昨夜，有一外地朋友為了研發(fā)一個新型的腦氧監(jiān)測儀來天津找我，我感念他與我多年的交誼，特備薄酒招待他，并感謝他2023年5月請我去他所在市里為他的同事岳父會診，感恩他作為圈外人對我的醫(yī)療技術的認可。他非常感慨地對我說，他當初請我去會診完全是因為看了我在朋友圈中發(fā)的關于慢性硬膜下血腫的故事，覺得我的為人不會騙人，肯定是有效才會這么宣傳，因此毅然向他的同事推薦；同事覺得是天方夜譚，不肯相信；他又為我的信譽做了保證，這才請我過去的。我記得，我趕到那患者所在醫(yī)院時，發(fā)現(xiàn)患者已經不能下地自主行走，左側頭顱的硬膜下血腫至少是120ml以上。他的主管主任對于我這種藥物消除血腫的治療非常狐疑，但出于禮貌和我的一些虛名，又不得不盡量為我介紹病情、為我記錄醫(yī)囑，承諾一定按照我的醫(yī)囑治療患者。隨著14天、1個月和2個月的復查，患者血腫完全消失（圖1）并且完全康復，這位主任發(fā)微信來告訴我，他已經成為我的粉絲。這位患者的家屬也從此變得非常信賴我。這位朋友又非常感慨地對我說，為什么我這么好的治療，沒有得到很好推廣？我告訴他凡是創(chuàng)新，要得到認可得有很長的時間，得有充分的證據(jù)。這個藥這么便宜，形成復方又不符合新藥研發(fā)的相關規(guī)定，沒有公司愿意去開發(fā)它，只有靠我們自己一個中心的力量去推廣，醫(yī)院已經很支持，但是一家醫(yī)院的支持，當然慢了。我然后還跟他分享了我一位腦卒中后偏癱的患者朋友告訴我的不良“名醫(yī)”騙他的段子：此鄰近天津的某市“名醫(yī)”，擁有很多粉絲，號稱幾副藥就能治療偏癱患者，然后我這位一向要強、被肢體偏癱折磨得快要崩潰的朋友就叫家人開車過去求診，從“名醫(yī)”那兒拿了幾副藥回天津吃，幾個月過去根本不管用；而這位患者朋友當時在正規(guī)醫(yī)院還做著康復，已經勉強能夠站起來走幾步路，想不到就醫(yī)時從輪椅上下地走路這短短幾秒鐘的情形，被“名醫(yī)”的機警的助手錄了視頻，然后再過幾天，我這位朋友查到抖音上有他的視頻，號稱“名醫(yī)”的偏方又治好了一位天津的患者……我告訴這位朋友，聽了這個段子，我有時對自己的宣傳工作也變得狐疑，感到有壓力，怕遇到少數(shù)沒有治好的患者會被人誤解，怕自己也被人歸為這位“名醫(yī)”的同類，因此有一段時間沒有宣傳了。但是，我又覺得自己的工作做得踏實，不僅有臨床，還有基礎機制的研究，不宣傳，就會有更多的患者被信息不對等而耽誤。例如，我那天接到一個久未聯(lián)系我的朋友的電話，緊急向我求助，說他朋友的父親在南方某省會城市某醫(yī)院因硬膜下血腫經歷過局麻下鉆孔引流加硬腦膜中動脈栓塞術，結果越治越差，現(xiàn)在已經不能下地，希望我能幫助他。我立即聯(lián)系了患者，給予他指導。前天是治療第10天，患者拍來復查照片，血腫已經減少一半（圖2）。我還經常被邀請到各地去給一些急需的患者會診。有幾個患者或因為沒有完全采納我的方法，或因為各種原因沒有及時采納我的治療方式導致血腫吸收不佳，但是迄今為止，所有患者的癥狀都得到緩解，而血腫徹底消失的還是占了絕大部分。這不，7天前（7月3日）請我去會診的某省會的一位長者的主管大夫，今天發(fā)來患者治療才7天的影像學復查，血腫小了不少（圖3）。負責接送我的是他們的一位科長，也是醫(yī)生，他在路上誠懇地告訴我，當初這位患者開顱血腫術后復發(fā)時，他們不知如何處理，雖然曾從網(wǎng)絡上查到我發(fā)表的文獻，也問過當?shù)厣窠浲饪漆t(yī)生要不要請我去會診，但是當?shù)氐耐姓J為我的治療不會有用，拒絕邀請；他說，要不是有一位當?shù)貐⑴c會診的頂級醫(yī)院神經內科專家堅定不移地向他們領導推薦我，拿出她自己外婆被我治愈的例子說服他們，他們根本不信我的治療會有用。我想，今天他們看了這個復查結果，應該知道天津江醫(yī)生做的還是踏實的，他的治療確實能夠幫助患者。昨夜，我告別這位外地好友回家，他有些醉意，告訴我我的治療是最棒的，再次表示很失望知道我的人太少了。我告訴他不要失望，盡管我的發(fā)明還沒有被廣泛認可，可能我有生之年都不會被廣泛認可，但我因為發(fā)明了這個療法，受到很多患者信賴，還有許多如那位神經內科專家一樣善良的同行堅定地相信我，我很受用。這不，我開展的頭頸淋巴按摩結合藥物治療臨床研究，短短1個月已經有5位患者堅定入組，他們絕大多數(shù)血腫巨大，隨訪的結果是全部患者的癥狀都得到明顯緩解，已經拿到的影像學證據(jù)顯示，他們的血腫都有明顯吸收……我希望有更多的患者從我的治療方案中受益，也正在有更多的患者從全國各地到天津來找我，被我治愈……專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導，海河醫(yī)學學者天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經外科中心常務副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學會神經重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學會神經外科副主任委員中華醫(yī)學會神經外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師協(xié)會神經重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經外科學創(chuàng)新與轉化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

慢性硬膜下血腫的治療方法主要包括1、保守治療：諸如他汀類藥物2、外科手術：鉆孔引流或者開顱血腫清除3、腦膜中動脈栓塞術4、上述治療方式的聯(lián)合

前言慢性硬膜下血腫(cSDH)是美國最常見的神經血管病變之一，通常由神經外科醫(yī)生、神經科醫(yī)生、神經重癥醫(yī)生和神經介入醫(yī)生治療。關于這種疾病在美國的真實發(fā)病率的報道很少。一項針對退伍軍人事務人群的研究報告稱，每10萬例住院患者中有79.4例；根據(jù)他們的預測模型，到2030年，退伍軍人事務部的發(fā)病率將上升到每10萬人中121.4人，平民人口中的發(fā)病率將上升到17.4人。在過去60年中還觀察到cSDH的發(fā)病率在全球穩(wěn)步上升。1967年到1973年芬蘭和瑞典的發(fā)病率為每10萬人1.7至2例，而在20世紀80年代末，日本的發(fā)病率則為13.1例。到2005年，這一數(shù)字又增加了約10%。普遍認為cSDH是老年人的疾病，80歲以上的人約占患病人口的三分之一。該人群的發(fā)病率為每10萬人127.1人。因此，cSDH的發(fā)病率可能會隨著人口老齡化而上升。然而由于抗血小板和抗凝藥物的使用越來越多，人們普遍認為這僅是影響老年人的疾病這一觀念可能正在改變。大約三分之一的患者年齡小于65歲。研究人員估計到2030年，cSDH的發(fā)病率將超過腦腫瘤的發(fā)病率(14/10萬)，成為最常見的顱腦外科疾病。臨床表現(xiàn)與常規(guī)管理cSDH患者可表現(xiàn)為不同嚴重程度的多種癥狀。癥狀包括頭痛、癲癇、認知能力下降、麻木、失語、無力和精神狀態(tài)改變。對于出現(xiàn)嚴重神經系統(tǒng)癥狀危及生命的患者，緊急手術引流是標準的治療方法。手術引流可改善神經系統(tǒng)狀況，防止cSDHs患者的病情進一步惡化。在不進行手術治療的情況下，少數(shù)cSDHs自發(fā)消失(≈40%);然而，約20%的保守治療患者最終需要干預。缺乏證據(jù)來指導不需要緊急手術的cSDH患者的治療決策。據(jù)估計三分之一至五分之一的cSDH患者最終接受緊急或非緊急手術引流。盡管有時將10mm的厚度作為手術干預的可能標準，但沒有基于證據(jù)的成像標準（包括cSDH的厚度）推薦手術引流。對于神經系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者，也沒有推薦手術引流的循證臨床標準。因此，臨床決策仍然是非標準化的，并且在不同的機構和臨床醫(yī)生個體中差異很大。因為cSDH患者存在廣泛的醫(yī)學合并癥和神經癥狀;cSDH和cSDH治療后的神經預后不容易評估;然而，有研究表明cSDH預示著診斷后20年的額外死亡風險，特別是對于老年患者和那些有合并癥的患者。最近的一項研究表明，209名cSDH患者的中位生存時間為4.4年，而根據(jù)精算壽命表預測的中位存活時間為6年（風險比為1.94；P＜0.0002）。盡管全球發(fā)病率不斷上升，但在過去20年中，cSDH治療后的結果幾乎沒有改善。多達20%的手術治療患者臨床結果不佳，遺留嚴重殘疾。圍手術期死亡率仍高達11%，老年人群1年死亡率為32%。此外手術引流后的復發(fā)并不罕見，發(fā)生率在5%至30%之間。對于癥狀輕微或無癥狀的患者，經常建議進行觀察，特別是對于有嚴重合并癥的患者，這些患者屬于高手術風險類別。經濟負擔大約64%的cSDH患者年齡超過65歲。因此，美國對這種疾病的大部分醫(yī)療保健費用很可能由聯(lián)邦政府管理的醫(yī)療保險計劃承擔。在一項全國住院患者樣本分析中，不需要手術引流的患者住院費用中位數(shù)為20341.6美元(±38327.3美元)，需要手術引流的患者住院費用中位數(shù)為35366.0美元(±50497.3美元)。這種差異不僅表明直接手術費用高，而且可能反映了需要手術引流的患者疾病的急性性質。當cSDH是主要的住院診斷時，全國加權平均住院費用估計為17107.1美元(±14370.7美元)。根據(jù)人口預測估計，到2030年，cSDH病例可能多達6萬例?？紤]到通貨膨脹，我們估計到那時，每年的成本可能高達20億美元。動脈瘤/AVM/cSDH圓桌討論與行業(yè)和卒中專家(ARISE)共識cSDH是一種常見的、致殘的、代價高昂的神經系統(tǒng)疾病。發(fā)病率可能會隨著人口老齡化以及抗血小板和抗凝治療的使用增加而增加。缺乏對神經系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者進行管理（手術或非手術）的循證建議。手術治療具有相對較高的cSDH復發(fā)風險，需要進一步手術。保守治療或手術治療的患者的臨床結果仍然不理想。MMAE的發(fā)病機制及基本原理目前的證據(jù)支持cSDH是一種腦血管疾病的假設。cSDH的自然病程一般可分為3個階段:初期、潛伏期和臨床期。在初期，硬腦膜邊緣細胞層損傷導致腦脊液和血液外滲到硬腦膜下空間。此后，隨著包括白細胞介素和其他細胞因子在內的炎癥介質釋放并募集炎癥細胞和成纖維細胞。這種級聯(lián)反應誘導血管生長因子的釋放，包括血管內皮生長因子、環(huán)氧合酶-2、轉化生長因子-β1和血小板衍生生長因子。這些血管生成因子隨后刺激結構不正常的新生血管的生長，使血液和炎癥細胞繼續(xù)滲出，從而促進滲出液向硬膜下腔轉移。在一些患者中，高纖溶、炎癥、血管生成、轉位和復發(fā)性出血的正反饋循環(huán)持續(xù)存在，進而發(fā)展為cSDHs潛伏期。潛伏期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年，隨著血腫的集聚和生長，cSDHs表現(xiàn)為神經系統(tǒng)癥狀(臨床期)。眾所周知，新生血管系統(tǒng)的動脈供應來源于腦膜中動脈（MMA）。我們推測，限制MMA的動脈供應可能打破了參與cSDH形成和復發(fā)的病理生理的正反饋循環(huán)，這為血管內栓塞MMA作為cSDH的潛在治療手段奠定了病理生理基礎。cSDH的病理生理學和腦膜中動脈栓塞（MMAE）的基本原理如圖1所示。ARISE共識目前，認為cSDH是一種源于初始硬腦膜損傷的腦血管疾病，引發(fā)炎癥、滲出、復發(fā)性出血和新生血管膜向內生長的正反饋循環(huán)。生理吸收機制可能受損。假設硬腦膜的血運重建會破壞這種正反饋循環(huán)。這一概念構成了MMA栓塞作為cSDH治療機會的基礎。為了進一步研究cSDH的病理生理學，專家組建議建立多中心組織庫和cSDH組織儲存庫(硬腦膜、膜、血腫和外周血)?？梢詮膹V泛的有癥狀的cSDH患者(無論是新發(fā)的還是手術失敗或MMAE后復發(fā)的cSDH)中收集組織，這些患者接受手術以允許生物-臨床相關性。系統(tǒng)闡明硬腦膜和膜組織的疾病相關變化，有助于我們進一步了解cSDH形成和復發(fā)的機制，最終確定新的治療靶點和治療cSDH的藥理策略。CSDH的影像學診斷腦計算機斷層掃描（CT）是診斷和隨訪cSDH的最常用的神經影像學方法，通常顯示等密度和低密度液體的混合。常用的測量包括最大厚度和腦中線移位。最大厚度通常在標準CT上通過計算顳骨上方和至多2個側腦室上方的cSDH的最大寬度來計算。上界用于排除高顱骨曲率引起的誤算，下界避免測量幕下出血，通過排除低于側腦室1個層面的切片來實現(xiàn)。中線偏移為中線結構（通常是透明隔）與中線指定的線之間的垂直距離。中線表示為大腦鐮的前后附著點與顱骨內表在門羅孔水平之間的一條線。cSDH測量的代表性圖像如圖2所示。還可以對cSDHs進行體積分析；然而積血密集，不常用于常規(guī)臨床實踐。圖2:慢性硬膜下血腫的代表性圖像。（A）積血厚度（A）和（B）中線移位的測量cSDHs的形態(tài)是可變的。小梁形成和分隔是最常見的。已經提出了硬膜下血腫（SDH）的多種分類系統(tǒng)，其中Nakaguchi分類系統(tǒng)應用最為廣泛。該系統(tǒng)根據(jù)血腫密度和內部結構將cSDH形態(tài)分為4種類型——均勻型、層狀型、分隔型和小梁型——每種類型都認為與不同的cSDH年齡和手術治療后復發(fā)風險有關。一般來說認為分隔型代表復發(fā)風險較高的老年和成熟型cSDHs，而小梁型認為代表復發(fā)風險較低的解決型cSDHs。cSDHs的位置(腦凸面、顱底和半球間)也與手術復發(fā)的不同風險相關。最后，cSDH液體的密度也不同，可以提供對cSDH的慢性的深入了解。盡管MRI不是cSDH治療的首選神經成像方式，但可以提供一些補充信息。cSDH的結構和新膜的血管性增加在MRI上更容易被識別，這些發(fā)現(xiàn)與cSDH復發(fā)有關?；谏窠洺上竦娜斯ぶ悄芸赡茉赾SDH的未來管理中發(fā)揮特定而重要的作用。機器學習、深度學習和自然語言處理算法可應用于頭部CT后的早期疾病檢測和自動警報，促進神經學咨詢、體積和質量效應的自動定量分析以及結果預測。特別是，一種可重復和準確的自動最大厚度和體積測量方法將對這些患者的初始評估和后續(xù)成像的標準化做出重要貢獻。隨訪無論主要治療策略是手術還是非手術，理想的隨訪時間間隔尚不明確，MMA后cSDH吸收達到穩(wěn)定狀態(tài)所需的時間也不清楚。雖然沒有基于證據(jù)的共識，但大多數(shù)現(xiàn)有文獻和正在進行的試驗都在干預(手術或MMAE)后1天以及首次臨床表現(xiàn)后1、3和6個月進行了影像學檢查。在美國的大多數(shù)機構中，這些影像終點是作為治療范圍的一部分進行的。對于最初無癥狀或只有輕微癥狀的臨床穩(wěn)定患者，單獨臨床隨訪和較少的神經影像學檢查也可能是一種選擇。在這類患者中，如果出現(xiàn)臨床癥狀或惡化，可以更頻繁地進行CT檢查。ARISE共識CT是cSDH的主要影像檢查方式。磁共振成像可以提供補充數(shù)據(jù)，但在大多數(shù)情況下磁共振成像不能常規(guī)用于標準診斷和隨訪。雖然沒有標準化，但大多數(shù)機構在干預后早期(通常在24小時內)和初次就診后1、3和6個月進行CT隨訪，作為治療范圍的一部分。人工智能促進了基于CT的診斷和隨訪，可能為關鍵成像生物標志物的標準化提供了機會。藥物治療對于不需要緊急或非緊急手術的cSDH患者，幾乎沒有循證的管理指南。相當比例的cSDH患者出于預防和治療指征服用抗凝或抗血小板藥物。這些藥物在促進cSDH形成、進展和復發(fā)方面的確切影響尚不清楚。目前對于癥狀性cSDH患者，一般做法是需要考慮停藥或逆轉。然而，關于任何抗凝血和抗血小板藥物的停藥或逆轉(以及最佳恢復時間)的決定可能具有挑戰(zhàn)性，并且通常是在考慮藥物的主要適應癥、血腫大小和患者的神經系統(tǒng)狀況的患者特異性基礎上做出的。已經研究了包括他汀類藥物、類固醇和氨甲環(huán)酸等幾種輔助藥物治療，取得了不同程度的成功。Jiang等在一項針對196例癥狀輕微的非手術性cSDH患者進行的阿托伐他汀治療的隨機對照試驗(RCT)中報道，8周后，阿托伐他汀組患者血腫體積減少更好，神經系統(tǒng)預后更好，手術補救率更低。相比之下，Hutchinson等人在一項包含748例主要為手術性cSDH患者的大型隨機對照試驗中報道在6個月時，與安慰劑相比，地塞米松輔助治療的有利結果更少，不良事件更多。有趣的是，Hutchinson等人還觀察到地塞米松組的重復手術次數(shù)較少。最近，Miah等人在一項將252例癥狀性cSDH患者隨機分配到地塞米松或鉆孔引流組的試驗中報道，與手術相比，地塞米松治療未能達到非效性，并且與更多的并發(fā)癥和更大的額外手術可能性相關。雖然藥理學試驗為cSDH的自然史提供了一些見解，但非手術治療的cSDH患者的結果以及非手術治療后cSDH自發(fā)穩(wěn)定或消退的比率仍然不明確。已有初步報道使用抗血管生成藥物貝伐單抗治療首次嘗試失敗后復發(fā)的cSDH，這可能在未來開辟一個新的治療靶點。早期數(shù)據(jù)表明，非手術治療的cSDH患者最終需要手術引流的比例約為20%;然而，在當代醫(yī)學實踐中，保守治療失敗率尚不清楚。ARISE共識盡管有相當較小比例、輕度癥狀或無癥狀的cSDH患者采用非手術治療但臨床實踐仍然沒有標準化。非手術治療患者的放射學和臨床結果尚不清楚。迄今為止藥物治療的研究產生了不同的結果。更好地了解cSDH的病理生理原因，提高了新的輔助治療選擇的潛力。正在進行的MMAE前瞻性臨床試驗將更好地了解非手術治療患者的預后。外科治療有明顯癥狀的患者通常與初始血腫厚度>10mm或中線移位>5mm有關，這種情況需要考慮進行手術治療。手術目的是緩解與神經功能缺損相關的顱內壓力或最大限度地減少繼發(fā)性損傷。然而，手術與高死亡率和高發(fā)病率相關，分別為2.7%至30%和3.0%至56.8%。此外，手術與高復發(fā)率相關，復發(fā)率從2%到39%不等。手術干預的一個主要挑戰(zhàn)是需要逆轉抗血小板和抗凝治療，以減少圍手術期出血的風險。由于這些藥物常被用于治療重要的合并癥，逆轉可能與血栓栓塞等并發(fā)癥的增加有關，特別是在患有心臟、冠狀動脈或外周動脈疾病的患者中。各種手術技術用于cSDH的清除。最常見的是鉆孔引流。該技術通常在全身麻醉下進行，包括在SDH一側鉆2個孔。用生理鹽水沖洗硬膜下積血，直至其恢復清澈，并在硬膜下間隙插入引流管進行被動封閉引流。接受鉆孔沖洗手術的患者復發(fā)率可達25%。床邊原位鉆孔是在局部麻醉下床邊進行的，適合于患有多種合并癥且復雜手術風險較高的老年患者。該技術包括使用手鉆創(chuàng)建一個小的顱骨造口(直徑<6mm)，并插入連接到封閉系統(tǒng)引流管的引流管。最新的原位鉆孔技術涉及將一個與封閉引流系統(tǒng)直接連接的空心螺絲插入體內。該技術不需要在硬腦膜下空間盲目插入導管，從而可能減少腦挫裂傷和皮質血管出血的風險。鉆孔引流術后復發(fā)率高達50%（范圍為17.4%至50%）。最后，大骨瓣開顱術是治療cSDH最有創(chuàng)性的手術方法。該技術需要全身麻醉和（>25mm）骨瓣，然后進行硬腦膜下血腫的沖洗和清除。最大的手術切口使外科醫(yī)生能夠以最佳方式打開腦膜并更廣泛地凝固硬腦膜和血管。大骨瓣開顱術后的血腫復發(fā)率已報告為9.5%至19.4%，并發(fā)癥率高達12.3%。對cSDH手術技術的多項比較研究得出了相互矛盾的結果。最近對34829名患者進行的一項大型薈萃分析顯示，鉆孔引流和原位鉆孔在死亡率、治愈率或復發(fā)率方面沒有顯著差異。ARISE共識癥狀性和較大的cSDH手術清除是標準治療;然而，患者的預后是多變的，復發(fā)率很高。每種手術技術的精確比較價值尚不清楚。輔助MMAE可以使微創(chuàng)手術引流變得更有效。腦膜中動脈栓塞臨床數(shù)據(jù)多個回顧性單中心和多中心研究提供了初步數(shù)據(jù)，證明MMAE作為cSDH患者藥物和外科輔助治療的可行性。Ban等人報道了一系列手術和非手術患者的MMAE病例對照研究。對于非手術治療的患者，83.6%(67例中56例)的非栓塞患者經歷了治療失敗(再出血)，而栓塞患者的治療失敗為0%(27例中0例)。在手術組中，18%(73/402)未栓塞患者的治療失敗，而術前栓塞患者的治療失敗率為2.2%(1/45)。在最近的一項薈萃分析中，20項研究(MMAE組718例患者和常規(guī)管理組698例患者)，MMAE隊列的合并手術不救率和院內并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%(2.8%至5.9%)和1.7%(0.8%至2.6%)，而常規(guī)管理隊列的合并手術補救率和院內并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.4%(5.9%至27.0%)和4.9%(2.8%至7.1%)。Onyinzo等人在一項研究中，將50例接受MMAE治療的cSDH患者(19例原發(fā)，31例輔助)與82例接受鉆孔引流的cSDH患者進行了比較，報告MMAE組補救手術率為5%，而手術組為15.1%。Duerinck等報道小切口術后再手術率為13.1%，6個月死亡率為10.2%。相比之下，MMAE報告的死亡率在0%至7%之間，大多數(shù)研究報告的死亡率<5%。在這些MMAE研究中，患者死亡率通常歸因于潛在的合并癥，而不是cSDH積血或MMAE手術。2024年2月，EMBOLISE（ONYX液體栓塞系統(tǒng)用于亞急性和慢性硬膜下血腫的腦膜中動脈栓塞）、STEM（用于治療慢性硬膜下出血的腦膜中血管栓塞的SQUID試驗）和MAGIC-MT（使用液體材料管理非急性硬膜下血腫：MMA治療的中國隨機試驗）試驗的初步結果在國際卒中會議上發(fā)表。所有3項試驗都達到了其主要療效終點，證明了MMAE的安全性。在EMBOLISE試驗中，MMAE與Onyx聯(lián)合手術引流在90天cSDH復發(fā)率方面明顯優(yōu)于單純手術引流(4.1%vs11.3%;P=0.008)。在STEM試驗中，MMAE與SQUID聯(lián)合常規(guī)治療(手術或觀察)與單獨常規(guī)治療相比，180天的治療失敗率顯著降低。180天的治療失敗率定義為發(fā)生厚度大于等于10mm或更大的cSDH或再出血、再手術或手術補救、新的致殘性卒中、心肌梗死或死亡(15.2%vs39.2%;P=0.0001)。最后，在MAGIC-MT試驗中，與單獨的常規(guī)治療（7.2%對12.2%；P=0.02）相比，Onyx聯(lián)合常規(guī)治療（手術或觀察）的MMAE與復合死亡率、手術組癥狀復發(fā)（定義為具有神經癥狀或需要手術補救的cSDH大于等于10mm）和藥物組癥狀進展（定義為cSDH厚度增加38mm或需要手術治療）顯著降低相關?？紤]到這些積極的結果，MMAE很可能會成為選定cSDHs患者管理的治療標準；然而，基于癥狀嚴重程度、血腫大小、抗凝狀態(tài)等，MMAE在特定患者亞組中的有效性的詳細信信目前尚無法獲得，需要等待最終的匯總分析試驗結果。因此，明確的指南建議等待這些具有里程碑意義的試驗的正式結論，以及同行評審和最終出版。對目前MMAE的臨床應用達成共識適應癥盡管初步數(shù)據(jù)很有希望，最近由EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT試驗研究者提出的積極結果，但專家組預計，在試驗結果公布之前，將有1級高質量證據(jù)支持MMAE作為cSDH的治療靶點。目前的數(shù)據(jù)支持MMAE作為常規(guī)手術或非手術治療的輔助手段。對于需要手術治療的癥狀性患者，目前MMAE還不能代替手術治療。外傷性SDH的病理生理與cSDH有明顯不同。cSDH是由于炎癥、血管生成、滲出和復發(fā)性出血的正反饋循環(huán)而在小的硬腦膜邊界細胞層損傷后形成的，因此可能對限制動脈供應的治療有反應，與此不同，創(chuàng)傷性急性SDH是由于橋接靜脈或動脈的撕裂而發(fā)生的，MMAE不太可能具有直接的治療效果。因此，我們不建議將其用于治療創(chuàng)傷性急性SDH。栓塞劑和手術技術目前正在努力在隨機對照試驗中研究不同的栓塞劑。一般來說，有三種類型—液體栓子、顆粒栓子和彈簧圈—每一種都有不同的特性和安全性。文獻中描述的初步經驗表明，MAAE在所有3類栓劑中都是可行的，一些研究表明液體栓劑在療效方面可能優(yōu)于顆粒栓劑。彈簧圈可以作為液體或顆粒的輔助栓塞劑，一些供應商也將彈簧圈作為獨立處理?？偟膩碚f，各種栓塞劑的相對療效缺乏高質量的證據(jù)。液體、顆粒和彈簧圈也具有不同的安全特性。無論使用何種栓塞劑，為了最大限度地減少通過可見或不可見的危險吻合口栓塞(如硬腦膜、腦膜眼動脈和MMA的顳鱗巖分支)，建議在側位圖像上從前斜突上方的微導管栓塞，優(yōu)先從MMA的額支(前)或頂支(后)進行栓塞。液體栓塞提供最高程度的栓塞滲透到遠端MMA分支;然而也有滲透到看不見的吻合口并導致缺血性并發(fā)癥(例如眼動脈或軟腦膜血管)的風險。相比之下，粒徑>150μm的顆粒雖然滲透性較低，但不能穿透看不見的吻合口。液體和顆粒均可回流到近端血管和分支。最后，彈簧圈沒有返流或危及關鍵吻合口的風險，但不能栓塞滲透到遠端MMA分支?？傮w而言，MMAE手術具有良好的安全性，在現(xiàn)有文獻中，總體并發(fā)癥發(fā)生率約為3%。卒中、出血和視力喪失的風險分別低于1%。因此，栓塞劑的相對安全性很難量化和比較，其闡明需要更大規(guī)模的前瞻性研究。在其他手術細節(jié)方面，不同類型的麻醉(清醒鎮(zhèn)靜與全身麻醉)和進入部位(橈骨與股骨)都是MMAE的合理選擇。對于有凝血功能障礙和多種合并癥的老年患者，可以考慮清醒鎮(zhèn)靜和橈動脈通路，以盡量減少通路和麻醉并發(fā)癥。如果決定在清醒鎮(zhèn)靜下用dimethylsulfoxide/Onyx進行液體栓塞，則需要動脈內施用利多卡因以確?；颊呤孢m。對正在進行和未來的MMAE臨床試驗達成共識全球試驗設計目前，cSDH有19個活躍的試驗在https://www.clinicaltrials.gov.其中三個是根據(jù)美國食品和藥物管理局研究器械豁免進行的關鍵隨機對照試驗(表)。這些關鍵的隨機對照試驗正在研究液體栓塞劑(Onyx,MedtronicNeurovascular,Irvine,CA;氰丙烯酸正丁酯(n-BCA)，Cerenovus,Fremont,CA;和Squid，BALTUSA，Irvine)。共識組支持主要正在進行的試驗的設計，這些試驗在中心假設、患者納入、隨機化結構和終點選擇方面基本同步。這種情況很適合將來進行匯總分析。表?根據(jù)研究器械豁免，美國正在進行的隨機對照試驗患者群體除了STEM和EMBOLISE試驗之外，MEM-BRANE(用TRUFILLN-butylCyanoacrylate治療硬膜下血腫的腦膜中動脈栓塞)是美國另一項關鍵的液體栓塞RCT，旨在研究MMAE作為非緊急、神經系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者標準治療的輔助治療的有效性和安全性。所有3項試驗均排除了神經系統(tǒng)不穩(wěn)定且需要緊急手術干預的cSDH患者。其他患者排除標準詳見表。標準管理是由管理臨床服務在現(xiàn)場確定的，主要區(qū)別是手術或非手術管理。然后將該確定結果用作隨機化的分層，以確保組之間的平衡。然后將患者隨機分為MMAE組和非MMAE組。3項試驗中的兩項用于比較總體組（MEMBRANE和STEM），而EMBOLISE用于分別評估手術組和非手術組的MMAE。這些設計作為評估MMAE輔助作用的第一步，既實用又在一定程度上是必要的，因為全球缺乏基于證據(jù)的cSDH管理循證標準化。截至2024年3月，STEM和EMBOLISE的外科分支已經完成了患者登記，并在國際中風會議上提交了初步結果（如上所述）。MEMBRANE和EMBOLISE醫(yī)療部門的患者登記正在進行中。結果衡量標準關鍵研究的主要結果測量略有不同，但都是前瞻性地收集類似放射學和臨床終點的數(shù)據(jù)。成像終點基于入組后3至6個月的連續(xù)CT研究，以評估血腫體積是否充分消退。定義適當消退為最大厚度減小到<10mm或體積減小≥50%。臨床終點包括需要手術補救(最初分配給非手術治療的患者)或再手術(最初分配給手術治療的患者)。在描述cSDH管理策略結果的現(xiàn)有文獻中，幾乎普遍報道了手術/再手術的終點。MMAE的主要目標是減少后續(xù)手術補救的需求，這一目標提供了直接洞察該技術預防cSDH進展的成功或失敗的方法。雖然臨床和神經功能和獨立性的測量很重要，但它們作為輔助MMAE成功或失敗或cSDH研究人群癥狀緩解的主要衡量標準并不可靠，因為cSDH患者通常具有顯著的醫(yī)療合并癥負擔，在許多情況下，這超過了cSDH診斷（和治療）后6至12個月內cSDH對其功能結果的影響。在一項年齡匹配死亡率的研究中，研究發(fā)現(xiàn)，與cSDH相比，cSDH患者隨訪時的死亡原因更多地可歸因于冠狀動脈疾病、癡呆/阿爾茨海默病、癌癥和創(chuàng)傷。當考慮到其他腦血管疾病時，這種區(qū)別更為明顯。例如，動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血或突發(fā)大血管閉塞導致的卒中患者，在出現(xiàn)事件后90天或180天死亡或殘疾，很可能直接由于這一指標事件而死亡或殘疾。值得注意的是，在診斷后90天或180天死亡或殘疾的cSDH患者很可能(或更有可能)因其他合并癥而不是cSDH本身而進展為死亡或殘疾。因此，CT上血腫厚度的終點和手術/再手術的臨床終點比任何整體臨床或生活質量結果的衡量指標都更實用、更可靠、更直接地衡量輔助MMAE手術的有效性?？赡艿奶魬?zhàn)雖然有明顯的重疊，但3項美國關鍵隨機對照試驗使用的患者選擇標準有一定的可變性(表)。cSDHs患者具有異質性。cSDHs的診斷標準和治療指征尚未標準化，也沒有公認的工具來量化神經癥狀的嚴重程度。cSDH的放射學表現(xiàn)也可能與復發(fā)風險和治療反應有關；cSDH形態(tài)學上的其他成像生物標志物不是關鍵隨機對照試驗患者納入/排除標準的一部分，應在未來的試驗中考慮。同樣重要的是要認識到，cSDHs與凝血功能障礙(這可能是由于醫(yī)學合并癥，如癌癥、肝臟疾病和腎臟疾病)和抗血栓藥物使用(這可能與心血管或血液系統(tǒng)疾病有關)有關。這些因素對研究結果的影響程度尚不清楚，合并癥和圍手術期的抗血栓藥物管理也不規(guī)范。MMAE通常是安全的，可能對血小板減少癥患者和服用抗凝藥物的患者仍然有效;然而，圍手術期使用抗血栓藥物可能會增加MMAE后cSDH的復發(fā)率。因此，這些因素的可變性可能對治療結果和混淆結果有很大影響。最后，如前所述，治療對cSDH患者神經系統(tǒng)預后的影響難以衡量，因為患者存在廣泛的醫(yī)學合并癥和神經系統(tǒng)癥狀;需要開發(fā)更好的工具來解釋合并癥和cSDH疾病嚴重程度，并且需要進一步探索MMAEs是否可以改善臨床結果而不需要重復治療。重要的是要認識到，雖然EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT達到了試驗主要療效終點，但仔細考慮導致患者和結果異質性的因素對于優(yōu)化cSDH的MMAE治療仍然是必要的。正在進行和未來的臨床試驗專家組建議對單個患者水平的數(shù)據(jù)進行匯總分析，以便對這種新的輔助治療方式對cSDH的有效性和安全性進行更有力的分析，并促進對特定人群(即手術和非手術治療組、癥狀嚴重程度、血腫大小等)的亞組分析。還需要仔細分析有關醫(yī)療合并癥和抗血栓藥物使用對治療結果的影響的詳細信息，以幫助優(yōu)化其圍手術期管理。未來的試驗，如CHESS(栓塞與手術治療慢性硬膜下血腫的研究)和SWEMMA(腦膜中動脈栓塞與手術引流治療慢性硬膜下血腫的瑞典試驗;NCT05267184)評估MMAE是否有可能成為不需要緊急手術的cSDH患者的一線治療的研究正在入組中。此外，還可以比較不同的栓塞劑和技術、不同的麻醉技術或MMA輸注藥物(如貝伐單抗)。最后，MMAE可以在必要時進行外科手術，使其侵入性更小，更有效，更安全。結論多項隨機對照試驗已經達到了其主要療效終點，提供了高水平的證據(jù)，證明MMAE在降低疾病復發(fā)率方面是神經系統(tǒng)穩(wěn)定cSDH患者標準(手術和非手術)治療的有效輔助療法。這些試驗正式發(fā)表后的匯總數(shù)據(jù)分析將形成一個堅實的基礎，在此基礎上可以加強cSDH治療方式和最佳患者選擇的指南，并描繪未來的研究方向。

我治療的慢性硬膜下血腫患者越多，遇到的“怪”事就越多。同樣是慢性硬膜下血腫，有人恢復奇快，有人恢復很慢。為什么同病不同命呢？是個體差異？還是其他原因？患者Z大娘Z大娘，今年70歲。她是4月21日因為左側肢體乏力被家人送到我院急診，確診為右側硬膜下血腫。老人家患骨髓增生異常綜合征10余年，長期貧血、肝功能異常，此次發(fā)病后臉色蠟黃，急診醫(yī)生推薦她找我診療。4月22日我在門診看到她時，她已經無法獨立行走。緊急收入院，家屬傾向于藥物治療。我們請相關內科同道會診確定她可以使用他汀和激素，然后實施了他汀加激素治療。僅僅3天，她精神狀態(tài)大為好轉，1周后復查，顯示血腫已經減少，囑她出院后注意事項后，老人被家人滿是期許地接走。5月16日距離她出院接近3周，老人家走來我門診隨訪，復查CT顯示血腫已經幾乎完全吸收（圖1），只是化驗顯示轉氨酶有點異常。我驚訝于她的快速恢復，囑咐她停掉他汀和激素，補充了保肝藥，老人一家興高采烈地回家了。圖1患者P女士P女士，56歲，確診白血病后在血研所化療，導致血小板僅1000/ml。由于她自己和家人都知道血液異常，因此平時特別小心，幾乎總是臥床不動，不太有機會受傷。她突然頭痛劇烈，很快確診慢性硬膜下血腫，推測是長期便秘導致的腹壓變化和顱壓變化引起的硬膜下出血。她的主治醫(yī)師是我朋友，參照我的治療方案給患者他汀治療，但4天后復查CT顯示血腫增大。這位醫(yī)生咨詢我，我擔心她是白血病腦病，但還是推薦他試試加上地塞米松治療，如果是真血腫，應該會有效。約1周后，她的癥狀明顯緩解，復查頭CT顯示血腫幾乎消失，我慶幸她不是得了白血病腦病。然后我就失去了她的消息。5月13日她和她年輕的兒子來門診咨詢她剛剛發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血是否嚴重。我了解到此次少量蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時機也似乎跟便秘相關，所幸復查CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血已明顯消散，同時也證實我的治療導致了硬膜下血腫完全吸收（圖2）。我教她食療改變便秘，母子倆非常寬慰地離開了門診。圖2患者F大爺顯示神奇效果的還有F大爺，93歲，身體硬朗。他去年11月不小心輕微摔傷，1個月后右下肢乏力，查出慢性硬膜下血腫。患者堅決拒絕手術，我收他住院接受藥物治療加頭頸淋巴按摩，顯示有效。1周后出院，繼續(xù)他汀加激素治療，患者右側肢體乏力在好轉，但似乎療效緩慢。5月9日再次就診我門診，頭CT檢查顯示他的血腫已經幾乎治愈（圖3）。陪他來的是他的3個六七十歲的兒子，聽到好消息后，高興得手舞足蹈，連聲感謝我，匆匆陪著老人回家了。圖3患者L先生盡管多數(shù)患者治愈，但也確實遇到難治的患者。L先生，52歲，輕微外傷后頭痛，復查頭CT發(fā)現(xiàn)右側硬膜下血腫。患者沒有經過規(guī)范治療，反而跑去拔罐子，結果左側肢體開始行走乏力，復查顯示血腫增加了數(shù)倍，慌慌張張從吉林跑到我門診來尋求藥物治療。3月18日我收他住院，經過1周治療血腫有所減少。叮囑他要遵守注意事項，他答應得很好，而且接近一個月就復查一次影像匯報給我，他的血腫也在繼續(xù)減少。5月8日他突然聯(lián)系我，說這次復查顯示有新鮮出血，很著急。他的影像確實像是有了新鮮出血。我跟他聯(lián)系，希望他就近手術治療。結果他再次來我院住院治療。我為他追加短期的他汀加激素治療，1周后顯示他的血腫又開始吸收（圖4）。我后來才知道，他回家后沒有嚴格遵守我擬的注意事項，有用力過度和鍛煉過度，還搬了重物……問他是否愿意手術，他苦笑說，這次知道不遵守注意事項的厲害了，希望再次藥物治療，以觀后效。我相信他如果嚴格遵守注意事項，一定會很快好轉。圖4思考我在思索為什么得了血液系統(tǒng)疾病的兩位女士和那位超老年先生恢復得這么快，而這位中年男性恢復得不夠理想。我想可能是免疫機制在發(fā)揮作用。那2位血液病患者顯然因疾病本身和化療都有嚴重的免疫缺陷，而慢性硬膜下血腫是一種炎性疾病，如果患者已經有了全身的免疫抑制，可能反而難以在血腫腔內形成劇烈的炎性反應，反而有利于血腫吸收？而這位超老年長壽明星，本身就有超老年的資本，聲音洪亮，中氣十足，他可能有恰到好處的免疫力。那位受了波折的中年男士，正值壯年，是外傷導致血腫，本身有較為健全的免疫力，也因此，第一輪治療顯示他的血腫快速縮??；此次他的血腫再次增大與他用力過度導致再出血有關。看來免疫力在這里發(fā)揮了關鍵作用。弱的免疫力，對硬膜下血腫不是什么壞事？似乎上帝關上一扇窗的同時，為患者打開了另一扇窗？但是好的免疫力也應該可以促進血腫吸收？激素和他汀似乎對于一些特殊的患者、在特定的時間能發(fā)揮恰到好處的免疫調節(jié)作用，促進血腫吸收。這些患者還都接受了頭頸淋巴按摩，是否這也調節(jié)了免疫呢？我不知道，我們后續(xù)將進一步去爭取經費、深入研究。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導，海河醫(yī)學學者天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經外科中心常務副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學會神經重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學會神經外科副主任委員中華醫(yī)學會神經外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師協(xié)會神經重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經外科學創(chuàng)新與轉化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

昨天，我向我在北京的師兄、修波教授匯報我收治的一例慢性硬膜下血腫患者的結果，他贊揚我做了大好事。修波是我國著名的脊柱脊髓專家，他是我碩士階段師兄，是神經外科先驅之一段國升教授的博士生，畢業(yè)后一度也是我的帶教老師。他從1990年代末就開始專注脊髓脊柱手術，尤其擅長腰骶椎的各種結構異常手術甚至是別人術后失敗的手術，手術量在該領域應該為最驚人的教授之一。由于盛名傳播，找他看病的患者多。他前幾天接診了L先生。L先生，71歲，在3月20日左右頭部受傷，當時的CT檢查只是硬膜下積液，幾乎沒有癥狀，也就沒有在意；4月3日頭部出現(xiàn)脹懵感，復查CT確診為右側慢性硬膜下血腫，近日有加重趨勢。修教授說關注我的朋友圈很久，愿意推薦患者給我，覺得我的方法是最好的。L先生上周一一早來我門診，剛開始還想拿著我的藥方回北京治療，我見他血腫不小，就勸他住院治療，并囑咐主管醫(yī)生必須復查CT。結果4月23日頭CT顯示血腫較4月3日明顯增大了，查體還發(fā)現(xiàn)他的左腿力量弱于右腿。我根據(jù)他的情況為他實施了藥物加頭頸淋巴按摩療法。不知是否擔心治療無效，L先生壓力很大，本來愛笑的他變得沉默寡言，笑容明顯減少。我問他癥狀有沒有變化，他一會兒說好像沒有變化，但一會兒又說好像治療2天后，就再也不覺得有頭部脹懵感了。我經常去安慰他不要緊張。今天下午復查CT，見他的血腫明顯減少了。他終于笑容燦爛。我第一時間將他的影像分析圖發(fā)給修教授（圖1）。平素嚴肅的、不輕易表揚師弟的師兄，給了我熱情洋溢的贊揚，讓我非常受用。當然，我更感謝他的支持和信賴。實際上，最近我接連收住院了包括L先生在內共5例慢性硬膜下血腫患者，他們都接受了藥物加頭頸淋巴按摩療法，但實際上根據(jù)患者不同情況，對于藥的劑量和應用的持續(xù)時間是有所區(qū)別的。例如，上周四出院的S先生，78歲，他本來在門診已經接受過2周激素治療，他的住院治療策略就是頭頸淋巴按摩，并再延續(xù)2周激素治療（圖2）；L女士，78歲，也在門診接受過2周激素治療，因為在家勞作后血腫變化并不明顯，她對頭頸淋巴按摩非常敏感，每次按摩完后都惡心想吐，非常焦慮。針對她的治療策略是加強心理輔導，糾正她過于用力的按摩動作，同時強調要遵守一些注意事項，她的激素治療也只延續(xù)2周。結果住院治療1周就讓她的血腫明顯縮?。▓D3）；Z女士，70歲，不僅有嚴重糖尿病，還有嚴重骨髓異常增生癥，由于長期口服該病的治療藥還導致嚴重的肝功能障礙和貧血，我在咨詢血液科專家、確定她可以應用地塞米松后，給她的治療方案就是保肝治療同時，使用阿托伐他汀鈣和激素，也加上頭頸淋巴按摩，并隨時準備撤除他汀。結果她對治療非常敏感，來門診時面色發(fā)黃、容貌晦暗無力，已經無法走路，使用輪椅推入，但治療2天后她精神轉好，可以下地行走。今日再看她，已經容光煥發(fā)，像換了一個人。頭CT檢查顯示血腫明顯減少（圖4），今日是走著出院的?，F(xiàn)在病房里還有一例老年女性的慢性硬膜下血腫患者，來時也是病殃殃的，走路不穩(wěn)，今天治療第4天，再去看她時已經可以自己走路去廁所和完成洗漱……我對她的康復充滿信心。4月27日，在北京舉辦的第17屆中國腦血管病大會請我做慢性硬膜下血腫藥物治療的專題演講，并請我展望該病診療的未來趨勢。我認為，慢性硬膜下血腫是一個發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)患者癥狀輕微的疾??；它還是老年人特別高發(fā)的疾病，而老年人基礎情況復雜。因此制定慢性硬膜下血腫的治療策略不僅要以臨床癥狀體征和影像學表現(xiàn)為中心，更要考慮患者的年齡、基礎病、心理狀態(tài)、治療史、甚至經濟狀況和每個醫(yī)院的治療能力等。由于絕大部分患者癥狀輕微，而我們的他汀加藥物加頭頸淋巴按摩綜合治療的治愈率高達90%以上，在有外科手術保障安全的前提下，“以最小代價讓患者獲得最大收益”應該成為我們治療慢性硬膜下血腫的原則和努力去實現(xiàn)的目標。雖然國內外不少神經外科醫(yī)生認為慢性硬膜下血腫的新手術方式是該病的治療未來。但是，作為治療該病超過1千例的醫(yī)生，我見識過很多因為慢性硬膜下血腫手術導致的悲劇，也見識過多例接受大家推崇的術式卻無效的患者，經我調整治療方案治愈的手術后失敗或者復發(fā)的患者就超過一百多例，還總是聽到不少樂意跟我分享的同行說他們用我的方案也治好了他們的患者?？粗业幕颊咭粋€個快樂地出院休養(yǎng)，我覺得至少在天津，不幸得了這個疾病的患者，絕大部分都能在接受非手術治療后快樂治愈。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導，海河醫(yī)學學者天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經外科中心常務副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學會神經重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學會神經外科副主任委員中華醫(yī)學會神經外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師協(xié)會神經重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經外科學創(chuàng)新與轉化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

今年以來，我線上線下、門診住院新治療的慢性硬膜下血腫患者已經超過50位了，但因為無效而轉為手術的不到5位，療效非常滿意。而隨著求診于我的慢性硬膜下血腫患者越來越多，一些特殊患者也就涌現(xiàn)出來，讓我加深了對影響慢性硬膜下血腫藥物治療療效因素的認識。由于還是不斷有醫(yī)生同行告訴我說他們的治療對患者有時無效，因此，我愿意把我的經驗分享給大家。病例1.男性，73歲患者因輕微外傷導致硬膜下血腫，堅決拒絕手術。因血腫較大，已經影響他走路，遂于2024年01月16日入院接受他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。由于他還有嚴重的糖尿病，我迅速降低了激素劑量。治療7天后，他的血腫體積看上去似乎無變化，但癥狀緩解；我就讓他再住院1周，延續(xù)他汀加激素治療，結果第2次復查他的硬膜下血腫的枕葉部分體積增多、而額葉部分體積減少，這種變化很特殊，也讓我猶豫半天，最后根據(jù)患者意愿放他出院。2024年02月08日他突然左側肢體活動變差，急診復查影像學并無特殊異常發(fā)現(xiàn)，因此未做進一步處理。待患者完成了4周的他汀加激素治療后，開始轉變?yōu)橹环冒⑼蟹ニ♀}。但多次復查，他的血腫體積只是略微縮小，癥狀略微緩解，狀態(tài)卻始終沒有恢復到生病之前。因為行動仍然不便，每次都是他家人來門診隨訪和開藥，也讓我有點焦慮地一直牽掛著他的病情，并多次溝通希望他接受手術治療，但是老人家非常堅定，只要病情沒有加重就不手術。我后來了解到，他的頭頸淋巴按摩始終不規(guī)范，每天連1次按摩也不夠，遂說服他家人，一定堅持規(guī)范按摩1個月，我們再復查。輾轉到了2024年3月底，再次門診時，他家人告訴我老爺子現(xiàn)在扶著東西可以自己走幾步了。我迫切希望看到患者的復查影像，但我也不希望患者接受過于頻繁的檢查。因此，直到2024年4月13日才讓他家人掛互聯(lián)網(wǎng)診療號安排他做復查，也是我第一次看到老人家的血腫明顯減少（圖1，紅線范圍為血腫）。圖1我十分高興，立即把喜悅分享給了患者家屬。我問這個患者的家人，她父親從2024年1月開始接受我治療，到4月13日才看到了肯定的療效，是否會后悔沒有及早做手術？這個時間代價是否值得？他家人回答：時間不是問題，沒有做手術還有療效，是她最希望看到的。我由衷感謝這位患者家人對我的信賴和堅持。我還從這病例中得到經驗：1.慢性硬膜下血腫的藥物治療是需要堅持的；2.頭頸淋巴引流按摩可能在發(fā)揮重要的輔助療效。病例2，男性，77歲患者因為外傷導致頭痛頭暈，到醫(yī)院檢查后確診為雙側硬膜下血腫，其中右側血腫巨大。老人家拒絕手術。接診他的是我?guī)Ы踢^的學生，他很關注我的治療，也模仿我使用他汀加激素療法治療這例患者。結果，患者從2024年2月24日接受他的治療，3月9日復查發(fā)現(xiàn)左側血腫明顯吸收，右側血腫則變化不明顯。到4月14日，患者突然雙下肢乏力，急查頭CT見左側血腫消失殆盡，右側則明顯比3月9日增多，像是左側血腫跑到了右側。奇怪的是，盡管血腫如此巨大，甚至超過我以前報告過的那位業(yè)余作家的血腫，但這位患者的CT影像中線移位卻不顯著，也因此，老人家始終神志清醒，除了雙腿乏力，照常吃喝不愁。我這位學生求助于我的團隊。我分析認為，人的雙側硬膜下腔與老鼠不同，老鼠雙側是相通的，人類的硬膜下腔雙側是隔離獨立的，故推測他的左側吸收和右側增大沒有直接關系，并不是左側的跑到右側去了，肯定另有原因。追問病史得知，患者在3月9日復查得知血腫吸收良好后，開始增大了活動量，并在4月14日之前多次感到疲憊不堪，這可能導致右側血腫增大。但我堅持認為，患者的左側血腫對藥物治療敏感，右側血腫的藥物治療應該也會有效。我決定收他入院，再次施予他汀加激素治療，另外還親自指導患者自己做頭頸淋巴引流按摩。他于4月18日入院，接受我的治療方案。4月24日治療滿7天，CT復查顯示他的右側血腫也開始顯著減少（圖2，紅線范圍為血腫），老人下肢活動也已經基本如常，我果斷放他出院療養(yǎng)。老人家興高采烈地回家了。圖2這例患者給我的啟示是，慢性硬膜下血腫的藥物治療中必須交待患者遵守一些注意事項。我先后總結并提出了12個注意事項，包括短時間內禁止口服活血化瘀藥物、禁止提重物、禁止在頭頸交界部拔罐子等等……雖然這些注意事項與慢性硬膜下血腫藥物療效之間的因果關系沒有得到嚴格臨床論證，但是，每個注意事項的總結都是有相關病例的治療經驗作為旁證的。我覺得這些注意事項要做到很容易，代價很低，也因此就把它作為慢性硬膜下血腫治療方案的一部分內容加以推廣。很多外地醫(yī)生向我索要治療方案，我通常都是毫無保留地告訴他們我的經驗，也告訴他們注意事項，但是，總體來說，他們治療失敗的患者比我多。我推想其他醫(yī)生治療失敗的原因可能有多種，但我?guī)缀蹩梢钥隙?，有些失敗就是源于患者沒有遵守我總結的注意事項。總之，我們的藥物治療慢性硬膜下血腫方案的有效率已經超過90%，多數(shù)患者僅需付出時間的代價，無需承擔手術風險，患者、家庭和社會付出的代價極低。最多時，我的病房里同時住著4位慕名求診來的、來自全國各地的慢性硬膜下血腫患者，說明我的治療得到患者廣泛歡迎。雖然業(yè)界公認慢性硬膜下血腫的一線治療是手術治療(包括鉆孔引流、錐孔引流、開顱手術、內鏡手術和硬腦膜中動脈栓塞術等)，但即使是鉆孔引流，也具有風險。我剛剛會診的一例外地慢性硬膜下血腫患者，經歷了鉆孔手術、開顱手術，卻無法消滅血腫，反而導致患者昏迷超過28天，至今還在植物狀態(tài)，十分令人痛心。我知道我們的藥物治療要獲得業(yè)界同行普遍認可，還需假以時日。我有耐心守候這個時間的到來，我也會繼續(xù)努力向社會推廣這項好方案。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導，海河醫(yī)學學者天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經外科中心常務副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學會神經重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學會神經外科副主任委員中華醫(yī)學會神經外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師協(xié)會神經重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經外科學創(chuàng)新與轉化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

2月8日是我春節(jié)前最后一個門診，加上我從線上診療的患者，共看了6位慢性硬膜下血腫患者，他們給我?guī)淼慕^大多數(shù)是好消息：01ZW先生今年64歲，2個月前，頭部輕微外傷后行走右偏，記憶力減退，在我院確診慢性硬膜下血腫。他有10年糖尿病史，我冒險全程門診治療他，用的方案也是他汀加激素加頭頸淋巴按摩，昨日頭CT檢查顯示：血腫已經明顯吸收（圖1）。02Y先生今年74歲，1個月前行走不穩(wěn)，頭CT檢查看到巨大右側硬膜下血腫，行走困難。我收他住院，給予他汀加地塞米松治療加頭頸淋巴按摩治療。1周后復查見血腫體積幾乎沒有變化；我挽留他再住院一周，結果血腫吸收呈現(xiàn)前額葉減少、后枕葉增多的改變，因他行走困難已經基本解除，遂讓他出院。昨日患者頭CT和MRI檢查結果均顯示他的血腫明顯減少（圖2）。03ZQ先生今年65歲，2周前因為發(fā)熱、伴癲癇大發(fā)作1次，收住到神經內科。急查頭CT確診他為慢性硬膜下血腫，但血腫量很少。一位神經內科專家推薦他女兒來找我，說只有我會看此病。我推薦患者口服抗癲癇藥，再加單藥阿托伐他汀鈣片口服，昨日，復查影像顯示血腫已經基本吸收（圖3）。04ZJ先生今年68歲，來自山東濟南，2023年夏天因在海中游泳被海浪拍打頭部后頭暈，頭CT檢查確診慢性硬膜下血腫。他在當?shù)卮筢t(yī)院接受阿托伐他汀鈣及中藥口服治療，結果癥狀越來越重，很著急趕到天津求醫(yī)。我安排他短暫住院，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩。一周后見血腫減少、癥狀減輕，遂出院回家。此后開始在我指導下口服藥物繼續(xù)治療，昨天通過我學生傳來最新復查影像，他已經治愈（圖4）。05ZM先生今年41歲，來自天津。因頭部被硬物擊傷4個月后頭痛、睡眠增多到天津某醫(yī)院治療，確診左側巨大硬膜下血腫，因不愿意接受手術，被某醫(yī)院醫(yī)生推薦來找我。他住院治療1周后，血腫略減少、血腫密度反而略增高，但癥狀減輕，于是出院休養(yǎng)。出院2周后再次復查，血腫繼續(xù)減少，密度變低，癥狀減輕不明顯。在此期間他非常焦慮緊張，在很短時間內反復復查了幾次影像學，我看到他血腫的密度逐步變低，總體向好趨勢，遂安慰他血腫肯定會完全吸收。昨天我看到他的最新影像復查結果，宣布他已經治愈（圖5）。06C先生今年82歲，來自東北，因突然暈厥被診斷為左側硬膜下血腫，血腫包膜挺厚實伴右側硬膜下積液。擬為他手術，結果老人拒絕。接受他汀加地塞米松口服后，他的血腫沒有顯著吸收，但再也沒有發(fā)生過暈厥。今天已是他接受他汀加激素治療約2個月，復查結果再次顯示血腫體積不變（圖6），非常穩(wěn)定。我們剛剛總結說如果血腫CT密度值略低于腦實質可能療效變好，而這位患者療效不佳的原因是他的病程長達8個多月？還是其他原因？這值得我深思。老先生還是拒絕手術，也沒有下決心接受住院調理，我還在等待他的決定。隨著新年的到來，我的病人也會逐步增多。我和建寧教授發(fā)明的這個獨步天下的慢性硬膜下血腫治療方法，經過了臨床研究驗證，也經過了許多信賴我的患者的驗證。他們從我診室離開時，紛紛提前給我拜年。我不禁想起治療過程中無比焦慮、反復自己去醫(yī)院復查影像的ZM先生。他在一次順利復查，確定血腫已明顯吸收、治愈有望時，非常高興，突然對我說，“我看你這個治療一點都不賺錢啊，你為什么還這么堅持”。我記得我當時無法回答他，只能尷尬地微笑。今天是除夕，我常常回味ZM先生這句話。從2021年開始，我以每周看2~5位，每年多達2、3百例的慢性硬膜下血腫患者的速度在增長我的經驗，又先后以大型多中心臨床醫(yī)學研究和小型概念驗證研究來證實這個發(fā)明的有效性和安全性。雖然我們的這個發(fā)明被淹沒在如今腦機接口、AI、基因、分子、干細胞、器官移植等時髦的醫(yī)療新技術中，如一粒微不足道的沙塵，但她是真正中國原創(chuàng)的治療方案，是真正解決患者痛苦、真正安全廉價的治療方法，她對于普通人如ZM先生和他們家屬的價值是無法以金錢來衡量的。我堅信世界上萬千種疾病中，終有一種疾病將來會廣泛應用到我的發(fā)明技術，我應該以足夠的驕傲和自豪去堅持。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導，海河醫(yī)學學者天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經外科中心常務副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學會神經重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學會神經外科副主任委員中華醫(yī)學會神經外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師協(xié)會神經重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經外科學創(chuàng)新與轉化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

自從我研究慢性硬膜下血腫他汀治療以來，不少同行半開玩笑半認真地問我，為什么要研究非手術治療?手術治療對于巨大血腫是安全保障，手術治療可以盡快解決患者顱內占位、減少損傷，手術治療雖然有復發(fā)，但是復發(fā)率不算很高啊……我常常這么回答，如果是我們醫(yī)生自己得了慢性硬膜下血腫，而且又已經知道非手術治療可以治愈，我們自己還會選擇手術治療嗎？道理越辯越明，但有時越辯越不明，不如不辯，舉例說明更有力量：#1去年5月份，一位91歲的老院士因輕微外傷導致左側巨大硬膜下血腫，到我們醫(yī)院時已經不能說話，不能走路。由于事先知道老院士非常反感手術治療，也非常抵觸住院治療，我們向方方面面領導請示后，決定采取他汀加激素治療。治療僅僅2天，老人家恢復了語言功能，也可以下地了，堅決要求自動出院。我們艱苦勸說，單位派工作人員來勸說，都無法改變老人回家的決心。我當時考慮可能是出血導致他思維偏執(zhí)，就同意他回家，也把他汀加激素的口服方案帶回家。我們堅持做隨訪，得知他的癥狀越來越輕微。約11天后，他再一次來我院例行檢查其他系統(tǒng)疾病時，我們抓緊讓他復查了頭MRI，結果發(fā)現(xiàn)血腫略有減少。再過去27天左右，他因其他系統(tǒng)問題再次來到我們醫(yī)院，保健醫(yī)生再次借機為他復查頭MRI，證實老人的血腫還在縮小，此時他已經幾乎恢復到發(fā)病前狀態(tài)。由于老人抗拒到醫(yī)院看病，此后，我們就再也沒有他的消息。1月24日，我突然收到醫(yī)院一位同行的微信，她發(fā)給我老人家的頭CT復查視頻，發(fā)現(xiàn)他那巨大血腫幾乎消失（圖1）。盡管這是我預料中的結果，但我卻仿佛種下了一棵預期會結出果實的果樹，最終，果實紅彤彤、香噴噴，還是給了我驚喜。老院士年紀太大了，一身的基礎病，如果當初給老人家實施了手術，我不知道會不會是今天這樣的結果。#2去年10月份，一位33歲的小伙子因為外傷后繼發(fā)左側硬膜下血腫，在當?shù)亟邮茉\療，所有醫(yī)生都要求給他做手術。他非常焦慮，覺得自己只是有點頭痛頭暈，癥狀輕微，擔心腦部手術傷害到自己，因此在網(wǎng)上尋求幫助，發(fā)現(xiàn)了我。當他問我有沒有把握用非手術治療治好他時，我告訴他誰也不能有100%的把握，但是，如果相信我，到我這里來治療，我的藥物治愈率可以達到90%。結果，他第一時間就決定不遠千里趕來天津求治于我。他的血腫位于左側，血腫量較大，在頭CT上的密度與腦實質密度接近，提示血腫比較新鮮、粘稠，在我這里治療期間，小伙子非常焦慮，不僅失眠，還提出要在我院治愈后再出院等要求。我耐心解釋，這種血腫吸收有一個過程，如果治療7天后減少，基本就預示著后續(xù)能完全吸收。1周后復查，血腫略有減少，頭痛頭暈減輕；但由于時間太短，確實沒有看到大幅吸收。他很不放心地出院了，然后距離出院時間很短，就又復查了頭CT發(fā)給我，我勸說他血腫在慢慢縮小，不要過于頻繁做CT檢查以免傷害到自己。于是他又每隔一段時間就去復查頭MRI，直到去年12月24日看到血腫幾乎快要吸收，他才略微放心。今年1月27日，距離上次頭MRI檢查約1個月，他再次復查，結果血腫完全吸收（圖2），我總算兌現(xiàn)了我的承諾。我們倆都很慶幸這個藥物治療讓他免受手術之苦，而且，在從我這里出院返回當?shù)睾?，他開始逐步恢復工作，并沒有因為顱內還有血腫沒有吸收，就影響到工作。#3今年1月10日，我科一位教授給我推薦了一個看他門診的外傷后繼發(fā)慢性硬膜下血腫患者。血腫在右側，體積較大，但患者癥狀輕微。查看她的資料發(fā)現(xiàn)，患者1月10日的復查頭MRI結果顯示，血腫較1月4日有所增大。我們勸她住院，但當時沒有病床，只能住我的NICU，遭到患者拒絕。1月11日我們收她住院，但她有較嚴重糖尿病，堅決拒絕激素治療。我看她癥狀輕微，就放她回家，只口服阿托伐他汀鈣加頭頸淋巴按摩治療。1月26日上午，她來看我門診，由于當時住院出院都是我的學生在辦理，我?guī)缀跤洸坏盟?。但看了她復查的資料，我大吃一驚。這是我今年遇到的第一位只口服阿托伐他汀鈣加按摩，血腫就恢復得如此快速的患者（圖3）。我直言她非常幸運。她女兒眉開眼笑，說就是沖著我的藥物治療來的，非常感謝我。我預計她的血腫將在一個月后基本吸收?；颊咧g的差異實在太大了，這樣的患者本身就拒絕手術，我們的藥物治療為她提供了良好的康復路徑。#4今年1月中旬，還有一位41歲的外地患者憂心忡忡地在線上咨詢我。說他外傷后繼發(fā)硬膜下血腫，在當?shù)啬持t(yī)院神經外科做了手術，結果很快又復發(fā)了。當?shù)氐尼t(yī)生讓他按照我發(fā)布的方法口服他汀，用量達到40mg/天，是我用量的一倍。結果半個月后復查顯示血腫體積沒有減少，反而似有增加。當?shù)蒯t(yī)生又嘗試讓他加服地塞米松，現(xiàn)在一個月都過去了，復查結果仍然顯示血腫在增加。我勸他來我這里調理，結果他和他的夫人第二天就從幾百公里外趕過來了。但是，到了我們醫(yī)院他們又猶豫是不是可以繼續(xù)回家治療，不必住院。我看他肝功能已經不正常，因服用地塞米松副作用，體重也增加了5公斤，覺得他不能再按照原方案治療，因此勸他住院。1月24日，僅經過我1周的治療就看到了療效，這也是他近3個月來，第一次看到自己血腫開始減少（圖4）。兩口子建立了治愈血腫的信心，匆匆忙忙趕回老家去了。結語慢性硬膜下血腫，讓患者選擇手術還是不手術，是個難題。我們初步調研的結果是，這個決定可能與患者的癥狀體征是否嚴重，是否有嚴重并發(fā)癥，是年邁還是年輕及其家庭經濟情況等等相關。我們已經做了調研，準備用事實說話。慢性硬膜下血腫，為什么還有人不愿做手術？可能趨利避害是人的本性，非手術治療可以達到90%的好轉率，對患者有巨大吸引力。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導，海河醫(yī)學學者天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經外科中心常務副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學會神經重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學會神經外科副主任委員中華醫(yī)學會神經外科學分會委員、腦外傷學組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師協(xié)會神經重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經外科學創(chuàng)新與轉化分會首任會長擅長復雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

男性，70歲，突發(fā)頭痛并意識不清10小時入院，病人長期服用抗血小板藥物，頭顱CT提示左側廣泛急性硬膜下血腫，血腫范圍廣，最厚處厚度達1.5公分，手術指征明確。采用小切口微小骨窗神經內鏡清除血腫，手術順利，術后復查滿意，術后3天意識已轉清，今轉普通病房。急性硬膜下血腫常規(guī)手術是大骨瓣開顱，一般切口長達30分，骨瓣1012cm，創(chuàng)傷大，失血多。對這樣一個接受抗血小板治療的老年急性硬膜下血腫，內鏡微創(chuàng)是更好的選擇，切口只有7公分，微小骨瓣復位不留顱骨缺損！