宮外孕是最具代表性的婦科急癥之一，幾乎所有被告知可能得了宮外孕的婦女，都會膽戰(zhàn)心驚，因?yàn)榧词顾袩o明顯的癥狀，醫(yī)生也會鄭重地提醒要留院密切觀察，診治不及時(shí)可能有生命危險(xiǎn)……醫(yī)學(xué)知識速讀宮外孕的正規(guī)醫(yī)學(xué)術(shù)語稱“異位”妊娠，指受精卵著床于子宮體腔以外的部位，可以是輸卵管、卵巢和腹腔。宮頸妊娠也是一種特殊的異位妊娠。異位妊娠的發(fā)生率近年來有上升趨勢，與性傳播感染的增多有關(guān)。其中，輸卵管妊娠最常見，大約占異位妊娠的95％。造成宮外孕的危險(xiǎn)因素第一位的是盆腔炎癥，其中需要警惕的兩方面是：一、性傳播感染逐漸增多，尤其是衣原體感染可能在不知不覺中已造成了輸卵管粘膜炎；二、缺乏避孕意識，反復(fù)流產(chǎn)會增加盆腔感染乃至輸卵管周圍炎的機(jī)會。輸卵管的粘連、扭曲、管腔狹窄和管壁肌蠕動(dòng)減弱，都將阻礙受精卵在預(yù)定時(shí)間內(nèi)達(dá)到子宮腔，只得被迫留在輸卵管內(nèi)。其它危險(xiǎn)因素包括盆腔手術(shù)史（尤其是輸卵管手術(shù)）、宮外孕史、吸煙（尼古丁可改變輸卵管內(nèi)壁的纖毛運(yùn)動(dòng)）、年齡≥40歲、接受誘導(dǎo)排卵治療、帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠或服用單純孕激素避孕藥妊娠等。還有一種情況叫受精卵游走，是一側(cè)卵巢排的卵，穿越宮腔或繞道腹腔偏要在對側(cè)輸卵管受精，結(jié)果耽誤了進(jìn)入子宮的時(shí)機(jī)。受精卵在輸卵管內(nèi)生長有三種結(jié)局，一是自然死亡（不占多數(shù)）；二是流產(chǎn)至腹腔，或轉(zhuǎn)為腹腔妊娠或死亡，但殘留的輸卵管創(chuàng)面可能會持續(xù)出血；三是撐破輸卵管造成腹腔內(nèi)迅速的大出血，繼而發(fā)生休克、死亡的危險(xiǎn)性最大。宮外孕早期的癥狀很不特異，所謂‘停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則出血’的三聯(lián)征經(jīng)常并不典型。宮外孕的出血來自宮腔，而非妊娠部位，是子宮內(nèi)膜在不充分的激素支持下的不規(guī)則脫落。常遇到剛在預(yù)定時(shí)期內(nèi)來過所謂“月經(jīng)”，結(jié)果仍然是宮外孕的情況。疼痛往往開始隱約不重，破裂前后才突然加劇，隨即便可能出現(xiàn)急轉(zhuǎn)直下的休克表現(xiàn)。遇到上述情況必須當(dāng)機(jī)立斷行手術(shù)搶救，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為首選方式，視生育要求和輸卵管破壞情況做輸卵管切除或輸卵管造口術(shù)（取出妊娠組織，保留該側(cè)輸卵管）。早期、尚無外顯癥狀的宮外孕，如果妊娠團(tuán)塊不大，絨毛活性不強(qiáng)，也完全可以用藥物治療。目前常用的藥物有氨甲蝶呤和米非司酮兩種，適應(yīng)證掌握得合理的話，有效率可達(dá)90％以上。事實(shí)上，最多見的情況是介于上述兩者之間的“亞危急”狀況，腹腔內(nèi)的病灶相對穩(wěn)定，允許醫(yī)生完善各項(xiàng)檢查，患者和家屬做好相應(yīng)準(zhǔn)備，但它畢竟是枚“定時(shí)炸彈”，盡早手術(shù)是最好的出路。關(guān)鍵的只言片語 ·有異常出血和腹痛的妊娠總是值得懷疑的。 ·預(yù)期時(shí)間內(nèi)有過陰道出血并不意味著一定不會發(fā)生妊娠。 ·如果醫(yī)生經(jīng)陰道頂端或腹壁從你體內(nèi)抽出不凝的血液，通常意味著需要急診手術(shù)。 ·危急時(shí)刻以生命為重，如接診醫(yī)院不具備腹腔鏡條件，開腹手術(shù)也是值得的，千萬不要冒然轉(zhuǎn)診。 ·藥物治療的適應(yīng)證較窄，不要勉強(qiáng)為之，否則轉(zhuǎn)為手術(shù)的可能性更大。 ·無論是手術(shù)還是藥物治療后，請遵醫(yī)囑按時(shí)隨診，仍存在持續(xù)宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)。 ·一次宮外孕后，距下次懷孕不要太長時(shí)間，其間不建議采用宮內(nèi)節(jié)育器或單純孕激素避孕藥避孕。 ·宮外孕后的新妊娠，要警惕重復(fù)宮外孕的可能，停經(jīng)6~7周時(shí)最好做B超檢查明確是否為宮內(nèi)妊娠。

典型病例：患者近5年來多次自然流產(chǎn)。3年前當(dāng)她懷孕至末期時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重妊高征、浮腫、高血壓、血小板減少、胎兒發(fā)育遲緩等。診斷為抗磷脂綜合征（APS），予以抗凝、激素等治療。當(dāng)時(shí)雖分娩成功，但嬰兒卻因體重極低而夭折。本次妊娠前，患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)防性治療。在確定懷孕后，積極控制原發(fā)病，加大抗凝強(qiáng)度，并隨時(shí)監(jiān)測胎兒發(fā)育。劉女士整個(gè)妊娠過程順利，并正常分娩一女嬰，嬰兒發(fā)育良好。年輕女性是高危人群鑒于我國病態(tài)妊娠患者較多，且部分病因未明，因此，有必要警惕抗磷脂綜合征的存在?？沽字C合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動(dòng)脈、靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體（aPL），上述癥狀可以單獨(dú)或多個(gè)共同存在。1986年Hughes等首先發(fā)現(xiàn)并提出這一名詞。該病既可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或者其他自身免疫病，稱為繼發(fā)性抗磷脂綜合征（SAPS），也可單獨(dú)出現(xiàn)，即原發(fā)性抗磷脂綜合征（PAPS）。臨床上還有一種少見的惡性APS（CAPS），表現(xiàn)為短期內(nèi)（不超過1周）同時(shí)發(fā)生的至少累及3個(gè)不同臟器或系統(tǒng)的APS，并經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)一個(gè)或一個(gè)以上臟器或系統(tǒng)存在小血管閉塞樣改變，可造成多器官功能衰竭甚至死亡。APS是一種常見的獲得性易栓癥，其血栓栓塞有以下特點(diǎn)：所有血管均可出現(xiàn)血栓，血栓可在單一部位發(fā)生，也可多處同時(shí)發(fā)生，間歇發(fā)作的反復(fù)血栓形成。原發(fā)性APS的病因目前尚不明確，可能與遺傳、感染等因素有關(guān)。成人多見，多見于年輕人，男女發(fā)病比例為1∶9，女性中位年齡為30歲。災(zāi)難性APS的常見誘因包括感染、外科操作（如活檢、拔牙等）、抗凝劑驟停或劑量不足、腫瘤、狼瘡活動(dòng)、口服避孕藥等，還有約30%的患者無明確誘發(fā)事件。胎盤血栓是流產(chǎn)原因原發(fā)性和繼發(fā)性APS臨床表現(xiàn)無明顯差異，任何器官均可受累，不同器官或組織疾病的表現(xiàn)形式也不同。災(zāi)難性APS出現(xiàn)大血管血栓相對少見，更多表現(xiàn)為累及多臟器的小血管急性血栓性微血管病（TMA）樣改變，腎臟是災(zāi)難性APS中最常受累的器官，其次為肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、皮膚等，約25%災(zāi)難性APS會出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。除了動(dòng)靜脈血栓形成，血小板減少也是APS的另一重要表現(xiàn)?？沽字C合征腎病主要表現(xiàn)為腎動(dòng)脈血栓/狹窄、腎臟缺血壞死、腎勝高血壓、腎靜脈血栓、微血管閉塞性腎病和相關(guān)的終末期腎病。胎盤血管血栓及梗死會導(dǎo)致胎盤功能不全，進(jìn)而引起習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲滯或死胎。典型的APS流產(chǎn)常發(fā)生于妊娠10周以后，亦可發(fā)生得更早。APS孕婦可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期可發(fā)生先兆子癇，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板減少。相關(guān)診斷分五種原發(fā)性APS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，還必須排除其他自身免疫病和感染、腫瘤等疾病引起的血栓。當(dāng)患者出現(xiàn)中高滴度抗心磷脂抗體（aCL）或狼瘡樣抗凝物質(zhì)（LA）抗體，并有以下情況時(shí)應(yīng)考慮APS可能：一、無法解釋的動(dòng)脈或靜脈血栓。二、發(fā)生在不常見部位的血栓(如腎或腎上腺)。三、年輕人發(fā)生的血栓。四、反復(fù)發(fā)生的血栓。五、反復(fù)發(fā)作的血小板減少。六、發(fā)生在妊娠中晚期的流產(chǎn)。靜脈血栓需與蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺陷癥、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、纖溶異常、腎病綜合征、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、白塞病及與口服避孕藥相關(guān)的血栓等疾病相鑒別。動(dòng)脈血栓需與高脂血癥、糖尿病血管病變、血栓閉塞性脈管炎、血管炎、高血壓等疾病相鑒別。根據(jù)2006年悉尼標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)診斷主要包括：一、確診APS：有血栓形成或反復(fù)流產(chǎn)，aPL陽性。二、可能APS或前APS：指aPL陽性，臨床表現(xiàn)提示APS，如網(wǎng)狀青斑、舞蹈癥、血小板減少、流產(chǎn)和心臟瓣膜病變，但尚不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、血清陰性APS：有典型的APS臨床表現(xiàn)，如動(dòng)靜脈血栓、病態(tài)妊娠，但aPL、抗β2GPI抗體和其他實(shí)驗(yàn)室檢測的aPL均陰性。四、無癥狀A(yù)PS：aPL陽性，但無相關(guān)臨床表現(xiàn)。五、微血管性APS：指無大血管血栓形成，而表現(xiàn)為微血管血栓和aPL陽性，包括TTP、溶血尿毒綜合征（HUS）、災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征（CAPS）、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征）。孕婦治療禁用華法令對APS的治療主要是對癥處理，防止血栓和流產(chǎn)再發(fā)生。一般不需用激素或免疫抑制劑治療，除非是繼發(fā)性抗磷脂綜合征等特殊情況?？鼓委熤饕獞?yīng)用于aPL陽性伴有血栓的患者，或抗體陽性又有反復(fù)流產(chǎn)史的孕婦。對無癥狀的抗體陽性患者不宜進(jìn)行抗凝治療。需要注意的是，常用抗凝藥物華法令有致畸作用，孕婦禁用。APS孕婦應(yīng)按以下情況處理：一、既往無流產(chǎn)史，或妊娠前10周發(fā)生的流產(chǎn)，通常以小劑量阿司匹林治療。二、既往有妊娠10周后流產(chǎn)病史，在確認(rèn)妊娠后，應(yīng)使用肝素直至分娩前停用。三、既往有血栓史，在妊娠前就開始用肝素或低分子肝素抗凝治療。四、產(chǎn)后治療，由于產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)極大，故產(chǎn)后應(yīng)該繼續(xù)抗凝治療6~12周，如果可能，在產(chǎn)后2~3周可以把肝素改為華法令。華法令與肝素都不影響哺乳。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（ＣＳＰ）是指孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠。是一種特殊的異位妊娠。１０余年，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，ＣＳＰ發(fā)病呈上升趨勢。若ＣＳＰ患者未能得到及早診斷和恰當(dāng)處理，則可能發(fā)生嚴(yán)重出血，甚至可能切除子宮，嚴(yán)重者危及生命，給婦女造成嚴(yán)重的健康損害。如果ＣＳＰ繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、腹腔妊娠、子宮破裂及出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此，為了更好的診治ＣＳＰ，降低其對婦女生殖健康的危害，中華醫(yī)學(xué)會計(jì)劃生育學(xué)分會參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制定了《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》，建議各級醫(yī)療和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行，并且在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，逐步完善。一、ＣＳＰ臨床分型。ＣＳＰ有兩種不同形式，一種是胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，但整體朝向官腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。另一種是胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生出血甚至 子宮破裂，危險(xiǎn)性極大。二、ＣＳＰ的病理過程１．胚胎早期停止發(fā)育，胚囊剝離：（１）子宮出血：胚囊剝離可引起子宮出血，因著床處肌層薄弱且為瘢痕組織，肌壁收縮不良，斷裂的血管不易閉合，出血淋漓或持續(xù)，時(shí)多時(shí)少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導(dǎo)致血壓下降、休克。（２）出血局部淤積：出血與停止發(fā)育的胚囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而增大，最終導(dǎo)致子宮破裂，腹腔內(nèi)出血。（３）出血流入官腔：出血向?qū)m腔擴(kuò)展可導(dǎo)致富腔積血，容易誤診為胚胎停育、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及葡萄胎等。（４）出血淤積頸管：出血未及時(shí)流出而淤積在宮頸管內(nèi)，宮頸膨大，可誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等。２．胚胎繼續(xù)發(fā)育：（１）早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，由于囊腔擴(kuò)張，突破菲薄的肌層。甚至漿膜層，導(dǎo)致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。（２）中、晚期出血：若胚囊繼續(xù)發(fā)育并向峽部及官腔生長，將會發(fā)生胎盤前置、胎盤植人及一系列與之相關(guān) 的妊娠中晚期和分娩期并發(fā)癥，如晚期流產(chǎn)、子宮破裂、分娩后胎盤不剝離或剝離面大出血等。三、診斷要點(diǎn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因胚囊種植深淺、胚胎發(fā)育情況而不同，無明顯特異性。超聲檢查是主要診斷依據(jù)。１．病史：有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限及患者年齡無關(guān)。２．癥狀：（１）早孕反應(yīng)：與宮內(nèi)妊娠早孕反應(yīng)相同。（２）陰道出血：約一半患者以陰道出血就診，陰道出血表現(xiàn)為以下幾種不同形式：①停經(jīng)后陰道出血淋漓不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，也可能一開始即為突然大量出血，伴大血塊，血壓下降，甚至休克。②人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后：表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。也可表現(xiàn)為術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加。③藥物流產(chǎn)后：用藥后常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加，行清宮手術(shù)時(shí)發(fā)生大出血。（３）伴隨癥狀：大多數(shù)患者無腹痛，少數(shù)為輕微腹痛。如短時(shí)間出血較多，可出現(xiàn)失血性休克癥狀。３．體征：大多數(shù)無特殊體征，個(gè)別病例婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮峽部膨大。４．影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查：（１）Ｂ超顯像：Ｂ超檢 查是確診ＣＳＰ的簡便、可靠的手段，經(jīng)陰道超聲更利于觀察胚囊大小，與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系以及胚囊與膀胱間的基層厚度；經(jīng)腹部超聲利于了解胚囊或團(tuán)塊與膀胱的關(guān)系，測量局部肌層的厚度，以指導(dǎo)治療；兩種超聲聯(lián)合檢查可以更全面了解病情。超聲顯像特點(diǎn)主要有以下幾方面：①子宮腔與頸管內(nèi)未見胚囊，可見內(nèi)膜線。②子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質(zhì)團(tuán)塊。③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。④彩色多普勒血流顯像顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號，阻力指數(shù)（ＲＩ）一般＜０．４—０．５ｍＪ。ＣＤＦＩ與Ｂ超顯像配合有助于明確診 斷并指導(dǎo)治療。（２）血Ｂ－人絨毛膜促性腺激素 （β-HCG）測定：臨床上血β-HCG測定有助于妊娠的診斷，但無助于ＣＳＰ的診斷，主要用于指導(dǎo)治療方法的選擇和監(jiān)測治療效果。（３）其他檢查：如：三維超聲、ＭＲＩ與腹腔鏡，一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時(shí)應(yīng)用。四、鑒別診斷１．子宮峽部妊娠：泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側(cè)壁或后壁的妊娠，因此可以沒有剖宮產(chǎn)史。胚囊向官腔生長，峽部肌層連續(xù)性多無中斷，子宮形態(tài)基本正常。２．宮頸妊娠：臨床表現(xiàn)與ＣＳＰ相似，易混淆，主要依靠Ｂ超檢查鑒別。宮頸妊娠時(shí)，官頸均勻性膨大使整個(gè)子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于宮頸，不超過內(nèi)口，宮頸內(nèi)口閉合，峽部無膨大。官頸管內(nèi)可見胚囊樣回聲，較少見胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質(zhì)中、低回聲團(tuán)。官腔內(nèi)膜線清晰而無胚囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結(jié)構(gòu)正常。早期妊娠鑒別診斷較容易，隨著妊娠月份的增大，宮頸妊娠、ＣＳＰ或種植在子宮下段的峽部妊娠之間的鑒別診斷有一定困難。３．官腔內(nèi)妊娠的難免流產(chǎn)：難免流產(chǎn)時(shí)陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，較少有嚴(yán)重大量出血。Ｂ超顯像有助于鑒別，胚囊一般在官腔內(nèi)，也可移至宮腔下部甚至頸管內(nèi)，但與官腔內(nèi)組織相連。宮腔可有積血，宮頸內(nèi)口多開大，但峽部無明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。胚囊排出后出血明顯減少，腹痛消失，Ｂ超隨訪子宮很快恢復(fù)正常形態(tài)。４．官腔內(nèi)妊娠的不全流產(chǎn)：陰道流血伴有組織物排出，此后持續(xù)出血，可有輕微腹痛。Ｂ超顯像示子宮大小小于停經(jīng)周數(shù)，官腔內(nèi)有不均質(zhì)回聲，也可伴有液性暗區(qū)，峽部無膨大，局部血流不豐富，前壁峽部肌層連續(xù)。血β-HCG下降比較明顯。５．滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。海茫樱杏谐鲅俜e宮內(nèi)時(shí)，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時(shí)子宮可明顯增大，軟。Ｂ超顯像宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質(zhì)回聲，部分性葡萄胎時(shí)尚可見胚囊樣結(jié)構(gòu)，無峽部擴(kuò)張和膨大，子宮前壁峽部肌層連續(xù)。對于胚胎停育、子宮出血，胚囊已不可見的ＣＳＰ病例有可能誤診為絨癌肌層浸潤。絨癌較易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血β-HCG水平一般 較高，且有上升的趨勢。磐要時(shí)定期隨訪Ｂ超和血β-HCG測定，結(jié)合病史以及檢查排出的組織協(xié)助診斷。五、治療治療目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治療原則為盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮。根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血β-HCG水平以及對生育的要求等，提供下列治療方案。治療前必須與患者充分溝通、充分告知疾病和各種治療的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。１．子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)：經(jīng)股動(dòng)脈插管向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動(dòng)脈栓塞可以與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用，即術(shù)前或術(shù)后肌肉注射適量的甲氨蝶呤或在注入栓塞劑前用適量甲氨蝶呤注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，以加強(qiáng)治療效果。子宮動(dòng)脈栓塞后需要在Ｂ超監(jiān)視下行清官手術(shù)，最好在術(shù)后３ｄ內(nèi)進(jìn)行，刮宮前再次超聲檢查了鏘胚囊著床處血流情況，術(shù)中盡量清除胚囊絨毛，加快病變的吸收。此時(shí)術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，但仍應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備， 尤其是局部血流仍較豐富者。超聲監(jiān)視下可減少子宮穿孔的危險(xiǎn)。２Ｂ超監(jiān)視下清宮術(shù)：ＣＳＰ患者行清宮手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的子宮出血，因此，不可輕易 做清宮手術(shù)。對于胚囊較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富，血β-HCG水平不高或向?qū)m腔內(nèi)生長的ＣＳＰ可以在Ｂ超監(jiān)視下行清官術(shù)。手術(shù)應(yīng)在具有輸血和急診開腹手術(shù)條件的醫(yī)院進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)備有急救方案，如備血，局部壓迫止血預(yù)案如官腔紗布填塞、Ｆｏｌｅｙ氏尿管（１８Ｆ）子宮插入局部壓迫注入３０—９０Ｉｎｌ生理鹽水，保留１２—２４ｈ）及子宮動(dòng)脈栓塞等。３．甲氨蝶呤治療后清官術(shù)：甲氨蝶呤適合一般情況良好，孕齡＜８周，Ｂ超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度＜２ｍｍ，血清β-HCG＜５０００ ＩＵ／Ｌ患者。經(jīng)甲氨蝶呤保守治療后，在血β-HCG下降至正常后在Ｂ超監(jiān)護(hù)下行清官術(shù)。以縮短治療時(shí)間，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。（１）甲氨蝶呤給藥方式：①全身給藥：劑量按體重１ｍｓ／ｋｇ計(jì)算，或按體表面積如５０ｍｇ／ｎ１２，單次或多次肌肉注射。每周重復(fù)１次，血β-HCG下降＞５０％，停藥觀察。②局部應(yīng)用：劑量為５—５０ｍｇ不等，以１６—２０號穿刺針行囊內(nèi)或包塊內(nèi)注射。（２）甲氨蝶呤治療的注意事項(xiàng)：甲氨蝶呤治療有效，但療程長，并且有治療失敗的可能。治療期間隨時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重子宮出血，必須在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行；在藥物治療中 必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測胚囊或包塊周圍血流信號的變化，定期測定血β-HCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意，則包塊明顯縮小，血流明顯減少甚至消失。血β-HCG下降不滿意或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對治療反應(yīng)差，應(yīng)增加藥物治療次數(shù)或劑量，或改變治療方法，同時(shí)應(yīng)注意隨時(shí)有大出血的可能舊１；甲氨蝶呤有致畸作 用，治療后需數(shù)月后方可再次妊娠。４．腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術(shù)： 在直視下取出胚囊，直接縫合傷口或?qū)⒃：矍谐笾匦驴p合。該手術(shù)有大出血的危險(xiǎn)，因此應(yīng)有選擇性地采取這種治療方法。對于已在局部形成較大包塊、血管豐富的患者可在子宮動(dòng)脈栓塞后行此手術(shù)。５．局部穿刺：以１６一１８號穿刺針穿刺胚囊，可以單純吸取囊液，不用其他藥物治療；或直接針刺胎心搏動(dòng)處，也可注入適量的氯化鉀，促使胚胎停止發(fā)育。此法更適用于同時(shí)合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者。6．子宮次全切除或全子宮切除：這種方法僅在因短時(shí)間大出血，為挽救患者生命，限于條件，無其他辦法可行而采取的緊急措施。六、隨訪 患者出院后應(yīng)定期隨訪．行超聲和血清β-HCG 檢查，直至β-HCG正常，局部包塊消失。隨訪時(shí)間及頻率依據(jù)病情變化而定。有生育要求婦女，建議治愈后半年再次妊娠，告知再次妊娠有發(fā)生ＣＳＰ、妊娠晚期子宮破裂、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)。無生育要求婦女，應(yīng)及時(shí)落實(shí)合適的高效的避孕措施。月經(jīng)恢復(fù)正常后，推薦使用復(fù)方短效口服避孕藥、官內(nèi)節(jié)育器作為避孕方法。七、目標(biāo)本共識的目標(biāo)是提高各級醫(yī)務(wù)人員對ＣＳＰ的認(rèn)識，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷ＣＳＰ，及時(shí)治療，降低 ＣＳＰ并發(fā)癥發(fā)生率；做好治療后計(jì)劃生育服務(wù)，避免 再次意外妊娠發(fā)生。為達(dá)到上述目標(biāo)，特制訂ＣＳＰ診治流程，見圖。醫(yī)務(wù)人員在接診有剖宮產(chǎn)史的 孕婦時(shí)，需要做到以下４點(diǎn)：（１）具有可能發(fā)生ＣＳＰ的風(fēng)險(xiǎn)意識，掌握診斷ＣＳＰ的基本要點(diǎn)；（２）一旦診斷ＣＳＰ，應(yīng)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院住院治療；（３）根據(jù)患者具體病情，選擇恰當(dāng)治療措旋；（４）ＣＳＰ治愈后指導(dǎo)患者立即落實(shí)合適的避孕措施。，申請彩色超聲檢查，申請單注明有剖育產(chǎn)史。需了解胚囊或胎盤附著部位，懷疑ＣＳＰ者．立即收入院治療，無診治條件者在充分告知病情后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。組織臨床醫(yī)生和超聲醫(yī)生會診．明確診斷，診斷困難者可行三維超聲，向患者充分告知病情和各種治療方案的效果、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，共周商討確定治療方案。

晏菱 蔣小青摘要： 雙胎輸血綜合征（TTTS）是由雙胎之間的交通支血管吻合后輸血造成的。在單絨毛膜雙胎（MC）的胎盤中，血管吻合普遍存在，而TTTS發(fā)生率只有15%。雖然在體內(nèi)體外不能識別吻合的血管，但是TTTS胎盤存在很典型的單向動(dòng)-靜脈（A-V）吻合，缺乏雙向動(dòng)-動(dòng)脈，靜-靜脈（A-A，V-V）吻合。超聲多普勒檢測到A-A能降低TTTS發(fā)生率，改善胎兒生存率。選擇性胎兒鏡下激光治療是一種常用治療手段，絨毛膜板中非典型A-V吻合使我們逐步認(rèn)識到持續(xù)性TTTS，TTTS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。簡單的volaemia不能解釋各種表型特征及其血液學(xué)變化，不能解釋受血兒高血壓，供血兒心臟舒張期可逆性無血流充盈。供血兒腎臟的腎素-血管緊張素（RAS）處于高水平狀態(tài)，受血兒RAS處于低水平狀態(tài)。但是受血兒的腎素水平卻上升，這可能是由于內(nèi)皮素水平上升的后負(fù)荷引起。雖然研究僅限于人類的治療經(jīng)驗(yàn)，缺乏合適的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，但進(jìn)一步的胎盤，血管的病理生理學(xué)研究不僅能為改良現(xiàn)有治療手段提供依據(jù)，而且能對進(jìn)一步的試驗(yàn)，例如：遺傳缺陷基因檢測，藥理學(xué)干預(yù)指明方向。介紹： 在過去的20年中，對TTTS的認(rèn)識（主要是在疾病的表型特征和臨床治療方面）有了很大進(jìn)步。然而TTTS的很多病理生理學(xué)基礎(chǔ)還不明了。根據(jù)TTTS的超聲檢查特征，它被劃分為Ⅰ－Ⅳ級，與疾病預(yù)后相關(guān)(Quintero et al., 2003)．雖然Quintero等的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被廣泛采用，但它只能大概預(yù)計(jì)較輕病例胎兒圍產(chǎn)期的預(yù)后，對嚴(yán)重病例的預(yù)計(jì)往往與實(shí)際情況相反(Taylor et al., 2002a; Duncombe et al., 2003; Tan et al., 2004b)。這樣就把Ⅰ－Ⅳ級分為兩個(gè)層次：早期，Ⅰ－Ⅱ級，只有羊水量的改變（Ⅰ：羊水過多／過少，Ⅱ：加上供血兒無尿）．晚期：Ⅲ－Ⅳ級，有心血管的改變．（Ⅲ：多普勒超聲顯示供血，兒受血兒心血管有異常改變．Ⅳ：水腫）。其中Ⅲ－Ⅳ級預(yù)后很差(Fisk and Taylor, 2001; Duncombe et al., 2003; Dickinson and Evans, 2004).。這個(gè)分級體系提示我們20-30%的早期病理可被簡單的治療，如：排羊水法，羊膜造口術(shù)所逆轉(zhuǎn)(Taylor et al., 2002; Duncombe et al., 2003)。目前普遍認(rèn)同一個(gè)觀點(diǎn)：激光消融術(shù)和隨機(jī)臍帶栓塞對晚期TTTS有肯定的療效。另外，Ⅴ級意味著雙胎之一的死亡，這時(shí)候整個(gè)疾病過程也結(jié)束了。這個(gè)分級體系引起了我們對TTTS病理生理學(xué)的思考：心血管的變化是在羊水不平衡前就產(chǎn)生的嗎？子宮胎盤功能不全是否更易導(dǎo)致晚期TTTS？能不能根據(jù)第Ⅲ級的供血兒，受血兒超聲結(jié)果來判斷二者的預(yù)后有無差別？有充分的理由認(rèn)為這些問題的答案是肯定，但我們?nèi)孕枰M(jìn)行常規(guī)的調(diào)查，實(shí)驗(yàn)來證實(shí)。激光治療和排羊水是最主要的治療手段，可以使胎兒生存率達(dá)到50-70%(Hecher et al., 1999; Dickinson and Evans, 2000; Mari et al., 2001; Quintero et al., 2003)。有些問題一直受到人們的關(guān)注：不可逆胚胎流失，激光治療的逆轉(zhuǎn)效果及其長遠(yuǎn)效果，內(nèi)窺鏡下激光消融術(shù)在很嚴(yán)重的病例中有療效。這些問題都證明了胎盤血管吻合在TTTS中起著關(guān)鍵作用。我們還關(guān)注不管哪種治療手段下存活胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的缺陷問題，通過預(yù)防早產(chǎn)、產(chǎn)前的保健來預(yù)防胎兒腦損傷。這些是今后治療的方向(Haverkamp et al., 2001; Mari et al., 2001; Banek et al., 2003)。最近的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)顯示2/3的妊娠中至少有一個(gè)胎兒死亡或腦損傷(Fisk and Galea, 2004)，通過這個(gè)實(shí)驗(yàn)，我們清楚了最佳的治療方案。同時(shí)，一個(gè)新的疑問產(chǎn)生了：如果胎盤血管吻合是主要的致病因子，為什么針對此的激光消融術(shù)常常達(dá)不到預(yù)期效果？當(dāng)然，有些胎兒在開始治療的時(shí)候就已經(jīng)有了損傷，有一部分是因?yàn)橹委煏r(shí)機(jī)太晚。另外療效還受到激光技術(shù)和實(shí)際操作的限制。但我仍要思索TTTS的發(fā)生發(fā)展機(jī)制。最新研究表明TTTS發(fā)生過程很復(fù)雜，并非由單一的胎盤血管發(fā)育異常所致的不平衡輸血引起，而可能由胎盤血管的異常構(gòu)筑，子宮胎盤功能障礙，胎盤血管反應(yīng)性的改變和胎兒血管作用、體液因素的不適應(yīng)性表達(dá)之間的動(dòng)相互態(tài)作用造成。一、TTTS胎盤血管吻合基礎(chǔ)在過去20年中的大量研究工作形成了一經(jīng)典認(rèn)識：胎盤深層血管吻合，同時(shí)缺乏代償性胎盤淺層血管吻合，不平衡輸血，引起了TTTS的發(fā)生。胎盤血管構(gòu)筑和TTTS表現(xiàn)癥狀間存在不確定，不唯一的關(guān)系。1. 胚胎學(xué)Schatz認(rèn)為TTTS由兩胎之間A-V吻合的不平衡輸血引起(Schatz, 1900)，這個(gè)學(xué)說流傳了一個(gè)多世紀(jì)。對MC胎盤血管吻合的胎兒學(xué)進(jìn)展卻知之甚少。其中一個(gè)障礙就是缺乏合適的動(dòng)物學(xué)模型來進(jìn)行血管吻合進(jìn)展的縱行評估。另一個(gè)障礙是缺乏早期MC胎盤組織樣本，所以到現(xiàn)在還不能進(jìn)行橫斷面研究。鑒于此，Sebire(Sebire et al., 2001)就假設(shè)TTTS是一個(gè)進(jìn)行性的過程，在胎盤、胎兒相適應(yīng)，胎兒血管形成時(shí)雙向A-V吻合不對稱減少了。在MC胎盤形成過程中，放射狀生長的血管最初是相互交疊的，胚胎的毛細(xì)絨毛在第五周形成，大部分都有正常的A-V吻合，但偶爾也回發(fā)生兩胎之間的A-V錯(cuò)配，這樣就形成了雙胎A-V吻合。如果絨毛生長同時(shí)進(jìn)行而且機(jī)會均等，在每個(gè)方向就可能有相同數(shù)量的血管吻合；如果一個(gè)胚胎先于另一個(gè)發(fā)育，那他就占有更大的空間，盡管如此，其形成A-V吻合的數(shù)量是一致的。但是，如果絨毛膜絨毛在生長過程中退化，其中的A-V吻合也隨之消失，整個(gè)血管吻合的平衡模式就會被打破，這種情況可能是TTTS的起因(Sebire et al., 2001)。雖然這僅是一個(gè)假說，但它可以解釋為什么在孕早期不會出現(xiàn)TTTS的典型表現(xiàn)(Sebire et al., 2001)。首先，相對中孕期來說，早孕期仍處于大量血管構(gòu)筑時(shí)期。二、早孕期胎盤對于胎兒來說足夠大，足以補(bǔ)償不平衡的輸血。三、中孕期受血兒絨毛膜血管生長擴(kuò)張，使絨毛間隙比早孕期下降了三倍(Boyd, 1984)。四、妊娠過程中胎兒血液的膠體滲透壓、粘滯度上升了(Sebire et al., 2004)。五、胎兒腎臟第12周時(shí)功能不全，這時(shí)胎兒皮膚仍向羊水中滲透大量體(Cartlidge and Rutter, 1992; Welch et al., 1994)2. 相關(guān)解剖學(xué)血管吻合學(xué)說很難解釋不平衡輸血。早期體內(nèi)實(shí)驗(yàn)通過例如紅細(xì)胞、雙哌雄酯、微粒對比造影劑等標(biāo)記物證實(shí)了MC有物質(zhì)從其中一個(gè)胎兒流向另一個(gè)胎兒(Fisk et al., 1990; Denbow et al., 2000b)。體外灌注實(shí)驗(yàn)證實(shí)了大部分MC胎盤都有血管吻合(Machin et al., 1985; Bajoria et al., 1995; Machin et al., 1996;Denbow et al., 2000b)。因此，MC胎盤雙胎間的輸血很常見。但這種血管吻合特點(diǎn)卻很難解釋為什么只有其中的15%發(fā)生TTTS。胎座間血管吻合有三種形式：動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合（AAA）；靜脈-脈吻合（VVA）；動(dòng)脈-靜脈吻合（AVA）。AAA和VVA是胎盤淺層血管吻合，血液是雙向流動(dòng)的。而深層的AVA由于兩端靜壓差，血液單向流動(dòng)。在人體其他部位沒有其他類似的現(xiàn)象。早期胎盤灌注試驗(yàn)表明TTTS胎盤吻合血管支總數(shù)和每一種類型都少于正常胎盤(Bajoria et al., 1995)。TTTS胎盤深部血管吻合支多于淺部。他們猜測，正是由于血管解剖學(xué)上的吻合異常導(dǎo)致了血液動(dòng)力學(xué)的不平衡。AVA會造成不平衡輸血，而胎盤淺層血管允許血液雙向流動(dòng)，具有保護(hù)作用。這被對69例胎盤的研究所證實(shí)(Machin et al., 1996)。臨床上最壞的結(jié)局就是只有AVA，缺乏AAA和VVA。Denbow等(Denbow et al., 2000)從82例MC胎盤中發(fā)現(xiàn)其中96%有AVA，70%同時(shí)存在AAA。缺乏AAA的胎盤中有78%發(fā)生TTTS，這現(xiàn)象肯定了AAA的保護(hù)作用。這也是為什么富有AAA的MC不發(fā)生TTTS的原因(Umur et al., 2003)。但是研究人員還沒有找到AVA數(shù)量和TTTS發(fā)生情況之間的具體關(guān)系是什么。這可能是因?yàn)楸灰恍┮蛩?，例如吻合血管的直徑所干擾。計(jì)算機(jī)模擬實(shí)驗(yàn)表明，單向AVA造成了進(jìn)行性，不可逆性胎兒發(fā)育與晚期妊娠、胎兒胎盤生長之間的不一致，隨著AVA時(shí)間進(jìn)程，血液動(dòng)力學(xué)也可能發(fā)生了變化(Umur et al., 2001a)。體內(nèi)胎兒鏡觀察到至少有一個(gè)AVA是TTTS的先決解剖條件(Diehl et al., 2001; Bermudez et al., 2002b)。MC胎盤AVA使血液從供血兒流向受血兒(Diehl et al., 2001)。胎兒鏡下觀察到的AVA數(shù)量比體外發(fā)現(xiàn)的要多，這是因?yàn)椋阂弧⑻虹R更容易識別較小AVA；二、被研究的都是TTTS胎盤。沒有進(jìn)行出生后病理生理學(xué)檢查是內(nèi)窺鏡下激光治療的不足。為此，De Paepe(De Paepe et al., 2004)研究了10例曾做過激光治療的分娩后的胎盤，他發(fā)現(xiàn)每個(gè)胎盤平均少了兩個(gè)AVA。而且，通過對絨毛膜板中不易發(fā)覺的深層微小AVA的血管構(gòu)建vascular casting (Wee et al., 2004a) 或血管造影術(shù)(Lewi et al., 2004)觀察，發(fā)現(xiàn)胎盤血管構(gòu)筑比原來更混亂。3. 相關(guān)生理學(xué)胎盤深層存在不平衡輸血的AVA，同時(shí)缺乏淺層血管吻合TTTS發(fā)生的機(jī)制。Talber等(Talbert et al., 1996)建立了MC胎盤單位的動(dòng)力學(xué)模型。模型包括相關(guān)動(dòng)力學(xué)，在只有AVA存在的情況下用尿量、羊水量、膠體滲透壓來評價(jià)該模型。當(dāng)同時(shí)存在相反方向的AVA時(shí)，TTTS的癥狀會減輕。Umur等(Umur et al., 2001a)證明單向AVA輸血將造成進(jìn)行性，不可逆性孕晚期胎兒發(fā)育不平衡。如果有保護(hù)性AAA、相反方向的AVA、少量VVA時(shí)，胎盤中的AVA也會造成胎兒的不平衡發(fā)育，雖然此時(shí)并不發(fā)生TTTS。這個(gè)現(xiàn)象說明在AVA的動(dòng)脈與AAA的動(dòng)脈管徑一致時(shí)AAA動(dòng)脈阻力顯著小于前者。因此其血流量高于AVA這就很好的解釋了為什么AAA比相反方向的AVA更具有保護(hù)作用——反方向的AVA只能在一定程度上代償AVA的不平衡，而AAA能更大程度上代償。產(chǎn)前彩色多普勒超聲能檢查出大約85%的AAA，在體外研究中發(fā)現(xiàn)TTTS胎盤AAA出現(xiàn)頻率低于正常胎盤(Taylor et al., 2000b)。AAA在第12周胎盤絨毛動(dòng)脈血管中，能被彩色多普勒超聲探測到。AAA的兩條動(dòng)脈波形相沖突，這樣就形成了特異性的AAA波。如果在產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)TTTS胎盤中有AAA，那么它危險(xiǎn)性比沒有AAA的TTTS胎盤少。胎盤中AAA存在時(shí)TTTS發(fā)生率為15%。缺乏AAA時(shí)發(fā)生率為61%（優(yōu)勢比 8.6）(Taylor et al., 2000)。盡管如此，有25-30%的胎盤在AAA存在情況下仍然發(fā)生TTTS(Denbow et al., 2000; Diehl et al.,2001)。總的說來，AAA的存在能使胎兒生存率上升(Taylor et al., 2000a)。從105例TTTS的研究中發(fā)現(xiàn)，功能性AAA預(yù)示著更好的預(yù)后（OR=501，CI=1.6 15.9），高兩倍的胎兒生存率（OR=19.3 、95% ，CI=2.7、138）(Tan et al., 2004)。AAA的保護(hù)作用被一例胎盤的AAA栓塞后發(fā)生了TTTS的病例所證明(Tan et al., 2004)。雖然AAA栓塞的機(jī)會很少，但有報(bào)道說在胎盤AAA栓塞后即發(fā)生急性TTTS(Nikkels et al.,2002)，由此，AAA對AVA的代償作用可見一斑。目前，AAA栓塞的原因還不明確，有可能是局部的循環(huán)壓力或血栓形成遺傳傾向(Mercuri et al., 2001)。Bermudez等(2002a)聲稱胎兒鏡能通過辨認(rèn)對流血流來分辨AAA。他們說兩胎兒血液界面是血液動(dòng)力學(xué)達(dá)到平衡的界面。我們認(rèn)為這在生理學(xué)上是行不通的。首先，AAA的吻合面積很小(<1cm),不能反映出動(dòng)脈血的不協(xié)調(diào)。在界面附近，可以看到來自其中一胎兒的暗紅色血液和來自另一胎兒的鮮紅色血液，這就是說后者動(dòng)脈系統(tǒng)中有富含氧的靜脈血。Taylor等(Taylor et al., 2004)認(rèn)為實(shí)際上這個(gè)現(xiàn)象反映了用激光阻塞AVA中的靜脈血管會造成AAA假象。他們通過計(jì)算機(jī)模擬實(shí)驗(yàn)證明，如果受血兒的回流靜脈被激光消融栓塞，臍動(dòng)脈就會插入胎盤母面絨毛小葉，形成雙向血流。因此，經(jīng)過兩個(gè)絨毛小葉的假性AAA比真正的AAA血管阻力大。根據(jù)Taylor的理論，激光閉塞吻合血管動(dòng)脈和靜脈后，這種暗紅色/鮮紅色血液的界面就會消失。我們觀察了30例曾經(jīng)激光治療的病例，事實(shí)的確如此。在嚴(yán)重TTTS的后期(Quintero Stage IV)，AAA的存在反而使妊娠結(jié)局更糟糕(Tan et al., 2004)。這與早年的研究(Bajoria et al., 1999b)一致：當(dāng)雙胎之一的胎兒死亡的時(shí)候，存活兒可能通過AAA迅速向死胎輸血，短時(shí)間內(nèi)大量失血使幸存兒突然死亡或受到腦損傷(Fusi et al., 1991; Tanawattanacharoen et al.,2001)。一個(gè)疑問產(chǎn)生了：是否應(yīng)該行胎兒鏡下激光閉塞AAA？一方面，如果不栓塞AAA，一個(gè)胎兒宮內(nèi)死亡，會對另一個(gè)胎兒的生存和健康造成威脅。另一方面，當(dāng)AVA不完全閉塞時(shí)阻塞AAA會終斷它的血液代償，使TTTS惡化(Wee et al., 2004)。幸運(yùn)的是，這樣的情況很少見，在Tanet(Tan et al., 2004)的大量研究病例中只占2%。AAA的代償效能有很大波動(dòng)，這恰好能解釋為什么排羊水法治愈率在15%和83%之間浮動(dòng)(van Gemert et al., 2001)。在Dikson等(Dickinson and Evans, 2004; Taylor et al., 2002)的隊(duì)列研究中21%的TTTS被完全治愈，羊水量保持正常。但其他病例的病程進(jìn)展如何無法預(yù)計(jì)，不同臨床分級的胎兒死亡率可能都是相同的。排羊水治療法的療效可能不與診斷分級而是與血管構(gòu)筑的關(guān)聯(lián)更大。這個(gè)觀點(diǎn)被Tanet(Tanet al., 2004)的研究所證明：有AAA存在的Ⅲ級TTTS圍產(chǎn)兒，胎兒的生存率為83%，78%；無AAA存在的Ⅰ級TTTS圍產(chǎn)兒，胎兒的生存率只有63%，54%。AVA血流速度較大，大概一小時(shí)幾毫升，以避免血栓的形成。然而，如果AVA代償TTTS的能力不足或沒有TTTS的胎盤中只有一個(gè)AVA，那么這種輸血速率不太可能使受血兒循環(huán)血液增加幾倍。量化吻合血管的血流有助于我們理解妊娠的多變性：為何一部分TTTS能自愈，一部分晚期妊娠的TTTS會進(jìn)行性惡化。學(xué)者們試圖用多種方法來評估吻合血管的血流，雖然他們對此了解得還不多，但他們已經(jīng)弄清楚了輸血的重要規(guī)律。有意思的是，血管管徑的適度擴(kuò)張和血流速度的增加相比，單向血流對前者更敏感。這就是說，隨著孕齡的增長吻合血管管徑的變化是其代償能力大小的關(guān)鍵。因?yàn)槌暫茈y直接觀察到AVA，所以難以計(jì)算血流速度。Nakata等(2004)試圖用一種不確定的，侵入性羊膜內(nèi)多普勒超聲技術(shù)來衡量AVA血流。他們得到的流速是25ml/min，這個(gè)結(jié)果在生物學(xué)上是不可能的。因?yàn)檫@種輸血速度會造成20周的胎兒在3分鐘內(nèi)大量失血。這種衡量方法的不可靠可能是因?yàn)樗荒芡ㄟ^胎兒鏡識別所有的AAA(De Paepe et al., 2004)。Denbow等(2004)通過體外胎盤灌注實(shí)驗(yàn)獲得了更可靠的流速——孕28周時(shí)為0.003 ml/min或60ml/day。4對宮內(nèi)激光治療的認(rèn)識選擇性激光治療的經(jīng)驗(yàn)對我們了解吻合血管的病理生理學(xué)意義有很大幫助。過去的非選擇性激光治療已經(jīng)被廢棄不用，因?yàn)樗鼤钄嗨械难?，包括吻合和沒有吻合的血管，使絨毛小葉喪失正常的功能，進(jìn)一步引起了胎兒（特別是供血兒）的流失。大部分學(xué)者(Hecher et al., 1999; Quintero et al., 2003; Fisk et al., 2004; Senat et al., 2004)認(rèn)為選擇性激光治療僅阻塞了AVA，這樣使胎兒流失率下降，而且至少使晚期病例的胎兒生存率上升，腦損傷減少。當(dāng)前的隨機(jī)化實(shí)驗(yàn)證實(shí)激光治療能改善圍產(chǎn)兒的生存率（76%或56%），減少新生兒的腦損傷（6%或14%）(Senat et al., 2004) 。從過去的激光治療經(jīng)驗(yàn)中，我們得知阻塞雙胎之間的血管吻合可以治愈TTTS，使受血兒的無尿癥、AEDF消失；供血兒心房收縮期恢復(fù)正向血流、水腫消退。這些都表明了治療后胎兒的心功能有所恢復(fù)(Zikulnig et al., 1999)。但是如果供血兒的胎盤血管處于持續(xù)的高阻力狀態(tài)，激光治療也不能改善胎兒發(fā)育不平衡。這種高阻力狀態(tài)可能是由于激光消融術(shù)造成胎盤功能不足，形成了醫(yī)源性的孤立小胎盤引起(van Gemert et al., 1998)。 雖然激光治療的經(jīng)驗(yàn)使我們很明確血管吻合是TTTS的病因，但在隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中，1/3激光治療過的病例里只有兩個(gè)健康圍產(chǎn)兒(Fisk and Galea, 2004)。如此低的治愈率說明激光治療受到很多限制：激光技術(shù)本身的限制、與治療技術(shù)的限制，例如：供血兒胎盤功能不全、胎盤過度拉伸對羊膜完整性和宮頸的影響。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，人們發(fā)現(xiàn)一些表面上治愈的病例還可能發(fā)生TTTS，并且TTTS會持續(xù)存在(Robyr et al., 2004; Wee et al., 2004)?，F(xiàn)在的證據(jù)表明造成上述現(xiàn)象的原因可能是由于胎兒鏡辨別AVA有困難。復(fù)發(fā)TTTS的可能原因有兩個(gè)：1.血管阻塞不完全；2.血管吻合的再通。另外，我們從用胎盤模型中發(fā)現(xiàn)僅有一半的雙胎共用絨毛小葉有典型的AVA。，因?yàn)槌^一半的MC胎盤的AVA位于絨毛板深層，在檢查中不能被發(fā)現(xiàn)(Wee et al., 2004a)。選擇性激光治療的優(yōu)勢在于在進(jìn)行栓塞靶AVA之前，先對絨毛板進(jìn)行仔細(xì)的檢查。即使所有的胎兒鏡可見的AVA被栓塞，只要有不能被胎兒鏡或其他傳統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)的深層存在，激光治療就會失敗(Wee et al., 2004a)。雖然管徑小的不典型AVA血流流速也非常小，但它的長期存在也會造成血液動(dòng)力學(xué)的顯著改變。血管造影術(shù)被用來檢查激光治療后胎盤中還有無殘存血管吻合(Lewi et al., 2004)，奇怪的是這樣并不能阻止TTTS的復(fù)發(fā)。二、TTTS 的血液血液循環(huán)機(jī)制1、雙胎間體液流動(dòng)機(jī)制受血兒血容量過多引起多尿；供血兒血容量不足，少尿。最終導(dǎo)致了雙胎羊水的不平衡(Rosen et al., 1990)。受血兒中心血容量、血壓的上升被認(rèn)為與ANP 的釋放和多尿癥有關(guān)。與此一致的是受血兒的靜脈血液和羊水中ANP的濃度上升(Bajoria et al., 2001)。血液中ANP濃度上升會抑制ADH的釋放，加劇了受血兒的多尿癥(Bajoriaet al., 2004)。另一方面，供血兒絨毛小葉低灌注導(dǎo)致其腎小管受損，腎功能退化，其中髓質(zhì)和近鄰髓質(zhì)的腎小管最先萎縮(DePaepe et al., 2003)。最后，胎兒腎小管發(fā)育不全，為其成年后發(fā)生腎衰竭埋下了伏筆。大腦鈉肽（BNP）與心房鈉肽（ANP）的結(jié)構(gòu)一致，但其作用不同，例如在對羊水的調(diào)節(jié)上有不同作用。BNP與無TTTS妊娠的羊水量的調(diào)節(jié)無關(guān)，BNP調(diào)節(jié)體液的機(jī)制還不明了(Bajoria et al., 2003)。Umber等(2001b)的計(jì)算機(jī)模擬試驗(yàn)顯示，利用排羊水法減輕宮內(nèi)壓力不僅能改善子宮血液循環(huán)，還增加了孕母對胎兒的體液灌注。這樣就增加了供血兒的血容量，升高了其血壓，使供血兒的排尿量，吞咽羊水的量都上升。尿滲透壓高于羊水，能降低羊水滲透壓，促進(jìn)羊膜內(nèi)的液體交換。如果完全是供血兒持續(xù)性向受血兒輸血，將使供血兒的尿量和血容量下降，同時(shí)受血兒羊膜腔壓力上升，減少了孕母向胎兒的輸血。羊膜造口術(shù)在單純的排羊水法起作用時(shí)有效。作者認(rèn)為羊膜造口術(shù)不必排羊水法的療效更佳，在模型中行羊膜造口術(shù)后不能改善TTTS證實(shí)了這一觀點(diǎn)(van den Wijngaard et al., 2004)。最近的羊膜造口術(shù)隨機(jī)對照試驗(yàn)也得到了相似的結(jié)論(Moise et al., 2005)。缺乏可靠的吻合血管血流定量法就很難確定模擬的可信度。也就是說排羊水法增加的供血兒血容量可能被供血兒動(dòng)脈壓升高引起的胎兒間凈輸血量的上升所抵消。2、胎兒血液動(dòng)力學(xué)胎兒心血管的變化不能完全由羊水量的不平衡來解釋。實(shí)際上，與TTTS胎兒內(nèi)分泌相關(guān)的血液動(dòng)力學(xué)失衡可能是疾病發(fā)生的一個(gè)環(huán)節(jié)，而不是疾病的結(jié)局。并且這種失衡對胎兒的影響預(yù)示了其成年后的心血管方面的疾病(Gardiner et al., 2003)。胎兒間液體的交換除了胎盤血管結(jié)構(gòu)、循環(huán)機(jī)制有關(guān)以外，還與胎兒基因表達(dá)相關(guān)。羊水中游離mRNA來自于胎兒，這給我們提供了了解胎兒病理生理進(jìn)展的機(jī)會(Larrabee et al., 2005)。目前，受血兒 體液標(biāo)本顯示，Water Channel，aquaporin1高表達(dá)（20倍）。受血兒血容量過多使其心臟超負(fù)荷。所有受血兒都表現(xiàn)出不同程度的心室肌肥大和擴(kuò)張，心功能下降。供血兒心肌功能出生前出生后都沒有改變（沒有先天性心臟病）(Zosmer et al., 1994; Fesslova et al., 1998; Simpson et al., 1998; Karatza et al., 2002; Mahieu-Caputo et al., 2003)。心臟缺陷在多普勒超聲檢查中有特殊表現(xiàn)，包括靜脈“α”波的消失和逆轉(zhuǎn)、臍靜脈搏動(dòng)性血流、三尖瓣返流征、水腫。受血兒后負(fù)荷增大使其前負(fù)荷增大，是Mchieu-caputo等(2003)提出的受血兒心臟病理學(xué)基礎(chǔ)假說。用Bernouilli 的計(jì)算公式計(jì)算房室瓣回流（VAR），得到的結(jié)論是所有受血兒（n=10）都有高血壓(Holen and Simonsen, 1979)。非侵入性測量方法只能測到房室瓣回流，這樣會低估了胎兒高血壓的發(fā)生率。但是有或沒有VAR的受血兒在出生后都能確診是否患有高血壓(Mahieu-Caputo et al., 2003)?，F(xiàn)在還不清楚到底是什么原因使胎兒血壓升高，外周血管阻力增大。其中一個(gè)可能的因素是強(qiáng)效的血管收縮劑——內(nèi)皮素1（ET-1），它在子宮內(nèi)、嚴(yán)重TTTS病例的分娩后受血兒體內(nèi)，特別是已經(jīng)發(fā)生水腫的受血兒體內(nèi)濃度上升(Bajoria et al., 1999a)。眾所周知，成人慢性心衰使ET-1水平升高。除ET-1外，還可能有其他的血管活性物質(zhì)在起作用，包括使血管擴(kuò)張的物質(zhì)——氧化亞氮，前列腺環(huán)素(McCarthy et al., 1994; Poston et al., 1995)。受血兒、供血兒的胎盤血管功能如何？我們也很不清楚。造成胎兒血管高阻力的主要因素——胎兒胎盤血管床的血管緊張，被內(nèi)分泌或旁分泌激素調(diào)控。這些激素包括血管緊張素Ⅱ、前列腺素利尿肽、內(nèi)皮素和氧化亞氮。一些證據(jù)表明胎盤血管阻力升高時(shí)嚴(yán)重TTTS供血兒臍動(dòng)脈在心舒張期無血流（EDF）(Giles et al., 1990)。血管阻力升高的原因是滋養(yǎng)層被破壞(Giles et al., 1993)或與在單胎妊娠、雙絨毛膜雙胎的IUGR妊娠中觀察到的相似的胎盤血管收縮(Sebire, 2003)。選擇性栓塞Ⅲ-Ⅳ級TTTS受血兒臍動(dòng)脈后，供血兒異常EDF現(xiàn)象消失。它說明上述多普勒超聲觀察到的胎兒胎盤血管收縮是TTTS胎盤血管功能障礙的表現(xiàn)，而不是與IUGR相關(guān)的供血兒胎盤結(jié)構(gòu)變化的表現(xiàn)(Taylor et al., 2002b)。因此，在臨床上受血兒是進(jìn)行選擇性臍帶栓塞得首選對象。供血兒的發(fā)育在受血兒臍帶栓塞后得到改善。若栓塞供血兒臍帶，那么受血兒患神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、心功能不全的機(jī)率更大。激光治療和臍帶栓塞后一異常的EDF現(xiàn)象消失，說明除了胎盤血管阻力，雙胎間的聯(lián)系也會影響臍帶動(dòng)脈超聲波形。在其他類型的胎盤中沒有發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象(Rizzo et al., 1994)。因此，有IUGR或TTTS的MC雙胎比單卵或雙卵雙胎的潛在危險(xiǎn)性更高(Vanderheyden et al., 2005)。 TTTS胎兒胎盤血管生理學(xué)上的紊亂預(yù)示著胎兒宮內(nèi)心血管的變化進(jìn)程。幸存供血兒在兒童時(shí)期動(dòng)脈順應(yīng)性下降。動(dòng)脈順應(yīng)性的降低增高了受累血管的阻力，使心臟負(fù)荷增大，還可能引起動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)的永久性改變。根據(jù)大量實(shí)例，激光治療雖然會暫時(shí)引起血管生理學(xué)的紊亂，但它能扭轉(zhuǎn)大部分供血兒血管的異常功能(Gardiner et al., 2003)。3、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）最近的研究表明，RAS的作用是TTTS的關(guān)鍵因素，它能解答先前TTTS病理學(xué)上的疑惑。把病例分成兩組，用免疫組織化學(xué)和原位雜交技術(shù)顯示出供血兒腎臟腎素水平上升，受血兒腎素水平下降(Kilby et al., 2001; Mahieu-Caputo et al., 2001)。供血兒血管緊張素肽原酶和其轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物的高表達(dá)是慢性腎血流低灌注造成的。腎臟低灌注最初是供血兒對低血容量的適應(yīng)性改變。腎臟低灌注使供血兒分泌更多腎素，血管緊張素水平也跟著上升(Bajoria et al., 2004)。然而血管緊張素Ⅱ的升高會進(jìn)一步降低腎臟和胎盤的灌注，使胎兒胎盤血管收縮得更厲害。胎兒胎盤血管的進(jìn)一步收縮造成胎兒少尿，羊水過少，最終加劇胎兒發(fā)育的不平衡。與供血兒相反，受血兒因?yàn)檠萘窟^大，腎素水平下降(Kilby et al., 2001; Mahieu-Caputo et al., 2001)。在研究中，20個(gè)受血兒中只有一個(gè)受血兒的近球細(xì)胞分泌了腎素(Mahieu-Caputo et al., 2001)。Mahieu等質(zhì)疑是不是RAS的激活促成了疾病的進(jìn)展。受血兒尸解后發(fā)現(xiàn)其血管小球、動(dòng)脈的損傷與紅細(xì)胞增多癥、高血壓所致的微血管病變相似(Mahieu-Caputoet al., 2001)。他們認(rèn)為矛盾的是受血兒腎臟肥大充血、出血梗死的變化更象是其腎臟RAS過度活躍造成的，而不是受血兒RAS受到了抑制(Mahieu-Caputo et al., 2003)。所以，他們猜測其原因可能是供血兒RAS產(chǎn)生的大量活性物質(zhì)經(jīng)胎盤流入受血兒體內(nèi)(Mahieu-Caputo et al., 2001)。最近的病案報(bào)告(Mahieu-Caputo et al., 2005)說供血兒和受血兒血漿中的腎素、醛固酮激素都升高了，這個(gè)現(xiàn)象與以上假設(shè)一致。然而，吻合血管的交通血流不能完全解釋受血兒受到的RAS的影響，因?yàn)楣┭獌好糠昼娸斀o受血兒的血液只是供血兒的很少一部分。另外，鑒于血管緊張素Ⅱ的半衰期相當(dāng)短（﹤2min），RAS激素由吻合血管輸入受血兒體內(nèi)的假設(shè)不能解釋受血兒后負(fù)荷增大的血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)。RAS在身體其他地方也能發(fā)揮作用，這可能是RAS對受血兒產(chǎn)生影響的基礎(chǔ)。雖然治療技術(shù)的進(jìn)步大大改善了TTTS的結(jié)局，但他們不想在胎兒RAS作用機(jī)制方面進(jìn)行更多更深的研究，因?yàn)檫@個(gè)研究受到很多限制：胎兒血液標(biāo)本所含信息量很少；嚴(yán)重病例在早期就進(jìn)行了激光治療和選擇性臍帶栓塞，不容易采集到嚴(yán)重病例胎兒出生后的胎血。但是這方面的研究是非常有意義的，不僅僅有利于了解各個(gè)胎兒的血管調(diào)節(jié)，還有利于了解其成年后心血管疾病的來由。然而，在這個(gè)基礎(chǔ)上開發(fā)治療TTTS的藥物還具有很大挑戰(zhàn)性。因?yàn)镽AS被抑制后，胎兒會發(fā)生嚴(yán)重的相反方向的反應(yīng)(Cox et al., 2003)，難以決定選擇性介入病例生理學(xué)相悖雙胎中的哪一個(gè)更合適。

持續(xù)性異位妊娠多見于因輸卵管妊娠行輸卵管造口等保守性手術(shù)后。常因術(shù)中有活性的絨毛組織未完全去除，術(shù)后殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長，血HCG下降緩慢或不下降，患者可再次出現(xiàn)陰道出血、腹痛、異位妊娠包塊破裂、腹腔內(nèi)出血等癥狀。幾個(gè)月前我病房接診了一例因輸卵管妊娠行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的病例。病例30歲，G1P0，主因“停經(jīng)47天，右下腹痛伴陰道出血3天，加重1天”于2011年12月11日急診入院。LMP2011年10月25日，停經(jīng)40天查尿妊娠試驗(yàn)陽性，3天來自覺右下腹隱痛伴少量陰道出血，入院當(dāng)日感下腹痛加重伴口干及肛周墜脹感。月經(jīng)史、既往史、個(gè)人史無特殊。G0P0。查體BP100/60mmHg，P100次/分，腹膜刺激征(+)，移動(dòng)性濁音(+)，宮頸舉痛(+)，雙附件區(qū)未及腫塊，壓痛(+)。輔助檢查：12月11日血HCG 10400U/L。超聲示右卵巢前方61×56×45mm不均質(zhì)低回聲包塊，盆腔積液深47mm。入院診斷：異位妊娠。于2011年12月11日行腹腔鏡右輸卵管切除術(shù)+粘連松解術(shù)。術(shù)中見盆腔內(nèi)積血約1000ml，子宮正常大小，右輸卵管壺腹部增粗膨大約3cm，未見破口，傘端可見活動(dòng)性出血。左附件外觀正常，與子宮有粘連，大網(wǎng)膜與前腹壁及子宮有粘連。松解粘連后行右輸卵管切除術(shù)。林格氏液沖洗盆腹腔。剖視標(biāo)本見輸卵管腔內(nèi)有絨毛組織。病理報(bào)告提示右輸卵管妊娠。術(shù)后3天血HCG 1402 U/L。于12月16日出院。出院診斷：右輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)型。出院后門診隨診血HCG，12月23日375 U/L，12月31日1061 U/L，2012年1月6日1247 U/L。患者無下腹痛或陰道出血等不適，否認(rèn)術(shù)后同房史。于2012年1月6日因“右輸卵管切除術(shù)后25天，血HCG升高”再次收入院，查胸片正常，超聲示子宮內(nèi)膜厚6mm，左附件區(qū)46×32×26mm囊性腫物，盆腔積液深20mm?？紤]持續(xù)性宮外孕。入院當(dāng)日予甲氨蝶呤(MTX)70mg肌注，1月10日復(fù)查血HCG 1661 U/L。1月11日再次肌注MTX 70mg。1月12日血HCG 1491 U/L，1月16日HCG 521 U/L，準(zhǔn)予患者出院。出院診斷：持續(xù)性異位妊娠。出院后1周隨訪血HCG低于5 U/L。討論1.病因 輸卵管妊娠時(shí)多數(shù)滋養(yǎng)細(xì)胞局限于輸卵管腔淺表肌層，在比較早的輸卵管妊娠，滋養(yǎng)細(xì)胞與管壁之間尚未形成剝離面，使妊娠組織不易從種植面完整取下。少數(shù)情況下滋養(yǎng)細(xì)胞還可侵入深肌層、漿膜層、甚至擴(kuò)展到輸卵管外，以致保守性手術(shù)中殘留滋養(yǎng)細(xì)胞。本文報(bào)道病例為輸卵管切除術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，其病因可能是：①在輸卵管妊娠流產(chǎn)型或破裂型中，部分絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)輸卵管傘端或破口的出血種植于盆腹腔中繼發(fā)腹腔妊娠；②術(shù)中鉗夾、牽拉輸卵管可能破壞管腔內(nèi)絨毛使之破碎，滋養(yǎng)細(xì)胞游離，可經(jīng)傘端出血帶入腹腔種植，或逆行至輸卵管間質(zhì)部或?qū)m腔內(nèi)種植存活。2.診斷 持續(xù)性異位妊娠臨床上可表現(xiàn)為異位妊娠術(shù)后出現(xiàn)腹痛、陰道出血或腹腔內(nèi)出血癥狀，伴有血HCG下降停滯或升高。一般發(fā)生在術(shù)后1～4周。術(shù)后監(jiān)測血HCG有助盡早診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。有報(bào)道認(rèn)為保守性手術(shù)后血HCG每72小時(shí)下降＜20%；血HCG不降反升、下降后又上升、或術(shù)后12天下降＜10%，即可診斷持續(xù)性異位妊娠。3.治療 一旦確診為持續(xù)性異位妊娠，如患者癥狀輕微、生命體征平穩(wěn)、血HCG水平較低并有下降趨勢，可采取期待治療；若血HCG下降停滯或上升，可采取MTX藥物保守治療。若出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血征象則需手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)病灶情況決定。4.預(yù)防 保守性手術(shù)預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的方法主要包括手術(shù)方式的選擇、術(shù)后監(jiān)測血HCG及預(yù)防性應(yīng)用MTX。針對輸卵管切除術(shù)后發(fā)生該病，預(yù)防方法包括①切除輸卵管前盡量少?zèng)_洗腹腔，以減少妊娠部位絨毛擴(kuò)散至輸卵管近端或腹腔內(nèi)；②切除前先鉗夾輸卵管傘端同時(shí)電凝患側(cè)輸卵管峽部，阻斷輸卵管以預(yù)防絨毛細(xì)胞流向其他部位；③異位妊娠包塊接近輸卵管峽部或間質(zhì)部時(shí)，切除輸卵管后可預(yù)防性局部注射MTX或肌注MTX；④切除后標(biāo)本裝于標(biāo)本袋中取出，不宜貪圖方便將標(biāo)本直接經(jīng)Trocar套管取出；術(shù)畢充分沖洗盆腹腔；⑤重視術(shù)后監(jiān)測血HCG，以使患者得到早期診斷和治療。

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，也是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，嚴(yán)重威脅著婦女的生命及生殖健康。同時(shí)異位妊娠患者多為年輕的育齡期女性，患者中未婚、未育比例明顯上升，大部分是需要保留生育能力者,因此，如何保留和恢復(fù)輸卵管功能、恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)狀態(tài)、維護(hù)患者的生育功能已經(jīng)成為越來越值得重視的問題。評價(jià)輸卵管妊娠的治療效果，主要是觀察其生殖狀態(tài)和并發(fā)癥。反應(yīng)生殖狀態(tài)的指標(biāo)有宮內(nèi)妊娠率和足月活產(chǎn)率；并發(fā)癥包括持續(xù)異位妊娠和再次異位妊娠等。但是無論保守還是手術(shù)治療，由于輸卵管妊娠本身及其他并存因素的影響，患者治療后獲得宮內(nèi)妊娠的幾率比正常婦女明顯減少，而重復(fù)異位妊娠和不孕的幾率則明顯增加，總體而言，宮外孕后約20 %～60 %可發(fā)生不孕。因此，對于有生育要求的異位妊娠患者, 有必要進(jìn)行再生育前的生育評估指導(dǎo),選擇一種簡單、微創(chuàng)、有效的評價(jià)方法，評價(jià)宮外孕治療后，患者輸卵管功能及盆腔狀態(tài)，指導(dǎo)患者獲得下一次正常宮內(nèi)妊娠，從而改善其生殖預(yù)后。輸卵管妊娠治療后影響生殖狀態(tài)的因素1:年齡 年齡≤24歲患者的1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率為65％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于>35歲患者的37％。2:生育史：既往有無不孕史是影響治療后生育結(jié)局的最重要的因素。3：對側(cè)輸卵管的情況 是影響治療后生育結(jié)局的重要因素。盆腔炎、不孕、異位妊娠、輸卵管手術(shù)、輸卵管粘連閉鎖是輸卵管妊娠術(shù)后不孕及重復(fù)性異位妊娠的危險(xiǎn)因素。對于有生育要求的異位妊娠患者, 有必要進(jìn)行宮外孕治療后再生育前的生育評估指導(dǎo) ，評價(jià)患者的輸卵管功能及盆腔狀態(tài)，必要時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)妮o助生殖手段，在輸卵管通暢時(shí)盡早解除避孕措施，以防避孕太久盆腔內(nèi)潛在炎癥再發(fā)加重，盆腔粘連，影響輸卵管蠕動(dòng)導(dǎo)致不孕或異位妊娠發(fā)生。異位妊娠后 宮內(nèi)自然受孕最多發(fā)生在1年內(nèi), 2 年內(nèi)不能宮內(nèi)自然受孕的其妊娠機(jī)率明顯減低。準(zhǔn)備生育前輸卵管功能的評價(jià)： 多年來評價(jià)輸卵管功能的常用方法是子宮輸卵管造影術(shù)(HSG)，但 HSG診斷輸卵管病變的敏感度低，診斷盆腔和腹膜病變的準(zhǔn)確性不高，尤其對于輸卵管、卵巢周圍的粘連以及盆腔情況缺乏了解，而這些信息對于明確不孕癥的病因、選擇合適治療方式是非常重要的。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是評價(jià)輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡是以CO2為介質(zhì)，經(jīng)腹壁進(jìn)入腹腔和盆腔，可以直接觀察盆腹腔內(nèi)的病變，鏡下可診斷盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、多囊卵巢綜合征、輸卵管阻塞等，可以分離盆腔粘連、電灼異位病灶、卵巢打孔、子宮及卵巢腫瘤剔除術(shù)等，在不孕癥檢查中具有準(zhǔn)確、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，有不可替代的作用。

不少女同志為了圖一時(shí)之快，或者擔(dān)心受“兩茬罪”，以及不能忍受或恐懼分娩疼痛等原因，草率地選擇了剖宮產(chǎn)，殊不知，這樣，你的子宮就變成了瘢痕子宮，同時(shí)，把你的“疼痛”留給了將來。當(dāng)然，剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮的主要來源，能占瘢痕子宮原因的95%以上，其他引起瘢痕子宮的原因還有子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔、輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)以及子宮畸形矯正手術(shù)等。近些年來，隨著我國剖宮產(chǎn)率的不斷上升，瘢痕子宮再次妊娠后的高風(fēng)險(xiǎn)就擺到了醫(yī)生、患者及其家屬面前。一般來講，剖宮產(chǎn)后要嚴(yán)格避孕2年才能再次妊娠，因?yàn)?年后切口部位愈合情況才能達(dá)到相對較理想狀態(tài)。即便如此，子宮瘢痕部位仍然是比較薄弱的環(huán)節(jié)，妊娠后仍然比非瘢痕子宮面臨較高的風(fēng)險(xiǎn)，更何況有的婦女剖宮產(chǎn)后很快又懷上孕的也并非少見。那么，瘢痕子宮再次妊娠有哪些風(fēng)險(xiǎn)呢？早孕階段，有可能發(fā)生瘢痕處妊娠，如果沒能及時(shí)診斷清楚，終止妊娠時(shí)可能發(fā)生難以控制的大出血，甚至還被迫切除子宮，同時(shí)，子宮穿孔、不全流產(chǎn)等的發(fā)生率也明顯增加；到了中晚期妊娠階段，前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率明顯升高，而且隨著子宮張力的增加，妊娠晚期及臨產(chǎn)前后有可能發(fā)生子宮瘢痕處破裂，嚴(yán)重時(shí)可危及母兒生命，產(chǎn)后胎盤粘連的發(fā)生率也明顯增加，隨之而來的產(chǎn)后出血的發(fā)生率也相應(yīng)升高?！耙淮纹蕦m產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”這一民間說法雖不十分科學(xué)，但確實(shí)反映了瘢痕子宮妊娠分娩方式多選擇剖宮產(chǎn)來終止的。讓醫(yī)生及患者頭疼的還不僅如此，瘢痕子宮意外妊娠終止妊娠的方式就相對比較棘手，特別是中期妊娠以后，可供選擇的終止妊娠的方式很受限制，如米索前列醇藥物引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)等方法大都不能采用，而且隨時(shí)還面臨著子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕子宮再次妊娠后孕期及分娩期前后應(yīng)注意些什么呢？早孕階段，要特別注意排除瘢痕妊娠的可能性，懷孕后一定要及時(shí)超聲檢查，排除瘢痕處妊娠，對于意外懷孕的瘢痕子宮婦女，千萬別忘了先排除瘢痕部位妊娠后再終止妊娠，如發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠，需要住院治療，對于正常宮內(nèi)早孕，終止妊娠的方式可以選擇藥物流產(chǎn)，也可以選擇人工終止妊娠的手術(shù)，建議選擇正規(guī)醫(yī)院來進(jìn)行。中晚期階段，意外妊娠終止妊娠一般選擇利凡諾羊膜腔注入引產(chǎn)術(shù)，米索藥物引產(chǎn)及水囊引產(chǎn)常不能采用，對于計(jì)劃內(nèi)妊娠，要注意定期圍產(chǎn)保健，特別到了妊娠晚期，有條件的可以監(jiān)測一下子宮下段的厚度及是否均勻等（下段剖宮產(chǎn)瘢痕子宮），如發(fā)現(xiàn)下段菲薄或回聲不均勻，有明顯薄弱的部位，需要提前入院，另外，注意腹部避免受到撞擊及擠壓等以防子宮破裂。臨產(chǎn)前，未經(jīng)醫(yī)生評估過的瘢痕子宮孕婦一定要在出現(xiàn)宮縮前住院待產(chǎn)，以免出現(xiàn)院外子宮破裂的慘劇。至于分娩方式，確實(shí)大多以再次剖宮產(chǎn)來終止妊娠，但經(jīng)過醫(yī)生的嚴(yán)格篩選把關(guān)，一部分孕婦如前次剖宮產(chǎn)指征不再存在，子宮下段橫切口愈合良好，連續(xù)性好，而且疤痕處厚度都在4毫米以上，無其他產(chǎn)科需要剖宮產(chǎn)的因素的可以選擇正常順生，需要自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，臨產(chǎn)后要注意觀察產(chǎn)程、胎心及子宮下段情況，有無壓痛等，同時(shí)備好血，產(chǎn)程進(jìn)展不順利，或子宮下段有壓痛，或患者訴恥骨上疼痛，要及時(shí)剖宮產(chǎn)。對于再次剖宮產(chǎn)的，一定要同丈夫商量是否同時(shí)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)，建議結(jié)扎以避免將來再次妊娠后面臨的種種高風(fēng)險(xiǎn)。

本文選自山東衛(wèi)生教育網(wǎng)北京協(xié)和醫(yī)院 徐鐘慧（一）早期妊娠超聲檢查的目的 對于一個(gè)早期妊娠的孕婦，衡量是否是正常妊娠，最簡單而方面的就是進(jìn)行超聲檢查。那么超聲檢查如何確定妊娠是否正常呢，主要關(guān)注以下兩方面：妊娠的位置和生長情況。正常的妊娠是在宮腔內(nèi)，超聲比較好確定。對于發(fā)育是否正常，在不同時(shí)期，有不同的超聲衡量指標(biāo)。妊娠囊、卵黃囊、胚胎、胎心是我們確定一個(gè)宮內(nèi)妊娠是否正常的主要觀察指標(biāo)。（二）正常宮內(nèi)妊娠的超聲表現(xiàn) 1 、妊娠囊 對于一個(gè)正常的宮內(nèi)孕，妊娠的最早超聲表現(xiàn)是出現(xiàn)妊娠囊。妊娠囊通常會在4.5-5周時(shí)出現(xiàn)，如果發(fā)育正常，當(dāng) β-HCG > 1000 時(shí)，經(jīng)陰道超聲應(yīng)當(dāng)能夠見到妊娠囊，當(dāng) β-HCG > 1800 時(shí)，經(jīng)腹超聲可應(yīng)能夠顯示妊娠囊。發(fā)育正常的妊娠囊增長速度是平均 1 mm /d。妊娠囊能為超聲所分辨時(shí)，直徑僅為1 -2 mm ，對于這么小的妊娠囊，怎么和宮腔內(nèi)的少量積液鑒別呢，我們通常通過它的兩個(gè)特有的超聲表現(xiàn)來區(qū)分，這兩個(gè)超聲表現(xiàn)我們通常稱為蛻膜內(nèi)征和雙蛻膜征。2、卵黃囊 卵黃囊通常在孕5.5-6周時(shí)出現(xiàn)，出現(xiàn)卵黃囊，基本可確定這是一個(gè)宮內(nèi)孕，可以排除宮外孕等情況。但單純根據(jù)卵黃囊并不能預(yù)測宮內(nèi)孕的發(fā)展結(jié)果。妊娠囊的大小與卵黃囊之間有一定關(guān)系，妊娠囊平均直徑> 8 mm 時(shí)，經(jīng)陰道超聲均應(yīng)顯示卵黃囊，妊娠囊直徑> 18 mm 時(shí)，經(jīng)腹超聲均應(yīng)顯示卵黃囊。出現(xiàn)胎心后，卵黃囊的重要性降低。卵黃囊的大小可隨孕周變化，在孕10周，卵黃囊達(dá)最大徑5 -6 mm 。3 、胚胎 胚胎通常在6-6.5周時(shí)可以為超聲顯示，胎芽起初表現(xiàn)為卵黃囊一側(cè)局部組織增厚，達(dá)到1 -2 mm 時(shí)才有可能為超聲測量出來。胚胎的出現(xiàn)和妊娠囊直徑的關(guān)系為妊娠囊直徑> 16 mm 時(shí)，經(jīng)陰道超聲應(yīng)顯示胚胎，妊娠囊直徑> 25 mm 時(shí)，經(jīng)腹超聲均應(yīng)顯示胚胎。在孕6-12周時(shí)，以CRL預(yù)測胎齡是最準(zhǔn)確的，此時(shí)CRL的生長速度是 每天增加 1mm ，那么孕齡的天數(shù)就等于CRL的毫米數(shù)＋42。對于月經(jīng)不規(guī)律的孕婦可以根據(jù)此時(shí)CRL的測值對胎齡大小進(jìn)行校正。4、胎心搏動(dòng) 胎心搏動(dòng)通常出現(xiàn)于6-6.5周，一般情況下，只要胎芽能夠看到，胎心搏動(dòng)就可以看到，這時(shí)胎芽測值有可能都不到 2mm 。人的眼睛對運(yùn)動(dòng)的物體很敏感，甚至有時(shí)已經(jīng)看到胎心搏動(dòng)，但是胎芽的組織反而不是很清楚。所以經(jīng)陰道超聲檢查是，正常胚胎任何大小都應(yīng)該顯示胎心搏動(dòng)，經(jīng)腹超聲檢查時(shí)，胚胎在 5mm 以下就應(yīng)該顯示胎心搏動(dòng)，否則就是異常的。胎心率在不同孕周有所不同，6周時(shí)心率稍慢，為100-115次/分鐘，到8周達(dá)到144-170次/分鐘，9周以上有所降低，為137-144/分鐘。胎心率減低和增快都有可能與胎兒異常發(fā)育有關(guān)。（三）多普勒超聲在早孕期間的作用 多普勒超聲在早孕期間的有一定作用，例如有助于確定宮內(nèi)的囊樣結(jié)構(gòu)是否為妊娠囊，有研究發(fā)現(xiàn)，對于宮外孕導(dǎo)致的宮內(nèi)假孕囊，彩超顯示其周邊無血流或少量血流，流速較低，而對于真孕囊，周邊為高速低阻血流，因此多普勒超聲有一定的鑒別意義，但對于預(yù)測早孕的預(yù)后并沒有明確作用。還有研究顯示，早孕期子宮動(dòng)脈阻力增高與胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和妊娠合并高血壓相關(guān)。但是，正常和異常的多普勒指標(biāo)會有一些交叉，而且彩超能量高于灰階超聲，所以在早孕期準(zhǔn)備繼續(xù)妊娠的情況下，應(yīng)當(dāng)避免使用。對于多數(shù)早期妊娠病例，隨診就足夠了，只需要1-2周，不論臨床還是超聲表現(xiàn)，正常和異常宮內(nèi)孕都可明確鑒別，即使是對于異位妊娠，隨診也可診斷大部分病例。（四） 早期異常妊娠——早孕出血 上面介紹了正常宮內(nèi)妊娠的一些超聲表現(xiàn)和評價(jià)指標(biāo)。對于異常早期妊娠，最常見的需要進(jìn)行超聲檢查的情況就是早孕期出血，發(fā)生率可以達(dá)到20-40%，常見的病因包括流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病以及外傷炎癥等等。（五） 超聲診斷的作用 超聲檢查往往可以明確診斷，指導(dǎo)治療。如果患者在以前的檢查中沒有發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕，那超聲檢查對于鑒別診斷就更有意義。超聲檢查的目的是確定妊娠的位置，宮內(nèi)還是宮外，胚胎活性如何，而且可以確定是否有其它異常情況，比如葡萄胎，多胎之一停育等等。參考血B－HCG水平有時(shí)可獲得正確的超聲診斷。二、流產(chǎn) （一） 流產(chǎn)（ SAB ）發(fā)生率 自發(fā)性流產(chǎn)（SAB）是早孕期最常見的并發(fā)癥。8%-20%臨床證實(shí)的妊娠發(fā)生SAB，未證實(shí)妊娠發(fā)生流產(chǎn)的比率更高，有早孕期出血者流產(chǎn)發(fā)生率為20% 。流產(chǎn)的發(fā)生率和孕周明顯相關(guān)，80%發(fā)生于孕12周內(nèi)，到孕15周后，染色體正常胎兒流產(chǎn)率僅為0.6%。如果超聲已見胎心搏動(dòng)，流產(chǎn)發(fā)生率很低，僅為2-3%，但是這也和孕婦的年齡相關(guān)，年齡越大，流產(chǎn)率越高。( 二 ) 病因 導(dǎo)致流產(chǎn)的因素很多，包括父親母親以及胎兒本身的多種原因都可能導(dǎo)致流產(chǎn)，其中胎兒因素中最重要的是染色體異常，約50%早孕期自發(fā)性流產(chǎn)是由胎兒的染色體異常導(dǎo)致。（三） 流產(chǎn)的類型 根據(jù)流產(chǎn)的不同時(shí)期和表現(xiàn)，可以分為以下類型：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、完全或不完全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)。（四）超聲早期診斷SAB 1 、確診SAB 條件 根據(jù)各種妊娠相關(guān)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的規(guī)律，超聲可早期診斷自發(fā)性流產(chǎn)。根據(jù)以下表現(xiàn)，可以確診為自發(fā)性流產(chǎn)，比如CRL超過 5 mm ，但沒有胎心搏動(dòng)；或者經(jīng)腹超聲妊娠囊直徑> 25 mm ，或經(jīng)陰道超聲妊娠囊直徑> 18 mm ，仍沒有胚胎；或者IVF后32天仍沒有顯示卵黃囊，均可診斷早期自發(fā)性流產(chǎn)。2、 SAB可能性小 相反，如果IVF后22-32天顯示卵黃囊，94%的病例可以見到胎心搏動(dòng)；而如果超聲可見胎心搏動(dòng)，流產(chǎn)率僅為2-3％，對于這些患者整體預(yù)后良好。不過，此時(shí)也要考慮到年齡因素，即使有胎心搏動(dòng)，在36-39歲的孕婦，10%可發(fā)生流產(chǎn)；而>40歲的孕婦，這個(gè)比率可能達(dá)到29%。超聲診斷早期自發(fā)性流產(chǎn)，診斷時(shí)要慎重，比如頭臀長的測量，要注意和卵黃囊區(qū)分，在孕6-7周時(shí)，二者相距是很近的，7周后才明顯分離，所以在早期的時(shí)候可能會導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤。（五） 超聲異常征象 1 、妊娠囊和卵黃囊異常 還有一些超聲異常征象有可能對妊娠的預(yù)后有影響，應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注。首先是妊娠囊異常。妊娠囊正常生長速度為每天增加 1 mm ，有時(shí)雖然胚胎已經(jīng)死亡，但在激素水平的作用下，妊娠囊仍可增長，只是不能維持正常的增長速度，當(dāng)妊娠囊直徑的增大每天不足 0.6 mm 時(shí)，預(yù)后不良。此外妊娠囊過小也是一個(gè)預(yù)后不良的征兆，有研究顯示當(dāng)妊娠囊直徑 MSD -CRL不足 5 mm 時(shí)，80-94％的病例發(fā)生流產(chǎn)；另外，妊娠囊形態(tài)異常，例如扭曲，厚度< 2 mm ，回聲減低，不均勻等，均應(yīng)引起注意。卵黃囊異常也是一個(gè)預(yù)后不良表現(xiàn)，比如沒有顯示卵黃囊或者卵黃囊形態(tài)不規(guī)則，直徑過大等，均預(yù)示預(yù)后不良。但是，不論卵黃囊大小形態(tài)如何異常，在存在胎心的情況下，不能輕易判斷胎兒發(fā)育異常，因?yàn)樘菏怯锌赡艽婊畹摹?、 胎心率過慢和絨毛膜下血腫 胎心率過慢是另一個(gè)預(yù)后不良表現(xiàn)，在孕6-8周，胎心率<85次/分鐘時(shí)胎兒的存活率為0。絨毛膜下血腫較為常見，但是如果血腫面積超過1/4絨毛膜面積，那么流產(chǎn)率會升高1倍。3 、超聲異常征象如何處理 對于以上這些超聲的異常征象，均需要進(jìn)行隨診，通常需要進(jìn)行超聲隨診，以明確或排除某些診斷。隨診時(shí)間可根據(jù)妊娠的不同時(shí)期確定，對于同樣有早孕出血的孕婦，如果第一次檢查時(shí)妊娠囊直徑只有 5 mm 。那么按照正常生長特點(diǎn)，直徑 25 mm 時(shí)應(yīng)當(dāng)都能顯示胎心搏動(dòng)，那么可以告訴孕婦如果沒有其他異常，20天之后再復(fù)查超聲就可以了。對于妊娠囊直徑 15 mm 的病例，10天后復(fù)查就足以確定是否正常發(fā)育的宮內(nèi)妊娠。關(guān)于超聲異常征象影響妊娠預(yù)后的敘述不正確的是：A. 當(dāng)妊娠囊直徑的增大每天不足0.6 mm時(shí)，預(yù)后不良B. 沒有顯示卵黃囊或者卵黃囊形態(tài)不規(guī)則，直徑過大等，均預(yù)示預(yù)后不良C. 胎心率過慢也是預(yù)后不良表現(xiàn)D. 妊娠囊厚度>2 mm，回聲增強(qiáng)，提示預(yù)后不良A. 當(dāng)妊娠囊直徑的增大每天不足0.6 mm時(shí)，預(yù)后不良B. 沒有顯示卵黃囊或者卵黃囊形態(tài)不規(guī)則，直徑過大等，均預(yù)示預(yù)后不良C. 胎心率過慢也是預(yù)后不良表現(xiàn)D. 妊娠囊厚度>2 mm，回聲增強(qiáng)，提示預(yù)后不良正確答案：D解析：有一些超聲異常征象有可能對妊娠的預(yù)后有影響，應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注。首先是妊娠囊異常。妊娠囊正常生長速度為每天增加1 mm，有時(shí)雖然胚胎已經(jīng)死亡，但在激素水平的作用下，妊娠囊仍可增長，只是不能維持正常的增長速度，當(dāng)妊娠囊直徑的增大每天不足0.6 mm時(shí)，預(yù)后不良。另外，妊娠囊形態(tài)異常，例如扭曲，厚度<2 mm，回聲減低，不均勻等，均應(yīng)引起注意。(六) 不同類型流產(chǎn)的超聲表現(xiàn)與描述1、先兆流產(chǎn)超聲表現(xiàn) 下面我們看一下不同流產(chǎn)類型的超聲表現(xiàn)。首先是先兆流產(chǎn)，左側(cè)為示意圖，子宮大小符合孕周，宮頸口閉合，孕周足夠大時(shí)可以看到胎心搏動(dòng)，絨毛膜下可見出血，右側(cè)的超聲圖像可以完全反映其特征，在這個(gè)病例中，子宮縱切面顯示宮底部位妊娠囊上方可見無回聲的血腫，范圍較小，胎囊位置沒有下移，宮頸內(nèi)口也沒有擴(kuò)張。2、難免流產(chǎn)超聲表現(xiàn) 下面為難免流產(chǎn)，左側(cè)為示意圖，表現(xiàn)為宮頸管擴(kuò)張，妊娠物下移位于宮頸口或?qū)m頸管內(nèi)，妊娠囊常變形，沒有胎心搏動(dòng)，常伴有明顯的血腫。右側(cè)是一個(gè)難免流產(chǎn)病例的聲像圖。圖像左上方是子宮，只顯示了靠下邊的一部分。紅色箭頭指示的是擴(kuò)張的宮頸管的邊緣，內(nèi)部回聲較為雜亂，其中無回聲的部分是妊娠囊，周圍不均質(zhì)的中等回聲是蛻膜及血塊等組織。3、不全流產(chǎn)超聲表現(xiàn) 完全流產(chǎn)超聲往往沒有特殊的表現(xiàn)，形態(tài)與正常子宮聲像圖表現(xiàn)相似，僅子宮輕度增大。超聲可明確診斷，不需要進(jìn)一步處理。不完全流產(chǎn)病例常常因?yàn)榉磸?fù)出血而就診。左側(cè)為不全流產(chǎn)的示意圖，宮腔內(nèi)可有殘留的妊娠物和血腫，宮頸口常是閉合的。右側(cè)為一個(gè)不全流產(chǎn)病例的聲像圖，子宮長軸縱切面，顯示宮腔內(nèi)大量不規(guī)則強(qiáng)回聲的組織，與肌層的分界比較清楚，這是不全流產(chǎn)的典型表現(xiàn)。宮腔內(nèi)的中強(qiáng)回聲物質(zhì)，通常為血塊和殘留妊娠物合并存在，在灰階超聲上，二者常難以明確區(qū)分。4、稽留流產(chǎn) 稽留流產(chǎn)表現(xiàn)為兩種情況，如果妊娠囊內(nèi)無胚胎顯示，稱為孕卵枯萎。另一種情況是胚胎或胎兒可見但沒有活性稱為胚胎或胎兒死亡。三、異位妊娠 （一）異位妊娠臨床表現(xiàn) 異位妊娠指的是位于正常宮腔外任何部位的妊娠。典型表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則出血，癥狀多在末次月經(jīng)后6 — 8周出現(xiàn)，癥狀與妊娠囊是否破裂無關(guān)。妊娠囊破裂后如果出血較多刺激橫膈，可出現(xiàn)肩痛，積血于子宮直腸窩可有排便感。（二）異位妊娠危險(xiǎn)因素及鑒別診斷 異位妊娠的危險(xiǎn)因素很多，高危因素包括既往異位妊娠史、慢性輸卵管炎、輸卵管手術(shù)、發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜異位癥等等。鑒別診斷包括宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎等，超聲結(jié)合HCG檢查對鑒別診斷有重要意義。（三）異位妊娠位置 異位妊娠主要見于輸卵管，輸卵管妊娠占所有異位妊娠的90%以上，其中又以壺腹部最為多見。其它部位如卵巢、宮頸、宮角、腹腔、瘢痕處等均少見。（四）超聲診斷價(jià)值 在HCG陽性，宮腔內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)妊娠囊時(shí)，超聲發(fā)現(xiàn)以下征象應(yīng)考慮到異位妊娠的可能。尤其是發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊和同時(shí)有盆腔積液時(shí)，應(yīng)高度懷疑異位妊娠。了解不同部位異位妊娠的超聲表現(xiàn)，并且思考其鑒別診斷方法。四、葡萄胎 （一）概述葡萄胎占滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的80%，病理和遺傳學(xué)角度分為完全性或部分性葡萄胎，超聲對清宮前葡萄胎的診斷敏感性為44% 、特異性為74% 、陽性和陰性預(yù)測值分別為88%和23%。葡萄胎常見臨床表現(xiàn)有陰道流血，子宮增大，盆腔疼痛，黃素化囊腫，貧血，劇吐，早期出現(xiàn)先兆子癇，陰道排出水囊樣物等。病理表現(xiàn)為絨毛構(gòu)型完好，滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛間質(zhì)水腫。1、完全性葡萄胎 完全性葡萄胎為雙倍體，但多數(shù)病例中遺傳物質(zhì)全部來源于父系，因此滋養(yǎng)細(xì)胞增生明顯， hCG顯著增高 ，導(dǎo)致持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的幾率為15%。超聲表現(xiàn)是子宮明顯大于孕周，宮腔內(nèi)無胎兒，宮腔內(nèi)出現(xiàn)占位性表現(xiàn)，回聲不均勻，見有無數(shù)的無回聲區(qū)。2、部分性葡萄胎 部分性葡萄胎通常是三倍體，多出的遺傳物質(zhì)來源于父系，但只是部分性的過度表達(dá)，同時(shí)存在的母系基因組使滋養(yǎng)細(xì)胞增殖的程度小，而使胎兒正常發(fā)育的程度高，所以可有胎兒和羊水，但是胎兒多發(fā)育遲緩，能顯示有胎心搏動(dòng)的病例非常少，大多數(shù)病例在早孕期妊娠失敗，相當(dāng)多的病例超聲檢查中看不到胚胎。部分性葡萄胎導(dǎo)致持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的幾率為0.5%。（二）葡萄胎合并正常胎兒 臨床上可有另外一種與葡萄胎相關(guān)的情況，葡萄胎合并正常胎兒。這種病例實(shí)際上是雙絨毛膜雙胎，一胎為正常胎兒，另一胎為完全性葡萄胎。雖然研究表明繼續(xù)妊娠并不會增加持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)病率，但是約50%胎兒會在24周前胎死宮內(nèi)，即使是到24周以后，另有25%可能宮內(nèi)死亡，32周前早產(chǎn)的幾率為40%。胎兒出生后存活的可能性僅有30%，因此孕婦在整個(gè)孕期都需要嚴(yán)密監(jiān)測。（三） 超聲鑒別診斷 1、 稽留流產(chǎn) 需要和葡萄胎鑒別的主要為稽留流產(chǎn)，流產(chǎn)時(shí)間較長以后，由于胎盤變性，可見到有多數(shù)無回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則。胎兒常變形，結(jié)構(gòu)難以分辨。對于稽留流產(chǎn)病例，子宮小于孕周，血流不豐富，HCG水平明顯低于葡萄胎。但事實(shí)上，二者的鑒別有時(shí)很困難，大約超過10%的診斷為葡萄胎的病例實(shí)際上為稽留流產(chǎn)。2 、胎盤實(shí)質(zhì)發(fā)育不良 另一個(gè)需要鑒別的疾病為胎盤實(shí)質(zhì)發(fā)育不良，又叫做胎盤水泡樣變性，假性部分性葡萄胎，等等。但多見于晚孕期間，也可以導(dǎo)致胎盤彌漫性葡萄胎樣改變，但是胎兒是正常的。hCG也會增高，血清的AFP也會增高。胎盤實(shí)質(zhì)發(fā)育不良，常會合并其它的妊娠合并癥，約75%的胎兒早產(chǎn)，20%宮內(nèi)發(fā)育遲緩，30%宮內(nèi)死亡。本課程講解了幾種常見早期異常妊娠的超聲診斷及與其他疾病的鑒別診斷，通過學(xué)習(xí)更好的掌握對于早期異常妊娠的診斷，從而提高臨床診療效果。

俗話說：“十月懷胎，一朝分娩”，一個(gè)新生兒的誕生給渴望做父母的人家?guī)矶嗌贇g樂和希望！您想知道一個(gè)人類的新生命是如何形成的嗎？女性生殖器官包括陰道、子宮、兩條輸卵管和一對卵巢。成萬上億的精子從男性生殖道射入陰道，這些精子像小蝌蚪一樣可以游泳，它們穿過子宮頸游進(jìn)子宮腔，再通過子宮底部兩側(cè)角的開口游經(jīng)輸卵管最狹窄的間質(zhì)部，再順著輸卵管峽部到達(dá)輸卵管最寬敞的部位——壺腹部，這一路上按照自然界優(yōu)勝劣汰法則，不知有多少精子被淘汰，只有那些體格健壯，游泳速度快的優(yōu)秀精子們才有能力到達(dá)輸卵管壺腹部，并在這里等候卵子（又稱卵細(xì)胞）的到來。輸卵管的另一端是輸卵管傘部，它的功能是捕獲從卵巢中排出的卵子，并把這個(gè)卵子送進(jìn)輸卵管的壺腹部。一旦卵子出現(xiàn)，等候多時(shí)的精子們立即蜂擁而上，誰都不甘示弱，恨不得立即鉆進(jìn)卵細(xì)胞的體內(nèi)?？墒牵氲玫铰炎拥那嗖A談何容易，剛從卵巢中排出的卵子周圍有一層厚厚的粘液，像城堡一樣將卵細(xì)胞包了個(gè)嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，精子們必須用自己頭頂部所分泌的一種分解蛋白質(zhì)的酶將厚厚的“城墻”融化掉，才有可能接近卵細(xì)胞。于是精子們奮力拼搏，毫不吝嗇地釋放出自己那一點(diǎn)點(diǎn)分解酶去打通一小段通往卵細(xì)胞體內(nèi)的路程，但最后只有一條最優(yōu)秀、最聰明的精子后來居上，脫穎而出，只有它能夠得到卵細(xì)胞的青睞，與卵細(xì)胞融合成為一體。接受了精子的卵細(xì)胞就這樣變成了受精卵。輸卵管的壺腹部就是精子和卵子結(jié)合的部位，輸卵管就像為牛郎織女相聚而架起的鵲橋，當(dāng)卵子和她的如意郎君——那條最棒的精子結(jié)合形成受精卵時(shí)，再順著精子來的路線回到子宮腔。您看，這是不是有點(diǎn)兒像 “夫妻雙雙把家還”？由精子和卵子組成的兩細(xì)胞的受精卵在回到子宮腔的路上不斷分裂，變成多細(xì)胞的胚胎。子宮是孕育胎兒的器官，回到子宮的受精卵先在宮腔內(nèi)游蕩兩三天，熟悉一下“家”的環(huán)境，如果適合自己生存的話，就找一個(gè)最舒適的部位挖個(gè)坑，把自己埋起來，這就是“胚胎著床”。就像一粒樹種被埋進(jìn)土壤，隨后生根、發(fā)芽，最后長成一棵大樹。一個(gè)帶有父母遺傳基因的新生命就這樣形成，并悄悄地發(fā)育成長。如何知道自己是否懷孕了？凡有性生活且未采取避孕措施的女性，如果月經(jīng)沒有如期來潮，就應(yīng)該警惕是否懷孕。現(xiàn)在人們在普通的藥店里就能買到高敏感度的妊娠測試條，用自己的尿就可以簡單地進(jìn)行妊娠診斷，如果測試條上出現(xiàn)兩條紅線，那就說明懷孕了。B型超聲檢查是診斷早期妊娠快速、準(zhǔn)確地方法。陰道超聲較腹部超聲診斷早孕可提前1周。如果是正常的妊娠，在妊娠5周（自月經(jīng)來潮的第1天算起）即可以借助陰道B超探測到子宮腔內(nèi)的妊娠囊；6周時(shí)在妊娠囊內(nèi)可見到有節(jié)律的原始心血管博動(dòng)，可確診為早期妊娠、胚胎存活。宮外孕（異位妊娠）是怎么回事？受精卵著床、生根、發(fā)芽的部位如果不在子宮腔內(nèi)，就稱為異位妊娠，又叫“宮外孕”。根據(jù)胚胎著床的部位可將宮外孕分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠和宮頸妊娠。臨床上以輸卵管妊娠最為多見。這是由于從受精卵形成到胚胎著床是有時(shí)間限制的，絕大多數(shù)宮外孕是由于受精卵在“回家”的路上被耽擱，比如輸卵管過長，或輸卵管狹窄，或輸卵管蠕動(dòng)功能受到限制，都可以延遲胚胎到達(dá)子宮腔的時(shí)間，如果到了該著床的時(shí)候還未到達(dá)子宮腔，胚胎就會在輸卵管里就地生根著床，從而發(fā)展為輸卵管妊娠。這好比一棵大樹的種子被風(fēng)兒吹落在怪石嶙峋的懸崖峭壁上，石縫之間的貧瘠土壤不能給樹種生長發(fā)育所需要的營養(yǎng)，最終注定這是一棵過早夭折的樹苗，這就是輸卵管妊娠流產(chǎn)。也許這棵小樹的生命力比較強(qiáng)，土地的養(yǎng)分不足就拼命將自己的根須往下扎，再扎，想得到更多的營養(yǎng)使自己快快長大，甚至將石縫撐開，導(dǎo)致山崩石裂，樹與石同歸于盡，這就是輸卵管妊娠破裂，甚至可以引發(fā)致命性的腹腔內(nèi)大出血，如不及時(shí)手術(shù)搶救就有生命危險(xiǎn)。根據(jù)胚胎在輸卵管內(nèi)著床的部位不同，又可將輸卵管妊娠分為傘部妊娠，壺腹部妊娠、峽部妊娠和間質(zhì)部妊娠，其中間質(zhì)部妊娠對母體生命的威脅最大。宮外孕的原因有多種，據(jù)最近的報(bào)道其中由支原體、衣原體等感染導(dǎo)致輸卵管病變有增加的趨勢。遺憾的是目前還沒有預(yù)防宮外孕的有效方法。如果懷疑自己患了宮外孕應(yīng)該怎么辦？患者自覺懷孕應(yīng)盡早就診；有出血等異常癥狀及時(shí)就診；妊娠期間突然出現(xiàn)腹痛，里急后重，頭暈眼花、出冷汗等癥狀應(yīng)立即送往醫(yī)院。診斷宮外孕的方法首先，醫(yī)生要詢問病史，包括婚育史，月經(jīng)史及最近兩次月經(jīng)情況；閉經(jīng)以來又無惡心、嘔吐、厭油等早孕反應(yīng)；陰道流血的時(shí)間及出血量，是否合并腹痛；腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)等。然后，醫(yī)生會按照常規(guī)步驟做詳細(xì)的全身檢查和婦科檢查；檢驗(yàn)?zāi)蛞夯蜓褐械慕q毛膜促性腺激素（HCG）水平，以判斷是否懷孕。必要時(shí)做B超盆腔探查，了解子宮腔內(nèi)有無妊娠囊及胚芽，有無原始心血管搏動(dòng)；子宮周圍有無占位性病變，有無腹腔內(nèi)出血時(shí)出現(xiàn)的液性暗區(qū)。但當(dāng)胚胎發(fā)育遲緩，或胚胎已經(jīng)死亡時(shí)，B超也無法做出診斷，這時(shí)醫(yī)生可能建議患者做診斷性刮宮和顯微鏡下的病理檢查，如果在刮出的子宮內(nèi)膜中找到絨毛組織，說明是宮內(nèi)懷孕，反之，宮外孕的可能性極大。當(dāng)然，偶爾也有患者既懷宮內(nèi)孕，同時(shí)又懷宮外孕的。治療宮外孕的方法總之，宮孕外一旦確診，治療就很有必要。宮外孕的治療分為保守性治療和手術(shù)治療。保守性治療包括西醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療和保守性手術(shù)治療。如果在妊娠5~6周，出血、腹痛出現(xiàn)之前就診，可以進(jìn)行擇期手術(shù)。手術(shù)分為保守性手術(shù)（保留輸卵管等生殖器官的手術(shù)）和根治性手術(shù)。但是，如果輸卵管破裂等引起腹腔內(nèi)大量出血（或處于休克狀態(tài)）的情況下，就有必要立即進(jìn)行緊急手術(shù)。在這樣的緊急狀態(tài)下，與保存生育能力相比，應(yīng)該首先考慮保存生命，因而應(yīng)選擇做輸卵管切除術(shù)。如果對側(cè)輸卵管正常的話，即使切除了患側(cè)輸卵管也不會影響今后的生育。輸卵管妊娠分為“傘部妊娠”、“壺腹部妊娠”、“峽部妊娠”和“間質(zhì)部妊娠”，根據(jù)妊娠部位的不同，手術(shù)的內(nèi)容及處理也多少有些不同。此外，有些患者未婚或有生育要求、而有些患者已有孩子不希望再生育。所以根據(jù)患者不同的背景，其處理方式也不盡相同。根據(jù)以上要點(diǎn)進(jìn)行綜合判斷，在此基礎(chǔ)上選擇最佳手術(shù)方案。腹腔鏡手術(shù)是治療宮外孕的最佳手術(shù)方式，因其快速、損傷小，視野寬而清晰，其適應(yīng)癥與開腹手術(shù)的情況完全相同。術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后數(shù)小時(shí)就可以起床，進(jìn)食，自解大小便，術(shù)后兩三天就可以出院。目前，在海南省幾乎所有具備婦科腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的醫(yī)院都能對宮外孕患者進(jìn)行常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)。關(guān)于宮外孕的手術(shù)(1)輸卵管的保守性手術(shù) 如果輸卵管未發(fā)生破裂，首先在輸卵管的膨隆部做1~2cm長的切口，用加壓水流的沖洗器將妊娠組織沖出和進(jìn)行簡單的組織剝離。剝落的組織經(jīng)穿刺孔取出后必須送病理檢查。輸卵管被切開的部位可以不做任何處理；也可以縫合肌層和漿膜層進(jìn)行修復(fù)。充分沖洗后手術(shù)結(jié)束。間質(zhì)部妊娠時(shí)，出血較多。手術(shù)之前先在周圍注射垂體后葉素稀釋液后再切開，取出胚胎后對切口進(jìn)行縫合，因血管暫時(shí)處于收縮狀態(tài)，所以手術(shù)時(shí)幾乎無出血。子宮外妊娠中輸卵管保守性手術(shù)時(shí)，絨毛的一部分可能會殘留在輸卵管等部位，即所謂的“子宮外妊娠絨毛存續(xù)癥（persistent ectopic pregnancy）”。如果手術(shù)后hCG值仍不下降，則有必要追加甲氨蝶呤（MTX）治療或再次手術(shù)。(2)輸卵管切除: 輸卵管破裂引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)明智地將輸卵管切除為宜。手術(shù)中一邊吸凈腹腔內(nèi)的積血，一邊確認(rèn)出血的部位。腹腔鏡下切除輸卵管的方法有：結(jié)扎系膜后切離、電刀邊凝邊切、超聲刀切離等數(shù)種方法。切除的組織取出后，醫(yī)生會注意確認(rèn)其中有無絨毛組織。最后，用生理鹽水充分洗凈腹腔，結(jié)束手術(shù)。如果兩側(cè)輸卵管都沒有了該怎么辦？如果殘留側(cè)輸卵管堵塞不通，而在這種情況下又患了宮外孕怎么辦？所面對的現(xiàn)實(shí)仍然是將患側(cè)輸卵管切除。即使兩側(cè)輸卵管都失去了功能，現(xiàn)在還可以采取 “體外受精-胚胎移植（IVF-ET）”的手段，達(dá)到生育的目的。

十月懷胎，一朝分娩，個(gè)中辛苦自不待言，臨產(chǎn)前就更是到了關(guān)鍵時(shí)刻，稍有不慎，前功盡棄。所以，準(zhǔn)媽媽們有必要了解一下，究竟有哪些情況必須立刻到醫(yī)院就醫(yī)？1、胎膜早破胎膜破裂發(fā)生于臨產(chǎn)前，稱胎膜早破。此時(shí)產(chǎn)程尚未發(fā)動(dòng)，孕婦并未感到下腹出現(xiàn)規(guī)律的陣痛或僅有輕微疼痛，孕周＜37周者，稱早產(chǎn)胎膜早破，尤其是妊娠28～35周之間發(fā)生的胎膜早破，很麻煩的，需要醫(yī)生在確保孕婦不感染與胎肺盡可能成熟之間，冒險(xiǎn)“殺出一條血路”。臨產(chǎn)前1～2周，兒頭正式入盆，此時(shí)由于膈肌下降，困擾孕婦的呼吸困難癥狀明顯緩解，同時(shí)陰道分泌物有所增加，但量不是很大，內(nèi)庫侵濕的面積不大；陰道炎或?qū)m頸炎較重的孕婦，陰道分泌物也會明顯增多，可伴有異味或外陰騷癢，通過帶常規(guī)可明確診斷；極少數(shù)孕婦存在張力性尿失禁的情況，在咳嗽或便秘需增加腹壓伴膀胱充盈時(shí)有陰道溢液，排尿后減少；最常見的當(dāng)數(shù)胎膜早破，多見于胎位不正、頭盆關(guān)系異常或羊膜感染的孕婦，所以，早破水是難產(chǎn)與感染的信號。此外，如果是羊水較多、臍帶較長、胎兒較小、雙胎妊娠、臀位足先露、經(jīng)產(chǎn)婦時(shí)，胎膜早破還可引發(fā)臍帶脫垂導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。由于破水時(shí)宮腔內(nèi)壓力突然降低，可能會引起胎盤從子宮壁剝離的情況，稱胎盤早剝，對母嬰安全構(gòu)成威脅，是孕產(chǎn)婦較嚴(yán)重的并發(fā)癥。有時(shí)胎膜破裂的位置較高稱高位破水，羊水流出時(shí)多時(shí)少，不易引起孕婦的重視，對母兒的威脅比較大。2、胎動(dòng)減少胎動(dòng)是孕婦在嬰兒監(jiān)測方面唯一可以有所作為且意義很大的指標(biāo)。胎兒在子宮里處于慢性缺氧狀態(tài)的時(shí)候，最先表現(xiàn)出來的就是胎動(dòng)次數(shù)減少。像胎盤早剝、臍帶因素(臍帶過細(xì)、打結(jié)、扭曲、愛壓、繞頸)、胎盤功能低下(見于妊娠高血壓疾病、過期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎盤老化)、胎兒宮內(nèi)生長受限等都可能導(dǎo)致胎兒慢性缺氧。正常的胎動(dòng)次數(shù)是每小時(shí)3～5次，每12小時(shí)大于20次，如果胎動(dòng)次數(shù)明顯減慢，一天都沒有動(dòng)幾下，就要及時(shí)到醫(yī)院做個(gè)胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)還要做彩超，因?yàn)椴食蠸/D(也稱臍動(dòng)脈血流比，是胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓的比值)、胎盤分級、羊水量多少及是否混濁，這些資料可以與胎動(dòng)減少一起判定缺氧的真實(shí)性及可能的原因。如果確實(shí)存在宮內(nèi)慢性缺氧且得不到緩解，則胎兒的心率會在胎動(dòng)消失24小時(shí)左右突然消失。觀察胎動(dòng)的重要性可見一斑。3、陰道流血陰道流血可能僅僅是臨產(chǎn)的表現(xiàn)，但需除外前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸癌等疾病。前置胎盤多表現(xiàn)為無痛性陰道流血，超聲可以明確診斷；胎盤早剝多見于妊娠高血壓疾病，也可見于腹部外傷、性生活后，結(jié)合病史、血性羊水、超聲所見、下腹疼痛多可明確診斷；子宮破裂多見于瘢痕子宮的病人，尤其是胎兒較大、宮縮過強(qiáng)(濫用縮宮素和前列腺制劑)、多次分娩、前次剖宮產(chǎn)切口愈合不良的產(chǎn)婦，超聲檢查常能提供有價(jià)值的線索；帆狀胎盤多見于雙胎或多胎妊娠，超聲檢查可協(xié)助病情的判定。4、下腹陣痛孕婦出現(xiàn)下腹陣痛有幾種可能性：①臨產(chǎn)了：臨產(chǎn)前的子宮收縮是否真的臨產(chǎn)有個(gè)簡單的鑒別方法，就是看下腹疼痛的程度有沒有痛苦姿勢(彎腰曲背)和痛苦表情(呲牙咧嘴皺眉頭)，如果宮縮很規(guī)律，5～10分鐘一次，有痛苦姿勢和痛苦表情且進(jìn)行性加強(qiáng)就是臨產(chǎn)了。孕周≥37周者可安心做好生產(chǎn)的準(zhǔn)備，孕周＜37周者需保胎治療；②胎盤早剝：除下腹疼痛外，還有腹肌緊張，子宮張力大，宮縮間歇仍不變軟，超聲常能協(xié)助診斷；③子宮破裂：常有下腹部固定性壓痛，在子宮完全破裂的一瞬間，產(chǎn)婦常感到撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進(jìn)入腹腔，很快有腹膜刺激癥狀，出現(xiàn)全腹疼痛，脈搏加快、微弱，呼吸急促，血壓下降。頭位梗阻性難產(chǎn)時(shí)，子宮出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，腹壁外形像個(gè)胡蘆一樣，宮縮時(shí)常伴隨著產(chǎn)婦因劇烈疼痛而情不自禁的嚎叫聲，導(dǎo)尿時(shí)可有血尿，是子宮先兆破裂的標(biāo)志。需要注意的是瘢痕子宮的破裂可以在沒有宮縮的情況下發(fā)生，稱為自發(fā)性破裂。④外科急腹癥：下腹疼痛要與妊娠合并蘭尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別。5、頭痛眼花對于孕婦來說，頭痛眼花最經(jīng)常提示的首屬先兆子癇。先兆子癇是重度妊娠高血壓疾病的一種，其典型的臨床表現(xiàn)是高血壓、浮腫、蛋白尿，在出現(xiàn)了頭痛眼花等自覺時(shí)，距離抽搐(也稱子癇發(fā)作)就不遠(yuǎn)了，這個(gè)病的并發(fā)癥主要有胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、腦出血、心衰、腎衰、DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)、產(chǎn)后出血。在我國是產(chǎn)科四大死因中僅次于產(chǎn)后出血的奪命殺手。孕產(chǎn)婦的“十大危情”依次是：①胎膜早破；②臍帶脫垂；③胎盤早剝；④前置胎盤；⑤胎兒窘迫；⑥子癇發(fā)作；⑦羊水栓塞；⑧子宮破裂；⑨頭位難產(chǎn)；⑩產(chǎn)后出血。把握了上面的五種情況，這“十大危情”便盡在掌控之中了。所以，一旦發(fā)生了前述五種情況，孕產(chǎn)婦務(wù)必盡早趕到醫(yī)院，在臨床醫(yī)生沒有得出結(jié)論之前，最好暫時(shí)禁食水，以免需要手術(shù)時(shí)留下麻醉不安全隱患。