伊人久久大香线蕉综合bd高清,亚洲欧美日韩愉拍自拍美利坚,亚洲熟妇成人精品一区,欧美日本日韩,亚洲一码二码三码区别在哪

<menuitem id="n6e2e"></menuitem>

藥物性肝損傷

（又稱：藥物性肝病）

就診科室：肝病科消化內(nèi)科

+收藏

精選內(nèi)容介紹推薦專家推薦醫(yī)院相關(guān)問診

精神科藥物導(dǎo)致的肝損害應(yīng)對策略
查看詳情

師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東精神科肝臟是藥物代謝的主要場所，很多精神障礙患者在服用精神科藥物之后，會出現(xiàn)嚴重的肝功能異常。1、概述在藥物使用過程中，因藥物本身或其代謝產(chǎn)物所導(dǎo)致的肝臟損傷稱為藥物性肝損傷（簡稱DILI），亦稱藥物性肝病，是臨床常見的不良反應(yīng)。藥源性肝損傷也與體質(zhì)有關(guān)，當特殊體質(zhì)對藥物的超敏感性或耐受性降低時，更易發(fā)生上述過程，按照病因可分為固有型和特異質(zhì)型兩類，按照臨床表現(xiàn)可分為急性肝炎、慢性肝炎、膽汁淤積性肝炎、急性肝衰竭或慢性肝衰竭等。2、流行病學資料由藥物引起的肝病占非病毒性肝病中的20%－50%，暴發(fā)性肝衰竭的15%－30%。而在我國，急性藥物源性肝病占我國急性肝損害住院病例的10%，在老年肝病中可達20%以上。不同藥物可導(dǎo)致相同類型肝損傷，同一種藥物也可導(dǎo)致不同類型的肝損傷。3、發(fā)病機制固有型肝損傷：藥物及其代謝產(chǎn)物對肝臟的直接毒性作用，稱為藥物的“固有毒性”造成的肝損傷。這類肝損傷是可以預(yù)測的，所有人用這種藥物都有可能出現(xiàn)肝毒性，其毒性與藥物的劑量有關(guān)，劑量越大，肝損傷的發(fā)生率越高且越嚴重，并在動物實驗中可復(fù)制出來。藥物的特異質(zhì)反應(yīng)：包括過敏性(免疫特異質(zhì))及代謝性(代謝特異質(zhì))兩種類型。此種肝臟損傷僅發(fā)生在個別或少數(shù)人身上，對大多數(shù)人是安全的，在實驗動物模型上也常無法復(fù)制出來。與藥物劑量、療程等常無明顯的相關(guān)性，與免疫、代謝、遺傳等機體因素關(guān)聯(lián)密切，個體差異較大，常常難以預(yù)測。線粒體功能障礙：線粒體是為細胞提供能量的場所。臨床上許多靶向該細胞器的藥物通過干擾線粒體的不同功能（脂肪酸β-氧化、線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔形成（MPTP）、氧化磷酸化和線粒體DNA復(fù)制），引起毒性反應(yīng)。藥物到底是如何導(dǎo)致肝損傷的呢？通常經(jīng)消化道吸收的藥物，經(jīng)過門靜脈進入肝臟；肝臟是藥物聚集、轉(zhuǎn)化、代謝的重要器官，大多數(shù)藥物在肝內(nèi)的代謝過程包括轉(zhuǎn)化與結(jié)合兩個時相即Ⅰ相代謝及Ⅱ相代謝。Ⅰ相代謝反應(yīng)主要包括氧化、還原和水解反應(yīng)，藥物經(jīng)過此相反應(yīng)后極性增高，即水溶性增大，易于排出體外，參與Ⅰ相代謝的酶主要是細胞色素P450(CYP)。Ⅱ相代謝反應(yīng)主要為結(jié)合反應(yīng)，經(jīng)過此相反應(yīng)后，藥物可與葡萄糖醛酸、甲基、硫基、甘氨酸等基團結(jié)合，形成極性更強的物質(zhì)，通過膽汁或尿液排出體外。有些藥物僅需Ⅰ相代謝，有些藥物則需要Ⅰ相及Ⅱ相代謝才能完成。肝臟中Ⅰ相及Ⅱ相代謝酶的基因在人群中具有為多態(tài)性，因此，不同個體對藥物的耐受性及敏感性也有很大差異。在有些個體，有些藥物在此代謝過程中會產(chǎn)生有毒或致癌的物質(zhì)，進一步造成肝損傷；或原本不具抗原性的藥物，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化后形成具有抗原性的代謝產(chǎn)物，引起免疫性肝損傷。有些藥物本身或其在體內(nèi)的代謝物具有直接的肝臟毒性，應(yīng)用此類藥物時有些患者可出現(xiàn)肝損傷，而且用藥劑量越大、時間越長，發(fā)生肝損傷的風險也增大。由于已知這些藥物有直接的肝臟毒性，臨床上往往可以預(yù)測，也便于防范。但在另一種情況下，藥物本身或其在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物對肝臟并沒有直接毒性作用，大部分人用并不會出現(xiàn)肝損傷，但少部分人用藥后造成肝損傷的原因可能與藥物在體內(nèi)代謝的遺傳因素或?qū)λ幬锍煞诌^敏等相關(guān)，因為不同的人對同一種藥物的代謝可能存在個體差異。通俗地講，此時出現(xiàn)的肝損傷是和服用藥物的“人”有關(guān)。少數(shù)對藥物代謝不佳的患者可能因藥物或代謝產(chǎn)物在體內(nèi)長時間滯留而發(fā)生不良反應(yīng)甚至肝損傷。由于在用藥前無法鑒別，因此對這類患者而言，藥物引起的肝臟損傷往往較難預(yù)測，一旦發(fā)生，癥狀也較嚴重，甚至可能引起急性肝功能衰竭，威脅生命。4、診斷與鑒別診斷如果出現(xiàn)ALT、ALP及TBIL指標升高、腹水和靜脈曲張等門靜脈高壓表現(xiàn)，詳細采集用藥史：種類、劑量、療程、起止日期，以往肝毒性信息、再用藥反應(yīng)；既往病史、飲酒史、疫區(qū)旅游史。詳細記錄癥狀特點、體檢所見。實驗檢查：B超、CT及MRI等輔助檢查結(jié)果。藥物肝損傷主要是藥物的副作用引起，常表現(xiàn)為黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等。藥物性的肝損害的診斷，首先是要識別我們的用藥和我們的肝功能的異常的一個關(guān)系性。其次排除所有的能想到的肝病，比如病毒性的肝病，乙肝、丙肝、甲肝、戊肝，排除脂肪性的肝病、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性的肝、自身免疫性的肝病、膽汁淤積性的肝病，排除一些肝的血管性疾病，比如布-查綜合征、遺傳代謝性的肝病。這些都進行排除完之后，如果我們結(jié)合因果關(guān)系評價量表（RUCAM量表），認為藥物和用藥是相關(guān)的才能診斷藥物性的肝損傷。肝病在右肋骨下方疼痛時會伴隨有哪些癥狀輕度肝損傷，右肋骨下方一般在坐著、直立都不疼痛，但是在急速走、跑步、勞累、咳湊后會有疼痛的感覺，疼痛的感覺呈放射狀。同時伴有惡心、食欲下降、渾身乏力等癥狀。重度肝損傷，右肋骨下方在晚上時候特別疼痛，發(fā)出隱隱劇痛。呈現(xiàn)針錐一樣的刺痛。同時會有肝掌和蜘蛛痣、皮膚發(fā)黃等異常癥狀。藥物性肝損害嚴重程度分級5、治療一旦發(fā)現(xiàn)異常，首先，考慮停藥或者換藥。停用可疑的肝損傷藥物是最為重要的治療措施。懷疑 DILI 診斷后立即停藥, 約 95% 患者可自行改善甚至痊愈; 少數(shù)發(fā)展為慢性, 極少數(shù)進展為 ALF/SALF。其次，如果不能停藥就要保肝，可是保肝藥同樣是藥物，同樣從肝臟代謝，因此保肝藥的選擇慎之又慎。有針對性的選藥，方能保護肝臟并盡量保證原有疾病治療的正常進行，否則不能有效緩解肝臟的困境反而加重其代謝負擔。（1）常見的保肝藥物如下：①異甘草酸鎂機制：抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能;明顯減輕氨基半乳糖對肝臟的損傷，改善免疫性因子對肝臟的慢性損傷。適用范圍：ALT明顯升高的危急性肝細胞型或混合型DILI。②復(fù)方甘草酸苷(鹽酸半胱氨酸)機制：主要成分是甘草酸苷、甘氨酸和鹽酸半胱氨酸。甘草酸苷可以抗炎、調(diào)節(jié)半胱氨酸。甘草酸苷可以抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抑制肝細胞損傷、抑制病毒增殖;甘氨酸和鹽酸半胱氨酸可抑制或減輕由于長期大量使用甘草酸苷引起的電解質(zhì)代謝紊亂造成的假性醛固酮增多癥。適用范圍：治療慢性肝病、改善肝功能異常③硫普羅寧機制：含活性巰基的甘氨酸衍生物，是新型代謝改善解毒劑，具有較強的防治四氯化碳、乙醇及氨基半乳糖所致急性肝損傷，抑制過氧化物產(chǎn)生，保護肝線粒體結(jié)構(gòu)并改善其功能的作用。適用范圍：改善急慢性肝炎患者的肝功能，藥物性肝損傷的治療。④雙環(huán)醇機制：可通過抑制炎癥因子表達和抗氧化作用，保護細胞膜、改善線粒體和減少細胞凋亡。適用范圍：肝細胞損傷型和混合型藥物性肝損傷，快速降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶。⑤肌苷肌苷(Inosine)，也稱為次黃苷、次黃嘌呤核苷等。本藥為人體的正常成分，為腺嘌呤的前體，是由次黃嘌呤于核糖結(jié)合而成的核苷類化合物。在嘌呤的從頭合成(de novo synthesis)中，肌苷酸(IMP)可以作為合成腺苷酸(AMP)和鳥苷酸(GMP)的前體。機制：本藥能直接透過細胞膜進入體細胞，參與體內(nèi)核酸代謝、能量代謝和蛋白質(zhì)的合成?；罨嵫趸赶?，提高輔酶A的活性，活化肝功能，并使處于低能缺氧狀態(tài)下的組織細胞繼續(xù)進行代謝，有助于受損肝細胞功能的恢復(fù)。并參與人體能量代謝與蛋白質(zhì)合成。提高ATP水平并可轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N核苷酸?？纱碳んw內(nèi)產(chǎn)生抗體，還可提高腸道對鐵的吸收，活化肝功能，加速肝細胞的修復(fù)。有增強白細胞增生的作用。適用范圍：各種原因引起的白細胞減少癥、血小板減少癥、各種心臟疾患、急性及慢性肝炎、肝硬化等，此外尚可治療中心視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)萎縮等。（2）保肝中草藥有哪些？肝臟是維持人體新陳代謝的重要臟器，對生物合成、生物轉(zhuǎn)化、解毒、分泌、排泄、免疫各方面起著重要作用，常見的保肝護肝的中藥有：垂盆草：有清熱解毒利尿作用，對急、慢性肝炎病人均有良好的降酶效果，它的降酶作用快、幅度大，但也有反跳。丹參：研究證明，丹參能抑制和減輕急慢性肝損傷時肝細胞變性、壞死以及炎癥反應(yīng)，加速纖維組織重吸收，具有抗肝纖維化、改善肝臟血液循環(huán)、防止肝硬化的作用。三七：實驗表明，三七長期小劑量給藥，可以改善肝臟微循環(huán)，有促進肝組織修復(fù)、再生和抗肝纖維化的作用。黃芪：黃芪有抗氧化及穩(wěn)定肝細胞膜作用，能促進膽紅素代謝，減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生。臨床用黃芪治療黃疸型肝炎取得了較滿意的效果。冬蟲夏草：能減輕肝臟的炎性細胞浸潤和肝細胞變性壞死，同時能抑制Ⅰ、Ⅱ型膠原在肝內(nèi)的沉積，使已形成的膠原重新吸收和溶解，有抗肝纖維化作用。五味子：對肝損害引起的SGPT升高均有降低作用。也能使肝炎患者的高SGPT降低，還可減輕中毒性肝損傷的物質(zhì)代謝障礙，具有輕度升高肝糖元、減輕肝細胞變性、減輕中毒致病因子對肝細胞線粒體和溶酶體的破壞、促進肝細胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成的作用。甘草：甘草可減輕肝細胞變性和壞死，降低血清轉(zhuǎn)氨酶活力，提高肝細胞內(nèi)的糖元和DNA含量，促進肝細胞再生，對肝炎病毒有抑制作用。垂盆草：所含的垂盆草甙具有明顯降酶（ALT）及解酶作用。其降酶作用迅速而持久，用藥２～４周后ALT可降至正常。（3）護肝食品有哪些？護肝的食品有很多,比如香蕉、豆制品、奶類食品、葡萄等都有很好的護肝作用。常見的如下：大蒜：大蒜有護肝的功效，肝功能不正常者可以輔助治療，不過不能多吃，多吃反而傷肝。香蕉：香蕉屬于涼性，有滋陰的功效，肝炎患者每天吃一支可以預(yù)防肝硬化。柑橘：柑橘中富含VC，可幫助肝臟起到解毒的作用，不過不能多吃，多吃容易上火，而且空肚吃會傷胃。葡萄：葡萄是秋季養(yǎng)肝的最佳食品。奶制品：主要是為了補充蛋白質(zhì)，不過最好是食用酸奶，因為酸奶可以調(diào)整腸道菌群促進毒素的排出，而且也有人說酸奶可以促進干擾素的生成，可提高機體的免疫力。雞蛋：含有豐富的蛋白質(zhì)，可修復(fù)破損的細胞同時促進細胞的再生，不過每天也不可多吃，每天1-2個就夠了，多吃了浪費。豆制品：豆制品含有豐富的蛋白質(zhì)，可以修復(fù)受損的肝細胞。（4）聯(lián)合用藥目前暫無證據(jù)顯示 2 種或以上抗炎保肝藥物對藥物性肝損傷有更好的療效, 因此尚不推薦 2 種或以上抗炎保肝藥物聯(lián)用。（5）肝損傷恢復(fù)時間有報道, 肝細胞損傷型恢復(fù)時間約 (3.3±3.1) 周, 膽汁淤積型約 (6.6±4.2) 周。（6）停藥原則美國 FDA 于 2013 年制定了藥物臨床試驗中出現(xiàn) DILI 的停藥原則，出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)考慮停用肝損傷藥物：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT或SGP）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）>8 ULN（正常上限）；ALT 或 AST>5 ULN, 持續(xù) 2 周；ALT 或 AST>3 ULN, 且總膽紅素(TBIL或STB)>2 ULN 或INR>1.5；注：INR為國際標準化比率的縮寫。用凝血活酶所測得的參比血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標出的ISI值計算出INR，INR的值越高，血液凝固所需的時間越長。）；ALT 或 AST>3 ULN, 伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹和/或嗜酸性粒細胞增多 (>5%)。（7）如何有效預(yù)防藥物性肝損傷？①治療原發(fā)疾病時，應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)生或臨床藥師的指導(dǎo)下用藥；②患者在服藥前，應(yīng)仔細閱讀藥品說明書，確認所用的治療藥物與說明書中針對原發(fā)病的適應(yīng)證一致，并了解藥物的治療劑量、療程、是否有引起肝損傷的報道、藥物相互作用、注意事項等信息；③在用藥前，需確認藥物在有效期內(nèi)；④按說明書中的要求貯藏藥物；⑤確認對即將服用的藥物，以前沒有過敏史；⑥服藥劑量及服用方法與說明書一致，避免隨意加大劑量或延長療程；⑦除非必須，盡可能避免同時使用多種藥物；⑧與醫(yī)生溝通，盡可能避免使用已報道的具有肝臟毒性的藥物，若必須服用已報道的有肝毒性的治療藥物，需定期監(jiān)測肝功能，一旦出現(xiàn)信號或異常，需及時與治療原發(fā)病的醫(yī)生溝通，以決策是否需要變更治療方案；⑨在用藥過程中，一旦出現(xiàn)非特異性癥狀，如乏力、納差、黃疸等，需及時與醫(yī)生溝通；⑩一旦出現(xiàn)肝損傷，應(yīng)同時去專業(yè)的肝病科醫(yī)生處就診，尋求最佳治療方案。與健康成人相比，兒童的肝臟尚未發(fā)育完善，老年人的肝臟代謝功能下降，因此這兩類人群更易發(fā)生藥物性肝損傷。糖尿病患者，對某些藥物而言也更容易受到藥物性肝損傷的影響。此外，流行病學調(diào)查還顯示，肥胖、過敏體質(zhì)者、酗酒、腎功能不全者也更容易發(fā)生藥物性肝損傷。因此，這類人群在接受藥物治療時需要格外注意。總之，肝臟作為藥物代謝的主要臟器，也是藥物損傷的主要靶器官。許多藥物可引起肝損傷，人們在使用藥物治療疾病的同時，不要忘記藥物是一把雙刃劍。藥物在治病的同時，又可能“致病”，我們應(yīng)警惕藥物引起的肝損傷。

2021年04月26日 5448 0 3
藥物性肝損害
查看詳情

蔡軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院普外科您好，我是北京有怨才俊醫(yī)生今天呢，我和大家呢，做一個有關(guān)肝臟健康的一個科普內(nèi)容呢，大家經(jīng)常忽略的一個問題啊，就是藥物性的肝損害，實際上，他在現(xiàn)實生活中發(fā)生的率還是很高的，因為大家平時頭疼腦熱啊，各種的情況下，可能都要吃一些藥藥物對肝都是要增加負擔的，因為藥物的代謝，多數(shù)都會在肝臟內(nèi)進行代謝分解，我們要解讀啊，我們上這個生化課的時候就學過這個重要的這么一個章節(jié)，肝臟它的這種消化解解毒的功能負擔是非常重的，我們吃藥呃宿華藥是藥三分毒毒其實很大部分是要靠這個肝臟來承擔的，所以我們絕對不能這個吃也要啊，這種不明來歷的藥啊，隨便吃藥要聽正規(guī)的醫(yī)生正規(guī)的藥師給我們推薦的藥物啊，而且要吃這種呃的廠家正規(guī)渠道得到藥物，否則啊他給我們帶來的這種身體的傷害是非常非常隱患非常巨大的我們吃了這種以前沒有吃過的，要記住要保持一定的警惕吃藥的，近期要去一下。內(nèi)容肝功能查轉(zhuǎn)氨酶查膽紅素，這在生化檢查里是都很容易去檢查的呃來證實我們肝臟沒有因為這種沒有接觸過的要產(chǎn)生嚴重的一種損害。

2021年04月21日 970 1 2
靈芝有護肝作用嗎？
查看詳情

賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 1.靈芝在國家衛(wèi)健委公告中，曾被明文確定不是普通食品。但鑒于它在我國應(yīng)用的普遍性，2018年它被新增為按照傳統(tǒng)既是食品又是中藥材的資源品種，允許在限定使用范圍和劑量內(nèi)作為藥食兩用。從監(jiān)管政策層面來看，對于靈芝的應(yīng)用，國家趨向于謹慎地放開。不過從放開的謹慎程度，我們也可看出端倪。因為一旦放開成為普通食品，在用量和應(yīng)用的頻率上便不可與藥品同日而語，其安全性是否真能與食品等同，還真是個非常值得憂心的問題。所以對于靈芝的使用，國家監(jiān)管部門規(guī)定：要限定使用范圍和劑量。 2.“臨床毒理學之父”帕拉切爾蘇斯曾經(jīng)說過，天下無一物，敢稱無毒；適之救命丹，過量追魂散！過食和濫用，即便是普通尋常食物也有害無益，更何況是要限定使用范圍和劑量的藥食資源。所以，這個問題，必須一分為二地看，不可一概而論。靈芝在我國沿用歷史悠久，它作為藥物始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，名曰六芝（因其外觀有六種顏色而得名）。在中藥學中，靈芝歸屬補虛藥中的補氣藥，主治氣虛。中醫(yī)認為，氣虛主要表現(xiàn)為元陽不足、臟腑功能減退、機體抗病能力下降，多由先天不足或后天失養(yǎng)所致，也可因臟腑不調(diào)、勞倦過度、久病耗損、年老體衰導(dǎo)致。靈芝能補益正氣，有助于增強體質(zhì)和提高機體抗病能力，幫助振奮衰弱機能，改善身體衰弱引起的失眠心悸、肺虛久咳、形衰乏力、畏寒肢冷等。靈芝常被應(yīng)用于腫瘤的輔助調(diào)節(jié)藥物，也是取其善補正氣；體質(zhì)較弱、常熬夜、工作壓力大的人群，同樣可適當服用靈芝以補益正氣，幫助增強體質(zhì)和改善身體機能。 3.靈芝的品種十分復(fù)雜，如《神農(nóng)本草經(jīng)》所載靈芝從顏色上來區(qū)分就有六個品種，到了現(xiàn)代，被發(fā)現(xiàn)和種植栽培出的品種則更是豐富多樣。不過，我國藥典收載的正品靈芝，只有兩個品種 —— 赤芝和紫芝。靈芝的化學成分主要為多糖、三萜、核苷、甾醇類等，其中靈芝多糖和靈芝三萜是當前比較公認的有效成分，被證實具有抗腫瘤、保肝護肝、抗炎、降糖、抗衰老等藥理活性。其實，靈芝的兩個法定正品赤芝和紫芝，在所含化學成分上有較大差別。赤芝含有較多三萜酸（靈芝酸）和中性三萜醇（靈芝醇）類活性成分，味道比較苦，作為藥用，應(yīng)首選赤芝，如前文所提及腫瘤的輔助藥物，就應(yīng)選用苦味成分含量高的赤芝；而紫芝，所含苦味成分遠低于赤芝，性味平和，若作為日常藥膳的材料，平日進補，選用紫芝更為合適。 4.至于靈芝對肝臟有益或是有害，用量是最重要的，撇開量來講益或害無異于耍流氓。適量服用可療善補，如果大量超量使用則是毒有害。保肝護肝亦或是增加了機體肝臟腎臟負擔，都與用量息息相關(guān)的。

2020年11月21日 4051 0 45
藥物性肝損傷的類型有哪些
查看詳情

劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院內(nèi)科藥物性肝損傷指的是由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性，常見的包括非甾體抗炎藥、抗感染藥物（含抗結(jié)核藥）、抗腫瘤藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑和中草藥、天然藥、保健品以及膳食補充劑等。不同藥物可以導(dǎo)致相同類型肝損傷，同一種藥物也可導(dǎo)致不同類型的肝損傷。我國人口基數(shù)大，人群不規(guī)范用藥較為普遍，一項研究顯示，中國大陸藥物性肝損傷的發(fā)生率為每年23.8/10萬，因此不能忽視。藥物性肝損害可以分為4型：肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型。肝細胞損傷型的臨床及病理特征與病毒性肝炎相似，ALT≥3ULN，且R≥5；膽汁淤積型臨床表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢，血清中梗阻酶升高，病理表現(xiàn)為毛細膽管型膽汁淤積，ALP≥2ULN，且R≤2；混合型的臨床和病理表現(xiàn)介于以上兩種類型之間，ALT≥3 x ULN，ALP≥2×ULN，且22.5xULN,或雖無TBil升高，但INR>1.5，癥狀較前有加重。3級（重度肝損傷）：血清ALT和/或ALP升高，TBIL>5xULN(5mg/DL或85.5uml/L)，伴或不伴INR>1.5?；颊甙Y狀進一步加重，需要住院治療。4級（ALF）：血清ALT和/或ALP升高，TBil>10xULN(10mg/DL或171uml/L)，或每日上升1mg/DL(17.1umol/L),INR>2.0或PTA<40%。可同時出現(xiàn)腹水或肝性腦病。5級（致命）(專業(yè)術(shù)語：DILI:drug induced liver injury;TCM: traditional Chinese medicine;HVOD:hepatic venous occlusive disease;NM:natural medicine;HP:health products;DS:dietary supplements;NAC:N-acetyl cysteine;ULN:upper limit of normal)參考文獻：1.陳國鳳,紀冬. 重視藥物性肝損傷的臨床研究. 醫(yī)學研究雜志,2019,48(9):1-4.2.藥物性肝損傷診治指南.中華肝臟病雜志，2015,23(11):810-820.

2020年09月27日 4033 0 1
吃藥傷肝？有多傷肝、如何預(yù)防，肝貨來了！
查看詳情

田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東心血管內(nèi)科首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心田穎今天（7月28日）是世界肝炎日，今天哈大夫想和大家聊一聊吃藥傷肝那些事。一、每天一把藥，會不會很傷肝？每天一把五顏六色的藥，是很多心內(nèi)科老病號的“家常便飯”，這么多藥一起吃下去，是不是會給肝臟帶來很大負擔？首先，確實有一些藥物是不能同吃的。主要是因為，一些藥物在人體內(nèi)的代謝、排泄具有共同的“通道”，彼此之間形成了競爭關(guān)系。這就好比很多車輛都要通過一個公路，但公路承重是有限的，就有可能會導(dǎo)致坍塌。藥物也是這樣，如果幾個藥需經(jīng)過同一酶代謝（比如某種特定的肝藥酶），或通過同一器官排泄（如腎臟），就會造成藥物在體內(nèi)蓄積，造成一定的副作用（大家熟知的“傷肝傷腎”）。但如果您都是在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，就不必過于擔心。因為醫(yī)生會做好“指揮”工作，讓藥物“車輛”不擠在同一個“公路”上，減少身體負擔。而且有相互作用的藥在臨床上很常見，甚至是非常有必要的好搭檔，只要劑量合適，即可相安無事，因此在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)測下，多種藥物可以根據(jù)病情配合使用，且它們的“副作用”是處于醫(yī)生掌握之中的。但是，最怕患者對藥物隨意調(diào)整！這樣可能打破了藥物之間“和平共處”的局面。所以，其實您要做的事情很簡單，就是信任醫(yī)生，不自行調(diào)藥；另外，在吃什么藥，就診時要記得告知醫(yī)生，以便醫(yī)生做出調(diào)整。二、藥物再“毒”，都“毒”不過病情進展吃藥的目的是治病，醫(yī)生讓你吃藥，一定是因為你吃藥帶來的獲益遠大于風險。以降脂藥他汀為例，與心血管獲益（如降低心梗、中風風險）相比，其帶來的肝、腎功能損害、肌病等風險，可以說微不足道。正如北京朝陽醫(yī)院心臟中心副主任醫(yī)師田穎醫(yī)生所說：藥物的副作用，沒有高血壓本身帶來的害處大。文字版：就像我們吃五谷雜糧，糧食首先就不是無菌的；五谷雜糧可能讓你生病，但你也必須要吃，因為你餓；藥物對于高血壓來說，就是緩解高血壓“饑餓”的一種糧食。目前的降壓藥都是安全有效的，因為我們目前對西藥的理解，它的每一個藥物、每一種成分，它的作用和副作用，都是很清楚的，權(quán)衡利弊就好啦！事實上，常用藥的“毒”性也沒有大家想象的大。以心內(nèi)科常用的倍他樂克為例，它在高血壓、冠心病、心梗、心絞痛、心衰等方面有著不可替代的作用。經(jīng)研究人員調(diào)查研究，倍他樂克對于肝、腎幾乎沒有副作用，患有腎臟疾病、腎臟功能較差的患者朋友亦可使用。三、“吃西藥有副作用，不如吃保健品和中藥？”一項納入中國大陸地區(qū)308家醫(yī)院的25927例藥物性肝損傷患者的研究發(fā)起了一場藥物“傷肝”排位賽：這是國內(nèi)迄今發(fā)表的最大規(guī)模的藥物性肝損傷流行病學研究成果，發(fā)表在消化疾病領(lǐng)域頂級期刊Gastroenterology。照此結(jié)果，假設(shè)患者老王不幸患有冠心病、胃潰瘍、慢性阻塞性肺疾病、骨關(guān)節(jié)病、焦慮抑郁，需要長期口服心血管、消化道、呼吸道、肌肉骨骼、精神系統(tǒng)藥物（除去結(jié)核、腫瘤等特殊疾病外），那么——所有藥物加起來損傷肝臟的占比是6.08+4.9+3.04+2.98+2.04+1.47+1.32=21.83（%），仍低于保健品和中草藥（26.81%）。注意，這里不是否定保健品、中草藥，它們也有自己的作用；但是，請大家在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不要自行服用不明的中草藥和保健品、不要因為怕“傷肝”就全盤否定“西藥”，尤其不要在服藥的同時自行加服中藥，因為一些中藥的不良反應(yīng)尚不明確，就連醫(yī)生也不清楚會和你正在服用的藥物有何反應(yīng)。濫用藥物造成的肝損傷，才是真的可怕。四、定期監(jiān)測肝功非常重要肝功能受損最初可表現(xiàn)為腹脹，右上腹不適，惡心和厭食等癥狀。但大部分病人最先想到的是胃腸道疾病，而不是肝臟疾病，認為“吃壞肚子了，胃病不是大事，注意飲食習慣就好了”，從而忽略診治。長期服藥的患者不要忽略上述癥狀，及時就醫(yī)，查一下肝功能。但老百姓其實很難自行早期辨識到底是不是已經(jīng)肝功能受損，所以定期復(fù)查、監(jiān)測肝功非常重要。復(fù)查時醫(yī)生不僅會評估藥物的作用，也會評估其副作用，如果及時查出，肝功能受損是有可能逆轉(zhuǎn)的。剛開始服藥的時候可以監(jiān)測得勤一些，穩(wěn)定后建議大家每半年到一年復(fù)查一次。

2020年07月29日 2857 1 4
藥物性肝損傷
查看詳情

劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院老年醫(yī)學科藥物性肝損傷少見但臨床診治有挑戰(zhàn)性。估計發(fā)病率為每十萬人14-19例，30%伴有黃疸。因黃疸住院患者中3-5%為藥物性肝損傷，急性肝衰竭病例中半數(shù)以上為藥物性肝損傷。藥物性肝損傷的診斷特別困難，很大程度上依賴于排除其他病因。主要診斷要素有藥物應(yīng)用到損傷發(fā)生的時間間隔（潛伏期），停藥后的恢復(fù)（dechallenge），再次用藥后的復(fù)發(fā)（rechallenge），藥物的肝毒性可能，以及臨床特點。藥物性肝損傷沒有特定的診斷指標，檢查（肝活檢、影像學和血清指標）主要用來排除其他肝損傷原因。LiverTox是NIH贊助的肝毒性網(wǎng)站，有超過1200種藥物（處方藥和非處方藥、草藥、營養(yǎng)補劑、金屬和毒素）以及它們導(dǎo)致肝損傷的可能性。在971種處方藥中，46%有至少一項發(fā)表的病例報道?？梢越?jīng)常查閱這個網(wǎng)站。上海德濟醫(yī)院綜合內(nèi)科劉曉利藥物性肝損傷的分型藥物性肝損傷可以分為直接型、特應(yīng)型（idiosyncratic，有譯作特異質(zhì)型）和間接型。直接肝損傷是有內(nèi)在肝毒性的藥物所致。這種損傷常見，可預(yù)測，與劑量相關(guān)，在動物模型中可以得到重復(fù)。一般潛伏期短，通常在高治療劑量或者超治療劑量用藥1-5天后出現(xiàn)，比如故意或意外過量服用時。特應(yīng)肝毒性是沒有內(nèi)在肝毒性的藥物所致，僅有罕見病例導(dǎo)致肝損傷，一般兩千到十萬例患者中發(fā)生1例。這種損傷不可預(yù)測，與劑量無關(guān)，在動物模型中不能復(fù)制。特應(yīng)肝損傷根據(jù)R值分為肝細胞性、淤膽性和混合性。R值是發(fā)病時谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平除以堿性磷酸酶水平，兩者都以正常范圍上限的倍數(shù)表示。R值>5為肝細胞性損傷，肝炎或加重乙肝、丙肝或脂肪肝。主要臨床特點藥物性肝損傷的三種類型表現(xiàn)為不同的臨床特點。直接肝毒性直接肝毒性最常見的表現(xiàn)為血清酶升高，不伴有黃疸。谷丙轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶水平升高，但沒有高膽紅素血癥，癥狀輕微或無癥狀。藥物停用或者減量后恢復(fù)，但也可以自行恢復(fù)，這種現(xiàn)象稱為適應(yīng)。有些病例不出現(xiàn)適應(yīng)現(xiàn)象，酶越來越高，出現(xiàn)黃疸和癥狀。適應(yīng)現(xiàn)象的機制不詳，可能是藥物代謝酶活性變化、肝臟保護作用上調(diào)或者對藥物或其代謝物過敏反應(yīng)的下調(diào)所致。急性肝壞死是臨床顯著直接肝毒性的最常見形式。在用藥后不久突然出現(xiàn)，通常是在一次大劑量應(yīng)用之后或者在一次加量之后。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平很高，而堿性磷酸酶水平輕度升高。重癥患者幾天內(nèi)出現(xiàn)凝血病、血氨升高或昏迷等肝衰竭征象。肝臟組織學檢查顯示小葉中央或者全小葉壞死，炎癥輕微，類似于缺血性肝炎特征。急性肝壞死可致死，否則迅速恢復(fù)，血清酶水平像上升時一樣迅速下降。大劑量對乙酰氨基酚、阿司匹林、煙酸、胺碘酮和很多抗腫瘤藥物可導(dǎo)致急性肝壞死。通常，這些藥物再以較低劑量應(yīng)用并不導(dǎo)致?lián)p傷復(fù)發(fā)。毒蘑菇（鬼筆鵝膏，又稱death cap）和其他環(huán)境毒素可導(dǎo)致類似的急性肝壞死綜合征。肝竇阻塞綜合征，曾稱為靜脈阻塞病，它是由肝竇間內(nèi)皮細胞的急性損傷所致，導(dǎo)致肝竇血流阻塞和肝損傷。藥物是常見原因，最常見的是干細胞移植預(yù)處理時應(yīng)用的去髓藥物。用藥后1-3周出現(xiàn)腹痛、肝大、體重增加，繼之以黃疸，可能會迅速發(fā)展至肝衰竭。肝臟組織學檢查顯示肝竇擴張和紅細胞外滲，伴中央?yún)^(qū)域（3區(qū)）肝細胞壞死。導(dǎo)致肝竇阻塞綜合征的藥物有烷化劑（如白消安或環(huán)磷酰胺）和單克隆抗體-細胞毒結(jié)合物（如gemtuzumab ozogamicin）。該綜合征也可由植物藥（pyrolizidine alkaloids）導(dǎo)致。嚴重肝竇阻塞綜合征伴器官衰竭時可應(yīng)用defibrotide（一種抗栓藥物）治療，但有爭議。退行性結(jié)節(jié)增生常表現(xiàn)為不能解釋的、非肝硬化性門脈高壓（食管靜脈曲張或腹水）。結(jié)節(jié)退變可由長期或者多程腫瘤化療藥物（硫唑嘌呤、巰基嘌呤或硫鳥嘌呤）或一代核苷抗病毒藥物（齊多夫定、stavuding或didanosine）所致。退行性結(jié)節(jié)增生也見于結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移應(yīng)用奧沙利鉑。結(jié)節(jié)退變機制不明，可能是肝臟微血管結(jié)構(gòu)慢性損傷所致。治療應(yīng)包括停用相關(guān)藥物（并避免類似藥物）及治療門脈高壓。乳酸酸中毒伴微泡性脂肪變性和肝功能異常常見腹部不適、疲勞、乏力等非特異癥狀，之后出現(xiàn)意識障礙、木僵和昏迷。乳酸酸中毒或血氨升高顯著。黃疸出現(xiàn)晚，肝酶高低不一，有時出現(xiàn)明顯肝細胞性表現(xiàn)（阿司匹林導(dǎo)致的Reye‘s綜合征），有時輕微的混合性表現(xiàn)。用藥到發(fā)病的時間可能為數(shù)天（阿司匹林或靜脈四環(huán)素），數(shù)周（利奈唑胺），或數(shù)月（didanosine）。肝活檢顯示微泡性脂肪變性，伴輕微炎癥和壞死。損傷的發(fā)病機制是線粒體毒性和有氧代謝衰竭。可伴有其他組織類似損傷，并可能掩蓋肝損傷（神經(jīng)病，肌病，胰腺炎）。治療應(yīng)著眼于停用相關(guān)藥物，輸注葡萄糖，糾正酸中毒。特應(yīng)肝毒性急性肝細胞性肝炎是特應(yīng)型肝損傷最常見的表現(xiàn)。潛伏期常在5-90天之間。癥狀和病程與急性病毒性肝炎類似，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高顯著（增高5-50倍），而堿性磷酸酶僅輕度升高。肝組織學檢查顯示急性病毒性肝炎表現(xiàn)，但可能嗜酸性粒細胞顯著。藥物導(dǎo)致的黃疸性肝細胞損傷死亡率高，通常10%甚至更高，這個特點首先由已故的Hyman J. Zimmerman強調(diào)，因此稱之為Hys law。Hys law的關(guān)鍵特點是黃疸伴肝細胞性損傷，而非淤膽性損傷。藥物性特應(yīng)型急性肝細胞損傷是急性肝衰竭的重要病因，占11-15%。藥物性特應(yīng)型急性肝細胞損傷的常見病因是異煙肼、呋喃妥因和雙氯芬酸。慢性肝炎是藥物性肝損傷的少見類型；如果藥物持續(xù)應(yīng)用導(dǎo)致慢性損害，一旦停藥則逐漸緩解。很多導(dǎo)致急性肝細胞損傷的藥物也可以導(dǎo)致慢性肝細胞損傷。損傷在用藥數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)。常存在自身抗體，鑒別診斷常需排除自發(fā)性自身免疫性肝炎。藥物性自身免疫樣肝損傷的常見病因是呋喃妥因，米諾環(huán)素，肼苯達嗪，甲基多巴，他汀和非諾貝特。常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制慢性肝炎（起始劑量：潑尼松20-60 mg/天，或其他等效劑量），可能緩解癥狀，加速恢復(fù)，但損傷不加干預(yù)也?？删徑?。如果應(yīng)用潑尼松，劑量和療程應(yīng)盡量小。在停用糖皮質(zhì)激素后應(yīng)監(jiān)測復(fù)發(fā)至少6個月。最終排除自發(fā)性自身免疫性肝炎的證據(jù)是：停藥后肝損傷緩解，或者如果應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素那么在停用后無復(fù)發(fā)。淤膽性肝炎的特點是明顯的瘙癢和黃疸癥狀伴堿性磷酸酶水平中重度升高。藥物性淤膽性肝損傷常為自限性，盡管病程長，但最終可以緩解。肝臟組織學表現(xiàn)顯示膽管損傷和小膽管腔淤膽。如果有膽管丟失則預(yù)后較差，黃疸和肝酶升高緩解延遲。有些病例發(fā)展成膽管消失綜合征，持續(xù)黃疸、肝衰竭、需要肝移植或死亡。藥物性淤膽性肝炎的常見原因有阿莫西林-克拉維酸、頭孢菌素類、特比奈芬、硫唑嘌呤和替莫唑胺。很多藥物可導(dǎo)致藥物性混合性肝炎，其中部分也導(dǎo)致肝細胞性或淤膽性肝炎。藥物性肝損傷中混合型往往預(yù)后最好，很少導(dǎo)致肝衰竭。導(dǎo)致藥物性混合型肝炎的常見病因有氟喹諾酮和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，苯妥英和磺胺類。各種類型的特應(yīng)性藥物性肝炎都可以伴有免疫過敏特征，如皮疹、發(fā)熱和嗜酸粒細胞增多等藥物過敏表現(xiàn)。甚至嗜酸粒細胞增多和全身癥狀綜合征（DRESS綜合征）、中毒性表皮松解綜合征和Stevens-Johnson綜合征。伴免疫過敏特征的藥物性肝炎的主要病因有別嘌醇、亞胺培南、苯妥英、磺胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。單純淤膽（bland cholestasis，有譯為輕微膽汁淤積者，有歧義）是藥物性肝損傷的一類獨特表現(xiàn)形式，特點是嚴重且長時間黃疸伴瘙癢。女性單純淤膽常由雌激素或口服避孕藥所致，男性常由同化激素所致（常為健身或提高運動成績而違禁使用）。黃疸和瘙癢在30-90天內(nèi)出現(xiàn)，酶水平輕中度升高，而黃疸顯著且持續(xù)時間長。肝活檢顯示單純淤膽，而無炎癥和肝細胞壞死。淤膽時間長，但損傷幾乎總是自限性的，死亡罕見。發(fā)病機制不明。間接肝毒性間接型藥物性肝損傷是藥物作用所致，而非藥物本身存在內(nèi)在的肝毒性作用或者免疫源性；損傷意味著誘發(fā)或加重肝病。臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)。脂肪性肝病可為導(dǎo)致體重增加藥物（利培酮和氟哌啶醇）或改變甘油三酯分布（lomitapide）或胰島素敏感性（糖皮質(zhì)激素）的間接作用。急性肝炎可為抗腫瘤化療藥物導(dǎo)致乙肝病毒激活，或者抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物導(dǎo)致免疫重建和丙肝加重的間接作用。越來越常見的間接損傷類型是免疫介導(dǎo)的肝損傷，由于各種免疫調(diào)節(jié)劑、腫瘤壞死因子拮抗劑，和抗腫瘤檢查點抑制劑所致。這些藥物很多是單克隆抗體，因此不太可能導(dǎo)致直接性或特應(yīng)性肝損傷。通常在開始治療后2-12周（或者在1-3個療程后）出現(xiàn)肝細胞性或混合性肝炎伴免疫特征，常常在每次治療常規(guī)監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)。多數(shù)病例無黃疸，無癥狀，但是如果不加干預(yù)，干預(yù)會惡化、危及生命。通常推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。如果損傷快速緩解，可以繼續(xù)用藥或者換用其他藥物（infliximab可改用etanercept，或者ipilimumab改用volumab）。間接肝損傷是肝毒性分類的新概念，尚未被完全接受。但是無論如何，其臨床特點是獨特的。間接損傷比特應(yīng)型常見，是一類藥物（如腫瘤壞死因子拮抗劑和檢查點抑制劑）的常見反應(yīng)，而非對于特異藥物（如呋喃妥因或阿托伐他?。┑暮币娞貞?yīng)性反應(yīng)。間接藥物性肝損傷是肝毒性概念的擴展，關(guān)注到肝病惡化的狀態(tài)（如免疫調(diào)節(jié)導(dǎo)致乙肝病毒再激活）或肝病易感。對于間接損傷的發(fā)病機理有可能的解釋，多數(shù)情況下，這種類型的藥物性肝損傷可防可治。目前藥物性肝損傷的主要病因?qū)τ谔貞?yīng)型藥物性肝損傷，最常見的藥物是阿莫西林-克拉維酸，異煙肼，呋喃妥因，SMZ-TMP，和米諾環(huán)素。但是服用這些藥物的患者中肝損傷罕見。常見不只是因為其肝毒性可能性大，而且和它們應(yīng)用的廣泛程度和治療療程有關(guān)，可以出現(xiàn)于一次靜脈注射后（頭孢唑林），3-14天后（口服抗生素），或者治療1年甚至更長時間后（呋喃妥因，米諾環(huán)素，阿托伐他?。?。對于特定藥物特應(yīng)型肝損傷的實際發(fā)病率難以確定；估計在千分之一（異煙肼），2500分之一（阿莫西林-克拉維酸），萬分之一（雙氯芬酸），20000分之一（阿托伐他?。?，50000分之一甚至更低（大多數(shù)藥物）。宿主和環(huán)境因素也可能影響風險，但是危險因為尚不明確，可能對于具體藥物有特定危險因素，如男性和老年對于阿莫西林-克拉維酸，酗酒者對于異煙肼。而且沒有證據(jù)表明特別的藥物組合更可能導(dǎo)致特應(yīng)型肝損傷，盡管肝毒性物質(zhì)的聯(lián)合是直接型損傷的明確危險因素。值得注意的是，藥物性肝損傷前10位藥物中有9種是抗微生物藥物，主要是抗生素。另外，多數(shù)藥物廣泛應(yīng)用幾十年了。25種最常相關(guān)的藥物中，僅有3種在2000年后上市（瑞舒伐他汀、度洛西汀和泰利霉素）。為什么新批準的藥物少見肝損傷原因不明，但是可能是因為藥物設(shè)計的改進，臨床前毒性篩查，和更關(guān)注安全性（劑量更小，更不影響肝臟代謝，脂溶性低，藥物相互作用少）。另一個可能性是FDA批準的安全性標準更嚴格。盡管近來批準的藥物肝毒性少，但是很多仍需關(guān)注。特別是激酶和其他靶向酶抑制劑，近20年出現(xiàn)了50多種。大多數(shù)是抗腫瘤藥物，可導(dǎo)致肝酶一過性升高，偶可導(dǎo)致黃疸性臨床顯著的肝損傷（如伊馬替尼，nilotinib，硼替佐米，pazopanib，ribociclib）。還值得注意的有單克隆抗體，目前有70多種。盡管這些藥物多用于腫瘤化療，但是也擴展到非腫瘤疾病的治療，如自身免疫病、偏頭痛和高膽固醇血癥，以及器官移植后處理。大多數(shù)單克隆抗體不導(dǎo)致肝損傷，除了有免疫調(diào)節(jié)作用的。草藥和飲食補劑草藥和飲食補劑在導(dǎo)致急性肝損傷中的作用越來越多，越來越復(fù)雜。這可能是因為草藥和飲食補劑的應(yīng)用越來越多，以及缺乏市場監(jiān)管。對于某一特定產(chǎn)品通常并非單一草藥（蘆薈，黑生麻）或者單一營養(yǎng)成分（肌酸，omega脂肪酸，維生素），而是多種成分，以減肥、健身、改善性功能、精力、腦力等推廣。這些產(chǎn)品常由5-20種成分，包括維生素、礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)以及不確定質(zhì)量和含量的草藥或植物。導(dǎo)致肝損傷的特定化學成分很少能明確。大多數(shù)多成分飲食補劑有商品名。一旦某種暢銷品出現(xiàn)肝損傷，廠家可能改變組分，然后繼續(xù)用同一個名稱銷售。草藥和飲食補劑相關(guān)的肝損傷病例大多數(shù)臨床表型為急性肝細胞性肝炎，通常很嚴重，爆發(fā)性肝衰竭需要肝移植比率高。常見相關(guān)成分是綠茶提取物?？梢傻幕钚苑肿咏M分是兒茶素，在動物模型中大劑量可導(dǎo)致肝損傷。然而動物模型應(yīng)用的綠茶濃度遠高于人類應(yīng)用的商業(yè)補劑。在一項綠茶提取物預(yù)防乳腺癌的安慰劑對照試驗中，6.7%的受試者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高，而對照組為0.7%。無癥狀，停用補劑后迅速恢復(fù)，而再應(yīng)用后又快速出現(xiàn)，提示損傷是特應(yīng)性的，可能是免疫介導(dǎo)的。發(fā)病機理直接型和間接型肝毒性的發(fā)病機理相對明確，而特應(yīng)型損傷則不然?；蚪M關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)一些基因關(guān)聯(lián)。結(jié)論藥物性肝損傷是一種少見但臨床重要的肝病類型，其發(fā)生率與藥物應(yīng)用廣泛程度和它們導(dǎo)致肝損傷的可能性相關(guān)。不同藥物導(dǎo)致不同的類型和臨床表型，從而帶來診斷的困難。認識藥物性肝損傷的臨床表型有助于確立診斷，識別致病藥物，以及認識發(fā)病機理。

2020年06月15日 8382 0 6
靶向藥物不良反應(yīng)介紹（二）：肝功能損傷的預(yù)防及處理原則
查看詳情

翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院）泌尿外科靶向藥物導(dǎo)致的最常見的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)主要包括腹瀉和肝損傷。上次我們介紹了腹瀉的預(yù)防及處理原則，今天我們再來談?wù)勱P(guān)于靶向藥物相關(guān)性肝損傷（drug-induced liver injury, DILI）的常見癥狀以及處理原則。1、問：DILI的原因是什么？答：多數(shù)靶向藥物主要通過肝臟（cytochrome P450, CYP450）酶系代謝。有研究認為靶向藥物的肝毒性與其活性代謝產(chǎn)物的代謝有關(guān)，而誘導(dǎo)的自身免疫性損傷是靶向藥物肝毒性的另一種機制。DILI總體發(fā)生率在20%~56%之間。2、問：DILI的臨床表現(xiàn)有哪些？答：DILI的臨床表現(xiàn)通常無特異性。部分患者可有乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)脹痛及上腹不適等消化道癥狀。淤膽明顯者可有全身皮膚黃染、大便顏色變淺和瘙癢等。少數(shù)患者可有發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增多甚至關(guān)節(jié)酸痛等過敏表現(xiàn)，還可能伴有其他肝外器官損傷的表現(xiàn)。因此，對于靶向藥物治療過程中出現(xiàn)相應(yīng)非特異性癥狀的患者，應(yīng)考慮到DILI的可能性。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和總膽紅素（TBil）等改變是目前判斷是否有肝損傷和診斷DILI的主要實驗室指標。此外，白蛋白和凝血功能是反映肝臟功能的指標，其水平下降通常提示肝臟損傷較重，肝臟的功能受到了影響。靶向藥物治療過程中，定期篩查這些實驗室指標有助于早期發(fā)現(xiàn)潛在的DILI。超聲、CT或磁共振成像（MRI）等常規(guī)影像學檢查可協(xié)助發(fā)現(xiàn)特殊類型的DILI（如失代償期肝硬化、肝臟血管病變、腫瘤等），在有強烈臨床提示時，可考慮進行相應(yīng)檢查。事實上，影像學檢查也是臨床上DILI鑒別診斷過程中常用的手段。3、問：DILI的臨床診斷有哪些依據(jù)？答：DILI的診斷目前仍屬排他性診斷。在實踐中，對疑似DILI患者，首先要確認患者是否存在肝損傷，其次需排除引起肝損傷的其他病因，最后通過因果關(guān)系評估來確定肝損傷與可疑靶向藥物的因果關(guān)系。由于（1）DI LI的潛伏期差異很大，可短至數(shù)日至1個月、長達數(shù)月，藥物和肝損傷的關(guān)系比較隱秘；（2）藥物可以導(dǎo)致目前已知的所有急性、亞急性和慢性肝損傷類型；（3）同一種藥物在不同人群中可導(dǎo)致不同的肝損傷類型；（4）中國有大量慢性乙型肝炎病毒攜帶者、慢性乙型肝炎和脂肪肝等慢性肝病背景的患者等，這些因素導(dǎo)致了DILI的診斷和鑒別診斷充滿挑戰(zhàn)。因此，在遇到肝損傷病因診斷仍不明確、疑難和重癥肝損傷患者時，建議轉(zhuǎn)診至肝病專業(yè)協(xié)助診治。4、問：DILI的臨床分型答：診斷DILI后，應(yīng)對肝損傷進行臨床分型。對于靶向藥物所致肝損傷，目前無證據(jù)顯示可造成肝臟血管損傷。因此，對多數(shù)患者，分型可參考中華醫(yī)學會藥物性肝病學組發(fā)布的《藥物性肝損傷診治指南》進行：（1）肝細胞損傷型：ALT≥3×ULN，且R≥5；（2）膽汁淤積型：ALP≥2×ULN，且R≤2；（3）混合型：ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且2

2020年06月01日 12076 0 5

加載更多

相關(guān)科普號

蔡軍醫(yī)生的科普號

蔡軍 主任醫(yī)師

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

普外科

1646粉絲23.4萬閱讀

賈鈺華醫(yī)生的科普號

賈鈺華 主任醫(yī)師

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

中醫(yī)內(nèi)科

1.2萬粉絲944.7萬閱讀

雙劍博醫(yī)生的科普號

雙劍博 副主任醫(yī)師

西京醫(yī)院

肝膽胰脾外科

684粉絲117.9萬閱讀