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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 前言慢性硬膜下血腫(cSDH)是美國最常見的神經(jīng)血管病變之一，通常由神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)重癥醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生治療。關(guān)于這種疾病在美國的真實(shí)發(fā)病率的報(bào)道很少。一項(xiàng)針對退伍軍人事務(wù)人群的研究報(bào)告稱，每10萬例住院患者中有79.4例；根據(jù)他們的預(yù)測模型，到2030年，退伍軍人事務(wù)部的發(fā)病率將上升到每10萬人中121.4人，平民人口中的發(fā)病率將上升到17.4人。在過去60年中還觀察到cSDH的發(fā)病率在全球穩(wěn)步上升。1967年到1973年芬蘭和瑞典的發(fā)病率為每10萬人1.7至2例，而在20世紀(jì)80年代末，日本的發(fā)病率則為13.1例。到2005年，這一數(shù)字又增加了約10%。普遍認(rèn)為cSDH是老年人的疾病，80歲以上的人約占患病人口的三分之一。該人群的發(fā)病率為每10萬人127.1人。因此，cSDH的發(fā)病率可能會隨著人口老齡化而上升。然而由于抗血小板和抗凝藥物的使用越來越多，人們普遍認(rèn)為這僅是影響老年人的疾病這一觀念可能正在改變。大約三分之一的患者年齡小于65歲。研究人員估計(jì)到2030年，cSDH的發(fā)病率將超過腦腫瘤的發(fā)病率(14/10萬)，成為最常見的顱腦外科疾病。臨床表現(xiàn)與常規(guī)管理cSDH患者可表現(xiàn)為不同嚴(yán)重程度的多種癥狀。癥狀包括頭痛、癲癇、認(rèn)知能力下降、麻木、失語、無力和精神狀態(tài)改變。對于出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀危及生命的患者，緊急手術(shù)引流是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。手術(shù)引流可改善神經(jīng)系統(tǒng)狀況，防止cSDHs患者的病情進(jìn)一步惡化。在不進(jìn)行手術(shù)治療的情況下，少數(shù)cSDHs自發(fā)消失(≈40%);然而，約20%的保守治療患者最終需要干預(yù)。缺乏證據(jù)來指導(dǎo)不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的治療決策。據(jù)估計(jì)三分之一至五分之一的cSDH患者最終接受緊急或非緊急手術(shù)引流。盡管有時(shí)將10mm的厚度作為手術(shù)干預(yù)的可能標(biāo)準(zhǔn)，但沒有基于證據(jù)的成像標(biāo)準(zhǔn)（包括cSDH的厚度）推薦手術(shù)引流。對于神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者，也沒有推薦手術(shù)引流的循證臨床標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床決策仍然是非標(biāo)準(zhǔn)化的，并且在不同的機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生個體中差異很大。因?yàn)閏SDH患者存在廣泛的醫(yī)學(xué)合并癥和神經(jīng)癥狀;cSDH和cSDH治療后的神經(jīng)預(yù)后不容易評估;然而，有研究表明cSDH預(yù)示著診斷后20年的額外死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是對于老年患者和那些有合并癥的患者。最近的一項(xiàng)研究表明，209名cSDH患者的中位生存時(shí)間為4.4年，而根據(jù)精算壽命表預(yù)測的中位存活時(shí)間為6年（風(fēng)險(xiǎn)比為1.94；P＜0.0002）。盡管全球發(fā)病率不斷上升，但在過去20年中，cSDH治療后的結(jié)果幾乎沒有改善。多達(dá)20%的手術(shù)治療患者臨床結(jié)果不佳，遺留嚴(yán)重殘疾。圍手術(shù)期死亡率仍高達(dá)11%，老年人群1年死亡率為32%。此外手術(shù)引流后的復(fù)發(fā)并不罕見，發(fā)生率在5%至30%之間。對于癥狀輕微或無癥狀的患者，經(jīng)常建議進(jìn)行觀察，特別是對于有嚴(yán)重合并癥的患者，這些患者屬于高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)類別。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大約64%的cSDH患者年齡超過65歲。因此，美國對這種疾病的大部分醫(yī)療保健費(fèi)用很可能由聯(lián)邦政府管理的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃承擔(dān)。在一項(xiàng)全國住院患者樣本分析中，不需要手術(shù)引流的患者住院費(fèi)用中位數(shù)為20341.6美元(±38327.3美元)，需要手術(shù)引流的患者住院費(fèi)用中位數(shù)為35366.0美元(±50497.3美元)。這種差異不僅表明直接手術(shù)費(fèi)用高，而且可能反映了需要手術(shù)引流的患者疾病的急性性質(zhì)。當(dāng)cSDH是主要的住院診斷時(shí)，全國加權(quán)平均住院費(fèi)用估計(jì)為17107.1美元(±14370.7美元)。根據(jù)人口預(yù)測估計(jì)，到2030年，cSDH病例可能多達(dá)6萬例?？紤]到通貨膨脹，我們估計(jì)到那時(shí)，每年的成本可能高達(dá)20億美元。動脈瘤/AVM/cSDH圓桌討論與行業(yè)和卒中專家(ARISE)共識cSDH是一種常見的、致殘的、代價(jià)高昂的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。發(fā)病率可能會隨著人口老齡化以及抗血小板和抗凝治療的使用增加而增加。缺乏對神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者進(jìn)行管理（手術(shù)或非手術(shù)）的循證建議。手術(shù)治療具有相對較高的cSDH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步手術(shù)。保守治療或手術(shù)治療的患者的臨床結(jié)果仍然不理想。MMAE的發(fā)病機(jī)制及基本原理目前的證據(jù)支持cSDH是一種腦血管疾病的假設(shè)。cSDH的自然病程一般可分為3個階段:初期、潛伏期和臨床期。在初期，硬腦膜邊緣細(xì)胞層損傷導(dǎo)致腦脊液和血液外滲到硬腦膜下空間。此后，隨著包括白細(xì)胞介素和其他細(xì)胞因子在內(nèi)的炎癥介質(zhì)釋放并募集炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。這種級聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)血管生長因子的釋放，包括血管內(nèi)皮生長因子、環(huán)氧合酶-2、轉(zhuǎn)化生長因子-β1和血小板衍生生長因子。這些血管生成因子隨后刺激結(jié)構(gòu)不正常的新生血管的生長，使血液和炎癥細(xì)胞繼續(xù)滲出，從而促進(jìn)滲出液向硬膜下腔轉(zhuǎn)移。在一些患者中，高纖溶、炎癥、血管生成、轉(zhuǎn)位和復(fù)發(fā)性出血的正反饋循環(huán)持續(xù)存在，進(jìn)而發(fā)展為cSDHs潛伏期。潛伏期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年，隨著血腫的集聚和生長，cSDHs表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(臨床期)。眾所周知，新生血管系統(tǒng)的動脈供應(yīng)來源于腦膜中動脈（MMA）。我們推測，限制MMA的動脈供應(yīng)可能打破了參與cSDH形成和復(fù)發(fā)的病理生理的正反饋循環(huán)，這為血管內(nèi)栓塞MMA作為cSDH的潛在治療手段奠定了病理生理基礎(chǔ)。cSDH的病理生理學(xué)和腦膜中動脈栓塞（MMAE）的基本原理如圖1所示。ARISE共識目前，認(rèn)為cSDH是一種源于初始硬腦膜損傷的腦血管疾病，引發(fā)炎癥、滲出、復(fù)發(fā)性出血和新生血管膜向內(nèi)生長的正反饋循環(huán)。生理吸收機(jī)制可能受損。假設(shè)硬腦膜的血運(yùn)重建會破壞這種正反饋循環(huán)。這一概念構(gòu)成了MMA栓塞作為cSDH治療機(jī)會的基礎(chǔ)。為了進(jìn)一步研究cSDH的病理生理學(xué)，專家組建議建立多中心組織庫和cSDH組織儲存庫(硬腦膜、膜、血腫和外周血)?？梢詮膹V泛的有癥狀的cSDH患者(無論是新發(fā)的還是手術(shù)失敗或MMAE后復(fù)發(fā)的cSDH)中收集組織，這些患者接受手術(shù)以允許生物-臨床相關(guān)性。系統(tǒng)闡明硬腦膜和膜組織的疾病相關(guān)變化，有助于我們進(jìn)一步了解cSDH形成和復(fù)發(fā)的機(jī)制，最終確定新的治療靶點(diǎn)和治療cSDH的藥理策略。CSDH的影像學(xué)診斷腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是診斷和隨訪cSDH的最常用的神經(jīng)影像學(xué)方法，通常顯示等密度和低密度液體的混合。常用的測量包括最大厚度和腦中線移位。最大厚度通常在標(biāo)準(zhǔn)CT上通過計(jì)算顳骨上方和至多2個側(cè)腦室上方的cSDH的最大寬度來計(jì)算。上界用于排除高顱骨曲率引起的誤算，下界避免測量幕下出血，通過排除低于側(cè)腦室1個層面的切片來實(shí)現(xiàn)。中線偏移為中線結(jié)構(gòu)（通常是透明隔）與中線指定的線之間的垂直距離。中線表示為大腦鐮的前后附著點(diǎn)與顱骨內(nèi)表在門羅孔水平之間的一條線。cSDH測量的代表性圖像如圖2所示。還可以對cSDHs進(jìn)行體積分析；然而積血密集，不常用于常規(guī)臨床實(shí)踐。圖2:慢性硬膜下血腫的代表性圖像。（A）積血厚度（A）和（B）中線移位的測量cSDHs的形態(tài)是可變的。小梁形成和分隔是最常見的。已經(jīng)提出了硬膜下血腫（SDH）的多種分類系統(tǒng)，其中Nakaguchi分類系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。該系統(tǒng)根據(jù)血腫密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)將cSDH形態(tài)分為4種類型——均勻型、層狀型、分隔型和小梁型——每種類型都認(rèn)為與不同的cSDH年齡和手術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。一般來說認(rèn)為分隔型代表復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年和成熟型cSDHs，而小梁型認(rèn)為代表復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的解決型cSDHs。cSDHs的位置(腦凸面、顱底和半球間)也與手術(shù)復(fù)發(fā)的不同風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。最后，cSDH液體的密度也不同，可以提供對cSDH的慢性的深入了解。盡管MRI不是cSDH治療的首選神經(jīng)成像方式，但可以提供一些補(bǔ)充信息。cSDH的結(jié)構(gòu)和新膜的血管性增加在MRI上更容易被識別，這些發(fā)現(xiàn)與cSDH復(fù)發(fā)有關(guān)?；谏窠?jīng)成像的人工智能可能在cSDH的未來管理中發(fā)揮特定而重要的作用。機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)和自然語言處理算法可應(yīng)用于頭部CT后的早期疾病檢測和自動警報(bào)，促進(jìn)神經(jīng)學(xué)咨詢、體積和質(zhì)量效應(yīng)的自動定量分析以及結(jié)果預(yù)測。特別是，一種可重復(fù)和準(zhǔn)確的自動最大厚度和體積測量方法將對這些患者的初始評估和后續(xù)成像的標(biāo)準(zhǔn)化做出重要貢獻(xiàn)。隨訪無論主要治療策略是手術(shù)還是非手術(shù)，理想的隨訪時(shí)間間隔尚不明確，MMA后cSDH吸收達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)所需的時(shí)間也不清楚。雖然沒有基于證據(jù)的共識，但大多數(shù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和正在進(jìn)行的試驗(yàn)都在干預(yù)(手術(shù)或MMAE)后1天以及首次臨床表現(xiàn)后1、3和6個月進(jìn)行了影像學(xué)檢查。在美國的大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，這些影像終點(diǎn)是作為治療范圍的一部分進(jìn)行的。對于最初無癥狀或只有輕微癥狀的臨床穩(wěn)定患者，單獨(dú)臨床隨訪和較少的神經(jīng)影像學(xué)檢查也可能是一種選擇。在這類患者中，如果出現(xiàn)臨床癥狀或惡化，可以更頻繁地進(jìn)行CT檢查。ARISE共識CT是cSDH的主要影像檢查方式。磁共振成像可以提供補(bǔ)充數(shù)據(jù)，但在大多數(shù)情況下磁共振成像不能常規(guī)用于標(biāo)準(zhǔn)診斷和隨訪。雖然沒有標(biāo)準(zhǔn)化，但大多數(shù)機(jī)構(gòu)在干預(yù)后早期(通常在24小時(shí)內(nèi))和初次就診后1、3和6個月進(jìn)行CT隨訪，作為治療范圍的一部分。人工智能促進(jìn)了基于CT的診斷和隨訪，可能為關(guān)鍵成像生物標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)化提供了機(jī)會。藥物治療對于不需要緊急或非緊急手術(shù)的cSDH患者，幾乎沒有循證的管理指南。相當(dāng)比例的cSDH患者出于預(yù)防和治療指征服用抗凝或抗血小板藥物。這些藥物在促進(jìn)cSDH形成、進(jìn)展和復(fù)發(fā)方面的確切影響尚不清楚。目前對于癥狀性cSDH患者，一般做法是需要考慮停藥或逆轉(zhuǎn)。然而，關(guān)于任何抗凝血和抗血小板藥物的停藥或逆轉(zhuǎn)(以及最佳恢復(fù)時(shí)間)的決定可能具有挑戰(zhàn)性，并且通常是在考慮藥物的主要適應(yīng)癥、血腫大小和患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況的患者特異性基礎(chǔ)上做出的。已經(jīng)研究了包括他汀類藥物、類固醇和氨甲環(huán)酸等幾種輔助藥物治療，取得了不同程度的成功。Jiang等在一項(xiàng)針對196例癥狀輕微的非手術(shù)性cSDH患者進(jìn)行的阿托伐他汀治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)中報(bào)道，8周后，阿托伐他汀組患者血腫體積減少更好，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更好，手術(shù)補(bǔ)救率更低。相比之下，Hutchinson等人在一項(xiàng)包含748例主要為手術(shù)性cSDH患者的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)中報(bào)道在6個月時(shí)，與安慰劑相比，地塞米松輔助治療的有利結(jié)果更少，不良事件更多。有趣的是，Hutchinson等人還觀察到地塞米松組的重復(fù)手術(shù)次數(shù)較少。最近，Miah等人在一項(xiàng)將252例癥狀性cSDH患者隨機(jī)分配到地塞米松或鉆孔引流組的試驗(yàn)中報(bào)道，與手術(shù)相比，地塞米松治療未能達(dá)到非效性，并且與更多的并發(fā)癥和更大的額外手術(shù)可能性相關(guān)。雖然藥理學(xué)試驗(yàn)為cSDH的自然史提供了一些見解，但非手術(shù)治療的cSDH患者的結(jié)果以及非手術(shù)治療后cSDH自發(fā)穩(wěn)定或消退的比率仍然不明確。已有初步報(bào)道使用抗血管生成藥物貝伐單抗治療首次嘗試失敗后復(fù)發(fā)的cSDH，這可能在未來開辟一個新的治療靶點(diǎn)。早期數(shù)據(jù)表明，非手術(shù)治療的cSDH患者最終需要手術(shù)引流的比例約為20%;然而，在當(dāng)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，保守治療失敗率尚不清楚。ARISE共識盡管有相當(dāng)較小比例、輕度癥狀或無癥狀的cSDH患者采用非手術(shù)治療但臨床實(shí)踐仍然沒有標(biāo)準(zhǔn)化。非手術(shù)治療患者的放射學(xué)和臨床結(jié)果尚不清楚。迄今為止藥物治療的研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果。更好地了解cSDH的病理生理原因，提高了新的輔助治療選擇的潛力。正在進(jìn)行的MMAE前瞻性臨床試驗(yàn)將更好地了解非手術(shù)治療患者的預(yù)后。外科治療有明顯癥狀的患者通常與初始血腫厚度>10mm或中線移位>5mm有關(guān)，這種情況需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)目的是緩解與神經(jīng)功能缺損相關(guān)的顱內(nèi)壓力或最大限度地減少繼發(fā)性損傷。然而，手術(shù)與高死亡率和高發(fā)病率相關(guān)，分別為2.7%至30%和3.0%至56.8%。此外，手術(shù)與高復(fù)發(fā)率相關(guān)，復(fù)發(fā)率從2%到39%不等。手術(shù)干預(yù)的一個主要挑戰(zhàn)是需要逆轉(zhuǎn)抗血小板和抗凝治療，以減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于這些藥物常被用于治療重要的合并癥，逆轉(zhuǎn)可能與血栓栓塞等并發(fā)癥的增加有關(guān)，特別是在患有心臟、冠狀動脈或外周動脈疾病的患者中。各種手術(shù)技術(shù)用于cSDH的清除。最常見的是鉆孔引流。該技術(shù)通常在全身麻醉下進(jìn)行，包括在SDH一側(cè)鉆2個孔。用生理鹽水沖洗硬膜下積血，直至其恢復(fù)清澈，并在硬膜下間隙插入引流管進(jìn)行被動封閉引流。接受鉆孔沖洗手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率可達(dá)25%。床邊原位鉆孔是在局部麻醉下床邊進(jìn)行的，適合于患有多種合并癥且復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者。該技術(shù)包括使用手鉆創(chuàng)建一個小的顱骨造口(直徑<6mm)，并插入連接到封閉系統(tǒng)引流管的引流管。最新的原位鉆孔技術(shù)涉及將一個與封閉引流系統(tǒng)直接連接的空心螺絲插入體內(nèi)。該技術(shù)不需要在硬腦膜下空間盲目插入導(dǎo)管，從而可能減少腦挫裂傷和皮質(zhì)血管出血的風(fēng)險(xiǎn)。鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%（范圍為17.4%至50%）。最后，大骨瓣開顱術(shù)是治療cSDH最有創(chuàng)性的手術(shù)方法。該技術(shù)需要全身麻醉和（>25mm）骨瓣，然后進(jìn)行硬腦膜下血腫的沖洗和清除。最大的手術(shù)切口使外科醫(yī)生能夠以最佳方式打開腦膜并更廣泛地凝固硬腦膜和血管。大骨瓣開顱術(shù)后的血腫復(fù)發(fā)率已報(bào)告為9.5%至19.4%，并發(fā)癥率高達(dá)12.3%。對cSDH手術(shù)技術(shù)的多項(xiàng)比較研究得出了相互矛盾的結(jié)果。最近對34829名患者進(jìn)行的一項(xiàng)大型薈萃分析顯示，鉆孔引流和原位鉆孔在死亡率、治愈率或復(fù)發(fā)率方面沒有顯著差異。ARISE共識癥狀性和較大的cSDH手術(shù)清除是標(biāo)準(zhǔn)治療;然而，患者的預(yù)后是多變的，復(fù)發(fā)率很高。每種手術(shù)技術(shù)的精確比較價(jià)值尚不清楚。輔助MMAE可以使微創(chuàng)手術(shù)引流變得更有效。腦膜中動脈栓塞臨床數(shù)據(jù)多個回顧性單中心和多中心研究提供了初步數(shù)據(jù)，證明MMAE作為cSDH患者藥物和外科輔助治療的可行性。Ban等人報(bào)道了一系列手術(shù)和非手術(shù)患者的MMAE病例對照研究。對于非手術(shù)治療的患者，83.6%(67例中56例)的非栓塞患者經(jīng)歷了治療失敗(再出血)，而栓塞患者的治療失敗為0%(27例中0例)。在手術(shù)組中，18%(73/402)未栓塞患者的治療失敗，而術(shù)前栓塞患者的治療失敗率為2.2%(1/45)。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，20項(xiàng)研究(MMAE組718例患者和常規(guī)管理組698例患者)，MMAE隊(duì)列的合并手術(shù)不救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%(2.8%至5.9%)和1.7%(0.8%至2.6%)，而常規(guī)管理隊(duì)列的合并手術(shù)補(bǔ)救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.4%(5.9%至27.0%)和4.9%(2.8%至7.1%)。Onyinzo等人在一項(xiàng)研究中，將50例接受MMAE治療的cSDH患者(19例原發(fā)，31例輔助)與82例接受鉆孔引流的cSDH患者進(jìn)行了比較，報(bào)告MMAE組補(bǔ)救手術(shù)率為5%，而手術(shù)組為15.1%。Duerinck等報(bào)道小切口術(shù)后再手術(shù)率為13.1%，6個月死亡率為10.2%。相比之下，MMAE報(bào)告的死亡率在0%至7%之間，大多數(shù)研究報(bào)告的死亡率<5%。在這些MMAE研究中，患者死亡率通常歸因于潛在的合并癥，而不是cSDH積血或MMAE手術(shù)。2024年2月，EMBOLISE（ONYX液體栓塞系統(tǒng)用于亞急性和慢性硬膜下血腫的腦膜中動脈栓塞）、STEM（用于治療慢性硬膜下出血的腦膜中血管栓塞的SQUID試驗(yàn)）和MAGIC-MT（使用液體材料管理非急性硬膜下血腫：MMA治療的中國隨機(jī)試驗(yàn)）試驗(yàn)的初步結(jié)果在國際卒中會議上發(fā)表。所有3項(xiàng)試驗(yàn)都達(dá)到了其主要療效終點(diǎn)，證明了MMAE的安全性。在EMBOLISE試驗(yàn)中，MMAE與Onyx聯(lián)合手術(shù)引流在90天cSDH復(fù)發(fā)率方面明顯優(yōu)于單純手術(shù)引流(4.1%vs11.3%;P=0.008)。在STEM試驗(yàn)中，MMAE與SQUID聯(lián)合常規(guī)治療(手術(shù)或觀察)與單獨(dú)常規(guī)治療相比，180天的治療失敗率顯著降低。180天的治療失敗率定義為發(fā)生厚度大于等于10mm或更大的cSDH或再出血、再手術(shù)或手術(shù)補(bǔ)救、新的致殘性卒中、心肌梗死或死亡(15.2%vs39.2%;P=0.0001)。最后，在MAGIC-MT試驗(yàn)中，與單獨(dú)的常規(guī)治療（7.2%對12.2%；P=0.02）相比，Onyx聯(lián)合常規(guī)治療（手術(shù)或觀察）的MMAE與復(fù)合死亡率、手術(shù)組癥狀復(fù)發(fā)（定義為具有神經(jīng)癥狀或需要手術(shù)補(bǔ)救的cSDH大于等于10mm）和藥物組癥狀進(jìn)展（定義為cSDH厚度增加38mm或需要手術(shù)治療）顯著降低相關(guān)?？紤]到這些積極的結(jié)果，MMAE很可能會成為選定cSDHs患者管理的治療標(biāo)準(zhǔn)；然而，基于癥狀嚴(yán)重程度、血腫大小、抗凝狀態(tài)等，MMAE在特定患者亞組中的有效性的詳細(xì)信信目前尚無法獲得，需要等待最終的匯總分析試驗(yàn)結(jié)果。因此，明確的指南建議等待這些具有里程碑意義的試驗(yàn)的正式結(jié)論，以及同行評審和最終出版。對目前MMAE的臨床應(yīng)用達(dá)成共識適應(yīng)癥盡管初步數(shù)據(jù)很有希望，最近由EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT試驗(yàn)研究者提出的積極結(jié)果，但專家組預(yù)計(jì)，在試驗(yàn)結(jié)果公布之前，將有1級高質(zhì)量證據(jù)支持MMAE作為cSDH的治療靶點(diǎn)。目前的數(shù)據(jù)支持MMAE作為常規(guī)手術(shù)或非手術(shù)治療的輔助手段。對于需要手術(shù)治療的癥狀性患者，目前MMAE還不能代替手術(shù)治療。外傷性SDH的病理生理與cSDH有明顯不同。cSDH是由于炎癥、血管生成、滲出和復(fù)發(fā)性出血的正反饋循環(huán)而在小的硬腦膜邊界細(xì)胞層損傷后形成的，因此可能對限制動脈供應(yīng)的治療有反應(yīng)，與此不同，創(chuàng)傷性急性SDH是由于橋接靜脈或動脈的撕裂而發(fā)生的，MMAE不太可能具有直接的治療效果。因此，我們不建議將其用于治療創(chuàng)傷性急性SDH。栓塞劑和手術(shù)技術(shù)目前正在努力在隨機(jī)對照試驗(yàn)中研究不同的栓塞劑。一般來說，有三種類型—液體栓子、顆粒栓子和彈簧圈—每一種都有不同的特性和安全性。文獻(xiàn)中描述的初步經(jīng)驗(yàn)表明，MAAE在所有3類栓劑中都是可行的，一些研究表明液體栓劑在療效方面可能優(yōu)于顆粒栓劑。彈簧圈可以作為液體或顆粒的輔助栓塞劑，一些供應(yīng)商也將彈簧圈作為獨(dú)立處理?？偟膩碚f，各種栓塞劑的相對療效缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。液體、顆粒和彈簧圈也具有不同的安全特性。無論使用何種栓塞劑，為了最大限度地減少通過可見或不可見的危險(xiǎn)吻合口栓塞(如硬腦膜、腦膜眼動脈和MMA的顳鱗巖分支)，建議在側(cè)位圖像上從前斜突上方的微導(dǎo)管栓塞，優(yōu)先從MMA的額支(前)或頂支(后)進(jìn)行栓塞。液體栓塞提供最高程度的栓塞滲透到遠(yuǎn)端MMA分支;然而也有滲透到看不見的吻合口并導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥(例如眼動脈或軟腦膜血管)的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，粒徑>150μm的顆粒雖然滲透性較低，但不能穿透看不見的吻合口。液體和顆粒均可回流到近端血管和分支。最后，彈簧圈沒有返流或危及關(guān)鍵吻合口的風(fēng)險(xiǎn)，但不能栓塞滲透到遠(yuǎn)端MMA分支?？傮w而言，MMAE手術(shù)具有良好的安全性，在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，總體并發(fā)癥發(fā)生率約為3%。卒中、出血和視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)分別低于1%。因此，栓塞劑的相對安全性很難量化和比較，其闡明需要更大規(guī)模的前瞻性研究。在其他手術(shù)細(xì)節(jié)方面，不同類型的麻醉(清醒鎮(zhèn)靜與全身麻醉)和進(jìn)入部位(橈骨與股骨)都是MMAE的合理選擇。對于有凝血功能障礙和多種合并癥的老年患者，可以考慮清醒鎮(zhèn)靜和橈動脈通路，以盡量減少通路和麻醉并發(fā)癥。如果決定在清醒鎮(zhèn)靜下用dimethylsulfoxide/Onyx進(jìn)行液體栓塞，則需要動脈內(nèi)施用利多卡因以確?；颊呤孢m。對正在進(jìn)行和未來的MMAE臨床試驗(yàn)達(dá)成共識全球試驗(yàn)設(shè)計(jì)目前，cSDH有19個活躍的試驗(yàn)在https://www.clinicaltrials.gov.其中三個是根據(jù)美國食品和藥物管理局研究器械豁免進(jìn)行的關(guān)鍵隨機(jī)對照試驗(yàn)(表)。這些關(guān)鍵的隨機(jī)對照試驗(yàn)正在研究液體栓塞劑(Onyx,MedtronicNeurovascular,Irvine,CA;氰丙烯酸正丁酯(n-BCA)，Cerenovus,Fremont,CA;和Squid，BALTUSA，Irvine)。共識組支持主要正在進(jìn)行的試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，這些試驗(yàn)在中心假設(shè)、患者納入、隨機(jī)化結(jié)構(gòu)和終點(diǎn)選擇方面基本同步。這種情況很適合將來進(jìn)行匯總分析。表?根據(jù)研究器械豁免，美國正在進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)患者群體除了STEM和EMBOLISE試驗(yàn)之外，MEM-BRANE(用TRUFILLN-butylCyanoacrylate治療硬膜下血腫的腦膜中動脈栓塞)是美國另一項(xiàng)關(guān)鍵的液體栓塞RCT，旨在研究MMAE作為非緊急、神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助治療的有效性和安全性。所有3項(xiàng)試驗(yàn)均排除了神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定且需要緊急手術(shù)干預(yù)的cSDH患者。其他患者排除標(biāo)準(zhǔn)詳見表。標(biāo)準(zhǔn)管理是由管理臨床服務(wù)在現(xiàn)場確定的，主要區(qū)別是手術(shù)或非手術(shù)管理。然后將該確定結(jié)果用作隨機(jī)化的分層，以確保組之間的平衡。然后將患者隨機(jī)分為MMAE組和非MMAE組。3項(xiàng)試驗(yàn)中的兩項(xiàng)用于比較總體組（MEMBRANE和STEM），而EMBOLISE用于分別評估手術(shù)組和非手術(shù)組的MMAE。這些設(shè)計(jì)作為評估MMAE輔助作用的第一步，既實(shí)用又在一定程度上是必要的，因?yàn)槿蛉狈谧C據(jù)的cSDH管理循證標(biāo)準(zhǔn)化。截至2024年3月，STEM和EMBOLISE的外科分支已經(jīng)完成了患者登記，并在國際中風(fēng)會議上提交了初步結(jié)果（如上所述）。MEMBRANE和EMBOLISE醫(yī)療部門的患者登記正在進(jìn)行中。結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵研究的主要結(jié)果測量略有不同，但都是前瞻性地收集類似放射學(xué)和臨床終點(diǎn)的數(shù)據(jù)。成像終點(diǎn)基于入組后3至6個月的連續(xù)CT研究，以評估血腫體積是否充分消退。定義適當(dāng)消退為最大厚度減小到<10mm或體積減小≥50%。臨床終點(diǎn)包括需要手術(shù)補(bǔ)救(最初分配給非手術(shù)治療的患者)或再手術(shù)(最初分配給手術(shù)治療的患者)。在描述cSDH管理策略結(jié)果的現(xiàn)有文獻(xiàn)中，幾乎普遍報(bào)道了手術(shù)/再手術(shù)的終點(diǎn)。MMAE的主要目標(biāo)是減少后續(xù)手術(shù)補(bǔ)救的需求，這一目標(biāo)提供了直接洞察該技術(shù)預(yù)防cSDH進(jìn)展的成功或失敗的方法。雖然臨床和神經(jīng)功能和獨(dú)立性的測量很重要，但它們作為輔助MMAE成功或失敗或cSDH研究人群癥狀緩解的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)并不可靠，因?yàn)閏SDH患者通常具有顯著的醫(yī)療合并癥負(fù)擔(dān)，在許多情況下，這超過了cSDH診斷（和治療）后6至12個月內(nèi)cSDH對其功能結(jié)果的影響。在一項(xiàng)年齡匹配死亡率的研究中，研究發(fā)現(xiàn)，與cSDH相比，cSDH患者隨訪時(shí)的死亡原因更多地可歸因于冠狀動脈疾病、癡呆/阿爾茨海默病、癌癥和創(chuàng)傷。當(dāng)考慮到其他腦血管疾病時(shí)，這種區(qū)別更為明顯。例如，動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血或突發(fā)大血管閉塞導(dǎo)致的卒中患者，在出現(xiàn)事件后90天或180天死亡或殘疾，很可能直接由于這一指標(biāo)事件而死亡或殘疾。值得注意的是，在診斷后90天或180天死亡或殘疾的cSDH患者很可能(或更有可能)因其他合并癥而不是cSDH本身而進(jìn)展為死亡或殘疾。因此，CT上血腫厚度的終點(diǎn)和手術(shù)/再手術(shù)的臨床終點(diǎn)比任何整體臨床或生活質(zhì)量結(jié)果的衡量指標(biāo)都更實(shí)用、更可靠、更直接地衡量輔助MMAE手術(shù)的有效性?？赡艿奶魬?zhàn)雖然有明顯的重疊，但3項(xiàng)美國關(guān)鍵隨機(jī)對照試驗(yàn)使用的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)有一定的可變性(表)。cSDHs患者具有異質(zhì)性。cSDHs的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指征尚未標(biāo)準(zhǔn)化，也沒有公認(rèn)的工具來量化神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度。cSDH的放射學(xué)表現(xiàn)也可能與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和治療反應(yīng)有關(guān)；cSDH形態(tài)學(xué)上的其他成像生物標(biāo)志物不是關(guān)鍵隨機(jī)對照試驗(yàn)患者納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的一部分，應(yīng)在未來的試驗(yàn)中考慮。同樣重要的是要認(rèn)識到，cSDHs與凝血功能障礙(這可能是由于醫(yī)學(xué)合并癥，如癌癥、肝臟疾病和腎臟疾病)和抗血栓藥物使用(這可能與心血管或血液系統(tǒng)疾病有關(guān))有關(guān)。這些因素對研究結(jié)果的影響程度尚不清楚，合并癥和圍手術(shù)期的抗血栓藥物管理也不規(guī)范。MMAE通常是安全的，可能對血小板減少癥患者和服用抗凝藥物的患者仍然有效;然而，圍手術(shù)期使用抗血栓藥物可能會增加MMAE后cSDH的復(fù)發(fā)率。因此，這些因素的可變性可能對治療結(jié)果和混淆結(jié)果有很大影響。最后，如前所述，治療對cSDH患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響難以衡量，因?yàn)榛颊叽嬖趶V泛的醫(yī)學(xué)合并癥和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;需要開發(fā)更好的工具來解釋合并癥和cSDH疾病嚴(yán)重程度，并且需要進(jìn)一步探索MMAEs是否可以改善臨床結(jié)果而不需要重復(fù)治療。重要的是要認(rèn)識到，雖然EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT達(dá)到了試驗(yàn)主要療效終點(diǎn)，但仔細(xì)考慮導(dǎo)致患者和結(jié)果異質(zhì)性的因素對于優(yōu)化cSDH的MMAE治療仍然是必要的。正在進(jìn)行和未來的臨床試驗(yàn)專家組建議對單個患者水平的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，以便對這種新的輔助治療方式對cSDH的有效性和安全性進(jìn)行更有力的分析，并促進(jìn)對特定人群(即手術(shù)和非手術(shù)治療組、癥狀嚴(yán)重程度、血腫大小等)的亞組分析。還需要仔細(xì)分析有關(guān)醫(yī)療合并癥和抗血栓藥物使用對治療結(jié)果的影響的詳細(xì)信息，以幫助優(yōu)化其圍手術(shù)期管理。未來的試驗(yàn)，如CHESS(栓塞與手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的研究)和SWEMMA(腦膜中動脈栓塞與手術(shù)引流治療慢性硬膜下血腫的瑞典試驗(yàn);NCT05267184)評估MMAE是否有可能成為不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的一線治療的研究正在入組中。此外，還可以比較不同的栓塞劑和技術(shù)、不同的麻醉技術(shù)或MMA輸注藥物(如貝伐單抗)。最后，MMAE可以在必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)，使其侵入性更小，更有效，更安全。結(jié)論多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)已經(jīng)達(dá)到了其主要療效終點(diǎn)，提供了高水平的證據(jù)，證明MMAE在降低疾病復(fù)發(fā)率方面是神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定cSDH患者標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)和非手術(shù))治療的有效輔助療法。這些試驗(yàn)正式發(fā)表后的匯總數(shù)據(jù)分析將形成一個堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上可以加強(qiáng)cSDH治療方式和最佳患者選擇的指南，并描繪未來的研究方向。2024年05月22日
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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，在上午呢，利用點(diǎn)時(shí)間。 就我們現(xiàn)在的一位患者給大家講一講。 一個疾病啊，這個疾病呢，就是老年人常見的慢性硬膜下血腫。 我們這位患者呢，今年71歲。 我后面的這張屏幕上呢，就是患者的CT片。 我們。 外面呢是空氣，這是呢，患者的腦子在兩側(cè)都有出血出現(xiàn)，這是患者的一張核磁片。 這種血腫呢？ 是老年人常見疾病。尤其是。 飲酒的老年男性比較常見，隨著我們國家呢，現(xiàn)在老齡化呢，越來越增加，那么這種疾病的發(fā)生呢，也比以前更多了。 這種慢性硬膜下血腫呢，雙側(cè)的占整個慢性膜下血腫的20%左右。 一旦發(fā)生了，我們呢，也是根據(jù)情況進(jìn)行治療。 我們可以看到這個患者的情況。 看。 這側(cè)的形態(tài)是正常的，而這側(cè)的受壓已經(jīng)移位了。 這種情況呢，一般來說就不適合長期的口服藥物，因?yàn)榛颊叩囊粋?cè)肢體已經(jīng)出現(xiàn)了無力的癥狀，如果吃藥呢，時(shí)間很長，往往呢。 血腫可以吸收以后。 患者的機(jī)體的癥狀不能夠完全消除。 這種患者呢，就比較適合我們常見的。 所謂的微創(chuàng)的引流手術(shù)。 我們可以雙側(cè)呢同時(shí)引流。 那么在這種。 很少見的，雙側(cè)都有的。2024年01月26日43
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高洋主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫（ChoronicSubduralHaematoma，cSDH）是神經(jīng)外科急診和門診常見的疾病，大多數(shù)患者是60歲以上的老年人。那么什么是硬膜下血腫？為什么在老年人中比較多見？硬膜下血腫需要如何處理呢？首先我們來了解一下什么是“硬膜”？顱骨內(nèi)的腦組織由三層膜性結(jié)構(gòu)保護(hù)，從外到內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。硬膜是“硬腦膜”的簡稱。硬膜下血腫就是發(fā)生在硬腦膜附近的橋靜脈撕裂出血，長期積聚在硬膜下的包膜內(nèi)；同時(shí)，新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出不斷增多，形成暗紅色或醬油樣的血腫。隨著血腫聚集越來越多，會對腦組織產(chǎn)生壓迫，病人就會頭痛頭暈、惡心嘔吐、智力障礙、精神失常、記憶力減退、視物重影、視物模糊、對側(cè)肢體力量減弱，發(fā)生腦疝、心跳呼吸驟停甚至死亡等嚴(yán)重后果（圖1）。既然有“慢性”硬膜下血腫，還有“非慢性”的硬膜下血腫嗎？答案是肯定的。在醫(yī)學(xué)中，我們規(guī)定3天內(nèi)的硬膜下血腫是“急性硬膜下血腫”，3天-3周內(nèi)的硬膜下血腫是亞急性硬膜下血腫，3周以上的硬膜下血腫是慢性硬膜下血腫，這種分類對硬膜下血腫的診斷和治療有重要意義。值得注意的是，高達(dá)14%的病人是雙側(cè)血腫，在治療過程中需要引起重視。圖1.腦膜與大腦的關(guān)系及硬膜外血腫示意圖為什么慢性硬膜下血腫會在老年人中出現(xiàn)的比較多呢？一是老年人的肢體協(xié)調(diào)能力下降，容易跌倒導(dǎo)致頭部受傷，腦組織受到劇烈外力撞擊有可能導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈出血。二是老年人的腦組織會發(fā)生不同程度的生理性或病理性萎縮，腦組織與硬腦膜的貼合能力減弱，血腫不容易被局限，加之顱內(nèi)空間相對增大，導(dǎo)致慢性出血聚集。三是老年人會因?yàn)樾募」Ｋ篮湍X梗死等疾病服用阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、華法令等各種抗凝藥，凝血功能變差，容易發(fā)生反復(fù)出血。這些都是慢性硬膜下血腫“偏愛”老年人的原因。如果發(fā)現(xiàn)家里的老年人最近一直精神不好，手腳也沒力氣了，那么盡快來醫(yī)院做一個頭顱CT檢查。頭顱CT能夠直觀準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫。在CT上，典型的硬膜下血腫是“新月形”的低密度或混雜密度影（圖2）。一般來講，急性硬膜下血腫病灶是高密度，隨著血腫吸收，血腫密度逐漸降低。當(dāng)然，MRI也可以發(fā)現(xiàn)，但是由于頭顱MRI掃描時(shí)間慢，需要病人配合很好，才能排除清楚的圖像。在做MRI時(shí)候，哪怕病人輕微活動，圖像都會有很大偽影，嚴(yán)重影響病情評估。因此我們在臨床上遇到這種腦外傷的病人，首選CT掃描。圖2.慢性硬膜下血腫典型的“新月征”目前慢性硬膜下血腫的治療主要由兩種方式：保守治療和手術(shù)治療。對于硬膜下血腫量少，合并心肺腎等臟器功能不全，無法耐受手術(shù)患者，可以考慮保守治療。保守治療是需要患者盡量臥床休息，避免頭部再次遭遇外傷。同時(shí)口服阿托伐他?。客?次，每次20mg（1片））和醋酸地塞米松（每天一次，每次3片（2.25mg），每周遞減一片（0.75mg），使用1月），同時(shí)密切檢測肝腎功能和血常規(guī)、凝血功能。手術(shù)治療適合以下患者人群，患者心肺功能及凝血功能無明顯異常，能夠耐受手術(shù)；患者有明顯癥狀，嚴(yán)重影響正常生活；患者血腫較大，在CT上顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫層厚超過10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致顱腦中線偏移超過10mm。經(jīng)典的手術(shù)是顱骨鉆孔引流手術(shù)，通俗來講，就是在覆蓋血腫的顱骨上打一個洞，使血腫流出，然后使用大量生理鹽水沖洗，直到?jīng)_洗滿意。對于神志清楚能夠配合的患者，一般局麻下即可完成手術(shù)；對于意識狀態(tài)較差，無法聽從醫(yī)生指示的病人，需要全麻下手術(shù)了。一般患者手術(shù)后3天左右即可考慮出院。出院后需要繼續(xù)服用阿托伐他汀和醋酸地塞米松，促進(jìn)血腫吸收，注意定期復(fù)查。圖3.慢性硬膜下血腫術(shù)前術(shù)后比較參考文獻(xiàn)：[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).第2版[M].復(fù)旦大學(xué)出版社,2015.[2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).第2版[M].湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2015.[3]張建寧.慢性硬膜下血腫藥物治療專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2020,100(8):7.2022年06月07日528
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張弛副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 神經(jīng)外科 不久前，60歲的傳奇球星馬拉多納在家中因心臟驟停去世。而在出事前3周，他曾接受私人醫(yī)生的“硬膜下血腫”清除手術(shù)，其私人醫(yī)生說：“不知馬拉多納什么時(shí)候撞到了頭”。日常生活中，“撞到頭”并不是什么罕見的事情，其實(shí)，對于老年人而言，撞到頭后即使看上去沒有大礙，卻可能發(fā)生“慢性硬膜下血腫”。這種看不見的傷，對老年人的危害極大！筆者的親戚也發(fā)生過類似的事情，頭部受傷后感覺沒什么事，到了三四個星期后頭痛劇烈才來就醫(yī)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫，還好手術(shù)及時(shí)，否則后果也不堪設(shè)想。 老年人撞到頭絕非小事老年人發(fā)生慢性硬膜下血腫的病殘率和致死率遠(yuǎn)高于青年人，其病死率為1.3%~2.5%。由于骨質(zhì)疏松或平衡能力減弱等原因，老年人很容易跌倒或站立不穩(wěn)，頭部極易被磕碰，如碰到門框、高處取物時(shí)不慎被紙箱砸傷、睡覺時(shí)撞到床沿等。有些老年人即使頭部撞了個包、頭皮烏青，但看到?jīng)]有出血，人也能走能動、神志清醒，便認(rèn)為沒有大事。這種認(rèn)識上的誤區(qū)，很有可能是致命的。頭部撞傷后的腦靜脈出血最快也要3~4小時(shí)后才出現(xiàn)癥狀，有的則是10天半月才發(fā)病。因此，老年人即使是輕微的頭部外傷，或是出現(xiàn)頭痛、頭暈、智力和精神狀態(tài)異常，一側(cè)肢體無力、活動不靈活等情況，都要及時(shí)到醫(yī)院的神經(jīng)外科就診檢查，排除慢性硬腦膜下血腫的可能。什么是硬膜下血腫？ 人體的腦組織表面覆蓋著三層膜，從外到內(nèi)依次是硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜。當(dāng)硬膜和腦組織之間的血管發(fā)生破裂后，就會發(fā)生顱內(nèi)出血，形成血腫，這個部位的血腫就稱為硬膜下血腫。硬膜下血腫根據(jù)發(fā)生時(shí)間，分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內(nèi)）、亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內(nèi)）和慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）。急性硬膜下血腫一般為較重的頭部外傷引起。慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)只有輕微頭部外傷史，多見于老年人。急性硬膜下血腫出血速度快，血腫迅速增大，患者可能立刻喪失意識，陷入昏迷，十分危急。但慢性硬膜下血腫卻被認(rèn)為是“在所有頭部受傷中最致命的”，其危險(xiǎn)性在于癥狀隱匿，患者初期很難在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)該病。馬拉多納的私人醫(yī)生就曾透露，“這種傷很難發(fā)現(xiàn)，我不知道他是被撞了還是摔了?！甭杂材は卵[的治療慢性硬膜下血腫需要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、血腫位置和血腫體積，在臨床采用不同的治療方法。患者如有少量慢性硬膜下血腫，臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，可采用保守治療。目前研究表明，阿托伐他汀鈣片等降血脂藥物，對慢性硬膜下血腫也有治療作用。除此之外，患者也可以附加一些其他治療，包括補(bǔ)充體液、維持水電解質(zhì)平衡，可以防止低顱壓的出現(xiàn)。對于出血量大的慢性硬膜下血腫，占位效應(yīng)明顯，甚至出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)因?yàn)?，患者易出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，甚至出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙等癥狀。臨床上需要手術(shù)治療，目前效果比較好的手術(shù)是鉆孔引流手術(shù)。通過在血腫部位的小切口骨瓣鉆孔，切開硬腦膜，將血腫釋放，常規(guī)置管引流，將陳舊性血引流出來達(dá)到治療的效果。但對于慢性硬膜下血腫患者，時(shí)間長、包膜肥大或鈣化，單純鉆孔引流手術(shù)可能不會達(dá)到臨床療效，甚至在鉆孔引流后，部分患者還會復(fù)發(fā)。如果出現(xiàn)這種情況，患者需要進(jìn)行常規(guī)開顱手術(shù)，打開骨瓣、切除硬膜下血腫包膜，徹底清除血腫，才能達(dá)到臨床治愈的目的。2021年07月04日2967
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2021年06月22日1538
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2020年10月10日998
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，也可見于小兒，占顱內(nèi)血腫的 10% ，占硬腦膜下血腫的 25% ，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.9%。本病頭傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時(shí)間，一般在1月，文獻(xiàn)中報(bào)告有長達(dá) 34 年之久者，有時(shí)候出血量可達(dá)100ml以上。慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯人上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫病人在早期頭部受傷時(shí)， CT 常出現(xiàn)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。這可能與慢性硬腦膜下血腫發(fā)生有關(guān)。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。對慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的原因，目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴(kuò)大，與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。 慢性硬腦膜下血腫的致病機(jī)理主要在于:占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲瘸發(fā)生率高達(dá) 40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長期壓迫腦組織，促發(fā)癲痛，加重神經(jīng)功能缺失。甚至有因再出血內(nèi)膜破裂，形成皮質(zhì)下血腫的報(bào)道。慢性硬膜下血腫患者在血腫出現(xiàn)早期出血量少可以不表現(xiàn)出明顯癥狀。隨著硬膜下血腫的不斷增大，患者開始出現(xiàn)多種癥狀。1、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：表現(xiàn)為頭痛惡心、嘔吐，復(fù)視、偶爾癲癇發(fā)作；2、神經(jīng)精神癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力下降、反應(yīng)遲鈍、失眠多夢、易疲勞、易煩躁、精神失常等；3、共濟(jì)失調(diào)、思維紊亂、失語，以及各種非特異性癥狀；4、如果硬膜下血腫巨大，可引起明顯的占位效應(yīng)，出現(xiàn)偏癱、抽搐和昏迷。新月形低密度影為慢性硬膜下血腫，內(nèi)雜有高密度影，為部分血腫機(jī)化。目前對于慢性硬膜下血腫，一般通過顱骨鉆孔引流可以治愈大多數(shù)，效果非常滿意，極少數(shù)需要行開顱血腫清除。2020年09月29日1499
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楊剛主任醫(yī)師 諸暨市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.慢性硬膜下血腫是個什么樣的疾??？ 從解剖學(xué)來講，它是發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網(wǎng)膜之間的慢性出血，由于形成過程緩慢而有別于急性期，血腫多為液態(tài)，對腦組織產(chǎn)生的壓力也是漸進(jìn)的，臨床上初始癥狀較輕，以后隨著顱內(nèi)壓的持續(xù)增高而逐漸加重。臨術(shù)表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。本病表現(xiàn)為慢性過程，如能及時(shí)明確診斷和手術(shù)，效果滿意。療效欠佳或病死者，多因未及時(shí)診治、病情危重或伴有并發(fā)癥者。2.慢性硬膜下血腫是怎么發(fā)生的？ 慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，發(fā)病原因一般認(rèn)為與外傷有關(guān)，但有一部分病人確實(shí)沒有外傷史，但顱內(nèi)也發(fā)生了慢性硬膜下血腫，因此有學(xué)者認(rèn)為：慢性硬膜下血腫可能為相對獨(dú)立于顱腦創(chuàng)傷以外的疾病。目前公認(rèn)的出血原因可能是老年人腦組織相對萎縮顱腔相對增大有關(guān)，遇有外傷后，腦組織和顱骨相對運(yùn)動，使腦表面進(jìn)入失狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)膜炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，使局部纖維蛋白過度溶解，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機(jī)能，導(dǎo)致新生包膜的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫不斷擴(kuò)大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血腫？ 慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科一種常見的疾病，本病多見于老年人和6個月以下的嬰幼兒。頭傷后一段時(shí)間（3周以上），逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神障礙或局源性腦癥狀，均應(yīng)考慮發(fā)生本病，應(yīng)及時(shí)找?？漆t(yī)生診治。不能提供頭傷史的患者和嬰幼兒患者，臨床上有時(shí)難與顱內(nèi)腫瘤和先天性腦積水相區(qū)別，但ＣＴ、磁共振成像或腦血管造影檢查可明確診斷。手術(shù)是最佳的治療方法，及時(shí)手術(shù)的患者大多預(yù)后良好。部分術(shù)后患者再次出現(xiàn)癥狀或療效欠佳，均應(yīng)ＣＴ復(fù)查。4.如何診斷慢性硬膜下血腫？ 影像學(xué)檢查是確診該病的唯一方法，最常用到的是頭顱CT的檢查，當(dāng)血腫在CT片中呈現(xiàn)等密度（和腦組織的的影像相當(dāng)）而邊界不明顯時(shí)，需要做頭顱MRI檢查。6.那些人需要做CT檢查？ 分兩類人：一類是有明確的外傷史，40歲以上的人頭外傷后3日內(nèi)根據(jù)具體情況，頭顱CT可查、可不查，但2周后一定要復(fù)查，40歲以下的，如果有典型腦震蕩（傷后有一過性昏迷，醒后感頭痛、頭暈等，有逆行性健忘，頭CT檢查未見異常）表現(xiàn)的人，兩周后也一定要復(fù)查頭CT。另一類是沒有明確的外傷史而出現(xiàn)肢體活動障礙、言語不利、小便失禁、智力障礙等癥狀時(shí)，無論年齡大小，盡早做頭顱CT或頭顱MRI檢查。7.如何治療？吃藥管用嗎？ 一般來講，該病無藥可醫(yī)，有人試圖通過應(yīng)用活血化瘀類的藥物加快血腫的吸收，卻往往得到相反的結(jié)果——血腫量進(jìn)一步增加了，原因就如發(fā)病機(jī)理一樣不得而知，近來有研究報(bào)道用阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫也取得良好效果。通常認(rèn)為手術(shù)是主要的治療方法，常規(guī)可行血腫鉆孔引流術(shù)，最近幾年腦膜中動脈栓塞治療慢性硬膜下血腫得到了國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。但隨著治療病例不斷積累，經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，我們發(fā)現(xiàn)這個病有時(shí)并不像想象的那么簡單，有一些特殊病例需要有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生制定出合理的個性化治療方案。8.手術(shù)是怎么做的？ 一、首選的方法是鉆孔引流，絕大部分病人療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進(jìn)行床旁錐顱引流，只要治療及時(shí)，常能轉(zhuǎn)危為安。1、鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過兩個導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。2、前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囪外側(cè)角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進(jìn)針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小，則需改行剖開術(shù)。 二、骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫及部分復(fù)發(fā)的病人。剖開方法已如前述，掀開骨瓣后，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內(nèi)壓稍降后瓣?duì)钋虚_硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無愈著，易于分離，應(yīng)予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內(nèi)外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。 三、栓塞腦膜中動脈治療慢性硬膜下血腫：最近國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)可以通過栓塞腦膜中動脈(middle meningeal artery，MMA)來治療難治性或復(fù)發(fā)性的慢性硬膜下血腫，也可作為預(yù)防慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的輔助治療手段。手術(shù)具有以下特點(diǎn)1：安全，文獻(xiàn)報(bào)道與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，腦膜中動脈栓塞治療慢性硬膜下血腫的并發(fā)癥發(fā)生率為接近0%。2：微創(chuàng)，無手術(shù)切口，微創(chuàng)介入治療。3：高效，最新文獻(xiàn)報(bào)道僅3.6%的復(fù)發(fā)率。尤其是合并有多種基礎(chǔ)疾病的患者、凝血功能障礙的的難治性、復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，MMA栓塞是一種新的可供選擇的非常有前途治療方式！9.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？ 對于血腫鉆孔引流手術(shù)及栓塞腦膜中動脈治療慢性硬膜下血腫而言，手術(shù)本身技術(shù)不復(fù)雜，操作時(shí)間一般半小時(shí)左右，風(fēng)險(xiǎn)大都不在于手術(shù)本身。此類病人一般為高齡老人病人，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，病人能配合的話一般采取局部麻醉以降低麻醉意外及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，老年病人多合并高血壓糖尿病等及一些特殊藥物治療加上術(shù)后臥床容易導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥和合并癥，如肺部感染/尿路感染，下肢靜脈血栓，肺栓塞，心率失常等情況，都是術(shù)后要注意預(yù)防及處理的，有小部分病人血腫復(fù)發(fā)要面臨再次手術(shù)的問題。研究表明并發(fā)癥是影響預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。10.血腫會復(fù)發(fā)嗎？如何處理？ 對于慢性亞急性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的問題，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率5%-30%不等，最主要的原因是老年病人本身有腦萎縮，血腫壓迫時(shí)間長，術(shù)后即使血腫引流清除后部分病人術(shù)后腦膨起困難，由于慢性血腫是的病因是毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，腦組織無法膨脹復(fù)位壓迫止血，導(dǎo)致再出血血腫復(fù)發(fā)。研究表明糖尿病是復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體，有些需要再次手術(shù)，對包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開顱術(shù)予以切除，血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時(shí)，或有新鮮出血時(shí)，可采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時(shí)經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時(shí)10～20天，故應(yīng)作動態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。10. 慢性硬膜下血腫有特殊類型嗎？有特別提醒注意的嗎？ 慢性硬膜下血腫決大部分呈液態(tài)，表現(xiàn)為醬油樣或咖啡水樣，但有一部分是由慢性硬膜下積液（清水樣的腦脊液）發(fā)展而來，這需要觀察，并非一定手術(shù)不可。另一部分慢性硬膜下血腫包膜很厚，或者大部分機(jī)化甚至鈣化，質(zhì)地堅(jiān)韌或堅(jiān)硬，這就需要開較大骨窗手術(shù)了，也就是我們常說的開顱手術(shù)。 總之，對于老人尤其是上年紀(jì)的，千萬別輕視了。輕微的頭外傷，另外，對于自己或周圍的朋友、親人，如果出現(xiàn)了肢體活動受限、言語不利等耳熟能詳?shù)陌Y狀時(shí)，千萬不要自作主張，要及時(shí)就醫(yī)。 最后，出院后一定要到主刀醫(yī)生處門診復(fù)查，一般1-2周一次！2016年08月04日13571
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