嚴(yán)重腰椎管狹窄-合并腰椎滑脫女性，68歲。1293418間斷腰痛10余年，加重伴間歇性跛行2年病人腰痛10余年，加重2年來間歇性跛行，雙下肢麻木，入院前大小便無力、尿不盡；會陰區(qū)麻木、感覺減退術(shù)前影像學(xué)檢查：腰4-5退變性滑脫，腰椎管多節(jié)段狹窄，腰4-5椎管狹窄嚴(yán)重，椎管基本閉塞、腦脊液不通暢，合并骨質(zhì)疏松癥，高血壓病，肺氣腫、慢性支氣管炎；術(shù)前診斷：腰椎管狹窄癥，不全馬尾綜合癥，腰椎滑脫，高血壓，骨質(zhì)疏松癥治療：全麻下行腰椎后路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)術(shù)后照片術(shù)后病下肢麻木好轉(zhuǎn)，大小便功能改善，治療效果滿意，病人送錦旗表示感謝，是對我們的鼓勵(lì)和鞭策。術(shù)后病人恢復(fù)良好，雙下肢麻木好轉(zhuǎn)，行走較術(shù)前顯著改善。病人出院前送一面錦旗：“醫(yī)術(shù)精湛治陳疴，醫(yī)德高尚勝親人”，這是對我們工作的肯定，是患者對醫(yī)生給予“照護(hù)”的感激和最大的獎(jiǎng)賞。我是天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院郭乾臣醫(yī)生，找我就診請?zhí)崆邦A(yù)約。

1、臨床癥狀不同：腰椎間盤突出癥的患者典型癥狀表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛，且疼痛會放射至下肢出現(xiàn)下肢疼痛，伴有麻木、無力；而腰椎管狹窄的患者臥床休息疼痛明顯緩解或消失。除了以上癥狀以外，還可伴隨有間接性跛行的現(xiàn)象。（即行走數(shù)百米后出現(xiàn)癥狀、稍微下蹲休息即可緩解，又可繼續(xù)行走，行走數(shù)百米后又出現(xiàn)同樣癥狀，休息后又可緩解)2、病理表現(xiàn)不同：腰椎間盤突出癥通常是在退行性改變的基礎(chǔ)上，因長期彎腰活動或者不小心扭傷腰部，導(dǎo)致突出的髓核刺激、壓迫神經(jīng)根而引起;而腰椎管狹窄主要是因?yàn)檠倒芑蛘咦甸g孔出現(xiàn)狹窄的癥狀，壓迫到馬尾神經(jīng)或者神經(jīng)根而導(dǎo)致。腰椎管包括中央椎管和側(cè)方椎管，前者主要指硬膜囊占據(jù)的部分，后者為神經(jīng)根通道，即神經(jīng)根管，其中側(cè)隱窩又是神經(jīng)根管的最狹窄的一部分。腰椎管的大小、寬窄就像人的身高一樣，每個(gè)人是不一樣的，有的人椎管發(fā)育就比正常人小，但腰椎管狹窄癥的人通常是在發(fā)育性椎管狹窄的基礎(chǔ)上合并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚等因素而出現(xiàn)的一種病癥。3、影像學(xué)檢查結(jié)果不同：腰椎間盤突出癥的患者通過影像學(xué)檢查時(shí)，可能會出現(xiàn)椎間隙變窄的現(xiàn)象；而腰椎管狹窄的患者通過影像學(xué)檢查時(shí)，可表現(xiàn)為局部有明顯的骨質(zhì)增生，或者伴隨有縱韌帶肥厚的癥狀。腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥患者的CT、MRI都有椎間盤突出，但突出的腰椎間盤在這兩個(gè)疾病當(dāng)中所起的作用不同。腰椎管狹窄癥的特點(diǎn)是，具有典型的間歇性破行（而且騎自行車沒有癥狀，另外就是神經(jīng)系統(tǒng)查體往往沒有明顯的定位體征。腰椎間盤突出癥的特點(diǎn)是典型的根性癥狀，即疼痛從臀部到小腿，呈放射性，查體有明顯的神經(jīng)定位體征，直腿抬高試驗(yàn)陽性。

癥狀間歇性跛行是LSS的典型臨床表現(xiàn)?！伴g歇性跛行”不單指行走功能受限。其有兩方面含義，第一，跛行是??由下肢一些特征性不適感引發(fā)：行走一定距離后，下肢??出現(xiàn)酸、麻、脹或疼痛，如同灌鉛，因而行走乏力，出??現(xiàn)跛行，被迫停下休息。第二，跛行有特征性緩解方式??和發(fā)作規(guī)律：坐下或蹲下休息后（即腰椎屈曲后），癥??狀逐漸緩解，行走一定距離后癥狀復(fù)現(xiàn)，再次引起跛行，如此反復(fù)。體征癥狀多、體征少，是該病的典型特點(diǎn)?；颊吖强茖?科查體往往無明確的陽性體征。部分患者可出現(xiàn)腰部過?伸試驗(yàn)陽性。有些學(xué)者嘗試讓患者在走步機(jī)上進(jìn)行步行?耐量試驗(yàn)，以此判斷相對狹窄程度。部分患者可出現(xiàn)肌力、腱反射、感覺異常。

不少患者由于腰腿痛去醫(yī)院檢查，然后看著報(bào)告單就懵圈了，上面既寫的有“腰椎間盤突出”，還有“腰椎管狹窄”。這是怎么回事?咋一下查出這么多病，這兩種疾病有沒有關(guān)系?治療又該怎么辦?讓首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科王作偉主任為大家講講。腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥可以同時(shí)存在嗎?這兩種病實(shí)際上是可以共存的。腰椎間盤在兩個(gè)椎體之間，而椎間盤發(fā)生突出一般都是向后側(cè)方或正后方突出的，那后方有什么呢?就是我們的椎管，那向后突出的椎間盤如果壓到后面的椎管，就會造成椎管狹窄。通常情況下，腰椎間盤突出比較輕微的時(shí)候，是不會造成腰椎管狹窄，但如果突出得非常大，單純的一個(gè)腰椎間盤突出就可以造成腰椎管狹窄。但腰椎管狹窄并不全都是由于腰椎間盤突出引起的!不是所有患者的腰椎管狹窄都是由腰椎間盤突出導(dǎo)致的，它只是其實(shí)一個(gè)原因。比如腰椎管狹窄的好發(fā)人群是老年人，導(dǎo)致他們腰椎管狹窄最常見的原因并不是腰椎間盤突出，而是黃韌帶的肥厚、關(guān)節(jié)突增生等。這兩種疾病的癥狀也不盡相同!?如果患者只是單純的腰椎間盤突出，常見的癥狀就是下肢的放射性疼痛，疼痛常常從臀部一直往下肢竄。?如果患者得了腰椎管狹窄，不管是何種原因?qū)е碌模３霈F(xiàn)一個(gè)典型癥狀就是間歇性跛行，就是走一段路后會出現(xiàn)強(qiáng)烈的腿疼，在休息一段時(shí)間后腿疼緩解，又可以繼續(xù)走一段路，但仍然走不了多久后又會出現(xiàn)腿疼，如此反復(fù)。這兩種疾病該怎么治療?這兩種疾病的治療都有保守治療和手術(shù)治療。當(dāng)保守治療無效，且對患者生活影響很大的情況下，就需要進(jìn)行手術(shù)治療了。?對于單純的腰椎間盤突出癥患者來說，手術(shù)切掉突出的椎間盤就可以達(dá)到對神經(jīng)根的減壓。?對于腰椎管狹窄患者來說，手術(shù)就要復(fù)雜一些，不管什么原因?qū)е碌淖倒塥M窄，我們都需要把致壓物完整地去除掉。?對于腰椎間盤突出導(dǎo)致的腰椎管狹窄患者來說，同樣將突出的椎間盤處理掉，腰椎管狹窄就自然而然地被解決了。

椎管狹窄是指椎管內(nèi)脊髓周圍的空間變得太窄的情況。椎管是貫穿脊柱每一塊椎骨的隧道。椎管內(nèi)包含人體脊髓。椎管內(nèi)的空間越小，脊髓及其分支神經(jīng)(神經(jīng)根)就會受到擠壓。狹窄的空間會導(dǎo)致人體的脊髓或神經(jīng)受到刺激、壓迫甚至壓縮。這會導(dǎo)致背部疼痛和其他神經(jīng)問題，比如坐骨神經(jīng)痛和間歇性跛行。這種情況最常影響脊柱的三個(gè)部位:頸部(頸椎狹窄):頸椎由頸部的七塊椎骨組成。這些椎骨被標(biāo)記為頸1到頸7。背部(胸椎)也可能有椎管狹窄，但這種情況很少見。腰部(腰椎狹窄)：腰椎由腰部的五塊骨頭（椎骨)組成。腰椎，從腰1到腰5，是整個(gè)脊椎中最大的部分。椎管狹窄癥可以影響任何人，到50歲時(shí)，95%的人會出現(xiàn)脊柱退行性變化。椎管狹窄就是其中之一。對于65歲以上接受脊柱手術(shù)的人來說，腰椎管狹窄是最常見的診斷。根據(jù)椎管狹窄的位置和嚴(yán)重程度，你的頸部、背部、手臂、腿、手或腳可能會有以下感覺:疼痛麻木刺痛無力椎管狹窄通常隨著時(shí)間緩慢發(fā)展。因此，即使在x光或其他影像學(xué)檢查中顯示出癥狀，你也可能在一段時(shí)間內(nèi)沒有任何癥狀。癥狀可能時(shí)輕時(shí)重，對每個(gè)人的影響也不同。腰椎管狹窄的癥狀包括:腰痛：這種疼痛從臀部開始，一直延伸到腿部。它可能會延伸到腳腿部感到沉重，可能導(dǎo)致一條或兩條腿抽筋。臀部、腿部或腳部麻木或刺痛。當(dāng)你長時(shí)間站立、步行或下坡時(shí)，疼痛會加重。當(dāng)你身體前傾（彎腰前行或騎車）、上坡或坐下時(shí)，疼痛會減輕。頸椎管狹窄的癥狀你可以在頸部神經(jīng)壓迫點(diǎn)以下的任何地方感覺到頸椎狹窄的癥狀。癥狀包括:頸部疼痛。手臂、手、腿或腳麻木或刺痛。手臂、手、腿或腳無力或笨拙。行走或站立不穩(wěn)，腳踩棉花感。手部功能下降，比如寫字或扣襯衫扣子有困難。胸椎管狹窄的癥狀：類似于腰椎管狹窄癥，但常常不典型，病情比較隱匿，發(fā)病時(shí)常常是到了比較嚴(yán)重的階段。椎管狹窄有幾個(gè)原因。脊柱的許多不同的變化或損傷都會導(dǎo)致椎管狹窄。原因主要分為兩大類:退行性(出生后發(fā)展的)。先天性(從出生開始)。退行性椎管狹窄更為常見。它通常發(fā)生在脊柱隨著年齡的增長而自然發(fā)生的“磨損”變化。只有9%的病例是先天性的。椎管狹窄的后天性原因包括:骨骼過度生長:骨關(guān)節(jié)炎是一種“磨損和撕裂”的情況，它會破壞你的關(guān)節(jié)軟骨，包括你的脊柱。軟骨是關(guān)節(jié)的保護(hù)層。當(dāng)你的軟骨磨損時(shí)，你的骨頭開始相互摩擦。你的身體會做出反應(yīng)，長出新骨頭。骨刺，或骨頭的過度生長，椎骨上的骨刺延伸到椎管中，使椎管狹窄并擠壓脊柱中的神經(jīng)。椎間盤突出:椎間盤隨著年齡的增長會逐漸脫水退變，位于椎間盤中央的髓核會突出周圍的纖維環(huán)而壓迫椎間盤周圍的神經(jīng)。增厚的韌帶:韌帶是將脊柱連接在一起的纖維帶。隨著時(shí)間的推移，關(guān)節(jié)炎會導(dǎo)致韌帶增厚，并突入椎管壓迫神經(jīng)。脊柱骨折和損傷:椎骨或脊柱附近的骨折或脫位會使椎管狹窄。脊髓囊腫或腫瘤:脊髓內(nèi)或脊髓與椎骨之間的生長會使椎管變窄。椎管狹窄的先天性原因：先天性椎管狹窄影響嬰兒和兒童。這可能是由于:胎兒發(fā)育期間脊柱形成的問題。影響骨骼生長的遺傳(遺傳)狀況。這些是由于基因突變(變化)。一些先天性椎管狹窄的原因包括:軟骨發(fā)育不全、脊柱發(fā)育異常、先天性脊柱后凸、先天性椎弓根短等。醫(yī)生會回顧你的病史，詢問你的癥狀，并進(jìn)行身體檢查。醫(yī)生可能會讓你向不同的方向彎曲，看看某些脊柱姿勢是否會引起癥狀。你還需要做影像學(xué)檢查，這樣醫(yī)生就能“看到”你的脊柱，確定問題的確切位置、類型和程度。可能包括:脊柱x光:x光使用少量輻射，可以顯示骨結(jié)構(gòu)的變化。例如，它們可以顯示椎間盤高度或骨刺的減少。核磁共振成像:核磁共振成像(MRI)使用無線電波和強(qiáng)大的磁場來創(chuàng)建脊柱三維圖像。核磁共振成像提供神經(jīng)、椎間盤和脊髓的詳細(xì)圖像。CT掃描:計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)是x射線的組合，可以創(chuàng)建脊柱的三維圖像。非手術(shù)治療主要幫助控制椎管狹窄的癥狀。它們包括:口服藥物:非處方非甾體抗炎藥(NSAIDs)可以幫助緩解炎癥，緩解椎管狹窄帶來的疼痛。物理治療:物理治療師將與你一起制定一個(gè)背部健康的鍛煉計(jì)劃，幫助你獲得力量，提高你的平衡，靈活性和脊柱穩(wěn)定性。加強(qiáng)你的背部和腹部肌肉會使你的脊柱更有彈性。激素注射:在受壓的脊神經(jīng)周圍注射激素可能有助于減輕炎癥、疼痛和刺激。中醫(yī)中藥：合理運(yùn)用中醫(yī)治療方法對于改善椎管狹窄患者的病情有確切的效果，但一定要在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。椎管狹窄癥很復(fù)雜，你的脊椎是一個(gè)脆弱的區(qū)域。正因?yàn)槿绱耍?dāng)所有其他保守治療方案不起作用時(shí)，醫(yī)生會考慮手術(shù)。脊柱手術(shù)的類型包括:開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)椎板切除術(shù)(減壓手術(shù)):這是治療椎管狹窄最常見的手術(shù)類型。它包括切除椎板，這是你椎骨的一部分。外科醫(yī)生也可以切除一些韌帶和骨刺。這個(gè)過程為你的脊髓和神經(jīng)提供了更多的空間。椎板切開術(shù):這是椎板部分切除術(shù)。外科醫(yī)生只切除一小部分椎板——對神經(jīng)造成最大壓力的區(qū)域。椎板成形術(shù):這個(gè)手術(shù)只針對你的頸部(頸椎管狹窄)。外科醫(yī)生切除部分椎板以提供更多的椎管空間。他們用金屬板和螺絲在移除骨頭的地方制造了一個(gè)鉸鏈橋。椎間孔切開術(shù):椎間孔是椎體中神經(jīng)根出口的區(qū)域。該手術(shù)包括移除該區(qū)域的骨骼或組織，為神經(jīng)根提供更多的空間。脊柱融合術(shù):醫(yī)療保健提供者將脊柱融合術(shù)作為最后的選擇。他們只考慮如果你有脊椎狹窄引起的放射神經(jīng)痛，你的脊柱不穩(wěn)定，其他治療沒有幫助。脊柱融合術(shù)將兩個(gè)椎體永久地連接在一起。微創(chuàng)手術(shù)：目前療效確切的是椎間孔鏡和UBE手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用少以及療效確切等優(yōu)點(diǎn)。由于椎管狹窄的大多數(shù)原因是正常的與年齡有關(guān)的“磨損”狀況，你不能完全預(yù)防椎管狹窄。但你可以采取一些措施來保持脊柱健康。它們可能有助于降低你患椎管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)或減緩進(jìn)展。這些步驟包括:吃健康的食物。確保你的飲食中有足夠的鈣來保持骨骼強(qiáng)壯。保持對你健康的體重。避免吸煙或戒煙。吸煙會損害你的動脈，這可能會導(dǎo)致背部疼痛，使任何傷害都難以愈合。糾正不良的姿勢和習(xí)慣。有規(guī)律的鍛煉。保持你的肌肉強(qiáng)壯，尤其是你的背部和核心肌肉，有助于保持你的脊柱健康。

腰椎管狹窄癥在臨床上以腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓、以及（神經(jīng)源性）間歇性跛行為主要特點(diǎn)。間歇性跛行是指，當(dāng)患者行走時(shí)，隨行走距離增多，引起腰背痛或不適，同時(shí)感覺患肢出現(xiàn)疼痛、麻木加重，需要下蹲稍作休息后，癥狀逐漸消失，又能再次行走，出現(xiàn)癥狀的行走距離從十?dāng)?shù)米、數(shù)十米至數(shù)百米不等。間隙性跛行多見于腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥的病人，并且多出現(xiàn)于多節(jié)段病變。這是由于突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根的充血、水腫、炎癥反應(yīng)和缺血。當(dāng)患者行走時(shí)，已有狹窄的椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢逐漸充血，加重了神經(jīng)根的充血程度，影響血液循環(huán)和氧含量，或脊髓血管擴(kuò)張，加重對神經(jīng)根的壓迫，造成缺氧引起疼痛加重和肢體乏力。這種間歇性跛行稱之為神經(jīng)源性間歇性跛行。過去認(rèn)為神經(jīng)源性間歇性跛行為腰椎管狹窄癥所特有，是與腰椎間盤突出癥的重要區(qū)別，實(shí)際上已發(fā)現(xiàn)約1/3的腰椎間盤突出癥患者也會發(fā)生神經(jīng)源性間歇性跛行。這種跛行需要與周圍血管病變引起的血管源性跛行相鑒別，兩者不同如下表所示。