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劉正尼副主任醫(yī)師 上海百匯醫(yī)院 普外科 隨著腋臭治療普及，許多患者都享有了當(dāng)?shù)刂委煹臋C會。然而治療標(biāo)準(zhǔn)和操作上的不統(tǒng)一使得其中一些患者的腋臭沒有得到根治。許多患者帶著遺憾逐漸失去了繼續(xù)治療的想法，加上網(wǎng)絡(luò)上腋臭無法根治的論調(diào)日囂塵上，最終放棄了治療的念頭。那么治療后復(fù)發(fā)的患者，究竟應(yīng)該怎么辦呢？兩個問題。一 還要不要治？二 怎么治？一 要不要治？首先，要確定復(fù)發(fā)腋臭程度如何？是否有加重的趨勢？一般，我們認(rèn)為超過距離20cm的范圍，旁人無法聞及患者身上異味屬于輕度，這類患者客觀上確實可以不再治療，僅使用外用藥物維持。當(dāng)然，患者主觀上無法忍受這樣的現(xiàn)狀（即偶爾出現(xiàn)的異味+每天擦藥的麻煩+心理陰影），也是可以接受治療的。還有，如果近些年自覺味道有加重的趨勢，這里指的是以“年”為單位的加重（夏天比冬天味道重這種因季節(jié)變更造成的加重不算），則也有治療的必要。醫(yī)療美容類手術(shù)，是否需要治療，患者的態(tài)度很重要。但是，（敲黑板敲黑板），是不是只要患者有要求，醫(yī)生就必須滿足呢？我持保留態(tài)度。二 怎么治？其次最好能弄清自己之前的治療方式。由于許多患者初次治療年紀(jì)尚小，對于以往印象完全淡忘，無法提供比較確切的既往史，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生只能依靠手術(shù)疤痕以及患者簡單的描述來猜測，這并不利于后續(xù)的治療。以我之經(jīng)驗，一般復(fù)發(fā)性腋臭可分為三類，其治療原則及其效果有趨同之處，亦有細微之分。1.傳統(tǒng)皮瓣切除手術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)在仍舊可以查閱到“改良S型，Z型，M型”皮瓣切除手術(shù)，這些統(tǒng)統(tǒng)可以被歸為傳統(tǒng)皮瓣切除術(shù)，是一種損毀性手術(shù)。患者術(shù)后往往腋下疤痕巨大，伴有“圈式”腋毛生長，這往往預(yù)示著皮瓣切除的范圍仍不夠大，大汗腺殘留，這些往往是多年前二、三線城市的縣級醫(yī)院“杰作”。但是由于傳統(tǒng)手術(shù)殘留的疤痕攣縮嚴(yán)重，如本次采用手術(shù)治療，需要明確的是一般需要2-3cm的切口才能保證皮瓣的充分游離，修剪皮下疤痕組織，徹底祛除殘留汗腺。且手術(shù)可能無法同時修復(fù)陳舊的的疤痕組織。2. 微創(chuàng)治療后復(fù)發(fā)（抽吸，搔刮，微針，注射等）這類治療的共同特點是切口極小或者除了針孔之外沒有創(chuàng)口，操作需要的時間一般不超過1個小時。但是缺點也很明顯：盲視操作。所以治療后原本的淺筋膜層被破壞，殘留的腺體也處于紊亂的結(jié)構(gòu)之中，這時候切忌再采用相似的方法治療。有些患者抱著美觀的觀念死死不放，多次微創(chuàng)治療后仍舊無法徹底清除大汗腺，就是屬于力道用錯了地方。一般來說，搔刮、抽吸的操作殘留下的腋下瘢痕沒有傳統(tǒng)的皮瓣切除來得那么嚴(yán)重，再次手術(shù)切口可以控制在2.0cm以內(nèi)，但修剪大量疤痕組織后出血以及血腫的概率會大一些。這要引起患者以及手術(shù)醫(yī)生的注意。3. 小切口手術(shù)后復(fù)發(fā)在切口微小的情況下完成皮瓣的充分游離，大汗腺的修剪，創(chuàng)面的止血，沒有大量病例的積累是不容易做到的。但以我之經(jīng)驗，即便再精細的小切口手術(shù)仍舊有2%左右的復(fù)發(fā)率。這和患者的汗腺分布，手術(shù)范圍都息息相關(guān)。一般往往是切口處以及近胸部端殘留汗腺的概率最大，因為那個區(qū)域是小切口下皮瓣最難翻轉(zhuǎn)的區(qū)域。且止血視野差，往往是很多醫(yī)生不愿耗費精力的區(qū)域，碰到凝血功能差的或者伴有副乳腺的患者，簡直就是奮戰(zhàn)在一片血泊之中，還奢談什么修剪汗腺呢！再次手術(shù)一定要確保能夠完全游離皮瓣暴露汗腺組織，這時一味的追求切口小并不是明智之舉。4. 治療后假性復(fù)發(fā)有些患者多次手術(shù)后腋下布滿傷口，且已經(jīng)完全沒有腋毛，卻自訴有很重的異味。往往是“別人一見我就捂鼻子”“我的味道可以傳播十幾米”等表述，這很有可能是強烈自我暗示的心理問題，少數(shù)是胸部皮膚汗腺分泌異味，以及汗臭味和狐臭味傻傻分不清楚等，統(tǒng)統(tǒng)歸為假性復(fù)發(fā)。因為腋臭無法客觀量化，因此在治療后復(fù)發(fā)的問題上，無論是就診的患者還是坐診的醫(yī)生，都應(yīng)該做到仔細謹(jǐn)慎負(fù)責(zé)地區(qū)別對待，而不是一言以蔽之：手術(shù)。畢竟，抱有很大希望的再次手術(shù)未能達到預(yù)期效果的話，將會留下終生陰影。本文系劉正尼醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月29日
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劉正尼副主任醫(yī)師 上海百匯醫(yī)院 普外科 在我這手術(shù)的每一位患者在離院之后的第一時間都會獲得我寫的《腋臭患者術(shù)后如何處理傷口？－你需要知道的幾件事》的文章推送。然而，幾天之后，患者還是會問到我推送里面已經(jīng)解答的問題，且頻率很高。這不由使得我開始反思，是不是手術(shù)后交代得不夠細致，還是文章寫得不夠詳實？特別是手術(shù)后回到當(dāng)?shù)氐幕颊撸绻约簾o法判斷傷口的情況，又暫時聯(lián)系不上手術(shù)醫(yī)生，確實是一件挺鬧心的事情。有時候去了本地醫(yī)院，醫(yī)生按照傳統(tǒng)外科方法處理了傷口，預(yù)后往往不甚理想。在這要說明的一個事實：手術(shù)醫(yī)生往往不愿意在手術(shù)前給患者看一些觀感不佳的照片，增加患者的焦慮和不安。但這些關(guān)于傷口愈合的問題并不因此而消失。常見的情況是：輕微蛻皮的患者日夜不安，傷口裂開感染的還后知后覺。這均由信息了解的不夠全面造成。因此，本文將對原文做一次升級，圖文并茂地講述一下腋臭術(shù)后傷口常見的幾種情況及其處理原則。文中有部分患者傷口照片，如礙觀瞻則敬請諒解。一般手術(shù)后的愈合過程和患者的手術(shù)范圍，既往治療史以及皮膚狀況有確切的關(guān)系，因人而異。因此在這只以普通患者的情況做說明。1.順利愈合一般除了創(chuàng)面顏色偏深以外，沒有其他特殊情況。傷口處沒有蛻皮，換下來的紗布上也沒有滲出，上肢也不會出現(xiàn)腫脹疼痛的情況。這樣的患者按照醫(yī)生叮囑的方法換藥，拆線。2 . 蛻皮輕微蛻皮 最常見的部位是切口處蛻皮。表皮脫落后會暴露處真皮的顏色（部分蛻皮處呈黃色）。這個時候很多患者會認(rèn)為這是化膿了而非常焦急。再次重申一下，膿液是一種液體，是可以用棉球或者棉簽擦拭掉的，如果擦拭不掉請相信這不是化膿。表皮脫落完全不影響愈合，之后也不會留疤。嚴(yán)重蛻皮一般個人認(rèn)為超過創(chuàng)面的30%可以認(rèn)為是嚴(yán)重蛻皮。即表皮皺起，并且逐漸脫落，可能伴有少量的滲出物，每次換完藥紗布上總有脫落的死皮及滲出物。這個時候除了常規(guī)換藥外，還需要其他處理。即保持蛻皮處后的真皮干潔，避免感染壞死形成。如果滲出物較多的話可以采用10%氯化鈉紗布濕敷在蛻皮處，高滲液體起到收干創(chuàng)面的作用。經(jīng)過幾次換藥之后創(chuàng)面就會逐漸干潔。傷口的愈合沒有影響，正常拆線即可。如果真皮出現(xiàn)發(fā)白并且有脫落（通常這種情況始于術(shù)后7-10天），則需要用酒精碘伏等消毒處理避免感染進一步加重?，F(xiàn)在市面上有許多抗感染效果好，刺激性小的消毒液也可以選擇。以上方法可減輕感染，減少真皮壞死的范圍。如果壞死出現(xiàn)在切口處，則延遲拆線。痊愈的時間一般需要4周及以上。3. 積液、血腫 如果術(shù)后出現(xiàn)腋下積液，血腫等情況，從外觀上看，整個腋下有一種往外鼓的感覺。如果繼發(fā)感染則會有明顯疼痛感。那么這個時候就要趕快前往醫(yī)院，由醫(yī)生清除腋下的血腫和積液。處理的時間越早，皮瓣壞死的概率越小。遺留的疤痕的幾率也越小。當(dāng)然，這種情況出現(xiàn)的概率是非常非常小的，尚未手術(shù)的患者也不用過度恐懼。4. 切口開裂一般要7-10天）出現(xiàn)劇烈拉伸外展患肢引起的（如打籃球，打排球，游泳，打架等），或者在傷口的愈合過程中洗澡，大量出汗等導(dǎo)致傷口浸泡在液體中所致。如果只是很小范圍的開裂（長度不超過0.5cm）因為皮膚有自愈能力，在不增加拉伸的情況下，一般會自動閉合。如果開裂范圍較大（超過原切口長度一般以上），則建議前往醫(yī)院由醫(yī)生縫合。通常傷口處的皮神經(jīng)尚未恢復(fù)，所以縫合本身不產(chǎn)生疼痛感，患者朋友們無需感到害怕和緊張，因而錯過最佳的縫合時間。5. 腋下感染2017年09月20日24281
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何金光副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 腋嗅是一個令人尷尬的問題，會影響到患者的正常社會交往和工作學(xué)習(xí)。腋窩皮膚下大汗腺的脂性分泌物是腋窩異味產(chǎn)生的主要原因。大汗腺在出生后即存在，但青春期前其尚未有分泌功能。因此，健康的兒童腋窩一般是不會產(chǎn)生這種汗臭味的。青春期發(fā)育后，在雌激素的作用下，大汗腺開始發(fā)育，并產(chǎn)生大量脂性分泌物至體表，在腋窩皮膚表面細菌的代謝作用下，從而轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂刑厥馕兜赖奈镔|(zhì)。青少年患者的生活質(zhì)量和心理發(fā)育往往會受到較大的影響，因此，有必要全面認(rèn)識青少年腋嗅患者的這一特殊群體，并為患者提供一個有效的治療方案。雖然成年腋嗅患者手術(shù)治療后可獲得相對永久的根除效果，但是青少年患者（小于18歲）由于發(fā)育不完全，不管采取哪種手術(shù)方式，均難以清除所有大汗腺，因此，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。在臨床工作中，對于青少年腋嗅患者，整形外科醫(yī)生多建議患者待18歲后身體基本發(fā)育完成后再考慮手術(shù)治療。但是，患者從出現(xiàn)腋窩異味到18歲前這段時間，仍受到腋嗅的嚴(yán)重困擾。A型肉毒素注射是近十余年來出現(xiàn)的治療腋嗅的新方式，具有無創(chuàng)、有效以及安全等優(yōu)點。我們腋嗅專業(yè)治療團隊，經(jīng)過5年以上的長期研究證實，對于青少年患者，A型肉毒素注射，同樣是一種安全有效的治療方式，但是，維持時間個體差異較大，需要根據(jù)患者對A型肉毒素的敏感程度，精細調(diào)控注射劑量，以達到最佳的治療效果。具體研究成果即將發(fā)表在國際期刊Journal of Dermatological Treatment上（SCI收錄）。以下對患者門診咨詢過程中常見的問題，做一簡要回答：1.A型肉毒素治療腋嗅的作用機理是什么？對于青少年患者安全嗎？A型肉毒素主要是通過抑制支配汗腺分泌的交感神經(jīng)功能而發(fā)揮作用的。腋窩皮膚下大汗腺失去神經(jīng)支配后，分泌功能會大大降低，腋窩也就基本無異味了。安全性往往是患者父母關(guān)心的首要問題。A型肉毒素對神經(jīng)的化學(xué)抑制作用是暫時性的，隨著時間的延長，受抑制的神經(jīng)近端軸突會通過芽生的方式再生，從而恢復(fù)對汗腺的支配。因此，它不會對機體產(chǎn)生永久的影響，也不會影響青少年患者的身體發(fā)育。另外，我們采用的注射劑量也都在安全推薦范圍內(nèi)，不會因劑量過大而產(chǎn)生副作用。通過我們大樣本（62例）長期隨訪（5年）研究，目前，尚未有患者出現(xiàn)任何與注射相關(guān)的并發(fā)癥。2.A型肉毒素注射過程是怎樣的？有疼痛嗎？A型肉毒素整個注射過程約需10-15分鐘，在門診注射室即可完成。首先，根據(jù)腋毛范圍，每側(cè)腋窩均勻地標(biāo)記約20個注射點，常規(guī)消毒后，用約2ml溶液在各標(biāo)記點的真皮內(nèi)注射，形成小的“皮丘樣”外觀。注射后紗布包扎6小時自行揭掉就可正常生活。對青少年患者，為了做到全程完全無疼痛，我們注射前在雙側(cè)腋窩皮膚敷利多卡因軟膏，30分鐘后再行治療，這樣，可以大大緩解注射時的疼痛感。3.A型肉毒素注射劑量是多少？費用多少？根據(jù)我們專業(yè)團隊多年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，相對于成人患者，青少年腋嗅患者對A型肉毒素治療的敏感程度差別較大，需要精細地個性化調(diào)控注射量，劑量可從50U-300U不等。目前，注射費為2100元，九院A型肉毒素有國產(chǎn)和進口兩種，可以根據(jù)需求選擇。4.A型肉毒素每次治療能夠維持多長時間？A型肉毒素治療維持時間與患者個體差異和注射劑量密切相關(guān)。根據(jù)我們研究，對于青少年患者，A型肉毒素是一種安全有效的治療腋嗅的方式，但是維持時間，個體差異較大。我們通過對62例青少年腋嗅患者，長達5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，首次給予100U的A型肉毒素注射，61.3%的患者（38/62）注射后維持時間大于4周（4周-44周，中位數(shù)24周）。38.7%的患者（24/62）注射后維持時間小于4周（1周-3周，中位數(shù)2周）。其中，19例患者，增加注射劑量至200U，維持時間明顯延長（p<0.05），增至16周（12-24周）。因此，對首次采用A型肉毒素治療患者，我們建議采用100U的注射量，如果能維持3個月以上的時間，一般認(rèn)為，此類患者對A型肉毒素治療反應(yīng)良好，可以繼續(xù)保持此劑量治療；如果患者維持時間少于1個月，則說明此類患者對A型肉毒素反應(yīng)較差，可以通過增加劑量來提高維持時間或者放棄選擇A型肉毒素治療；如果患者維持時間介于1-3月之間，說明此類患者對A型肉毒素反應(yīng)中等，建議維持此劑量，同時輔助應(yīng)用外用藥物，等3月后再行下次注射治療。5.A型肉毒素可以反復(fù)注射嗎？注射間隔是多長時間？多次注射后，維持時間會延長嗎？A型肉毒素非常安全，可以反復(fù)注射。一般癥狀再次出現(xiàn)，即可考慮下次A型肉毒素注射。但為了減少機體抗體產(chǎn)生及耐藥可能，通常建議注射間隔為3個月以上。對于很多患者，每年1-2次的注射，即可保持全年不受腋嗅困擾。同時，我們研究也證實，多次A型肉毒素注射，能夠起到持續(xù)抑制大汗腺分泌功能的作用，每次注射后維持的時間也會延長。6.我現(xiàn)在選擇A型肉毒素注射，對我以后再選擇手術(shù)方式會有影響嗎？對于目前選擇A型肉毒素治療的患者，很多到18歲后，仍會考慮選擇手術(shù)方式徹底根除腋嗅。A型肉毒素治療對以后的手術(shù)沒有任何影響，相反，術(shù)前應(yīng)用A型肉毒素，抑制大汗腺的功能，誘導(dǎo)大汗腺萎縮，會更有利于手術(shù)徹底清除大汗腺，提高手術(shù)治療效果。本文系何金光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月16日8585
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何金光副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 腋嗅是一個令人困擾的問題。它主要是由于腋窩皮下大汗腺的分泌物被皮膚表面的細菌代謝后產(chǎn)生的。因此，臨床上所有行之有效的治療方法均是從皮膚下的大汗腺著手，從抑制大汗腺的功能到最大程度去除大汗腺的數(shù)量，來實現(xiàn)腋窩異味的大幅度降低或消除。對于腋嗅的治療，人們總是期望獲得持續(xù)地、永久地消除異味效果。理論上講，只要我們整形外科醫(yī)生能夠?qū)⒁父C皮下所有的大汗腺全部去除，就可以得到徹底根除腋窩異味的效果。但是為什么在實際臨床工作中，醫(yī)生常常要告知患者腋嗅很難得到完全根治呢？這一切還得從大汗腺的解剖講起。大汗腺散在分布于腋窩皮膚下面，密度約為10-20/cm2。從分布層次上講，它的位置非常表淺，緊貼真皮下，與供養(yǎng)皮膚血運的真皮下血管網(wǎng)相互交錯。這樣，當(dāng)我們試圖通過各種手術(shù)方式去除全部的大汗腺時，勢必會同時對腋窩皮膚的血管網(wǎng)造成嚴(yán)重的破壞，術(shù)后發(fā)生皮下血腫或皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險就會增高；反之，如果我們僅適當(dāng)去除大汗腺，就能夠減少皮膚血管網(wǎng)的破壞，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但是術(shù)后腋窩異味就仍會少量存在。通過以上的分析，大家不難得出，如果想去除大汗腺越徹底，那么術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險就會越高；如果要控制術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，那么大汗腺就很難得到徹底根除。這根主線清晰之后，我們就可以從容地梳理目前讓人眼花繚亂的各種治療腋嗅的手段，并從中選擇出最適合自己的治療方式。首先，我們從傳統(tǒng)的腋窩大汗腺聯(lián)合皮膚切除手術(shù)分析。由于此手術(shù)方式將腋窩皮膚連同皮下汗腺一起切除，所以術(shù)后大汗腺殘留可以說是所有手術(shù)方式中最少的，但是，術(shù)后傷口愈合慢，遺留的疤痕也是最明顯的，同時，對于腋毛范圍比較廣、大汗腺分布區(qū)域大的患者，考慮到縫合的張力，在腋毛周圍也容易有大汗腺殘留，造成術(shù)后腋窩異味仍然存在?，F(xiàn)在，此類手術(shù)方式幾乎已經(jīng)被淘汰。其次，我們提倡的微創(chuàng)小切口腋窩大汗腺切除+刮吸術(shù)。此手術(shù)方式通過腋窩頂部皺襞下約1cm切口，首先用組織剪刀，將大汗腺和皮下組織分離，再通過機器輔助的皮下刮吸方式，來徹底去除大汗腺，從而得到非常高的大汗腺去除率。它的主要優(yōu)點為，在保證較高的大汗腺清除率的同時，將術(shù)后并發(fā)癥降到可接受的較低水平。同時，術(shù)后疤痕也不明顯，但缺點為患者需要約10天的恢復(fù)期，無法正常工作或?qū)W習(xí)。因此，此手術(shù)方式主要針對期望腋窩異味根除率高、能夠接受相對長時間恢復(fù)期的患者。另外，我們也曾廣泛開展的微創(chuàng)腋窩大汗腺刮吸術(shù)。此手術(shù)方式，采取的腋窩頂部皺襞下切口更小，約0.5cm，僅通過機器輔助的皮下刮吸方式，來去除大汗腺，省去了剪刀皮下分離大汗腺的步驟，因此，手術(shù)創(chuàng)傷要明顯小于前述手術(shù)方式，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，疤痕也基本看不出，但是，它的主要缺點是對大汗腺的根除率也要小于前述手術(shù)方式。同時，它也需要3-5天的恢復(fù)期。因此，此手術(shù)方式主要針對僅要求中等程度減輕腋窩異味，接受短時間恢復(fù)期的患者。近些年來，還出現(xiàn)了許多新的治療方式，如微波、激光以及黃金微針等，這類治療方式，更加強調(diào)將手術(shù)創(chuàng)傷降到最低、疤痕做到最小甚至無疤痕，基本對生活或工作無影響，一時讓無數(shù)患者心動不已。對此，廣大患者應(yīng)該保持理性，客觀對待此類新技術(shù)。任何腋嗅治療方式仍遵循我們前述的規(guī)律：手術(shù)創(chuàng)傷越低，伴隨的必然是對大汗腺的清除效果越差，腋窩異味去除效果越差。因此，此手術(shù)方式僅僅適用要求輕度改善腋窩異味，不接受術(shù)后恢復(fù)期的患者?？陀^地講，微創(chuàng)乃至無創(chuàng)，仍是腋嗅治療的發(fā)展趨勢。我們通過大量的臨床研究證實，A型肉毒素注射能夠有效地抑制腋窩大汗腺的分泌功能，明顯地改善腋窩異味。每次注射可以維持4-6個月，每年1-2次注射，基本可實現(xiàn)腋窩全年持續(xù)無異味的效果，安全性可靠。此治療方式，沒有任何創(chuàng)傷，安全有效，尤其適合于青少年腋嗅患者（小于18歲，尚不宜行其它手術(shù)治療）。綜上，我們可以得出，腋嗅根治程度由高至低：傳統(tǒng)腋窩大汗腺聯(lián)合皮膚切除手術(shù)>微創(chuàng)小切口腋窩大汗腺切除+刮吸術(shù)>微創(chuàng)腋窩大汗腺刮吸術(shù)>微波、激光以及黃金微針等>腋窩肉毒素注射；對機體創(chuàng)傷程度及疤痕由低到高：腋窩肉毒素注射>微波、激光以及黃金微針等>微創(chuàng)腋窩大汗腺刮吸術(shù)>微創(chuàng)小切口腋窩大汗腺切除+刮吸術(shù)>傳統(tǒng)腋窩大汗腺聯(lián)合皮膚切除手術(shù)。以上，是對現(xiàn)在琳瑯滿目的腋嗅治療方式，進行一個簡單的梳理，以期廣大患者對每種治療方式都有一個全面的認(rèn)識，既不被一些夸大宣傳所迷惑，也可根據(jù)自身的情況，選擇一種最適合自己的治療方式。另外，我們研究團隊經(jīng)過對腋嗅治療多年的研究，已在國際期刊發(fā)表多項成果，同時附上，供有興趣的患者閱讀參考。1.He Jinguang,et al.A close positive correlation between malodor and sweating as a marker for the treatment of axillary bromhidrosis with botulinum toxin A.Journal of Dermatological Treatment.2012;23:461–464.2.He Jinguang,et al.Excision of apocrine glands and axillary superficial fascia as a single entity for the treatment of axillary bromhidrosis.Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology.2012,26,704–709.3.He Jinguang,et al.A low initial botulinum toxin A treatment response does not predict poor long-term outcomes in patients with axillary bromhidrosis.Journal of Dermatological Treatment.2017,DOI:10.1080/09546634.2017.13295122017.4.He Jinguang,et al.Effectiveness of botulinum toxin A injection for the treatment of secondary axillary bromhidrosis.J Plast Reconstr Aesthet Surg.2017,pii:S1748-6815(17)30292-9.doi:10.1016/j.bjps.2017.06.037.本文系何金光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月12日4643
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冷向鋒副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)美容中心 1.女性患者避開月經(jīng)期。 2.清潔：手術(shù)前1晚洗澡。 3.有過敏史及局部用藥史請術(shù)前告知醫(yī)生，不要配戴項鏈。 4.術(shù)前通過好大夫網(wǎng)站或微信等方式與醫(yī)生建立有效的聯(lián)系途徑。 5.手術(shù)時間40-60分鐘， 術(shù)后恢復(fù)需10天左右，請合理安排時間。 6.術(shù)后前3-4天雙側(cè)腋窩區(qū)需加壓包扎，對日常生活會有一定程度的影響，最好有親朋陪護。 7.腋臭手術(shù)需入院觀察3-4天，利用并發(fā)癥的觀察及處理，請理解配合。 本文系冷向鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月05日2734
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萬苗堅主任醫(yī)師 中山三院 皮膚性病科 狐臭是一個什么東西？狐臭是一個讓人尷尬的問題?！昂簟?，醫(yī)學(xué)上稱為腋臭，腋下汗液有一種特殊刺鼻的臭味，屬于臭汗癥的一種。為什么會有狐臭？主要是由于腋下汗腺分泌異常所致，有時伴有色汗，以黃色多見。汗腺異常有二種，小汗腺異常與多汗癥伴發(fā)，細菌分解皮膚表面的穢物導(dǎo)致；大汗腺分泌異常，經(jīng)皮膚表面細菌分解后產(chǎn)生大量不飽和脂肪酸，形成難聞的氣味，常與遺傳有關(guān)。因此，汗腺分泌異常和皮膚表面細菌是導(dǎo)致狐臭必不可少的兩個重要因素。為什么青春期才有？天熱時厲害？由于大汗腺在青春期受內(nèi)分泌激素的影響，大汗腺發(fā)育完善和分泌功能旺盛，到老年由于汗腺功能逐漸減退，所以，狐臭在青春期開始發(fā)病，老年可以逐漸減輕或消失。汗腺分泌功能，天熱時出汗多，穿衣服少，癥狀更明顯，也更容易聞到；天氣涼出汗少，穿衣服多，癥狀減輕，也不容易聞到。狐臭對人有什么影響嗎？狐臭對人的身體健康并不造成危害,也不影響美觀,但狐臭產(chǎn)生難聞的、刺激性的氣味常常令他人甚至自己不快,影響自己的心理、社會交往和家庭生活等。狐臭的人，生活上需要注意什么？不論臭味輕重，都要注意清潔衛(wèi)生，比如勤洗澡、勤換內(nèi)衣，每天可以多次擦拭腋窩，保持腋窩部的干燥和清潔；同時要注意在飲食上多吃一些清淡不油膩的食品，不吃有強烈刺激的食物如大蒜、大蔥、洋蔥等。這些做法在一定程度上也會減輕臭味的程度。狐臭的人，醫(yī)學(xué)上有什么方法來解決呢？狐臭，目前治療方法多，概括起來，有非手術(shù)和皮膚外科治療技術(shù)。具體到每個人，需要因人而異和權(quán)衡利弊來選擇合適的治療方法。一、非手術(shù)治療方法通過使用一些香水類的產(chǎn)品來遮蓋臭味，也可以使用止汗除臭產(chǎn)品或者藥物，減輕汗液分泌來減輕臭味，或者外噴抗菌藥物來抑菌，這些對緩解異味也有幫助。優(yōu)點是使用簡單，無創(chuàng)；缺點基本要每天使用，并可能有局部刺激性，對嚴(yán)重者，可能不一定有效。二、皮膚外科技術(shù)治療方法1.注射治療 傳統(tǒng)注射乙醇、5-FU等，可使真皮及皮下組織纖維化（類似瘢痕形成），導(dǎo)致大汗腺萎縮，抑制大汗腺分泌。優(yōu)點，費用低，簡單；缺點，治療不徹底，有時會造成局部組織壞死，形成瘢痕，還會影響將來的手術(shù)治療。現(xiàn)在，注射最多的應(yīng)該是肉毒素，主要通過抑制汗腺的分泌來達到治療目的，優(yōu)點，簡單，方便，安全性好，效果確切；缺點，費用較高，一年需要注射一次。2.光電治療⑴ 高頻電針和傳統(tǒng)CO2激光治療，通過破壞汗腺來達到目的。優(yōu)點，操作簡單，方便，損傷相對小，安全性好；缺點，復(fù)發(fā)率高，可能需要數(shù)次治療，傷口有可能感染和出血，點狀疤痕，并可能影響其它治療。⑵ 黃金微針治療 目前比較新的一種光電治療技術(shù)，通過微針發(fā)射能量來破壞汗腺，達到治療目的。優(yōu)點，操作簡單，方便，損傷相對小，療效確切；缺點，費用較高，有可能損傷表皮等，形成疤痕和局部麻木感等，可能需要二次及以上治療。⑶miraDry 是最近引進中國治療腋臭的高科技光電設(shè)備，通過微波精準(zhǔn)治療來破壞汗腺，達到治療目的。優(yōu)點，操作簡單，方便，損傷小，療效確切，伴有多汗者效果更好；缺點，費用較高，少部分需要二次治療，極少數(shù)可能需要三次治療。3.手術(shù)治療傳統(tǒng)的手術(shù)治療是全部切除腋下汗腺，雖然不容易復(fù)發(fā)，但形成長條疤痕，并可能影響到肢體活動，目前基本不用，目前越來越多的改良手術(shù)方法，比如小切口掻刮術(shù)、小切口剪刮術(shù)、內(nèi)鏡下刮除汗腺等來治療狐臭，即使手術(shù)方法在不斷改進，效果和安全性在不斷提高，但手術(shù)就是手術(shù)，仍具有創(chuàng)傷性，術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫、皮膚壞死、異味去除不徹底和繼發(fā)感染等風(fēng)險，還有誤工期，費用也不低等缺點。狐臭的人，什么年齡治療合適？沒有年齡限制，通常年齡小的人，選擇非皮膚外科治療方法治療，要是嚴(yán)重，也可考慮注射肉毒素方法進行治療，其它皮膚外科技術(shù)治療，最好等到青春期進行，由于青春期性激素會影響大汗腺的功能，最好18歲以后（女性16歲，男性18歲）再治療，這樣術(shù)后復(fù)發(fā)率低。狐臭治療復(fù)發(fā)的人，還可以治療嗎？目前除傳統(tǒng)的大范圍手術(shù)切除來根治狐臭外，并不存在絕對根治狐臭的方法。復(fù)發(fā)后，還是要依據(jù)狐臭的情況，以及以前治療后疤痕的有無等情況，來選擇治療方法。2017年07月25日6341
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劉正尼副主任醫(yī)師 上海百匯醫(yī)院 普外科 每年到了7月都是腋臭手術(shù)的高峰時節(jié)。上海連日來突破40度的高溫，就算是整日待在手術(shù)室的醫(yī)生，也有些吃不消了。相比之下就更敬佩那些患者及其家長朋友了。剛剛接了一個電話，12歲女孩的家長為了趕上我周六的門診，準(zhǔn)備連夜趕往上海。就算我在電話問診里明確告訴她小孩還小，不建議做任何治療。但家長仍執(zhí)意要來門診讓我當(dāng)面看一下患者的情況。腋臭手術(shù)，大家的熱情很高，手術(shù)的效果不錯，那是不是就是名正言順，你情我愿的事情了呢？并不見得。我認(rèn)為在決定找一個醫(yī)院或者具體的一個醫(yī)生治療前，需要考慮三個問題。1. 腋臭需不需要治療這在我的科普文章里是個老生常談，百談不厭，不厭其煩的問題了。但這也是整個治療中最核心最不應(yīng)該規(guī)避的問題。就拿前文提到的12歲患者舉例吧，這個年齡肯定不適合手術(shù)，復(fù)發(fā)概率很大。那么微創(chuàng)治療呢？那得分哪種微創(chuàng)了。據(jù)我所知大多數(shù)的微創(chuàng)治療都是假借其名的小切口掃掛、抽吸手術(shù)，名不副實。這些囤積于民營醫(yī)院，收費低廉毫無后續(xù)保障的治療，打著納米技術(shù)的微創(chuàng)治療，對患者百無禁忌，來了交錢當(dāng)場就做的處理流程，著實殘害了不少患者。從我的經(jīng)驗來說，對于12歲的患者可以選擇對于后期的手術(shù)治療影響最小的治療方式，比如外用藥物、注射肉毒素或是微波治療等。他們的特點是腋下影響很小，不影響成年后的手術(shù)治療，缺點是需要反復(fù)治療且費用高昂。至于年滿16周歲的患者，一言以蔽之，只要你不覺得對自己的生活有明顯的影響，就不需要手術(shù)。這也是我和患者溝通的一個基本原則。有些家長押著小孩來手術(shù)，我是不贊成的。這就像父母的道理再生動，自己沒經(jīng)歷過是不會有體會這是一個道理。如果真的異味很重而本人卻沒感覺，我相信往后的生活中總會有那么一件事或者一個人觸動到他想要來治療的。2. 手術(shù)治療的效果如何？第一個問題主要是患者本人來決定，那么第二個問題可能就需要家人的幫助甄別了。這也是前來咨詢的家長最為關(guān)心的問題。當(dāng)然，我堅決擁護醫(yī)患間的相互信任，但是在天朝憑空信任一個醫(yī)生又是談何容易。所以就診前后還是應(yīng)該做些功課。首先通過溝通來判斷醫(yī)生對于療效的評價是否客觀，是否有夸大。有些微創(chuàng)治療的大夫把效果說的天花亂墜的，繼而拿出一些非常美觀的照片，滿滿的都是套路實有不妥。任何一種治療都有其優(yōu)缺點。如果只說有點而回避缺點同樣是一種不負(fù)責(zé)任的做法。其次可以參考網(wǎng)絡(luò)評價，但也僅僅是參考?；颊咴谥委熯^后的留言往往是其最為真實的體驗，但我國現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)體系很難保證評價100%的真實性，這點毋須諱言，在網(wǎng)上買過東西的人都有類似貨不對版的經(jīng)驗。再有可以在門診尋找復(fù)診的患者或者是通過網(wǎng)絡(luò)平臺找到相同醫(yī)生治療的患者，通過交流有更詳細的了解。如果以上三點的反饋是比較一致的話，那就基本靠譜。3. 治療后是否有后續(xù)保障？我經(jīng)常碰到的患者在XX醫(yī)院做了手術(shù)，后續(xù)的恢復(fù)有問題，然后就是找不到手術(shù)醫(yī)生了，或者需要另外繳納高額的換藥費用。有的稀里糊涂的患者甚至連主刀醫(yī)生的名字都不知道。繼而來到我的門診尋求幫助。在和她們的溝通中得知術(shù)前談話無一例外的沒有涉及術(shù)后的換藥拆線等。更有甚者就沒有術(shù)前談話。在我看來都是難以想象的。在決定在某個單位某個醫(yī)生處治療后，一定要對該機構(gòu)有個大致了解。什么性質(zhì)的（公立還是私立）？證照齊全嗎（有些單位確實存在無證行醫(yī)）？治療的后續(xù)是否有保障，涉及到多少費用？是否有文字方面的同意書等？我常常開玩笑：你以后談戀愛也是這么隨便的嗎？街上看對眼的就談？那么什么樣的才算得上是后續(xù)保障呢？我?？频臉?biāo)準(zhǔn)是手術(shù)當(dāng)日一次性收取治療費用；后續(xù)換藥拆線不論次數(shù)，均不收取任何費用直至完全康復(fù)。手術(shù)后距離患者20cm內(nèi)仍有異味者可以接受二次治療，減免二次治療費用。我相信在腋臭手術(shù)領(lǐng)域，這是最有力的后續(xù)保障。我想，只有在以上三方面有過思考，對自己做出評估后才是是否要做腋臭手術(shù)的前提和基礎(chǔ)。其實購買任何一樣?xùn)|西不都是基于這三條標(biāo)準(zhǔn)嗎？要不要買？質(zhì)量怎么樣？售后如何？最常聽到家長朋友們掛在耳邊的一句話就是：我這都是為他好呀！在這我想說一句：切忌沖動，手術(shù)前請三思，別好心辦了壞事！本文系劉正尼醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年07月23日5515
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陳夢學(xué)主治醫(yī)師 福州市中醫(yī)院 皮膚科 （看病請到福州市中醫(yī)院門診2樓皮膚科第3診室，科室電話：0591-87559261）腋臭，俗稱“狐臭”，在生活中是比較常見的一種病，往往給人帶來很多的不便。腋臭的產(chǎn)生是由于腋下的大汗腺（頂泌汗腺）產(chǎn)生大量分泌物，被腋窩內(nèi)的細菌分解，產(chǎn)生不飽和脂肪酸和氨等刺激性物質(zhì)所致。腋臭其實是一種基因突變，在亞洲溫帶區(qū)，人體為了適應(yīng)溫帶的寒冷氣候，出汗變少，基因發(fā)生突變，導(dǎo)致大汗腺減少分泌。所以，沒有狐臭的人都是基因突變的結(jié)果。調(diào)查顯示：腋臭在國外發(fā)生率：20%；國內(nèi)發(fā)病率：4-6%。對于癥狀比較輕微的患者，通過勤洗澡、勤換洗衣服，保持皮膚的清潔和干燥，或者使用一些外用藥物，如止汗露、桂花露等，可以達到控制、減少氣味釋放的目的。但如果是癥狀比較嚴(yán)重的患者來說，則需要通過激光、手術(shù)或微創(chuàng)來達到治療的目的。產(chǎn)生腋臭的根本病因就是位于皮下脂肪層的頂泌汗腺，而交感神經(jīng)是控制汗腺分泌的神經(jīng)，因此現(xiàn)在治療腋臭的方法無非兩種思路：1、破壞頂泌汗腺；2、阻斷交感神經(jīng)。目前主要方法有：1、手術(shù)切除治療：直接把腋毛區(qū)域的皮膚切除，因為頂泌汗腺多處在這個區(qū)域下，切除后將兩邊的皮瓣縫合。手術(shù)方法優(yōu)點是療效好，而且是永久性治療，但是并發(fā)癥很多，如術(shù)后疤痕形成、抬手障礙、繼發(fā)感染、皮瓣壞死等，這個手術(shù)現(xiàn)在很少做了。2、手術(shù)刮除皮下脂肪層：這種方法就是在腋毛旁邊皮膚打一個洞，用刮勺伸進去對腋窩區(qū)整個皮下脂肪層進行刮除。手術(shù)的優(yōu)點是療效較好，但是可能會治療不徹底，因為刮除皮下脂肪對醫(yī)生體力和經(jīng)驗要求較高。這種手術(shù)的并發(fā)癥也較多，比如恢復(fù)期長、繼發(fā)感染、血腫、皮膚色素沉著等。3、手術(shù)阻斷交感神經(jīng)：將該區(qū)域支配的交感神經(jīng)切斷，因為汗腺的分泌是由交感神經(jīng)支配，切斷后，局部的汗腺將不再分泌汗液。優(yōu)點是療效好，不易復(fù)發(fā)；并發(fā)癥有：霍納綜合征、肋間神經(jīng)痛、術(shù)后疼痛、其他部位代償性出汗等。4、肉毒素注射：肉毒素可以麻痹支配汗腺的交感神經(jīng)，阻斷交感神經(jīng)對汗腺的支配，達到控制汗液分泌的效果。注射肉毒素優(yōu)點是臨時效果很好，但保持期只有6個月左右，而且成本比較高，并發(fā)癥是有可能會引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)干擾等。綜合以上治療方法比較：前3種方法均為手術(shù)治療，治療都相對徹底，但有一個共性，就是并發(fā)癥多，容易形成疤痕，影響手臂功能，恢復(fù)期也長；第4種肉毒素注射損傷雖小，但易復(fù)發(fā)，價格也昂貴，需要重復(fù)注射。因此目前微創(chuàng)治療腋臭在醫(yī)學(xué)界已達成共識，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不易形成瘢痕等優(yōu)點，我科近年引進黃金微針射頻來治療腋臭。黃金微針射頻是微針與射頻的巧妙結(jié)合，治療時，通過調(diào)節(jié)微針穿透深度和射頻能量，然后在電子系統(tǒng)操控下，十?dāng)?shù)根微針同時穿透腋下皮膚，從針尖釋放射頻能量作用于皮下大汗腺，將汗腺組織熱解，隨即快速退出，不斷循環(huán)往復(fù)，直至完成治療。黃金微針射頻治療針對性強，微針插入皮下直接電解大汗腺，由于在微針針柄處是絕緣的，所以治療后皮膚仍然是完好的，不會形成疤痕。我科是省內(nèi)皮膚科最早引進黃金微針射頻治療腋臭的科室之一，就我個人經(jīng)驗而言，如果經(jīng)濟條件許可，可以首選黃金微針射頻治療，一般輕中度的患者一次治療可以徹底，癥狀很嚴(yán)重的患者如果一次治療后還遺留一些味道，可以半年后再做一次，就可以完全治愈。黃金微針射頻治療的優(yōu)勢是可以隨治隨走，術(shù)后3天左右即可恢復(fù)，不影響正常的工作生活。黃金微針射頻治療前后即刻局部對比：皮膚會有輕微的紅腫，2-3天紅腫即消失。通過切除治療前后腋下皮膚的病理顯示：皮下汗腺組織已經(jīng)消失。本文系陳夢學(xué)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年07月15日7465
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2017年07月12日3126
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2017年06月12日22049
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