽固醇的含量。因此，雞肉非常受國人的歡迎，是國人優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的主要來源之一。對于腸道炎癥較重的活動期IBD患者，宜從少量清燉的雞湯開始，少吃多餐，隨著腸道炎癥的逐漸好轉(zhuǎn)，可逐漸增加雞湯分量。緩解期的IBD患者可適量多食用雞肉性食物。無論是活動期還是緩解期，IBD患者都不能食用未熟透的煎制的雞肉和雞排。十三、雞蛋雞蛋是一種營養(yǎng)非常豐富的食物: 蛋白質(zhì)和氨基酸比例非常適合人體生理的需要，很容易被身體所吸收，利用率高達(dá) 98% 以上; 鈣、磷、鐵和維生素A等微量元素含量很高，B族維生素也非常豐富。因此，雞蛋被稱為“理想的營養(yǎng)庫”和“完全蛋白質(zhì) 模式”，是人體重要的優(yōu)質(zhì)蛋白和其他營養(yǎng)來源。對于IBD患者，尤其是活動期IBD患者，雞蛋以做成蛋羹食用為宜，不僅營養(yǎng)豐富，而且便于消化和吸收，糞渣也較少。切記，由于生雞蛋尤其是雞蛋清具有較強的免疫原性，會因為激活腸道黏膜免疫系統(tǒng)產(chǎn)生強烈的免疫反應(yīng)而誘發(fā)或加重腸道炎癥，從而誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉，因此，IBD 患者不宜吃生雞蛋。十四、鴨肉鴨肉的蛋白質(zhì)含量比其它畜肉高得多，而且鴨肉的脂肪、碳水化合物含量適中。鴨肉中脂肪酸主要是不飽和脂肪酸和低碳飽和脂肪酸，所含的飽和脂肪酸含量明顯比豬肉和羊肉少。由于鴨肉具有通便之功效，而活動期IBD患者多有腹痛、腹瀉，因此，活動期IBD患者宜少吃或者不吃鴨肉。緩解期IBD患者可酌情適量食用鴨肉。十五、鵝肉鵝肉富含人體必需的多種氨基酸、多種維生素、煙酸、糖、微量元素，并且脂肪含量很低、不飽和脂肪酸含量高，對人體健康十分有利。鵝肉的蛋白質(zhì)含量比鴨肉、雞肉、牛肉、豬肉都高，賴氨酸含量比雞肉高。因此，IBD患者可適量食用鵝肉湯。不過，當(dāng)腸道炎癥較重時，仍然不宜多食。十六、油膩食物由于IBD尤其是CD患者消化道消化和吸收功能有不同程度的異常，所以應(yīng)避免進(jìn)食以煎炸方式烹飪的油膩食物，宜進(jìn)食以蒸煮方式烹飪的清淡、易消化食物。十七、辛辣食物辛辣的食物，如辣椒、麻辣火鍋、芥末等，具有強烈的刺激性，會直接損傷消化道黏膜，同時還會刺激消化道蠕動和黏液分泌，誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉。因此，IBD患者不宜吃辛辣食物。十八、生冷食物IBD患者除了腸道炎癥外，常有胃腸道運動過激和感覺過敏，吃生冷食物容易引起胃腸功能紊亂，可誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉、便血等癥狀。因此，IBD患者，尤其是活動期IBD患者，不宜吃生冷食物和冷飲。緩解期IBD患者生吃水果則并非嚴(yán)格禁忌，不過，要注意食用的量和速度，宜少不宜多，宜慢不宜快，而且最好在飯后食用。十九、堅果堅果，如板栗、杏仁、花生、核桃等，是植物的精華部分，一般都營養(yǎng)豐富，含蛋白質(zhì)、油脂、礦物質(zhì)、維生素較高，對人體生長發(fā)育、增強體質(zhì)、預(yù)防疾病有良好的功效。從營養(yǎng)角度來看，堅果無疑對IBD患者有諸多益處。但是，堅果通常難以消化和吸收，在消化和吸收過程中容易產(chǎn)氣，部分堅果因富含纖維素腸道代謝產(chǎn)物較多，這些對于IBD患者來說會明顯加重消化和吸收負(fù)擔(dān)，會誘發(fā)或加重腹痛和腹瀉，甚至誘發(fā)或加重腸道狹窄和穿透性病變。因此，活動期IBD患者不宜進(jìn)食堅果，緩解期IBD患者則可酌情適量進(jìn)食堅果。二十、豆類及豆制品豆類以及豆制品一直在我國膳食中具有很重要的地位。豆類包括黃豆、蠶豆、豌豆、綠豆、黑豆等多個品種，以黃豆?fàn)I養(yǎng)價值最高。豆類富含蛋白質(zhì)，其蛋白質(zhì)的氨基酸組成與動物性蛋白質(zhì)近似，是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。豆類富含植物油脂，尤其是動物性食物缺乏的不飽和脂肪酸含量較高，卻不含膽固醇。豆類還含有較豐富的B族維生素以及鈣、磷、鐵等無機鹽。豆制品如豆腐、豆?jié){、豆芽菜等的營養(yǎng)價值也很高，而且比干豆類容易消化和吸收。其中，豆腐是食藥兼?zhèn)涞募哑?，它含?種人體必需的氨基酸，還含有動物性食物缺乏的不飽和脂肪酸、卵磷脂等。豆制品中含有一定的雌激素，對中老年女性有益。大豆及其制品在腸道被消化和吸收時會分解一種能夠抑制乙羥基睪丸素的活性物質(zhì)，對前列腺癌有保護(hù)作用，還可以防止脫發(fā)。豆類加工成豆腐后，因制作時使用鹽鹵，增加了鈣、鎂等無機鹽的含量，適合于缺鈣患者。豆芽菜中還含有豐富的維生素C。豆腐等豆制品不僅蛋白質(zhì)含量不減，而且還有助于消化和吸收。同時，各種豆制品美味可口，促進(jìn)食欲。從營養(yǎng)和健康的角度來看，豆類和豆類制品對IBD患者無疑是有益的。因此，幾千年來，豆類及豆制品是中國人蛋白質(zhì)的重要來源之一，是平衡膳食的重要組成部分。但是，豆類及豆類制品存在下列不利因素：豆制品中的胰島蛋白抑制素能夠損傷胃腸道黏膜；豆制品中豐富的嘌呤會促使胃液分泌，引起腹痛、腹脹等癥狀，還會誘發(fā)或者加重IBD患者可能合并的痛風(fēng)；豆制品還含有一種腸胃脹氣因子，它能促使人產(chǎn)生腸道脹氣、腹瀉以及消化不良等癥狀；豆制品中的蛋白質(zhì)能阻礙人體對鐵元素的吸收，導(dǎo)致缺鐵性貧血。因此，宜根據(jù)患者的具體病情，權(quán)衡利弊，酌情適量進(jìn)食豆類及豆類制品。二十一、富膳食纖維食物膳食纖維是一種多糖，它既不能被胃腸道消化吸收，也不能產(chǎn)生能量。高膳食纖維食物包括麥麩、玉米、蕎麥面、薏米面、高粱米、麥片、豆類（如黃豆、青豆、蠶豆、蕓豆、豌豆、黑豆等）、筍類、辣椒、蕨菜、 菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜、香菇、銀耳、木耳、紫菜、黑芝麻、松子、杏仁和某些水果（如桑椹干、櫻桃、棗、石榴、蘋果、鴨梨等）。根據(jù)是否溶解于水，可將膳食纖維簡單地分為可溶性膳食纖維和不可溶性膳食纖維?？扇苄陨攀忱w維來源于果膠、藻膠、魔芋等，能量很低，吸水性強?？扇苄岳w維在胃腸道內(nèi)和淀粉等碳水化合物交織在一起，可以減緩胃排空，并延緩碳水化合物的吸收，到達(dá)大腸后，在細(xì)菌的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槎替溨舅?，為結(jié)腸細(xì)菌提供能量。不可溶性膳食纖維包括麥麩、麥片、全麥粉及糙米、燕麥全谷類食物、豆類、蔬菜和水果等，對人體的作用首先在于促進(jìn)胃腸道蠕動，加快食物通過胃腸道，減少吸收，還能夠在大腸中吸收水分，軟化大便，發(fā)揮通便作用。宜根據(jù)IBD患者具體病情調(diào)整膳食纖維攝入量。對于輕度活動期或緩解期的IBD患者，可適量進(jìn)食必要的膳食纖維。對于炎癥明顯以及有腸道狹窄或者穿透性病變的IBD患者，應(yīng)進(jìn)食易消化低膳食纖維飲食，避免進(jìn)食富含膳食纖維的食物，因為膳食纖維會吸收大量的水分使大便擴(kuò)大膨脹，且大腸細(xì)菌消化膳食纖維時會產(chǎn)生較多氣體，使腸道擴(kuò)張，從而出現(xiàn)腹脹、腹痛，甚至誘發(fā)或加重腸梗阻或腸穿孔。二十二、富維生素食物由于攝入不足、吸收障礙以及代謝異常等原因，IBD患者常常缺乏維生素。IBD患者維生素缺乏的種類和程度與病變部位、病變范圍、炎癥程度、是否有腸道切除以及切除部位以及治療方案等相關(guān)。因此，IBD患者需要先通過化驗確定自己是否缺乏某種維生素，再在醫(yī)生的指導(dǎo)下決定是否需要補充及如何補充何種維生素。IBD患者維生素缺乏中最常見的是維生素D缺乏。維生素D缺乏會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，會影響機體免疫功能。因此，宜根據(jù)維生素缺乏的種類和程度酌情補充維生素，并注意以下事項。1.接受充足的陽光照射。身體受陽光中紫外線的照射后，人體內(nèi)的膽固醇能轉(zhuǎn)化為維生素D。但由于紫外線可增加患皮膚癌的風(fēng)險，曬太陽時要做足防曬措施，且曬太陽時間以每次20～25 min為最佳。2.進(jìn)食富含維生素D的食物，如海魚、動物肝臟、蛋黃、奶酪、蘑菇等。但是，一些同時富含高纖維或高脂的食物可能不適合IBD患者，需根據(jù)自己對食物的耐受情況選擇。3.必要時，宜在醫(yī)生的指導(dǎo)下補充維生素D制劑，推薦每天服用800～1000 IU。4.維生素B12主要在回腸末端吸收。如果IBD患者的回腸末端病變嚴(yán)重（回腸末端病變超過30～60 cm 時）或被切除（超過20 cm）了，則會影響維生素B12的吸收。缺乏維生素B12導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血、精神癥狀、消化道癥狀等。通過測定血維生素B12水平可以知道自己是否需要進(jìn)行補充。定期注射維生素B12是最有效的方法，如果已經(jīng)會出現(xiàn)了臨床癥狀，應(yīng)先予一周的隔天一次維生素B12注射，每次劑量為1000μg，然后每月注射一次，劑量同前。5.IBD患者還會出現(xiàn)葉酸缺乏，其原因包括攝入減少、吸收不良、黏膜炎癥和藥物等因素。治療IBD的藥物甲氨蝶呤可導(dǎo)致葉酸缺乏，其機制是抑制二氫葉酸還原酶活性，減弱二氫葉酸向四氫葉酸的轉(zhuǎn)化；柳氮磺胺吡啶則可以抑制葉酸的吸收。因此，使用這些藥物的IBD患者需根據(jù)?？漆t(yī)生的建議補充葉酸。如果進(jìn)行甲氨蝶呤治療，則建議治療后24～72 h口服5 mg葉酸，每周一次，或每日1 mg，一周5天。二十三、富鐵食物IBD尤其是CD患者可能因為攝入減少、腸道炎性致鐵吸收障礙以及腸道潰瘍出血等原因?qū)е氯辫F性貧血，活動期CD患者普遍存在不同程度缺鐵。輕度缺鐵時，隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，IBD患者的飲食逐漸恢復(fù)正常，適量增加含鐵的食物如豬肝、菠菜等即可，通常不需要額外補充鐵劑。在補鐵藥物攝入前后30～45分鐘避免食用茶、酒、碳酸飲料、含鈣豐富的奶制品，因為這些食物中所含的成分能影響鐵在胃腸道中的吸收。為了促進(jìn)補鐵藥物的吸收，可以攝入維生素C含量豐富的食物，因其所含的維生素C能促進(jìn)鐵的吸收。IBD患者也可以在身體耐受的情況下，攝入一些含鐵豐富的食物，如瘦肉、雞蛋、深綠色蔬菜等。缺鐵明顯時，通過口服鐵劑補充鐵會損傷胃腸道黏膜，通常不采取口服鐵劑補鐵，宜采用靜脈滴注鐵劑補鐵，往往能夠迅速改善缺鐵性貧血。二十四、富鈣食物IBD患者多缺鈣，主要原因包括：飲食中鈣攝入減少；病變部位在小腸或小腸手術(shù)后導(dǎo)致腸道鈣吸收不良；治療IBD的某些藥物，例如糖皮質(zhì)激素會減少腸鈣吸收，增加腎臟鈣排泄，長期應(yīng)用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。因此IBD患者很可能需要補鈣。補鈣時應(yīng)注意以下幾點。1.在食譜中增加富鈣食物，如酸奶等。也可考慮口服補充鈣劑。2.接受糖皮質(zhì)激素治療時，宜每天攝入1000～1500 mg 鈣。如患者飲食中鈣攝入不足1000 mg/d，應(yīng)口服補充鈣劑。3.宜定期行骨密度測定，根據(jù)測定結(jié)果及時補充鈣劑防治骨質(zhì)疏松。二十五、速凍食品隨著生活節(jié)奏的加快和生活方式的改變，速凍食品逐漸普及，尤其在年輕人中非常流行。但是，速凍食品均不同程度地含有添加劑甚至防腐劑，而添加劑和防腐劑對胃腸道黏膜、腸道微生態(tài)以及機體免疫系統(tǒng)是有害的，并因此可誘發(fā)或者加重IBD病情。因此，IBD患者宜少食速凍食品，而且宜進(jìn)食通過蒸煮方式烹飪的完全熟透的速凍食品。二十六、西餐西餐多為高脂肪、高蛋白和高糖飲食，其中部分食物半生不熟或為高溫油炸食物，蔬菜和水果多為生吃，并配有酒類和咖啡類飲料。研究認(rèn)為，IBD高發(fā)于西方的重要原因就是與西餐含高脂肪、高蛋白和高糖等不健康飲食密切相關(guān)。因此，無論是活動期還是緩解期IBD患者，均不宜吃西餐。二十七、中餐雖然中餐的食物種類繁多，烹調(diào)方法也千變?nèi)f化，但是，傳統(tǒng)的中餐多以蒸煮而且完全熟透的大米、面食為主食，以煮熟的蔬菜為配菜，佐以湯類，肉類較少，而且以煮熟的豬肉、牛肉和雞肉、雞蛋為主，對消化道的不良刺激較少，有利于消化和吸收。因此，改革開放前中國IBD發(fā)病率極低，也提示傳統(tǒng)中餐對IBD有一定的保護(hù)作用。近30年來，由于生活水平日益提高，飲食逐漸西化，中國人IBD發(fā)病率爆發(fā)性增長，再次說明西餐對IBD發(fā)生是有一定的促進(jìn)作用的。因此，IBD患者日常飲食應(yīng)避免西餐，盡可能選擇中餐。在制作并進(jìn)食中餐時，應(yīng)該注意以下幾點。1.以清淡易消化食物為主，酌情選擇高熱量、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含維生素、適量脂肪、少渣、少刺激性的食物。2.為了便于消化和吸收，食物加工時必須做到煮透、煮爛。3.烹調(diào)方法要簡單化，以燉、煮、蒸為主，避免油炸和重油煎炒。4.少用或不用無營養(yǎng)價值甚至是有害的色素、香料和調(diào)味品，少加或者不加糖，特別是精加工的糖。5.活動期IBD患者的食物最好做成半流質(zhì)和流質(zhì)，不要把食物或菜類燒得很硬或半生不熟。二十八、快餐快餐食品，無論是西式還是中式，多為高脂肪、高蛋白和高糖飲食，多含有添加劑或者防腐劑，部分配套飲料含有高濃度的色素和咖啡因。此外，快餐尤其是西式快餐還配有大量的高溫油炸食物。這些快餐食物容易導(dǎo)致IBD患者消化和吸收不良，可能誘發(fā)或加重病情。因此，IBD患者應(yīng)盡量避免食用快餐食品。二十九、素食素食為不含肉類和魚類的植物性食物。素食多富含膳食纖維，能夠促進(jìn)腸道蠕動，可誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉，甚至誘發(fā)或者加重腸梗阻或者腸穿孔。除豆類外，素食通常植物蛋白含量也較低，其他營養(yǎng)要素也不足，不能滿足IBD患者對于多種營養(yǎng)成分的要求。因此，活動期IBD患者不宜素食，緩解期IBD患者則可酌情適量進(jìn)食素食。三十、零食零食多具有色、香、味俱佳的特點，為休閑食品，深受大眾喜愛。但是，作為工業(yè)化食品，零食多含有添加劑、防腐劑等成分，部分零食還含有高蛋白、高脂肪和高糖對機體尤其是消化道黏膜有不同程度的損傷，對腸道微生態(tài)也是有害的。對IBD患者而言，吃零食可能誘發(fā)或者加重病情，特別是含黃油和其它動物油的人造奶油、面包醬、蛋黃醬、巧克力、烤肉、油炸食品、爆米花等高脂、高油、高糖零食，應(yīng)該避免進(jìn)食。在IBD緩解期間，偶爾吃少量清淡易消化的零食也是可以的。三十一、吸煙IBD患者是否可以吸煙取決于是CD還是UC。研究表明，吸煙人群CD發(fā)病率明顯高于不吸煙人群，吸煙會誘發(fā)或加重CD病情，即使是間接吸煙也是如此。吸煙不僅會誘發(fā)或加重CD，而且對CD預(yù)后影響很大，長期吸煙的CD患者預(yù)后往往不良。因此，CD患者必須戒煙，而且也要遠(yuǎn)離吸煙人群。相對而言，吸煙人群UC發(fā)病率明顯低于不吸煙人群，提示吸煙可能對UC有保護(hù)作用。因此，有部分學(xué)者建議已經(jīng)吸煙的UC患者可以繼續(xù)吸煙、不吸煙的UC患者可以嘗試吸煙。但是，總體來看，吸煙是有害的，即使對于UC患者，吸煙也是弊大于利。三十二、酒類無論古、今、中、外，各類酒的主要或者重要成分均是酒精。酒精通過抑制具有抗炎作用的前列腺素的活性等機制可急性和慢性損傷胃腸道黏膜及腸道微生態(tài)，刺激胃腸道運動和感覺功能，影響胃腸道內(nèi)分泌和外分泌功能，抑制腸道的消化和吸收功能，從而誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉，甚至誘發(fā)或加重消化道出血。因此，IBD患者，尤其是活動期IBD患者，應(yīng)該忌酒。三十三、茶類茶葉富含茶酚、磷兒茶素、維生素E、黃酮類等物質(zhì)，對于正常人而言，經(jīng)常喝茶有益健康，主要作用如下: 茶水可使血管中血清膽固醇和纖維蛋白含量降低，從而降低血脂，軟化血管；茶水有收斂、消炎等作用，能預(yù)防腸道傳染?。徊杷煞纸鉄煵葜械哪承┒舅?，尤其能抑制尼古丁對人體健康的影響；茶水有抗菌、抗病毒、消毒等作用。對清洗小傷口、止血、止痛等作用相當(dāng)明顯；茶水漱口可防止齲齒生成，有利于口腔衛(wèi)生；茶葉能抑制細(xì)胞突變與癌變，而且能夠抑制癌細(xì)胞生長和擴(kuò)散作用，長期飲茶能降低食管癌、胃癌、腸癌等消化道腫瘤的發(fā)病率；茶水可提神醒腦、清熱解毒，具有明目、消滯、減肥之功效。但是，茶葉及茶飲料中的茶酚等對神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮作用，可刺激胃腸道感覺和蠕動過激，從而誘發(fā)或加重IBD患者腹痛、腹瀉等癥狀。因此，活動期IBD患者需要避免飲茶，尤其是不要空腹飲濃茶以及大量飲茶。緩解期IBD患者可根據(jù)個人體質(zhì)適量餐后飲茶，最好是紅茶和普洱茶這類性溫的茶，避免空腹大量飲用興奮性較強烈的綠茶。三十四、碳酸飲料碳酸飲料最主要成分是水，飲用后可以補充水分、糖、礦物質(zhì)，對維持機體水、電解質(zhì)平衡有一定作用。碳酸飲料含糖量高，可以提供能量。碳酸飲料還含有大量的CO2，能夠抑菌，還能通過呼氣帶走體內(nèi)的熱量，起到降溫作用。但是，碳酸飲料多含有咖啡因，有利尿作用，會促進(jìn)水分的排出，所以喝碳酸飲料會覺得越喝越渴，咖啡因還會促進(jìn)胃腸蠕動和分泌，從而誘發(fā)或加重IBD患者的腹痛和腹瀉。碳酸飲料中含有添加劑和防腐劑，均對身體有害。碳酸飲料中的酸性物質(zhì)會軟化牙齒，是造成齲齒的重要飲食原因。碳酸飲料中含有的大量CO2在抑制細(xì)菌的同時，對腸道益生菌也會產(chǎn)生抑制作用，對腸道微生態(tài)不利，至少是弊大于利。碳酸飲料還會影響消化道對鈣的吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。碳酸飲料在消化道內(nèi)會釋放出大量的CO2，不僅損傷消化道黏膜，還能夠誘發(fā)或加重腹脹、腹痛甚至誘發(fā)或加重腸梗阻和腸穿孔。因此，IBD患者尤其是活動期IBD患者不宜飲用碳酸飲料。三十五、咖啡咖啡含有大量的咖啡因，能夠刺激消化道內(nèi)外分泌功能、促進(jìn)腸道的蠕動?？Х纫蚰軌蜃饔糜诖竽X皮層，具有強烈的中樞神經(jīng)興奮作用，調(diào)節(jié)內(nèi)臟運動、感覺和分泌功能。IBD患者飲用咖啡及含有咖啡因的飲料后可能導(dǎo)致出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉等腸易激綜合征樣表現(xiàn)，從而誘發(fā)或加重病情。因此，有腹痛、腹瀉等癥狀的IBD患者要避免飲用咖啡類飲料，尤其是不能夠空腹多飲。緩解期IBD患者，尤其是無腹痛、腹瀉時，可酌情餐后適量飲用。三十六、中藥和補品幾千年來，中藥對機體有良好的調(diào)理作用，能夠預(yù)防和治療疾病，在中華民族的繁衍生息中發(fā)揮了重要作用。中藥中，人參、鹿茸、阿膠等滋補品通過增強機體免疫功能而達(dá)到滋補作用，因此，無論是中醫(yī)藥師還是民間，多以人參、鹿茸、阿膠等作為滋補品調(diào)理體弱多病者，常有良好的效果。由于IBD是免疫紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為免疫過激，因此，理論上來說，人參、鹿茸、阿膠這類滋補作用較強烈的中藥可能對IBD不利，臨床實踐中也可見人參、鹿茸、阿膠誘發(fā)或加重IBD。但是，也有中醫(yī)藥臨床研究發(fā)現(xiàn)，人參、鹿茸、阿膠通過辨證施治和標(biāo)本兼治對IBD有一定的防治作用。因此，人參、鹿茸、阿膠這類傳統(tǒng)中藥是否能夠作為食療同源的滋補品來預(yù)防和治療IBD尚值得進(jìn)一步探討。至少IBD患者不宜自行食用，而是應(yīng)該咨詢對 IBD具有豐富理論知識和臨床經(jīng)驗的中醫(yī)藥師，聽取專業(yè)意見。2021年10月05日1435
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施嫣紅副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 2021年4月25日，《中國炎癥性腸病飲食管理專家建議》在中華消化病與影像雜志上重磅發(fā)布，對不同飲食均進(jìn)行了詳細(xì)的描述。事實上，如何針對每一位IBD 患者的具體病情和飲食習(xí)慣，基于中國傳統(tǒng)的飲食和文化背景，優(yōu)化IBD患者的飲食管理，讓飲食在IBD患者的治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后中發(fā)揮更積極的作用，具有非常重要的意義。 炎癥性腸病( inflammatory bowel disease，IBD) ，是一組主要累及胃腸道的非特異性、慢性、復(fù)發(fā)性、 炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎 ( ulcerative colitis，UC) 和克羅恩病( Crohn's disease，CD) 。近30年來，雖然全球?qū)BD的發(fā)生機制和臨床診療進(jìn)行了深入的研究，但是，IBD的具體病因和確切的發(fā)生機制目前仍然不清楚，也未發(fā)現(xiàn)能夠治愈 IBD 的藥物和方法。IBD多見于西歐和北美地區(qū)，與西方的高脂肪、高蛋白和高糖飲食等生活方式密切相關(guān)。IBD既往在中國罕見，但是，近30年來，由于國人的飲食習(xí)慣、生活節(jié)奏以及環(huán)境等明顯改變，中國IBD的發(fā)病率快速增長，以珠江三角洲地區(qū)和長江三角洲地區(qū)增長最快，目前已經(jīng)成為我國消化系統(tǒng)常見疑難疾病之一，是消化系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)研究和臨床診療的重點、熱點和難點。 IBD 的診斷沒有金標(biāo)準(zhǔn)。IBD的診斷，尤其是早期診斷，依賴于流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)以及包括實驗室檢查、消化內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查和病原學(xué)檢查在內(nèi)的系統(tǒng)性檢查。IBD的精準(zhǔn)治療取決于在早期診斷基礎(chǔ)上建立的兼顧規(guī)范化和個體化的優(yōu)化治療方案。就治療而言，IBD 是一組以藥物治療為主的內(nèi)科性疾病。通常情況下，藥物能夠有效誘導(dǎo)和維持 IBD 緩解，只有在出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、消化道大出血、腸道癌變等并發(fā)癥以及藥物治療無效時才考慮外科干預(yù)。 由于下列原因，IBD患者營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險常見: 納差及進(jìn)食誘發(fā)腹痛、腹瀉、梗阻和出血等胃腸道癥狀，造成患者恐懼進(jìn)食，導(dǎo)致攝入不足; 腸道病變及微生態(tài)失調(diào)導(dǎo)致消化不良; 腸道病變及微生態(tài)失調(diào)導(dǎo) 致營養(yǎng)吸收障礙; 由于腸黏膜炎癥等原因?qū)е聽I養(yǎng)物質(zhì)丟失增加; 炎癥導(dǎo)致高分解代謝; 藥物影響食物的消化吸收和代謝。IBD患者營養(yǎng)障礙不僅常見，而且部分患者的營養(yǎng)障礙復(fù)雜和嚴(yán)重，并因此產(chǎn)生下列不良后果: 降低抵抗力; 增加并發(fā)癥和病死率; 延長住院時間; 增加治療成本; 降低生活質(zhì)量; 影響兒童和青少年生長發(fā)育。因此，以改善營養(yǎng)不良和預(yù)防營養(yǎng)風(fēng)險為主要內(nèi)容的營養(yǎng)治療具有重要意義。 由于IBD的疾病特點，營養(yǎng)治療對IBD 的作用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了營養(yǎng)的范疇。IBD患者的營養(yǎng)治療除了糾正營養(yǎng)不良和預(yù)防營養(yǎng)風(fēng)險外，還具有諸多功能性的治療作用，尤其是能夠誘導(dǎo)和維持CD緩解。因此，營養(yǎng)治療是IBD臨床治療的重要內(nèi)容， 甚至可作為部分CD患者的一線治療。但是，目前我國IBD患者的營養(yǎng)診療普遍不規(guī)范，并因此影響 了IBD患者的治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，降低了患者的生活質(zhì)量。 雖然IBD確切的病因和發(fā)生機制并不清楚，但是，普遍認(rèn)為長期不當(dāng)飲食參與了IBD 的發(fā)生和發(fā)展，而且影響了IBD的療效、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。然而，迄今尚未發(fā)現(xiàn)某一種特異性的飲食與IBD有直接或者因果關(guān)系，也未發(fā)現(xiàn)對 IBD 有特異性保護(hù)作用或者損害作用的飲食。 由于下列原因，IBD患者普遍對飲食尤其是不當(dāng)飲食存在不耐受: IBD發(fā)生機制包括免疫紊亂，主要表現(xiàn)為免疫過激，具有免疫原性的食物更容易誘發(fā)或加重腸道免疫性炎癥; IBD患者腸道黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能受損，不僅對食物的消化和吸收功能下降，而且食物也更容易通過受損的腸道黏膜屏障接觸腸道黏膜免疫系統(tǒng)，從而誘發(fā)或者加重腸道黏膜 損傷; IBD患者常常合并腸道狹窄和穿透性病變，食物尤其是難以消化的食物往往會誘發(fā)或者加重腸道狹窄和穿透性病變; IBD 患者腦-腸軸功能以及內(nèi)臟感覺和運動功能異常，IBD患者腸道等內(nèi)臟對食物帶來的不良刺激更敏感，食物尤其是不當(dāng)飲食通常會誘發(fā)或者加重 IBD 患者的腹痛、腹瀉，患者會因此而恐懼進(jìn)食，從而進(jìn)一步加重的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險。 因此，如何針對每一位IBD患者的具體病情和飲食習(xí)慣，基于中國傳統(tǒng)的飲食和文化背景，優(yōu)化IBD患者的飲食管理，讓飲食在IBD患者的治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后中發(fā)揮更積極的作用，具有非常重要的意義。 一： 腸內(nèi)營養(yǎng)劑IBD患者營養(yǎng)不良常見，尤其是CD患者，營養(yǎng)不良不僅常見，而且復(fù)雜和嚴(yán)重，因此，IBD 患者通常需要營養(yǎng)治療，尤其是通過腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)治療對CD和UC的作用是有明顯不同的，對UC的作用主要在于改善營養(yǎng)不良和預(yù)防營養(yǎng)風(fēng)險，對CD的作用除了改善營養(yǎng)不良和預(yù)防營養(yǎng)風(fēng)險外，更重要的作用在于能夠有效誘導(dǎo)和維持CD緩解，而且因為是少渣甚至無渣飲食以及較低或無食物性免疫原性，能夠?qū)?CD發(fā)揮額外的治療作用。 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大類，不僅含有適當(dāng)比例的蛋白質(zhì)( 短肽或氨 基酸) 、脂肪和糖三大宏量營養(yǎng)要素，還包含多種人體必需的微量營養(yǎng)要素。雖然已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)這三類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對 IBD 的臨床療效有明顯的差異，但是，鑒于IBD患者有腸道微生態(tài)失衡、腸道黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能異常以及免疫功能紊亂，而整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑又具有一定的免疫原性以及需要進(jìn)一步消化后才能夠被吸收，因此，氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在理論上和臨床實踐中都較整蛋白型和短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更適合于因腸道病變嚴(yán)重而有嚴(yán)重消化吸收不良以及有狹窄性和穿透性病變的 IBD 患者。對于腸道病變并不嚴(yán)重的IBD患者，基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，可以選擇性價比更高的整蛋白型或者短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的路徑包括口服和管飼。在有適應(yīng)證和無禁忌證時，宜根據(jù)患者的具體病情和患者對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的耐受性和依從性酌情選擇口服或管飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼是通過留置營養(yǎng)管持續(xù)緩慢輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，能夠保證足夠的能量供給，確保腸內(nèi)營養(yǎng)治療有效。對于有上消化道狹窄或者穿透性病變以及有吞咽功能紊亂等 異常的 IBD 患者，管飼是必要的，有時還需要創(chuàng)造條件( 如進(jìn)行內(nèi)鏡下胃造口留置空腸營養(yǎng)管) 進(jìn)行管飼。但是，管飼有明顯的不良反應(yīng)( 包括咽喉炎、 吸入性肺炎、誘發(fā)或者加重穿透性病變、誘發(fā)喉頭水腫甚至窒息等) ，也不符合正常人的飲食生理和心 理，而且管飼系統(tǒng)中的輸注泵和飼管價格不菲，護(hù)理也有一定的工作強度和難度。因此，在實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，宜優(yōu)先考慮通過口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，避免濫用管飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。 如果以一日三餐方式口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，則常常會因為一次攝入過多的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑而加重患者的腹痛、腹瀉，甚至誘發(fā)或加重狹窄或穿透性病變，導(dǎo)致患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)治療。為提高患者對口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的耐受性和依從性，可以考慮模擬管飼的方法口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，具體的方法如下: 選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，按照說明書每次兌好300 mL，置于保溫杯中，每 3～5 min 口服 30～50 mL。這種改良的口服方法能夠明顯提高患者的耐受性和依從性，從而能夠有效實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療。通過改良的口服方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療不僅有管飼的療效、沒有管飼的副作用，而且價廉物美、簡便易行。 無論是管飼還是口服，無論是選擇整蛋白型、短肽型還是氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，IBD 患者對腸內(nèi)營養(yǎng)治療常有不同程度的不耐受，而且腸道炎癥越明顯不耐受可能越嚴(yán)重，會不同程度降低患者對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的依從性。為了提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的耐受性以及依從性，宜在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的同時給予降低腸道敏感性、改善腸道微生態(tài)以及促進(jìn)消化吸收的消化酶等藥物輔助治療。中醫(yī)藥對口服營 養(yǎng)制劑出現(xiàn)的不耐受也有一定的緩解作用，但是要在有經(jīng)驗的中醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行診療。 腸內(nèi)營養(yǎng)治療可作為兒童 CD 患者的一線治療，不僅能夠糾正營養(yǎng)不良和降低營養(yǎng)風(fēng)險，而且能夠誘導(dǎo)和維持 CD 緩解、促進(jìn)生長發(fā)育。即使如此， 包括兒童 CD 在內(nèi)的 IBD 患者的臨床治療應(yīng)該是包括腸內(nèi)營養(yǎng)治療在內(nèi)的綜合性治療，不應(yīng)該是單一的營養(yǎng)治療。 二： 米食和面食數(shù)千年來，大米及其相關(guān)制品是中華民族賴以繁衍生息的關(guān)鍵主食之一。米湯及粥品易于消化和吸收，而且少渣，對消化道具有良好的調(diào)節(jié)作用。米湯及粥品( 包括魚片粥、肉片粥等) 不僅能夠減少活動期 CD 患者腸道消化和吸收負(fù)荷，而且還因為低免疫原性和少渣，對伴有腸道狹窄和/或穿透性病變的 IBD 患者還有額外的治療作用。 以小麥面粉制作的面食也是中國人的主食之一，營養(yǎng)豐富，花樣和品種繁多，多易于消化和吸收。但是，部分人可能對面食中麩質(zhì)蛋白過敏，而 IBD 患者通常免疫功能過激，更容易產(chǎn)生過敏反應(yīng)。因此，IBD患者應(yīng)該留意自己是否對面食中的麩質(zhì)蛋白過敏，如果對麩質(zhì)蛋白過敏，則不能食用面食。 三：蔬菜和水果蔬菜多富含膳食纖維，能夠潤腸通便。部分蔬菜中的膳食纖維還對腸道菌群有益生元樣作用，對于腸道微生態(tài)具有良好的調(diào)節(jié)作用。因此，適量進(jìn)食蔬菜對于維持消化道良好的結(jié)構(gòu)和功能、對于維持腸道微生態(tài)的穩(wěn)定具有重要作用。 對于活動期 IBD，因為腸道炎癥以及腦腸軸功能過激、內(nèi)臟感覺及運動功能過激，IBD 患者常有腹痛和腹瀉，進(jìn)食蔬菜則會加重腹痛和腹瀉，因此，宜少吃或不吃蔬菜。對于伴有腸道狹窄和/或穿透性病變甚至可能有腸梗阻和/或腸瘺的活動期 CD，進(jìn)食蔬菜不僅會加重腹痛和腹瀉，還因為蔬菜難以消化和吸收以及會產(chǎn)生大量的大便，可能誘發(fā)或者加重腸道狹窄和/或穿透性病變，因此，原則上不能進(jìn)食蔬菜。 對于緩解期 IBD，可酌情適量進(jìn)食蔬菜，進(jìn)食蔬菜的種類和數(shù)量以大便為成型軟便且能夠順暢排出為準(zhǔn)。如果大便稀爛，則宜減少蔬菜量，如果大便較硬，則宜增加蔬菜量。如果有大便干結(jié)甚至便秘，則宜適量多進(jìn)食蔬菜。 水果多富含膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)，對于維持腸道結(jié)構(gòu)和功能、維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定、維持機體代謝平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要作用，是不可或缺的飲食要素。 對于活動期 IBD 患者，因為常有腹痛和腹瀉， 進(jìn)食水果會加重腹痛和腹瀉，因此，宜少吃或不吃水果，尤其是不要生吃水果。對于活動期 CD 患者，不僅常有腹痛和腹瀉，而且還可能伴有腸道狹窄和/或穿透性病變，甚至可能有腸梗阻和/或腸瘺，進(jìn)食水 果不僅會加重腹痛和腹瀉，還因為水果富含纖維素容易產(chǎn)生大量的大便，可能誘發(fā)或者加重腸道狹窄和/或穿透性病變。因此，活動期 CD 患者不宜進(jìn)食水果。 對于緩解期 IBD，則可酌情適量進(jìn)食水果，進(jìn)食水果的種類和數(shù)量因人而異，以大便為成型軟便且能夠順暢排出為準(zhǔn)。如果大便稀爛，則宜減少進(jìn)食水果量，如果大便較硬，則宜增加進(jìn)食水果量。如果有大便干結(jié)甚至便秘，則宜適量多進(jìn)食水果。 水果有多種吃法，最常見的吃法是生吃。由于IBD患者因為腸道炎癥導(dǎo)致消化和吸收功能不同程度下降，而且還可能伴有腹痛和腹瀉等腸道刺激癥狀，因此，無明顯腹痛和腹瀉的緩解期 IBD 患者可酌情適量吃水果，最好將水果去皮去籽，細(xì)嚼慢咽，或者用榨汁機把新鮮水果榨成果汁，過濾后飲用，這樣不但保證了一定量的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)的攝入，而且不會對腸道造成負(fù)擔(dān)。 在眾多水果中，蘋果的結(jié)構(gòu)和功能有點與眾不同。在西方人的觀點中，蘋果有百利而無一害，一部分中國人也盲目地相信了這一點。但中醫(yī)認(rèn)為，蘋果具有收斂作用，對腹瀉具有治療作用，甚至能夠引起便秘。如果患者大便干結(jié)甚至便秘，或者有腸道狹窄或者穿透性病變，則宜少吃或者不吃蘋果。 四：乳制品牛奶富含優(yōu)質(zhì)蛋白、脂肪、鈣等礦物質(zhì)和維生素，是機體重要的宏量和微量營養(yǎng)元素來源。但是，生鮮牛奶具有較強的免疫原性，IBD患者本身就免疫功能過激，而具有強烈免疫原性食物更容易通過損傷的腸道黏膜屏障激活腸道免疫系統(tǒng)，從而誘發(fā)或者加重腸道炎癥。同時，生鮮牛奶含有乳糖，而中國人對乳糖不耐受的概率較高，容易因乳糖不耐受而誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉。此外，生鮮牛奶含有豐富的蛋白質(zhì)和脂肪，而IBD患者因為腸道炎癥常常有 不同程度的消化和吸收功能障礙，從而誘發(fā)或加重 IBD 患者的腹痛和腹瀉。因此，IBD患者尤其是活動期 IBD 患者不宜喝生鮮牛奶。緩解期 IBD 患者由于腸道結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常，可謹(jǐn)慎地酌情嘗試生鮮牛奶。其他生鮮奶，如羊奶、駝奶等，其生物及理化特點與生鮮牛奶相似，IBD患者也應(yīng)慎用。 酸奶通常為生鮮牛奶經(jīng)過乳酸桿菌發(fā)酵而成，但是，其生物學(xué)特性及理化特點卻與生鮮牛奶有較大的差別: 蛋白質(zhì)因被酵解免疫原性大大降低; 乳糖含量也明顯降低; 含有豐富的乳酸桿菌等益生菌，對調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)有良好的調(diào)節(jié)作用; 酵解的酸奶容易被消化和吸收，減輕了腸道負(fù)荷。因此，酸奶的這些結(jié)構(gòu)和功能對于 IBD 患者是有益的。 酸奶分為常溫儲存酸奶和低溫儲存酸奶。相對而言，需要低溫存儲的酸奶含有較少或無添加劑和防腐劑。部分酸奶因為在制備過程中去除了乳糖，也適用于對乳糖不耐受的 IBD 患者。部分酸奶因為添加食用單糖較少甚至不添加食用單糖，適用于有高血糖或者糖尿病的 IBD 患者。部分酸奶還添加了膳食纖維，雖然膳食纖維對調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)是 有益的，但是膳食纖維會明顯促進(jìn)腸道蠕動并增加大便量，從而誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉，因此，活動期 IBD 患者尤其是腹痛、腹瀉明顯時不宜食用富含膳食纖維的酸奶。緩解期 IBD 患者，尤其是大便干結(jié)甚至有便秘時，則可酌情食用富含膳食纖維的酸奶。 IBD 患者喝酸奶時應(yīng)該注意以下事項。 1． 緩解期和輕度活動期 IBD 患者喝酸奶是有益的，重度活動期 IBD 患者不宜喝酸奶。 2． 有糖尿病的 IBD 患者應(yīng)該選用無糖酸奶。 3． 對乳糖不耐受的 IBD 患者應(yīng)該選擇無乳糖酸奶。 4． 需要低溫保存的酸奶應(yīng)該放置到常溫時再喝。 5． 不應(yīng)空腹喝酸奶，宜餐后喝酸奶。 6． 如果患者有腸道狹窄，避免選擇含有燕麥、果粒等富含膳食纖維的酸奶。 7． 選購酸奶時，要注意區(qū)分酸奶和乳酸飲料或含乳酸桿菌飲料。酸乳飲料或乳酸桿菌飲料是牛奶加酸乳或乳酸菌以及水、糖、香精、酸味劑調(diào)制而成的，蛋白質(zhì)含量只有 1. 0% 左右，其成分和功能與酸奶有很大的差別，不是真正的酸奶。真正的酸奶蛋白質(zhì)含量在 3. 0% 左右，根據(jù)說明書上蛋白質(zhì)含量一項，就可以簡單把它們與酸奶區(qū)別開來。 五：肉類和海產(chǎn)水產(chǎn)品種類繁多，其中海鮮和河鮮一直是人體優(yōu)質(zhì)蛋白以及礦物質(zhì)的重要來源。但是，海鮮和河鮮通常具有不同程度的免疫原性，其中以海鮮的免疫原性較強，即使是熟的海鮮也有一定的免疫原性。在 IBD 患者總體免疫功能過激、腸道黏膜屏障被破壞的情況下，魚生這一類生海鮮和河鮮除了加重腸道消化吸收負(fù)荷外，往往能夠引起明顯甚至嚴(yán)重的免疫反應(yīng)，從而誘發(fā)或者加重病情。此外，生的海鮮和河鮮還可能含有致病性的寄生蟲等病原體，能夠引起 IBD 患者繼發(fā)寄生蟲感染。因此，無論是活動期還是緩解期，IBD 患者禁食魚生這一類生海鮮和河鮮。即使是熟海鮮，活動期 IBD 患者也應(yīng)該適可而止，因為部分 IBD 患者也會對熟的海鮮過敏?；顒悠?IBD 患者可適量食用熟的河鮮，尤其是魚湯及清蒸的河鮮，海鮮則不宜食用。緩解期 IBD 患者可酌情適量食用熟的河鮮，海鮮則宜慎用。 牛肉是豬、牛、羊肉等紅肉的典型代表，其蛋白質(zhì)含量較豬肉更高、脂肪含量更低。牛肉還富含 B 族維生素和鉀礦物質(zhì)，對于人體的新陳代謝和生長發(fā)育都是非常有益的。但是，臨床資料表明，IBD的發(fā)生和發(fā)展與食用過多的牛肉等紅肉相關(guān)。因此，IBD 患者不宜過量食用牛肉。 對于活動期 IBD 患者尤其是小腸受累的 CD 患者而言，由于腸道結(jié)構(gòu)和功能存在不同程度障礙、消化和吸收功能受損，以少量多餐方式進(jìn)食牛肉燉湯或者牛肉羹為宜。緩解期則可酌情適量進(jìn)食牛肉性食物，不宜過量進(jìn)食。 無論是活動期還是緩解期，IBD 患者都要避免進(jìn)食沒有熟透的牛肉制品，因為未熟透的牛肉制品具有較強的免疫原性，而且難以消化。此外，煎制的牛肉和牛排即使熟透了也不宜食用，尤其是不能過多食用，因為含有較多的調(diào)味品和添加劑。 羊肉是中國人尤其中國北方居民優(yōu)質(zhì)蛋白和礦物質(zhì)的主要來源，近年來，因其價廉物美在全國范圍內(nèi)均頗受歡迎。但是，羊肉是紅肉的主要代表之一，被認(rèn)為與 IBD 的發(fā)生和發(fā)展可能存在一定的相關(guān)性。部分臨床資料也顯示，食用羊肉通常會誘發(fā)或者加重 IBD 患者病情。因此，無論是活動期還是緩解期，IBD 患者不宜食用羊肉，尤其是不能食用未熟透的煎制的羊肉和羊排。 狗肉雖然不是中國人蛋白質(zhì)的主要來源，但是，因為狗肉的美味以及民間普遍認(rèn)可的滋補作用，無 論是在南方還是在北方，民間都有食用狗肉的傳統(tǒng)。和羊肉一樣，狗肉性燥熱，具有較強的滋補作用。有臨床經(jīng)驗表明，食用狗肉常會誘發(fā)或者加重 IBD 患 者病情。因此，IBD 患者不宜食用狗肉。 豬肉含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、鈣、 鐵、磷等營養(yǎng)成分，而且價廉物美，非常受中國人歡迎。跟牛、羊肉等紅肉比，豬肉蛋白質(zhì)的含量稍低，脂肪含量比較豐富。豬肝富含鐵元素，包括人體容易吸收的血紅素鐵，因此，缺鐵性貧血的IBD患者適量多吃豬肝可以有效補充體內(nèi)缺乏的鐵元素，促進(jìn)缺鐵性貧血的恢復(fù)。 炎癥明顯的活動期 IBD 患者以適量進(jìn)食豬肉湯和豬肝湯為宜，營養(yǎng)豐富，而且易于消化和吸收，從而迅速改善營養(yǎng)不良、糾正缺鐵性貧血。緩解期 IBD 患者則可以酌情多樣化食用豬肉和豬肝。無論是活動期還是緩解期，IBD患者都不能食用未熟透的煎制的豬肉和豬排。 雞肉蛋白質(zhì)含量較高，脂肪含量較低。雞肉蛋白質(zhì)中富含人體必須的氨基酸，其含量與雞蛋清中的氨基酸譜極為相似。雞肉也是磷、鐵、銅和鋅的良 好來源，并且富含豐富的維生素 B12、維生素 B6、維生素A、維生素D和維生素 K 等。雞肉還含有較多的不飽和脂肪酸亞油酸和亞麻酸，能夠降低對健康不利的低密度脂蛋白膽固醇的含量。因此，雞肉非常受國人的歡迎，是國人優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的主要來源之一。對于腸道炎癥較重的活動期 IBD 患者，宜從少量清燉的雞湯開始，少吃多餐，隨著腸道炎癥的逐漸好轉(zhuǎn)，可逐漸增加雞湯分量。緩解期的 IBD 患者可適量多食用雞肉性食物。無論是活動期還是緩解 期，IBD 患者都不能食用未熟透的煎制的雞肉和雞排。 雞蛋是一種營養(yǎng)非常豐富的食物: 蛋白質(zhì)和氨基酸比例非常適合人體生理的需要，很容易被身體所吸收，利用率高達(dá) 98% 以上; 鈣、磷、鐵和維生素 A 等微量元素含量很高，B 族維生素也非常豐富。因此，雞蛋被稱為“理想的營養(yǎng)庫”和“完全蛋白質(zhì)模式”，是人體重要的優(yōu)質(zhì)蛋白和其他營養(yǎng)來源。 對于 IBD 患者，尤其是活動期 IBD 患者，雞蛋以做成蛋羹食用為宜，不僅營養(yǎng)豐富，而且便于消化和吸收，糞渣也較少。切記，由于生雞蛋尤其是雞蛋清具有較強的免疫原性，會因為激活腸道黏膜免疫 系統(tǒng)產(chǎn)生強烈的免疫反應(yīng)而誘發(fā)或加重腸道炎癥， 從而誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉，因此，IBD 患者不宜吃生雞蛋。 鴨肉的蛋白質(zhì)含量比其它畜肉高得多，而且鴨肉的脂肪、碳水化合物含量適中。鴨肉中脂肪酸主要是不飽和脂肪酸和低碳飽和脂肪酸，所含的飽和脂肪酸含量明顯比豬肉和羊肉少。由于鴨肉具有通便之功效，而活動期 IBD 患者多有腹痛、腹瀉，因此，活動期 IBD 患者宜少吃或者不吃鴨肉。緩解期 IBD 患者可酌情適量食用鴨肉。 鵝肉富含人體必需的多種氨基酸、多種維生素、 煙酸、糖、微量元素，并且脂肪含量很低、不飽和脂肪酸含量高，對人體健康十分有利。鵝肉的蛋白質(zhì)含量比鴨肉、雞肉、牛肉、豬肉都高，賴氨酸含量比雞肉高。因此，IBD患者可適量食用鵝肉湯。不過，當(dāng)腸道炎癥較重時，仍然不宜多食。 六：特殊食物由于 IBD 尤其是 CD 患者消化道消化和吸收功能有不同程度的異常，所以應(yīng)避免進(jìn)食以煎炸方式烹飪的油膩食物，宜進(jìn)食以蒸煮方式烹飪的清淡、易消化的物。 辛辣的食物，如辣椒、麻辣火鍋、芥末等，具有強烈的刺激性，會直接損傷消化道黏膜，同時還會刺激消化道蠕動和黏液分泌，誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉。因此，IBD 患者不宜吃辛辣食物。 IBD 患者除了腸道炎癥外，常有胃腸道運動過激和感覺過敏，吃生冷食物容易引起胃腸功能紊亂，可誘發(fā)或加重腹痛、腹瀉、便血等癥狀。因此，IBD 患者，尤其是活動期 IBD 患者，不宜吃生冷食物和冷飲。緩解期 IBD 患者生吃水果則并非嚴(yán)格禁忌， 不過，要注意食用的量和速度，宜少不宜多，宜慢不宜快，而且最好在飯后食用。 堅果，如板栗、杏仁、花生、核桃等，是植物的精華部分，一般都營養(yǎng)豐富，含蛋白質(zhì)、油脂、礦物質(zhì)、 維生素較高，對人體生長發(fā)育、增強體質(zhì)、預(yù)防疾病有良好的功效。從營養(yǎng)角度來看，堅果無疑對 IBD 患者有諸多益處。但是，堅果通常難以消化和吸收，在消化和吸收過程中容易產(chǎn)氣，部分堅果因富含纖維素腸道代謝產(chǎn)物較多，這些對于 IBD 患者來說會明顯加重消化和吸收負(fù)擔(dān)，會誘發(fā)或加重腹痛和腹瀉，甚至誘發(fā)或加重腸道狹窄和穿透性病變。因此，活動期 IBD 患者不宜進(jìn)食堅果，緩解期 IBD 患者則 可酌情適量進(jìn)食堅果。 豆類以及豆制品一直在我國膳食中具有很重要的地位。豆類包括黃豆、蠶豆、豌豆、綠豆、黑豆等多個品種，以黃豆?fàn)I養(yǎng)價值最高。豆類富含蛋白質(zhì)，其蛋白質(zhì)的氨基酸組成與動物性蛋白質(zhì)近似，是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。豆類富含植物油脂，尤其是動物性食物缺 乏的不飽和脂肪酸含量較高，卻不含膽固醇。豆類還含有較豐富的 B 族維生素以及鈣、磷、鐵等無機鹽。豆制品如豆腐、豆?jié){、豆芽菜等的營養(yǎng)價值也很高，而且比干豆類容易消化和吸收。其中，豆腐是食藥兼?zhèn)涞募哑罚?8 種人體必需的氨基酸，還含有動物性食物缺乏的不飽和脂肪酸、卵磷脂等。豆制品中含有一定的雌激素，對中老年女性有益。大 豆及其制品在腸道被消化和吸收時會分解一種能夠抑制乙羥基睪丸素的活性物質(zhì)，對前列腺癌有保護(hù)作用，還可以防止脫發(fā)。豆類加工成豆腐后，因制作時使用鹽鹵，增加了鈣、鎂等無機鹽的含量，適合于缺鈣患者。豆芽菜中還含有豐富的維生素 C。豆腐等豆制品不僅蛋白質(zhì)含量不減，而且還有助于消化和吸收。同時，各種豆制品美味可口，促進(jìn)食欲。從營養(yǎng)和健康的角度來看，豆類和豆類制品對 IBD 患者無疑是有益的。因此，幾千年來，豆類及豆制品是中國人蛋白質(zhì)的重要來源之一，是平衡膳食的重要組成部分。但是，豆類及豆類制品存在下列不利因素: 豆制品中的胰島蛋白抑制素能夠損傷胃腸道黏膜; 豆制品中豐富的嘌呤會促使胃液分泌，引起腹痛、腹脹等癥狀，還會誘發(fā)或者加重 IBD 患者可能合并的痛風(fēng); 豆制品還含有一種腸胃脹氣因子，它能促使人產(chǎn)生腸道脹氣、腹瀉以及消化不良等癥狀; 豆制品中的蛋白質(zhì)能阻礙人體對鐵元素的吸收，導(dǎo)致缺鐵性貧血。因此，宜根據(jù)患者的具體病情，權(quán)衡利弊，酌情適量進(jìn)食豆類及豆類制品。2021年09月26日2237
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