很多老年人一有腰腿疼，就懷疑自己是不是腰椎間盤突出。其實，真正的腰椎間盤突出癥常見于中青年患者，而老年人出現(xiàn)的腰腿疼，很多是因為腰椎管狹窄導致的。談起腰椎間盤突出，可能很多人都比較了解，也大概知道是怎么回事，但是腰椎管狹窄恐怕大多數(shù)人就不太清楚了，那我們今天就和大家一起聊聊腰椎管狹窄的那點事兒。一、腰椎管狹窄癥有哪些常見表現(xiàn)？腰椎管狹窄癥是指腰部椎管中央管、側(cè)隱窩和椎間孔區(qū)域的骨性管徑變小，或軟組織引起的管腔容積改變，壓迫脊髓、脊神經(jīng)和血管，出現(xiàn)臀部或下肢疼痛不適、間歇性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合征。腰椎管狹窄是老年人常見的慢性脊柱退行性病變，早期可無癥狀或只有輕微癥狀，嚴重時會出現(xiàn)腰或下肢的疼痛、麻木、無力，走上一段路必須要蹲下或坐下休息一會才能繼續(xù)行走，這種現(xiàn)象叫間歇性跛行?；颊甙Y狀通常會逐漸加重，嚴重時可能只有通過手術減壓才能獲得滿意的治療效果。然而，許多腰椎管狹窄患者或伴有內(nèi)科疾病成為手術相對禁忌，或恐懼手術并發(fā)癥拒絕手術，或者認為這是老年后的自然變化過程，不得不忍受痛苦、甚至臥床不起。二、椎管是什么？脊柱是由一塊塊椎骨疊加在一起形成的，每一塊椎骨包含椎體和椎孔，由椎間盤、關節(jié)突關節(jié)和黃韌帶等連接而成。椎管就是脊柱中央的管道部分，由椎骨的椎孔和骶骨的骶管構(gòu)成，上接枕骨大孔通向顱腔，下達骶管裂孔。椎管內(nèi)走行的是脊髓、脊神經(jīng)根、腦脊液、硬膜囊、硬膜外腔及伴行的血管和其內(nèi)的結(jié)締組織。脊神經(jīng)根從椎管兩側(cè)的椎間孔離開椎管，分布到全身相應的皮膚、肌肉、內(nèi)臟器官和骨骼。椎管的腰段叫腰椎管，腰椎椎管自腰1腰2平面以下包含馬尾神經(jīng)根，各神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出后在椎管內(nèi)的一段稱為神經(jīng)根管，然后分別從相應椎間孔穿出，支配相應的皮膚、肌肉以及椎間盤和椎體等。三、腰椎管狹窄是怎么發(fā)生的？除先天性發(fā)育不良或畸形引起的狹窄外，在后天性因素方面，隨著年齡的增長，椎管壁各組織因椎間盤退行性變或病理改變引起的突出、增生、增厚、鈣化，椎體滑脫和畸形，以及脊柱外傷或醫(yī)源性損傷使管腔容積減少，都會導致椎管狹窄。臨床上引起椎管狹窄最常見的病因是腰椎間盤退變病變和黃韌帶肥厚。椎間盤退變病變會出現(xiàn)椎間盤突出，椎間盤間隙變窄，脊柱失穩(wěn)出現(xiàn)椎體滑脫或畸形，長期炎癥或疼痛刺激，使椎管壁軟組織和骨關節(jié)代償性增生、黃韌帶肥厚，導致椎管狹窄。黃韌帶淀粉樣變肥厚以及黃韌帶鈣化或骨化也是椎管狹窄的一大病因。四、醫(yī)生怎么給椎管狹窄癥做診斷？腰椎管狹窄癥通常會出現(xiàn)臀部或下肢疼痛不適、間歇性跛行、伴或不伴腰痛癥狀，但體征很少，主要是馬尾神經(jīng)受壓而出現(xiàn)的多個節(jié)段損傷。具體表現(xiàn)為下肢、臀部和會陰部的感覺減退，下肢肌肉萎縮，肌力下降，肌腱反射下降等。醫(yī)生根據(jù)病人癥狀和體征，以及馬尾神經(jīng)所支配的皮區(qū)和肌肉表現(xiàn)出的疼痛、感覺異常和運動障礙，結(jié)合腰椎核磁共振和CT等影像學檢查，就可以對椎管狹窄的責任部位做出定位診斷，從而能精準治療。五、腰椎管狹窄癥怎么治療？1、非手術治療主要在于改善椎管內(nèi)外血液循環(huán)，促進靜脈回流，改善微循環(huán)；抑制炎癥反應，消除水腫；緩解神經(jīng)根的壓迫，達到減輕癥狀的目的。非手術治療方法包括：(1)物理治療；(2)推拿、按摩；(3)非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，中藥，民族醫(yī)藥；(4)硬膜外腔類固醇注射；(5)阿片類鎮(zhèn)痛。生物治療曙光：近年來發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（又叫前白蛋白）淀粉樣變性沉積與黃韌帶肥厚呈明顯正相關，靶向針對轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白以抑制淀粉樣變性沉積的藥物Tafamidis已被用于治療轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病，它是否也可用來治療黃韌帶肥厚引起的腰椎管狹窄癥呢？2、手術治療與接受非手術治療的患者相比，接受手術的患者在疼痛、功能、滿意度和殘疾自評進展方面的改善明顯更大。接受手術的患者在所有主要治療結(jié)果上都表現(xiàn)出比接受非手術治療的患者有更大的改善。手術治療適應癥如下：腰腿疼痛、麻木、肌力下降，影響生活；存在客觀神經(jīng)損害體征，如感覺減退、肌肉萎縮、肌力下降。有神經(jīng)性間歇性跛行癥狀，行走距離<500m，影響生活。手術原則：(1)遵循精準治療、高效康復、舒適化。(2)堅持個性化原則：針對腰椎管狹窄類型，選擇個體化手術方案。(3)微創(chuàng)原則：盡可能縮短手術時間，盡可能采用局麻、術中清醒，減少出血量，減少正常組織損傷，減小手術切口。(4)減壓原則：除腰椎失穩(wěn)外，單純減壓優(yōu)于融合減壓。(5)安全性原則：有限減壓、盡量保留脊柱中后柱結(jié)構(gòu)，避免過多的去除關節(jié)突關節(jié)。3、脊柱內(nèi)鏡手術是一項劃時代的微創(chuàng)技術腰椎管狹窄癥早期的椎板切除減壓手術，術后脊柱失穩(wěn)嚴重。后來的融合減壓釘棒固定，手術創(chuàng)傷大“傷元氣”，且并發(fā)癥多。1995年報道的單側(cè)椎板切開椎管雙側(cè)減壓手術（英文縮寫為ULBD），經(jīng)過顯微鏡和通道技術的應用，大大減少了既往開放性手術帶來的破壞性和并發(fā)癥。近年來，ULBD手術在脊柱內(nèi)鏡技術的加持下，已經(jīng)發(fā)展成從治療腰椎管狹窄到頸椎和胸椎管狹窄的最前沿的脊柱微創(chuàng)技術。它可以在充分保留腰椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的前提下，對雙側(cè)側(cè)隱窩及中央椎管進行有效的減壓。如今，脊柱內(nèi)鏡手術皮膚切口只需1公分長，不切割肌肉，可采用局部麻醉，患者術中無痛、完全清醒、可與醫(yī)生交流互動。手術失血40毫升左右、并發(fā)癥少，恢復快，治療效果好，真正體現(xiàn)出精準治療、高效康復及舒適化醫(yī)療理念。六、腰椎管狹窄有預防措施嗎？1、維護腰椎間盤健康是預防腰椎管狹窄的重要內(nèi)容髓核、纖維環(huán)、軟骨終板是椎間盤的三大結(jié)構(gòu)，只有維護它們的正常功能，才能保證腰椎間盤處于健康狀態(tài)。椎間盤退變病變最常見的三方面機理：⑴代謝障礙：軟骨終板是椎間盤的代謝途徑，其破損或血循環(huán)障礙會使髓核供給喪失或不足，導致髓核細胞死亡、或生成蛋白多糖能力下降，椎間盤抗壓能力不足，引起椎間盤退變病變，使椎間盤突出，椎間隙變窄，脊柱失穩(wěn)。大型動物實驗發(fā)現(xiàn)，吸煙后，腰椎間盤周圍的毛細血管會明顯收縮，髓核中的氧含量和葡萄糖水平會顯著降低，乳酸含量增高。另外，糖尿病、肥胖和吸煙都與腰椎退行性椎間盤疾病診斷的增加顯著相關。吸煙和肥胖對腰椎間盤退行性疾病發(fā)病率的增加具有協(xié)同作用。(2)免疫炎癥：椎間盤機械或壓力損傷，軟骨終板破損或纖維環(huán)撕裂等使髓核產(chǎn)生免疫反應，椎間盤炎性病理性改變，出現(xiàn)盤源性疼痛。(3)細菌感染：近年來在腰椎間盤突出癥的髓核中發(fā)現(xiàn)有痤瘡丙酸桿菌等低毒性細菌感染，多見于年輕人，其致病機理尚在研究中。2、堅持快走和慢跑運動能使腰椎間盤處于較好的健康狀態(tài)。長期堅持快走和慢跑運動與腰椎間盤水合量和蛋白多糖含量成正相關，使椎間盤飽滿、強勁。3、由于淀粉樣變疾病病因不清，尋找蛋白淀粉樣變黃韌帶肥厚性腰椎管狹窄的預防措施任重道遠。參考文獻：1、NEnglJMed.2008;358(8):794–810.2、腰椎管狹窄癥手術治療規(guī)范中國專家共識(2014年)。3、Neurosurgery.1995;37:343-347.4、Spine.2004;29(23):2700-9.5、Nat.Rev.Rheumatol.2014;10,561–566.6、Int.J.Med.Sci.2020;17,685–692.7、EuropeanSpineJournal(2022)31:414–4308、UpsalaJournalofMedicalScience.1988;93:91.9、AsianSpineJ.2017;11(3):337.10、SciRep.2017;7(1):45975.

家里老人腰腿疼，帶到醫(yī)院一查是腰椎管狹窄了，醫(yī)生建議手術，這時如何抉擇就是一個非常頭疼的事情了。做手術害怕老人身體受不了，不做手術老人又很難受，這樣的手術到底敢不敢給老人做?手術后老人能恢復的好嗎?近日，一位72歲的老先生在家人的陪同下來到了宣武醫(yī)院王作偉主任門診。這位老先生在兩年前就出現(xiàn)了腰腿疼的癥狀，當時也去當?shù)蒯t(yī)院檢查了，被確診為腰椎管狹窄癥，并建議他先保守治療。保守治療后，他的癥狀并沒有明顯緩解。隨著癥狀越來越重，他家里人也帶他去了不少醫(yī)院，有些醫(yī)院建議他手術，有些醫(yī)院說他年紀大了最好還是保守，就這樣來來回回就診，病痛還是沒有解決。直到上個月，老先生的腰腿痛加重，走路都走不到100米了，天天也不下床了，非常痛苦。家人商量帶他去北京的大醫(yī)院看看，這才找到了王主任。年紀大了，還敢不敢做腰椎手術?王主任仔細看了這位患者的影像學片子，并給他進行了仔細的查體，發(fā)現(xiàn)他腰椎有多個節(jié)段都出現(xiàn)了椎間盤突出，但最嚴重的是腰4-5的椎間盤突出，就是這處突出導致了腰椎管狹窄，而他的癥狀也恰恰與此相關。結(jié)合他的身體狀況、病情、腰椎條件，王主任建議他進行手術。術前影像學資料：那老年人敢不敢做這樣的腰椎手術呢?風險大不大呢?其實，我們要知道腰椎管狹窄的患病群體以老年人居多，所以對于這種病的各種治療方法是把年齡因素考慮進去的，而且現(xiàn)在越來越老齡化，人們的壽命也在逐漸延長，對生活質(zhì)量的追求也越來越高，這些都讓更多的老年患者積極尋求治療。而當保守治療無效，癥狀嚴重影響生活時，就需要手術介入了。目前來說，老年人腰椎管狹窄的手術治療已經(jīng)非常成熟和安全了，像這位患者72歲并不是特別大，術前會有許多檢查和各項評估，如果符合標準，手術是完全沒有問題的。那手術后能恢復得好嗎?這位老先生對自己的生活品質(zhì)還是有一定要求的，而且他的癥狀嚴重影響到出行和日常生活，于是他決定手術治療。手術由王主任成功操作，術中將突出的椎間盤切除后，椎管恢復通暢。術后，他的腰腿疼立刻就得到了極大緩解，恢復得一天比一天好，術后1個月就可以正常行走了。術后影像學資料：如果您也像這位患者一樣，系統(tǒng)保守治療無效，癥狀非常困擾您，對生活的影響嚴重，這時可以考慮手術來提高生活質(zhì)量。一般來說，患者只要手術得及時，效果都會比較好，但有些患者病程較長，有的長達七、八年，甚至十多年，神經(jīng)受壓的時間太長，這時術后效果就大打折扣了。

傳統(tǒng)脊柱外科的觀點：哪里有壓迫，就從哪里減壓簡式技術微創(chuàng)的觀點：哪里有壓迫，就從哪里躲開簡單說：微創(chuàng)手術治療腰椎管狹窄的機理就是，在硬膜囊的背側(cè)擴大椎管的直徑。為什么是背側(cè)不是腹側(cè)或者說前路或者側(cè)路？脊柱的前方和側(cè)方有重要的腹腔臟器，走前路和側(cè)路需要全麻手術。后入路遇見的是皮膚、肌肉、椎板、黃韌帶，都是相對不重要的組織。后入路手術可以在局部麻醉下實施。脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術治療腰椎管狹窄的機理主要包括以下幾個方面：一、微創(chuàng)入路通過內(nèi)鏡的引導，能夠在較小的切口下直接到達病變部位。這使得醫(yī)生可以在精準定位的基礎上，對造成椎管狹窄的因素進行有針對性的處理。內(nèi)鏡手術能夠最大限度地減少對周圍正常組織的損傷，降低手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。二、局部麻醉僅對手術部位及周圍區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，患者在手術過程中通常意識清醒，能感知手術區(qū)域以外的感覺。麻醉過程風險相對較低，并發(fā)癥較少，如局麻藥中毒、過敏反應等，但程度通常較輕微。對患者的生理功能影響較小，如呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能基本不受影響?；颊吣茉谑中g中與醫(yī)生交流，可能會感到緊張和焦慮，但能及時反饋自身感受。對避免手術醫(yī)生損傷神經(jīng)有極為重要的提示作用。三、微創(chuàng)減壓使用微創(chuàng)的工具，比如各種動力工具，輔助工具。在微損傷情況下，解除神經(jīng)根硬膜囊受到的壓迫。增生的骨質(zhì)、增厚的黃韌帶、肥大增設的小關節(jié)、小關節(jié)囊腫、突出的椎間盤組織等導致椎管狹窄、壓迫神經(jīng)的常見原因。去除這些致病因素后，能夠有效地擴大椎管的空間，減輕或者徹底消除了對神經(jīng)根和脊髓的壓迫。四、維持穩(wěn)定微創(chuàng)手術在去除致病因素的同時，最大程度地保留了脊柱的正常結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，避免了術后脊柱失穩(wěn)需要實施椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定等治療方法。因此避免了融合手術的種種風險和并發(fā)癥的發(fā)生。五、眼見為實內(nèi)鏡下的清晰視野有助于醫(yī)生更準確地判斷病變情況，加上患者的準確反饋，確保手術的效果和安全性。六、早日康復沒有癥狀或者癥狀不嚴重，疼痛小于6分，不要做手術。微創(chuàng)手術也不做。如果疼痛大于6分，走不了遠路，嚴重影響生活了，做一個微創(chuàng)手術即可。人僅僅活一輩子，一定不要活在痛苦中。以現(xiàn)在的微創(chuàng)技術和理念，絕大多數(shù)情況下，可以獲得良好的治療效果。16年41000多人的統(tǒng)計，手術的優(yōu)良率可以達到96%。任何手術術后一定有返修的概率。我的數(shù)據(jù)庫9千例左右的統(tǒng)計，返修概率在2%左右。返修的患者多數(shù)是年輕的患者，即使返修手術，大多數(shù)依然是微創(chuàng)手術。需要實施開放返修的概率在千分之一了。視頻說明：患者來自于高原地區(qū)，交通非常不方便。右膝關節(jié)做過關節(jié)置換手術。左側(cè)劇烈腰腿痛4-5年病史。嚴重影響日常生活?？傊?，脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術通過精準去除致病因素、減少創(chuàng)傷、改善神經(jīng)環(huán)境、加快康復等多方面的作用機制，來達到治療腰椎管狹窄、緩解癥狀、恢復患者功能的目的。

椎管狹窄是指各種形式的椎管、神經(jīng)管以及椎間孔的狹窄，及軟組織引起的椎管容積改變及硬膜囊本身的狹窄等引起的一系列腰腿痛及一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。稱為腰椎管狹窄癥。腰椎管狹窄癥是指因原發(fā)或繼發(fā)因素造成椎管結(jié)構(gòu)異常，椎管腔內(nèi)變窄，出現(xiàn)以間歇性跛行為主要特征的腰腿痛。病因：從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來看，腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：⑴發(fā)育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致。⑵退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。⑶脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時，因上下椎管前后移位，使椎管進一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進退行性變，更加重椎管狹窄。⑷外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄。⑸醫(yī)源性椎管狹窄：除因為手術操作失誤外，多由于脊柱融合術后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術，其結(jié)果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管狹窄癥。⑹腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。診斷要點：腰椎椎管狹窄癥主要癥狀是長期反復的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質(zhì)為酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外側(cè)或前方等處，多為雙側(cè)，可左、右腿交替出現(xiàn)癥狀。當站立和行走時，出現(xiàn)腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，甚至不能繼續(xù)行走，休息后癥狀好轉(zhuǎn)，騎自行車無妨礙。病情嚴重者，可引起尿急或排尿困難。部分患者可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸肌最明顯，肢體痛覺減退，膝或跟腱反射遲鈍，直腿抬高試驗陽性。拍攝腰椎正、側(cè)、斜位X線片，有助于診斷，常在腰4～5，腰5骶1之間可見椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關節(jié)突肥大等改變。椎管內(nèi)造影、CT、MRI檢查，可幫助明確診斷。間歇性跛行間歇性跛行是指患者從開始走路，或走了一段路程以后（一般為數(shù)百米左右），出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腰酸腿痛，下肢麻木無力，以至跛行，但稍許蹲下或坐下休息片刻后，癥狀可以很快緩解或消失，病人仍可繼續(xù)行走，再走一段時間后，上述癥狀再度出現(xiàn)。因為在這一過程中，跛行呈間歇性出現(xiàn)，故稱為間歇性跛行。治療國內(nèi)治療腰椎管狹窄的方法有很多，治療都存著者局限。（1）手法治療：手法治療的目的是活血舒筋，疏散瘀血，松解粘連，使癥狀得到緩解。常用手法為按揉法、拿法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被動運動。⑵針灸治療：可取腰陽關、腎俞、大腸俞、氣海俞、命門、環(huán)跳、風市、委中、昆侖等穴位，每日1次，10次為一療程。⑶藥物治療：對神經(jīng)根的無菌性炎癥可采用鎮(zhèn)痛消炎藥物如芬必得等。中藥治宜溫通經(jīng)絡、強壯筋骨，可用補腎壯筋湯加減，⑷腰背肌鍛煉：可加強腰背肌的肌力鍛煉，使腰椎的穩(wěn)定性增加，從而推遲腰椎關節(jié)退變演變的速度。五點支撐、三點支撐、小飛燕及太極拳對本病有較好的作用。⑸骶管封閉治療：可用能消除腫脹，松解粘連，緩解癥狀，常用曲安奈德40mg加1%利多卡因2ml加營養(yǎng)神經(jīng)藥物，每周一次。經(jīng)我院脊柱外科多年研究，骶管封閉治療是目前針對椎管狹窄，最簡單，安全有效的治療手段之一。骶管封閉治療優(yōu)越性1.是一種操作簡單、安全、快速、可靠的方法。2.藥液吸收能力是皮下吸收的10倍。3.比口服、肌肉、靜脈給藥更直接、更安全、更有效。骶管注射療法基本原理是向骶管內(nèi)注射一定量治療藥物的混合液后（如生理鹽水、糖皮質(zhì)激素類藥物、局麻藥物、神經(jīng)營養(yǎng)等），液體在骶管腔內(nèi)迅速擴散，在腔內(nèi)形成一定的壓力，藥物在骶管內(nèi)浸潤腰骶神經(jīng)根，并滲到椎間孔，沿骶叢神經(jīng)擴散而產(chǎn)生理化作用，從而快速緩解腰腿痛以達到治療目的。治療椎管狹窄的機理1.液壓分離2.阻斷疼痛傳導通路3.調(diào)節(jié)疼痛機制4.改善微循環(huán)5.營養(yǎng)神經(jīng)6.淡化炎性介質(zhì)的濃度手術治療：經(jīng)上述保守治療無效或效果不顯者，可考慮手術治療。⑴活動后腰及腿痛，影響生活工作，經(jīng)保守治療不愈者。⑵進行性跛行加重，或站立時間漸縮短者。⑶神經(jīng)機能出現(xiàn)明顯缺損者。手術的目的是解除神經(jīng)組織和血管在椎管內(nèi)、神經(jīng)根管內(nèi)或椎間孔內(nèi)所受的壓迫。常用的手術方式為椎板切除、黃韌帶切除減壓術、神經(jīng)根減壓術、UBE手術等。

治療前老年男性，腰45椎管狹窄，腰5骶1遠外側(cè)綜合征，及骶骨和腰5橫突之間巨大骨贅在椎管遠外側(cè)擠壓腰5神經(jīng)根，少見病例。治療后治療后1天采用單側(cè)雙通道減壓技術行雙節(jié)段減壓手術，術后復查CT可見減壓充分，此例屬于適合UBE但手術難度較大的病例，術后癥狀改善，一切順順利利。