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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 硬皮病是一種以局灶性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征,可影響血管和內臟器官的自身免疫性疾病,不僅會導致皮膚瘙癢、疼痛、心理困擾,還會導致軀體功能障礙、生活質量下降,且嚴重進行性彌漫性皮膚受累的患者預后不佳。硬皮病主要包括局灶性硬皮病和系統性硬化癥。特征它以炎癥、纖維化和一種特殊的血管病變?yōu)樘卣?。皮膚及其他器官炎癥時，免疫細胞如巨噬細胞。淋巴細胞，漿細胞及郎格漢斯細胞進入病灶，并導致皮膚和主要器官局限的不可逆的纖維化是該病的特點。病理改變主要表現為血管的病變，其特點是血管壁內平滑肌增生阻塞血管腔。硬皮病的纖維化是由于結締組織細胞數量增加和包括膠原在內的細胞外基質沉積。硬皮病具有以下特征：①發(fā)病率女性明最高于男性。②年齡范圍較大，平均發(fā)病年齡37歲左右。③職業(yè)特點：體力勞動者更易發(fā)病。④發(fā)病多無明顯誘因。⑤最常見的首發(fā)部位在四肢，所有病例皮膚均有受累，伴有色素沉著的⑥其它損害：局限性硬皮病無關節(jié)、肌肉、食道損害，應警惕局限性硬皮病伴有的內臟損害，系統性硬皮病從高到低依次伴有關節(jié)疼痛、肺部、心電圖、食道改變等。⑦實驗室指標：在局限性硬皮病中發(fā)現了球蛋白、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶的增高，而在系統性硬皮病發(fā)現球蛋白及谷丙轉氨酶增高異常率在50％以上，谷草轉氨酶也存在增高。⑧抗核抗體譜：局限性全部為陰性，系統性硬皮病中ANA60．0％陽性，抗SSA、抗SSB抗體25％左右的陽性率。治療無特效治療方法，主要針對免疫調節(jié)異常、結締組織代謝異常及血管異常用藥，應用血管活性劑擴張血管、降低血粘度、改善微循環(huán)，可用丹參注射液；在皮膚炎癥期，可用小劑量或中等量糖皮質激素及免疫抑制劑；在硬化期，可用結締組織形成抑制劑，如青霉胺、秋水仙堿等。2016年的《BSR和BHPR系統性硬化癥治療指南》及2017年EULAR更新的系統性硬化癥推薦意見，對患者采取相應的治療措施,但大多數治療方案對改善皮膚硬化療效甚微,目前一些新型的生物制劑和小分子激酶抑制劑是研究的熱點,且獲得了一定的陽性結果,提高了對皮膚硬化治療的期望。2022年03月09日
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 大家對系統性紅斑狼瘡引發(fā)的狼瘡性腎炎一定不會陌生，但你知道嗎？系統性硬化（又稱硬皮病，SSc）也會累及腎臟。不僅如此，由于SSc是一種全身性自身免疫性疾病，因此可累及全身多個內臟器官，表現為肺纖維化、胃腸道功能障礙和各種各樣的惡性腫瘤和腎危象。今天我們就來認識一下硬皮病相關的肺間質病變和腎危象。 首先，我們來了解下什么是肺間質病變。 肺間質病變（interstitial lung disease，ILD）是肺部受累的常見臨床表現之一，它是一種以彌漫性肺泡單位炎癥伴肺間質纖維化為基本病變、累及肺泡間質的異質性疾病，文獻報道的肺間質病變在SSc的發(fā)生比例約為：60%-100%，資料顯示部分繼發(fā)ILD的SSc病死率為：9%-30%[1]，可見在硬皮病患者中患有肺間質病變的在半數以上甚至更多，這就需要在臨床醫(yī)療工作中，加強對肺部的檢測及盡早治療。 目前高分辨率CT最常用來檢查肺部情況，還有X線片、肺功能檢查等等，通常通過胸部CT就可以很好的分辨出肺損害，也可以在初診的時候進行6分鐘步行試驗，觀測患者肺功能。 而在治療方面，首先從常用的緩解病情抗風濕藥（DMARDs）說起?！凹装钡史窝住笔羌装钡剩∕TX）肺毒性的最典型表現，在MTX治療過程中, “MTX肺炎”的發(fā)生率為0.5%-7.25%。目前普遍認為對已有肺間質的患者不宜應用MTX治療。 來氟米特（LEF）引起的肺間質纖維化是一種較為少見但十分嚴重的并發(fā)癥，一般發(fā)生在應用LEF治療的20周內, 需要定期監(jiān)測。 TNF拮抗劑在肺間質病變的治療中則存在爭議，近年來亦有病例報道稱英夫利西單抗、阿達木單抗、依那西普等抗TNF治療可引發(fā)引發(fā)嚴重的間質性肺病。這種藥物引起的肺間質纖維化預后通常較差，病死率高達1/3-2/3。 因此，在應用以上藥物時要慎重考慮并定期檢測肺部情況。 目前嘗試用于治療肺間質病變的藥物有糖皮質激素（GC），環(huán)磷酰胺（CTX）、嗎替麥考酚酯（MMF）、PPAR配體、吡非尼酮等。 GC可以通過抑制中性粒細胞和淋巴細胞的遷移、降低免疫復合物的水平、抑制肺泡巨噬細胞的功能起到抗炎和免疫抑制的作用。Pakas等[2]的研究表明, 應用潑尼松（1 mg/kg/d）聯合CTX治療肺間質病變達12個月可明顯改善患者病情。 大量文獻報道CTX對肺間質纖維化的治療有著積極的作用，包括肺功能的改善、癥狀的緩解和生存率的提高。近期在Goldin等[3]的隨機安慰劑對照試驗研究中，口服CTX組（≤2 mg·kg-1·d-1）在治療1年之后，用力肺活量、肺總量、呼吸評分、HRCT評分都明顯優(yōu)于安慰劑組，由此可見環(huán)磷酰胺對于治療肺間質病變有著積極作用。 很多小樣本研究表明MMF對肺間質纖維化確切有效，與CTX相比，MMF的毒性相對較小，耐受性較佳。在近期Swigris等[4]的研究中，28名CTD-ILD患者接受了MMF（2-2.5 g/d）的治療后其用力肺活量、肺總量、一氧化碳彌一氧化碳彌散量分別增加了2.3%，4.0%和2.6%，潑尼松平均用量由治療前的15 mg/d降低至10 mg/d，該研究表明MMF是一種很有前景的治療CTD-ILD的藥物，但仍需大樣本研究進一步評估其療效。 PPARγ配體在調節(jié)新陳代謝和炎癥反應等方面發(fā)揮著重要作用，近年來PPARγ配體亦是治療CTD-ILD的研究熱點之一，很多實驗表明PPARγ配體具有治療肺纖維化的作用，但仍需臨床試驗進一步研究。 吡非尼酮是一種羥基吡啶分子，它能抑制細胞增殖和TGF-β1的表達，促進膠原降解，從而抑制肺纖維化，資料表明其對減緩患者FVC的降低有著積極的作用。Taniguchi等[5]的隨機對照發(fā)現應用吡非尼酮的患者其肺活量的下降速率較安慰劑組降低，疾病無進展生存時間延長，表明吡非尼酮是一種耐受性較好的抗纖維化新藥。 其他抗纖維化藥物如青霉胺、抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸等目前也在積極探索中。 通常惡性高血壓和嚴重腎損害是SSc的主要特征，腎危象（SRCs）是一種相對少見的疾病，大約高達6%的SSc患者會出現，具有很高的發(fā)病率和死亡率。SRC定義為在SSc中新發(fā)急進性高血壓和/或快速進行性少尿腎衰竭；單純非惡性高血壓不伴氮質血癥或其他腎臟異常，并不考慮腎危象，因此硬皮病患者尿檢異常和/或輕度氮質血癥也不一定是腎危象。 硬皮病腎危象以進行性的腎功能惡化和快速上升的血壓為主要特征，腎血管早期表現為內膜黏液樣增厚、血栓形成，伴或不伴纖維素樣壞死，隨后可出現“洋蔥皮樣”改變，慢性期僅表現為動脈內膜纖維性增厚或急性損傷后的機化，部分病例可出現血管外膜纖維化，并被認為是SSc和SRC的特征性病理改變。腎小動脈增生性狹窄（呈洋蔥皮樣外觀）和腎小球缺血性皺縮是主要表現。有研究表明，SSc患者的腎損害可以出自SRC，也可能是由于SSc導致的其他病變，或是重疊系統性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎所導致的其他腎損傷等。 硬皮病腎危象的診斷標準： 收縮壓大于140?mmHg 舒張壓大于90?mmHg 收縮壓較基線水平升高30?mmHg 舒張壓較基線水平升高20?mmHg 血肌酐較基線水平升高50%或血肌酐高于標準上限20% 尿蛋白大于2+ 血尿大于2+ 血小板減少（小于100） 溶血：血涂片證實或網織紅細胞升高 高血壓腦病 SRC的發(fā)病機制是由于多種因素導致惡性高血壓和腎衰竭的惡性循環(huán)，硬皮病導致血管內皮細胞損傷使得內膜增生、管腔進行性狹窄，血流下降，腎小球旁器增生，腎素合成釋放增加，從而出現惡性高血壓、腎危象。另外，快速進展的皮膚改變、病史小于4年、近期發(fā)生心臟事件（比如心包炎、左室功能不全）、近期出現貧血、近3個月持續(xù)使用大于15 mg/d的激素以及抗RNA多聚酶抗體陽性都是可能出現SRC的危險因素。 關于SRC的治療，ACEI類藥物是最重要的治療手段，ACEI能顯著降低SRC的死亡率，約60%的SRC患者避免長期透析，而且在需要透析的患者中，ACEI也應與透析同時應用。如果ACEI已用至最大量但仍無法控制血壓，可以加用ARBs，但不可只單用ARBs，這樣不能有效控制SRC。需要注意的是，糖皮質激素可能會誘發(fā)SRC，因此早期應維持劑量低于10-15 mg/d，服用糖皮質激素的患者應密切監(jiān)測血壓和腎功能。 腎移植也是治療SRC的一種重要治療方法。2022年01月15日889
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謝勇副主任醫(yī)師 北京京城皮膚醫(yī)院 皮膚科 硬皮病也是一種比較少見的自身免疫性疾病。對于硬皮病這種疾病來說，主要是會影響患者的皮膚。一般情況下，患有硬皮病的病人，皮膚會出現僵硬的表現?；颊叩氖?，會出現雷諾氏現象。也就是說，患者會出現遇到冷天，手先是變白，然后會變紫，最后充血，再變成正常的情況，稱為雷諾氏現象。局限性硬皮病可發(fā)生于任何年齡、任何部位，早期可表現為硬斑、水腫性斑片、暗紅色或紫紅色斑，也可一開始就出現皮膚凹陷、萎縮斑，而質地并不發(fā)硬，如帶狀或線狀硬皮病。深在性硬斑病表現為皮膚較深的位置出現硬斑塊。所以，并非每一位患者的皮損都會硬化，但最終發(fā)生萎縮是常見的?；加杏财げ〉牟∪?，也可以表現為其它的癥狀，比如患者可以出現食道變硬的現象，吞咽功能也會出現問題。另外，硬皮病可以影響肺部，比如肺間質纖維化，可以影響肺動脈，產生肺動脈高壓。所以，硬皮病患者的表現也是各種各樣。但是，最主要的表現是會出現皮膚變硬的現象。硬皮病的治療，必須對癥下藥，出現雷諾氏綜合征要注意保暖；有肺動脈高壓，需要用擴血管的藥物。·一般在哪些部位首先發(fā)生硬化？皮膚癥狀都是對稱分布的嗎？·局限性硬皮病可發(fā)生于身體皮膚的任何部位，單發(fā)或多發(fā)，但不一定對稱分布；系統性硬皮病多對稱發(fā)生，常從面部和手足開始，逐漸擴展至前臂、腿部及軀干上部等處，也可全身皮膚變硬?！な裁词抢字Z現象？每個患者都會出現雷諾現象嗎？·雷諾現象即手指、足趾皮膚出現蒼白、青紫，最后潮紅，常發(fā)生于精神緊張和受冷后，多見于手指，足趾發(fā)生率約40％左右。開始發(fā)生于指端，逐漸向指根部發(fā)展。表現為指趾皮膚蒼白、皮溫減低、刺痛或麻木感，數分鐘后皮膚呈暗紅或紫紅色，最后皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛。局限性硬皮病不會出現雷諾現象，只發(fā)生于系統性硬皮病患者。此外，其它一些結締組織病如系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、混合性結締組織病等也可出現雷諾現象。2021年08月17日4144
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楊驥主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 皮膚科 雙手遇冷發(fā)白發(fā)紫發(fā)紅，難道是練就了絕世神功？2020-09-07Question1雙手遇冷發(fā)白發(fā)紫發(fā)紅伴皮膚硬化是為哪般？身懷絕技么？！系統性硬皮病是什么？Question2這是典型的雷諾現象伴有皮膚硬化，需要警惕系統性硬皮病。系統性硬皮病01什么是系統性硬皮病系統性硬皮?。⊿Sc），又稱系統性硬化癥，是一種以皮膚硬化和內臟器官纖維化為主要表現的系統性自身免疫性結締組織病。除皮膚受累外，心、肺、腎和消化道等內臟器官也可受累。系統性硬皮病是一種罕見病，多見于女性，其中以20~50歲居多,男性及兒童相對少見。系統性硬皮病的病因尚不明確。目前認為，該病的發(fā)生可能是在遺傳因素、環(huán)境因素、機體自身免疫異常等多種因素的作用下，機體血管內皮損傷及功能失調、成纖維細胞合成并分泌膠原增加，最終導致皮膚和內臟的纖維化。系統性硬皮病與局限性硬皮?。ㄒ卜Q硬斑?。┛赡懿皇峭环N疾病。硬斑病患者沒有手指遇冷變白、變紫、變紅的雷諾現象，病變局限于皮膚，一般不侵犯內臟，通常沒有生命危險；而系統性硬皮病患者幾乎都有雷諾現象，多累及內臟器官，嚴重者引起死亡。如有不適及時正規(guī)醫(yī)院就診哦！02系統性硬皮病早期表現早發(fā)現早治療03系統性硬皮病系統累及肺間質病變和肺動脈高壓肺間質病變是系統性硬皮病最常見的系統累及；隨著肺間質病變的進展，還會出現肺動脈高壓。逐漸加重的干咳、活動后氣喘甚至胸痛往往預示著肺間質病變、肺動脈高壓的發(fā)生。消化道累及系統性硬化癥患者多伴有反酸噯氣、吞咽困難、腹脹、消化不良等消化道表現，嚴重者甚至可以發(fā)生腹瀉、便秘和腸梗阻。腎臟累及硬皮病腎危象是一種少見的但可危及生命的并發(fā)癥，病人出現頑固性高血壓,可在數周內出現急進性腎功能衰竭。系統累及可能提示病情危重，及早就診！04系統性硬皮病的檢查系統性硬皮病是影響全身器官的系統性自身免疫病，以下檢查都是診斷及評估病情必須的哦！皮膚硬化評估（mRSS評分）甲皺毛細血管鏡檢查（了解微血管病變情況）血液尿液檢查（包括自身抗體、肝、腎功能、血、尿常規(guī)）肺部高分辨CT和肺功能檢查（了解肺間質病變情況；肺功能檢查尤其要關注肺活量和彌散量）心超、心電圖檢查（篩查有無肺動脈高壓和心功能不全及其他心臟的累及）全面的疾病評估篩查有助于早期發(fā)現內臟器官并發(fā)癥并盡早進行積極有效的干預治療05系統性硬皮病的治療目前系統性硬皮病的治療原則是早期診斷、早期治療、定期隨訪和及時干預。治療應根據患者的病情因人而異，依據疾病的分型和病情的輕重制定方案。通常采用調控自身免疫紊亂、抑制過度纖維化和改善組織缺氧的藥物為主要用藥。肢端型系統性硬皮病病情進展緩慢，累及內臟器官較晚；彌漫型系統性硬皮病病情進展迅速，累及內臟器官較快，常在三年左右的時間，心、肺等內臟器官損害達到嚴重程度且難以逆轉，需盡快治療。輕癥患者：使用小劑量糖皮質激素和溫陽活血化瘀中藥治療；雷諾現象、肢端潰瘍和壞疽，可選用鈣離子拮抗劑、貝前列素和內皮素受體拮抗劑等擴血管藥治療；關節(jié)炎可考慮用甲氨蝶呤治療。重癥患者：如合并較重的間質性肺炎等內臟器官病變的，可合并使用環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑治療。肺動脈高壓患者除了使用糖皮質激素和免疫抑制劑外，還可選用依前列醇、波生坦或萬艾可等藥物治療。硬皮病腎危象，應及早應用血管緊張素酶（ACE）拮抗劑如卡托普利控制高血壓，但沒有證據支持預防性使用ACE拮抗劑會降低硬皮病腎危象發(fā)生的風險。胃腸道受累，通常選用質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，減輕反酸癥狀，促胃腸動力藥可用于治療胃腸蠕動減弱。早期診斷，個體化治療、隨訪、干預是關鍵06系統性硬皮病的護理及隨訪系統性硬皮病是一種慢性自身免疫病，雷諾現象貫穿疾病始終。患者應注意手足保暖、戒煙、避免手足外傷，否則皮膚潰瘍較難愈合。患者應在?？漆t(yī)師的指導下長期規(guī)律服藥，并定期復診檢查以及早發(fā)現病情變化。隨訪指標應結合患者的器官受累情況綜合擬定。皮膚硬化患者可定期評估m(xù)RSS評分了解皮膚病變有無加重/改善；合并間質性肺病變患者應定期復查肺功能及肺高分辨CT了解疾病進展情況；合并肺動脈高壓患者應當定期復查心臟超聲了解肺動脈壓變化?；颊邞旔B(yǎng)成定期監(jiān)測血壓的良好習慣，如有血壓增高應除外腎危象。治療隨訪期間如有發(fā)熱等不適，應及時就診。護理及隨訪也是至關重要的2021年01月08日2072
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