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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 有不少患者和同行關(guān)心慢性硬膜下血腫藥物治療痊愈后是否復(fù)發(fā)。幾乎已成定論，手術(shù)治療慢性硬膜下血腫存在10%~30%的復(fù)發(fā)率，因此，人們?cè)儐査幬镏委熉杂材は卵[的復(fù)發(fā)率也是理所當(dāng)然的。說實(shí)在的，目前這個(gè)問題還沒有準(zhǔn)確答案，因?yàn)槲覀冞€沒有詳細(xì)統(tǒng)計(jì)過。但就我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，藥物治療一旦有效，如果不是因?yàn)椴蛔袷匚抑贫ǖ摹笆貏t”，再轉(zhuǎn)為無效的都很少；藥物治療痊愈后除非再受傷，否則幾乎不太可能復(fù)發(fā)。近日，一位距離天津約2000公里的患有慢性硬膜下血腫的老奶奶因?yàn)樗さ箤?dǎo)致股骨頭骨折入院，在入院時(shí)復(fù)查了她的頭顱影像，我才獲悉，老人家第二次因摔傷導(dǎo)致的慢性硬膜下血腫基本治愈了。她曾在2年前因慢性硬膜下血腫接受過我的治療。???2021年11月，當(dāng)時(shí)老人家約83歲，因頭部摔傷1個(gè)月被確診為左側(cè)巨大硬膜下血腫，右側(cè)肢體肌力減弱，行走已經(jīng)出現(xiàn)不便。她的孫女是當(dāng)?shù)匾患沂〖?jí)大醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，因業(yè)界交流的流通，知道我可以用藥物治療慢性硬膜下血腫，又趕上疫情，因此從好大夫網(wǎng)站上遠(yuǎn)程請(qǐng)我指導(dǎo)她治療自己家親人。但是，老人家曾在2019年就被診斷為阿托伐他汀鈣相關(guān)肌酸激酶高，還進(jìn)行了一段時(shí)間的堿化尿液治療以預(yù)防肌酸激酶高引起的腎功能障礙。我們就老人家還能不能用阿托伐他汀鈣進(jìn)行了探討，決定先再次復(fù)查肌酸激酶再說。???2021年11月20日，當(dāng)?shù)匮?yàn)結(jié)果顯示老人家的肌酸激酶高達(dá)500U/L，按理不適合阿托伐他汀鈣治療。但是，由于比較各種藥物治療慢性硬膜下血腫療效后發(fā)現(xiàn)，只有阿托伐他汀鈣治療對(duì)血腫有確切治療作用，而老人及其家人又堅(jiān)決抗拒手術(shù)治療，權(quán)衡利弊，她的孫女決心冒險(xiǎn)嘗試給老人家實(shí)施他汀加地塞米松治療。在治療約11天后，老人的癥狀明顯緩解，令人驚奇的是，其肌酸激酶反而下降到114U/L、變?yōu)檎Ａ?，于是治療得以繼續(xù)。???2021年12月3日復(fù)查頭CT可見其靠近顱底層面的血腫在縮小，但顱頂層面縮小則不明顯。12月29日，激素停用后，復(fù)查CT顯示她的血腫在繼續(xù)減少，只是從整體上看，縮小速度緩慢。我又把頭頸淋巴引流按摩手法視頻發(fā)給她的孫女，讓她每天堅(jiān)持為老人家按摩。但此后疫情加重、當(dāng)?shù)赜甓嗪渎坊?，老人家就一直沒有去復(fù)查。我只知道她的行走功能已經(jīng)完全恢復(fù)，卻無從知道血腫的情況(圖1)。?今年2月份，她的孫女再次從好大夫網(wǎng)站求助于我，告訴我老人家一直恢復(fù)良好，但是，近期再次摔倒撞到頭部，發(fā)生了右側(cè)巨大硬膜下血腫。她說，自從接受了我的指導(dǎo)后，老人家一天比一天好，她也掌握了頭頸淋巴引流按摩手法，問我能否再次指導(dǎo)她為她奶奶進(jìn)行治療？我當(dāng)然責(zé)無旁貸，再次指導(dǎo)她采用阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松和手法頭頸淋巴引流按摩為老人家進(jìn)行治療。老人家再次恢復(fù)良好。只是在治療2周時(shí)，復(fù)查影像并沒有什么變化，治療4周時(shí)好像顱底層面的血腫有所收縮，但是又出現(xiàn)了明顯的血腫腔內(nèi)分隔……而這種“分隔”血腫一度被神經(jīng)外科同行認(rèn)為是不可能經(jīng)藥物治療吸收的，我也猶豫，勸她孫女考慮要不要選擇手術(shù)治療。???但是，這位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生說，雖然血腫縮小不是那么明顯，但癥狀改善明顯，相信我的治療是對(duì)的，一定要堅(jiān)持下去，她會(huì)堅(jiān)持每天給老人家按摩。然后我就再也沒有看到復(fù)查信息。但前天，老人家孫女再次聯(lián)系我，說她奶奶摔傷、導(dǎo)致股骨頭骨折住院了，她趁老人家住院，搶了一張頭CT復(fù)查結(jié)果，要我再看看。我看到她的血腫幾乎已經(jīng)消失了（圖2）。從側(cè)面驗(yàn)證了慢性硬膜下血腫藥物治愈后不輕易復(fù)發(fā)的真實(shí)性。我自己的體會(huì)我曾經(jīng)說過，我治療慢性硬膜下血腫，就如農(nóng)人種豆，總希望種下種子，就獲得收獲。因此，我曾多次催促這位醫(yī)生給我她奶奶復(fù)查的信息。但是她很為難，說老人家年紀(jì)太大，行動(dòng)不便，天氣不好，要等等......隨著我治療的老人越來越多、我去會(huì)診的醫(yī)院越來越多，我逐步發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前條件下，老年患者就醫(yī)確實(shí)存在很多困難：一方面是患者年老體衰，行走能力下降，出門需要依靠別人幫助，而很多醫(yī)院停車?yán)щy，排隊(duì)人多，讓他們望而生畏；另一方面，醫(yī)院的門診部、住院部和檢查化驗(yàn)的場(chǎng)所通常都有相當(dāng)一段距離，而且現(xiàn)在的大醫(yī)院一般都規(guī)模巨大，這幾處地方甚至隔著幾座樓，檢查化驗(yàn)和治療都需要“長(zhǎng)途”跋涉，加上部分醫(yī)院的道路不夠平整，不僅加大老年患者的就醫(yī)困難，極端情況下還可能導(dǎo)致二次損傷……即使這位老人家的孫女是醫(yī)生，可能會(huì)有掛號(hào)和檢查的便利，但醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施是早就安放在固定地方的，一定還有不方便于她的地方……所以我也能理解她。好在這位我未曾謀面的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生堅(jiān)信我的治療方法，幫她治愈她奶奶的血腫后又沒有復(fù)發(fā)，為她奶奶這次治療骨折增加了安全因素。我鼓勵(lì)她將她奶奶的治療經(jīng)過寫下來，我?guī)椭薷暮罂梢阅萌グl(fā)表。她說這是我的成果，怎么能由她發(fā)表。實(shí)際上，她本人是神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，本身是專業(yè)人士，我指導(dǎo)下的藥物治療，她全程經(jīng)歷、親身體驗(yàn)，由她寫出來發(fā)表會(huì)讓更多的人相信我們的治療是優(yōu)秀的，也對(duì)我是一種幫助。我真誠地希望她總結(jié)寫出來，以幫助更多患者，也真誠地祝福她的奶奶早日康復(fù)。2023年08月03日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 【大家說】欄目，關(guān)注腦疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)前沿，綜合研究成果概述、研究作者自述和國內(nèi)權(quán)威專家解讀。本期欄目，我們特別邀請(qǐng)到來自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科的江榮才教授，為我們解讀并分享最新發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的有關(guān)將地塞米松與手術(shù)治療慢性硬膜下血腫進(jìn)行比較的研究成果。一、研究概述慢性硬膜下血腫（cSDH）是一種常見疾病，其患者人數(shù)因人口老齡化和抗凝藥物的廣泛使用而不斷增多。cSDH通常于輕微頭部創(chuàng)傷之后發(fā)生，但無頭部創(chuàng)傷的情況下也可能出現(xiàn)cSDH；據(jù)推測(cè)，混有血液的腦脊液積聚會(huì)引起硬膜下腔內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血塊擴(kuò)大并引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀。治療癥狀性cSDH患者的主要方法是通過鉆孔引流術(shù)清除血腫，術(shù)者通常需要在患者硬膜下或骨膜下置入引流管。雖然手術(shù)引流的方法行之有效，但患者仍有死亡風(fēng)險(xiǎn)，且有高達(dá)10%的患者會(huì)出現(xiàn)硬膜下積液復(fù)發(fā)。此外，糖皮質(zhì)激素療法已被認(rèn)為是cSDH的另一種非手術(shù)治療選擇。作為其中一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，地塞米松有可能抑制患者硬膜下隙的炎癥反應(yīng)，并阻止血腫存在及生長(zhǎng)；為此，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用該藥物對(duì)患者進(jìn)行治療。雖然多項(xiàng)研究和系統(tǒng)綜述已經(jīng)證明糖皮質(zhì)激素具有安全性，并且可能是治療cSDH的有效療法，但2020年英國劍橋小組在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的地塞米松治療慢性硬膜下血腫的多中心RCT試驗(yàn)（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機(jī)對(duì)照研究》）表明，地塞米松治療組的患者改良Rankins評(píng)分不如對(duì)照組，而且還觀察到地塞米松治療導(dǎo)致了更多的死亡病例。然而，這項(xiàng)試驗(yàn)的多數(shù)患者在首次入院期間接受了血腫清除術(shù)。目前尚不清楚單純采用地塞米松（初期不接受手術(shù)）與單純血腫清除術(shù)療法的療效是否相同。最近，一項(xiàng)比較地塞米松（作為獨(dú)立療法）vs.血腫清除術(shù)對(duì)癥狀性cSDH療效的多中心、開放、隨機(jī)、對(duì)照、非劣效性試驗(yàn)（稱為“DECSA”）順利開展，相關(guān)成果發(fā)表于2023年6月15日的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。DECSA試驗(yàn)（2016-2021）納入了252名癥狀性cSDH患者，并隨機(jī)讓127名患者接受地塞米松治療（為期19天的劑量遞減療程），125人接受鉆孔引流術(shù)（隨機(jī)入組后的中位治療期為2天）。患者平均年齡74歲，男性占77.4%。其中，75.4%的患者在出現(xiàn)cSDH前曾遭受頭部創(chuàng)傷。本次試驗(yàn)的主要終點(diǎn)為隨機(jī)入組后3個(gè)月的功能結(jié)局（使用改良Rankin量表評(píng)分）。次要終點(diǎn)包含Markwalder分級(jí)量表和擴(kuò)展版格拉斯哥結(jié)局量表（GOS-E）3個(gè)月的評(píng)分。結(jié)果顯示，地塞米松與鉆孔引流術(shù)的功能結(jié)局評(píng)分優(yōu)勢(shì)比為0.55（95%CI0.34-0.90），距離設(shè)定的有顯著差異的下限0.9有較大距離。與2020年英國劍橋小組的結(jié)果一致，地塞米松治療組再次被判定了劣勢(shì)。地塞米松組患者2周時(shí)的平均血腫厚度分別為15.7mm（左側(cè)）和17.1mm（右側(cè)），手術(shù)組患者分別為17.1mm和12.5mm。標(biāo)準(zhǔn)治療后，60.6%的地塞米松組患者和16.8%的手術(shù)組患者接受了額外的治療。其中，55.1%的地塞米松組患者在分組治療后的中位時(shí)間20天內(nèi)改為接受手術(shù)治療，其中一半患者是在設(shè)定的治療19天內(nèi)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；手術(shù)治療組則有6.4%的患者因癥狀加重或影像學(xué)變化接受了二次手術(shù)?？傮w來看，地塞米松組出現(xiàn)了144例不良事件，手術(shù)組出現(xiàn)了89例不良事件。此外，在地塞米松組和手術(shù)組中，嚴(yán)重不良事件分別出現(xiàn)102例和65例；患者感染率分別為22.8%和19.2%；平均住院天數(shù)分別為12天和6.8天?？傮w上，地塞米松組和手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為59%和32%。鑒于地塞米松組的安全性和預(yù)后相關(guān)問題，數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)提前終止了本次試驗(yàn)。文章來源MiahIP,HollDC,BlaauwJ,LingsmaHF,denHertogHM,JacobsB,KruytND,vanderNaaltJ,PolinderS,GroenRJM,KhoKH,vanKootenF,DirvenCMF,PeulWC,JellemaK,DammersR,vanderGaagNA;DECSACollaborators.DexamethasoneversusSurgeryforChronicSubduralHematoma.?NEnglJMed.2023Jun15;388(24):2230-2240.doi:10.1056/NEJMoa2216767.PMID:37314705.二、作者自述荷蘭安菲亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科IshitaMiah博士和荷蘭萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科NielsA.vanderGaag博士領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊(duì)在論文中概括道，“雖然本次試驗(yàn)并不是為了測(cè)試地塞米松與手術(shù)治療的優(yōu)越性，但大多數(shù)的數(shù)據(jù)結(jié)果更支持手術(shù)治療，地塞米松的療效并不優(yōu)于鉆孔引流術(shù)。與一開始就接受手術(shù)引流的患者相比，地塞米松組患者接受額外手術(shù)的頻率更高，且出現(xiàn)的不良事件更多?！毖芯繄F(tuán)隊(duì)在比較2020年英國劍橋小組的Dex-CSDH試驗(yàn)（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機(jī)對(duì)照研究》）時(shí)指出，“在Dex-CSDH試驗(yàn)中，94%的患者在隨機(jī)分組后接受了手術(shù)。而在我們的試驗(yàn)中，我們預(yù)先設(shè)定進(jìn)行為期2周的地塞米松治療，等待其作為單一療法的潛在療效結(jié)果。此后，如果患者病情沒有惡化（定義為Markwalder分級(jí)量表評(píng)分增加≥1分為惡化），我們便基于臨床和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)決定是否進(jìn)行殘留或復(fù)發(fā)血腫的額外治療（大多為地塞米松用藥后進(jìn)行手術(shù)）。兩項(xiàng)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)差異可能解釋了為什么在我們的試驗(yàn)中，地塞米松治療后的手術(shù)率有所降低但仍然較高（55%）。本試驗(yàn)的結(jié)果與Dex-CSDH試驗(yàn)的結(jié)果基本一致，我們觀察到地塞米松組患者出現(xiàn)了更多的并發(fā)癥，其中包括嚴(yán)重的不良事件。此外，兩項(xiàng)試驗(yàn)的地塞米松給藥方案相似?！贝送?，在研究局限性方面，他們表示，“本試驗(yàn)的局限性包括納入患者的數(shù)量少于預(yù)期。開放標(biāo)簽（Open-label）的研究設(shè)計(jì)和局部應(yīng)用可能對(duì)患者接受地塞米松治療后的手術(shù)時(shí)機(jī)和決策造成了影響。大多數(shù)參與者出現(xiàn)了輕度至中度的局灶性神經(jīng)缺陷。此外，雖然在分析中已進(jìn)行了調(diào)整，但隨機(jī)分至地塞米松組的患者在入院時(shí)的功能損傷程度確實(shí)高于手術(shù)組?！比⒔瓨s才教授的權(quán)威解讀在2020年英國劍橋小組的研究（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機(jī)對(duì)照研究》）中，慢性硬膜下血腫（cSDH）的安慰劑組患者改良Rankin評(píng)分結(jié)果良好的人數(shù)（占比）多于地塞米松組（2周療程），但安慰劑組患者接受二次血腫清除手術(shù)的頻率更高。而此次發(fā)表《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》論文的Miah博士和vanderGaag博士團(tuán)隊(duì)，在2020年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究（https://doi.org/10.1089/neu.2019.6541）中就發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)相比，使用地塞米松的結(jié)局更差。引入注目的是，這篇新臨床研究之所以原本設(shè)計(jì)要納入超過420例患者，最后只納入252例患者，就是因?yàn)樵谥衅诳疾鞎r(shí)發(fā)現(xiàn)地塞米松組帶來了嚴(yán)重副作用、不得已提前終止的，而且雖然不是作為主要終點(diǎn)指標(biāo)，也不是作為次要終點(diǎn)指標(biāo)，但是納入到地塞米松組的患者竟然有超過55%的比例轉(zhuǎn)為手術(shù)，也充分說明，這種藥物療法是無效的。綜上，包括此次研究在內(nèi)的三項(xiàng)研究結(jié)果，都無一例外的指向，地塞米松的療效更差。盡管如此，尋找有效藥物來對(duì)抗cSDH中血管生成、炎癥和纖維蛋白溶解的相關(guān)研究還會(huì)繼續(xù)。實(shí)際上，以阿托伐他汀鈣以及阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松治療cSDH為例，雖然其有效率還在統(tǒng)計(jì)中，但我們綜合全國多個(gè)神經(jīng)外科專家的非正式調(diào)研、了解到這兩種方法在全國的被采用情況以及本人近千例的獨(dú)立臨床治療實(shí)踐，可以判定該方法是有效的，同時(shí)還可以有效預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)，且結(jié)合頭頸淋巴引流手法按摩則有效率更高。而我們的治療方案與上述兩篇發(fā)表在NEJM的文獻(xiàn)不同之處在于，這兩篇文獻(xiàn)的地塞米松用量都是在14~19天內(nèi)超過110mg，而我們則是在阿托伐他汀鈣已經(jīng)被RCT證實(shí)有效（ATOCH試驗(yàn)，推薦閱讀：《阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的療效及安全性試驗(yàn)》）的基礎(chǔ)上，在28天內(nèi)使用了不到他們一半的地塞米松劑量。我們的地塞米松使用劑量更小，相對(duì)還延長(zhǎng)了應(yīng)用時(shí)間，可能是我們至今還沒有觀察到因使用地塞米松治療cSDH導(dǎo)致嚴(yán)重副作用的原因，而與已經(jīng)被RCT證實(shí)有效的阿托伐他汀鈣治療聯(lián)合使用，則可能是我們的治療會(huì)更加有效的原因。二藥聯(lián)合的增效作用也已經(jīng)被我們的基礎(chǔ)研究證實(shí)。當(dāng)然，我們也應(yīng)該意識(shí)到，cSDH的發(fā)生病因多樣，還存在我們沒有認(rèn)知的病理生理變化，不同病因?qū)е碌腸SDH可能需要不同的方案，一些就診就已經(jīng)癥狀嚴(yán)重、血腫巨大的患者可能還需要首先選擇手術(shù)治療。我們相信，對(duì)cSDH的治療探索仍將持續(xù)。雖然我們正在進(jìn)行的ATOCHII試驗(yàn)（阿托伐他汀鈣聯(lián)合地塞米松治療cSDH）還沒有結(jié)束，但是已有的數(shù)據(jù)僅看到1例因治療以外原因死亡的，整體上轉(zhuǎn)為手術(shù)的患者也非常少。ATOCHII的病例納入即將結(jié)束，我們將以嶄新的證據(jù)告訴世人，我們推出的阿托伐他汀鈣聯(lián)合短期小劑量地塞米松治療新療法，可能是一種比單純地塞米松治療更有希望的藥物療法。2023年07月12日142
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天端午，天氣炎熱。我窩在家里，線上指導(dǎo)了外地2位醫(yī)生治療硬膜下血腫，還通過好大夫在線指導(dǎo)了其他兩個(gè)患者。得空把最近治療的幾個(gè)慢性硬膜下血腫患者的情況和個(gè)人感受向大家做小結(jié)：患者1我曾在5月23日的微信中匯報(bào)過。患者男性95歲，多次微小傷后臥床不起，精神日差、進(jìn)食日少，一側(cè)肢體基本不動(dòng)，十分消瘦。家人當(dāng)時(shí)很悲觀，他的醫(yī)生卻在我勸說下收他住院，請(qǐng)我赴床旁指導(dǎo)，在我的幫助下，患者情況逐步好轉(zhuǎn)，1個(gè)多月過去后影像學(xué)顯示巨大的血腫略有縮小，建立信心，家屬答應(yīng)我6月初再次復(fù)查，結(jié)果這次復(fù)查顯示血腫幾乎已經(jīng)消失了4/5（圖1），家人歡呼不已。患者的女兒是美國一所知名大學(xué)的醫(yī)學(xué)教授，雖然教授嚴(yán)謹(jǐn)，講究證據(jù)，這只是個(gè)案，但我迄今已經(jīng)治好的超級(jí)老年（≥90歲）慢性硬膜下血腫患者已經(jīng)超過22例，我相信我的治療一定會(huì)被國際認(rèn)可。圖1患者2同樣是我報(bào)道過的一位87歲的退休知名醫(yī)學(xué)家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經(jīng)我治療1個(gè)月恢復(fù)良好，日行4000步。正當(dāng)我期待他康復(fù)時(shí)，卻分別于今年4月初、6月初兩次輕微傷緊急入院。影像學(xué)檢查剛見到血腫減少，就又增加一倍以上。4月初受傷后，我勸老人家接受手術(shù)，但老人家堅(jiān)信我的藥物有效，堅(jiān)持先藥物治療，如果實(shí)在不行了再接受手術(shù)。這次6月初損傷后，不僅行走不利，連語言都不利索了，左側(cè)血腫明顯增加，我們達(dá)成協(xié)議，準(zhǔn)備直接手術(shù)。不巧的是，手術(shù)當(dāng)日發(fā)高燒，手術(shù)不得已緊急叫停，檢測(cè)是新冠陽性，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)陰后再手術(shù)。結(jié)果快10天了，新冠才轉(zhuǎn)陰，而10天內(nèi)，他的走路順暢了，語言流利了，頭部影像復(fù)查，血腫再次戲劇般減少（圖2），老人又否決了手術(shù)方案。他將于近日出院，但愿老人家康復(fù)如初。圖2??患者3也同樣是我報(bào)道過的患者。他11歲，可疑有未傷及頭部的突然跌倒史，因頭痛伴惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫，確診糖尿病2年，血糖高達(dá)17mmol/L。經(jīng)我到當(dāng)?shù)貢?huì)診調(diào)整方案后14天，患者病情緩解，出院復(fù)查顯示血腫減少。但4周復(fù)查，血腫又好像增加。我很擔(dān)心，讓當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生再次收他住院，我好做調(diào)整，結(jié)果患者因天氣炎熱未再次住院。但前幾天，再次復(fù)查，顯示血腫已經(jīng)明顯減少（圖3），而且已經(jīng)沒有癥狀，血糖也控制良好。圖3??患者4同樣是一位外地患者，是當(dāng)?shù)匾晃辉洪L(zhǎng)的母親，77歲。因輕微外傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，就診時(shí)行走已經(jīng)困難。院長(zhǎng)大人可能對(duì)我的治療半信半疑，但看他母親情況尚好，就依著他們神經(jīng)外科一位深知我療效的醫(yī)生的主意，請(qǐng)我遠(yuǎn)程指導(dǎo)治療，1.5個(gè)月血腫減少，可以自我行走，但血腫仍然較大。我乘會(huì)診其他病人的機(jī)會(huì)，義務(wù)指導(dǎo)了她的再次治療，這次療效顯著，老人家?guī)缀跻呀?jīng)沒有什么癥狀了（圖4）；我相信這位院長(zhǎng)看了他母親的影像，一定會(huì)大吃一驚。圖4??患者5是我5月初赴山東會(huì)診的一位66歲的男性患者，輕微頭外傷后行走無力住院，確診慢性硬膜下血腫。家人對(duì)老人非常好，特意將我從天津請(qǐng)過去會(huì)診。老人臥床，精神還好，但不能下地行走，大小便需要家人攙扶，有種無奈的感覺，卻又不希望手術(shù)治療，因此我給了藥物治療及頭頸淋巴手法按摩引流的指導(dǎo)。2周后復(fù)查，見其血腫明顯減少（圖5）。當(dāng)?shù)厣窠?jīng)外科主任一直陪著我，實(shí)際上他對(duì)我的治療是半信半疑，但是，當(dāng)看到復(fù)查結(jié)果后，他發(fā)信息給我，說太驚訝這個(gè)血腫能夠這么快吸收了，希望多聽我講課。今天本來是我與患者家人約好，治療4周后的復(fù)查日，卻沒有收到新復(fù)查的影像，打電話過去，才知道人家現(xiàn)在走路輕松，沒病一樣，說過節(jié)后再去復(fù)查……圖5?雖然又一次治好或者將近治好了好幾位患者，但是，也遇到3例讓我糾結(jié)和遺憾的病例。?上次報(bào)道過的那位91歲、沒有聽力的天津患者，盡管入院時(shí)言語很少，坐在輪椅上幾乎不能走路。住院不到24小時(shí)就堅(jiān)持要出院，回去后連吃藥都要家人和保健醫(yī)生哄著吃，雖然15天后復(fù)查，見老人家的行動(dòng)和語言已經(jīng)幾乎正常，血腫也有所減少，但是總讓我牽掛。他卻拒絕再次檢查，這次他因泌尿系感染，再次住院，結(jié)果被醫(yī)生半哄半勸做了第二次復(fù)查，顯示血腫明顯減少(圖6)，才讓我的擔(dān)心放下；圖6但是另一位外地我親自去會(huì)診的91歲男性患者，氣管切開，合并硬膜下血腫且做了2次手術(shù)都無效（圖7），當(dāng)時(shí)家人抱著試試看的意愿讓我去會(huì)診，我調(diào)整醫(yī)囑后，因種種原因，治療并沒有十分規(guī)范，除了堅(jiān)持頭頸淋巴按摩只是口服他汀，但患者情況日見好轉(zhuǎn)，原來吃飯活動(dòng)都差，現(xiàn)在已大為改觀。只是患者本人十分抗拒去醫(yī)院，怕氣管切開吸痰導(dǎo)致他不適，時(shí)間過去幾個(gè)月了，迄今都未做復(fù)查。我這治療的結(jié)局始終懸而未決，期待已久卻無法得到答案的感覺實(shí)在難受。圖7另一位女性86歲患者，輕微頭部外傷后導(dǎo)致慢性硬膜下血腫。5月18日，家屬帶影像資料找我門診，當(dāng)時(shí)血腫不算很大，家屬描述提示患者基本還能自己去上廁所，家屬也不打算入我們的臨床研究，因此，我就開了處方，讓患者回家自己吃藥去。但6月19日患者家屬帶來的患者的復(fù)查影像卻顯示，她的血腫量已經(jīng)超過原來的一倍（圖8），而且家屬告訴我，現(xiàn)在患者坐著都會(huì)身體向一側(cè)歪，根本走不了路。我大吃一驚，這還是第一次看到無效患者血腫增大如此迅速。但我仔細(xì)詢問后才知道，老人獨(dú)處一室，幾個(gè)子女輪流照顧，老人不愿意吃藥，也沒有人管，我給她開的藥根本沒有吃……我建議她住院治療1周，她的家人到病房看看，商議一通，又拒絕住院，現(xiàn)在我也不知這個(gè)患者如何，但這么大血腫不治療，顯然會(huì)越發(fā)嚴(yán)重……可我們什么也做不了。圖8?總之，越來越多的慢性硬膜下血腫患者得益于我們的藥物治療方案，而且人群已經(jīng)從具有手術(shù)禁忌證的患者增加了恐懼手術(shù)或者拒絕手術(shù)的患者，減少了許多患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心負(fù)擔(dān)，已經(jīng)得到我國神經(jīng)外科醫(yī)生的普遍認(rèn)可。但是，還是有部分患者和醫(yī)生對(duì)我們的治療心存疑慮，醫(yī)院目前的條件也讓老年人尤其超級(jí)老年人看病十分不方便，許多患者因此沒有在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)接受最恰當(dāng)?shù)闹委?，這直接傷害了患者。我們這種具有廣闊應(yīng)用前景的新療法，能夠根據(jù)患者不同情況或者在門診治療或者入院治療，但愿她能得到更多承認(rèn)，造福更多傷病患者。2023年06月22日151
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫??最近連續(xù)參加北京上海和天津三場(chǎng)關(guān)于慢性硬膜下血腫的診療研討。大家的診療經(jīng)驗(yàn)各異，但卻都把降低術(shù)后復(fù)發(fā)率放到了重要位置。有報(bào)道稱硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)的血腫復(fù)發(fā)率小于5%，神經(jīng)內(nèi)鏡切除血腫包膜可以很好預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)。但本人見識(shí)過3例經(jīng)腦膜中動(dòng)脈栓塞、1例經(jīng)內(nèi)鏡切除血腫內(nèi)膜后復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，也見過手術(shù)后發(fā)熱不斷，譫妄發(fā)作的。多數(shù)慢性硬膜下血腫患者存在腦結(jié)構(gòu)異常，應(yīng)該沒有什么療法可完全杜絕術(shù)后復(fù)發(fā)。相比之下，我的藥物治療不僅可行，還幾乎無創(chuàng)，而且一旦治愈幾乎不復(fù)發(fā)，今將近日診療的神奇病例分享給大家:【病例1.】??天津患者，男，91歲，完全沒有聽力，只能靠文字交流。我遇到他時(shí)言語很少，坐在輪椅上，已幾乎不能走路。我緊急收他住院，第一時(shí)間給老人他汀加激素加頭頸淋巴按摩方法，第二天上午再施一劑，結(jié)果第二天下午老人已經(jīng)可以自由表達(dá)，下地行走，堅(jiān)決要求回家。無奈之下，讓他回家，15天后復(fù)查的影像顯示血腫大約小了1/5，雖然血腫仍在，但老人家的行動(dòng)和語言已經(jīng)幾乎正常（圖1）?！静±?.】??北京患者，男，95歲，多次微小傷后已經(jīng)臥床一段時(shí)間，精神日差，進(jìn)食日少，一側(cè)肢體基本不動(dòng)，十分消瘦。家人覺得可能已經(jīng)時(shí)日不多，他的醫(yī)生卻極其負(fù)責(zé)，收他住院，請(qǐng)我赴床旁指導(dǎo)。我發(fā)現(xiàn)由于老人家腹瀉，治療并不規(guī)范。我指導(dǎo)如何糾正腹瀉后，要求繼續(xù)給予他汀加激素加頭頸淋巴按摩治療。盡管老人家的治療沒有堅(jiān)持得那么好，但1個(gè)多月過去，他的影像學(xué)顯示巨大的血腫已經(jīng)略有縮小，老人家也未下地行走，但精神卻一日好似一日，飲食良好，四肢可動(dòng)，可以跟家人簡(jiǎn)單交流（圖2）?！静±?.】??天津患者，男，87歲，自己是知名醫(yī)學(xué)家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經(jīng)我治療1個(gè)月恢復(fù)良好，日行4000步。正當(dāng)我們期待他康復(fù)時(shí)，他因再次受傷于今年4月初再次緊急就診，影像學(xué)檢查見血腫增加一倍，再次輪椅入院。我們勸他接受手術(shù)，但老人家堅(jiān)持先再次接受我的藥物治療，如果實(shí)在不行了再接受手術(shù)。2周后影像學(xué)復(fù)查顯示血腫稍微減少，老人又再次站了起來，回家休養(yǎng)去了。他的血腫雖然沒有上次吸收得那么快，但卻還在吸收。他很滿意自己的決策（圖3）。【病例4.】????天津患者，女，73歲，確診外傷相關(guān)慢性硬膜下血腫，血腫巨大。她步履蹣跚，血腫導(dǎo)致不適，又長(zhǎng)期患泌尿系感染，精神狀態(tài)也不是很正常。她子女中有一位是醫(yī)生，堅(jiān)決要求我為她實(shí)施藥物治療。治療1個(gè)月，影像學(xué)上肉眼可見血腫吸收，但她的家人覺得吸收不甚滿意且患者精神癥狀加重，要求我再次實(shí)施他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。經(jīng)過調(diào)整，血腫減少很明顯，昨天的復(fù)查影像已經(jīng)幾乎見不到血腫。她女兒說，老人家精神也好了，步履矯健，泌尿系感染也基本控制了，現(xiàn)在每天要走幾千步，幾乎完全恢復(fù)正常（圖4），感謝我救了她媽媽。【病例5.】?????山東初中生，在一次可疑的未傷及頭部的突然跌倒后出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫?；颊卟?1歲，身高達(dá)1.7米，清秀懂事，確診糖尿病2年，血糖高達(dá)17mmol/L。父母看到兒子臥床不起，面色恍白，慌了手腳，到處請(qǐng)專家會(huì)診。有的專家建議鉆孔引流先解決血腫，有的專家建議開骨瓣手術(shù)，一次解決蛛網(wǎng)膜囊腫和血腫……父母沒有了主意，只會(huì)抱著兒子哭泣。我應(yīng)邀會(huì)診：看患者清醒，認(rèn)知基本正常，四肢可動(dòng)，血腫量中等偏小，故建議先調(diào)控血糖，在做好手術(shù)準(zhǔn)備和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)前提下，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療，一周內(nèi)如果病情不緩解，再?zèng)Q策引流術(shù)結(jié)合藥物預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)果，1周后患者癥狀緩解，可下地活動(dòng)；2周后血腫明顯減少（圖5），幾乎沒有癥狀，血糖也控制良好，他的父母喜極而泣。???今日查房，一位罹患雙側(cè)慢性硬膜下血腫，卻因帕金森病發(fā)病后幾乎不能平躺、其他醫(yī)院不敢給做手術(shù)的73歲老年患者，經(jīng)我們單骨孔鉆孔、微沖洗血腫腔處理，術(shù)后4天，可經(jīng)口吃飯，能簡(jiǎn)單交流，也基本可躺平了；另一位87歲在其他醫(yī)院接受第一次鉆孔引流術(shù)的慢性硬膜下血腫患者，術(shù)后癲癇發(fā)作；因疑似血腫復(fù)發(fā)，又再次鉆孔引流，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)在還意識(shí)不清。??我認(rèn)為，慢性硬膜下血腫是良性病，絕大部分患者癥狀輕微，只要血腫體積稍微減少，患者的認(rèn)知功能和精神狀態(tài)就基本正常。趨利避害，追求藥物治療是人的本性，無可厚非。此病多發(fā)于老年人，老人都有不同程度腦萎縮，更能耐受血腫壓迫，此時(shí)哪怕僅有一點(diǎn)點(diǎn)的血腫減少，他的顱內(nèi)高壓也可能迅速緩解、煥發(fā)生機(jī)。相反，手術(shù)清除血腫后，這自然衰老形成的腦萎縮，很難隨血腫消失而膨脹，其術(shù)后復(fù)發(fā)很難完全避免，更不要說抗板抗凝藥應(yīng)用等因素的影響。我們的藥物治療已被證實(shí)安全有效，是無創(chuàng)治療；我們的手術(shù)追求盡快解除顱內(nèi)壓升高，縮短操作時(shí)間，主要還是靠術(shù)后應(yīng)用藥物抑制復(fù)發(fā)，則是一種“極小創(chuàng)傷”。我們正在實(shí)踐“極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫”的理念。2023年05月23日143
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今日門診見到一位從某省專程趕來的患者家屬，為她因外傷患了慢性硬膜下血腫的87歲姥爺求診。她說自己自小沒有母親，是姥爺養(yǎng)大了她們幾兄妹，因此，姥爺在她心目中就是父母，為了姥爺她們要竭盡全力。他姥爺?shù)难[巨大（圖1），曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)國內(nèi)外常規(guī)，推薦手術(shù)。但他們家人考慮到老人高齡，除了右側(cè)肢體不能動(dòng)，說話突然變少，不耽誤吃喝，且在當(dāng)?shù)剡@個(gè)年齡已經(jīng)是罕見，決意不接受手術(shù)，渴望保守治療。而當(dāng)?shù)蒯t(yī)生或者是不知有藥物治療，或者是不相信藥物治療對(duì)這樣的患者有用，把患者勸回了家。該家屬從抖音上看到我的科普，連夜飛奔津城，渴望我給她幫助。縱使我能夠?qū)?0%的患者以藥物治療成功，但是，該患者血腫實(shí)在太大，我的把握也沒有那么大，因此，也是力勸家屬應(yīng)該手術(shù)治療，否則非常危險(xiǎn)。這位家屬說她想把她姥爺運(yùn)到天津來治療，但10幾個(gè)小時(shí)的路程，路上的顛簸，很可能導(dǎo)致血腫突然增大、有生命危險(xiǎn)。我勸她不能這樣做。商議多時(shí)，我越發(fā)覺得患者危在旦夕，權(quán)衡之計(jì)，是給她我的口服治療方案，讓她抓緊回家試試，但愿能夠幫助到患者。家屬拿到治療方案后，突然跪地對(duì)我叩頭，感謝我救她姥爺，讓我深受震動(dòng)。盡管我可能并不能挽救該患者，但是，這樣拒絕手術(shù)的巨大慢性硬膜下血腫患者難道就得不到一點(diǎn)治療了嗎？此時(shí)門診又來一位找我復(fù)查的患者家屬。該患者同樣是輕微外傷后發(fā)生了硬膜下血腫，她癥狀較重，出現(xiàn)過疑似癲癇大發(fā)作的癥狀，頭CT檢查確診雙側(cè)慢性硬膜下血腫，右側(cè)尤其巨大。患者只能碎步行走，無法控制大小便。因她女兒本身是我市一位資深內(nèi)分泌醫(yī)生，還買了我的著作，照著我的著作所寫，給患者口服他?。ㄈ鹗娣ニ。?。約半個(gè)月過去，患者癥狀沒有改善，于是轉(zhuǎn)而來門診找我就診。我看到如此巨大血腫，第一時(shí)間是勸家屬手術(shù)。但是，患者有多種內(nèi)科疾病尚未控制，還有輕微的抑郁，這位有醫(yī)學(xué)知識(shí)的家屬對(duì)于手術(shù)非常猶豫，最終決定請(qǐng)我先以保守治療開始，只有到萬不得已時(shí)才做手術(shù)。我只好開具了他汀加激素口服治療的4周方案，囑咐其按時(shí)復(fù)查。治療2周、4周，家屬都如約送來患者在她自己醫(yī)院復(fù)查的頭部磁共振影像，發(fā)現(xiàn)血腫在逐步減少，患者的癥狀在逐步改善。但4周以后，患者癥狀似乎沒有變化，且她在2月9日復(fù)查的磁共振顯示血腫較前一次變化也不大，于是再次求我?guī)椭?。我收患者住院，靜脈用藥治療7天，2月16日復(fù)查，確認(rèn)患者血腫較前一次有所減少，鼓勵(lì)患者按照我制定的方案出院繼續(xù)口服藥物治療，并再次輔導(dǎo)他們正確實(shí)施頭頸淋巴手法引流，約定一個(gè)月后復(fù)查。但是，近日患者在家鍛煉行走時(shí)不慎摔跤，家屬非常著急，于3月4日做了頭部磁共振復(fù)查，今日匆匆找我再診。我比較她多次檢查的血腫情況，發(fā)現(xiàn)其血腫已經(jīng)大幅減少（圖2），這提示至少她的腦疝風(fēng)險(xiǎn)大幅降低了。我再詢問家屬患者目前情況，獲悉她已行走如常。我將圖片比較結(jié)果分析給家屬，家屬看到如此巨大血腫，經(jīng)我治療不到2個(gè)月已經(jīng)大幅減少，對(duì)我感恩不盡，而我對(duì)治愈她也充滿了信心。實(shí)際上，我2016年就治療過這樣1例來時(shí)昏迷不醒的79歲血腫巨大的慢性硬膜下血腫患者。他是因?yàn)榧彝ッ?，家屬?jiān)決不做手術(shù)，我們因?yàn)閯袼覍偻饨o患者手術(shù)，還被家屬誤解、差點(diǎn)惹上糾紛。在他汀加激素治療1周，患者意識(shí)稍微好轉(zhuǎn)但血腫并沒有減少時(shí)，家屬就給患者辦了自動(dòng)出院手續(xù)。我當(dāng)時(shí)以為患者時(shí)日不多了。過了半年，那位堅(jiān)決主張不手術(shù)的患者女兒到我門診要我給他父親開診斷證明。我冷漠地問他，還有開診斷證明的必要嗎？結(jié)果他女兒說，當(dāng)然有了，我父親回家后每天吃立普妥，已經(jīng)治愈了，現(xiàn)在每天在公園里打太極拳。我?guī)缀醪桓蚁嘈牛戳怂麖?fù)查的片子，瞬間石化：這么巨大的血腫，竟然沒有手術(shù)就治好了（圖3）。這導(dǎo)致我從此魔怔一般，只要是找我來就診的，不管多大的血腫，只要可能，我都想試試我的藥物治療。當(dāng)然不是100%成功，但被我從死亡線上拉回來的不能手術(shù)的巨大慢性硬膜下血腫患者至少已經(jīng)超過了20例。我希望我們的治療方案能夠讓更多的患者及家屬早點(diǎn)知道，在確保手術(shù)優(yōu)先的情況下，給那些因?yàn)楦鞣N因素?zé)o法手術(shù)的患者一線生的希望。2023年03月06日133
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彭林主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）是好發(fā)于中老年人的一種顱內(nèi)出血性疾病，偶見于年輕人，男性多見?；颊叨喟胗型鈧?，甚至輕微的碰撞就可以引起出血；有時(shí)外傷史太久和很輕微以致于記不起來了。血腫在硬腦膜下腦外，多是靜脈慢性出血，壓力不高，為適應(yīng)顱內(nèi)硬膜下腔形狀而表現(xiàn)為新月形出血。出血繼續(xù)增加、顱內(nèi)壓力增加，血腫形狀從新月逐漸向半月靠近，出血者頭痛頭暈加重，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、乏力、失眠和言語不清晰，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)不同程度的偏癱與意識(shí)改變。慢性硬膜下血腫分型：根據(jù)CT平掃表現(xiàn)，Nakaguchi將血腫分為四種類型，也就是均質(zhì)型、層狀型、分離型和小梁型。均質(zhì)型好理解，指血腫密度均勻；層狀型與均值型不同的是血腫內(nèi)膜有薄層的高密度層；分離型血腫內(nèi)2個(gè)不同密度的成分之間有明確邊界；而小梁型血腫內(nèi)容物不均勻，內(nèi)外膜之間有高密度隔膜（見下圖）。其中均質(zhì)型等密度或高密度亞型以及層狀型和分離型比其它類型復(fù)發(fā)率高。慢性硬膜下血腫的治療方式變化：首選手術(shù)清除血腫，但有2%-37%的復(fù)發(fā)率。類固醇、抗纖溶藥物和他汀類藥物已用于無癥狀或輕癥CSDH治療，但短期療效不佳。腦膜中動(dòng)脈栓塞（middlemeningealarteryembolization，MMAE）單獨(dú)用于治療輕癥CSDH，不僅增強(qiáng)短期療效同時(shí)降低復(fù)發(fā)率。鉆孔引流血腫一直是主流治療方式，但是鉆幾個(gè)孔、在何處鉆孔、引流管放在什么位置最好？卻在不斷改進(jìn)中。此外，對(duì)于年老體弱或堅(jiān)決不愿意接受手術(shù)者，其血腫不太厚、顱內(nèi)壓不怎么高，無明顯癥狀、體征者，也可以選擇口服藥物治療，不過需要密切觀察血腫變化，必要時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。開顱清除血腫僅僅適用于其它方法治療失敗、血腫機(jī)化（血塊變成橡膠樣、甚至鈣化）的極少數(shù)病例。血腫引流方式的改進(jìn)：既往常將引流管留置在血腫腔深部以期徹底引流出血。2017年挪威特羅姆瑟市北挪威大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的KristinSj?vik等發(fā)表論文，比較了CSDH患者的三種不同引流技術(shù)的效果，認(rèn)為與AD組（引流管放在骨孔處的帽狀腱膜下進(jìn)行主動(dòng)抽吸引流）比較，PD組（硬膜下被動(dòng)引流，既往常用）復(fù)發(fā)率高，CID組（硬膜下持續(xù)沖洗和引流）并發(fā)癥常見?？傮w上，帽狀腱膜下主動(dòng)引流方式（AD)優(yōu)于目前最常用的被動(dòng)硬膜下引流方式。對(duì)于分離型血腫，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)便于打通血腫內(nèi)的隔膜，徹底引流和清除血腫。腦膜中動(dòng)脈栓塞有助于難治性血腫的消除。其它輔助措施：德國法蘭克福歌德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Sae-YeonWon等2020年12月介紹一種促進(jìn)血腫排除的新方法，術(shù)后在醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)下讓患者做瓦爾薩爾法充氣訓(xùn)練（supervisedValsalvamaneuver，SVM）以增加顱內(nèi)壓、促進(jìn)慢性硬膜下血腫的引流排出，從而降低CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率和感染率。血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素：血腫液化的程度是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素之一，有分隔的、特別是機(jī)化的血腫難以徹底清除，術(shù)后較容易復(fù)發(fā)。雙側(cè)血腫較單側(cè)血腫容易復(fù)發(fā)。此外，2020年4月日本富山市職業(yè)健康與安全組織神經(jīng)外科的YuShimizu等發(fā)表文章，認(rèn)為漸變密度類型的血腫是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其血腫外膜的炎性反應(yīng)可能是CSDH復(fù)發(fā)的主要原因。具體的治療方式需要醫(yī)患雙方充分溝通，共同決策。2023年02月04日317
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?今天是2023年我的第二個(gè)門診日，在門診接待了M先生。他今年已經(jīng)80歲了。3個(gè)月前意外摔傷，頭部受到震動(dòng)，感覺頭暈，行走不穩(wěn)，2022年12月14日因此再次摔傷，輕磕到頭部，頭痛明顯，左側(cè)肢體乏力。2022年12月18日頭CT顯示右側(cè)硬膜下血腫，2022年12月22日就診于我門診，我勸他加入我們的“阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松治療慢性硬膜下血腫（ATOCHII）：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究（RCT）”。我記得當(dāng)時(shí)M先生和家屬猶豫不決，M先生3年前曾經(jīng)歷過一次慢性硬膜下血腫的鉆孔引流手術(shù)，雖然手術(shù)順利沒有復(fù)發(fā)，但是估計(jì)是當(dāng)初的痛楚讓他心有余悸，最終拍板加入我們的臨床研究。今天剛滿入組治療14天，頭CT復(fù)查顯示他的血腫已經(jīng)吸收了大約2/3（見圖），各項(xiàng)臨床體征檢測(cè)也大為改善。神奇的療效使M先生和他的家屬非常興奮，他告訴我3年前第一次手術(shù)時(shí)，根本不知道有藥物能治療血腫，慶幸總醫(yī)院讓他們加入了臨床研究。實(shí)際上，由于是雙盲研究，我根本不知道M先生到底接受的是單純阿托伐他汀鈣還是阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松治療。2022年我們共入組了8例天津患者，按照1:1的隨機(jī)原則，這里應(yīng)該至少有幾例患者在單純應(yīng)用他汀，但是結(jié)果是8例患者都顯示不同程度的療效，再次驗(yàn)證了我們前期初步證實(shí)的阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫是具有良好效果的。???我們目前正在進(jìn)行的這項(xiàng)簡(jiǎn)稱為ATOCHII的研究，是在我2020年主持完成的比較單純使用阿托伐他汀鈣和阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松治療慢性硬膜下血腫的概念驗(yàn)證研究基礎(chǔ)上的RCT。因疫情原因，也因?yàn)榘⑼蟹ニ♀}治療深入人心，全國許多醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生已普遍應(yīng)用阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫或應(yīng)用它來預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，使得很多患者在想加入我們臨床研究時(shí)，已經(jīng)不符合條件，導(dǎo)致至今我們還沒能完成研究。好在今天山東省千佛山醫(yī)院辛濤院長(zhǎng)團(tuán)隊(duì)又入組了1例患者，距離勝利完成這項(xiàng)臨床研究越來越近。???今早一個(gè)學(xué)生輩的外地專家問我，他看到有篇論著報(bào)道，有人應(yīng)用某某方法治療慢性硬膜下血腫有效，問我是不是可以嘗試。我從2009年開始研究慢性硬膜下血腫診療，參與設(shè)計(jì)和主持設(shè)計(jì)的慢性硬膜下血腫治療研究超過5項(xiàng)，獨(dú)立治療的慢性硬膜下血腫患者超過900例，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。因此，我非?？隙ǖ鼗卮穑耗衬撤椒ǖ闹饕獧C(jī)制是活血化瘀，他們治療的多數(shù)硬膜下血腫是小血腫，而小血腫有可能不治療也會(huì)消失，因此我無法肯定他的治療方法的有效程度。實(shí)際上，我自己在遇到長(zhǎng)期口服抗板或者抗凝藥的慢性硬膜下血腫患者時(shí)，每當(dāng)看到大血腫變成小血腫時(shí)，就會(huì)讓患者恢復(fù)口服抗板或者抗凝藥，而患者在口服這些會(huì)加重出血的藥物時(shí)，其慢性硬膜下血腫照樣能夠順利吸收，我們難道就因此告訴患者抗凝藥或者抗板藥是可以用來治療慢性硬膜下血腫的？而且，目前所有藥物治療慢性硬膜下血腫方案中，只有阿托伐他汀鈣治療是RCT驗(yàn)證有效和安全的，其他藥物要么沒有經(jīng)過RCT驗(yàn)證，要么是RCT驗(yàn)證失敗。作為一名老醫(yī)生，我認(rèn)為一個(gè)好的創(chuàng)新治療，不僅要有效，還要安全。盡管阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的臨床研究仍然在進(jìn)行中，但是由于該療法安全有效，國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)在爭(zhēng)相應(yīng)用阿托伐他汀鈣來治療慢性硬膜下血腫或預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，已經(jīng)先后發(fā)表了100余篇各個(gè)層次的中文論著或個(gè)案報(bào)道。充分說明好的創(chuàng)新治療，從臨床研究開始就有利于患者。我堅(jiān)定相信在多個(gè)志同道合的神經(jīng)外科專家團(tuán)隊(duì)支持下，我們的RCT研究一定會(huì)有一個(gè)理想的結(jié)果，將讓世界上絕大多數(shù)神經(jīng)外科同行都接受我們的治療方案，讓患者獲得最多最大的利益。2023年01月06日96
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 2022年12月29日是我2022年最后一個(gè)門診日，僅有3例患者到我門診就診。疫情打擊下，病人謹(jǐn)慎居家，不輕易到醫(yī)院來，是一種自我防護(hù)，在一定程度上還減少了對(duì)醫(yī)院的沖擊，做得很對(duì)。3例患者中還是包括了1例慢性硬膜下血腫的患者，延續(xù)了自2020年以來，我每次門診都有慢性硬膜下血腫患者就診的傳統(tǒng)。這是1例無明顯外傷的67歲男性患者，他只記得自己在發(fā)病前打過1次劇烈的噴嚏，在噴嚏過后，左眼脹痛。然后，他去天津某醫(yī)院查頭MRI發(fā)現(xiàn)有左側(cè)薄層硬膜下血腫。那里的醫(yī)生按照我們達(dá)成的共識(shí)，給患者口服阿托伐他汀鈣和甘油果糖治療，患者癥狀沒有根本好轉(zhuǎn)。于是他從線上找到我，于11月21日輾轉(zhuǎn)來我門診治療，我為他調(diào)整了治療方案后，他就“消失”了一個(gè)多月。這是他第二次來看我門診，一來就告訴我他已經(jīng)沒有任何不適，說是吃了我的藥僅3天癥狀就消失了。礙于疫情，一直沒敢來醫(yī)院復(fù)查。今天復(fù)查頭MRI顯示他的血腫幾乎消失殆盡（圖1）?；?yàn)檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，看患者情況很好，我決定給他停藥。今天我收到1位江蘇患者從外地寄來的頭CT資料。這位50歲的女患者自述車禍后昏迷不醒，在醫(yī)院躺了十幾天，后來才發(fā)現(xiàn)有硬膜下血腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生參照我們的治療共識(shí)給予她口服阿托伐他汀鈣，約21天后復(fù)查結(jié)果見血腫已經(jīng)開始吸收。但患者比較著急，希望加快好轉(zhuǎn)進(jìn)程。她在12月1日從線上找我治療，復(fù)查顯示血腫體積仍然較大，于是，我調(diào)整她的治療為他汀加短期小劑量地塞米松加頭頸淋巴按摩。今天收到的CT是12月16日的復(fù)查結(jié)果，用藥才2周，結(jié)果顯示血腫已經(jīng)完全吸收（圖2）。療效神奇，患者非常高興。盤點(diǎn)2022年我治療的慢性硬膜下血腫患者情況如下：共治療慢性硬膜下血腫患者135例，其中79例是天津本地成人患者（包括26例收住院治療的患者），外地成人患者44例（包括13例分別經(jīng)北京，廣州，長(zhǎng)春，杭州，南昌，福州，銀川，唐山，滄州，鄂爾多斯和常德等地的神經(jīng)外科同行專家介紹給我的成人難治性患者）和12例來自外地或本市其他醫(yī)院的治療困難的小兒慢性硬膜下血腫患者?；颊叩氖》輥碓磶缀鹾w了中國絕大部分省份。這135例接受他汀或者他汀加地塞米松治療的患者，隨訪結(jié)果顯示絕大多數(shù)都在治愈或好轉(zhuǎn)中，但也有12例患者對(duì)他汀或他汀加地塞米松治療的反應(yīng)欠佳（見下表）。雖然有效率超過了90%，但考慮到還是有患者治療失敗，并沒有達(dá)到完全令人滿意的程度。值得欣慰的是，我國許多神經(jīng)外科醫(yī)生開始接受我們的共識(shí)，我們通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，截止到今年12月份，我國神經(jīng)外科醫(yī)生發(fā)表的有關(guān)阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的中文文獻(xiàn)已經(jīng)超過100篇，從數(shù)量上已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過關(guān)于慢性硬膜下血腫的其他藥物療法的研究，各地也紛紛開展他汀或他汀加激素治療慢性硬膜下血腫。難能可貴的是，一些我國知名神經(jīng)外科教授還主動(dòng)介紹治療困難的慢性硬膜下血腫患者給我，或者請(qǐng)我會(huì)診，?這些難治性患者絕大多數(shù)都免除了手術(shù)痛苦或術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的痛苦，結(jié)果令人欣慰。2022年是艱難的一年，許多患者因?yàn)橐咔榈⒄`了治療或者隨訪。我今年全年收治的神經(jīng)重癥患者比去年少，僅僅為754人次，而往年都是接近1000人次；由于我多次接到外地會(huì)診邀請(qǐng)也因疫情無法成行，導(dǎo)致今年只挽救了個(gè)位數(shù)的外地神經(jīng)外科危重癥患者……希望2023年：我們正在努力完成的他汀加激素治療慢性硬膜下血腫的臨床研究能夠順利結(jié)題；疫情不再影響各地的患者來找我就診；藥物治療慢性硬膜下血腫的有效率能繼續(xù)保持在90%左右，我們的新藥能夠進(jìn)入正式的臨床研究，神經(jīng)重癥患者們不再遇到就醫(yī)的困難……希望就在前方，希望永遠(yuǎn)都在。2022年12月31日277
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 這是一位時(shí)髦的老者：80歲高齡，戴著助聽器，打扮精致，披著圍巾戴著禮帽，由兩個(gè)兒子推著輪椅進(jìn)入我的門診。他跟我上次在朋友圈介紹的那例拍頭致硬膜下血腫患者一樣，也沒有外傷史，也是喜歡用手拍頭。2022年7月5日無誘因突發(fā)意識(shí)下降，在外院確診為左側(cè)巨大慢性硬膜下血腫，于次日急診行鉆孔手術(shù)治療，術(shù)后連續(xù)2次復(fù)查血腫沒有復(fù)發(fā)，生活開始如常。8月16日復(fù)查再見血腫，但因癥狀輕微，沒有進(jìn)一步治療。11月21日，自覺頭部沉重、右側(cè)肢體行走力弱，復(fù)查見血腫已恢復(fù)到術(shù)前水平。因忌憚再次開刀，患者求診于我院。我院年輕專家、我的領(lǐng)導(dǎo)王毅教授將他介紹給我，我于11月24日接診他，發(fā)現(xiàn)老人沒有焦慮，但有輕度認(rèn)知障礙。鑒于他已長(zhǎng)期口服阿托伐他汀鈣，又是術(shù)后復(fù)發(fā)患者，無法納入我們的臨床研究計(jì)劃，因此，我決定給他實(shí)施他汀加激素的治療方案。我仔細(xì)向他說明了這個(gè)療法的特點(diǎn)，可能帶來的副作用，并教他和他的兒子做頭頸淋巴引流按摩操，囑咐他們注意事項(xiàng)，2周后回來復(fù)查。今天是老人家治療后14天，他的兩個(gè)兒子再次推著他來我門診，見我第一句話就是老人頭部的沉重感消失，走路也好多了。疫情的影響導(dǎo)致今天病人很少，我快速開完檢查化驗(yàn)，囑咐他們?nèi)ネ瓿蓹z查檢驗(yàn)。約1個(gè)小時(shí)結(jié)果已得，我像揭曉大獎(jiǎng)一樣打開他的CT電子圖像，不敢相信他的血腫竟然消失得如此快速，與術(shù)前后變化相比，這種藥物加頭頸淋巴按摩的治療致血腫消失的速度簡(jiǎn)直跟他又做了手術(shù)一樣（見圖）。老人家非常高興，笑聲溢滿診室。他兒子告訴我，老人家親自做頭頸淋巴引流按摩，不讓別人幫他做。老人家自豪地說，我讓他每天做5次按摩，他自己升級(jí)到每天10次。當(dāng)我的學(xué)生完成他的認(rèn)知功能檢測(cè)，告訴他認(rèn)知功能也明顯改善時(shí)，老人家又驕傲地回頭告訴我，他每天練習(xí)炒股，鍛煉腦力。來的時(shí)候他還坐著輪椅，此時(shí)已開始在診室中來回走了起來。這快樂情緒瞬間感染了我。按說得了腦病，手術(shù)還失敗了，患者應(yīng)該憂心忡忡，甚至有人變得抑郁。但這家人顯然有點(diǎn)藐視這個(gè)病，也可能因?yàn)槲业闹委煕]有痛苦，見效快，讓他重新感到生活的快樂。在外科系統(tǒng)，年齡往往是決定手術(shù)與不手術(shù)的關(guān)鍵因素，醫(yī)生考量的是高齡并發(fā)癥多、可預(yù)期壽命較短。但是，隨著老齡化社會(huì)到來，情況有所變化。例如，我正在治療的一位老人家，即將90歲，因腦出血并發(fā)惡性腫瘤、肝硬化腹水、慢性DIC和凝血嚴(yán)重障礙，病情反復(fù)，危重時(shí)家人替她著急，她卻反過來安慰家人“我會(huì)好的，我會(huì)好的”。這種對(duì)生的渴望和自信讓我動(dòng)容。疾病的治療幾乎都是痛苦的，內(nèi)科的注射、外科的手術(shù)，都與痛苦和危險(xiǎn)相伴，真的很少有治療能夠讓患者感到快樂。但愿我的發(fā)明，我的治療能給患者帶來希望和快樂。2022年12月08日97
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 凝血與出血的沖突,已成神經(jīng)外科難題之一外科善于處理出血，實(shí)際也很怕出血。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力增強(qiáng)，我國老年人比例明顯升高，慢性硬膜下血腫患者的發(fā)病率也在增加，但許多老年患者存在凝血與出血的矛盾，導(dǎo)致我們?cè)谥委熯^程中困難重重。2周前我曾在公眾號(hào)中報(bào)道過一位伴有凝血功能障礙的89歲高齡的慢性硬膜下血腫患者。因老人家同時(shí)被診斷為惡性腫瘤相關(guān)的彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），我們不得不一方面治療血腫期待它縮小，一方面還得用肝素抗凝治療、防止DIC惡化；結(jié)果，我們觸發(fā)了出血與凝血的矛盾：在治療到14天時(shí)，原本已經(jīng)明顯吸收的慢性硬膜下血腫，疑似因患者接受了半量低分子肝素治療了2天，她那已開始縮小的硬膜下血腫中又出現(xiàn)了新血腫，導(dǎo)致整體血腫增大，治療變得非常棘手。如何在慢性硬膜下血腫治療中兼顧凝血與出血，是一個(gè)長(zhǎng)期存在又必須解決的難題。近日，一例也是同時(shí)并發(fā)出血與凝血矛盾的老年慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)過我長(zhǎng)達(dá)近4個(gè)月的小心求證和指導(dǎo)，終于接近痊愈，讓我初步掌握了在慢性硬膜下血腫治療中，調(diào)和凝血與出血矛盾的方法?；颊週先生，86歲，某外地省會(huì)患者。他有幾十年房顫史，長(zhǎng)期口服抗凝藥利伐沙班。今年5月他不慎頭部撞傷，當(dāng)時(shí)覺得無異常，也未進(jìn)一步檢查。6月，頭痛發(fā)作，查頭MRI確定右側(cè)硬膜下血腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生根據(jù)我們發(fā)表的方案開始讓他口服立普妥。2周后復(fù)查影像見血腫變化并不明顯。此時(shí)又發(fā)生二次輕微頭外傷，于2022年7月5日復(fù)查磁共振確定右側(cè)巨大硬膜下血腫且有左側(cè)丘腦點(diǎn)狀出血。老人不想接受手術(shù)治療，自己買了票直奔天津?qū)で笪业膸椭?。針?duì)他的血腫和基礎(chǔ)疾病，我們制定了短時(shí)間停止抗凝藥，聯(lián)合他汀加立普妥治療加頭頸淋巴引流按摩和監(jiān)測(cè)心臟功能的方法。經(jīng)過心內(nèi)科指導(dǎo)和約2周的聯(lián)合治療后，患者血腫明顯減少。治療中曾出現(xiàn)腿腫，確診慢性心衰；雖有下肢肌間隙血栓形成，但一般情況良好，口服利尿藥可控下肢水腫，未恢復(fù)抗凝藥。我安排患者出院休養(yǎng)，繼續(xù)口服他汀加激素。見到血腫持續(xù)縮小，患者及家屬深受鼓舞。但是，8月28日，患者間斷呼吸不暢，下肢水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為慢性肺栓塞。我果斷囑咐他恢復(fù)半量利伐沙班。但因我的方案跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)院方案略有不同，患者及其家屬非常擔(dān)心，卻出于對(duì)我的信賴，堅(jiān)持用了我的方案。后來，患者堅(jiān)持一月一復(fù)查影像，見證血腫持續(xù)減少，肺栓塞癥狀也有所減輕。11月15日他再次復(fù)查影像，顯示血腫幾乎消失。我憑經(jīng)驗(yàn)完全不擔(dān)心這樣的小血腫，囑咐老人家繼續(xù)口服他汀及堅(jiān)持頭頸淋巴按摩，讓他一個(gè)月后恢復(fù)利伐沙班到他找我治療前的劑量。這例患者的治療對(duì)我自己而言也是很可貴的經(jīng)驗(yàn)提升。以后再遇此類肺栓塞或心梗等凝血亢進(jìn)病合并硬膜下血腫的患者，我這個(gè)“先用激素加他汀加頭頸按摩減少患者血腫，然后再謹(jǐn)慎、少量開始恢復(fù)利伐沙班”的治療方案，應(yīng)該是可行的。如果能夠隨時(shí)監(jiān)測(cè)，就更安全。我希望有更多的老年慢性硬膜下血腫患者得到良好的治療。2022年11月18日157
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