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陳焰主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，營(yíng)養(yǎng)與炎癥性腸病的發(fā)病機(jī)制和治療有極其重要的意義。關(guān)于飲食中的營(yíng)養(yǎng)成分是否和發(fā)病有關(guān)、如何營(yíng)養(yǎng)支持這些問題一直受到關(guān)注。隨著我國(guó)炎癥性腸病發(fā)病率的不斷提高，此方面的研究值得引起重視。1 飲食中營(yíng)養(yǎng)成分和炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系炎癥性腸病的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，食物中的成分是否和發(fā)病有關(guān)呢？有許多研究者設(shè)想是否飲食中某種物質(zhì)是一種刺激腸道免疫系統(tǒng)的抗原從而導(dǎo)致炎癥性腸病發(fā)病，故研究了食物成分和發(fā)病的關(guān)系。早在1976年Martini 和Brandes[1]就首次報(bào)道克羅恩病患者攝入的含糖食物過量，此后關(guān)于飲食中營(yíng)養(yǎng)成分和炎癥性腸病的關(guān)系方面的研究不斷出現(xiàn)，所研究的營(yíng)養(yǎng)成分包括糖、脂肪、蛋白、纖維素、水果等。飲食中研究最多的是糖的攝入和炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系，多數(shù)調(diào)查顯示高糖攝入和發(fā)病可能有關(guān)。Reif [2]分析了 87例炎癥性腸病患者發(fā)病前的食譜，發(fā)現(xiàn)高蔗糖攝入可能增加患病概率，日本的一項(xiàng)多中心調(diào)查[3]也有同樣結(jié)論。Russel[4]在一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查中對(duì)比研究了290例克羅恩病和398例潰瘍性結(jié)腸炎患者的食譜后發(fā)現(xiàn)常攝入含糖量高的食物如巧克力、口香糖和可樂食品的人群易患炎癥性腸病。既然高糖很可能會(huì)增加發(fā)病概率，有研究者進(jìn)一步研究低糖飲食對(duì)疾病是否有誘導(dǎo)緩解的療效，但遺憾的是，這些較大例數(shù)的研究卻未發(fā)現(xiàn)低糖飲食對(duì)疾病緩解有明顯幫助。Ritchie[5]讓190例克羅恩病患者攝入相對(duì)低糖高纖維食物，另162例患者攝入普通飲食，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異，Lorenz [6]的研究也同樣顯示低糖對(duì)克羅恩病的治療無效。脂肪和炎癥性腸病的發(fā)病也有一定關(guān)系。Reif[2]的研究顯示炎癥性腸病發(fā)病前的脂肪攝入增加，尤其是動(dòng)物脂肪和膽固醇。Geerling [7]發(fā)現(xiàn)攝入過多的單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸可能會(huì)增加潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病概率。另有作者發(fā)現(xiàn)含有化學(xué)修飾脂肪的快餐飲食[4]與炎癥性腸病的發(fā)病有關(guān)。日本學(xué)者[3] [8] 也發(fā)現(xiàn)攝入過多脂肪，尤其是n-6多不飽和脂肪酸與克羅恩病發(fā)病率增加有關(guān)。蛋白質(zhì)的攝入和炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系不大，此方面的研究相對(duì)較少。Reif [2]的研究數(shù)據(jù)顯示蛋白攝入與炎癥性腸病無關(guān)。Targnone等[9] 雖然發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)病前飲食中蛋白質(zhì)攝入增加，但克羅恩病則無此現(xiàn)象。 Mahmud[10] 從另一個(gè)角度研究飲食成分和炎癥性腸病發(fā)病的關(guān)系，他認(rèn)為城市內(nèi)炎癥性腸病發(fā)病高于農(nóng)村的一個(gè)原因可能是城市中食物含有無營(yíng)養(yǎng)的微顆粒物質(zhì)如污染物、食物添加劑、抗凝結(jié)物等，這些物質(zhì)可與腸內(nèi)成分如細(xì)菌脂多糖結(jié)合成抗原，引起免疫反應(yīng)，并且發(fā)現(xiàn)如讓克羅恩病患者減少食譜中此類物質(zhì)后疾病活動(dòng)和激素用量均減少，此方面的研究值得深入。綜上所述，雖然目前尚無確切的證據(jù)表明某種特定食物成分在發(fā)病中起作用，但已經(jīng)有許多研究顯示食物中營(yíng)養(yǎng)成分和炎癥性腸病的發(fā)病有一定關(guān)系，此方面的研究值得進(jìn)行。2 飲食中營(yíng)養(yǎng)成分和炎癥性腸病治療的關(guān)系蔬菜和水果[2] [8]]似乎有保護(hù)作用，膳食纖維尤其是水果中的纖維素?cái)z入和炎癥性腸病負(fù)相關(guān)，所以許多研究認(rèn)為蔬菜水果對(duì)炎癥性腸病的治療有利。新近有多篇文章[11] [12]]報(bào)道了從谷類中加工提取的富含谷氨酰胺和半纖維素的食物--GBF，它可被雙歧桿菌、真細(xì)菌轉(zhuǎn)化為乳酸、醋酸和丁酸，可改善腸道炎癥，供給腸道特殊營(yíng)養(yǎng)，屬于益生素的一種，同時(shí)具有減少腹瀉的作用。Bamba[12]]讓輕中度潰瘍性結(jié)腸炎患者每日攝入20-30g GBF 共4周，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組癥狀積分明顯減少，認(rèn)為GBF是一種輔助治療潰瘍性結(jié)腸炎的新藥物，其機(jī)理是GBF可增加丁酸和膽鹽吸收，抑制NF-kB活性，減少促炎因子生成，促進(jìn)結(jié)腸上皮增生。3 炎癥性腸病患者的營(yíng)養(yǎng)治療患者如攝入熱量25~35 kcal/標(biāo)準(zhǔn)體重，蛋白1~1.5g/kg 標(biāo)準(zhǔn)體重可以滿足正常的能量和蛋白。如達(dá)不到上述要求，應(yīng)開始營(yíng)養(yǎng)支持。應(yīng)該如何選擇腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)呢？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指通過經(jīng)口攝食或管飼途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素的支持性治療方法，它符合生理要求、方便、并發(fā)癥低、費(fèi)用低，最大的優(yōu)點(diǎn)是保持胃腸道功能的連續(xù)性，避免靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)可能發(fā)生的腸道粘膜萎縮，有利于保持腸道粘膜屏障和提高免疫功能，保持腸道菌群的正常分布和平衡，防止細(xì)菌移位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也有一定的并發(fā)癥如腹瀉、腹脹、胃腸反流、窒息、插管過程中可能會(huì)導(dǎo)致胃腸穿孔或粘膜糜爛，但相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)來說并發(fā)癥減少，許多研究主張將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為炎癥性腸病尤其是克羅恩病的基礎(chǔ)治療方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分為三種：（1）由結(jié)晶氨基酸為氮源組成的要素膳（如愛倫多），不需消化過程便可吸收；（2）由蛋白水解物（氨基酸、低聚肽、二肽和三肽）為氮源的要素膳（如百普素）；（3）由整蛋白為氮源的的非要素膳（如能全素、安素、能全力）。由于克羅恩病患者常存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，有許多人將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)替代糖皮質(zhì)激素作為克羅恩病的主要治療方法。研究發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性克羅恩患者使用要素膳的療效較好，其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善甚至優(yōu)于激素組。要素膳起效的原因可能是減少了食物中抗原刺激，還有研究[13]]還表明要素膳可調(diào)節(jié)腸道菌群。另外，也有作者[14]認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少腸局部粘膜細(xì)胞因子的表達(dá)，改善腸道通透性。雖然要素膳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可起到較好的誘導(dǎo)緩解作用，但尚不能完全取代糖皮質(zhì)激素。一項(xiàng)雙盲對(duì)比的研究[15]顯示使用激素的患者緩解率高于要素膳組，要素膳組復(fù)發(fā)率高，未發(fā)現(xiàn)要素膳較糖皮質(zhì)激素更具優(yōu)越性。另有數(shù)項(xiàng)研究比較了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和糖皮質(zhì)激素治療活動(dòng)期克羅恩病，結(jié)果也表明僅腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床緩解率低，復(fù)發(fā)率相對(duì)高。目前比較一致的看法是激素治療克羅恩病的緩解率高，約達(dá)80%，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為60%，且激素誘導(dǎo)緩解所需時(shí)間較短，故認(rèn)為激素治療克羅恩病的療效優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但如果使用激素產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用或臨床有禁忌征時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍不失為一種很好的替代療法。較腸外營(yíng)養(yǎng)而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有順從性好，費(fèi)用低，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，所以只要有可能，就應(yīng)該盡可能的采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但在大出血、穿孔、腸梗阻和中毒性巨結(jié)腸時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為禁忌，此時(shí)，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）可以使腸道得到休息，減輕食物對(duì)炎癥粘膜的刺激，促進(jìn)粘膜愈合與再生。另外，病情惡化或重癥、術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，均需要腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。住院期間通過TPN可使克羅恩病臨床緩解率達(dá)81%，潰瘍性結(jié)腸炎為35%。許多報(bào)道觀察了TPN的療效[16]，認(rèn)為TPN對(duì)克羅恩病，尤其是內(nèi)科治療無效的患者似乎有一定效果，多項(xiàng)回顧性研究表明TPN的初始臨床緩解率達(dá)30%~100%，在415例患者中，224例（54%）依靠TPN獲得了緩解，隨訪的302例中145例（48%）持續(xù)緩解。Mulle[17] 對(duì)30例克羅恩患者進(jìn)行為期12周的TPN作為唯一的治療方法，結(jié)果顯示25例（83%）緩解，但2年內(nèi)18例（60%）復(fù)發(fā)，認(rèn)為僅用TPN有高復(fù)發(fā)率的問題。TPN治療潰瘍性結(jié)腸炎不如克羅恩病那么有效，87例患者中僅36例（41%）初始緩解，且30%在6~12個(gè)月后復(fù)發(fā)，所以美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦如其他形式的營(yíng)養(yǎng)無法實(shí)現(xiàn)，才對(duì)中度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)行7~10天腸外營(yíng)養(yǎng)。炎癥性腸病患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)需要手術(shù)治療，而術(shù)后有28%患者出現(xiàn)并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持可有效減少并發(fā)癥。一項(xiàng)大樣本的前瞻性研究表明7~10天的術(shù)前TPN可以明顯減少嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者的并發(fā)癥。孫錦梅[18]報(bào)道了8例潰瘍性結(jié)腸炎患者在圍手術(shù)期實(shí)施TPN和生長(zhǎng)激素治療，取得了顯著的臨床療效。少數(shù)炎癥性腸病患者需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，近年有許多人開展家庭腸外營(yíng)養(yǎng)（HPN）。Scolapio[19]回顧了一項(xiàng)大規(guī)模的家庭腸外營(yíng)養(yǎng)（其中50例為炎癥性腸?。?，發(fā)現(xiàn)其中炎癥性腸病5年生存率為92%，認(rèn)為年齡小于40歲的炎癥性腸病患者家庭腸外營(yíng)養(yǎng)5年生存率高于其他疾病。Evans[20]調(diào)查了15例炎癥性腸病患者的HPN情況后發(fā)現(xiàn)患者有較好的生活質(zhì)量，認(rèn)為對(duì)部分患者而言，HPN可取代院內(nèi)PN治療?？傊?，營(yíng)養(yǎng)和炎癥性腸病有密切的聯(lián)系，根據(jù)炎癥性腸病病情選擇合理方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的治療有著極其重要的意義。參考文獻(xiàn)1MartiniGA, 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