嚴(yán)阿姨腰痛伴右腿放射痛反復(fù)發(fā)作1年多，發(fā)作時疼痛劇烈，走路負(fù)重時疼痛更加明顯，臥床時疼痛稍輕。在多家醫(yī)院就診，完善腰椎核磁和CT檢查，提示腰椎間盤輕度突出，因檢查結(jié)果提示腰椎間盤突出不明顯，各家醫(yī)院都認(rèn)為無手術(shù)治療的必要性，建議單純藥物治療。但是保守治療毫無效果，癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。體格檢查發(fā)現(xiàn)，腰椎局部壓痛，右下肢皮膚感覺正常，肌肉力量正常，直腿抬高試驗40度陽性。嚴(yán)阿姨很痛苦，也很困惑和無助。于是來到我的門診就診咨詢。我認(rèn)真查看嚴(yán)阿姨并閱片后發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出的確不明顯，但是右側(cè)腰5/骶1椎間孔局部狹窄，存在隱藏很深的骨刺，骨刺很小，大概1.5cm左右，但是極其隱匿，很難發(fā)現(xiàn)。根據(jù)患者的癥狀我確定這就是壓迫坐骨神經(jīng)引起嚴(yán)重腿痛的罪魁禍?zhǔn)?。我為?yán)阿姨安排住院，并進(jìn)行了椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行的，切口只有8mm,傷口縫合1針，出血只有5ml。通過椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)，我在椎間孔鏡器械輔助下找到壓迫神經(jīng)的微小骨刺，輕松去除了壓迫神經(jīng)的骨刺。椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)取出骨刺后，狹窄的椎間孔擴(kuò)大了，癥狀即刻緩解，在手術(shù)臺上嚴(yán)阿姨就主訴腿不疼了（局麻手術(shù)患者和醫(yī)生在術(shù)中可以隨時交流），術(shù)后2小時下床活動也沒有任何腿部疼痛感。術(shù)后第二天便順利出院。術(shù)后10個月復(fù)查狀態(tài)良好，右腿活動正常，感覺肌力均正常，直腿抬高試驗90度陰性。手術(shù)以后再沒有出現(xiàn)以前的腿疼癥狀。腰椎椎間孔鏡術(shù)后2-3周內(nèi)應(yīng)盡量多臥床休息，臥床時可以做五點(diǎn)支撐和直腿抬高練習(xí)。以后也應(yīng)養(yǎng)成良好的習(xí)慣，勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。腰椎間孔是腰椎神經(jīng)叢椎管內(nèi)發(fā)出的狹窄骨性通道，這個通道任何部位的骨刺壓迫神經(jīng)都會引起嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛。和腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)不同，椎間孔狹窄是骨刺直接壓迫神經(jīng)，因此疼痛更加劇烈，更不容易緩解。而且椎間孔狹窄更加隱蔽，從腰椎核磁、CT觀察不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診誤診，延誤治療。椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以輕松切除骨刺，擴(kuò)大椎間孔，緩解癥狀。

腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療可以分為開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)的開放手術(shù)是腰椎后入路的椎管減壓，椎弓根釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。這種手術(shù)療效確切，是最經(jīng)典的治療方法，但手術(shù)對于肌肉等軟組織損傷較大，術(shù)后腰背痛的發(fā)生率高。在此基礎(chǔ)上，近些年來國內(nèi)外學(xué)者發(fā)展了一系列的微創(chuàng)融合手術(shù)，包括MIS-TLIFMIDLFOLIF等微創(chuàng)手術(shù)方法，在達(dá)到同樣神經(jīng)減壓效果的同時，可以減少肌肉軟組織的損傷，具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后腰背痛的發(fā)生率明顯降低等優(yōu)勢。對于特殊患者，比如腫瘤患者、高齡患者、合并癥較多不能耐受全麻手術(shù)的患者，局麻微創(chuàng)內(nèi)鏡下的椎管減壓術(shù)也是一種選擇。

腰椎管狹窄癥首先要選擇保守治療。保守治療包括生活方式的調(diào)整，注意休息，避免腰部的受涼、勞累、久坐、搬提重物等因素。再有就是進(jìn)行正規(guī)的藥物治療，包括消炎止痛、松弛肌肉、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，還可以輔助一些通絡(luò)止痛的中藥。同時，可以輔助理療中醫(yī)針灸等。經(jīng)過一段時間的保守治療，多數(shù)患者的癥狀都能夠有一定程度的緩解，一般情況下，個人主觀感受緩解70%-80%以上就認(rèn)為保守治療有效，如果經(jīng)過一段時間的保守治療，效果不明顯，或者好轉(zhuǎn)之后又惡化，癥狀反反復(fù)復(fù)逐漸加重，就需要考慮手術(shù)治療。

腰椎管狹窄的主要癥狀包括腰痛、腿痛和間歇性跛行。腰痛和腿痛主要表現(xiàn)為腰部不適，臀部不適，以及腿部放射性疼痛和麻木。間歇性跛行是指行走一段時間后會出現(xiàn)腿疼腿麻和腿部無力，坐下休息蹲下休息或彎腰休息以后癥狀會減輕，然后可以繼續(xù)行走，所以稱為間歇性跛行。這些患者的臨床特點(diǎn)是向前彎腰后癥狀會減輕，向后伸展腰部癥狀會加重，上樓時癥狀會減輕，下樓時會加重，騎自行車時會覺得很輕松，但走路卻不成，如果出現(xiàn)以上癥狀或特點(diǎn)，則提示可能是腰椎管狹窄癥。

腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療上一講我們談到什么是“腰椎管狹窄癥”，腰椎管狹窄癥是指腰椎神經(jīng)所處的管道發(fā)生了骨性或者纖維性狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)受到壓迫和刺激而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀，通俗的理解就是“神經(jīng)所住的房子變小了”。保守治療無效時就需要手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前大部分腰椎管狹窄癥可以采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，具體包括以下幾種微創(chuàng)手術(shù)方式：第一大類：微創(chuàng)減壓手術(shù)所謂微創(chuàng)減壓手術(shù)就是借助微創(chuàng)的手段將神經(jīng)管道內(nèi)的致壓物清除，也可以理解為，對房子進(jìn)行大掃除，清除雜物，讓神經(jīng)活動的空間變回以前的狀態(tài)。由于僅清理雜物，對房子的穩(wěn)定性不會造成影響，所以微創(chuàng)減壓手術(shù)不需要進(jìn)行“鋼釘”固定。這種減壓手術(shù)的適應(yīng)癥一般適合：輕中度狹窄、1-2節(jié)段狹窄、且沒有腰椎不穩(wěn)的患者。目前主流的微創(chuàng)減壓的技術(shù)有三種：經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓技術(shù)，雙通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)，微創(chuàng)通道減壓技術(shù)。（1）經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓技術(shù)（Percutaneousendoscopicdecompression）：就是在皮膚和肌肉中打一個“洞”，洞的外口是皮膚，約1cm大小，洞的深面是椎管；將內(nèi)鏡放入這個“洞”內(nèi)，把椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行放大，然后借助顯微器械清除椎管內(nèi)的致壓物，包括肥厚的黃韌帶、或突出的椎間盤組織、或增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。相當(dāng)于對“房子”的后方、前方和兩側(cè)方的雜物進(jìn)行清理。經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓技術(shù)的特點(diǎn)在于：顯微器械是經(jīng)過內(nèi)鏡中的管道進(jìn)入，減壓范圍有限，且技術(shù)難度高，但創(chuàng)傷小。（2）雙通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)（biportalendoscopicdecompression）：又稱“UBE技術(shù)”，與“經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)”不同的是：“雙通道內(nèi)鏡技術(shù)”需要在皮膚和肌肉內(nèi)打兩個“洞”，一個洞用于放置內(nèi)鏡，以觀察和放大椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，另一個“洞”用于放置器械，以進(jìn)行“房子雜物”的清理工作（清理椎管內(nèi)致壓物）。雙通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)特點(diǎn)在于：器械可以采用常規(guī)器械，減壓范圍更大，操作更熟悉，但創(chuàng)傷比“經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)”稍大，因為需要切開兩個小口。（3）微創(chuàng)通道減壓技術(shù)（tubular-assisteddecompression）：這種微創(chuàng)技術(shù)也是在皮膚和肌肉上打個“洞”，但這個“洞”更大，約2cm大小，并在洞內(nèi)放置一個較大的工作通道，外科醫(yī)生采用常規(guī)器械在這個工作通道內(nèi)進(jìn)行“房子雜物”清理工作（清理椎管內(nèi)致壓物），在操作時可以借助也可以不借助顯微內(nèi)鏡進(jìn)行操作。微創(chuàng)通道減壓技術(shù)特點(diǎn)在于：減壓范圍更大一些，操作更熟悉，但創(chuàng)傷也更大一些。所以目前臨床應(yīng)用普及程度已不及前兩種技術(shù)。第二大類：微創(chuàng)融合固定手術(shù)所謂“微創(chuàng)融合固定手術(shù)”就是借助微創(chuàng)的手段，除了清理椎管內(nèi)的致壓物之外，還去除椎管周圍的骨性結(jié)構(gòu)，以最大范圍的擴(kuò)大椎管面積；也就是說除了清理房子內(nèi)的雜物外，還將房子的墻壁也進(jìn)行拆除，對房子進(jìn)行“擴(kuò)建”工作。由于墻壁拆除后影響到椎管整體的穩(wěn)定性，就需要進(jìn)行“鋼釘”固定。這種微創(chuàng)融合固定手術(shù)的適應(yīng)癥一般適合：重度椎管狹窄、多節(jié)段椎管狹窄、伴有側(cè)彎或腰椎不穩(wěn)的患者、繼發(fā)于腰椎滑脫或腰椎骨折的椎管狹窄患者。這種微創(chuàng)融合固定技術(shù)同樣也有三種方式：（1）經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎融合固定術(shù)；（2）雙通道內(nèi)鏡下腰椎融合固定術(shù)；（3）微創(chuàng)通道下腰椎融合固定術(shù)。與上述介紹的微創(chuàng)單純減壓技術(shù)相似，這三種微創(chuàng)融合固定手術(shù)也是借助“經(jīng)皮單軸內(nèi)鏡手段”、“雙通道內(nèi)鏡手段”、“微創(chuàng)通道技術(shù)手段”來完成，所不同的是，除了清理椎管內(nèi)的致壓物外，還需在“內(nèi)鏡”或“通道”內(nèi)進(jìn)行更大范圍的骨質(zhì)和椎間盤的切除，實現(xiàn)椎管的擴(kuò)大減壓。最后在原來的基礎(chǔ)上再打幾個小洞，置入“鋼釘”，也就是所謂的“經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定”。這三種微創(chuàng)融合固定技術(shù)術(shù)后的療效相似，一般外科醫(yī)生會根據(jù)經(jīng)驗和病人情況進(jìn)行選擇。（1）經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎融合固定術(shù)：在內(nèi)鏡工作通道內(nèi)完成減壓和融合，另在皮膚上切幾個小口，用于植入經(jīng)皮螺釘，以輔助固定。（2）雙通道內(nèi)鏡下腰椎融合固定術(shù)：皮膚上切兩小口，一個小口放置內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，在另一個小口內(nèi)完成減壓和融合，另在皮膚上切幾個小口，用于植入經(jīng)皮螺釘，以輔助固定。（3）微創(chuàng)通道下腰椎融合固定術(shù)：在皮膚上切一個長約2cm的切口，放置工作通道后，在工作通道內(nèi)完成減壓和融合，然后植入經(jīng)皮螺釘，以輔助固定。作者簡介：石長貴，醫(yī)學(xué)博士，上海長征醫(yī)院骨科（脊柱微創(chuàng)中心）副主任醫(yī)師、副教授，擅長脊柱疾病的微創(chuàng)診治。專家門診時間：每周二下午、每周六上午。圖片參考：[1]DongHwaHeo,ChoonKeunPark.Clinicalresultsofpercutaneousbiportalendoscopiclumbarinterbodyfusionwithapplicationofenhancedrecoveryaftersurgery.NeurosurgFocus.2019Apr1;46(4):E18.doi:10.3171/2019.1.FOCUS18695.[2]AhnY.Currenttechniquesofendoscopicdecompressioninspinesurgery.AnnTranslMed.2019Sep;7(Suppl5):S169.doi:10.21037/atm.2019.07.98.[3]https://thedoctorsofpt.com/why-back-surgery-should-be-avoided/[4]https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018-018-0725-1

腰椎管狹窄癥是指腰椎神經(jīng)所處的管道發(fā)生了骨性或者纖維性狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)在狹窄的管道內(nèi)受到壓迫和刺激而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀，如腰痛、下肢疼痛麻木、行走跛行等。腰椎管狹窄癥在中老年人群中較為常見。下面帶您了解什么是“腰椎管狹窄癥”。第一節(jié)：腰椎管狹窄癥的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)首先，什么是椎管？椎管就是指“神經(jīng)”所處的“管道”，通俗理解就是“神經(jīng)”所住的“房子”。這個“房子”位于腰椎椎骨中央，呈一個橢圓形，“房子”周圍有四面墻，前方的墻壁是椎間盤和椎體，兩側(cè)方的墻壁是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，后方的墻壁是黃韌帶和椎板。所謂椎管狹窄，就是指“房子”內(nèi)的空間變小了，神經(jīng)的住所從“大房子”變成“小房子”，生活久了就會不舒服，反映到人體身上就是出現(xiàn)腰腿痛麻、行走不便等癥狀。第二節(jié)：腰椎管狹窄癥發(fā)生的原因腰椎管狹窄發(fā)生的主要原因包括以下幾點(diǎn)：（1）退變性椎管狹窄：是導(dǎo)致椎管狹窄最常見的原因，退變的意思就是老化，隨著年齡的增長，椎管的四壁結(jié)構(gòu)都會發(fā)生老化，位于前壁的椎間盤可能會突出，椎體會產(chǎn)生骨贅；位于后壁的黃韌帶會肥厚；位于側(cè)壁的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)會增生；這些結(jié)構(gòu)的增生肥厚共同導(dǎo)致椎管狹窄，這就好比是家里的房子住久了，雜物就慢慢變多了，導(dǎo)致神經(jīng)活動空間變小了，神經(jīng)生活在狹小的空間里就會表現(xiàn)出腰腿痛麻等癥狀。（2）先天性椎管狹窄：打個比方，如果神經(jīng)的住房面積以100平米達(dá)標(biāo)，那么有些人打一出身神經(jīng)就住在只有80平米的“房子”里，一般不會出現(xiàn)癥狀，但當(dāng)房子內(nèi)出現(xiàn)一點(diǎn)點(diǎn)雜物就會覺得擁擠，導(dǎo)致腰腿痛麻等癥狀的發(fā)生。也就是說，先天性椎管狹窄的人本身沒有癥狀，但當(dāng)出現(xiàn)退變老化時，會比椎管正常的人更容易產(chǎn)生癥狀。（3）繼發(fā)性椎管狹窄。原因包括1）腰椎滑脫：這是由于上下兩節(jié)椎骨發(fā)生錯位，導(dǎo)致位于其中的神經(jīng)管道“扭住了”或“彎曲了”，在彎曲的位置出現(xiàn)了管道的狹窄。2）疤痕形成：繼發(fā)于腰椎手術(shù)后，椎管四周產(chǎn)生疤痕，導(dǎo)致管道狹窄。3）腰椎爆裂性骨折：位于前壁的椎體發(fā)生骨折，碎裂的骨折塊突入神經(jīng)管道內(nèi)，導(dǎo)致管道狹窄。第三節(jié)：腰椎管狹窄癥的癥狀椎管狹窄后主要引起以下三種癥狀：（1）“間歇性跛行”：指的是：行走幾十或幾百米之后，出現(xiàn)腰酸、腿痛及下肢麻木、無力，或雙小腿酸脹，而蹲下或坐下休息數(shù)分鐘后，這些癥狀就會消失，又可繼續(xù)行走，因癥狀與行走后有關(guān)，且有間歇期，稱之為“間歇性跛行”。我們可以理解為，神經(jīng)所住的房子變小了，如果神經(jīng)躺著或坐著不動，就不會感覺到房子小，而起身活動就會覺得活動空間不夠，導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)。（2）腰部后伸受限或疼痛：指腰椎管狹窄的病人，會伴隨有腰椎向后仰伸時出現(xiàn)疼痛，甚至疼痛放射至腿部；而當(dāng)身體前傾或彎腰蹲下時會感覺舒服。這是因為腰椎的神經(jīng)管道呈一個向前的弧形，當(dāng)身體前傾時，神經(jīng)管道會變得更大，而向后仰伸時，神經(jīng)管道會變得更小。所以腰椎管狹窄的病人喜歡前傾或彎腰走路，喜歡騎自行車和上坡，因為騎自行車和上坡時身體處于前傾狀態(tài)。（3）腰腿疼痛、麻木：是指一側(cè)或雙側(cè)下肢出現(xiàn)疼痛和麻木，這是由于“神經(jīng)根管狹窄”（椎管狹窄的一種類型）所致，其癥狀與椎間盤突出時癥狀相似。椎管內(nèi)的神經(jīng)由兩部分組成：分別位于中央的“馬尾”和位于兩側(cè)的“神經(jīng)根”，他們的關(guān)系就類似于家里的“大人”和“小孩”的關(guān)系，小孩就是神經(jīng)根，是從馬尾中發(fā)出來的。當(dāng)位于兩側(cè)的神經(jīng)根管狹窄時（也就是說“小孩”的生活空間變小時），癥狀往往更容易出現(xiàn)，而且癥狀也會更重一些，表現(xiàn)為下肢的疼痛和麻木。而引起神經(jīng)根管狹窄的主要原因是椎間盤向側(cè)方突出或側(cè)壁的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生。第四節(jié)：腰椎管狹窄癥的治療（1）非手術(shù)治療：當(dāng)椎管發(fā)生狹窄后，神經(jīng)在狹窄的空間內(nèi)，如果能夠適應(yīng)，不產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀，可以選擇非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要是讓保護(hù)神經(jīng)，讓神經(jīng)耐受這種狀態(tài)。就好比：雖然以前住“豪宅”，現(xiàn)在住房面積變小了，但也能將就，生活久了就逐漸適應(yīng)了這個小房子。非手術(shù)治療主要是對癥治療：包括藥物治療，物理治療，腰背肌功能鍛煉等。（2）手術(shù)治療：當(dāng)椎管狹窄較為嚴(yán)重時（房子太小，太過擁擠），或存在神經(jīng)根管狹窄（“小孩”的空間變?。r，往往癥狀就會很重，非手術(shù)治療不一定能緩解癥狀，這時候就需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括：單純減壓手術(shù)和徹底融合固定手術(shù)。1.單純減壓手術(shù)：就是指僅去除增厚的黃韌帶和部分椎板、或增生的骨質(zhì)、或突出的椎間盤，也就是只“清除家里雜物”，讓神經(jīng)活動的空間變得更大，達(dá)到緩解癥狀的目的，相當(dāng)于將已狹窄到80平米的房子進(jìn)行清理，變回原來的100平米房子。目前單純減壓手術(shù)可以借助“微創(chuàng)內(nèi)鏡”或“微創(chuàng)通道”完成“清除雜物”的工作。2.徹底融合固定手術(shù)：就是徹底去除神經(jīng)管道的墻壁，擴(kuò)大神經(jīng)管道的空間，包括去除后壁的椎板和黃韌帶、側(cè)壁的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，前壁的椎間盤；也就是進(jìn)行“房子擴(kuò)建”。由于四個墻壁都拆除了，房子也就就不穩(wěn)定了，這時就需要在房子的周圍“打鋼釘2.進(jìn)行固定，相當(dāng)于將已狹窄到80平米的房子進(jìn)行擴(kuò)建，擴(kuò)大到150平米。目前可以采用“微創(chuàng)手術(shù)”和“開放手術(shù)”完成“房子擴(kuò)建”的工作。作者簡介：石長貴，醫(yī)學(xué)博士，上海長征醫(yī)院骨科（脊柱微創(chuàng)中心）副主任醫(yī)師、副教授，擅長脊柱疾病的微創(chuàng)診治。專家門診時間：每周二下午、每周六上午。圖片參考：[1]DuttonM:Dutton’sOrthopaedicExamination,Evaluation,andIntervention,3rdEdition:www.acceephysiotherapy.com[2]https://www.braceability.com/blogs/info/lumbar-spinal-stenosis[3]https://www.welcomebackclinic.com/blog/Lumbar-Spinal-Stenosis-and-Neurogenic-Claudication.htm[4]https://www.livescience.com/43218-spinal-stenosis.html[5]https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6234[6]https://miamineurosciencecenter.com/en/conditions/spinal-stenosis/[7]AntonioPierro,SavinoCilla,GiuseppinaMaselli,etal.SagittalNormalLimitsofLumbosacralSpineinaLargeAdultPopulation:AQuantitativeMagneticResonanceImagingAnalysis.JClinImagingSci.2017Aug31;7:35.[8]https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6234[9]https://www.otsuka.co.jp/en/health-and-illness/peripheral-artery-disease/signs/lumbar-spinal-canal-stenosis/[10]https://intermountainhealthcare.org/services/neurosciences/conditions/spinal-stenosis/[11]https://jss.amegroups.com/article/view/4956/html[12]https://www.isjonline.com/article.asp?issn=2589-5079;year=2020;volume=3;issue=1;spage=66;epage=77;aulast=Lokhande[13]https://musculoskeletalkey.com/minimally-invasive-tubular-decompression-for-foraminal-stenosis/[14]BoukebirMA,BerlinCD,Navarro-RamirezR,Ten-StepMinimallyInvasiveSpineLumbarDecompressionandDuralRepairThroughTubularRetractors.2017Apr1;13(2):232-245.doi:10.1227/NEU.0000000000001407.OperNeurosurg(Hagerstown).https://www.atlanticspinecenter.com/treatments/plif/