在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)本科授課時(shí)，給年輕的醫(yī)學(xué)生提了一個(gè)問題，人身體上哪個(gè)部位不會(huì)長腫瘤？答案是：頭發(fā)！指甲！除此之外都有可能！心臟，大腦......只是發(fā)病率的問題！有些罕見疾病全世界報(bào)道的是個(gè)位數(shù)，醫(yī)生也要翻書查閱的！現(xiàn)場答對的其實(shí)不多，但作為開場白吸引了學(xué)生的注意，接下去講述了眼科的腫瘤：腫瘤兩個(gè)字并不代表惡性，很多腫瘤是良性的！我們的專業(yè)名稱里包含眼腫瘤，有時(shí)候讓患者感到緊張，其實(shí)沒有必要，實(shí)際上涵蓋了很多眼瞼、眼眶、淚道、結(jié)膜囊的疾病。也就是說，眼科的很多專業(yè)白內(nèi)障、青光眼、角膜、視光和眼底組都和眼球本身有關(guān)，而眼球以外，我們稱為眼附屬器的都和我們的專業(yè)有關(guān)。袁醫(yī)生的專業(yè)，英文稱為Oculoplastic，直譯為：眼整形專業(yè)，其實(shí)不準(zhǔn)確目前命名為：眼腫瘤、眼眶病及眼整形組其實(shí)也不夠準(zhǔn)確沒有包括淚道、眼部美容等諸多內(nèi)容！眼部腫瘤分為1、眼內(nèi)：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，脈絡(luò)膜黑色素瘤，血管瘤，骨瘤，平滑肌瘤.....有時(shí)候不易早發(fā)現(xiàn)，有時(shí)候確診很難，因?yàn)閻盒缘哪[瘤很多時(shí)候意味著眼球不保，敢于下結(jié)論判定良惡性需要豐富的經(jīng)驗(yàn)！2、眼表：角膜皮樣瘤，鱗癌，乳頭狀瘤....比較表淺，容易早期發(fā)現(xiàn)；由于安全切緣有限，容易復(fù)發(fā)，首次手術(shù)治療尤其重要；3、眼瞼：基底細(xì)胞癌、鱗癌、瞼板腺癌，黑色素瘤，以及數(shù)十種良性腫塊，發(fā)現(xiàn)不難，此類患者即使是良性腫塊，也會(huì)擔(dān)心術(shù)后外觀。醫(yī)生有必要給患者足夠信心，其實(shí)們專業(yè)可以切除80%上瞼或者下瞼，并重建出來，基本功能和外觀一定可以接受；很多小的多的良性腫塊不在話下！4、眼眶：專著上幾十種良性惡性腫瘤，有的常見，我院一年近百例比如血管瘤、淚腺腫瘤，有的幾年遇到一例；有的診斷歷經(jīng)千辛萬苦，眶尖腫瘤誤認(rèn)為視神經(jīng)炎；有的走過一段彎路：NK細(xì)胞或T細(xì)胞淋巴瘤誤以為炎癥延誤診斷幾個(gè)月......5、淚道：淚道疾病中也許99.999%都是堵塞性疾病，但是一旦生腫瘤，95%以上都是惡性腫瘤?。?！由于淚道是管腔結(jié)構(gòu)，鼻淚管又深埋在骨頭里，因此早期發(fā)現(xiàn)不易。表現(xiàn)基本以流淚為主，偶有血性淚液；眼角內(nèi)下方出現(xiàn)腫塊，需要積極鑒別是否為淚囊囊腫、淚道旁腫塊還是起源于淚道的腫瘤；由于發(fā)病率低，很多眼科醫(yī)生工作一輩子也許未曾遇到，作為?？漆t(yī)院我們一年遇到淚道腫瘤大約10-15例，但是在診斷治療治療上幾乎都走過彎路，甚至只是當(dāng)作淚道阻塞做過淚道激光、置管、鼻內(nèi)鏡下淚道吻合術(shù)......針對淚道腫瘤，總結(jié)如下:1、診斷保持足夠警惕。流淚不僅僅代表著阻塞。2、治療不僅僅是微創(chuàng)不要聽到微創(chuàng)兩個(gè)字，就特別激動(dòng)。專門發(fā)過相關(guān)的“微創(chuàng)這個(gè)概念”的科普文章，給大家樹立正確的微創(chuàng)知識(shí)。有些所謂的治療只會(huì)讓問題變得更加復(fù)雜。3、淚道腫瘤的診斷會(huì)依靠CT、核磁共振、淚道造影等檢查，有時(shí)候疑難病例只有依賴于手術(shù)后組織的病理檢查。4、外路經(jīng)過皮膚入路的手術(shù)方案在淚道腫瘤治療中不會(huì)首先打開和鼻腔一墻之隔的骨壁，而保留這層骨性結(jié)構(gòu)對于減少腫瘤擴(kuò)散極其重要。內(nèi)路經(jīng)鼻腔內(nèi)窺鏡手術(shù)的原理決定了首先需要打開骨壁，因此不大適用于此類手術(shù)，或者不能除外淚道腫瘤的患者。之后的淚道系列文章會(huì)專門討論內(nèi)外路鼻淚道吻合手術(shù)的比較；外路手術(shù)之所以依舊存在有其深刻的道理，并非一句“會(huì)留疤的”可以概括，為此，以此為題在專業(yè)會(huì)議上發(fā)言闡明一些觀點(diǎn)，何況很多時(shí)候疤痕并不明顯！再次提醒任何腫瘤的規(guī)范治療至關(guān)重要：1、完整摘除對于良性的可以避免復(fù)發(fā)，微創(chuàng)也不應(yīng)該打破這個(gè)原則；2，惡性的，生命放在第一位，醫(yī)生會(huì)幫你考慮到生存質(zhì)量，功能和外觀不要只考慮手術(shù)刀口的問題就淚道腫瘤而言外切口可以接近完整切除的！可以最大限度減少腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移！一味選擇鼻腔內(nèi)窺鏡下完成，想想鼻孔才多大，最終不得不分塊取出后患無窮！鼻腔腫瘤之所以這么做，是因?yàn)闊o法完整切除！本文中提及的理念適用于絕大部分腫瘤。醫(yī)生這個(gè)行業(yè)實(shí)際上是比誰犯錯(cuò)少的行業(yè)。所謂無知者無畏，工作年限長的所謂“老醫(yī)生”往往講話更加嚴(yán)謹(jǐn)，更加慎重。見的多了，所以才不會(huì)輕易妄下結(jié)論。想到，才會(huì)防范在前！只有當(dāng)對所有的疾病有更深的認(rèn)識(shí)，并且保持足夠的警惕性，才能夠避免漏診少見的疾病。所以醫(yī)生是一個(gè)需要不斷學(xué)習(xí)的行業(yè)。即使在肺炎疫情期間，每天幾乎都有不止一場的眼科網(wǎng)絡(luò)會(huì)議來完成后期學(xué)習(xí)。作為患者一方，也不要?jiǎng)硬粍?dòng)就覺得醫(yī)生在多做檢查，當(dāng)然檢查的前提是合理和規(guī)范！有時(shí)候只是百度看幾篇醫(yī)學(xué)類文章，其實(shí)是很難和經(jīng)過正規(guī)醫(yī)療培訓(xùn)的醫(yī)生來鑒別討論相關(guān)疾病的。醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，受時(shí)間精力的限制，對于眼眶病和眼腫瘤專業(yè)，這個(gè)眼科中偏冷門的專業(yè)而言，即使是眼科醫(yī)生有時(shí)候了解的也并不充分。但是多看一些醫(yī)學(xué)類的相關(guān)文章，對于理解醫(yī)生所說的內(nèi)容仍然有很大幫助。之后會(huì)附上眼科進(jìn)修醫(yī)生講座中關(guān)于淚道腫瘤的部分幻燈內(nèi)容。

袁醫(yī)生今天講講關(guān)于病理以及相關(guān)的故事，任何腫瘤都是需要病理的！在眼腫瘤系列之一的文章里概括了眼部腫瘤包括眼內(nèi)、眼瞼、眼眶、眼表和淚道系統(tǒng)，之后會(huì)以外科筆記的方式逐一介紹。一直希望找一篇關(guān)于病理的科普文章，今天如愿以償，作者buku文筆幽默，把一個(gè)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)話題講的通俗易懂、充滿趣味。buku應(yīng)該是筆名，自嘲“不苦”，作為同行的我想說：讀醫(yī)科哪有不苦，其實(shí)苦不堪言，無非苦中作樂！樂在其中！大學(xué)期間看過一部小說“最后的診斷”就是描寫病理科醫(yī)生的，作者應(yīng)該是加拿大的阿瑟.黑利，讓人傾佩的是，他寫過許多行業(yè)諸如金融家、汽車城，無不事先深入了解，寫的小說相當(dāng)專業(yè)，引人入勝！相比之下，有些國產(chǎn)醫(yī)療劇在醫(yī)生看來有點(diǎn)搞笑、脫離現(xiàn)實(shí)，誤導(dǎo)患者。醫(yī)護(hù)人員的戀愛一定不是偶像那么談的，做個(gè)手術(shù)還眉來眼去！手術(shù)場景無菌原則慘不忍睹，敢那么做一定被手術(shù)室護(hù)士長和院感科老師痛扁！作家六六寫的小說“心術(shù)”，最終拍攝成電視劇，比較符合現(xiàn)實(shí)，劇透一下，里面的眼科寫的就是我們醫(yī)院，腦外科是華山醫(yī)院，劇中醫(yī)生其實(shí)有原型，有空專門寫篇文章給追劇的病友解解饞。上海拍攝的醫(yī)療紀(jì)錄片“人間世”取材于上海多家醫(yī)院的攝像頭，是真正值得看一看的醫(yī)學(xué)片子！豆瓣評分極高，我相信耐心看完，任何一個(gè)人的人生觀、世界觀、價(jià)值觀一定會(huì)有提升！到了醫(yī)院以后也不會(huì)再有那么多怨言！回到正題：1、病理科是很有學(xué)問的科室，因?yàn)槭杖氲戎T多原因愿意從事的醫(yī)學(xué)生不多！但是如果成為頂尖高手、行業(yè)翹楚，那應(yīng)該也是說一不二！2、切片有時(shí)候是需要外送會(huì)診的，多數(shù)是上海東安路零陵路路口的復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，他們的病理科是全國最強(qiáng)的科室之一，有對外的會(huì)診接待窗口，會(huì)診送過去，需要問清楚報(bào)告何時(shí)出具，取報(bào)告可以和我的周二汾陽路門診一起，因?yàn)楹臀以悍陉柭吩簠^(qū)只有2.3公里！3、有的時(shí)候我院病理科醫(yī)生會(huì)建議送到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、兒科醫(yī)院甚至上海肺科醫(yī)院，那是因?yàn)槟承┎》N這些醫(yī)院見的多！4、切片和蠟塊在會(huì)診中有時(shí)候都需要，前者必須有！初步的病理報(bào)告需要攜帶！按照衛(wèi)健委的規(guī)定，外借切片會(huì)診是合法程序，照章辦事即可！5、病理報(bào)告的解讀其實(shí)并不簡單下面以眼內(nèi)腫瘤舉例說明，之后配圖A：臨床診斷為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤或脈絡(luò)膜黑色素瘤的，病理單有這個(gè)結(jié)論毫無意義，外科醫(yī)生當(dāng)然知道這個(gè)診斷，否則怎么會(huì)摘除眼球？B：我們關(guān)心的是細(xì)胞類型；腫瘤侵犯到哪個(gè)層面？切緣有無累及？鞏膜孔道有無腫瘤細(xì)胞等等這些結(jié)論對于后續(xù)治療極其重要！6、文章中解釋了為何病理報(bào)告需要等待：需要福爾馬林固定；需要免疫組化染色；骨性腫瘤需要脫鈣；黑色素瘤需要脫色素疑難病癥需要翻書查資料，需要思考，顯微鏡下細(xì)胞長的其實(shí)相差不大的......這時(shí)候不要笑，醫(yī)生大部分都是學(xué)霸，遇到復(fù)雜困難的時(shí)候經(jīng)常也要查閱資料的，這不丟人，我的博士研究生導(dǎo)師王文吉教授年近八旬時(shí)，上午門診結(jié)束，中午到圖書館查閱免疫抑制劑藥物的使用劑量，這才是令人尊敬和值得信賴的醫(yī)生！印象最深的是一位無錫患者，多年隨訪后來成為朋友，她的孩子三歲時(shí)因?yàn)橐暰W(wǎng)膜母細(xì)胞瘤摘除一只眼球，八歲時(shí)暑假掛了王教授的門診，理論上六歲以后對側(cè)眼球應(yīng)該已經(jīng)安全，當(dāng)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)無需再查。但是，王教授盡到一位醫(yī)生之最大責(zé)任，擴(kuò)瞳在唯一的眼睛發(fā)現(xiàn)一個(gè)厚度約2mm的B期病灶，這里注意一下是擴(kuò)瞳檢查，要知道很多眼底疾病包括視網(wǎng)膜脫落因?yàn)闆]有擴(kuò)瞳檢查被漏診的不時(shí)發(fā)生，而擴(kuò)瞳查眼底是要花費(fèi)時(shí)間的不要以為什么OCT、OCTA、ICG看上去高大上，彩色報(bào)告一大堆，這些檢查永遠(yuǎn)代替不了一個(gè)負(fù)責(zé)醫(yī)生的眼睛！小的腫瘤B超未必做的到，孩子檢查也未必很配合，那個(gè)年代還沒有化療保眼治療，幸運(yùn)的是腫瘤因?yàn)檩^小最終經(jīng)過冷凍治療痊愈，隨訪至今未有復(fù)發(fā)，現(xiàn)在應(yīng)該已經(jīng)到了談婚論嫁的年紀(jì)；試想一下，如果沒有發(fā)現(xiàn)呢，等到某一天視力下降來看一定是D期或者E期，為了保住生命不得不眼球摘除變成盲人；后來團(tuán)隊(duì)又遇到一個(gè)六歲后發(fā)病的病例，所以目前視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤六歲以后每年仍需要檢查一次直到成年?。ㄓ嘘P(guān)該病的遺傳問題我會(huì)專門寫篇文章）所以醫(yī)生的責(zé)任極其重大，病理科醫(yī)生很多時(shí)候決定良惡性，決定生死，因此必須功底深厚！國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生在門診的時(shí)候，一個(gè)安靜的環(huán)境很多時(shí)候都是奢望，永不停歇的喧鬧真的很影響醫(yī)生的思考、工作效率和與病人的溝通，我想全國各地公立醫(yī)院大都如此。有的時(shí)候，作為醫(yī)護(hù)人員他們不一定需要謝謝兩字，他們只是需要一個(gè)理解的、安靜的工作環(huán)境。僅此而已！請尊重每一位認(rèn)真工作的醫(yī)護(hù)人員在門診安靜等待，有空多看看書，看看醫(yī)生寫的科普文章。今天這篇文章受buku醫(yī)生影響，風(fēng)格有點(diǎn)變化，但醫(yī)學(xué)從來都有溫度，因?yàn)槭呛兔總€(gè)活生生的人打交道?。?！以下為引用的好文病理報(bào)告為什么這么慢？我從手術(shù)室切下來的肉，你們拿去做了什么？作者：buku，來源：醫(yī)學(xué)生不苦醫(yī)院里有個(gè)地方叫手術(shù)室，一般人都進(jìn)不去的那種。醫(yī)院里還有個(gè)地方叫病理科，一般人都不知道的那種。但是，病理報(bào)告，是很多做過手術(shù)的患者，尤其是癌癥患者十分關(guān)心的診斷書。然而它卻不像CT、超聲一樣可以當(dāng)天就拿到報(bào)告。這是為什么呢？今天我們一起走進(jìn)病理科，看看我們在手術(shù)臺(tái)切下來的肉，到底經(jīng)歷了一些什么，最終變成了一份病理報(bào)告。固定，取材及制片取出固定的標(biāo)本外科手術(shù)臺(tái)切下的肉，我們稱之為標(biāo)本。首先，需要在福爾馬林等“固定液”里面浸泡12小時(shí)左右。如果固定不充分，細(xì)胞就會(huì)自溶。想象一顆豆子如果被粉碎成沫了，你還能看出來它是黃豆還是豌豆嗎？因此，如果不固定，就會(huì)十分影響后續(xù)病理醫(yī)師做診斷。我們就老老實(shí)實(shí)花時(shí)間固定吧！如果說CT是把整個(gè)人體進(jìn)行了一層一層的觀察，那么病理就是把病變部位的組織放大，一層一層的觀察。進(jìn)行這么細(xì)微的觀察，需要借助光學(xué)顯微鏡。只有把組織切成薄薄的一層，薄到只有一兩層細(xì)胞，病理醫(yī)師才能在顯微鏡下透過光看清楚。如果把切下的整個(gè)標(biāo)本都制作成幾微米厚的切片，就算切下只有1cm厚的組織，那我們要制作出多少張切片？1cm/0.0005cm=2000張！全都制成切片是十分不現(xiàn)實(shí)，而且沒必要的。因此，在手術(shù)臺(tái)切下的一大塊人體組織中，病理醫(yī)師需要切下其中最有診斷價(jià)值的幾小塊，由病理技術(shù)員制作成切片。切下病變最重的部分，用來判斷患者到底得了什么疾??；如果是惡性腫瘤，我們尤其需要注意留取標(biāo)本的切緣，只有切緣在顯微鏡下沒發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，我們才能判斷外科醫(yī)生已經(jīng)把腫瘤“切干凈”了。被選中的這一小塊很寶貴的組織，會(huì)放進(jìn)一個(gè)小盒子里，我們稱之為“包埋盒”利用這個(gè)小盒子，我們可以把這一小塊組織，制作成一個(gè)“蠟塊”，就像包在琥珀里面的小昆蟲一樣，這樣才方便我們切成薄片。但是曹雪芹先生說過，“女人是水做的”。其實(shí)生物體組織內(nèi)都含有不同比例的水分，這樣“軟趴趴”的組織不利于切成幾微米的薄片。因此，需要用脫水劑，把組織里的水脫掉，并用石蠟取而代之，這樣才有足夠的硬度以便切片！經(jīng)歷過這一番處理的組織，就可以浸到石蠟里面，制作成蠟塊了，就像琥珀那樣。但這還沒變成小薄片呀！我們還要進(jìn)行下一步——切片。這里面的技術(shù)細(xì)節(jié)就不是我們今天說得重點(diǎn)啦！總之，切片需要訓(xùn)練有素、技術(shù)高明的技術(shù)員完成。在大型醫(yī)院，每個(gè)技術(shù)員需要切上百張這樣的切片，為了切片的質(zhì)量，我們只能——等！但是，這樣做出來的切片是沒有顏色的，我們稱之為“白片”。怎么才能在顯微鏡下很方便地觀察組織里的細(xì)節(jié)呢？聰明的人類想到了辦法——染色。但是浸了蠟的組織，很難被染料染上顏色。為了能保存和切片，我們把它浸了蠟；切完片為了染色，我們又需要把蠟脫出來……最常用的一種染色手段，我們稱之為“HE染色”。初中生物老師告訴我們，顯微鏡下的標(biāo)本要有載玻片和蓋玻片。所以，最后一步——封片，就是用封固劑把載玻片和蓋玻片封固。經(jīng)歷了這一道道繁瑣的工序，我們才能拿到這一張小小的切片！先別高興，這只是萬里長征的第一大步！這張小小的玻璃片，到底蘊(yùn)含著什么秘密，它能告訴我們什么，還需要病理醫(yī)師在顯微鏡下細(xì)細(xì)觀察。閱片及會(huì)診在顯微鏡下做診斷其實(shí)并不容易，這需要大量知識(shí)的學(xué)習(xí)和豐富的經(jīng)驗(yàn)積累。單純的普通HE染色，只是把細(xì)胞染上了顏色。有時(shí)，病理醫(yī)師需要特殊染色技術(shù)，用來顯示細(xì)胞內(nèi)外的特殊化學(xué)物質(zhì)或者真菌等，比如細(xì)胞分泌的粘液、膠原等。但是，還有很多情況下，傳統(tǒng)的染色方法不足以說明這是一種什么疾病。隨著科技的發(fā)展，人類發(fā)明了更高級的染色方法——免疫組化染色。簡單來說，免疫組化染色，就是可以把特定的細(xì)胞染上顏色。什么特定的細(xì)胞呢？就是表達(dá)某種抗原的細(xì)胞。下圖的切片都是由同一個(gè)蠟塊切出來的。最右邊紫色的切片就是HE染色，而其他的，就是做了不同種類“免疫組化”的切片。想象一下：我把幼兒園里一個(gè)班的小朋友放到人海茫茫的南京路。然后我在南京路隨手拍一張人群的照片，怎么才能在照片中，快速把這群小朋友識(shí)別出來呢？有一個(gè)辦法就是：給這個(gè)班的小朋友帶上小紅帽再放走?？吹叫〖t帽，我就知道是那個(gè)班的小朋友。南京路的每一個(gè)人，就像一個(gè)細(xì)胞，免疫組化染色，就是這個(gè)小紅帽。但是真實(shí)情況要比這復(fù)雜得多，有時(shí)候小朋友調(diào)皮沒帶帽子，有時(shí)候有不明真相的路人，自己買了帽子戴。所以，免疫組化染色的作用，也只是提供給病理醫(yī)師更多的信息，無法將疾病一錘定音。具體是什么樣的診斷，仍需要病理醫(yī)師綜合考慮。如果沒有免疫組化染色，你能看出棕色細(xì)胞與其它細(xì)胞的不同嗎？說到這里，我們好久沒有算時(shí)間了。從切片制作完成到現(xiàn)在，你大概看明白了：做一個(gè)“普通染色”還不夠，有可能還需要做“高級染色”，所以我等的時(shí)間更久了。那我為什么不把兩種染色一起做呢？答案是，不可能！為了識(shí)別各種各樣的可能性，目前商品化的免疫組化染色“染料”，已經(jīng)有500余種，而且不斷有新的“染料”出現(xiàn)。就像生病不能把所有的藥都試吃一遍，這種染色也不可能把所有染料都“試染一遍”。因此，對“高級染料”的選擇，是建立在對鏡下形態(tài)初步判斷的基礎(chǔ)之上的。所以我們還是需要等最開始的HE染色切片制作出來，才能做下一步的“高級染色”！有時(shí)，對于一些疑難的病例，低年資的醫(yī)生無法做出診斷，就需要更高年資醫(yī)師的醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，這時(shí)就要有更多的耐心等待最終病理結(jié)果。需要告訴大家的是，疑難病例不代表就是惡性，因此不要有過度焦慮！疾病的種類紛繁復(fù)雜，請給病理醫(yī)生更多的時(shí)間，仔細(xì)考慮每一種可能，這是對每位患者的負(fù)責(zé)；而患者的耐心等待，也是對自己的負(fù)責(zé)！

今天引用一篇權(quán)威雜志的非眼科專業(yè)文章，是希望轉(zhuǎn)達(dá)一個(gè)概念，微創(chuàng)是醫(yī)學(xué)追求的目標(biāo)，減少創(chuàng)傷獲得更好的外觀。但面對特殊疾病，特別是惡性腫瘤時(shí)，治愈疾病，挽救生命，永遠(yuǎn)是首要考慮的問題，醫(yī)學(xué)的結(jié)論既需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，也有待時(shí)間的檢驗(yàn)。袁醫(yī)生的點(diǎn)評：在門診討論手術(shù)方案時(shí)，經(jīng)常遇到患者不放心地問：你們手術(shù)是微創(chuàng)吧？可見微創(chuàng)概念，通過越來越多的宣傳早已深入人心?！拔ⅰ边@個(gè)字聽上去其實(shí)就很有吸引力，似乎意味著：創(chuàng)傷很小損傷有限；似乎意味著：外觀看不出，和術(shù)前一樣；似乎我們不急著表白：我們微的，相當(dāng)微，患者就揮手告別去“微”的地方了。首先有必要了解一下眼腫瘤眼眶病眼整形專業(yè)組的手術(shù)中到底什么是神秘的“微”？眼表和眼淺部病變的手術(shù)，通常在顯“微”鏡下完成，醫(yī)生可以看得更清楚，這是手術(shù)遵循的原則，已歷時(shí)多年，也是眼科被稱為精細(xì)的原因所在。手術(shù)切口選擇結(jié)膜入路，避開皮膚，可以減少患者對潛在皮膚疤痕可能的擔(dān)憂，在大部分眼眶爆裂性骨折、甲狀腺眼病內(nèi)壁眶減壓和部分有適應(yīng)癥的眼眶腫瘤應(yīng)用近十年，算不上最新成果，使用這個(gè)切口術(shù)后組織水腫和不適感有時(shí)要重于皮膚入路，好在可以恢復(fù)。鼻腔內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展使淚道手術(shù)、視神經(jīng)管減壓手術(shù)和部分眼眶內(nèi)側(cè)病變的手術(shù)自鼻孔里完成，沒有外在的傷口，也稱之為“微”。不過這并不代表鼻腔結(jié)構(gòu)沒有擾動(dòng)，而且手術(shù)的適應(yīng)癥必須掌握，不應(yīng)該為“微”而微。臨床上淚囊惡性腫瘤因?yàn)榘l(fā)病率低被誤以為淚道阻塞進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的不在少數(shù)。至于眼部病變和身體其他部位相比，本來就小，切口當(dāng)然小，這個(gè)“微”其實(shí)只是個(gè)偷換概念。小，但不代表容易，眼瞼這一圈結(jié)構(gòu)特別，又涉及功能外觀和舒適度，所以手術(shù)的原則也需要符合病情合理設(shè)計(jì)。就拿良性病變霰粒腫外穿來說，如果一味計(jì)較堅(jiān)持從內(nèi)面進(jìn)行，不希望縫針，最終殘留紅色僵塊也會(huì)讓病人煩惱不斷。幸運(yùn)的是眼瞼皮膚全身最薄，留下明顯疤痕的概率偏小。所以局部解剖的特點(diǎn)決定了“微”并不遙遠(yuǎn)。當(dāng)我們不幸罹患疾病時(shí)，特別是良惡性腫瘤時(shí)，我們固然需要關(guān)注外觀，但關(guān)注疾病本身更為重要。足夠的安全切緣、整塊的切除決定了腫瘤是否會(huì)復(fù)發(fā)，必要長度的切口和暴露不僅有機(jī)會(huì)治愈疾病，也使在眼眶這個(gè)狹小空間里最大限度地保留功能成為可能。許多疾病第一次手術(shù)至關(guān)重要，因?yàn)槲唇?jīng)手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系正常，腫瘤界限清楚，沒有疤痕粘連，而任何復(fù)發(fā)的病例就沒那么幸運(yùn)，淚腺混合瘤多次復(fù)發(fā)后甚至?xí)鹤儭＝裉煲靡黄獧?quán)威雜志的非眼科專業(yè)文章，是希望轉(zhuǎn)達(dá)一個(gè)概念，微創(chuàng)是醫(yī)學(xué)追求的目標(biāo)，減少創(chuàng)傷獲得更好的外觀。但面對特殊疾病，特別是惡性腫瘤時(shí)，治愈疾病，挽救生命，永遠(yuǎn)是首要考慮的問題，醫(yī)學(xué)的結(jié)論既需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯浚灿写龝r(shí)間的檢驗(yàn)。我們和其他同行一樣，通過專業(yè)會(huì)議和文獻(xiàn)，始終關(guān)注最新進(jìn)展，客觀地評價(jià)我們的醫(yī)療行為。合理地進(jìn)行微創(chuàng)！正文：最新一期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊發(fā)了MD安德森癌癥中心專家對比早期子宮頸癌常規(guī)手術(shù)方式選擇。發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)根治性子宮/宮頸切除術(shù)與腹部開放式根治子宮切除術(shù)相比，前者的復(fù)發(fā)率更高、患者的生存率更差！換句話講，接受微創(chuàng)切除術(shù)的患者生存更短！提示腫瘤界需要重新審慎應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同時(shí)刊發(fā)了兩篇論文:第一篇是隨機(jī)對照III期臨床試驗(yàn)，由婦科腫瘤學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)教授PedroRamirez主持；第二篇是流行病學(xué)研究，由婦科腫瘤、生殖醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生研究助教J.AlejandroRauh-Hain主持。兩位負(fù)責(zé)人認(rèn)為該研究結(jié)果已經(jīng)改變了MD安德森癌癥中心關(guān)于早期子宮頸癌治療方法選擇，甚至影響到所有早期子宮頸癌的治療方案。保守地講，每年大約1.3萬名女性患者中可能有一半人將選擇腹部根治性子宮切除術(shù)，而不再青睞于先進(jìn)的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)了。（MD安德森癌癥中心美國臨床腫瘤領(lǐng)域排名第一）Rauh-Hain教授說：在沒有對比兩種手術(shù)方案患者生存率之前，腔鏡微創(chuàng)和達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的數(shù)量正在逐年增加。在某些醫(yī)院里，微創(chuàng)手術(shù)幾乎替代了開放式根治性子宮切除術(shù)。但是，我們驚訝地發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)對早期宮頸癌患者的綜合療效并不像想象的那樣好，而且有負(fù)面影響。在全球范圍內(nèi)，子宮頸癌采用微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)盛行了十多年。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)甚至有替代腹部根治性子宮切除術(shù)之趨勢。奇怪的是，在以往隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型臨床觀察性研究中，均未平行對比患者生存率和相關(guān)生存質(zhì)量問題。到目前為止，所有臨床研究主要集中在手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、輸血量多少，以及患者整體功能恢復(fù)和日常康復(fù)等等。尚未有類似前瞻性對比兩種手術(shù)方案和評估癌癥患者長期生存質(zhì)量問題，包括帶瘤長期生存和癌癥復(fù)發(fā)率等。研究人員認(rèn)為這些循證新發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。因?yàn)槎鄶?shù)情形下早期宮頸癌是完成可治愈的。但如果癌癥復(fù)發(fā)，則治療效果要差得多。III期臨床試驗(yàn)顯示微創(chuàng)切除術(shù)治愈率更糟糕最初，研究人員主觀認(rèn)為微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)效果應(yīng)當(dāng)?shù)韧騼?yōu)于常規(guī)開放式根治手術(shù)。通過一項(xiàng)國際多中心III臨床試驗(yàn)，包括全球33家臨床中心協(xié)作。從2008年起，該臨床試驗(yàn)計(jì)劃隨機(jī)入組740位早期(1A或1B)宮頸癌患者，選擇微創(chuàng)或開放式根治子宮切除術(shù)(1:1入組)。兩組患者具有相同的癌癥分期和危險(xiǎn)因素,包括病理組織學(xué)亞型、腫瘤大小、進(jìn)展階段、淋巴結(jié)介入以及術(shù)前或術(shù)后輔助治療等。截止2017年,共招募了631名患者。后來，該臨床試驗(yàn)因安全問題被叫停。研究人員發(fā)現(xiàn)患者接受微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)后，癌癥復(fù)發(fā)率高,無進(jìn)展存活率明顯差(對照組開放式根治術(shù))。-具體結(jié)果-與開放式根治切除術(shù)相比，微創(chuàng)切除術(shù)后患者的疾病進(jìn)展增加了三倍；4.5年正常生存率微創(chuàng)手術(shù)后為86%；而開放式手術(shù)為96.5%;微創(chuàng)手術(shù)后，患者三年整體生存率為91%；而開放性手術(shù)生存率則為97%。Ramirez教授提示，驗(yàn)證新的手術(shù)方案是否有更好臨床療效和患者獲益，通常采用臨床案例數(shù)據(jù)回顧性評估。因此，業(yè)界需要開展更多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來評估和驗(yàn)證微創(chuàng)手術(shù)方案對患者整體獲益是否優(yōu)于或等同于常規(guī)開放式手術(shù)。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)從患者最佳獲益和精準(zhǔn)療效來測試和評估我們所選擇的手術(shù)方式方法。同時(shí)還需要進(jìn)一步研究和評估其他情況下腔鏡微創(chuàng)或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)的作用和影響。比如，為了保存患者的生育功能，對早早期宮頸癌患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)仍被普遍認(rèn)可。臨床回顧性研究進(jìn)一步驗(yàn)證了臨床試驗(yàn)結(jié)果由MD安德森癌癥中心Rauh-Hain教授主持的回顧性、流行病學(xué)研究再次驗(yàn)證了上述臨床試驗(yàn)結(jié)果：早期宮頸癌患者實(shí)施微創(chuàng)根治子宮切除術(shù)比隨機(jī)性開放式子宮根治術(shù)更糟糕。該流行病學(xué)研究聯(lián)合了哈佛大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)和西北大學(xué)；還包括兩個(gè)大型癌癥數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)分析，重點(diǎn)比較兩種不同手術(shù)方案患者之間的長期生存率。首先，研究人員分析了美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(NCDB)的數(shù)據(jù)信息。該數(shù)據(jù)庫包括了全美1500多家醫(yī)院癌癥患者登記信息，覆蓋大約70%最新確診病例。第二項(xiàng)數(shù)據(jù)分析是來自美國國家癌癥中心(NCI)的信息，包括了全美癌癥疾病流行病學(xué)的監(jiān)測數(shù)據(jù)、最終預(yù)期結(jié)果等數(shù)據(jù)信息。結(jié)果顯示：在45月內(nèi)中期隨訪中,接受微創(chuàng)根治子宮切除術(shù)的患者中，四年死亡率風(fēng)險(xiǎn)為9.1%,而接受腹部開放式根治切除術(shù)則為5.3%;2006年至2010年期間，采用微創(chuàng)根治切除術(shù)這一群組的患者，四年生存率每年下降0.8%。由此可見，與常規(guī)開放式手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)增加了早期宮頸癌根治切除術(shù)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)這些臨床案例觀察及研究結(jié)果，MD安德森癌癥中心不再推薦早期宮頸癌患者采用微創(chuàng)子宮切除術(shù)方案了。當(dāng)然，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人也坦承回顧性研究一個(gè)重要的局限性是無法解釋為什么微創(chuàng)根治切除術(shù)會(huì)有較差的生存率。這需要更多的臨床研究來詮釋其差異的原因所在。對婦科腫瘤領(lǐng)域的震撼在MD安德森癌癥中心，該研究結(jié)果已經(jīng)影響并改變了早期宮頸癌患者的治療方案和疾病管理。醫(yī)生不再提供微創(chuàng)根治術(shù)，而是只實(shí)施開放式根治子宮切除術(shù)。在隨訪過程中,MD安德森也在密切監(jiān)測那些微創(chuàng)切除術(shù)患者。首先，不再為這些患者提供微創(chuàng)根治術(shù)方案；只選擇開放式腹部根治子宮切除術(shù)。那些進(jìn)入隨機(jī)臨床試驗(yàn)并接受了微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)的患者，將對他們進(jìn)行更加密切的隨訪關(guān)注和疾病監(jiān)測。Ramirez和Rauh-Hain兩位專家甚至認(rèn)為，這兩項(xiàng)研究結(jié)果很可能將影響和改變業(yè)界對該類腫瘤疾病的臨床治療指南。他們也鼓勵(lì)那些選擇微創(chuàng)手術(shù)或機(jī)器人微創(chuàng)切除術(shù)的患者,無論是參加了臨床試驗(yàn)或標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)當(dāng)與她們的醫(yī)生就本研究結(jié)果進(jìn)行知情交流，并接受腫瘤疾病進(jìn)展的監(jiān)視。Ramirez和Rauh-Hain兩位教授意識(shí)到他們各自獨(dú)立的研究結(jié)果，將改變早期宮頸癌患者的醫(yī)療護(hù)理和疾病管理。也有可能影響那些育齡期女性患者的手術(shù)方案選擇。原文參考：MinimallyInvasiveversusAbdominalRadicalHysterectomyforCervicalCancerPedroT.Ramirez,MichaelFrumovitz,etc.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806395?query=featured_homeSurvivalafterMinimallyInvasiveRadicalHysterectomyforEarly-StageCervicalCancerAlexanderMelamed,DanielJ.Margul,etal.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804923?query=featured_home

眼部腫瘤放射治療前應(yīng)行全面眼科檢查，包括視力、視野、角膜、晶體、眼底、眼壓、淚腺分泌功能等。對眼干患者給予補(bǔ)充淚液治療，避免淚液不足引起干燥性結(jié)膜炎和角膜炎，給患者帶來異物摩擦感和疼痛。對眼瞼閉合不全的患者，補(bǔ)充淚液的同時(shí)睡眠時(shí)涂布眼膏減少淚液的蒸發(fā)，避免角膜干燥甚至角膜潰瘍。手術(shù)患者往往感到術(shù)后眼眶周圍眼瞼和皮膚水腫、手術(shù)切口周圍皮膚麻木無感覺、偶有跳痛的感覺，如果沒有持續(xù)加重，這是手術(shù)后正常表現(xiàn)。術(shù)后放療時(shí)，初期水腫往往加重，這是放療后急性水腫的過程。輕度軟組織、眼瞼、結(jié)膜水腫一般不用處理，重度的水腫可給予脫水治療減輕不適。腫瘤壓迫引起視力下降患者，放射治療期間給予預(yù)防性脫水治療，避免急性水腫加重壓迫導(dǎo)致視力進(jìn)一步下降甚至失明。放療患者治療期間和治療后禁止熱敷，這樣會(huì)加重水腫和增加皮膚的損傷。放療期間，皮膚皺褶和內(nèi)外眥處因潮濕往往會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)較重，睜眼會(huì)反復(fù)撕裂創(chuàng)面而出血，涂布眼膏能夠避免創(chuàng)面反復(fù)結(jié)痂。糖尿病和高血壓患者合并眼底血管改變者，慎用放射治療，避免放射性視網(wǎng)膜病的發(fā)生。治療后要嚴(yán)格按照醫(yī)囑定期復(fù)查，有不適的時(shí)候及時(shí)就診，使醫(yī)生能夠早期發(fā)現(xiàn)治療并發(fā)癥或者復(fù)發(fā)腫瘤而獲得進(jìn)一步治療的最佳時(shí)機(jī)。本文系趙水喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

眼腫瘤包括眼瞼、結(jié)膜、眼球各層組織（角膜、鞏膜、葡萄膜和視網(wǎng)膜）以及眼附件（淚器、眼眶和眶周結(jié)構(gòu)）的腫瘤。無論良性或是惡性腫瘤均可損害眼部組織及其功能，若是惡性腫瘤如結(jié)膜鱗癌、惡性黑色素瘤、眼瞼基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、瞼板腺癌等，可損害眼球及視功能，并可向眶周、顱內(nèi)擴(kuò)散或全身轉(zhuǎn)移。全身某些部位器官組織的惡性腫瘤也可轉(zhuǎn)移至眼部，但若是通過視神經(jīng)孔或眶上裂向顱內(nèi)擴(kuò)展生長，也可威脅患者生命，造成嚴(yán)重后果。 發(fā)病情況 眼腫瘤的發(fā)病情況有年齡特點(diǎn)，兒童多發(fā)生視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、毛細(xì)血管瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤腎胚腫瘤等；成人多發(fā)生眼眶海綿狀血管瘤、淚腺混合瘤、炎性假瘤及脈絡(luò)膜黑色素瘤等。眼眶腫瘤和眼眶病也有單側(cè)和雙側(cè)之分，例如眼眶淋巴瘤、炎性假瘤、綠色瘤及甲狀腺相關(guān)性眼病等常在雙側(cè)眼眶發(fā)生。眼眶腫瘤的臨床表現(xiàn)有相似之處，也可因病變發(fā)展而損害眼球、視功能及容貌。此外，眼腫瘤的發(fā)生也有種族和地區(qū)的差別，如葡萄膜惡性黑色素瘤多發(fā)生于白人，鼻咽癌的眼球轉(zhuǎn)移多繁盛在中國廣東。廣西等南方地區(qū)或從上述地區(qū)移居省外或國外者。 分類診斷 眼部腫瘤尤其是眼瞼、結(jié)膜、角膜及眼內(nèi)腫物位于體表，常影響視力，易被患者和家屬發(fā)現(xiàn)，眼眶腫瘤常引起視功能變化，眼突和眼球位置異常，常促使患者到?？凭驮\。 眼眼瞼腫瘤分為良性和惡性兩大類。大多數(shù)良性腫瘤起源于皮膚，包括眼瞼皮膚各種結(jié)構(gòu)。多有眼瞼部漸增大性腫物病史，多無疼痛。 良性腫瘤主要包括： 1.乳頭狀瘤：位瞼緣或皮膚和粘膜面的乳頭狀或圓形贅生物，有惡變可能。 2.毛細(xì)血管型血管瘤：暗紅或鮮紅色斑塊狀隆起，壓之不退色，位深層者皮膚暗紫色或淡蘭色。 3.黃色瘤：雙上瞼或下瞼內(nèi)側(cè)，對稱分布的皮膚淡黃色隆起斑，無痛癢。 4皮樣囊腫：上瞼、眶骨表面或眶深部，捫及圓形或橢圓形腫物，有彈性、表面光滑，邊緣清楚。 惡性腫瘤主要包括： 1、基底細(xì)胞癌：早期典型者呈半透明珍珠樣小節(jié)結(jié)狀隆起，中央有小窩，呈肉紅色，有者含色素近似黑痣。晚期病例可破壞眼瞼、鼻背，面部、眼眶及眼球等組織而喪失視力。 2.、鱗狀細(xì)胞癌：開始呈結(jié)節(jié)狀，隨腫瘤之發(fā)展，可出現(xiàn)疼痛，特別是當(dāng)腫瘤侵及眶上、下神經(jīng)時(shí)。 3.瞼板腺癌：表面皮膚多無改變，無自覺癥狀。僅在皮膚面摸到小硬結(jié)。相應(yīng)的結(jié)膜面顯得粗糙?？梢姷近S白斑點(diǎn)。早期不破潰。進(jìn)一步發(fā)展可有乳頭狀瘤樣物從瞼板腺開口脫出。 診斷主要依據(jù)： 1．家族有類似病史或腫瘤史。 2．嬰幼兒出現(xiàn)白瞳癥或“貓眼”（瞳孔區(qū)在晚間出現(xiàn)金黃色白光），存在不明原因斜視或一側(cè)瞳孔散大。 3．超聲波顯示眼內(nèi)實(shí)性腫物聲象。 4．X線攝片有鈣化病灶。 5．CT或MRI顯示眼內(nèi)實(shí)性腫物，鈣化病灶，或腫物侵犯眼眶、顱內(nèi)。 6．房水可能發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，房水及血清中的乳酸脫氫酶比值升高。 癥狀體征主要包括： 1.眼球位置異常：包括眼球突出、偏位、脫垂和內(nèi)陷。眼球突出為最常見的臨床癥狀和體征。 2.眶周腫物。 3.復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙。 4.視力障礙。 5。眼底改變。 6.眼瞼和結(jié)膜改變。 7.疼痛， 8?？魤涸龈?。 9.視功能檢查異常。影像學(xué)檢查主要包括：CT或磁共振，及眼眶超聲或彩色多普勒檢查。

眼球突出是指眼球因眶內(nèi)容的增加或眶腔容積的縮小向前突出，是眼眶病最常見的癥狀，常伴有眼痛、頭痛或視力下降，而在一些眶尖或者眶內(nèi)腫瘤體積較小時(shí)常常無任何癥狀，可能只在體檢中才能發(fā)現(xiàn)。眼球突出多是單側(cè)，也可是雙側(cè)。正常人眼球突出度測量是12-14mm，平均13mm，兩眼相差值大于2mm，或在觀察過程中，眼球突出度不斷增長均有診斷意義。 眼眶腫瘤是引起一側(cè)性眼球突出的最常見原因，約占一側(cè)性眼球突出的半數(shù)以上，包括原發(fā)于眶內(nèi)腫瘤、繼發(fā)于眶周腫瘤和全身轉(zhuǎn)移瘤。其次，眼眶炎癥、血管畸形、外傷或甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）等均可以導(dǎo)致眼球突出。此外，眶腔容積的縮小也可以引起眼球突出，如顱面骨發(fā)育異常、骨纖維異常增生癥等。 如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩次眼球突出，一定要及時(shí)到醫(yī)院就診，行X線、CT、MRI以及超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤，定性診斷、定位診斷和確定腫瘤與眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)如視神經(jīng)的關(guān)系。

1．重要感覺和功能器官集聚地，疾病互為因果頭面部五官俗稱“七竅”，“竅—竅”相連；“竅”連空腔，腔—腔相鄰；早期腫瘤病變隱藏于空腔中，癥狀不明顯，甚至無癥狀，一旦病情發(fā)展，腫瘤極易侵犯相鄰結(jié)構(gòu)。頭頸部是人體多種感覺器官和功能集聚地，如嗅覺、聽覺、味覺、視覺、呼吸、發(fā)音、平衡等；面部五官在人們社會(huì)交往中具有無法取代地重要性，所有以上種種理由，使得眼耳鼻喉腫瘤的治療須充分抓住時(shí)機(jī)，在腫瘤尚未造成廣泛局部結(jié)構(gòu)和功能破壞前及時(shí)采用正確的方法治療，使病人在獲得生命的同時(shí)有更好的生活質(zhì)量。由于眼耳鼻喉解剖上的特殊性，某一部位的腫瘤常?？杀憩F(xiàn)為鄰位結(jié)構(gòu)的相應(yīng)癥狀和臨床表現(xiàn)。如：上頜竇底部的腫瘤可侵犯上到牙根，導(dǎo)致牙疼，患者因而以為是牙病而就診于牙科；上頜竇癌向上發(fā)展，可導(dǎo)致突眼和復(fù)視（即視物成雙影），患者因而以為是眼病而就診于眼科；上頜竇癌破壞前壁骨質(zhì)累及眶下神經(jīng)，可產(chǎn)生面麻；向后外側(cè)擴(kuò)展侵犯頜骨周圍肌肉可導(dǎo)致張口困難；向內(nèi)側(cè)發(fā)展侵犯鼻腔則導(dǎo)致同側(cè)鼻塞。中耳癌破壞行經(jīng)于中耳的面神經(jīng)，可發(fā)生一側(cè)面癱，導(dǎo)致患者口角歪斜、患側(cè)不能閉眼，患者可因此先就診于神經(jīng)科。2．鼻咽癌是最常見的頭頸部腫瘤鼻咽癌最常見的癥狀是回吸涕帶血，由于腫瘤極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部無痛性包塊也常成為患者初次就診的原因；但如果腫瘤發(fā)生于鼻咽側(cè)壁，導(dǎo)致連接鼻咽腔與耳部的管道不通暢或阻塞，患者常常因耳悶脹、聽力減退等癥狀而就診于耳科醫(yī)生。鼻咽癌向上發(fā)展，破壞顱底骨質(zhì)可侵犯顱內(nèi)，而相鄰的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)是大腦顳葉或海綿竇，腫瘤侵犯顱內(nèi)時(shí)患者可出現(xiàn)頭痛，面麻；由于海綿竇內(nèi)包含有眼部相關(guān)的神經(jīng)和血管，臨床可表現(xiàn)為突眼、眼球外展受限、甚至眼球向各方向運(yùn)動(dòng)都受限或不能，患者可因此先就診于腦外科或眼科。3．早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤是治療的關(guān)鍵具備一些醫(yī)學(xué)知識(shí)可使我們在治療過程中少走彎路。由于耳鼻咽喉結(jié)構(gòu)的腔隙特點(diǎn)，當(dāng)腫瘤早期在腔隙中生長時(shí)無任何癥狀，因此當(dāng)我們每年進(jìn)行體檢時(shí)，忽忘檢查頭頸部五官。腫瘤生長破潰，由于組織中的血管破裂，會(huì)出現(xiàn)涕中帶血、痰中帶血等癥狀，如鼻咽癌、鼻腔鼻竇癌、喉癌、扁桃體癌、下咽癌及鼻咽喉部位的淋巴瘤等；耳悶、聽力減退可由于鼻咽癌或中耳、外耳道癌所致；慢性化膿性中耳炎常年不愈，當(dāng)耳內(nèi)分泌物中帶血絲，同時(shí)出現(xiàn)耳痛時(shí)，要警惕中耳癌的可能；咽痛、咽異物感可見于喉或喉咽部腫瘤，而咽異感癥的癥狀往往在空咽時(shí)明顯；慢性喉炎導(dǎo)致的聲音嘶啞往往在適當(dāng)?shù)穆曅莺蠛棉D(zhuǎn)，持續(xù)進(jìn)行性加重的聲音嘶啞需警惕喉癌的可能，特別是有長期吸煙史患者。當(dāng)捫及頸部包塊時(shí)，需請相關(guān)醫(yī)生鑒別是炎癥、結(jié)核、淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等不同情況；視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤在眼腫瘤中居首位，1-7歲兒童占發(fā)病的85%，偶見于成人，12.3%的患者可先后或同時(shí)雙眼患病, 沿視神經(jīng)入腦是腫瘤眼外蔓延的最常見的途徑，大多數(shù)患者因腫瘤組織侵入眼球的玻璃體，使瞳孔內(nèi)呈現(xiàn)明顯黃光反射而由家長發(fā)現(xiàn)；脈絡(luò)膜黑色素瘤的發(fā)病率在眼部腫瘤中僅次于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，早期可有視物變形、變小、中心暗點(diǎn)等癥狀，如發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，可出現(xiàn)視野缺損、視力減退，有些病例可表現(xiàn)為局限性鞏膜充血及眼部疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已使很多腫瘤成為可以治愈，特別是眼耳鼻喉部腫瘤，大多數(shù)是通過放化療及手術(shù)達(dá)到治愈，不必談癌色變，但仍需我們提高警惕，抓住治療時(shí)機(jī)選擇合適的治療方案，才能達(dá)到臨床上的理想效果。

在我們?nèi)说囊簧?dāng)中，從出生到變老，我們的眼睛無論從形狀還是大小上都會(huì)發(fā)生變化的，比如說有的人小的時(shí)候是單眼皮，長大就變成雙眼皮了，眼睛也是會(huì)由小變大，有的人到了老的時(shí)候，自然就會(huì)由大慢慢變小，在今天的節(jié)目當(dāng)中，我們要為您介紹的這一群人眼睛也發(fā)生了變化，然而他們遇到的并不是簡單的變大變小的問題，而是有嚴(yán)重的眼病，今天請兩位專家為我們介紹相關(guān)情況。 問 剛才在短片當(dāng)中咱們看到老薛，今年61歲了，他覺得眼睛變得越來越小了，您說是真的眼睛發(fā)生變小了這樣一種變化呢，還是他自己的感覺呢？ 答 薛先生的眼睛確實(shí)是比以前變小了，我這里找出他一張十年以前的照片，大家一看就能看出來，他的右眼要比左眼明顯的小了，另外右眼的眼上面好象有什么東西在鼓起來。 問 老薛的這個(gè)變化是從什么時(shí)候開始的？ 答 這個(gè)過程已經(jīng)經(jīng)歷了兩年了，他開始不太在意，他也認(rèn)為可能是因?yàn)槟昙o(jì)大的關(guān)系，是不是皮膚松了，把眼皮耷拉下來，但是他越來越發(fā)現(xiàn)右眼要比左眼明顯小，他覺得有問題了。 問 我們知道人老了眼皮都會(huì)下垂，自然眼睛就會(huì)有一點(diǎn)變小，那老薛的問題是不是人到了老了之后出現(xiàn)的自然現(xiàn)象呢？ 答 老薛這個(gè)情況跟自然現(xiàn)象還是有一點(diǎn)差別的，我們正常人來說到了年齡大了，可能眼睛會(huì)變小一點(diǎn)，但是一般來說呢，是兩個(gè)眼睛同時(shí)出現(xiàn)差不多的變小，而老薛是明顯的右眼變小了，看來還是有問題的，并不是正常情況。 問 老薛怎么形容他自己眼部變化的感覺呢？ 答 他自己開始是感覺這個(gè)眼睛痛，這個(gè)痛是一種脹痛，他就到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院覺得這還不像一般的眼睛的情況，就到我們這來，我們就給他進(jìn)行了眼部的檢查，這個(gè)檢查的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)他的右眼眼眶的上方有一個(gè)蠶豆大小的腫塊，能摸得出來，并且表面是不光滑的。 問 從圖象當(dāng)中我們也能夠看得出來眼睛上有一個(gè)小鼓包，咱老百姓一般要起個(gè)麥粒腫，眼睛上似乎能摸到一個(gè)鼓包，而且也能看得出來， 會(huì)不會(huì)是起麥粒腫呢。 答 老薛這個(gè)情況跟麥粒腫還是有一定差別的，一般的麥粒腫就在眼皮上面，摸著比較表淺的，而老薛那個(gè)摸的時(shí)候位置就在眼皮跟上面那個(gè)骨頭之間，相對來說比較深一點(diǎn)，而且摸上去并不痛的，如果是麥粒腫的話是一種急性的炎癥，按上去會(huì)有痛的，這是有差別的。 問 剛才我還注意到一個(gè)信息，老薛說他自己用手使勁扒眼睛都扒不開，我覺得這個(gè)反正也挺奇怪的。剛才我們分析種種的跡象，那最后我們發(fā)現(xiàn)老薛眼睛里到底出現(xiàn)了什么樣的問題呢？ 答 老薛最后的診斷是眼眶腫瘤。 問 這是一種什么樣的疾病呢？ 答 我們說眼睛是心靈的窗口，大家對眼球都非常熟悉，那么對眼眶這個(gè)名詞呢，就覺得非常陌生了，在狹義的角度來講呢，我們講眼眶的眶壁，我這里邊有一個(gè)圖，可以簡單的解釋一下這個(gè)眼眶的一個(gè)構(gòu)造，我們可以看到人是有兩個(gè)眼眶，這兩個(gè)眼眶實(shí)際上是很多骨壁組成的一個(gè)腔，那么這個(gè)腔起到什么作用呢，它起到一個(gè)容納眼球還有眼球后面軟組織、神經(jīng)、血管的作用，它里面有很多脂肪，很軟，加入眼球受到外傷以后呢，就像一個(gè)運(yùn)動(dòng)員從撐竿跳是跳到一個(gè)軟墊子上，它起到一個(gè)保護(hù)的作用。 問 除了咱們能摸到這一圈骨頭之外，剛才咱看到眼睛后邊還有一整塊的骨頭包裹著。 答 四周都是骨頭，它就像一塊堡壘，這個(gè)骨壁就像一個(gè)堡壘，把眼球保護(hù)好。 問 這個(gè)腫瘤是長在骨頭里了嗎？ 答 沒有，我們把這個(gè)眼眶的所有發(fā)生的腫瘤，都叫眼眶腫瘤，就是說除了眼球上的，發(fā)生在眼球后面跟眼骨壁之間的腫瘤，這里面含有肌肉、神經(jīng)、脂肪什么的，都可以發(fā)生腫瘤。 問 就是在后面這個(gè)小窩里面長的腫瘤都叫眼眶腫瘤，這個(gè)位置也會(huì)發(fā)生腫瘤啊，為什么在這么特殊一個(gè)位置，也會(huì)生出腫瘤來呢？ 答 原因有多種，有的人是先天性的，還有的是一些免疫異常，另外有感人的因素，更多見的是一個(gè)基因的變異，原因還是比較復(fù)雜的。 問 剛才咱們聽到老薛說了，當(dāng)時(shí)一開始他覺得眼睛不舒服的時(shí)候，也到一些地方去看了，可是并沒有得出一個(gè)準(zhǔn)確的結(jié)論，所以我覺得這個(gè)眼眶腫瘤是不是挺難確診的。 答 眼眶腫瘤由于它的發(fā)病率并不高，老百姓的知曉率并不高，那么對于一些醫(yī)生來說也是對這個(gè)情況了解的不是很清楚，因此看眼眶腫瘤，應(yīng)該醫(yī)生要經(jīng)過專門的訓(xùn)練，才能對這個(gè)眼眶腫瘤做出一個(gè)正確的判斷和正確的治療。 問 為什么小茜雨這么小就會(huì)發(fā)生眼眶腫瘤呢？ 答 其實(shí)這個(gè)病人我還是蠻有印象的，盡管我們知道眼眶腫瘤可以發(fā)生在任何年齡段，但是發(fā)生在一個(gè)6歲的小孩身上，還要經(jīng)過后面一系列的治療，我們心情還是蠻沉重的，這個(gè)病人的診斷和整個(gè)治療過程，魏主任是整個(gè)都在治療。 問 魏教授她是您最小的病人嗎？ 答 她還不是，我見到過最小的眼眶腫瘤的病人出生只有三天，三天就被父母抱來了，整個(gè)家人一起來的，心情非常悲哀，本來生小孩是非常高興的事，結(jié)果沒想到帶來這樣一個(gè)災(zāi)難。 問 那也就意味著這個(gè)眼眶腫瘤的發(fā)生似乎和年齡沒有什么關(guān)系，小孩也能得，老人也能得。 答 對，我們見到最高年齡的是93歲。 問 當(dāng)時(shí)您發(fā)現(xiàn)小茜雨的病情，已經(jīng)發(fā)展到什么程度呢？ 答 一個(gè)就是非常急，實(shí)際上小茜雨到我們這來的時(shí)候呢，剛發(fā)病只有兩個(gè)禮拜，在兩個(gè)禮拜這樣一個(gè)短短的過程當(dāng)中，她母親就發(fā)現(xiàn)，從浙江到我們這來的路上就發(fā)現(xiàn)已經(jīng)長大了，就說明它長的是非常迅速的，這時(shí)候我見到她以后就心里一沉，我說怎么發(fā)現(xiàn)的這么晚，應(yīng)該是到我這來情況已經(jīng)比較嚴(yán)重了，實(shí)際上這個(gè)孩子平時(shí)上幼兒園，家里也不是特別重視眼睛問題，為什么，因?yàn)樾≤缬瓯旧硌劬Ψ浅４?，非常漂亮，然后父母每天送幼兒園以后就工作了，到我們這兒來的時(shí)候這個(gè)腫瘤已經(jīng)長到眼眶深部了，這個(gè)疙瘩有兩厘米乘兩厘米這么大，似乎還有向眶深部生長這樣一個(gè)趨勢。 問 這個(gè)眼眶腫瘤如果繼續(xù)往下發(fā)展的話，會(huì)到一種什么樣的程度？ 答 如果說這個(gè)眼眶腫瘤，不管是良性的也好，惡性的也好，它會(huì)慢慢的長，如果這個(gè)眼眶的腫瘤長在眼球的后面，長大了以后會(huì)把眼球往前推，會(huì)造成眼球的凸出，還可以把眼球往鼻下方推，那么如果有些腫瘤，尤其是一些惡性腫瘤，它不光是往前走，而且往后走，往后可以到腦子里面去。 腫瘤是分成兩大類，一類就是良性的，一類是惡性的，良性的只是一個(gè)膨脹性的生長，從小到大，那么在膨脹性生長的過程中呢，在眼球后面如果長了腫瘤，如果是個(gè)良性腫瘤的話，如果從體積上，從個(gè)頭上是大的話，就會(huì)壓迫周圍的神經(jīng)、血管和肌肉，如果主要是壓迫我們視神經(jīng)了，那這個(gè)患者可能就會(huì)失明了，這是良性的病變，那么惡性腫瘤是什么樣呢，惡性腫瘤它可以向周圍生長，比如說它向周圍的這些孔隙來生長，還有眶深部，甚至可以往腦子里生長，甚至可以順血流生長，就可以直接危及生命。 問 剛才我看到有一張圖片，咱們再來給大家總結(jié)一下，真的如果發(fā)生腫瘤的話，會(huì)給我們的生命和健康帶來哪些威脅？眼球往外凸出是一個(gè)明顯的變化。 答 我這里有幾個(gè)眼球凸出的照片，這幾個(gè)照片表現(xiàn)了不同位置的腫瘤，引起的眼球突出，這個(gè)患者也是一個(gè)小朋友，她的腫瘤是在眼球的后方，眼眶的后方偏上，就把這個(gè)眼球往前往下移位了，另外那么這個(gè)患者腫瘤是在眼眶的深部偏下，把這個(gè)眼球往上頂，我們可以這樣對照一下，這個(gè)眼睛是高位的，這個(gè)眼睛是低位的，就很清楚。 問 宋梅到醫(yī)院的時(shí)候，她的病情已經(jīng)發(fā)展到什么樣的地步了？ 答 宋梅是一個(gè)徐州的病人，因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)療條件相對差一點(diǎn)，她就經(jīng)過幾家醫(yī)院轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，到我們這來的時(shí)候眼球是凸出的，結(jié)膜是水腫的，更重要的是她的腫瘤已經(jīng)侵犯到腦子里，這個(gè)情況是很嚴(yán)重的。 問 怎么會(huì)到了這么嚴(yán)重的地步，才能夠找到一個(gè)正確的地方呢？ 答 當(dāng)時(shí)經(jīng)過問她的病史知道，這肯定是一個(gè)眼科的重癥。 問 當(dāng)時(shí)您看到她的時(shí)候，您覺得您還有能力去幫助這么嚴(yán)重的一個(gè)病人嗎？ 答 盡管她的病情非常嚴(yán)重，已經(jīng)侵犯到腦子里，但是她在整個(gè)的侵犯的范圍上，還是相對比較局限的，包膜還是完整的，這樣的情況下，我們對于一個(gè)家里的頂梁柱，因?yàn)樗依飪煽谧?，丈夫是一個(gè)退伍軍人，有一個(gè)很可愛的小女兒，家里勞動(dòng)都靠她，我覺得有一個(gè)義務(wù)盡我們最大努力給她治療，后來經(jīng)過和腦外科的通力合作我們進(jìn)行了一個(gè)很大的手術(shù)，但這種治療呢，因?yàn)檫€有一些后續(xù)的治療，因?yàn)樗约杭依锟赡茉谟行┣闆r下還不允許，結(jié)果宋梅最后還是去世了，很不幸。 問 我們也要提醒大家，因?yàn)檎撬蚊钒l(fā)現(xiàn)的這個(gè)問題比較遠(yuǎn)，而且走過了一段治療的彎路，最后才沒有一個(gè)特別好的結(jié)局，那怎么樣才能夠盡早的發(fā)現(xiàn)自己眼部出現(xiàn)的變化。 答 有些時(shí)候病人如果發(fā)現(xiàn)一些眼睛的腫脹，眼球輕度的突出，或者視力模糊，這個(gè)時(shí)候還是要重視起來，最好到醫(yī)院去查一下，因?yàn)橛袝r(shí)候比如說年紀(jì)大的人覺得有視力下降了，可能以為是白內(nèi)障什么的，沒有及時(shí)到醫(yī)院去看，那么如果年輕人發(fā)生視力不好，有時(shí)候覺得我是工作辛苦了，勞累了，容易忽略這些癥狀。眼眶腫瘤早期典型癥狀： 1、外形：眼球突出 2、感覺：眼部腫脹、頭痛頭暈 3、視物：重影或模糊 4、自檢：摸到腫塊 問 剛才我們可以看到有一個(gè)感覺上的問題，就是感覺會(huì)有脹痛，甚至頭暈頭痛的感覺，剛才我們在老薛采訪過程當(dāng)中，他似乎一開始并沒有什么感覺，等到后來嚴(yán)重的時(shí)候才出現(xiàn)疼，這個(gè)眼眶腫瘤是未必會(huì)給你提示信號(hào)的。 答 實(shí)際上我們對一般健康人有個(gè)小提醒，我們在閑暇之余可以做一些自我的檢查，比如說把兩個(gè)手的食指放在我們眼球的中間，然后輕輕的按壓我們的眼球，看兩個(gè)手指的感覺是不是一樣，如果有問題的話，我們推壓眼球的時(shí)候會(huì)有一個(gè)阻力，我們叫眶壓增高，這是一個(gè)簡單的方法，還有就是可以輕輕的在眼眶的周圍進(jìn)行一些檢查，當(dāng)然不能用很大的力氣了，要輕輕的去檢查。 問 我們來回答一個(gè)熱線，山東56歲的江先生，眼眶腫瘤造成的眼睛向外突出和甲亢的突眼有什么區(qū)別？ 答 首先是原因的不同，眼眶腫瘤引起的眼球突出，它是長了東西把眼球往外頂?shù)?，而甲亢性眼球突出，它的原因是眼眶的軟組織肥大了，把眼球擠出去了，這是原因的不同，第二個(gè)就是表現(xiàn)不同，比如說我們看到甲狀腺突眼的病人是雙眼都突出，并且還有眼皮的表現(xiàn)，甲亢性突眼的病人睜的往往是比我們正常人眼要大得多，當(dāng)然甲亢性的眼病還有全身的表現(xiàn)，比如說容易急躁，甚至心跳加快這些情況。 問 那眼眶腫瘤的眼球突出，有什么與眾不同的表現(xiàn)呢？ 答 眼眶腫瘤引起的突出呢，它可以向各個(gè)方向突出，甲亢性突眼主要是向正前方，而眼眶腫瘤引起的突出，可以向上下左右各個(gè)方向 問 剛才我們說的是盧衛(wèi)華在早期的時(shí)候幾乎沒有任何的感覺，同時(shí)形狀上也沒有發(fā)生什么樣的變化，所以我們很奇怪，這個(gè)病怎么這么隱秘，同時(shí)有什么好的方法能夠最終確診有沒有長眼眶腫瘤。 答 有時(shí)候眼眶腫瘤在早期的時(shí)候，它長的并不是很大，它沒有壓迫眼球，也沒有壓迫視神經(jīng)，可能眼球突出的癥狀不是很明顯，視力下降的情況也不是很明顯，是比較隱秘的，如果腫瘤慢慢長大了，壓迫了眼球了，使眼球變形了，可能造成眼底水腫，造成視物變形的情況，或者壓迫了視神經(jīng)了，視力要下降，那么怎么去判斷它呢，我們做一些檢查就可以明確是不是得了眼眶腫瘤，我們可以做眼眶的B超、核磁共振、CT，通過影像學(xué)的檢查可以判斷有還是沒有眼眶的腫瘤。 問 那一旦發(fā)生了這個(gè)問題之后，有什么好的辦法能夠解決眼眶腫瘤的問題。 答 一旦發(fā)現(xiàn)眼眶長了腫瘤了，應(yīng)該是手術(shù)切除，但是我們也不是一概而論的，有些眼眶腫瘤是不必要急于去開刀的，比如說幼兒長了腫瘤之后，由于孩子太小身體條件差，不需要及時(shí)去手術(shù)，我們是指良性的，還有眼眶深部的腫瘤，它和神經(jīng)、血管粘連的非常緊密，而且我們初步判斷是良性的，那么也不可以及時(shí)去手術(shù)。 問 剛才我們通過圖片看到，從眼眶到眼窩里頭也就特別小的一個(gè)范圍。 答 這個(gè)范圍如果形象的比喻，就像我們喝酒的酒杯這樣一個(gè)30毫升的空間，這樣一個(gè)空間還包括了血管、神經(jīng)、脂肪、肌肉，甚至還有眼球的一部分。 問 在這么特殊的一個(gè)位置做手術(shù)的話，是不是難度超乎我們的想象呢？ 答 有的人形容做這樣的手術(shù)就好象在密布高壓鐵絲網(wǎng)里邊去救一個(gè)人，你稍不小心的話呢，就可能碰到這樣一個(gè)高壓線，就可能導(dǎo)致神經(jīng)的斷裂，肌肉的損傷。 問 那我們手術(shù)的目的要保證達(dá)到一個(gè)什么樣的狀態(tài)呢？ 答 我們要想達(dá)到一個(gè)令病人滿意，我們又非常滿意的雙重手術(shù)效果呢，應(yīng)該是這樣的，就是把腫瘤能夠完整的取出來，不復(fù)發(fā)，第二個(gè)要確保血管、神經(jīng)、肌肉、骨頭損傷，另外不留明顯的疤痕，這是一個(gè)成功手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。 問 那不是在眼睛周圍做手術(shù)嗎，怎么可能不留疤痕呢？ 答 我們醫(yī)生可以根據(jù)腫瘤不同的位置，選擇不同的手術(shù)的途徑進(jìn)去，我們常做的手術(shù)是在這，在這個(gè)地方切一個(gè)口子，這個(gè)口子是跟皮紋是相平行的，如果我們縫的非常仔細(xì)，把這個(gè)疤痕可以隱藏起來的，術(shù)后時(shí)間長了以后幾乎是看不到的。 問 那我們也很關(guān)心剛才我們看到的小茜雨，她有沒有接受手術(shù)？ 答 很高興，今天帶來照片給大家看一下，前邊我們那么為她擔(dān)心的一個(gè)6歲的小姑娘，她現(xiàn)在怎么樣了，我們可以看到這樣兩個(gè)圖片，術(shù)后這個(gè)小姑娘露出了非常歡快的笑容。 問 就是說后期還是有必要做放化療的，如果是惡性的話。 答 大部分的眼眶的腫瘤需要手術(shù)去治療，手術(shù)治療的效果還是不錯(cuò)的，那么對于有些腫瘤，特別是惡性的眼眶腫瘤做完手術(shù)以后要進(jìn)行后續(xù)的放療或者化療，進(jìn)一步的殺死腫瘤細(xì)胞。 問 剛才咱們也看到手術(shù)之后的效果非常理想，我們也很關(guān)心，什么時(shí)候做手術(shù)能夠達(dá)到這種特別理想的效果？ 答 一般發(fā)現(xiàn)了眼眶腫瘤，應(yīng)該盡快的做手術(shù)，只要在全身情況允許的情況下做手術(shù)，這一點(diǎn)非常重要，還有一點(diǎn)非常重要，如果得了眼眶的腫瘤應(yīng)該到正規(guī)的能夠做眼眶病手術(shù)的大醫(yī)院去做手術(shù)，這樣才能保證手術(shù)質(zhì)量。