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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 硬腦膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，大多屬于急性型。可發(fā)生于任何年齡，兒童少見。其CT特點(diǎn)為在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭邊形，可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變處腦室受壓，變形和移位。硬腦膜下血腫是發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜的血腫，是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，好發(fā)于額部，顳部以及腦底部。CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形高密度區(qū)，也可見同樣的占位效應(yīng)。王曉強(qiáng)主任專家門診時(shí)間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時(shí)間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號(hào)新華醫(yī)院28號(hào)樓兒科綜合樓5層2020年10月09日
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陳延主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 日常生活工作中，磕磕碰碰是常有的事情，包括頭部的或輕或重的外傷，大多時(shí)候大家可能會(huì)不太在意，或者到醫(yī)院檢查后也沒發(fā)現(xiàn)什么問題。 但對(duì)于老年人來說，輕微的頭部碰撞可能就會(huì)埋下重大隱患，形成“靜止的腦出血”，醫(yī)學(xué)上稱為“慢性硬膜下血腫”。 頭部出現(xiàn)輕微的碰撞之后，大多數(shù)老人在1個(gè)月甚至3個(gè)月以上，才開始出現(xiàn)輕微的癥狀。因早期因血量較小，往往沒有癥狀，隨著出血量增加，逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐，言語(yǔ)不利，一側(cè)肢體活動(dòng)不靈，記憶力減退、癡呆等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。 硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時(shí)間，分為急性硬膜下血腫(傷后3天以內(nèi))、亞急性硬膜下血腫(傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生)和慢性硬膜下血腫(傷后3周以上)。急性和亞急性硬膜下血腫一般為加速性暴力引起皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷或是腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，多發(fā)生在著力點(diǎn)的對(duì)沖部位。慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)有輕微頭外傷史，尤以老年人額前或枕部著力。小兒慢性硬膜下血腫雙側(cè)居多，常因產(chǎn)傷引起。 1.急性硬膜下血腫：臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫。中間清醒期較少見，昏迷程度逐漸加深。顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，腦疝癥狀出現(xiàn)較快，局灶癥狀如偏癱、失語(yǔ)多見。 2.慢性硬膜下血腫：病史多不明確，可有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀常于傷后1~3個(gè)月后出現(xiàn)如頭痛、視物模糊、一側(cè)肢體無力等。精神智力癥狀表現(xiàn)為記憶力減退、智力遲鈍、精神失常等。局灶性癥狀表現(xiàn)為輕偏癱、失語(yǔ)等。 頭部外傷后發(fā)現(xiàn)有慢性或亞急性硬膜下血腫時(shí)，需住院行手術(shù)治療，手術(shù)治療的方式為顱骨鉆孔閉式引流，嬰幼兒可作前囟穿刺引流。 頭部外傷不能忽視，一旦發(fā)生頭部外傷，需盡早到醫(yī)院?？凭驮\，完善頭部CT排除顱腦損傷及顱內(nèi)血腫，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，甚至危及生命。2020年09月29日2177
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，也可見于小兒，占顱內(nèi)血腫的 10% ，占硬腦膜下血腫的 25% ，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.9%。本病頭傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時(shí)間，一般在1月，文獻(xiàn)中報(bào)告有長(zhǎng)達(dá) 34 年之久者，有時(shí)候出血量可達(dá)100ml以上。慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大，最易撕破自大腦表面匯人上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫病人在早期頭部受傷時(shí)， CT 常出現(xiàn)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。這可能與慢性硬腦膜下血腫發(fā)生有關(guān)。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與動(dòng)脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。對(duì)慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的原因，目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴(kuò)大，與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。 慢性硬腦膜下血腫的致病機(jī)理主要在于:占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲瘸發(fā)生率高達(dá) 40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長(zhǎng)期壓迫腦組織，促發(fā)癲痛，加重神經(jīng)功能缺失。甚至有因再出血內(nèi)膜破裂，形成皮質(zhì)下血腫的報(bào)道。慢性硬膜下血腫患者在血腫出現(xiàn)早期出血量少可以不表現(xiàn)出明顯癥狀。隨著硬膜下血腫的不斷增大，患者開始出現(xiàn)多種癥狀。1、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：表現(xiàn)為頭痛惡心、嘔吐，復(fù)視、偶爾癲癇發(fā)作；2、神經(jīng)精神癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力下降、反應(yīng)遲鈍、失眠多夢(mèng)、易疲勞、易煩躁、精神失常等；3、共濟(jì)失調(diào)、思維紊亂、失語(yǔ)，以及各種非特異性癥狀；4、如果硬膜下血腫巨大，可引起明顯的占位效應(yīng)，出現(xiàn)偏癱、抽搐和昏迷。新月形低密度影為慢性硬膜下血腫，內(nèi)雜有高密度影，為部分血腫機(jī)化。目前對(duì)于慢性硬膜下血腫，一般通過顱骨鉆孔引流可以治愈大多數(shù)，效果非常滿意，極少數(shù)需要行開顱血腫清除。2020年09月29日1499
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陳國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 硬膜下積液又稱硬膜下水瘤，多是外傷后硬膜下腔出現(xiàn)的腦脊液積聚。 硬膜下積液占顱腦外傷的0.5%～1%，常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顳部，以雙側(cè)額部為多見，多見于老年人及嬰幼兒。硬膜下積液可以分為急性和慢性，一般急性少見，在數(shù)小時(shí)內(nèi)形成，慢性者可有包膜，水瘤內(nèi)液體為水樣，呈淡黃色或淡紅色，蛋白含量較腦脊液高。病因多見于外傷后，也可發(fā)生于v－p術(shù)后、開顱術(shù)后、腦膜炎后。系外傷引起蛛網(wǎng)膜撕裂，形成活瓣，使腦脊液進(jìn)入硬膜下腔不能回流，或液體進(jìn)入硬膜下腔后，蛛網(wǎng)膜破裂處被血塊或水腫阻塞而形成。影像CT表現(xiàn)多發(fā)生于一側(cè)或兩測(cè)額顳骨內(nèi)板下。50％在雙額區(qū)，長(zhǎng)深入縱裂前部呈M形，表現(xiàn)為內(nèi)板下方新月形低密度區(qū)，近似腦脊液密度，無或只有輕微占位表現(xiàn)。周圍無腦水腫。MRI表現(xiàn)在T1加權(quán)和T2加權(quán)圖象上，硬膜下水瘤信號(hào)與腦脊液相似，部分病例在T1加權(quán)圖象上可表現(xiàn)為高信號(hào)，這可能與水瘤內(nèi)蛋白含量有關(guān)診斷上首先看有無顱壓增高表現(xiàn)，不易鑒別時(shí)，應(yīng)用甘露醇實(shí)驗(yàn)性診斷。積液多在額葉，看腦室額角是否受壓。硬膜下積液由外傷引起，單側(cè)者易于鑒別，雙側(cè)常見額顳頂區(qū)的條帶狀低密度區(qū)（CT），由于占位效應(yīng)，腦溝，腦回變淺，腦室縮小。另外，硬膜下積液常有外傷史，可伴有智力，行為障礙，以及腦受壓癥狀等。治療上少量積液不需處理，量大者可動(dòng)態(tài)觀察癥狀及CT，進(jìn)行性加重時(shí)，可鉆孔引流，否則保守治療。硬膜下積液可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[，因此對(duì)于保守治療者，應(yīng)定期復(fù)查CT。2020年09月12日2888
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 陳先生是一位事業(yè)有成的人，整日埋頭工作，樂此不疲，可是近三個(gè)月來老是感覺頭部隱隱作痛，最近逐漸加重，甚至走路都有些東倒西歪，頭痛劇烈時(shí)什么事也做不了，不得已才來醫(yī)院就診，不查不知道，一查嚇一跳，頭部CT提示顱內(nèi)有大量出血，這可嚇壞了張先生，怎么會(huì)無緣無故出血了，他正當(dāng)壯年，平時(shí)不抽煙不喝酒，平時(shí)喜歡運(yùn)動(dòng)，也不太熬夜，沒有什么不良嗜好，平時(shí)身體很好，沒有高血壓、糖尿病這些疾病，怎么會(huì)無緣無故出血了呢？這是張先生的頭部CT，紅色標(biāo)記就是顱內(nèi)慢性硬膜下出血追問病史，原來，陳先生三個(gè)月前運(yùn)動(dòng)時(shí)不小心摔了一跤，前額部磕了一下，當(dāng)時(shí)就有點(diǎn)頭皮擦傷，沒別的感覺就回家了?？墒且恢芎螅_始頭部隱隱有點(diǎn)疼了，不劇烈，可以忍受，以事業(yè)為重的陳先生依然如火如荼的干著自己喜歡的工作，并未在意頭部已經(jīng)給他提出了警示信號(hào)，這樣過了三個(gè)月，陳先生的頭痛越來越重，發(fā)作也越來越頻繁，已經(jīng)影響到他的生活，不得不來檢查，這一檢查嚇壞了他，顱內(nèi)出了將近100毫升血，怎么辦？拿到片子的那一刻，我立即建議他們手術(shù)治療，否則有生命危險(xiǎn)。雖然這是慢性出血，但積血太多，已經(jīng)壓迫大腦形成大腦鐮下疝，中線偏移非常嚴(yán)重，需即可手術(shù)。告知手術(shù)必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，家屬選擇了手術(shù)治療。手術(shù)在局麻下請(qǐng)陳先生配合，選擇微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，手術(shù)不到半小時(shí)結(jié)束，引流管持續(xù)引流著顱內(nèi)黑色測(cè)血液。這是顱內(nèi)流出血黑褐色血液。術(shù)后第二天復(fù)查的頭部CT提示顱內(nèi)積血大部分已引流出來隨著顱內(nèi)陳舊性的血液緩慢流出，陳先生的頭痛逐漸緩解，頭腦感覺比以前輕松了很多，反應(yīng)也靈活了，人也更精神了，第二天就吵著要下地活動(dòng)了。經(jīng)過充分引流，顱內(nèi)積血大部分引流完畢，順利拔除引流管，陳先生笑盈盈的走出了醫(yī)院。問：什么是慢性硬膜下血腫？答：慢性硬膜下血腫是指頭部受傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫，由于外傷、分娩或者小孩在出生以后，各種因素導(dǎo)致了顱內(nèi)硬膜下和蛛網(wǎng)膜之間、硬膜下間隙出現(xiàn)出血的情況，周圍有完整的包膜，這種情況稱為慢性硬膜下血腫。硬膜下血腫，病人表現(xiàn)為頭疼、惡心、嘔吐、顱高壓。根據(jù)硬膜下血腫的位置，對(duì)腦組織的影響程度表現(xiàn)為肢體功能障礙、言語(yǔ)不利、偏癱、沃克癲癇發(fā)作等臨床表現(xiàn)，這一類病癥統(tǒng)稱為慢性硬膜下血腫。慢性硬膜下血腫，有兩個(gè)發(fā)病的人群，一是兒童十歲以前，另外是五、六十歲后或中老年人在外傷后，都容易出現(xiàn)慢性硬膜下血腫。問：發(fā)現(xiàn)了慢性硬膜下血腫該怎么辦？答：少量血腫且癥狀不明顯者可選擇口服阿托伐他丁和血府逐瘀口服液等藥物對(duì)癥治療。出血多且癥狀逐漸加重者多選擇手術(shù)治療。手術(shù)方式有：a.骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：為早期治療手段，主要適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。B.鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇鉆孔部位?；颊吲浜险呖稍诰致橄虏僮?，不配合者需全麻手術(shù)。問：慢性硬膜下血腫預(yù)后怎么樣？答：大多預(yù)后良好，術(shù)后可立即改善癥狀。術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防癲癇、出血、感染等并發(fā)癥。大多可恢復(fù)病前狀態(tài)。西安市紅會(huì)醫(yī)院功能神經(jīng)外科趙東升主任門診時(shí)間：周四全天研究領(lǐng)域：昏迷病人促醒，腦外傷，腦出血，腦干出血，腦積水，腦梗死，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓損傷癱瘓，脊髓拴系，脊髓空洞，腦癱，寰枕畸形，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，神經(jīng)性疼痛，三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，周圍神經(jīng)損傷等2020年03月19日2233
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李曉斌副主任醫(yī)師 湖州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 78歲的顧大伯，大約2個(gè)月前不慎摔倒，當(dāng)時(shí)沒有太在意?？蛇@幾天卻總是感覺頭腦脹痛，腦子常犯糊涂，手腳無力，走路老是摔跤。家里人不放心，就帶顧大伯去湖州某醫(yī)院檢查。腦部CT顯示雙側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫。這下可把顧大伯一家人嚇壞了，這么多血，會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)？要是手術(shù)的話，顧大伯受得了嗎? 顧大伯被家里人急急忙忙送到了我院神經(jīng)外科就診。由于顧大伯已是78歲高齡，平時(shí)又有長(zhǎng)期吸煙史，我們根據(jù)顧大伯的病情立即制定了周詳?shù)氖中g(shù)治療方案，在局麻下行雙側(cè)鉆孔引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后顧大伯癥狀立馬有了好轉(zhuǎn)，手腳也有了力氣，連連感謝醫(yī)生。 科普 說起慢性硬膜下血腫，它可是老年人顱腦損傷中常見的一類疾病。出血發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網(wǎng)膜之間，特點(diǎn)是患者之前多經(jīng)歷過顱腦外傷，如打一巴掌、頭碰到門框等硬物、或是摔跤時(shí)頭部著地等，早期常不立即發(fā)生臨床癥狀，經(jīng)過3周以上的時(shí)間，才慢慢出現(xiàn)癥狀。患者臨床表現(xiàn)以頭痛為主，部分有癡呆、反應(yīng)遲鈍，常伴有肢體無力等癥狀。典型的慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)就像顱內(nèi)一輪彎彎的月亮。顧大伯的頭痛，肢體乏力等癥狀就是這個(gè)“月亮”惹的禍。 慢性硬膜下血腫如能及時(shí)診斷和手術(shù)，則療效多滿意。鉆孔引流手術(shù)是慢性硬膜下血腫治療的首選方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，病人容易耐受。當(dāng)然，術(shù)后還需要定期到醫(yī)院復(fù)查，以免病情復(fù)發(fā)。 在此，我們提醒家里有老人的朋友們，老人如出現(xiàn)頭痛、反應(yīng)遲鈍、肢體無力等癥狀，或近期有輕微頭外傷病史的，應(yīng)盡快前往醫(yī)院就醫(yī)，早診斷早治療。 術(shù)前CT檢查術(shù)后CT復(fù)查2019年01月30日1834
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.慢性硬膜下血腫是否可以保守治療？答：如果血腫沒有增大到可能引起腦疝的程度，完全可以。2..慢性硬膜下血腫患者一旦得病是否要嚴(yán)格臥床休息？答：否。防止患者受傷情況下，鼓勵(lì)輕體力活動(dòng)以動(dòng)員機(jī)體免疫和促血管生成。生活中注意勿搬動(dòng)重物；勿再磕碰。3.慢性硬膜下血腫患者飲食有無禁忌？答：非手術(shù)和生活自理患者沒有任何禁忌飲食。但忌服活血化淤或含活血化淤成分的中藥如雞血藤，三七等。忌服化法令、氯吡格雷，但有報(bào)道口服小劑量阿斯匹林不影響血腫。4.目前療效比較肯定的保守治療慢性硬膜下血腫方法有幾種？答：阿托伐他汀療效明確，有效率約60%-70%；糖皮質(zhì)激素有報(bào)道稱有效，小宗病例證實(shí)有效；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑吲哚普利小宗病例報(bào)道有效；止血芳酸報(bào)道有效。除他汀明確外，其余未經(jīng)大宗病例研究證實(shí)。5.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后口服他汀是否可以防止復(fù)發(fā)？答：是的。已經(jīng)有幾十例患者在術(shù)后常規(guī)接受他汀治療，普遍反映可以促進(jìn)患者恢復(fù)；也有幾十例患者術(shù)后復(fù)發(fā)后接受他汀治療后治愈。6.慢性硬膜下血腫是否以后都無需手術(shù)治療？答：否。血腫沒有長(zhǎng)大到可立即導(dǎo)致腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者均有可能經(jīng)保守治療治愈。血腫已經(jīng)增大到隨時(shí)可以發(fā)生腦疝者，需盡快手術(shù)治療。7.阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫有什么優(yōu)點(diǎn)？存在什么問題？答：優(yōu)點(diǎn)是1）無創(chuàng)；2）低風(fēng)險(xiǎn)；3）省錢。問題是1）耗時(shí)較長(zhǎng)；4）原理有待進(jìn)一步澄清；5）部分患者無效；6）最佳劑量不清楚。8.慢性硬膜下血腫是否一定是頭部受傷所致？生活中注意什么？答：否。多數(shù)患者是頭部受傷引起慢性硬膜下血腫。也有少數(shù)患者只記得有腰背部受傷、蹲坐傷歷史甚至沒有受傷史。腦腫瘤、血液病會(huì)導(dǎo)致慢性硬膜下血腫。生活中注意勿搬動(dòng)重物；勿再磕碰。9.慢性硬膜下血腫的治愈標(biāo)準(zhǔn)是什么？是血腫完全吸收嗎？答：不完全是。但對(duì)于絕大部分患者而言是血腫完全吸收?？墒且灿幸徊糠只颊呖梢允茄[穩(wěn)定不變，甚至鈣化。這種情況多見于老年人。因此，在一些特殊情況下，不追求全部血腫吸收。治愈的另一條鐵律是血腫引起的相關(guān)癥狀體征完全消失。10.亞急性硬膜下血腫和硬膜下積液他汀治療有效嗎？答：我們有近10例亞急性硬膜下血腫用他汀治愈或促進(jìn)血腫吸收的經(jīng)驗(yàn)。目前沒有硬膜下積液治療有效的經(jīng)驗(yàn)。11.老年慢性硬膜下血腫是否預(yù)后不良？答：國(guó)際上多篇文獻(xiàn)認(rèn)為老年人尤其是超老年（大于90歲以上）人慢性硬膜下血腫接受手術(shù)治療或保守觀察預(yù)后不佳。但他汀治療老年和超老年慢性硬膜下血腫我們卻屢有成功案例。總體上失敗的反而非常少?？赡芘c老年人有腦萎縮，更容易耐受血腫的占位效應(yīng)，有更多機(jī)會(huì)接受長(zhǎng)療程他汀治療有關(guān)。他汀治療效應(yīng)與時(shí)間有關(guān)。小兒患者一樣可以安全地接受他汀治療，但劑量要減少。本文系江榮才醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月16日6647
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楊剛主任醫(yī)師 諸暨市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.慢性硬膜下血腫是個(gè)什么樣的疾??？ 從解剖學(xué)來講，它是發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網(wǎng)膜之間的慢性出血，由于形成過程緩慢而有別于急性期，血腫多為液態(tài)，對(duì)腦組織產(chǎn)生的壓力也是漸進(jìn)的，臨床上初始癥狀較輕，以后隨著顱內(nèi)壓的持續(xù)增高而逐漸加重。臨術(shù)表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)和局源性癲癇等局源性腦癥狀。本病表現(xiàn)為慢性過程，如能及時(shí)明確診斷和手術(shù)，效果滿意。療效欠佳或病死者，多因未及時(shí)診治、病情危重或伴有并發(fā)癥者。2.慢性硬膜下血腫是怎么發(fā)生的？ 慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，發(fā)病原因一般認(rèn)為與外傷有關(guān)，但有一部分病人確實(shí)沒有外傷史，但顱內(nèi)也發(fā)生了慢性硬膜下血腫，因此有學(xué)者認(rèn)為：慢性硬膜下血腫可能為相對(duì)獨(dú)立于顱腦創(chuàng)傷以外的疾病。目前公認(rèn)的出血原因可能是老年人腦組織相對(duì)萎縮顱腔相對(duì)增大有關(guān)，遇有外傷后，腦組織和顱骨相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使腦表面進(jìn)入失狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)膜炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，使局部纖維蛋白過度溶解，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機(jī)能，導(dǎo)致新生包膜的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫不斷擴(kuò)大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血腫？ 慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科一種常見的疾病，本病多見于老年人和6個(gè)月以下的嬰幼兒。頭傷后一段時(shí)間（3周以上），逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神障礙或局源性腦癥狀，均應(yīng)考慮發(fā)生本病，應(yīng)及時(shí)找專科醫(yī)生診治。不能提供頭傷史的患者和嬰幼兒患者，臨床上有時(shí)難與顱內(nèi)腫瘤和先天性腦積水相區(qū)別，但ＣＴ、磁共振成像或腦血管造影檢查可明確診斷。手術(shù)是最佳的治療方法，及時(shí)手術(shù)的患者大多預(yù)后良好。部分術(shù)后患者再次出現(xiàn)癥狀或療效欠佳，均應(yīng)ＣＴ復(fù)查。4.如何診斷慢性硬膜下血腫？ 影像學(xué)檢查是確診該病的唯一方法，最常用到的是頭顱CT的檢查，當(dāng)血腫在CT片中呈現(xiàn)等密度（和腦組織的的影像相當(dāng)）而邊界不明顯時(shí)，需要做頭顱MRI檢查。6.那些人需要做CT檢查？ 分兩類人：一類是有明確的外傷史，40歲以上的人頭外傷后3日內(nèi)根據(jù)具體情況，頭顱CT可查、可不查，但2周后一定要復(fù)查，40歲以下的，如果有典型腦震蕩（傷后有一過性昏迷，醒后感頭痛、頭暈等，有逆行性健忘，頭CT檢查未見異常）表現(xiàn)的人，兩周后也一定要復(fù)查頭CT。另一類是沒有明確的外傷史而出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)不利、小便失禁、智力障礙等癥狀時(shí)，無論年齡大小，盡早做頭顱CT或頭顱MRI檢查。7.如何治療？吃藥管用嗎？ 一般來講，該病無藥可醫(yī)，有人試圖通過應(yīng)用活血化瘀類的藥物加快血腫的吸收，卻往往得到相反的結(jié)果——血腫量進(jìn)一步增加了，原因就如發(fā)病機(jī)理一樣不得而知，近來有研究報(bào)道用阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫也取得良好效果。通常認(rèn)為手術(shù)是主要的治療方法，常規(guī)可行血腫鉆孔引流術(shù)，最近幾年腦膜中動(dòng)脈栓塞治療慢性硬膜下血腫得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。但隨著治療病例不斷積累，經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)病有時(shí)并不像想象的那么簡(jiǎn)單，有一些特殊病例需要有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生制定出合理的個(gè)性化治療方案。8.手術(shù)是怎么做的？ 一、首選的方法是鉆孔引流，絕大部分病人療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進(jìn)行床旁錐顱引流，只要治療及時(shí)，常能轉(zhuǎn)危為安。1、鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長(zhǎng)度不能超過血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。2、前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囪外側(cè)角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進(jìn)針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小，則需改行剖開術(shù)。 二、骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫及部分復(fù)發(fā)的病人。剖開方法已如前述，掀開骨瓣后，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內(nèi)壓稍降后瓣?duì)钋虚_硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無愈著，易于分離，應(yīng)予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內(nèi)外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。 三、栓塞腦膜中動(dòng)脈治療慢性硬膜下血腫：最近國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)可以通過栓塞腦膜中動(dòng)脈(middle meningeal artery，MMA)來治療難治性或復(fù)發(fā)性的慢性硬膜下血腫，也可作為預(yù)防慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的輔助治療手段。手術(shù)具有以下特點(diǎn)1：安全，文獻(xiàn)報(bào)道與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，腦膜中動(dòng)脈栓塞治療慢性硬膜下血腫的并發(fā)癥發(fā)生率為接近0%。2：微創(chuàng)，無手術(shù)切口，微創(chuàng)介入治療。3：高效，最新文獻(xiàn)報(bào)道僅3.6%的復(fù)發(fā)率。尤其是合并有多種基礎(chǔ)疾病的患者、凝血功能障礙的的難治性、復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，MMA栓塞是一種新的可供選擇的非常有前途治療方式！9.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？ 對(duì)于血腫鉆孔引流手術(shù)及栓塞腦膜中動(dòng)脈治療慢性硬膜下血腫而言，手術(shù)本身技術(shù)不復(fù)雜，操作時(shí)間一般半小時(shí)左右，風(fēng)險(xiǎn)大都不在于手術(shù)本身。此類病人一般為高齡老人病人，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，病人能配合的話一般采取局部麻醉以降低麻醉意外及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，老年病人多合并高血壓糖尿病等及一些特殊藥物治療加上術(shù)后臥床容易導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥和合并癥，如肺部感染/尿路感染，下肢靜脈血栓，肺栓塞，心率失常等情況，都是術(shù)后要注意預(yù)防及處理的，有小部分病人血腫復(fù)發(fā)要面臨再次手術(shù)的問題。研究表明并發(fā)癥是影響預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。10.血腫會(huì)復(fù)發(fā)嗎？如何處理？ 對(duì)于慢性亞急性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的問題，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率5%-30%不等，最主要的原因是老年病人本身有腦萎縮，血腫壓迫時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后即使血腫引流清除后部分病人術(shù)后腦膨起困難，由于慢性血腫是的病因是毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，腦組織無法膨脹復(fù)位壓迫止血，導(dǎo)致再出血血腫復(fù)發(fā)。研究表明糖尿病是復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體，有些需要再次手術(shù)，對(duì)包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開顱術(shù)予以切除，血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時(shí)，或有新鮮出血時(shí)，可采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時(shí)經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時(shí)10～20天，故應(yīng)作動(dòng)態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。10. 慢性硬膜下血腫有特殊類型嗎？有特別提醒注意的嗎？ 慢性硬膜下血腫決大部分呈液態(tài)，表現(xiàn)為醬油樣或咖啡水樣，但有一部分是由慢性硬膜下積液（清水樣的腦脊液）發(fā)展而來，這需要觀察，并非一定手術(shù)不可。另一部分慢性硬膜下血腫包膜很厚，或者大部分機(jī)化甚至鈣化，質(zhì)地堅(jiān)韌或堅(jiān)硬，這就需要開較大骨窗手術(shù)了，也就是我們常說的開顱手術(shù)。 總之，對(duì)于老人尤其是上年紀(jì)的，千萬別輕視了。輕微的頭外傷，另外，對(duì)于自己或周圍的朋友、親人，如果出現(xiàn)了肢體活動(dòng)受限、言語(yǔ)不利等耳熟能詳?shù)陌Y狀時(shí)，千萬不要自作主張，要及時(shí)就醫(yī)。 最后，出院后一定要到主刀醫(yī)生處門診復(fù)查，一般1-2周一次！2016年08月04日13571
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張震軍主任醫(yī)師 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.慢性硬膜下血腫是個(gè)什么樣的疾病？從解剖學(xué)來講，它是發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網(wǎng)膜之間的慢性出血，由于形成過程緩慢而有別于急性期，血腫多為液態(tài)，對(duì)腦組織產(chǎn)生的壓力也是漸進(jìn)的，臨床上初始癥狀較輕，以后隨著顱內(nèi)壓的持續(xù)增高而逐漸加重。2.慢性硬膜下血腫是怎么發(fā)生的？慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，發(fā)病原因一般認(rèn)為與外傷有關(guān)，但有一部分病人確實(shí)沒有外傷史，但顱內(nèi)也發(fā)生了慢性硬膜下血腫，因此有學(xué)者認(rèn)為：慢性硬膜下血腫可能為相對(duì)獨(dú)立于顱腦創(chuàng)傷以外的疾病。目前公認(rèn)的出血原因可能是老年人腦組織相對(duì)萎縮顱腔相對(duì)增大有關(guān)，遇有外傷后，腦組織和顱骨相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使腦表面進(jìn)入失狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)膜炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，使局部纖維蛋白過度溶解，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機(jī)能，導(dǎo)致新生包膜的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫不斷擴(kuò)大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血腫？老年人，我們科每年大約收治這類病人約50人次，從詳細(xì)統(tǒng)計(jì)的150例的數(shù)據(jù)看，大部分好發(fā)于50歲以上的老年人，30——40歲之間的僅為7人，30歲以下的沒有。4.慢性硬膜下血腫有什么危害？發(fā)病隱匿，病程緩慢，臨床表現(xiàn)沒有特異性，因此嚴(yán)重危害人民群眾的健康。慢性硬膜下血腫往往源于輕微的頭外傷，當(dāng)時(shí)無明顯的頭痛、頭暈等表現(xiàn)，因此不會(huì)引起傷者的重視，尤其是當(dāng)時(shí)如果照了CT片子未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常表現(xiàn)后，就更加不予重視，即便是后來出現(xiàn)頭痛的癥狀也僅僅是吃點(diǎn)止痛片對(duì)付一下，直到有一天出現(xiàn)肢體活動(dòng)受限等癥狀才來就診。更可怕的是一部分根本沒有外傷史的病人，出現(xiàn)原因不明的肢體活動(dòng)受限、言語(yǔ)不利等情況時(shí)，以為是腦梗，由于經(jīng)濟(jì)或其他原因沒有選擇正規(guī)醫(yī)院，而是到自家附近的診所輸活血的藥物 ，當(dāng)癥狀緩解不明顯時(shí)，往往再加用一組活血化瘀的藥物，結(jié)果導(dǎo)致血腫短期內(nèi)迅速增多，病情加重，甚至導(dǎo)致病人死亡。5.如何診斷慢性硬膜下血腫？影像學(xué)檢查是確診該病的唯一方法，最常用到的是頭顱CT的檢查，當(dāng)血腫在CT片中呈現(xiàn)等密度（和腦組織的的影像相當(dāng)）而邊界不明顯時(shí)，需要做頭顱MRI檢查。6.那些人需要做CT檢查？分兩類人：一類是有明確的外傷史，40歲以上的人頭外傷后3日內(nèi)具體情況，頭顱CT可查、可不查，但2周后一定要復(fù)查，40歲以下的，如果有典型腦震蕩（傷后有一過性昏迷，醒后感頭痛、頭暈等，有逆行性健忘，頭CT檢查未見異常）表現(xiàn)的人，兩周后也一定要復(fù)查頭CT。另一類是沒有明確的外傷史而出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)不利、小便失禁、智力障礙等癥狀時(shí)，無論年齡大小，盡早做頭顱CT或頭顱MRI檢查。7. 如何治療？吃藥管用嗎？一般來講，該病無藥可醫(yī)，有人試圖通過應(yīng)用活血化瘀類的藥物加快血腫的吸收，卻往往得到相反的結(jié)果——血腫量進(jìn)一步增加了，原因就如發(fā)病機(jī)理一樣不得而知，近來有醫(yī)生報(bào)道單純用阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫也取得良好效果，不過尚屬探索階段。通常認(rèn)為手術(shù)是唯一的治療方法。但隨著治療病例不斷積累，經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)病有時(shí)并不像想象的那么簡(jiǎn)單，有一些特殊病例需要有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生制定出合理的個(gè)性化治療方案。8.手術(shù)是怎么做的？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？對(duì)于液態(tài)的慢性硬膜下血腫，“鉆孔引流”是常用的手術(shù)方式，最傳統(tǒng)的手術(shù)方式是在血腫的前后端通過顱骨鉆孔，于血腫腔分別放置兩根引流管，一端進(jìn)生理鹽水，一端引流血腫，以達(dá)到徹底沖洗引流血腫的目的。通過改良，目前國(guó)內(nèi)各神經(jīng)外科通用的手術(shù)方式是在血腫的最厚處通過顱骨鉆孔，于血腫腔放置一根引流管，先抽出部分血腫，再注入生理鹽水，如此反復(fù)，以達(dá)到徹底沖洗置換血腫的目的。我科在這種改良手術(shù)的基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步的改進(jìn)，同樣是在血腫的最厚處通過顱骨鉆孔，于血腫腔放置一根引流管，不做生理鹽水的沖洗和置換，直接接上顱外引流器后手術(shù)結(jié)束，待病人返回病房后，通過調(diào)節(jié)顱外引流器上的控速閥，進(jìn)行緩慢持續(xù)引流， 3天內(nèi)即可拔管，一般12天左右即可出院。鉆孔引流術(shù)是神經(jīng)外科比較成熟的手術(shù)之一，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，但也有感染、氣顱、急性出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)，這在臨床中我們都遇到過。9.我們醫(yī)院做的這種手術(shù)與國(guó)內(nèi)同行相比有什么優(yōu)勢(shì)嗎？通過我們改進(jìn)的鉆孔引流手術(shù)，最大的變化有兩點(diǎn)，第一，只鉆孔引流，不沖洗，這就極大的縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)的感染率，而且與國(guó)內(nèi)相比并未增加血腫復(fù)發(fā)率，我們統(tǒng)計(jì)的150例病例中感染的有5例，血腫復(fù)發(fā)率不足3%。第二，我們引流是通過控速緩慢持續(xù)引流而不是一次性的清除，能很好的避免氣顱、急性出血發(fā)生，我們統(tǒng)計(jì)的150例，有一例氣顱的發(fā)生和兩例急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生。10. 慢性硬膜下血腫有特殊類型嗎？有特別提醒注意的嗎？慢性硬膜下血腫決大部分呈液態(tài)，表現(xiàn)為醬油樣或咖啡水樣，但有一部分是由慢性硬膜下積液（清水樣的腦脊液）發(fā)展而來，這需要觀察，并非一定手術(shù)不可。另一部分慢性硬膜下血腫包膜很厚，或者大部分機(jī)化甚至鈣化，質(zhì)地堅(jiān)韌或堅(jiān)硬，這就需要開較大骨窗手術(shù)了，也就是我們常說的開顱手術(shù)?？傊瑢?duì)于老人尤其是上年紀(jì)的，千萬別輕視了輕微的頭外傷，另外，對(duì)于自己或周圍的朋友、親人，如果出現(xiàn)了肢體活動(dòng)受限、言語(yǔ)不利等耳熟能詳?shù)陌Y狀時(shí)，千萬不要自作主張，要及時(shí)就醫(yī)。本文系張震軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月28日7920
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毛仁玲主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫是指受傷后3周以上出現(xiàn)的顱內(nèi)硬膜與蛛網(wǎng)膜的有包膜的血腫。在頭顱CT上看，為彎月狀的等密度或略高密度影；磁共振上更明顯，為高信號(hào)影。慢性硬膜下血腫比較常見，而且好發(fā)于老年人，平均發(fā)病年齡約63歲。本病的特點(diǎn)是顱腦損傷非常輕微，甚至很多人不記得自己有過頭顱碰傷，一開始起病也很隱匿，臨床癥狀、體征也無明顯特征。慢性硬膜下血腫的老年病人很多以記憶力下降、智力下降、精神癥狀或大小便失禁起病，易被誤診為老年癡呆；有些出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)起病，常被誤診為腦中風(fēng)。老年人往往有不同程度的腦萎縮，顱腔內(nèi)有較大的可供代償?shù)那幌?，在血腫的初期極易被忽視，當(dāng)血腫長(zhǎng)到出現(xiàn)癥狀需要手術(shù)時(shí)，往往都已很大，甚至出現(xiàn)昏迷。了解慢性硬膜下血腫，重視慢性硬膜下血腫，早期診斷早期治療是減少腦組織受壓后遺癥的關(guān)鍵。老年人在受傷后一個(gè)月以上（有些甚至半年以上）出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心嘔吐、肢體乏力、智力下降等表現(xiàn)均要考慮到慢性硬膜下血腫的可能，尤其是經(jīng)常服用抗凝藥物的患者。CT和磁共振可以明確診斷，慢性硬膜下血腫的手術(shù)也不復(fù)雜，往往只需鉆孔將包膜內(nèi)的血腫沖洗引流出即可（除了少數(shù)復(fù)發(fā)者以外）。及時(shí)手術(shù)，大多預(yù)后良好。本文系毛仁玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月23日12418
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