治療前戰(zhàn)勝眼瞼基底細胞癌系列術前表現(xiàn)：右內(nèi)眥部黑色腫物生長數(shù)年、中央呈火山口樣，表面有潰瘍治療中手術完整切除，冰凍病理報告顯示基底細胞癌、切緣（-）治療后治療后0天眉間旋轉(zhuǎn)皮瓣修復缺損治療后90天愈合良好

治療前患者系眼瞼惡性腫瘤。術前同一部位反復“霰粒腫”切除后復發(fā)3次，最后一次活檢顯示瞼板腺癌可能性大。要求手術。腫瘤累及眼瞼全層，最大直徑為17mm，AJCC分期為T2c期，排除遠處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后予收入院，行瞼板腺癌術中冰凍Mohs法手術，合并眼瞼全層重建。治療后治療后14天術后為患者行腫瘤分子檢測，顯示致病基因，為后續(xù)靶向用藥做準備。術后2周，患者恢復可。囑每三月隨訪。預防復發(fā)及轉(zhuǎn)移

眼瞼腫瘤手術包括兩部分：眼瞼腫瘤切除和眼瞼缺損修復。手術目標是在完整切除腫瘤基礎上，最大程度保留正常眼瞼組織，修復眼瞼缺損，保護視功能。手術切除是眼瞼腫瘤的主要治療方法，術式主要包括擴大切除術、冰凍切緣控制術和Mohs手術。手術原則如下：①術前必須明確眶內(nèi)受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移情況，從全局制定治療方案。②無論良性和惡性腫瘤，完整切除腫瘤為首要目的，眼瞼重建為其次。③術中無接觸切除腫瘤，防止播散。擴大切除手術擴大切除術是腫瘤手術的傳統(tǒng)術式，根據(jù)腫瘤性質(zhì)、大小、侵襲性不同，手術切緣也不相同。病理檢測方法（面包條法和十字取樣法）是抽樣檢測，容易漏查具有偽足的殘余腫瘤（圖1）。如眼周鱗癌即使切緣為5mm，仍有25%的病灶切除不完全。雖然切緣越遠完整切除腫瘤的可能性越大，但如此大范圍切除必然會造成眼瞼畸形，這種切緣在眼周是不切實際的。2.冰凍切緣控制術需眼科醫(yī)師和病理科醫(yī)師密切合作，先由眼科醫(yī)師將疑似眼瞼惡性腫瘤以及上，下，鼻側(cè)，顳側(cè)區(qū)域和基底部軟組織切除并標記，然后由病理科醫(yī)師檢查以確保切緣陰性（圖2）。3.Mohs顯微外科手術十九世紀四十年代，美國醫(yī)師FredericE.Mohs開創(chuàng)了Mohs手術，是皮膚腫瘤治療中的里程碑。通過切除腫瘤、定向標記、冰凍切片檢測、繼續(xù)定向切除殘余腫瘤的方式，在完整切除腫瘤的前提下最大程度的保留了正常組織，為一期重建手術提供了優(yōu)勢（圖3）。Mohs手術的適應證包括連續(xù)侵襲生長的皮膚惡性腫瘤、伴有神經(jīng)周圍浸潤的腫瘤、邊緣不清以及未切除干凈的腫瘤。過去的幾十年中，Mohs手術迅速發(fā)展，在眼科腫瘤中的適應證已從基底細胞癌和鱗狀細胞癌擴展到皮脂腺癌等。國內(nèi)外學者做了許多研究來比較不同術式對眼瞼惡性腫瘤的療效。2004年Smeets等對顏面部基底細胞癌的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，雖然Mohs術后復發(fā)率（2%）低于擴大切除術（3%），但二者之間無統(tǒng)計學差異。2008年Mosterd等的回顧性研究也得到了同樣結(jié)論——原發(fā)性眼瞼基底細胞癌Mohs術后5年復發(fā)率（2.5%）和擴大切除術（4.1%）間無顯著差異。2018年通過對原發(fā)性基底細胞癌療法的薈萃分析顯示，Mohs手術和擴大切除術后局部復發(fā)率均為3.8%，同樣支持這一結(jié)論。但對于復發(fā)性基底細胞癌，Mohs手術在降低腫瘤局部復發(fā)方面比擴大切除術更有優(yōu)勢，5年復發(fā)率分別為2.4%和12.1%。但對復發(fā)性高危基底細胞癌，Mohs術后5年復發(fā)率也達7.8%。低危鱗癌的薈萃分析也得到了同樣結(jié)論：Mohs術后局部復發(fā)率為3.0%，而擴大切換術后為4.8%-5.4%，二者無顯著差異。但在高危鱗癌上Mohs手術在控制局部復發(fā)優(yōu)于擴大切除術。Mohs手術未在控制高危鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面顯示優(yōu)勢，可能是因為手術時腫瘤已發(fā)生亞臨床轉(zhuǎn)移。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科比較了皮脂腺癌經(jīng)不同術式治療后復發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。接受Mohs手術者5年復發(fā)率為16.8％，顯著低于擴大切除組（39.7％）。提示Mohs手術在降低皮脂腺癌術后局部復發(fā)方面具有優(yōu)勢，可作為無眼眶受累的眼瞼皮脂腺癌的主要手式。但在轉(zhuǎn)移率和腫瘤相關死亡率方面Mohs手術和擴大切除術之間無顯著差異。研究同時發(fā)現(xiàn)派杰樣浸潤降低了Mohs手術在控制復發(fā)中的作用。無派杰樣浸潤的患者，復發(fā)、轉(zhuǎn)移和腫瘤相關死亡率分別為29.6％、8.0％和4.7％。而有派杰樣浸潤的患者分別為44.1％、39.0％和22.0％。因此，建議臨床懷疑派杰樣浸潤的患者術中行結(jié)膜地圖樣活檢，并用冷凍和絲裂霉素C等輔助治療。我國目前仍以擴大切除術作為眼瞼惡性腫瘤手術的主要方法，應普及和推廣冰凍切緣控制術和Mohs手術治療眼瞼惡性腫瘤，提高手術療效，降低復發(fā)率。

有皮膚切口和結(jié)膜切口，根據(jù)病變的位置、良惡性、大小、和重要結(jié)構(gòu)的關系等等進行選擇。一、皮膚切口比如眉下切口、重瞼（延長）切口、外眥切開、眼袋（延長）切口等等。比如下面這位患者就是右眼淚腺腫瘤，選擇了重瞼延長切口+外側(cè)開眶。二、結(jié)膜切口看著沒痕跡，腫瘤“變”出來。比如下面這位患者是右眼海綿狀血管瘤，選擇結(jié)膜切口。劃重點：切口不是隨心所欲，是醫(yī)生根據(jù)病情來進行對患者最有利的選擇！

患者：宋醫(yī)生，我看手術病理報告上寫著切緣陰性，是什么意思呢？ 宋醫(yī)生：切下來的病變，我們都會做病理檢查。一方面明確病變的性質(zhì)，是不是腫瘤、是良性的還是惡性的，另一方面，要看有沒有把腫瘤切干凈。 宋醫(yī)生：如果報告顯示“切緣陰性”，意思是以現(xiàn)有的科技水平，檢查不到周圍有腫瘤細胞了，那我們就認為已經(jīng)切干凈了。 患者：那“切緣陽性”，是沒有切干凈的意思嗎？ 宋醫(yī)生：對的，切緣陽性就是說周圍還檢測到了腫瘤細胞。 患者：那怎么辦呢？ 宋醫(yī)生：大部分情況下需要再次手術，直到切干凈為止。但如果腫瘤侵犯的范圍實在太大，已經(jīng)無法再手術，那只能就此罷手，術后進行放療、化療、靶向治療等等。 患者：切緣陰性，是不是說以后就不會復發(fā)了？ 宋醫(yī)生：切緣陰性不能說肯定不會復發(fā)和轉(zhuǎn)移了，所以手術后一定要定期復查、監(jiān)測病情。

前面已經(jīng)談過，眼腫瘤按良惡性分為良性、交界性、惡性三種。 在臨床實踐中，有近一半的眼腫瘤患者是外院轉(zhuǎn)診的，一些是因為切了再切，切不干凈，一些是因為“復發(fā)了”。 那么他們是真的復發(fā)了？到底切干凈了沒？能不能切干凈？這三種類型都會“復發(fā)”嗎？ 腫瘤切完又長出來了是不是都叫“復發(fā)”？為什么會復發(fā)？復發(fā)了怎么處理？下面來解答這些問題。 1、什么叫局部復發(fā)？ 局部復發(fā)是指在腫瘤顯微切緣控制下，完全切干凈的情況下，在同樣的位置重新長出同樣性質(zhì)的腫瘤。 不少患者在外院切除后“復發(fā)”來這里就診，即沒有證據(jù)顯示切緣干凈，甚至沒有對腫瘤性質(zhì)的描述，在數(shù)個月甚至數(shù)周內(nèi)腫瘤又“長出來了”，這可能是本身沒有切干凈，腫瘤“復燃”了。 還有一些患者雖然有證據(jù)顯示切緣陰性，但新發(fā)的腫瘤位置和原發(fā)位置不同，廣義上是復發(fā)，但從疾病發(fā)生的角度說，肯定是因為腫瘤跳躍式生長，不同位置的腫瘤先后發(fā)病。 因此，通俗得說，只有腫瘤病理切緣控制下證實切干凈了，又從原來的位置重新長出來了，才叫復發(fā)。 2、良性、交界性、惡性腫瘤都會復發(fā)嗎？ 回答：是的。但復發(fā)率不一樣，復發(fā)造成的后果也不一樣。 良性腫瘤復發(fā)率很低，腫瘤的大小、類型和復發(fā)與否關系也不大，一些腫瘤復發(fā)與環(huán)境因素、生活習慣、遺傳因素等有關，但一般不造成致畸、致盲和轉(zhuǎn)移的風險增加。惡性腫瘤是會復發(fā)的，復發(fā)率根據(jù)腫瘤的性質(zhì)決定，從基底細胞癌到默克細胞癌，從結(jié)膜鱗癌到黑色素瘤，從眼眶海綿狀血管瘤到橫紋肌肉瘤，5年復發(fā)率在3-50%不等，基本取決于腫瘤類型和生長習性。交界性顧名思義就是介于良惡性之間。 3、“復發(fā)”了怎么處理？ 首先，要判斷是否為真的復發(fā)。這很重要。復發(fā)與否和患者的局部再復發(fā)、局部轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、死亡率直接掛鉤。因此我們通常會要求患者盡可能去拿到原來就診單位的病理切片，來做個會診。明確原腫瘤性質(zhì)，明確切緣是否干凈。 其次，如果只是因為腫瘤沒有切干凈或者性質(zhì)不明確，我們需要在原來的基礎上明確性質(zhì)，擴大切緣。一般采用mohs顯微手術切除，或冰凍切緣控制下的enface切除。這大大降低了手術切不凈的概率，同時做到最大限度保留患者外觀。如果是真的復發(fā)了，則要明確此次復發(fā)的范圍，是否較原發(fā)灶惡化，腫瘤生長范圍、侵犯組織是否擴大，進入眼眶了沒有？有沒有遠處轉(zhuǎn)移，重新評估分期，制定治療方案。 對于侵犯了眼眶惡性腫瘤，一些已經(jīng)侵犯骨質(zhì)，無法手術切凈的，需輔以術后放療?；颊邉毡嘏浜厢t(yī)生選定最佳放療時機，同時嚴密隨訪。

很多人從不曾想到眼部會生腫瘤，因為發(fā)病率實在很低（眼球內(nèi)的視網(wǎng)膜母細胞瘤，國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)15000-18000個新生兒一例）。很多時候單位安排的體檢也不涉及這個方面。而事實上，眼內(nèi)、眼瞼、眼眶、眼表和淚道都可以罹患腫瘤，除了最直接有效的外科手術切除以外，在全身腫瘤治療中應用的放化療和靶向治療也都應用于眼部腫瘤的治療，今天我們來理一理這方面的知識！對于放療來說，一種是術前放療：針對那些不能切盡，邊界較廣泛的腫瘤，借助術前放療，縮小瘤體，減少腫瘤的血供為進一步手術創(chuàng)造條件；更多的是來自術后的補充放療，指的是對于外科手術已經(jīng)清除絕大部分瘤體甚至肉眼下切除基本干凈的情況下，采用放療進一步減少腫瘤的殘存，避免復發(fā)。當然有些腫瘤本身對放射性敏感；有些放療是沒有更好的辦法，不得已而為之，比如淚腺腺癌、腺樣囊性癌等。化療的作用在于降低局部的復發(fā)，以及遠處的轉(zhuǎn)移，通常應用于已經(jīng)明確有轉(zhuǎn)移者或者根據(jù)以往臨床經(jīng)驗判斷有高度轉(zhuǎn)移的風險，借助于化療進行全身的控制。和放療不同，放療只是針對局部，而化療可以降低全身的腫瘤復發(fā)率，會另外發(fā)表文章闡述化療的知識，有的時候需要放化療一起進行。后面我們根據(jù)眼部腫瘤的發(fā)生部位來介紹一下：1、眼內(nèi)的視網(wǎng)膜母細胞瘤的放療目前使用較少，因為可能導致眼眶發(fā)育畸形。目前僅限用于手術斷端腫瘤陽性，卻需要保住患者生命的案例。2、而脈絡膜黑色素瘤的放療屬于近年醫(yī)學的進步，包括敷貼放療和質(zhì)子重離子放療，相對早期的病例可能有保眼的機會。3、眼瞼腫瘤中只有基底細胞癌對于放療相對敏感，但只適用于手術后的補充放療和確實范圍大到無法手術的病例，手術切除仍然是首選，后續(xù)會有專門的文章介紹各種不同范圍的眼瞼基底細胞癌的切除以及重建，絕大多數(shù)情況下外觀和功能都不錯，無需放療。4、眼眶內(nèi)的淋巴瘤特別是B細胞黏膜相關性淋巴瘤，對放療較敏感，通常單眼采用放療，治療前需要全身評估。5、更多的眼眶各種軟組織腫瘤，各類肉瘤，對放療不敏感，較少采用。橫紋肌肉瘤似乎是個例外！6、淚道腫瘤當中對放療敏感的上皮性癌腫，絕大部分情況下需要術后補充放療或者術前放療，減小瘤體。這一點同樣適用于許多鼻眶溝通腫瘤。7、眼眶孤立性纖維瘤，近年發(fā)病率提高，會有專門文章論述。這類腫瘤是一個比較特殊的類型，有經(jīng)驗的眼眶醫(yī)生其實是可以根據(jù)影像學讀片事先預估到的。這類腫瘤雖然不能定義為傳統(tǒng)上意義上的惡性，但是它的復發(fā)率很高，會轉(zhuǎn)移。根據(jù)既往臨床經(jīng)驗采用術后放療可降低術后的復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。而第一次手術是否徹底也非常關鍵！常見的疑問：一、放化療，病人吃得消么？對有些患者來講，對放化療有一種莫名的恐懼：或擔心年齡太大，身體狀況不佳；年齡太小，無法承受放化療；或者擔心放療可能會帶來正常組織的過度損傷，造成后遺癥。而事實上，作為放療科這個專業(yè)而言，和臨床科室密切配合，規(guī)范的治療是能夠合理控制好并發(fā)癥的。當醫(yī)生決定需要進行放化療時一定已經(jīng)權衡過利弊，通常不能避免，除非患者和家屬自己拒絕！需要特別提醒的是，放療也并不是完全針對眼部惡性腫瘤的：良性病變有兩類，也會采用放療，之后有專門文章論述：其一是甲狀腺眼病的放療；其二是一些難治性的眼眶炎性假瘤；所以在醫(yī)學生的查房以及考試當中，如果問一位年輕醫(yī)生放療只適用于惡性腫瘤病例嗎？必須有專業(yè)的知識，才能很好的避免這個陷阱，給出正確答案。放化療并不能夠代替外科手術，這也是為什么但凡有機會完整切除腫瘤，哪怕是減瘤，必須首先手術基本切除腫瘤后，對那些肉眼不能察覺的或者累及視神經(jīng)、眼球肌肉的腫瘤細胞借助放化療進一步消滅殘留，避免它的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。少數(shù)腫瘤已經(jīng)非常明確對放療敏感。那么我們就可以把放療作為主要的治療手段。而放療前的手術只是活檢，明確病理性質(zhì)，為治療提供依據(jù)，比如之前提到的眼眶B細胞黏膜相關性淋巴瘤就沒有必要做大范圍的切除從而損傷正常結(jié)構(gòu)，只要采用放療效果就很好。二、關于選擇在哪里放療？由于眼部腫瘤發(fā)病率很低，即使在一些專業(yè)的腫瘤醫(yī)院有放療科的，對眼部腫瘤的放療的經(jīng)驗也非常有限。而眼部放療治療過程中防護的重點是眼球，尤其是晶狀體，這個對放射線非常敏感的部位是容易發(fā)生放射性白內(nèi)障的；而對視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的防護，可以很大程度上避免放射性視網(wǎng)膜病變以及放射性視神經(jīng)病變。因此對于很多外地患者來說，在當?shù)氐木C合性醫(yī)院做放療，這方面是否能到位，的確值得考慮，上述提到的病變白內(nèi)障是可以通過手術治療的，放射性視網(wǎng)膜病變必須早期發(fā)現(xiàn)，給予激光等治療，而放射性視神經(jīng)病變往往不可逆！就眼眶淋巴瘤而言，我院至少每年有超過50例以上的放療經(jīng)驗。而對很多綜合性醫(yī)院來說，遇到類似病例的機會是比較少的。需要提醒各位的是我院的放療科已整體搬遷到浦江院區(qū)，因為疫情的原因有可能門診和治療都在浦江院區(qū)進行，因為放療周期較長，所以存在住賓館或者租房的可能，確實會給家庭的生活安排帶來比較大的煩惱。浦江院區(qū)附近酒店相對較少，價錢偏貴，許多民宿根據(jù)病友反饋，不僅解決住宿，還可以制作餐飲，可以很大程度上降低這方面的成本，多數(shù)的放療持續(xù)1個月左右。

眼白上有黑痣一般分兩種情況。 第一種是原來就有的，長了十幾年，呈片狀分布，咖啡色, 顏色相對較淡，叫原發(fā)性獲得性黑病變。這種黑痣要長期觀察，定期到?？漆t(yī)生那里復查，一旦出現(xiàn)變大，變厚，變黑，極有可能惡變，需要盡早手術。 第二種是痣，邊界清楚，色黑，不大，這種痣長成黑瘤的幾率小，大約在1/100000。 眼白上的“黑痣”能做活檢嗎？ 回答：不能！ 如果真是黑痣，邊界清楚范圍局限的情況下，一般可以完全切除，是沒有必要活檢的。 如果是假的“黑痣”，也就是黑色素瘤，或者是原發(fā)性獲得性黑病變，絕對不能活檢?。?！ 為什么呢？ 黑色素瘤是癌王，結(jié)膜黑色素瘤初診即為進展期率達到50%。手術方法整塊、完整、無接觸的切除。如果沒有按照上述原則切除，不僅切不干凈，而且還會種植播散，加速惡化，促進腫瘤向遠處轉(zhuǎn)移。 所以，切記，不要隨隨便便做活檢。我們遇到很多，往往先去當?shù)蒯t(yī)院看一看瞅一瞅切一切，切下來發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤，有的切了一次兩次三次，老是“復發(fā)”，才到大醫(yī)院做手術，這是往往已經(jīng)耽誤了病情，錯過最佳手術時機。部分病人甚至發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移。 懷疑你眼白上的“痣”是惡性的，千萬不要盲目活檢！

門診很常見的問題，患者來了自己撐開眼皮請醫(yī)生看看里面的色素沉著是不是惡性的。會不會惡變。 下面三組圖，告訴大家，色素痣（良性），原發(fā)性獲得性黑病變PAM（良性），結(jié)膜黑瘤（惡性）的區(qū)別 1. 色素痣 2. 原發(fā)性獲得性黑病變 3. 結(jié)膜黑瘤?。?！ 惡性