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王艷主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 感染疾病科 肝臟疾病之七---藥物性肝損傷的秘籍-七步法 恕我直言，現(xiàn)在國人兩種極端：一種是打死也不吃藥，硬扛！因?yàn)樾欧睢笆撬幦侄尽?；吃上一粒，就上了套兒，一輩子做了藥奴。對治療藥物堪比對毒品的嫉惡如?--這種感覺也真是簡直了！ 另一種信奉“藥不能?！?，有病治病、沒病防身！恨不得泡在藥罐子里、沒事兒來個(gè)大理丸，養(yǎng)生藥方層出不窮！“吃神農(nóng)百草藥，治天下百姓病”、“今年過年不收禮呀，要收就收保健品”、“xx腎寶，你好我也好”…自從大家保健意識無比增強(qiáng)后，鋪天蓋地的保健藥、中草藥幾乎成了網(wǎng)紅，因?yàn)榇蠖嗳苏J(rèn)為中華瑰寶溫和的中藥無毒無害。再加上越來越多的疾病被迅猛發(fā)展的醫(yī)學(xué)攻克、越來越多的治療藥物被研發(fā)出來，小藥粒、小藥丸、小藥瓶、小藥鍋、小藥箱…幾乎是居家、休閑、旅游、網(wǎng)購必備之良品哦！ 可素，打死不吃藥的“奔兒堅(jiān)強(qiáng)”和謹(jǐn)小慎微的“嘗百草”---都～不～可～取～！真理一樣一樣的原則應(yīng)該是：1，診斷清楚、有標(biāo)準(zhǔn)治療方法的病，一定要用國際國內(nèi)認(rèn)可的有效藥物按治療標(biāo)準(zhǔn)方案治療（找靠譜的醫(yī)院和醫(yī)生）；2，沒有必要吃的藥物也盡量不要吃！藥物品種盡量維持在最少，每一種都在刀刃上！ —因?yàn)?，有一種肝病叫：藥物性肝??；有一種肝臟損傷叫：藥物化學(xué)物導(dǎo)致的肝損傷（說到化學(xué)物，常見的染發(fā)劑、裝修房屋的建筑材料含有的甲醛等，最常引起肝損傷哦）！輕者無力、吃不下、轉(zhuǎn)氨酶顯著升高；重者黃疸，瘙癢，經(jīng)久不愈，甚至肝衰竭！好怕怕的說！ 有些藥誰吃多了誰得藥物性肝損傷（與 “腳麻嗎？你跺你也麻”有異曲同工之妙，比如非甾體解熱鎮(zhèn)痛類藥物），還有一些藥，不是所有吃的人都得藥物性肝損傷，完全沒有規(guī)律，跟你的基因背景、免疫系統(tǒng)狀態(tài)相關(guān)（就當(dāng)你聽懂了哈，可以說就算是雙胞胎也不一定有完全相同的基因背景和免疫系統(tǒng)狀態(tài)）。看來就是一團(tuán)概率，隨機(jī)起來簡直不是人。有多少種人生，就有多少種“可能得”“可能不得”“可能得”“可能不得”…（誰能預(yù)知未來呢？誰又想以身試法呢？誰又愿意重蹈覆轍呢？可現(xiàn)實(shí)=以身試法+重蹈覆轍！） 如何診斷？進(jìn)入數(shù)學(xué)模式-～ding～dong～沒錯(cuò)！秘籍來也！ 第一步---加減法數(shù)學(xué)題-RACUM積分的計(jì)算判斷可能性。（度娘就知道RACUM 積分是什么東東喲?！根據(jù)服藥時(shí)間、服藥到發(fā)病間隔時(shí)間、排除其他疾病的可能性（比如病毒感染啦、自身免疫性肝病啦、酒精性肝病啦、代謝性肝病啦、全身其他疾病累及肝臟啦、肝臟血管疾病啦……）等，打分吧！超過8分，恭喜你，非常可能診斷成立！6-8分，很可能哦！3-5分，可能性比較小了，3分以下，基本就不考慮了。當(dāng)然，搞不清的時(shí)候也可以肝穿病理幫助診斷啦！ 第二步～ding～dong～用乘除法計(jì)算進(jìn)行疾病分類。計(jì)算ALT上升的倍數(shù)與ALP上升的倍數(shù)（這就是著名的R值?。㏑值超過5--肝細(xì)胞損傷型（此型多僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，無黃疸，病程相對短）；R值小于2---淤膽型（此型多出現(xiàn)黃疸、病程長、恢復(fù)慢，有部分慢性化，甚至誘導(dǎo)發(fā)展為自身免疫性肝炎）；R值介于2～5之間的，不用說就是混合型唄！ 第三步～ding～dong～答疑解惑！病人和家屬一定會問的第一個(gè)問題：這病到底嚴(yán)不嚴(yán)重呢？（之前的系列里說過-大夫說的“嚴(yán)重”與病人腦子里的“嚴(yán)重”標(biāo)準(zhǔn)不一定統(tǒng)一喔?。┈F(xiàn)在鄭重其事的來統(tǒng)一嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重程度1級-總膽紅素不超過50umol/L，轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血功能正常；2級-總膽紅素超過50umol/L，但不超過100umol/L，轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血功能可能降低；3級-總膽紅素超過100 umol /L，轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血功能可能下降；4級-符合肝衰竭標(biāo)準(zhǔn)（之前有專門說肝衰竭的專題喲，煩請查閱）（個(gè)人認(rèn)為不用看0級和5級的分類標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槎紱]必要有這兩個(gè)分級。0級沒肝損傷；5級已經(jīng)死亡，敢問看官，您覺得這兩類有必要存在嘛？有必要診斷嘛？） 第四步---找出真兇！可疑藥物是啥？以防重蹈覆轍，因?yàn)樗幬镄愿螕p傷再發(fā)，會比第一次發(fā)病起病快、病情重、恢復(fù)慢。查查曾經(jīng)上報(bào)的引起肝損傷的藥品、保健品、化學(xué)成分、中草藥成分等…不要掉以輕心，就連食品添加劑都榜上有名！防不勝防?。? 第五步---制定計(jì)劃病程中規(guī)律監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，注意有無慢性化的趨勢，有沒有發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砻庖咝愿窝?。因?yàn)橹委煼桨覆煌浮? 第六步---停藥！如果此可疑藥聊勝于無，療效不確定，不是非他莫屬，第一時(shí)間果斷停掉！如果可疑藥物相當(dāng)重要（比如腫瘤患者的不能替換的化療藥物、比如嚴(yán)重感染患者的敏感抗生素等），那要看轉(zhuǎn)氨酶情況和癥狀，權(quán)衡利弊，由主管大夫判斷。以下停藥標(biāo)準(zhǔn)僅供參考：1.ALT或AST＞8 ULN；2. ALT或AST＞5 ULN持續(xù)2周；3. ALT或AST＞3 ULN并且（TBL＞2 ULN或INR＞1.5）；4.ALT或AST＞3 ULN并伴隨逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐右上腹痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹和/或嗜酸性粒細(xì)胞增多（＞5%）。 第七步-保肝治療：1，抑制炎癥反應(yīng)、肝臟損傷，異甘草酸鎂可以選擇；2，促進(jìn)膽汁排泌，熊去氧膽酸、s腺苷蛋氨酸可以考慮使用；3，關(guān)于激素，使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程、適應(yīng)癥，真的～真的～真的～很重要（重要的事說三遍，憋嫌煩喔）！對于有自身免疫性肝炎傾向的患者效果較好，但一定要掌握使用秘籍！4，當(dāng)然，如果病情嚴(yán)重，肝衰竭了，按肝衰竭處理，人工肝、肝移植，該做啥做啥。一切放心交給大夫吧，相信一定會得到最盡心最專業(yè)的治療！ （最后順便介紹幾個(gè)可以查找可疑藥物的網(wǎng)站：HepaTox，LiverTox，NCBI等等）2016年08月28日
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段雪飛主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)是指應(yīng)用治療劑量的藥物時(shí)，機(jī)體受藥物或其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的毒性作用，或發(fā)生過敏反應(yīng)所引起的肝損害。藥物性肝損傷90％表現(xiàn)為急性肝損傷，3％～10％ 表現(xiàn)為慢性肝損傷、肝衰竭。在全球所有藥物不良反應(yīng)中，藥物性肝損害發(fā)生率10%-15%，暴發(fā)性肝衰竭5%。在美國，老年人黃疸中，20%是由藥物引起，暴發(fā)性肝衰竭中，25%由于藥物所致，特別是撲熱息痛過量，病死率達(dá)50%以上。在日本，從1964年到1973年，DILI發(fā)生率增加10倍。 在法國，藥物性肝病占肝炎患者的10%，其中40%肝損傷患者年齡超過50歲。 我國的藥物性肝損傷發(fā)生率也逐年上升。目前由于藥物性肝損傷發(fā)病時(shí)間差異大，臨床表現(xiàn)與用藥關(guān)系隱蔽，大多數(shù)肝病醫(yī)師興奮點(diǎn)為病毒性肝炎，尚無很好確診方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此常常被漏診和誤診。在臨床診斷有困難時(shí)，可應(yīng)用RUCAM評分系統(tǒng)、Maria評分系統(tǒng)等協(xié)助診斷本人對2005年10月至2011年5月期間在北京地壇醫(yī)院住院的230例急性藥物性肝損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析（采用RUCAM量化評分系統(tǒng)），發(fā)現(xiàn)230例患者中，男性99例（43%）,女性131例（57%）,年齡19-84歲，平均年齡（51.8±16.8）歲。引起肝損傷的藥物最多見的為中草藥湯劑及中成藥、抗結(jié)核藥和其他抗細(xì)菌藥。比較常見的中藥包括：何首烏、白鮮皮、延胡索、癃必舒、復(fù)方青黛膠囊、頸舒、金烏骨痛膠囊、白癜風(fēng)膠囊、小金丸等，西藥則包括：抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺）、抗生素（阿莫西林、加替沙星、甲硝唑）、降脂藥（辛伐他汀、阿托伐他汀、非諾貝特）等。230例患者中，94.7%患者預(yù)后良好，有4例病情加重自動(dòng)出院，8例死亡。 總之，藥物性肝損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，目前尚無很好確診方法，可結(jié)合評分系統(tǒng)輔助診斷。在服用可能傷肝的藥物時(shí)，要注意監(jiān)測肝功，一旦發(fā)生藥物性肝損傷，應(yīng)立即停用可疑藥物、積極予以抗炎保肝藥物治療。2015年10月22日7105
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陳曉主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病科 傳統(tǒng)的中草藥被認(rèn)為是“綠色天然藥物”，我國的老百姓在看病方面很多人也是首選中醫(yī)中藥，因此而帶來的中草藥濫用頻頻出現(xiàn)了毒性問題。近些年中藥及其制成品所引起的不良反應(yīng)有增多之勢，中藥中毒致死的病例也有報(bào)道，這種治療的安全性也受到?jīng)_擊。很多時(shí)候患者服用中藥及其制劑常常不向醫(yī)生說明，因此是否存在肝毒性也難以判斷。中草藥潛在的肝毒性并不新奇，早在《本草綱目》一書中就已經(jīng)闡述。一些植物，例如：苦杏仁、木薯、廣豆根、北豆根、艾葉、毛冬青、黃獨(dú)、蒼耳子、大楓子、苦楝皮、魚苦膽、千里光、天花粉等具有肝毒性早以為人所知。中草藥的肝毒性可以是藥物本身或其代謝產(chǎn)物的直接毒性作用，也可以是藥物代謝過程中出現(xiàn)的免疫損傷，其臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)可能是各種肝病的特點(diǎn)。此外，中藥致肝損害除藥物本身的毒性作用外尚與下述因素有關(guān)：（1）培植藥材中農(nóng)藥的殘留及品種混淆以及亂用、誤用等，新加坡國立大學(xué)及國立大學(xué)醫(yī)院學(xué)者報(bào)告，在他們1992-2008年收治的急性肝衰竭患者中，乙肝病毒感染引起者占44.5%，藥物性肝損傷引起者占36.6%，其中中藥引起者占藥物性肝損傷的42%。 （2）對中醫(yī)藥的認(rèn)識存在誤區(qū)。如“天然藥物無毒性”的宣傳誤導(dǎo)，實(shí)際上歷代本草藥、醫(yī)書及現(xiàn)代教科書中均有明確的論述，如破瘀散結(jié)的中藥不宜久服，久服易傷正氣。中醫(yī)藥不等于保健品，若將中藥當(dāng) “維生素”長期服用，出現(xiàn)毒副作用是必然的。（3）沒有按照中醫(yī)藥辨證論治的基本理論來運(yùn)用中藥或中成藥。如柴胡制劑的應(yīng)用等，1997年以后中成藥肝損害報(bào)道的新病例明顯減少。（4）與藥物制劑及原生藥的質(zhì)量控制有關(guān)。如壯骨關(guān)節(jié)丸的不良反應(yīng)主要見于1995年之前，此后已明顯減少。（5）亂用、誤用或劑量過大。如一家醫(yī)院427例因服用中藥所致的肝損害病人中，2例為誤服，15例為長期服藥，62例服用了非處方藥物。總之，中草藥并不像平常所說的那樣安全。因此，應(yīng)認(rèn)真地對中草藥進(jìn)行真正的治療效果和毒性的評估，并且要對中草藥可能造成的肝毒性有充分的認(rèn)識，以免誤診。用藥時(shí)亦必須謹(jǐn)慎，絕不可濫用。傳統(tǒng)的中草藥被認(rèn)為是“綠色天然藥物”，我國的老百姓在看病方面很多人也是首選中醫(yī)中藥，因此而帶來的中草藥濫用頻頻出現(xiàn)了毒性問題。近些年中藥及其制成品所引起的不良反應(yīng)有增多之勢，中藥中毒致死的病例也有報(bào)道，這種治療的安全性也受到?jīng)_擊。很多時(shí)候患者服用中藥及其制劑常常不向醫(yī)生說明，因此是否存在肝毒性也難以判斷。中草藥潛在的肝毒性并不新奇，早在《本草綱目》一書中就已經(jīng)闡述。一些植物，例如：苦杏仁、木薯、廣豆根、北豆根、艾葉、毛冬青、黃獨(dú)、蒼耳子、大楓子、苦楝皮、魚苦膽、千里光、天花粉等具有肝毒性早以為人所知。中草藥的肝毒性可以是藥物本身或其代謝產(chǎn)物的直接毒性作用，也可以是藥物代謝過程中出現(xiàn)的免疫損傷，其臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)可能是各種肝病的特點(diǎn)。此外，中藥致肝損害除藥物本身的毒性作用外尚與下述因素有關(guān)：（1）培植藥材中農(nóng)藥的殘留及品種混淆以及亂用、誤用等，新加坡國立大學(xué)及國立大學(xué)醫(yī)院學(xué)者報(bào)告，在他們1992-2008年收治的急性肝衰竭患者中，乙肝病毒感染引起者占44.5%，藥物性肝損傷引起者占36.6%，其中中藥引起者占藥物性肝損傷的42%。 （2）對中醫(yī)藥的認(rèn)識存在誤區(qū)。如“天然藥物無毒性”的宣傳誤導(dǎo)，實(shí)際上歷代本草藥、醫(yī)書及現(xiàn)代教科書中均有明確的論述，如破瘀散結(jié)的中藥不宜久服，久服易傷正氣。中醫(yī)藥不等于保健品，若將中藥當(dāng) “維生素”長期服用，出現(xiàn)毒副作用是必然的。（3）沒有按照中醫(yī)藥辨證論治的基本理論來運(yùn)用中藥或中成藥。如柴胡制劑的應(yīng)用等，1997年以后中成藥肝損害報(bào)道的新病例明顯減少。（4）與藥物制劑及原生藥的質(zhì)量控制有關(guān)。如壯骨關(guān)節(jié)丸的不良反應(yīng)主要見于1995年之前，此后已明顯減少。（5）亂用、誤用或劑量過大。如一家醫(yī)院427例因服用中藥所致的肝損害病人中，2例為誤服，15例為長期服藥，62例服用了非處方藥物?？傊?，中草藥并不像平常所說的那樣安全。因此，應(yīng)認(rèn)真地對中草藥進(jìn)行真正的治療效果和毒性的評估，并且要對中草藥可能造成的肝毒性有充分的認(rèn)識，以免誤診。用藥時(shí)亦必須謹(jǐn)慎，絕不可濫用。2011年12月09日10309
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