腰椎間盤突出伴發(fā)腰椎管狹窄，一次孔鏡輕松解除雙重危機！【基本信息】女，40歲【疾病類型】腰椎間盤突出癥；腰椎管狹窄癥【就診時間】2022年1月【治療醫(yī)院】首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科(三甲)【治療方案】經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術【治療周期】1周【治療效果】患者手術后左腿疼痛的癥狀緩解，走路情況改善【分享理由】此病例十分典型，也非常常見。腰椎間盤突出伴發(fā)腰椎管狹窄，并且腰椎管狹窄是由腰椎間盤突出引起的，這種情況該怎么辦？這個病例用椎間孔鏡技術成功地解決了患者的病痛難題，值得分享。一、初識患者“王主任，新年快樂！這幾天我的腿完全不疼了，也可以漸漸正常走路了，十分感謝您和科室的醫(yī)護人員……”大年初一的早上，我收到了許多患者發(fā)來的新年祝福，其中有一位患者就是年前做完手術的，她發(fā)來了一大段祝福的話，并且欣喜地說到自己的病痛明顯緩解，這也讓我為她感到高興。今年1月中旬，40歲的賈女士（化名）來到我的門診，由于疼痛的原因，她來的時候走路已經出現跛行。她在3個月前的時候，就沒有明顯誘因地出現了左腿疼痛，具體是從左邊臀部一直到腳背。這樣的疼痛讓她越來越不能忍受，甚至在1個月前，她還出現了左腿的麻木，又疼又麻，讓她坐立不安、苦不堪言。更加難受的是，賈女士的走路也出現了問題，已經不能像正常人一樣大步地、平穩(wěn)地走路。眼看著快過年了，賈女士本來想忍忍過了年再說，但實在是疼痛難忍，而且平時還需要上班，回家還要照顧孩子，這樣的癥狀對她的正常生活、工作產生了不少的影響。于是她希望在年前盡快解決自己的病痛，決定選擇權威的專家進行就診，這才來到我的門診看病。二、患者的治療過程聽了賈女士的描述，我建議她進行影像學檢查，并給她做了詳細的查體，發(fā)現她直腿抬高實驗呈陽性。我們可以很清楚地在核磁共振片子上看到，賈女士在腰4-5節(jié)段發(fā)生了椎間盤突出，并且突出已經向后擠壓到腰椎管，造成了腰椎管狹窄。結合患者的癥狀和各項檢查結果，確診患者為“腰椎間盤突出癥（腰4-5）；腰椎管狹窄癥”。術前影像學資料：術前MRI（紅圈內為突出）腰4-5節(jié)段軸位的MRI（紅圈內為突出）術前X光片“怎么一下子查出兩種病，這可怎么辦？”讓賈女士沒有想到的是腿痛的背后竟然有兩種疾病，這種情況是不是不好治療呢？關于賈女士的疑惑，我給她解釋：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄，還是非常常見的。她的腰椎管狹窄是由腰椎間盤突出導致的，這個時候我們只要解決了突出問題，腰椎管狹窄的問題也就迎刃而解了。由于賈女士的腰椎間盤突出已經造成了腰椎管狹窄，并且已經壓迫到了神經，癥狀也較為嚴重，建議進行手術治療。聽到要做手術，賈女士有些猶豫，問到：“王主任，馬上要過年了，這個時候做手術恢復快嗎？我再忍忍，要不年后再做？”我給她建議，其實沒必要強忍痛苦，過年還有十幾天的時間，現在我們處理這種情況都是運用椎間孔鏡技術，特別微創(chuàng)，手術傷口也就7mm，術后當天就能下地，完全可以自理，恢復也還快，這個時候做完手術，說不定過年期間你還能去走親訪友。聽了解釋后，賈女士打消了疑慮，決定接受手術治療。這種手術對我來說算是常規(guī)手術，幾乎天天都要做。手術如期進行，我借助椎間孔鏡成功為患者摘除了突出的間盤。手術中三、患者的治療效果術后，賈女士的左腿疼痛的癥狀得到了極大地緩解，術后直腿抬高實驗變?yōu)殛幮?，走路問題也得到了改善。賈女士對術后效果也非常滿意，表示“微創(chuàng)手術就是好，我之前不管是坐著、躺著都不舒服，手術后疼痛緩解，一下輕松了好多。這下就可以過個好年了，感謝醫(yī)生。”四、患者在日常生活中的注意事項1、患者術后需要定期到門診進行復查；2、術后需要一段時間的休息，不要立刻做重體力的家務活；3、術后恢復后，需要做適度的腰背肌鍛煉；4、術后若出現癥狀加重，請及時來醫(yī)院就診。五、醫(yī)生感悟腰椎間盤突出癥伴腰椎管狹窄癥的情況還是比較多見的，由于人體的腰椎管內走形著神經，如果椎管前方的腰椎間盤向后方嚴重地突出，就會擠壓到椎管，造成椎管容積減小，椎管內的神經產生壓迫，并且產生一系列癥狀。但是大家也要注意，造成腰椎管狹窄癥的原因有許多，而腰椎間盤突出只是其中一個常見原因，也有許多患者是由于一些先天因素或者黃韌帶、后縱韌帶肥厚、椎體小關節(jié)增生、椎體滑脫、脊柱外傷等原因引起。如果您在生活中，出現由于腿疼腿麻走不了遠路，走上幾百米就要坐下或蹲下休息后才能繼續(xù)走，這些情況請盡快去醫(yī)院神經外科就診。

一、UBE技術簡介UBE技術（UnilateralBiportalEndoscopy）是單邊雙通道內鏡技術的縮寫。它采用兩個通道，一個是內鏡通道，一個是操作通道。是通過兩個經皮分離通道在椎管內外建立工作空間完成神經組織減壓探查工作的一種脊柱內鏡技術（圖1），是治療腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、神經根型頸椎病和部分胸椎管狹窄癥的內鏡解決方案。二、UBE技術的優(yōu)勢1.通過兩個通道，操作器械不受尺寸限制，可以使用與開放手術完全相同的器械操作.2.鏡下視野清晰度遠遠高于開放手術（放大30倍），且操作范圍遠遠大于普通孔鏡手術。因此尤其適用于復雜腰椎間盤突出癥（高度游離、鈣化等），嚴重的椎管狹窄、脊柱手術后翻修等。3.可獲得與開放手術相同的療效，唯一區(qū)別是創(chuàng)傷小，恢復更快。4.對于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥和頸椎病病例，鏡下操作更精細，對椎間穩(wěn)定結構破壞少，多數可以不用置釘和椎間融合。5.UBE下微創(chuàng)融合技術也已成熟。6.治療椎間盤突出癥可對神經根的360°減壓，復發(fā)率明顯降低。三、UBE技術演示視頻四、手術流程???脊柱的X線片、三維CT、MRI檢查，術前全身必要的其他檢查（心電圖、胸部CT、B超、驗血等），全身麻醉前禁食等準備工作。術中采用全身麻醉，術中舒適度較高，術后蘇醒需要1-2小時。部分患者需要導尿和放置引流管，一般術后第二天或第三天拔除引流管后下地活動。手術切口僅兩個1cm左右的小口（圖2），術后兩周左右切口愈合。術后一般建議在家休養(yǎng)1-2個月后恢復工作。五、手術經驗???我院已于2021年初在蘇州地區(qū)率先開展了UBE技術，已經積累了豐富手術經驗，術后療效隨訪滿意，歡迎通過好大夫平臺進行ube手術預約或咨詢免費。

在臨床上，有些病人因為種種原因拍頸椎或者腰椎的X線片時，放射科的報告有時會寫上“頸椎管狹窄”或者“腰椎管狹窄”，面對這樣的放射線報告，病人該怎么辦呢? 很多原因可以導致椎管狹窄： 最多見的原因：退變性的頸椎或者腰椎的椎管狹窄，由于頸椎或者腰椎的退變老化，而后出現椎間盤向椎管內的突出、椎體后緣骨刺形成、黃韌帶的肥厚、關節(jié)突關節(jié)的增生等組成椎管四壁的結構的退變增生等，從而導致的退變性的椎管狹窄。 其它較少見的原因：有脊柱的結核、腫瘤、外傷等原因導致的椎管狹窄，還有由于先天原因導致的先天性椎管狹窄等。 椎管狹窄可以壓迫相應部位的脊髓或者神經根，從而出現相應的肢體麻木、無力、疼痛甚至癱瘓以及大小便功能障礙等癥狀。但退變性的椎管狹窄有一個發(fā)生發(fā)展的緩慢過程，一般來講，25歲至30歲以后，人體的脊柱椎間盤、椎間關節(jié)可以開始出現退變增生等老化表現。 很多人雖有頸椎或者腰椎的椎管狹窄，但一直到去世都并不出現壓迫脊髓神經根的相應癥狀，既使出現癥狀，多數人也是到了四五十歲以后才開始出現相應表現。 因此，很多中老年人由于體檢或者單純的頸肩腰背疼痛而進行頸椎或者腰椎的X線片檢查時，都可以發(fā)現頸椎或者腰椎的退變增生、椎管狹窄的影像學的表現，然而他們卻沒有脊髓神經根受壓以后出現的肢體往往無力疼痛以至癱瘓的癥狀。 放射科醫(yī)生根據他們的拍片所見，在發(fā)放射科報告時，會如實地寫上頸椎或者腰椎的退變增生、椎管狹窄等等表現。然而這些頸椎或者腰椎的退變增生、椎管狹窄等影像學表現，由于沒有相應的臨床癥狀，因此沒有臨床意義，對于骨科醫(yī)生來說，無需處理，病人也不必大驚小怪。 問：還有一種情況，病人由于腰椎椎管狹窄癥而接受了手術治療，術后原有癥狀明顯緩解以至消失。但術后復查X線片或者CT、核磁共振時，有時放射科的報告還會寫上“椎管狹窄”，這是怎么回事呢? 答：腰椎椎管狹窄分為中央管狹窄和神經根管狹窄，中央管狹窄往往并不出現相應臨床癥狀，而神經根管的狹窄卻易于出現下肢的放射性疼痛麻木等相應的臨床癥狀，同時病人的臨床癥狀往往還和腰椎的不穩(wěn)定有關。 因此，腰椎管狹窄癥的病人接受手術時，醫(yī)生會切除突出的椎間盤，拓寬狹窄的神經根管，某些病人還需要進行內固定手術，這些措施能夠有效地緩解病人的臨床癥狀，而與癥狀無關的中央管狹窄無需處理。這樣術后復查拍片時，中央管狹窄依然存在，因此有時放射科醫(yī)生可能會在報告上繼續(xù)寫上“腰椎管狹窄”。 另外，放射科醫(yī)生和臨床骨科醫(yī)生，由于工作性質不同，對同一問題的認識也有差距。放射科醫(yī)生更加關注于影像學上所見到的退變增生老化、椎管狹窄等人體結構的變化，因此放射科醫(yī)生見到這些變化都要如實地描述; 而臨床醫(yī)生則更加關注這些人體結構變化與臨床癥狀之間的關系，也就是這些結構變化的臨床意義，如果病人有相應的臨床癥狀，臨床醫(yī)生則認為這些影像學變化有臨床意義，如果沒有相應的臨床表現，則這些結構變化沒有臨床意義，不必處理。 同時，從嚴格意義上來講，放射科報告不是給病人看的，而是給臨床醫(yī)生看的，為臨床醫(yī)生的正確診斷、治療方案的制定以及預后的估計提供幫助和參考，而并不決定臨床醫(yī)生的診斷。因此，病人不必對放射科報告中的某些字句斷章取義，過于憂心忡忡，杞人憂天。 因此，對于放射科醫(yī)生的報告，病人應當認真地請教臨床骨科醫(yī)生的結論性意見，聽取骨科醫(yī)生的解釋，而不應當對報告中的字句望文生義，否則只能徒生煩惱。

效果更徹底，適應癥更廣，避免內固定以往的脊柱內鏡手術單指椎間孔鏡手術，而UBE（雙通道內鏡技術）誕生后，則因其療效更為徹底，無需內固定，不容易復發(fā)，突破了以往椎間孔鏡單孔技術的局限。在以韓國醫(yī)師為代表的多國脊柱外科醫(yī)師和國內張偉教授的不斷探索和改良中取得了飛速發(fā)展，因而在臨床應用中異軍突起。 目前本人已經通過UBE技術完成復雜椎間盤突出的切除、重度椎管狹窄的減壓，單側入路雙側減壓等操作，為廣大患者避免的脊柱內固定和融合，降低了患者及社會的醫(yī)療支出。

全椎板切除術主要適用于多種原因造成單一平面的嚴重中央椎管狹窄，硬膜囊需要足夠的減壓；多節(jié)段、多平面的嚴重椎管狹窄；狹窄節(jié)段腰椎不穩(wěn)，需要行植骨融合內固定。然而，全椎板切除破壞了腰椎后部結構，影響了脊柱的穩(wěn)定性，瘢痕攣縮可引起狹窄，出現臨床癥狀，遠期療效常下降，且有腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。越來越多的醫(yī)師傾向于用有限減壓進行治療。半椎板切除術適用于單側的側隱窩和神經根管狹窄及關節(jié)突肥大及中央型狹窄對側無癥狀者。椎板間擴大開窗術適于單一側隱窩狹窄者。有限減壓可以對單一平面或單一神經根進行減壓，保留較多后部骨及韌帶結構，較多地保留了脊柱后部的骨韌帶結構。該術式可減少發(fā)生術后脊柱不穩(wěn)定。 近年來，國內外已陸續(xù)有不少小切口微創(chuàng)減壓治療側隱窩狹窄癥的報道。手術的目的是解除神經根的壓迫，盡可能地減輕手術損傷、減少術后硬膜粘連等并發(fā)癥，更多地保留腰椎的生物力學結構，提高手術療效。顯微外科技術的應用。應用顯微內鏡技術治療單純腰椎側隱窩狹窄癥也是一種較好的選擇。 但顯微技術有其嚴格的適應證，一般認為適宜于單節(jié)段開窗手術治療的單純側隱窩狹窄癥，而對于中央椎管狹窄、椎板間隙過度狹窄和嚴重的小關節(jié)增生、移位的患者禁用。中央椎管段狹窄的手術治療。中央椎管骨性狹窄的主要病理變化是腰椎椎弓根層面椎管段中央徑減小，屬恒定性狹窄；而中央椎管非骨性狹窄的病理變化則表現在椎間層面以軟組織構成的椎管段，其中矢徑狹小多為非恒定性的。通常對骨性椎管狹窄的癥狀與體征表現在雙下肢的患者，應在狹窄節(jié)段做全椎板、黃韌帶切除，保留后關節(jié)突。對部分關節(jié)突關節(jié)顯著肥大并向椎管中線內聚者，可將關節(jié)突關節(jié)的內側部切除，以更好地擴大中央椎管，直至因減壓而切除的組織緣與硬膜囊間關系正常，囊色及搏動好為止。 神經根管段狹窄的手術治療。神經根自硬膜囊發(fā)出后向下走行直至穿出椎間孔的這一行程中途經兩種不同組織性質的區(qū)段：①椎間層面段，又稱腰骶神經根管非骨性段(此段橫截面表現為“盤黃間隙”)；②椎弓根層面段，又稱腰骶神經根管骨性段(骨性側隱窩)。此兩段均可由自身的增生退變或以合并的存在形式導致途經的神經根發(fā)生嵌壓，引發(fā)相應臨床癥狀和體征。由于病變的部位和病變組織的性質不同，手術方法也不同。以往一些文獻報道，對椎管狹窄癥的處理不夠滿意，優(yōu)良率僅為60%～80%，其原因可能是對上述神經根管不同節(jié)段狹窄的認識不足。因此，強調術前認真、細致的檢查并加以識別是確保手術效果的關鍵。 植骨融合、內固定術：應根據不同的臨床表現及其病變特點決定手術方式。手術減壓是對致壓物而言，廣泛切除椎板和關節(jié)突關節(jié)已不可取，但必須的減壓是必要的。植骨融合是治療原有腰椎不穩(wěn)和減壓后可能出現不穩(wěn)的重要措施，尤其對較為廣泛的減壓術后，植骨融合術是維持療效的重要措施。小關節(jié)切除過多影響腰椎穩(wěn)定性，伴有退行性椎體滑脫或脊柱側凸或后凸在減壓的同時應行植骨融合術。 內固定術的目的是：增強脊柱穩(wěn)定性；提高融合率；糾正下腰椎退變后的畸形；維持椎管容量和形態(tài)，并保護神經組織；縮短術后康復時間。植骨融合的同時是否應行內固定術，目前仍有爭議，對以下情況可考慮行內固定術：退變性畸形者，穩(wěn)定或糾正側凸或后凸畸形；復發(fā)性腰椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫或不穩(wěn)；對兩個或兩個以上平面行較為廣泛的椎板切除并有可能發(fā)生繼發(fā)性不穩(wěn)者；腰椎不穩(wěn)，腰椎伸屈位X線片示椎體平移超過4mm，成角＞10°。內固定方法以短節(jié)段椎弓根固定為宜，可提高融合率，避免長范圍固定。