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李婷副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 硬皮病是一種臨床以局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化為特征，并可能累及心、肺、腎和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病。硬皮病通常起病隱匿，大部分患者在寒冷或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象（皮膚蒼白、青紫后潮紅的顏色變化）。由于硬皮病可出現(xiàn)臟器受累，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如肺動(dòng)脈高壓、腎危象，故早期診斷、早期有效的治療尤為重要。如果出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，四肢或軀干皮膚腫脹、緊繃增厚如皮革，不能提起，甚至同時(shí)出現(xiàn)胸悶氣急、吞咽困難等就要警惕是否得了硬皮病，需及時(shí)就醫(yī)。目前臨床上診斷硬皮病經(jīng)典的分類標(biāo)準(zhǔn)是1980年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)：包括主要條件和次要條件：主要條件：近端皮膚硬化：手指及掌指(跖趾)關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種改變可累及整個(gè)肢體、面部、頸部和軀干(胸、腹部)。次要條件：1、指硬化：上述皮膚改變僅限手指。2、指尖凹陷性瘢痕或指墊消失：由于缺血導(dǎo)致指尖凹陷性瘢痕或指墊消失。3、雙肺基底部纖維化：在立位胸部X線片上，可見(jiàn)條狀或結(jié)節(jié)狀致密影。以雙肺底為著，也可呈彌漫斑點(diǎn)或蜂窩狀肺，但應(yīng)除外原發(fā)性肺病所引起的這種改變。具備主要條件或2條或2條以上次要條件者，可診為SSc。硬皮病患者免疫學(xué)檢查通常會(huì)出現(xiàn)抗核抗體（ANA）陽(yáng)性，有部分患者可能出現(xiàn)Scl-70抗體、抗著絲點(diǎn)抗體等特異性抗體陽(yáng)性。這些特征性抗體敏感度較低，不能完全依靠特異性抗體來(lái)進(jìn)行疾病的診斷。但由于雷諾現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)于多種自身免疫性疾病，故免疫學(xué)的檢查對(duì)于硬皮病與其他疾病的鑒別有重要的意義。同樣，皮膚活檢對(duì)硬皮病的診斷不是必須的。但皮膚活檢對(duì)于判斷患者皮膚是否仍存在炎癥反應(yīng)，還是進(jìn)入萎縮期從而制定相應(yīng)的治療方案具有重要的意義。皮膚活檢一般病變較為典型的部位，采取局部麻醉，取直徑約12.5px左右皮膚組織進(jìn)行病理檢查。傷口一般縫3-5針，根據(jù)不同部位，約1-2周后拆線。明確診斷后通常需要進(jìn)行胃腸道、肺、心臟、腎臟等臟器的檢查以評(píng)估是否出現(xiàn)重要內(nèi)臟的受累，根據(jù)內(nèi)臟受累的情況制定下一步的治療方案。硬皮病的治療主要包括抗纖維化、擴(kuò)血管、免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制及對(duì)癥處理。保暖是針對(duì)雷諾現(xiàn)象的重要措施。此外，戒煙、去除外源性刺激等也很重要。鈣離子拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平等均具有減輕雷諾現(xiàn)象的作用，但須檢測(cè)血壓情況。對(duì)于有彌漫性內(nèi)臟受累的患者，可用激素治療，糖皮質(zhì)激素對(duì)炎性病變?nèi)缂⊙?、間質(zhì)性肺炎（滲出期）等具有一定療效。對(duì)于伴有腎臟、肺臟受累者，通常可聯(lián)用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或雷公藤?？估w維化藥物如青霉胺、秋水仙堿，長(zhǎng)期使用可能可減輕皮膚硬化癥狀。近年來(lái)，一些新藥陸續(xù)報(bào)到對(duì)硬皮病具有較好療效，如伊馬替尼、TNF-α抑制劑、IL-6抑制劑和利妥昔單抗等，但長(zhǎng)期療效及安全性仍有待觀察。2015年03月19日
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廖文俊主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 皮膚科 1.皮膚硬化是硬皮病的最初表現(xiàn)么？是不是每個(gè)患者都會(huì)出現(xiàn)皮膚硬化的癥狀？硬皮病是一種以皮膚和內(nèi)臟器官結(jié)締組織發(fā)生纖維化或硬化，最終萎縮為特征的結(jié)締組織病，屬于自身免疫性疾病。臨床上，該病分為局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病，前者僅累及皮膚，內(nèi)臟一般不受累，預(yù)后較好；而后者則有廣泛的皮膚、內(nèi)臟受累，如果早期治療、規(guī)范用藥，多數(shù)患者預(yù)后良好，但少數(shù)患者因發(fā)生肺纖維化，導(dǎo)致呼吸困難、肺動(dòng)脈高壓、甚至肺心病，預(yù)后較差，甚至死亡。局限性硬皮病可發(fā)生于任何年齡、任何部位，早期可表現(xiàn)為硬斑、水腫性斑片、暗紅色或紫紅色斑，也可一開始就出現(xiàn)皮膚凹陷、萎縮斑，而質(zhì)地并不發(fā)硬，如帶狀或線狀硬皮病。深在性硬斑病表現(xiàn)為皮膚較深的位置出現(xiàn)硬斑塊。所以，并非每一位患者的皮損都會(huì)硬化，但最終發(fā)生萎縮是常見(jiàn)的。系統(tǒng)性硬皮病的皮損常表現(xiàn)為三個(gè)階段：①水腫期：皮膚腫脹、皮紋消失、自覺(jué)緊繃感；②硬化期：皮膚變硬、堅(jiān)實(shí)發(fā)亮、灰黃色似蠟樣，用手指不能將皮膚捏起；③萎縮期：皮膚凹陷、萎縮、不同程度地變薄，甚至緊貼于骨面上，此階段皮膚硬化并不明顯。2.一般在哪些部位首先發(fā)生硬化？皮膚癥狀都是對(duì)稱分布的嗎？局限性硬皮病可發(fā)生于身體皮膚的任何部位，單發(fā)或多發(fā)，但不一定對(duì)稱分布；系統(tǒng)性硬皮病多對(duì)稱發(fā)生，常從面部和手足開始，逐漸擴(kuò)展至前臂、腿部及軀干上部等處，也可全身皮膚變硬。3.什么是雷諾現(xiàn)象？每個(gè)患者都會(huì)出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象嗎？雷諾現(xiàn)象即手指、足趾皮膚出現(xiàn)蒼白、青紫，最后潮紅，常發(fā)生于精神緊張和受冷后，多見(jiàn)于手指，足趾發(fā)生率約40%左右。開始發(fā)生于指端，逐漸向指根部發(fā)展。表現(xiàn)為指趾皮膚蒼白、皮溫減低、刺痛或麻木感，數(shù)分鐘后皮膚呈暗紅或紫紅色，最后皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛。局限性硬皮病不會(huì)出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，只發(fā)生于系統(tǒng)性硬皮病患者。此外，其它一些結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病等也可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。4.局限性和系統(tǒng)性硬皮病有哪些不同的癥狀特點(diǎn)？局限性硬皮病僅累及皮膚，一般不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)臟受累，皮損可發(fā)生于身體任何部位皮膚，可單發(fā)或多發(fā)，分布不對(duì)稱，也無(wú)全身癥狀；系統(tǒng)性硬皮病除皮膚損害外，常伴內(nèi)臟器官受累，特別是肺、食道、骨關(guān)節(jié)、胃腸道及心臟受累，皮損對(duì)稱發(fā)生，常從面部和手足開始，逐漸擴(kuò)展至前臂、腿部及軀干上部等處，也可全身皮膚變硬。系統(tǒng)性硬皮病常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、食欲不振、雷諾現(xiàn)象等全身癥狀。5.局限性硬皮病會(huì)發(fā)展成系統(tǒng)性硬皮病嗎？局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病應(yīng)該屬于譜系疾病，但局限性硬皮病一般不會(huì)發(fā)展為系統(tǒng)性硬皮病。6.硬皮病怎么與硬腫病、混合性結(jié)締組織病、硬化性苔蘚等疾病區(qū)別？硬皮病在臨床上需與硬腫病、混合性結(jié)締組織病和硬化性苔蘚等疾病鑒別。硬腫?。憾喟l(fā)生于感染之后如咽炎、腮腺炎等，突然發(fā)病，常從頸后和肩部開始，可發(fā)展至面部、頸前、頭皮及胸背部，表現(xiàn)為皮膚腫脹、發(fā)硬，壓之不凹陷，呈木板或橡皮樣，內(nèi)臟器官較少受累，也無(wú)雷諾現(xiàn)象。如果臨床診斷有困難，組織病理檢查有助于鑒別診斷；混合性結(jié)締組織?。菏且环N具有紅斑狼瘡、皮肌炎和硬皮病等混合表現(xiàn)的疾病，也可出現(xiàn)肢端腫脹、硬化，雷諾現(xiàn)象，肺部、關(guān)節(jié)、食道等內(nèi)臟器官受累的表現(xiàn)，臨床上有時(shí)和系統(tǒng)性硬皮病不易區(qū)別。但由于患者血清中出現(xiàn)高滴度的抗RNP抗體，且對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，目前認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病。如果臨床表現(xiàn)符合下列標(biāo)準(zhǔn)，可考慮混合性結(jié)締組織病。①雷諾現(xiàn)象或食道蠕動(dòng)功能降低；②嚴(yán)重肌炎；③一氧化碳彌散功能降低＜70%；④手指腫脹、硬化；⑤血清抗ENA抗體和抗RNP抗體高滴度陽(yáng)性，抗Sm抗體陰性；硬化性苔蘚：可見(jiàn)于男女任何年齡，好發(fā)于外生殖器和肛門部位，皮損為瓷白色丘疹、斑片或斑塊，皮膚硬化、萎縮，重者可發(fā)生外陰萎縮。組織病理學(xué)表現(xiàn)與硬皮病有相似之處，所以，目前認(rèn)為硬化性苔蘚和硬皮病可能屬于譜系疾病，只是由于病變程度的不同，在臨床和病理表現(xiàn)上與硬皮病有所差別。硬皮病患者就診指南1.網(wǎng)上咨詢時(shí)需要提供哪些資料和照片？病情描述的要點(diǎn)有哪些？網(wǎng)上咨詢請(qǐng)?zhí)峁┢p照片，最好有遠(yuǎn)拍和近拍照片，此外，請(qǐng)簡(jiǎn)要描述疾病的發(fā)生過(guò)程，如部位、時(shí)間、癥狀、全身情況及以前做過(guò)的化驗(yàn)檢查、治療用藥等；2.硬皮病患者去醫(yī)院就診，一般要做哪些檢查？是否當(dāng)天就能做？多久能出檢查結(jié)果？局限性硬皮病多數(shù)情況下通過(guò)皮損特點(diǎn)就可診斷，必要時(shí)可做病理活檢；系統(tǒng)性硬皮病除活檢外，還需了解內(nèi)臟受累情況及全身情況，可能要檢查自身抗體、免疫系列、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、胸部X線、食道鋇餐、肺功能、心電圖等。就診當(dāng)日即可做化驗(yàn)檢查，多數(shù)檢查當(dāng)天即可取到化驗(yàn)單，但病理活檢可能需要等待3-4天。3.如果確診硬皮病，是否需要住院？局限性硬皮病多在門診治療，系統(tǒng)性硬皮病建議住院治療，根據(jù)檢查結(jié)果制定治療方案，一般10天左右即可出院，回家服藥，定期門診復(fù)查、隨訪。4.出院后需要復(fù)查嗎？多久復(fù)查一次？復(fù)查可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行嗎？硬皮病屬于慢性、難治性疾病，患者需要定期復(fù)查，開始階段建議1月1次，如果病情控制較好，僅用小劑量藥物維持治療時(shí)，可3月復(fù)查一次。常規(guī)檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行。5我的出診時(shí)間與門診科室位置目前我的出診時(shí)間是每周1下午、周4和周6上午。因工作調(diào)整，出診時(shí)間可能隨時(shí)有變化，我會(huì)及時(shí)提供相關(guān)信息。地址：陜西省西安市長(zhǎng)樂(lè)西路15號(hào)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院門診大樓二樓東側(cè)（皮膚科）2015年01月16日16578
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許靜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 皮膚性病科 1 硬皮病是一種什么??？硬皮病是以局限性或彌漫性皮膚及內(nèi)臟器官結(jié)締組織的纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為特點(diǎn)的疾病。分為局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮?。ㄒ卜Q進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥），兩種類型的硬皮病有不同的臨床表現(xiàn)、內(nèi)臟損害和預(yù)后。2硬皮病的發(fā)病與哪些因素有關(guān)？目前病因不明，發(fā)病機(jī)制有免疫學(xué)說(shuō)、膠原合成異常學(xué)說(shuō)、血管學(xué)說(shuō)等。3那些人容易得硬皮?。坑财げ?huì)傳染嗎？女性發(fā)病率較高，發(fā)病年齡一般局限性硬皮病多在11-40歲，系統(tǒng)性硬皮病多在21-50歲，部分患者合并其他結(jié)締組織病。4高危人群如何預(yù)防硬皮病的發(fā)生？本病病因尚不明確，不能像使用乙肝疫苗來(lái)預(yù)防乙肝那樣來(lái)處理，目前無(wú)有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早治療是主要方面。5硬皮病容易治療嗎？預(yù)后如何？是否影響壽命？局限性硬皮病預(yù)后好，部分硬化斑可自行緩解或經(jīng)治療消退，通常消退后局部殘留萎縮性瘢痕并有色素沉著，但線狀型和致殘型為進(jìn)行性，通常不能消退。系統(tǒng)性硬皮病自然病程差異較大，首次確診后10年生存率65%，一般為慢性進(jìn)行性過(guò)程，可在病程中呈現(xiàn)緩解與病情加重交替進(jìn)行，男性比女性臨床過(guò)程快，且男性患者預(yù)后相對(duì)差。重點(diǎn)在于早期診斷接受正規(guī)治療。部分患者可因心力衰竭、腎衰竭、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)障礙、腸壞死等死亡。6出現(xiàn)什么情況就需要及時(shí)就醫(yī)？首診患者因?qū)Σ∏椴皇煜?，且硬皮病臨床可以詳細(xì)分為很多類型，一部分硬皮病患者早期皮膚硬化不明顯，可以表現(xiàn)為腫脹，所以，患者當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己身體任何部位皮膚與其他位置不一樣時(shí)均應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，由醫(yī)生確診。已經(jīng)確診患者，當(dāng)皮損周圍出現(xiàn)紅暈或者伴有瘙癢、疼痛、破潰等情況，應(yīng)及時(shí)就診，由醫(yī)生指導(dǎo)治療。2015年01月07日9850
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孫爾維主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 有些患者朋友最近一段時(shí)間皮膚越來(lái)越硬了，主要表現(xiàn)是臉上的皮膚越來(lái)越厚、越來(lái)越硬，有些人是四肢的皮膚越來(lái)越厚、越來(lái)越硬，這是怎么回事呢？其實(shí)這種病是免疫系統(tǒng)異常活化所導(dǎo)致的一種以皮膚硬化、增厚為主要表現(xiàn)的疾病，稱為硬皮病，又稱為系統(tǒng)性硬化病。女性多見(jiàn)，多數(shù)發(fā)病年齡在30～50歲。很多病人皮膚硬化都是從手開始，手指、手背發(fā)亮、緊繃，手指褶皺消失，汗毛稀疏，繼而面部、頸部受累?；颊咝厣喜亢图绮坑芯o繃的感覺(jué)．頸前現(xiàn)橫向厚條紋，仰頭時(shí)，患者會(huì)感到頸部皮膚緊繃，其他疾病很少有這種現(xiàn)象。面部皮膚受累可表現(xiàn)為面具樣面容。口周出現(xiàn)放射性溝紋，口唇變薄，鼻端變尖。受累皮膚可有色素沉著或色素脫失。皮膚病變可局限在手指(趾)和面部．或向心性擴(kuò)展，累及上臂、肩、前胸、背、腹和下肢。有的可在幾個(gè)月內(nèi)累及全身皮膚，有的在數(shù)年內(nèi)逐漸進(jìn)展，有些呈間歇性進(jìn)展。這個(gè)病最常見(jiàn)的表現(xiàn)是面部和四肢皮膚的腫脹、增厚和硬化。但是病變并不僅僅限于皮膚，只是因?yàn)槠つw的表現(xiàn)是最容易發(fā)現(xiàn)的。小血管的炎癥也是發(fā)病的另一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果小血管炎癥、堵塞，就可以引起血流的不通，從而引起四肢手指、腳趾的缺血，也就是可以表現(xiàn)為“雷諾現(xiàn)象”。嚴(yán)重的可以影響到關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎，影響到內(nèi)臟引起胃腸功能紊亂、吞咽就困難、吞咽痛，影響到肺部和心臟會(huì)出現(xiàn)肺纖維化，肺血管炎癥、心臟纖維化等，這時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)氣促、胸悶等癥狀，一旦出現(xiàn)肺和心臟的問(wèn)題，提示病情比較重，就要多加小心、及時(shí)治療了。如果您有上述癥狀其實(shí)也不用害怕，因?yàn)檫@個(gè)病現(xiàn)在已經(jīng)了解了，是免疫系統(tǒng)異?；罨瘜?duì)皮膚和血管的攻擊所導(dǎo)致的皮膚硬化和血管炎癥，只要及時(shí)到風(fēng)濕免疫科就診，給予抗炎和免疫抑制劑治療，很多患者都是可以痊愈的。本文系孫爾維醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2014年08月05日15397
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徐惠萍主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 與以往年會(huì)不同，本次年會(huì)特設(shè)硬皮病專場(chǎng)，來(lái)自國(guó)內(nèi)的多為專家教授就2013年硬皮病新的診治進(jìn)展，硬皮病合并難治性雷諾現(xiàn)象的治療、硬皮病合并肺動(dòng)脈高壓的診療及甲周微循環(huán)在硬皮病診治中的應(yīng)用等問(wèn)題分別進(jìn)行了專題報(bào)道。 對(duì)于硬皮病來(lái)說(shuō)，2013年最大的進(jìn)展就是ACR/EULAR聯(lián)合制訂了新的硬皮病分類標(biāo)準(zhǔn)。與2009年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)相似，此標(biāo)準(zhǔn)也采用了計(jì)分系統(tǒng)，總得分>9分即可歸類為硬皮病患者。經(jīng)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)此分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性均較1980年ACR標(biāo)準(zhǔn)有一定程度的提高，且適于發(fā)現(xiàn)早期的硬皮病患者。 臨床表現(xiàn)方面硬皮病除了皮膚受累以外，往往伴有內(nèi)臟器官的受累，主要表現(xiàn)為硬皮病腎危象、指端潰瘍、合并干燥綜合征、合并炎性關(guān)節(jié)炎、合并肌炎，甚至累積心臟，而且令人驚奇的發(fā)現(xiàn)這些受累部位的發(fā)生率均在15%左右，但皮膚胃腸道受累除外。 實(shí)驗(yàn)室檢查方面發(fā)現(xiàn)抗RuvBL1/2抗體與硬皮病發(fā)病相關(guān)，且很少與其他自身抗體同時(shí)存在，具備高度的特異性，但敏感性較差，能否輔助臨床診斷有待進(jìn)一步研究；另一方面就是專家指出血小板平均體積在硬皮病患者中顯著升高，且與疾病活動(dòng)度評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與心臟受累、指端潰瘍發(fā)生有一定的相關(guān)性，提示我們血小板平均體積可作為預(yù)測(cè)硬皮病患者大血管受累及指端潰瘍發(fā)生的早期診斷指標(biāo)；再一方面就是甲周毛細(xì)血管顯微鏡檢查成為了本專場(chǎng)討論的熱點(diǎn)問(wèn)題，本項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的微血管病變有助于硬皮病患者的早期診斷及評(píng)估疾病進(jìn)展和預(yù)后情況。儀器設(shè)備、技術(shù)、操作等方面要求相對(duì)簡(jiǎn)單，同樣適于基層醫(yī)院開展。正常的甲周毛細(xì)血管為U型類似齒梳狀分布，數(shù)量大概在30個(gè)/5mm以上，平均毛細(xì)血管直徑為25微米以內(nèi)，平均長(zhǎng)度在198微米，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管間徑約為500微米以內(nèi)。異常的毛細(xì)血管往往表現(xiàn)為形態(tài)的畸形，管腔擴(kuò)張、數(shù)量減少、分布紊亂及局部微出血等特點(diǎn)。但有時(shí)候正常人甲周毛細(xì)血管也會(huì)存在正常的變異，因此異常的毛細(xì)血管往往定義為擴(kuò)張>3個(gè)，出血>2處，有巨大毛細(xì)血管或無(wú)血管區(qū)，甚至伴有血流瘀滯或逆行現(xiàn)象，以資鑒別。硬皮病合并雷諾現(xiàn)象的治療處理。鈣離子通道抑制劑可減少雷諾現(xiàn)象發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，推薦作為一線的治療藥物。如為難治性雷諾現(xiàn)象，推薦采用如下藥物的序貫療法：首選靜脈應(yīng)用伊洛前列環(huán)素減少缺血性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度，如無(wú)效可選用非特異性的內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦，如效果不佳可再次選用磷酸二酯酶5抑制劑西地那非。對(duì)于難治性雷諾現(xiàn)象也可選用多種藥物的聯(lián)合治療方案。其他可用于治療雷諾現(xiàn)象的藥物還包括ACEI、選擇性血清素再攝取抑制劑、降鈣素基因相關(guān)肽及他汀類藥物等。近年來(lái)，有關(guān)局部擴(kuò)血管制劑的研究也取得了一定的進(jìn)展，一種由50%卵磷脂微乳有機(jī)成分及50%水分的硝酸甘油組成的新型硝酸甘油外用制劑MQX-503已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，可顯著改善雷諾現(xiàn)象評(píng)分，前景值得期待。對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的難治性雷諾現(xiàn)象患者，我們可以借助介入血管外科進(jìn)行一些侵入性的治療，包括肉毒桿菌毒素注射治療以及化學(xué)交感神經(jīng)切除治療。 隨著硬皮病關(guān)注度的逐步提高，硬皮病患者的死因逐步由腎危象轉(zhuǎn)為硬皮病合并肺動(dòng)脈高壓。這也提醒醫(yī)患雙方均應(yīng)重視肺動(dòng)脈高壓的診治與處理。專家指出早期篩查早期干預(yù)硬皮病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓是重點(diǎn)，同時(shí)也有助于改善肥動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后。具體篩查的指征：新癥狀和體征出現(xiàn)時(shí)即應(yīng)篩查；硬皮病病程大于3年，且DLco小于60%的患者即應(yīng)篩查。推薦無(wú)創(chuàng)篩查的方法包括：肺功能檢查（FVC/DLco)；生化指標(biāo)（NT-proBNP）及心臟彩超（TTE）。無(wú)創(chuàng)篩查的頻率：無(wú)癥狀時(shí)推薦每年1次心臟彩超+肺功能檢查；新發(fā)肺動(dòng)脈高壓癥狀患者即時(shí)檢查心臟彩超+肺功能+生化指標(biāo)。如有肺動(dòng)脈高壓的癥狀和三尖瓣反流（2.5~2.8m/s）或無(wú)癥狀但三尖瓣反流大于2.8m/s或右房?jī)?nèi)徑大于53mm或右室橫徑大于35mm等情況下推薦行右心導(dǎo)管檢查。國(guó)內(nèi)有關(guān)硬皮病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要包括：臨床癥狀方面（毛細(xì)血管擴(kuò)張和胃食管返流?。?、血清學(xué)指標(biāo)（IgA升高和抗RNP抗體陽(yáng)性）及肺功能指標(biāo)（FVC%/TLCO%升高）。雖然有多種有關(guān)肺動(dòng)脈高壓的新型靶向藥物已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，甚至批準(zhǔn)用于治療硬皮病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓，但是我們期待的不僅僅是這些藥物的療效，而更為強(qiáng)調(diào)的是重視早期篩查早期干預(yù)措施。 吡非尼酮（艾思瑞）作為全球唯一一個(gè)獲批用于治療特發(fā)性肺纖維化的藥物，不僅在呼吸專業(yè)領(lǐng)域受到重視，而且也在逐步用于硬皮病等結(jié)締組織病相關(guān)的肺纖維化的治療，前景可期。 參考演講內(nèi)容：1、 演講題目：系統(tǒng)性硬化癥的診治進(jìn)展，講者：北京朝陽(yáng)醫(yī)院鄭毅教授2、 演講題目：難治性雷諾現(xiàn)象的治療概況，講者：北醫(yī)三院劉湘源教授3、 演講題目：化學(xué)交感神經(jīng)切除治療難治性雷諾現(xiàn)象，講者：北醫(yī)三院趙軍教授4、 演講題目：甲周微循環(huán)與硬皮病，講者：北大醫(yī)院季蘭嵐教授5、 演講題目：硬皮病的研究和治療進(jìn)展，講者：香港大學(xué)病理系呂力為教授6、 演講題目：系統(tǒng)性硬化癥肺動(dòng)脈高壓的診療，講者：北京協(xié)和醫(yī)院王遷教授2013年11月28日5365
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段行武主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 皮膚科 “硬皮病”根據(jù)其字面意思即可理解為“皮膚硬化的一種疾病”，這種疾病主要是以皮膚硬化萎縮為主要臨床表現(xiàn)的。患者的皮膚改變某種程度上講就像是我們所說(shuō)的“鐵皮人”。但如果僅僅認(rèn)為硬皮病只會(huì)累積皮膚，這顯然是不全面的。認(rèn)識(shí)硬皮病硬皮病包括局限性和系統(tǒng)性兩類。（1）局限性硬皮病僅限于皮膚，不累及內(nèi)臟。皮損形態(tài)可呈點(diǎn)滴型、斑狀、線狀和泛發(fā)性，臨床以斑狀、線狀多見(jiàn)，前者病變層次較淺，一般不影響肢體功能；而后者由于病變層次深達(dá)筋膜，皮損跨關(guān)節(jié)可能致使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，發(fā)生在面額部，可形成砍刀狀硬皮病，累積頭皮則出現(xiàn)脫發(fā)。一般實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有抗核抗體的異常改變。（2）系統(tǒng)性硬皮病不但累及皮膚，還累及多臟器系統(tǒng)。臨床常主要以肢端硬化型和彌漫性兩種。其中，前者發(fā)病比例占系統(tǒng)性硬皮病的95%，絕大多數(shù)患者以雷諾現(xiàn)象（具體表現(xiàn)為——遇冷后雙手出現(xiàn)陣發(fā)性蒼白、發(fā)冷、麻木，后變?yōu)榍嘧希俎D(zhuǎn)為潮紅）為首發(fā)癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)面部皮膚損害，可形成“假面臉”，手部呈“臘腸狀”改變，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形，皮膚潰瘍，病程進(jìn)展緩慢。而后者發(fā)病比例較低僅占5%，發(fā)病開始就出現(xiàn)全身彌漫硬化，一般無(wú)雷諾現(xiàn)象和肢端硬化，病情進(jìn)展迅速，短期內(nèi)就出現(xiàn)皮膚及內(nèi)臟（心、肺、腎等）的廣泛硬化，預(yù)后較差。另外，還有一種硬皮病的特殊類型稱為CREST綜合征，患者會(huì)出現(xiàn)皮膚鈣化、雷諾現(xiàn)象、食管功能異常、肢端硬化、毛細(xì)血管擴(kuò)張等改變的一種綜合征，預(yù)后較好。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，患者通常伴有血沉加快、貧血、γ球蛋白升高、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性改變，同時(shí)可檢測(cè)出多種自身抗體異常。積極治療臨床上針對(duì)硬皮病的治療主要從抑制自身免疫反應(yīng)，擴(kuò)張外周血管改善癥狀的角度出發(fā)。對(duì)于有關(guān)節(jié)受累的要注意關(guān)節(jié)活動(dòng)配合理療防止關(guān)節(jié)攣縮，活動(dòng)受限；對(duì)于系統(tǒng)性硬皮病合并其他臟器損害的要在控制基礎(chǔ)病的前提下對(duì)癥治療。對(duì)于疾病早期病情進(jìn)展較快、皮膚腫脹明顯并伴有關(guān)節(jié)肌肉癥狀時(shí)，需要運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，及青霉胺、秋水仙堿等藥物控制病情發(fā)展。另外，多項(xiàng)臨床研究證明，中醫(yī)藥對(duì)于病情相對(duì)發(fā)展緩慢的局限性硬皮病、系統(tǒng)性硬皮病的肢端硬化型患者，在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量方面有優(yōu)勢(shì)。日常生活調(diào)護(hù)如果您已確診為硬皮病，那么您在日常生活中，要注意如下幾點(diǎn)：首先，請(qǐng)您一定保持良好的心理及精神狀態(tài)，正視自己的硬皮病的病情，明確自己并不是患了“不治之癥”，不要消極、悲觀。如果抱著悲觀的情緒，有益無(wú)害，反而會(huì)加重病情。之所以這樣說(shuō)是有原因的，從病理生理學(xué)角度來(lái)講，人的神經(jīng)體液系統(tǒng)在情緒激動(dòng)時(shí)會(huì)分泌使血管收縮的物質(zhì)，這樣可能會(huì)進(jìn)一步加重真皮內(nèi)小動(dòng)脈的缺血狀態(tài)，從而導(dǎo)致病情加重；從中醫(yī)方面來(lái)講，“氣為血之帥”，情志抑郁會(huì)導(dǎo)致您體內(nèi)的氣機(jī)不暢，從而影響血的周流運(yùn)轉(zhuǎn)，血瘀是貫穿硬皮病發(fā)病過(guò)程始終的重要病理機(jī)制。面對(duì)病情，您也更不能不予重視，一定要到正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極治療。要知道，盡早的明確診斷，對(duì)癥治療，對(duì)于硬皮病的遠(yuǎn)期預(yù)后，以及生活質(zhì)量提高都大有裨益。此外，在日常生活中，您還要：（1）注意保暖，避免受寒，預(yù)防感冒。特別秋冬季節(jié)，氣溫變化劇烈，致使血管收縮，會(huì)誘發(fā)雷諾現(xiàn)象，加重病情，故此時(shí)患者應(yīng)及時(shí)增添保暖設(shè)施，但同時(shí)要防止?fàn)C傷。（2）嚴(yán)禁吸煙及吸入二手煙。硬皮病的一大病理改變是真皮內(nèi)血管狹窄及閉塞。吸煙會(huì)致使血管收縮，進(jìn)一步加重末梢缺血的狀態(tài)，加重病情。（3）進(jìn)食高蛋白、高纖維化飲食，忌刺激性強(qiáng)的食物。如果合并吞咽困難癥狀，對(duì)癥治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)飲食，且注意慢咽。（4）注意防止外傷，保護(hù)受損皮膚。即使較小的外傷，都要引起足夠的重視。由于末梢供血不良，及皮膚纖維化改變，皮膚愈合較正常人緩慢，且容易繼發(fā)感染和潰瘍，故防止外傷相當(dāng)重要。（5）盡量避免重體力勞動(dòng)及活動(dòng)，但同時(shí)要注意關(guān)節(jié)功能的鍛煉，以防止關(guān)節(jié)攣縮，活動(dòng)受限。2013年01月19日11465
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孟昭影主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 皮膚性病科 硬皮病是一種病因不明的自身免疫性結(jié)締組織病，發(fā)病率僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡,居于第三位。硬皮病，顧名思義，就是皮膚變硬了。“皮膚變硬”是硬皮病的標(biāo)志性特征。硬皮病在臨床上的嚴(yán)重程度有很大差異，目前認(rèn)為本病類似光譜，也是一種病譜性疾病，最輕者只有局部皮膚的硬化萎縮，不侵犯內(nèi)臟，預(yù)后較好，稱為局限性硬皮病；嚴(yán)重者則出現(xiàn)全身廣泛性或彌漫性的皮膚硬化增厚，并可累及內(nèi)臟器官，引起胃腸道、肺臟、腎臟、心血管、骨骼肌等多個(gè)器官多個(gè)系統(tǒng)的功能不全，病情危重，病變進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，稱作“系統(tǒng)性硬皮病或系統(tǒng)性硬化癥”。但是“局限性硬皮病”與“系統(tǒng)性硬皮病”兩者之間沒(méi)有絕對(duì)的界限，部分局限性硬皮病可以逐漸轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)性硬皮病。硬皮病屬于一種慢性全身性自身免疫性疾病，病程可以遷延數(shù)年乃至數(shù)十年以上。典型皮膚病變呈對(duì)稱性，多數(shù)由手指遠(yuǎn)端逐漸向近端擴(kuò)展；皮損依次經(jīng)歷腫脹期、浸潤(rùn)期和萎縮期三個(gè)階段，且皮損與周圍正常皮膚的界限不清楚，伴有明顯的雷諾現(xiàn)象及關(guān)節(jié)疼痛。本病在女性發(fā)病率約為男性的3-4倍，特別是20-50歲中年人為發(fā)病高峰。其組織病理改變?yōu)槟z原增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，血管堵塞，缺血性萎縮及免疫異常。治療原則為：早期保暖抗炎、抗凝和擴(kuò)血管治療，配合物理治療及中西醫(yī)結(jié)合療法。硬皮病臨床分為兩大類：（1）局限性硬皮病，包括斑狀硬皮病、帶狀硬皮病、點(diǎn)滴狀硬皮病、片狀硬皮病幾種。（2）系統(tǒng)性硬化癥，包括肢端硬皮病、彌漫性硬皮病、CREST綜合征等三型。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師孟昭影，出專家門診時(shí)間：星期二上午、星期三下午、星期四上午2012年02月07日8460
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王海蛟主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 【概述】系統(tǒng)性硬化（systemic sclerosis）是一個(gè)原因不明的臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的結(jié)締組織病。除皮膚受累外，它也可影響內(nèi)臟(心、肺和消化道等器官)。本病女性多見(jiàn)，發(fā)病率大約為男性的4倍，兒童相對(duì)少見(jiàn)。本病的嚴(yán)重程度和發(fā)展情況變化較大，從伴有迅速發(fā)展且往往為致命的內(nèi)臟損害的彌漫性皮膚增厚（彌漫性硬皮?。?，到僅有少部分皮膚受累（通常只限于手指和面部）等均可見(jiàn)到。后者進(jìn)展慢，在內(nèi)臟典型病變充分顯露之前可經(jīng)過(guò)數(shù)十年之久，被稱為皮下局限性硬皮病或CREST綜合征（指鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食道功能障礙、指端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張）。此外還有重疊綜合征（如硬皮病皮肌炎）和未分化結(jié)締組織病等。系統(tǒng)性硬化有多種亞型,它們的臨床表現(xiàn)和預(yù)后各不相同。一般以皮膚受累范圍為主要指標(biāo)。本文主要討論彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma)。系統(tǒng)性硬化（systemic sclerosis）的分類如下：1.彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma)：除面部、肢體遠(yuǎn)端和近端外，皮膚增厚還累及軀干。2.局限性硬皮病(limited scleroderma)：皮膚增厚限于肘（膝）的遠(yuǎn)端，但可累及面部、頸部。3.無(wú)皮膚硬化的硬皮?。╯ine scleroderma）：臨床無(wú)皮膚增厚的表現(xiàn)，但有特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血管、血清學(xué)異常。4.重疊綜合征（in overlap syndrome）：上述三種情況中任一種與診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎同時(shí)出現(xiàn)。5.未分化結(jié)締組織?。╱ndifferentiated connective tissue disease）：雷諾現(xiàn)象伴系統(tǒng)性硬化的臨床和/或血清學(xué)特點(diǎn)，但無(wú)系統(tǒng)性硬化的皮膚增厚和內(nèi)臟異?！九R床表現(xiàn)】1、早期癥狀：系統(tǒng)性硬化最多見(jiàn)的初期表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象和隱襲性肢端和面部腫脹，并有手指皮膚漸增厚。約70%的病例首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象, 雷諾現(xiàn)象可先于硬皮病的其他癥狀（手指腫脹、關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟受累）1~2年或與其他癥狀同時(shí)發(fā)生。多關(guān)節(jié)病同樣也是突出的早期癥狀。胃腸道功能紊亂（胃燒灼感和吞咽困難）或呼吸系統(tǒng)癥狀等，偶爾也是本病的第一個(gè)表現(xiàn)?；颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)則發(fā)熱、胃納減退、體重下降等。2、皮膚：幾乎所有病例皮膚硬化都從手開始，手指、手背發(fā)亮、緊繃,手指褶皺消失，汗毛稀疏，繼而面部、頸部受累。病人胸上部和肩部有緊繃的感覺(jué)，頸前可出現(xiàn)橫向厚條紋，讓病人仰頭，病人會(huì)感到頸部皮膚緊繃，其它疾病很少有這種現(xiàn)象。面部皮膚受累可表現(xiàn)為面具樣面容?？谥艹霈F(xiàn)放射性溝紋,口唇變薄,鼻端變尖。受累皮膚可有色素沉著或色素脫失。皮膚病變可局限在手指(趾)和面部,或向心性擴(kuò)展,累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿。有的可在幾個(gè)月內(nèi)累及全身皮膚,有的在數(shù)年內(nèi)逐漸進(jìn)展,有些呈間歇性進(jìn)展,通常皮膚受累范圍和嚴(yán)重程度在三年內(nèi)達(dá)高峰。臨床上皮膚病變可分為水腫期、硬化期和萎縮期。水腫期皮膚呈非可凹性腫脹，觸之有堅(jiān)韌的感覺(jué)；硬化期皮膚呈臘樣光澤，緊貼于皮下組織，不易捏起；萎縮期淺表真皮變薄變脆，表皮松弛。3、骨和關(guān)節(jié)：多關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛常為早期癥狀，也可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)炎。約29%可有侵蝕性關(guān)節(jié)病。由于皮膚增厚且與其底下關(guān)節(jié)緊貼,致使關(guān)節(jié)攣縮和功能受限。由于腱鞘纖維化，當(dāng)受累關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí),特別在腕、踝、膝處,可覺(jué)察到皮革樣摩擦感。長(zhǎng)期慢性指(趾)缺血,可發(fā)生指端骨溶解。X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)面骨硬化。由于腸道吸收不良、廢用及血流灌注減少，常有骨質(zhì)疏松。4、消化系統(tǒng)：消化道受累為硬皮病的常見(jiàn)表現(xiàn),僅次于皮膚受累和雷諾現(xiàn)象。消化道的任何部位均可受累，其中食道受累最為常見(jiàn)（90%），肛門直腸次之（50%～70%），小腸和結(jié)腸較少（40%和10%～50%）。(1)口腔：張口受限,舌系帶變短,牙周間隙增寬,齒齦退縮,牙齒脫落,牙槽突骨萎縮。(2)食道：食道下部擴(kuò)約肌功能受損可導(dǎo)致胸骨后灼熱感,泛酸。長(zhǎng)期可引起糜爛性食管炎、出血、下食道狹窄等并發(fā)癥。下2/3食管蠕動(dòng)減弱可引起吞咽困難、吞咽痛。組織病理示食管平滑肌萎縮,粘膜下層和固有層纖維化,粘膜呈不等程度變薄和糜爛。食管的營(yíng)養(yǎng)血管呈纖維化改變。1/3硬皮病患者食管可發(fā)生Barrett化生，這些病人發(fā)生狹窄和腺癌等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增高。食管功能可用食管測(cè)壓、臥位稀鋇鋇餐造影、食管鏡等方法檢查。(3)小腸：?？梢疠p度腹痛、腹瀉、體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良是由于腸蠕動(dòng)緩慢,微生物在腸液中過(guò)度增長(zhǎng)所致,應(yīng)用四環(huán)素等廣譜抗生素常能奏效。偶可出現(xiàn)假性腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹脹和嘔吐。與食管受累相似，纖維化和肌肉萎縮是產(chǎn)生這些癥狀的主要原因。腸壁粘膜肌層變性，空氣進(jìn)入腸壁粘膜下面之后，可發(fā)生腸壁囊樣積氣征。(4)大腸：鋇灌腸可發(fā)現(xiàn)10%～50%的病人有大腸受累，但臨床癥狀往往較輕。累及后可發(fā)生便秘,下腹脹滿，偶有腹瀉。由于腸壁肌肉萎縮，在橫結(jié)腸、降結(jié)腸可有較大開口的特征性腸炎（憩室）,如肛門括約肌受累,可出現(xiàn)直腸脫垂和大便失禁。（5）CREST綜合征：患者可發(fā)生膽汁性肝硬化。5、 肺部：在硬皮病中肺臟受累普遍存在。病初最常見(jiàn)的癥狀為運(yùn)動(dòng)時(shí)氣短，活動(dòng)耐受量減低；后期出現(xiàn)干咳。隨病程增長(zhǎng)，肺部受累機(jī)會(huì)增多，且一旦累及,呈進(jìn)行性發(fā)展,對(duì)治療反應(yīng)不佳。肺間質(zhì)纖維化和肺動(dòng)脈血管病變常同時(shí)存在，但往往是其中一個(gè)病理過(guò)程占主導(dǎo)地位。在彌漫性硬皮病伴抗Scl~70陽(yáng)性的患者中，肺間質(zhì)纖維化常常較重；在CREST綜合征中，肺動(dòng)脈高壓常較為明顯。肺間質(zhì)纖維化常以嗜酸性肺泡炎為先導(dǎo)。在肺泡炎期，高分辨CT可顯示肺部呈毛玻璃樣改變，支氣管肺泡灌洗可發(fā)現(xiàn)灌洗液中細(xì)胞增多。X線胸片示肺間質(zhì)紋理增粗,嚴(yán)重時(shí)呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣改變，在基底部最為顯著。肺功能檢查示限制性通氣障礙,肺活量減低,肺順應(yīng)性降低,氣體彌散量減低。體檢可聞及細(xì)小爆裂音，特別是在肺底部。閉塞、纖維化及炎性改變是肺部受累的原因。肺動(dòng)脈高壓常為棘手問(wèn)題，它是由于肺間質(zhì)與支氣管周圍長(zhǎng)期纖維化或肺間小動(dòng)脈內(nèi)膜增生的結(jié)果。肺動(dòng)脈高壓常緩慢進(jìn)展，除非到后期嚴(yán)重的不可逆病變出現(xiàn)，一般臨床不易察覺(jué)。無(wú)創(chuàng)性的超聲心動(dòng)檢查可發(fā)現(xiàn)早期肺動(dòng)脈高壓。尸解顯示約29~47%患者有中小肺動(dòng)脈內(nèi)膜增生和中膜粘液瘤樣變化。心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)33%患者有肺動(dòng)脈高壓。6、 心臟：病理檢查80%病人有片狀心肌纖維化。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、水腫。臨床檢查可有室性奔馬律,竇性心動(dòng)過(guò)速,充血性心力衰竭,偶可聞及心包摩擦音。超聲心動(dòng)圖顯示約半數(shù)病例有心包肥厚或積液，但臨床心肌炎和心包填塞不多見(jiàn)。7、 腎臟：硬皮病的腎病變以葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈及小動(dòng)脈為最著，其中最主要的是小葉間動(dòng)脈。血管內(nèi)膜有成纖維細(xì)胞增殖,粘液樣變,酸性粘多糖沉積及水腫。血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生透明變性。血管外膜及周圍間質(zhì)均有纖維化。腎小球基膜不規(guī)則增厚及劈裂。硬皮病腎病變臨床表現(xiàn)不一,部分病人有多年皮膚及其它內(nèi)臟受累而無(wú)腎損害臨床現(xiàn)象;有些在病程中出現(xiàn)腎危象，即突然發(fā)生嚴(yán)重高血壓，急進(jìn)性腎功能衰竭,如不及時(shí)處理，常于數(shù)周內(nèi)死于心力衰竭及尿毒癥。雖然腎危象初期可無(wú)癥狀，但大部分病人感疲乏加重，出現(xiàn)氣促、嚴(yán)重頭痛、視力模糊、抽搐、神志不清等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)肌酐正常或增高、蛋白尿和/或鏡下血尿，可有微血管溶血性貧血和血小板減少。腎危象的預(yù)測(cè)因素有下列幾點(diǎn)：①系統(tǒng)性硬皮??；②病程小于4年；③疾病進(jìn)展快；④抗RNA多聚酶III抗體陽(yáng)性；⑤服用大量激素或小劑量環(huán)孢霉素；⑥血清腎素水平突然升高?！驹\斷要點(diǎn)】1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）一般化驗(yàn)無(wú)特殊異常。血沉可正常或輕度增快。貧血可由消化道潰瘍、吸收不良、腎臟受累所致,一般情況下少見(jiàn)?？捎休p度血清白蛋白降低,球蛋白增高。（2）免疫學(xué)檢測(cè)示血清ANA陽(yáng)性率達(dá)90%以上,核型為斑點(diǎn)型和核仁型。以HEP~2細(xì)胞作底片,在CREST綜合征患者,約50~90%抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性,在彌漫性硬皮病中僅10%病例陽(yáng)性?？怪z點(diǎn)抗體陽(yáng)性患者往往傾向于有皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮下鈣質(zhì)沉積,比該抗體陰性者的限制性肺部疾患少,且它的滴度不隨時(shí)間和病程而變化,有助于硬皮病的診斷和分類。約20~40%系統(tǒng)性硬化癥患者,血清抗Scl~70抗體陽(yáng)性。約30%病例RF陽(yáng)性,約50%病例有低滴度的冷球蛋白血癥。（3）病理及甲褶檢查：硬變皮膚活檢見(jiàn)網(wǎng)狀真皮致密膠原纖維增多，表皮變薄，表皮突消失，皮膚附屬器萎縮。真皮和皮下組織內(nèi)（也可在廣泛纖維化部位）可見(jiàn)T淋巴細(xì)胞大量聚集。甲褶毛細(xì)血管顯微鏡下顯示毛細(xì)血管袢擴(kuò)張與正常血管消失。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)1980年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）提出的系統(tǒng)性硬化（硬皮病）分類標(biāo)準(zhǔn)，在保證臨床研究病例的一致性方面起到了很重要的作用，目前以此分類標(biāo)準(zhǔn)作為診斷。但應(yīng)注意到，不是所有系統(tǒng)性硬化都滿足這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，另一方面，其它疾病也可有近端皮膚硬化，該標(biāo)準(zhǔn)不包括局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎及各種類型的假性硬皮病。ACR系統(tǒng)性硬化（硬皮?。┓诸悩?biāo)準(zhǔn)如下：A．主要條件：近端皮膚硬化：手指及掌指（跖趾）關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種改變可累及整個(gè)肢體、面部、頸部和軀干（胸、腹部）。B．次要條件：（1）指硬化：上述皮膚改變僅限手指。（2）指尖凹陷性疤痕,或指墊消失：由于缺血導(dǎo)致指尖凹陷性疤痕,或指墊消失。（3）雙肺基底部纖維化：在立位胸片上，可見(jiàn)條狀或結(jié)節(jié)狀致密影，以雙肺底為著，也可呈彌漫斑點(diǎn)或蜂窩狀肺。要除外原發(fā)性肺病所引起的這種改變。判定：具有主要條件或兩個(gè)以上次要條件者,可診為系統(tǒng)性硬化。此外雷諾現(xiàn)象,多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛,食道蠕動(dòng)異常,皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化,血清有ANA、抗Scl~70抗體和抗著絲點(diǎn)抗體均有助于診斷。3、本病應(yīng)與硬腫病（scleredema）、嗜酸性筋膜炎(eosinophilic fasciitis)及硬粘液水腫病(scleromyedema))相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】 本病尚無(wú)特效藥物。皮膚受累范圍和病變程度為診斷和評(píng)估預(yù)后的重要依據(jù),而重要臟器累及的廣泛性和嚴(yán)重程度決定它的預(yù)后。早期治療的目的在于阻止新的皮膚和臟器受累,而晚期的目的在于改善已有的癥狀。1、一般治療（1）糖皮質(zhì)激素： 總的說(shuō)來(lái)糖皮質(zhì)激素對(duì)本癥效果不顯著,通常對(duì)炎性肌病、間質(zhì)性肺部疾患的炎癥期有一定療效；在早期水腫期，對(duì)關(guān)節(jié)痛、肌痛亦有療效。劑量為潑尼松30~40mg/日，連用數(shù)周，漸減至維持量10~15mg/日。對(duì)晚期特別有氮質(zhì)血癥患者，糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)腎血管閉塞性改變，故禁用。免疫抑制劑療效不肯定。常用的有環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有報(bào)道對(duì)皮膚關(guān)節(jié)和腎臟病變有一定療效，與糖皮質(zhì)激素合并應(yīng)用，?？商岣忒熜Ш蜏p少糖皮質(zhì)激素用量。體外實(shí)驗(yàn)表明g~干擾素可減少膠原合成，開放試驗(yàn)顯示肌注g~干擾素可減少硬皮病皮膚的硬度。（2）青霉胺（D~penicillamine）：在原膠原轉(zhuǎn)變成膠原的過(guò)程中，需要單胺氧化酶（MAO）參與聚合和交叉聯(lián)結(jié)。青霉胺能將MAO中的銅離子絡(luò)合，從而抑制新膠原成熟，并能激活膠原酶，使已形成的膠原纖維降解。青霉胺從每日0.125開始，空腹服用。一般2~4周增加0.125/日,根據(jù)病情可酌用至0.75~1/日。用藥6~12個(gè)月后，皮膚可能會(huì)變軟，腎危象和進(jìn)行性肺受累的頻率可能會(huì)減低。應(yīng)維持用藥1~3年。服用本藥約47%的病人會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，29%的病人因此而停藥。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺(jué)異常、皮疹、白細(xì)胞和血小板減少、蛋白尿和血尿等。2、對(duì)癥治療（1）雷諾現(xiàn)象：勸患者勿吸煙，手足避冷保暖。可用硝苯吡啶控釋片20mg,每日二次。絡(luò)活喜是一個(gè)新的鈣通道拮抗劑，作用與硝苯吡啶相同，但半衰期更長(zhǎng)，每日5~10mg，頓服。如癥狀較重，有壞死傾向，可加用血管擴(kuò)張劑哌唑嗪，開始劑量0.5mg,每日3~4次,可酌情逐漸增至1~2mg,每日3~4次。靜脈給予前列腺素E1可緩解雷諾現(xiàn)象，治療指端潰瘍。一種新的制劑~~用脂微粒包裹前列腺素已問(wèn)市，據(jù)稱可獲較好療效。丹參注射液（每毫升相當(dāng)于原生藥2g）8~16ml加入低分子右旋糖酐500ml內(nèi)靜脈滴注，每日一次，10次為一療程，連續(xù)或間歇2~3療程后，能阻止紅細(xì)胞及血小板的聚集，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)。潘生丁和小劑量阿司匹林均有抑制血小板聚集作用。手指壞疽部位可外用硝酸甘油貼膜。此外，血清緊張素受體拮抗劑Ketanserin 40mg，每日三次?；蜓寰o張素重新攝取抑制劑Fluoxetine對(duì)雷諾現(xiàn)象也有較好療效。 （2）反流性食管炎 ：告知患者要少食多餐，餐后取立位或半臥位?？煞媒M織胺受體阻斷劑（西咪替丁或雷尼替丁等）或質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克等）降低胃酸。如有吞咽困難，可用多潘立酮等增加胃腸動(dòng)力藥物。腹部脹滿可間斷服用廣譜抗生素。（3）硬皮病患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓,發(fā)現(xiàn)血壓升高應(yīng)及時(shí)處理。早期控制血壓增高，可預(yù)防腎危象出現(xiàn)。腎小血管受累會(huì)影響腎臟血液灌注，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球旁器釋放腎素，通過(guò)血管緊張素Ⅱ的作用腎素可引起血管進(jìn)一步收縮，形成一個(gè)惡性循環(huán)。在這種情況下，可用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如巰甲丙脯酸、依那普利、貝那普利等藥物。如發(fā)生尿毒癥，需進(jìn)行血液透析和腎移植。3．其他：近年來(lái)國(guó)外采用口服內(nèi)皮素受體拮抗劑和抗轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子β1（TGFβ1）治療硬皮病所致的肺動(dòng)脈高壓已取得一定療效。經(jīng)CD34+細(xì)胞分選的外周造血干細(xì)胞移植治療國(guó)內(nèi)外均已用于臨床。【預(yù)后】病變多變，且不能預(yù)料，通常呈緩慢發(fā)展。多數(shù)患者最終出現(xiàn)內(nèi)臟病變，如果疾病早期發(fā)生心、肺或腎損害，則預(yù)后不良。硬皮病病人出現(xiàn)腎損害癥狀為一惡兆。Cannon等報(bào)道硬皮病伴有腎損害者10年內(nèi)的病死率為60%,不伴有腎損害者10年內(nèi)的病死率僅為10%。CREST綜合征患者，可長(zhǎng)期局限而不發(fā)展，預(yù)后良好。2011年10月02日3895
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王平主任醫(yī)師 綏化市第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 局灶性硬皮病與系統(tǒng)硬化癥相鑒別是無(wú)血管痙攣和結(jié)構(gòu)性血管損害及無(wú)臟器受累，且兩者的皮損分布不同。局限性硬皮病分三種主要類型：硬斑病、線狀硬皮病及軍刀痕。這些疾病的特征是皮膚和皮下組織局限性炎癥和纖維化。單個(gè)或多個(gè)異常皮損斑塊，稱斑塊狀局部硬皮病。線狀硬皮病的皮損以線狀方式沿四肢發(fā)展，少見(jiàn)于軀干，有時(shí)與斑塊狀局部硬皮病同時(shí)存在，即混合型。發(fā)生在前額或頭皮處的線狀硬皮病稱為軍刀疤。早期局限性硬皮病損害的真皮層有炎性改變，并紫色變，常伴局部不適和瘙癢。隨時(shí)間進(jìn)展，皮損呈結(jié)節(jié)狀并發(fā)生硬化，晚期則皮損中部呈淡蠟色并有紅色邊緣。雖然最終皮膚色素異常持續(xù)存在，但其質(zhì)地變軟。對(duì)于深在性硬斑病，損害多發(fā)生在深部真皮，上部皮損特征不明顯。成人局限性硬皮病患者一般關(guān)注的是不適和外貌改變；但在兒童，該病更為嚴(yán)重。線狀硬皮病可引起生長(zhǎng)障礙，并可產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響；面部受累可導(dǎo)致一側(cè)面部萎縮，也稱Parry-Romberg綜合征。 局限性硬皮病偶爾會(huì)有皮膚廣泛受累，累及軀干（全硬化性硬斑病），類似于皮膚彌漫型系統(tǒng)性硬化癥。各型局限性硬皮病與系統(tǒng)性硬化癥相鑒別的診斷特征是無(wú)雷諾現(xiàn)象，且甲襞微循環(huán)正常。自身抗體檢測(cè)對(duì)兩者的鑒別診斷作用不大，因局限性硬皮病可出現(xiàn)抗核抗體、抗單鏈DNA和其它自身抗體。雖然局限性硬皮病幾乎不進(jìn)展為系統(tǒng)性硬化癥，但某些系統(tǒng)性硬化癥患者卻可見(jiàn)硬斑病斑塊或局限性線狀硬皮病損害。局限性硬皮病的病因尚不清楚，局部刺激如創(chuàng)傷參與了發(fā)病，并與感染（如伯氏包柔氏螺旋體）相關(guān)。局限性硬皮病患者的治療應(yīng)個(gè)體化。成人輕癥患者常無(wú)需治療或僅可局部外用免疫抑制劑，如他克莫司、鈣泊三醇（維生素D3衍生物）或光線療法。對(duì)于進(jìn)展性或重癥局限性硬皮病，宜全身用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。臨床已使用甲氨喋呤、青霉胺、嗎替麥考芬酯，硫唑嘌呤、羥氯喹及環(huán)孢霉素并取得不同的成功。對(duì)于快速進(jìn)展型疾病，起始治療可包括甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊療法，也需行理療以盡可能降低生長(zhǎng)不對(duì)稱性，并最大限度保存功能。下表總結(jié)了主要類型的局限性硬皮病的評(píng)估和治療。表 成人和兒童局灶性硬皮病的處理疾病類型臨床特征治療預(yù)后斑塊狀硬斑病1處或多處分界清楚的硬化斑塊，伴色素脫失或色素沉著及炎性紫羅蘭色邊 常不必要。也許可考慮局部激素, 免疫抑制劑(如他克莫司)或光療。動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估進(jìn)展預(yù)后好。3年內(nèi)病損較少活動(dòng)，但常持續(xù)有色素改變?nèi)硇杂舶卟V泛分布的瘙癢性皮損,常對(duì)稱，且淺表靜脈也有分布 應(yīng)用皮質(zhì)激素抑制炎癥成分:兒童可口服15 mg/d，靜脈輸注常有效。雖然免疫抑制劑甲氨蝶呤的益處未被對(duì)照試驗(yàn)所證實(shí)，但常用來(lái)作維持治療。含維生素D的乳膏可能有用。局部用激素罕有幫助。PUVA 已開始應(yīng)用罕見(jiàn)內(nèi)臟病變或雷諾現(xiàn)象。 雖然可持續(xù)性出現(xiàn)質(zhì)地和色素改變，但病變一般在發(fā)病5年內(nèi)得到改善線狀硬皮病肢體線狀分布的硬化區(qū)，不對(duì)稱;可造成兒童的生長(zhǎng)缺陷，故應(yīng)對(duì)其肢體長(zhǎng)度和腰圍進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)定來(lái)監(jiān)測(cè)進(jìn)展情況 應(yīng)用皮質(zhì)激素抑制炎癥成分:兒童可口服15 mg/d，靜脈輸注常有效。雖然免疫抑制劑甲氨蝶呤的益處未被對(duì)照試驗(yàn)所證實(shí)，但常用來(lái)作維持治療。含維生素D的乳膏可能有用。體療和適當(dāng)?shù)囊?guī)律鍛煉對(duì)最大程度地降低兒童生長(zhǎng)缺陷很重要。當(dāng)疾病不再活動(dòng)，可考慮對(duì)肢體缺陷進(jìn)行外科手術(shù)糾正通過(guò)有效抑制炎性病變并行良好的理療，可最大限度地降低對(duì)兒童發(fā)病型患者的長(zhǎng)期影響。趨于緩解，但病情可活動(dòng)數(shù)年軍刀痕 影響面部或頭皮的線狀硬皮病，常累及皮下組織、肌肉、骨膜和骨。也有腦部異常（包括顱內(nèi)鈣化）的報(bào)道治療選擇與線狀硬皮病一樣；全身性治療僅適于活動(dòng)性炎性病變可持續(xù)出現(xiàn)瘢痕、生長(zhǎng)缺陷和脫發(fā)，但炎癥因素通常緩解2010年07月10日6082
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張永熙主任醫(yī)師 遼寧省中醫(yī)院 皮膚科 硬皮病是以局限性或彌漫性皮膚及內(nèi)臟器官結(jié)締組織的纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為特點(diǎn)的疾病。其發(fā)病與感染、遺傳因素、結(jié)締組織代謝異常、血管異常及免疫異常有明顯相關(guān)性。 目前認(rèn)為硬皮病的發(fā)生是由于全身血管收縮引起血管痙攣，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，心、腎的改變。加上局部因素，引起雷諾現(xiàn)象，反復(fù)和長(zhǎng)期血管痙攣發(fā)作，導(dǎo)致組織貧血和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，修復(fù)后，致血管內(nèi)膜增生。免疫異常的情況下，組織貧血和壞死有利于發(fā)生細(xì)胞免疫，致敏的淋巴細(xì)胞刺激成纖維細(xì)胞，產(chǎn)生肺和皮膚的纖維化。中醫(yī)認(rèn)為：硬皮病的發(fā)生主要是寒邪阻絡(luò)，氣血瘀滯所致。一般來(lái)說(shuō)，局限性硬皮病愈后較好，系統(tǒng)性硬皮病往往導(dǎo)致腎功能衰竭，心力衰竭，肺部感染，營(yíng)養(yǎng)障礙、腸壞死等。得了硬皮病，應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生積極治療。硬皮病的治療在于持久和有耐心，方法以中醫(yī)為主。中醫(yī)在治療硬皮病是以補(bǔ)腎助陽(yáng)、活血化瘀、舒筋活絡(luò)為主，對(duì)軟化皮膚、改善肌無(wú)力、緩解關(guān)節(jié)痙攣和疼痛等有較好的療效。硬皮病患者日常生活應(yīng)該盡量避免精神刺激及過(guò)度緊張，注意保暖休息，避免潮濕，防止寒冷刺激，停止吸煙和避免其它誘發(fā)和加重血管收縮的因素，盡量減少雷諾現(xiàn)象的發(fā)生。除去體內(nèi)慢性感染灶，盡早作維持功能的理療及給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。2010年04月21日9828
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