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2023年08月01日
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楊驥主任醫(yī)師 復旦大學附屬中山醫(yī)院 皮膚科 系統(tǒng)性硬皮病也存在異質(zhì)性，不同類型的系統(tǒng)性硬皮病治療上存在一定的差異。需要結合患者皮疹特點，自身抗體類型和重要器官評估后定制差異化的治療方案。此外，系統(tǒng)性硬皮病還需要重視早期診斷和早期治療，如已經(jīng)發(fā)生明顯或嚴重的肺纖維化，積極治療也很難恢復到很好的狀態(tài)。如下是一例系統(tǒng)性硬皮病患者，軀干四肢彌漫硬化，伴有抗RNA多聚酶III抗體陽性，如圖所示初診時患者軀干彌漫皮膚增厚硬化，如盔甲樣外觀。此類患者需要注意有快速進展的彌漫皮膚硬化，以及腎危象可能，需要評估腎臟功能，同時治療上也需要有差異化，避免使用大劑量激素，避免使用導致血管收縮的藥物。綜合評估后我們予以小劑量激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療+特色中藥治療，患者皮疹明顯好轉，皮疹軟化，色素沉著改善，隨訪2年未有重要內(nèi)臟器官的損傷。治療前治療后2022年11月04日875
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楊驥主任醫(yī)師 復旦大學附屬中山醫(yī)院 皮膚科 雙手遇冷發(fā)白發(fā)紫發(fā)紅，難道是練就了絕世神功？2020-09-07Question1雙手遇冷發(fā)白發(fā)紫發(fā)紅伴皮膚硬化是為哪般？身懷絕技么？！系統(tǒng)性硬皮病是什么？Question2這是典型的雷諾現(xiàn)象伴有皮膚硬化，需要警惕系統(tǒng)性硬皮病。系統(tǒng)性硬皮病01什么是系統(tǒng)性硬皮病系統(tǒng)性硬皮病（SSc），又稱系統(tǒng)性硬化癥，是一種以皮膚硬化和內(nèi)臟器官纖維化為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性結締組織病。除皮膚受累外，心、肺、腎和消化道等內(nèi)臟器官也可受累。系統(tǒng)性硬皮病是一種罕見病，多見于女性，其中以20~50歲居多,男性及兒童相對少見。系統(tǒng)性硬皮病的病因尚不明確。目前認為，該病的發(fā)生可能是在遺傳因素、環(huán)境因素、機體自身免疫異常等多種因素的作用下，機體血管內(nèi)皮損傷及功能失調(diào)、成纖維細胞合成并分泌膠原增加，最終導致皮膚和內(nèi)臟的纖維化。系統(tǒng)性硬皮病與局限性硬皮?。ㄒ卜Q硬斑?。┛赡懿皇峭环N疾病。硬斑病患者沒有手指遇冷變白、變紫、變紅的雷諾現(xiàn)象，病變局限于皮膚，一般不侵犯內(nèi)臟，通常沒有生命危險；而系統(tǒng)性硬皮病患者幾乎都有雷諾現(xiàn)象，多累及內(nèi)臟器官，嚴重者引起死亡。如有不適及時正規(guī)醫(yī)院就診哦！02系統(tǒng)性硬皮病早期表現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早治療03系統(tǒng)性硬皮病系統(tǒng)累及肺間質(zhì)病變和肺動脈高壓肺間質(zhì)病變是系統(tǒng)性硬皮病最常見的系統(tǒng)累及；隨著肺間質(zhì)病變的進展，還會出現(xiàn)肺動脈高壓。逐漸加重的干咳、活動后氣喘甚至胸痛往往預示著肺間質(zhì)病變、肺動脈高壓的發(fā)生。消化道累及系統(tǒng)性硬化癥患者多伴有反酸噯氣、吞咽困難、腹脹、消化不良等消化道表現(xiàn)，嚴重者甚至可以發(fā)生腹瀉、便秘和腸梗阻。腎臟累及硬皮病腎危象是一種少見的但可危及生命的并發(fā)癥，病人出現(xiàn)頑固性高血壓,可在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)急進性腎功能衰竭。系統(tǒng)累及可能提示病情危重，及早就診！04系統(tǒng)性硬皮病的檢查系統(tǒng)性硬皮病是影響全身器官的系統(tǒng)性自身免疫病，以下檢查都是診斷及評估病情必須的哦！皮膚硬化評估（mRSS評分）甲皺毛細血管鏡檢查（了解微血管病變情況）血液尿液檢查（包括自身抗體、肝、腎功能、血、尿常規(guī)）肺部高分辨CT和肺功能檢查（了解肺間質(zhì)病變情況；肺功能檢查尤其要關注肺活量和彌散量）心超、心電圖檢查（篩查有無肺動脈高壓和心功能不全及其他心臟的累及）全面的疾病評估篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟器官并發(fā)癥并盡早進行積極有效的干預治療05系統(tǒng)性硬皮病的治療目前系統(tǒng)性硬皮病的治療原則是早期診斷、早期治療、定期隨訪和及時干預。治療應根據(jù)患者的病情因人而異，依據(jù)疾病的分型和病情的輕重制定方案。通常采用調(diào)控自身免疫紊亂、抑制過度纖維化和改善組織缺氧的藥物為主要用藥。肢端型系統(tǒng)性硬皮病病情進展緩慢，累及內(nèi)臟器官較晚；彌漫型系統(tǒng)性硬皮病病情進展迅速，累及內(nèi)臟器官較快，常在三年左右的時間，心、肺等內(nèi)臟器官損害達到嚴重程度且難以逆轉，需盡快治療。輕癥患者：使用小劑量糖皮質(zhì)激素和溫陽活血化瘀中藥治療；雷諾現(xiàn)象、肢端潰瘍和壞疽，可選用鈣離子拮抗劑、貝前列素和內(nèi)皮素受體拮抗劑等擴血管藥治療；關節(jié)炎可考慮用甲氨蝶呤治療。重癥患者：如合并較重的間質(zhì)性肺炎等內(nèi)臟器官病變的，可合并使用環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑治療。肺動脈高壓患者除了使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑外，還可選用依前列醇、波生坦或萬艾可等藥物治療。硬皮病腎危象，應及早應用血管緊張素酶（ACE）拮抗劑如卡托普利控制高血壓，但沒有證據(jù)支持預防性使用ACE拮抗劑會降低硬皮病腎危象發(fā)生的風險。胃腸道受累，通常選用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，減輕反酸癥狀，促胃腸動力藥可用于治療胃腸蠕動減弱。早期診斷，個體化治療、隨訪、干預是關鍵06系統(tǒng)性硬皮病的護理及隨訪系統(tǒng)性硬皮病是一種慢性自身免疫病，雷諾現(xiàn)象貫穿疾病始終?；颊邞⒁馐肿惚Ｅ⒔錈?、避免手足外傷，否則皮膚潰瘍較難愈合?；颊邞趯？漆t(yī)師的指導下長期規(guī)律服藥，并定期復診檢查以及早發(fā)現(xiàn)病情變化。隨訪指標應結合患者的器官受累情況綜合擬定。皮膚硬化患者可定期評估m(xù)RSS評分了解皮膚病變有無加重/改善；合并間質(zhì)性肺病變患者應定期復查肺功能及肺高分辨CT了解疾病進展情況；合并肺動脈高壓患者應當定期復查心臟超聲了解肺動脈壓變化?；颊邞旔B(yǎng)成定期監(jiān)測血壓的良好習慣，如有血壓增高應除外腎危象。治療隨訪期間如有發(fā)熱等不適，應及時就診。護理及隨訪也是至關重要的2021年01月08日2091
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 現(xiàn)代臨床醫(yī)學開創(chuàng)者William Osler爵士曾經(jīng)這樣提到：“硬皮病是人類最可怕疾病之一……像木乃伊一樣被包裹在收縮的皮膚鋼殼里，這是古往今來的任何悲劇都不足以形容的命運。” 可想而知，硬皮病是一種讓人心生恐懼的疾?。∧敲?，硬皮病到底是一種什么病呢？ 硬皮病是一種什么樣的疾病？ 硬皮病，在18世紀中期首次被描述，由于其最顯而易見的特點就是皮膚硬化，所以早期即命名為“硬皮病”。它是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維增生硬化為特征的結締組織疾病，可影響心、肺、腎和消化道等多個內(nèi)臟器官，并常伴有免疫異常及微血管病變。目前，硬皮病的病因尚不明確，發(fā)病機制復雜，根據(jù)皮膚增厚的程度和病變侵犯的范圍分為局灶性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病[1]。其中，系統(tǒng)性硬皮病也稱為系統(tǒng)性硬化癥（SSc），因其病變累及范圍廣泛、預后差，是臨床關注的重點，2018年5月SSc正式納入我國罕見病目錄[2]。本文主要闡述SSc。 系統(tǒng)性硬化癥（SSc） SSc是一種病因不明的自身免疫性疾病，臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征，不僅侵犯皮膚、關節(jié)肌肉，還可影響內(nèi)臟（心、肺、腎和消化道等器官）的全身性疾病。SSc的發(fā)病率為0.01%-0.03%，女性患者多見（女：男為4:1-6:1），平均發(fā)病年齡在35-50歲[3]。迄今為止，SSc的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，被認為與遺傳易感性、環(huán)境、感染、藥物、女性激素以及免疫異常等因素有關。 臨床分型 臨床表現(xiàn) 01雷諾現(xiàn)象（RP） 雷諾現(xiàn)象是SSc最常見的首發(fā)臨床癥狀，約95%患者以雷諾現(xiàn)象為首發(fā)表現(xiàn)。當人體遭遇寒冷或情緒激動、緊張等負面刺激時，四肢末端（如手指、腳趾等）出現(xiàn)發(fā)作性蒼白、發(fā)紺和潮紅三相反應，并伴有疼痛、麻木，持續(xù)數(shù)分鐘或幾小時，保暖后可好轉。其本質(zhì)是因為指（趾）小動脈和微血管的痙攣和缺血。雷諾現(xiàn)象多見于年齡在20歲以后的女性，好發(fā)于冬季，多發(fā)于手指遠端。 02皮膚病變 皮膚病變是SSc最突出的臨床表現(xiàn)，也是診斷SSc的主要依據(jù)[3]。典型的皮膚病變一般經(jīng)過三個時期： ① 腫脹期：皮膚呈非可凹陷性腫脹，觸之有堅韌的感覺 ，患者常常覺得手脹如“香腸”一樣，活動不靈活，逐漸波及前臂。 ② 硬化期：皮膚逐漸變厚、發(fā)硬，呈蠟樣光澤，緊貼于皮下組織，不易被捏起，且不能握緊拳頭。面部皮膚受損時，可造成正常面紋消失，使面容刻板，鼻尖變小似鷹嘴，鼻翼萎縮變軟，嘴唇變薄、內(nèi)收，口周有皺褶伴有張口困難，稱“面具臉”，為SSc特征性表現(xiàn)之一。 ③ 萎縮期：經(jīng)5～10年后進入萎縮期，皮膚變得光滑細薄，緊貼于皮下骨面，呈“皮包骨樣”，硬化部位常有色素沉著，間以脫色白斑，部分患者可出現(xiàn)毛細血管擴張及皮下組織鈣化。 03消化系統(tǒng)表現(xiàn) 消化道受累是僅次于皮膚病變和雷諾現(xiàn)象的SSc的第三大主要表現(xiàn)[3]。消化道的任何部位均可受累，其中食管受累最為常見。食管下部擴約肌功能受損可導致胸骨后灼熱感、反酸，長期可引起糜爛性食管炎、出血、食管下段狹窄等并發(fā)癥。吞鋇透視可見食管蠕動減弱、消失，以至整個食管擴張或僵硬?；颊哌€可出現(xiàn)口裂縮小、黏膜干燥、牙周疾病引起咀嚼困難、牙齒脫落和營養(yǎng)不良。約75% 的SSc患者可出現(xiàn)胃部受累，表現(xiàn)為胃部擴張、松弛，張力減低，排空延遲，出現(xiàn)飽腹感。十二指腸和空腸受累，比較少見但病情略重。 04肺部表現(xiàn) 肺部受累是SSc最常見和最重要的內(nèi)臟器官表現(xiàn)之一，也是致死的重要原因之一。但早期多數(shù)沒有癥狀，最早出現(xiàn)的癥狀為活動后氣短。2/3以上的SSc患者有肺部受累，漸進性勞力性呼吸困難、活動耐受量受限和干咳是典型的臨床表現(xiàn)。其中，間質(zhì)性肺病和肺動脈高壓是最常見的肺部并發(fā)癥。心導管檢查發(fā)現(xiàn)約33％的SSc患者有肺動脈高壓。早期篩查、早期治療可顯著降低其死亡率，間質(zhì)性肺病的診斷主要依據(jù)高分辨肺部CT，肺動脈高壓的診斷金標準為右心導管檢查術。 05腎臟表現(xiàn) 腎臟損害見于15％～20％患者，是SSc的主要死亡原因之一，腎臟受累提示預后不佳，故應早期重視。硬皮病腎危象是最為嚴重的腎臟損害，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生嚴重高血壓，急進性腎功能衰竭，如果不及時處理，常于數(shù)周內(nèi)死于心力衰竭及尿毒癥。 06心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 病理檢查80％患者有片狀心肌纖維化，臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、水腫[4]。心肌、心肌血管和心包均可受累，心肌病的表現(xiàn)有頑固性充血性心力衰竭，各種房性與室性心律不齊。 07關節(jié)和肌肉表現(xiàn) SSc早期可有肌痛、肌無力等非特異性癥狀，晚期可出現(xiàn)肌肉萎縮。多關節(jié)痛常為SSc早期癥狀，也可出現(xiàn)明顯的關節(jié)炎，約29％可有侵蝕性關節(jié)病[4]。通過藥物或定期鍛煉可一定程度緩解肌肉骨骼疼痛并改善其功能。 08其他 SSc的顱神經(jīng)病變通常表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)麻痹和舌咽神經(jīng)痛等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累在SSc中較少見；SSc與膽汁性肝硬化及自身免疫性肝炎相關；約20%-40%SSc患者有甲狀腺功能減退[4]。 診斷標準 目前臨床上常用的診斷標準是2013年美國風濕病學學會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟共同制定的SSc新分類標準，采用積分制，見下表[5]： 當1個指標中包含≥2個子指標時，此指標的分值只按其中分值較高的子指標分值計?？偡种底罡邽?9 分，如果≥9分可診斷為SSc。 治療 雖然SSc的發(fā)病率不是很高，但如果在早期得不到積極診治，會出現(xiàn)皮膚的廣泛硬化和內(nèi)臟器官硬化導致功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。目前，SSc尚無特效治療，原則在于早診斷、早治療，臨床治療以“改善病情”為主，以減少并發(fā)癥、延長患者生存期為目的[6]。治療措施主要包括一般治療、藥物治療和其他治療等。 一、一般治療 保暖是針對雷諾現(xiàn)象的重要措施。注重對患者病情的教育，勸患者戒煙，避免情緒激動，積極進行皮膚護理，給予患者積極的心理支持與鼓勵。 二、藥物治療 1. 抗炎及免疫調(diào)節(jié)治療 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可減輕SSc早期或急性期皮膚腫脹，不能阻止纖維化。糖皮質(zhì)激素通常對炎性肌病、心包積液、腎炎、間質(zhì)性肺病的炎癥期有效。對晚期特別有氮質(zhì)血癥患者，糖皮質(zhì)激素能促進腎血管閉塞性改變，可能誘發(fā)硬皮病腎臟危象，因此有蛋白尿、高血壓或氮質(zhì)血癥的患者，應避免大量使用。 免疫抑制劑 SSc病程中存在明確的細胞免疫和體液免疫異常，因此使用免疫抑制劑治療是合理的選擇。目前常用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯等，但目前臨床常用的免疫抑制劑毒副作用較大。艾拉莫德是第一個由我國完全擁有自主知識產(chǎn)權的抗風濕新藥，也是一種新型的小分子免疫抑制劑，對機體的毒副作用小，具有調(diào)節(jié)/抑制免疫反應作用。研究證實[7]，艾拉莫德可以顯著抑制參與纖維化的重要轉錄因子EGR1，從而導致促纖維化細胞因子TGFβ的表達量減少及下游信號減弱，抑制纖維化進程。因此，艾拉莫德有望成為治療SSc的安全有效藥物。 2. 血管擴張劑 血管病變是SSc發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，因此應用血管擴張劑以擴張血管，增加外周血循環(huán)量，減少缺血缺氧所致的局部缺血，在緩解雷諾現(xiàn)象，改善末梢血液循環(huán)，治療肺動脈高壓、心功能衰竭、腎危象等方面都有肯定的療效，在一定程度上可延緩病情的發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量[1]。常見的血管擴張劑包括：鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、5-磷酸二酯酶抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑等。 （本表取自：2016年《BSR和SHPR系統(tǒng)性硬化癥治療指南》解讀） 三、其他治療法 此外，自體造血干細胞移植可能是一種有前景的治療SSc的方法；對于嚴重肺間質(zhì)纖維化、嚴重肺動脈高壓等肺部受累嚴重的SSc患者，肺移植可能是一種最終的選擇方案[6]。 結語 系統(tǒng)性硬化癥，作為一種罕見病，發(fā)病率低，但它是一種棘手的疾病，幾乎所有患者最終均有內(nèi)臟受累。迄今為止，現(xiàn)有的治療手段遠未能滿足臨床治療的需要，SSc治療效果差，預后差，嚴重者可危及生命。因此，早期診斷和治療是目前改善SSc預后的行之有效的方法，患者一旦出現(xiàn)可疑SSc癥狀，及早于風濕科就診，規(guī)律治療，以更好地改善生活質(zhì)量和預后。 參考文獻： [1]曾抗,賴寬,陳平姣.硬皮病的治療及進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2013,1. [2]楊雪,鄒和建.硬皮病治療研究進展及治療指南演變[J].藥學進展,2019,4. [3]楊雪,鄒和建.系統(tǒng)性硬皮病的臨床特點及血清學抗體[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志,2019,2. [4]胡建康,戴森華.系統(tǒng)性硬化病[J].江西醫(yī)藥,2012,9. [5]楊雪,鄒和建.2013年系統(tǒng)性硬化癥分類標準及應用[J].上海醫(yī)藥,2017. [6]楊雪,鄒和建.硬皮病治療研究進展及治療指南演變[J].藥學進展,2019. [7] Yan Q, Shen L, Chen X, Lu L. Iguratimod Treated Scleroderma with Interrupted Egr1/TGF-β Loop[abstract]. Arthritis Rheumatol. 2019; 71 (suppl 10.2020年08月06日10665
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李雪主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 1. 系統(tǒng)性硬化癥是一種什么疾?。肯到y(tǒng)性硬化癥是一種以雷諾現(xiàn)象和皮膚腫脹硬化為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，部分患者可出現(xiàn)全身各系統(tǒng)受累，包括心肺、肝腎、消化道、骨骼關節(jié)、甲狀腺、神經(jīng)系統(tǒng)等。血清中可查到抗核抗體、抗著絲點抗體、抗拓撲異構酶等多種自身抗體，肺CT、超聲心動圖、腹部超聲、心臟MRI、消化內(nèi)鏡等檢查可評估各臟器功能。本病強調(diào)早期藥物治療，包括激素、免疫抑制劑、生物制劑和血管活性藥物。2. 系統(tǒng)性硬化癥的病因是什么？會遺傳嗎？同多數(shù)內(nèi)科疾病一樣，系統(tǒng)性硬化癥的發(fā)病原因復雜，與遺傳、環(huán)境、感染、藥物、激素水平可能都有關系。雖然該病的發(fā)生有遺傳因素參與，但家族聚集發(fā)病的情況并不多見，有研究表明發(fā)生率大約在1.6%~7%。3. 什么是雷諾現(xiàn)象？絕大部分系統(tǒng)性硬化癥患者會出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，且常常是疾病最早期的表現(xiàn)，其原理是局部小動脈缺血痙攣。典型的表現(xiàn)為遇冷或情緒激動時手指（足趾）皮膚先變白，隨后變紫，再變紅，部分患者可只出現(xiàn)變紫變紅?？梢猿霈F(xiàn)在一個手指或多個手指，變色與正常區(qū)域常常有明顯的分界線。同時，可伴有疼痛、麻木等不適。嚴重者可出現(xiàn)指端潰瘍、瘢痕，手足末節(jié)壞死或指骨因缺血而吸收變短。早期患者可能僅僅以雷諾現(xiàn)象和血清自身抗體陽性為表現(xiàn)，并未出現(xiàn)皮膚和臟器受累，如果此時及時就診，可以將該病控制在萌芽狀態(tài)。4. 局灶性硬皮病與系統(tǒng)性硬化癥有何區(qū)別？前者常常以皮膚硬化為唯一表現(xiàn)，且硬化部位多在軀干、面部及四肢，呈局灶型，包括點滴狀、斑塊狀和帶狀等，手指彌漫硬化罕見，且一般不出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、血清自身抗體和臟器受累，一般不會轉化為系統(tǒng)性硬化癥。建議局限型硬皮病患者到皮科就診治療。5. 系統(tǒng)性硬化癥分為哪些類型？根據(jù)皮膚受累的范圍，分為：1） 局限型：皮膚增厚僅限于肢體遠端和面頸部。（肢體遠端和近端以肘、膝關節(jié)為分界線）2） 彌漫型：除面頸部、肢體遠端皮膚受累外，還累及肢體近端和軀干。3） 無皮膚硬化的硬皮病：臨床無皮膚硬化的表現(xiàn)，但有系統(tǒng)性硬化癥的血清學異常和臟器受累。4） 重疊綜合癥：上述三種情況中的任意一種與診斷明確的類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性肌病合并出現(xiàn)。6. 系統(tǒng)性硬化癥的皮膚病變有哪些特點？從病程上，分為三個階段：1） 腫脹期：早期出現(xiàn)皮膚腫脹、發(fā)亮，有緊繃感，為非凹陷性、硬性腫脹，手指可呈“臘腸指”樣改變。2） 硬化期：皮膚逐漸變厚變硬，表明光滑呈皮革樣，皺褶消失，不易捏起，汗毛減少。面部皮膚受累，口周出現(xiàn)放射學溝紋，口唇變薄，筆端變尖，表現(xiàn)為“面具臉”。3） 萎縮期：淺表真皮變薄變脆，表皮松弛，皮下軟組織鈣化。病變處少汗，毛發(fā)脫落。在腫脹期和硬化期治療，大部分患者的皮膚病變均可得到逆轉或改善，避免進入萎縮期。7. 系統(tǒng)性硬化癥的自身抗體有哪些？絕大多數(shù)患者抗核抗體為陽性。此外，還可出現(xiàn)以下具有特征性的自身抗體：8．系統(tǒng)性硬化癥如何治療？ 系統(tǒng)性硬化癥的治療目標是改善癥狀，阻止皮膚和臟器受累。需要綜合評估患者的癥狀及臟器受累情況，個體化、精細地選擇藥物類型及用量。治療原則分三個方面：（1） 一般治療：戒煙、注意手足保暖、保持心情愉快和營養(yǎng)均衡。（2） 免疫抑制及調(diào)節(jié)治療：從病因上糾正該病的免疫失調(diào)狀態(tài)。主要用藥包括激素、免疫抑制劑（如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等）、生物制劑（如利妥昔單抗、托珠單抗）。（3） 血管活性藥物：包括鈣離子拮抗劑、前列環(huán)素及其類似物、內(nèi)皮素-1受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶抑制劑等。（4） 對癥治療藥物：如針對心功能不全應用利尿劑；消化道受累應用質(zhì)子泵抑制劑、促動力藥物、抗生素；腎危象應用血管緊張素轉化酶抑制劑；指端潰瘍予外用藥及抗感染治療。9. 系統(tǒng)性硬化癥能否服用中藥？部分患者認為西藥副作用大，僅服用中藥治療。部分中藥可能對系統(tǒng)性硬化癥有一定的療效，但也可能對白細胞和肝腎功能造成損傷。目前專家普遍認為僅服用中藥，絕大多數(shù)患者是不能有效控制病情的。因此，我們建議您治療系統(tǒng)性硬化癥時以西藥為主，必要時可輔助中藥。10. 患者朋友們平時需要注意什么？系統(tǒng)性硬化癥患者就診需要兩顆心，其一是信心，多數(shù)初診的患者得知此病的晚期皮膚表現(xiàn)以及可能出現(xiàn)的各系統(tǒng)并發(fā)癥，會感到恐懼擔心，這其實是不必要的。大量數(shù)據(jù)證明，通過定期隨診和及時調(diào)整治療方案的正規(guī)化治療，多數(shù)患者皮膚病變好轉，不出現(xiàn)硬皮病面容，各系統(tǒng)受累并未發(fā)生，或者得到控制并長期緩解。其二是耐心，傳統(tǒng)的抗風濕藥物需要數(shù)周甚至數(shù)月起效，所以患者需要極大的耐心來堅持治療；門診經(jīng)常見到一些患者見到醫(yī)生就說“很多藥都吃過，都不管用?！苯?jīng)過仔細的問診，這些藥患者只服用了1-2周，覺得沒什么作用就不吃了，這樣做不僅耽誤了患者的治療，也影響了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，藥物治療過程中可能出現(xiàn)一些不良反應，此時需要來診與醫(yī)生溝通，評估情況，必要時調(diào)整方案，切忌因不良反應自行停藥，轉而求助一些民間偏方、小廣告藥物等。在服藥過程中，醫(yī)生會安排相應的檢查，主要包括兩方面：一方面是藥物不良反應的監(jiān)測，主要包括血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)等項目，另一方面是病情活動度的監(jiān)測，包括血沉、C反應蛋白、免疫球蛋白及相關自身抗體的測定、臟器受累的評估，一般每3-6個月抽血化驗，每6-12個月完善影像學檢查。病情完全緩解停藥后，我們也要求患者至少半年要復查一下病情活動度指標，以期早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早期給予相應的治療。2020年03月02日5396
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謝勇副主任醫(yī)師 北京京城皮膚醫(yī)院 皮膚科 健康咨詢描述：我的兩眉之間有一條約2—3公分的黑線，鼻梁上也有一黑點，且左鼻孔到上嘴唇有一條黑線，不算很粗。這種情況從小就有了，但直到現(xiàn)在還沒去醫(yī)院看。病情分析：硬皮病是一種以皮膚及內(nèi)臟器官膠原纖維進行性硬化為特征的結締組織病。對于硬皮病，目前尚無特效療法，應早期診斷，早期治療。去除感染灶，給予高蛋白、高維生素飲食，注意保暖，避免外傷和劇烈精神刺激等。指導意見：建議您到正規(guī)醫(yī)院咨詢專業(yè)醫(yī)師，皮膚科掛號，在醫(yī)師的指導之下采取積極正確的治療方案。（一）一般治療，去除感染病灶，加強營養(yǎng)，注意保暖和避免劇烈精神刺激。（二）血管活性劑，主要用于以擴張血管，降低血粘度，改善微循環(huán)。2020年01月16日3047
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李小峰主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 風濕免疫科 腸道免疫微生態(tài)治療是風濕病治療的新理念，是經(jīng)過山醫(yī)大二院醫(yī)務人員三十多年臨床實踐總結出來的。近四年來，我科相關方面的研究已經(jīng)在國際頂級學術會議投稿200多篇，大會發(fā)言30多次，壁報100多篇，SCI文章50多篇，獲得省政府136興醫(yī)工程一個億的資金支持，被列為山西省的領軍學科，我們還創(chuàng)立了“免疫微生態(tài)學科”，撰寫了《免疫微生態(tài)學》專著，中國工程院樊代明院士為專著寫了序，全國著名風濕病專家北大人民醫(yī)院栗占國教授也為專著寫了序，對免疫微生態(tài)學的發(fā)展給予了充分肯定并寄予厚望。這個理念的應用降低藥物副作用，減少了感染的機會，大大減少了死亡率。雖然起效較慢，但是相對是一個病因治療，加上免疫篩查和甲烷氫檢測項目保障，可以精確指導藥物的使用，甚至停用藥物治療，減少藥物給病友帶來的損害，減輕經(jīng)濟負擔，提高生活質(zhì)量，為廣大風濕病患者造福。為了使廣大病友更好的理解我們的治療方案，配合醫(yī)生共同面對疾病，我們將各種風濕病免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療各種風濕病的方法發(fā)給大家，目的是讓廣大病友更好的認識疾病，理解我們的治療方案，積極配合治療，早日康復。 硬皮病是以皮膚緊硬為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。而混合性結締組織病是以手指皮膚發(fā)緊，像臘腸一樣，手指變白變紫，有雷諾現(xiàn)象，還可有肺、心甚至腎臟損害為特征的自身免疫性疾病，上述兩病發(fā)病原因未明，有一定的遺傳背景，在腸道微生態(tài)紊亂及其它環(huán)境因素的影響下導致機體免疫功能紊亂，最終發(fā)病，目前沒有根治的方法。 就目前對系統(tǒng)性硬化癥及混合性結締組織病的最新認識，腸道微生態(tài)的紊亂可導致機體免疫功能失衡，是Treg細胞減少，免疫耐受缺陷的主要原因。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡和糾正免疫耐受缺陷是治療系統(tǒng)性硬化癥及混合性結締組織病的關鍵，因此通過甲烷氫呼氣試驗了解小腸異常細菌生長、宏基因組檢測腸道菌群以及免疫篩查檢測機體的免疫功能狀況十分重要，還有未來開展的基因檢測等是我們能夠精準治療系統(tǒng)性硬化癥及混合性結締組織病的必要條件。 早期、正確、精準的治療能使絕大多數(shù)病人病情得到有效控制，雖然不能治愈，但就目前的治療方法和策略完全能夠達到?jīng)]有癥狀，使硬皮病變不進展或部分恢復，雷諾現(xiàn)象消失，保護臟器的功能，改善患者的生活質(zhì)量，帶病生存的目的。（即終身伴隨性疾?。┲委熌繕耍? 1、部分逆轉病情 炎性指標正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗值正常及免疫平衡 2、阻止疾病進展 炎性指標正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗值正常及免疫平衡治療特色： “免疫調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡）” “調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡”治療方案： 強化治療——是基礎 長期平衡——是靈魂一、強化治療（在最短的時間內(nèi)達到上述目標） 1、激素 強的松、地塞米松、得寶松、甲強龍等 特點：是橋治療很好的手段，尤其地塞米松可以誘導Treg細胞的生成，有利于免疫平衡調(diào)節(jié)，價格便宜但要承擔較多藥物的副作用，大劑量強化小劑量維持，盡早停藥。 2、生物制劑 益賽普、強克、恩利、類克、修美樂和雅美羅等； 特點：迅速緩解病情，副作用小，是目前治療中最好的選擇，但價格較貴，部分患者可能無效，如果經(jīng)濟條件允許，可長期應用。 3、靜脈丙種球蛋白 特點：免疫抑制起效快，可以誘導Treg細胞的生成，有利用于免疫平衡的調(diào)節(jié)，同時增加患者抗病毒能力。常用于危重患者，如重要臟器損害、機體體液免疫功能低下和血小板顯著減少者。 4、免疫吸附和血漿置換 特點：起效快，短期內(nèi)可清除血液中的的自身抗體及其它致病因子，是誘導緩解中的重要措施，是危重患者如重要臟器損害、機體免疫功能低下和血小板顯著減少等的有效措施，往往起到至關重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影響妊娠。二、維持平衡（在治療達標后維持長期臨床緩解）主要的治療策略和步驟（一）改變生活方式是治療基礎健康飲食持久鍛煉充足睡眠飲食調(diào)節(jié)是治療的根本正常情況下機體的的腸道菌群處于平衡狀態(tài)，當過多食入碳水化合物可導致有害菌過度生長，而攝入膳食纖維可以促進益生菌生長，因此減少主食、甜食和含淀粉較高的食物如土豆、紅薯、粉條攝入量，同時增加各種蔬菜攝入量，是維持腸道微生態(tài)平衡的重要措施。功能食品的補充也相當重要，可以更精準補充維持免疫微生態(tài)平衡所需的物質(zhì)。 強調(diào)鍛煉就是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。（二）調(diào)節(jié)腸道菌群平衡是必要環(huán)節(jié) 補充益生菌是必要的手段， 腸道益生菌可發(fā)酵膳食纖維而生成短鏈脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促進Treg細胞的增殖及活性，有助于調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡。 補充益生元可有效提高益生菌的數(shù)量和質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，影響機體免疫功能狀態(tài)，誘導和恢復免疫耐受，達到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元屬于食品級，沒有太多副作用。 1、益生菌 活菌王、金雙歧、御熱丸、酪酸梭菌和凝結芽孢桿菌等。 2、益生元（1）益清元 含有膳食纖維和低聚果糖，可促進腸道益生菌的生長。（2）輕燃MCT咖啡 含有豐富的膳食纖維有利于腸道益生菌的生長。 3、抑制菌腸道細菌生長的藥物 （1）利福昔明 腸道不吸收抗生素，在小腸內(nèi)消滅過度生長的細菌。 （2）洛伐他汀 除了降血脂外還可以消滅腸道中過度生長的細菌。（三）調(diào)節(jié)免疫平衡是治療的關鍵環(huán)節(jié)促進Treg細胞生長和抑制Th17生長的藥物主要有：白細胞介素-2、西羅莫司、維Ａ酸、洛伐他汀、二甲雙胍、骨化三醇、輔酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特點：可以體內(nèi)誘導Treg細胞的生成，調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡，恢復免疫耐受達到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病長期緩解，是目前國內(nèi)外最好的治療理念。 （1）雷帕霉素 主要是抑制mTOR受體的活性，抑制Th17生長的同時促進Treg細胞生長，是一個雙向免疫調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍有和雷帕霉素類似的作用機制，也在臨床應用上取得了很好的療效，比起免疫抑制劑副作用不大，有抗衰老的作用。 （2）維Ａ酸 是從樹突狀細胞（DC）水平發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制Th17細胞生長，促進Treg細胞生長，糾正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇 可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡，同時具有協(xié)助鈣吸收，防止骨質(zhì)疏松的作用。（4）硫辛酸和輔酶Ｑ10 具有抗氧化作用，通過改變氧化壓力來調(diào)節(jié)Th17和Treg細胞的平衡。（5）胸腺肽 具有非特異的促進淋巴細胞生長的作用，對淋巴細胞普遍減少，或Th17細胞和Treg細胞均減少的情況下配合上述免疫調(diào)節(jié)藥物起作用。（6）白介素-2 是淋巴細胞生長因子，可以促進淋巴細胞的生長，尤其是促進Treg細胞的生長，常用于Treg細胞減少的患者，但維持時間不長。（7）輕燃MCT咖啡MCT（中鏈甘油三酯）是通過專利技術制備的，還有左旋肉堿等成分均可加速皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分解代謝。在脂肪分解代謝過程中間接抑制炎性細胞生長，促進Treg細胞生長，控制慢性炎癥過程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和維生素C等具有較強的抗氧化能力，同樣可以通過改變機體氧化應激通路調(diào)節(jié)Th17和Treg細胞平衡。（9）御熱丸含有天然的淀粉酶阻斷劑，可以延緩和減少糖的吸收，通過影響淋巴細胞糖酵解代謝途徑，抑制Th17細胞生長，促進Treg細胞生長，獲得國家專利認證。（10）洛伐他汀 有抑制Th17細胞生長，促進Treg細胞生長的作用。（四）對癥治療是重要環(huán)節(jié) 這些對癥治療藥物能快速緩解癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量， 在治療過程中是必不可少的。但這些藥物不是從病因上治療疾病，長期使用會出現(xiàn)平臺期，很難達到疾病持續(xù)緩解，同時考慮到副作用和患者經(jīng)濟負擔問題，因此只能作為過渡治療，不宜長期使用。 1、類固醇類藥物強的松、甲潑尼龍、地塞米松、復方倍他米松注射液硬皮病時，小劑量激素的維持要有很長一段時間，如強的松10mg/日要維持數(shù)年，可以使發(fā)硬的皮膚逐步變軟，有的皮膚附屬器也可以恢復。 2、生物制劑 阿巴西普、托法替布、腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6拮抗劑、IL-17拮抗劑等這些對癥治療藥物能快速緩癥狀，很難達到疾病持續(xù)緩解，同時考慮到副作用和患者經(jīng)濟負擔問題，因此只能作為過渡治療，不宜長期使用。隨診計劃： 嚴密隨訪是治療硬皮病是否成功的關鍵，腸道微生態(tài)和免疫學評估是必要的，可以減少感染和其它意外的發(fā)生，保障長期緩解?；颊邞?-3月隨診一次，每次就診需進行必要的化驗檢查，病情控制后最長半年應當隨診一次。每次應當檢查的項目見表。注意事項：一、功能鍛煉 強調(diào)鍛煉就是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。二、減肥 肥胖可以使機體瘦素水平升高，抑制和減少Treg細胞的功能和數(shù)量，最終導致免疫功能異常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一個重要原因，因此減肥就是治療。三、要有充足的睡眠，避免長期熬夜。四、有生育需求的女性患者，應停用免疫抑制劑半年后才能妊娠，妊娠全過程要嚴密隨訪。硬皮病的臉2020年12月29日4050
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風濕免疫科 在確診硬皮病之前，你可能沒有聽說過這個生硬的名詞，更別說見到同病相憐的病友。硬皮病雖然復雜難治，但也沒有傳說中那么可怕。由于網(wǎng)絡信息繁雜失實，很多新確診的病友常被誤導產(chǎn)生悲觀情緒，現(xiàn)根據(jù)新病友的常見提問，整理相關信息對部分內(nèi)容進行回答。Q&A問：硬皮病能治好嗎？答：目前，硬皮病不能治愈，但可以通過正規(guī)治療控制病情發(fā)展，緩解不適癥狀。請記?。翰豢芍斡淮頍o法治療。問：硬皮病會擴散到身體的其他部位嗎？答：不絕對，但是有這種可能。比如系統(tǒng)彌漫型患者的皮膚受累范圍可能會遍布全身。硬皮病還可能會影響內(nèi)臟器官（包括：肺，心臟，腎臟等），當有新的不適癥狀出現(xiàn)時需要及時告知你的主治醫(yī)生，在服藥期間定期接受常規(guī)檢查也非常重要。問：硬皮病會遺傳嗎？答：現(xiàn)有研究還無法解釋哪類特定人群會患硬皮病，有一定的遺傳因素存在，但幾率相對較小。問：患上硬皮病之后，我還能過正常人的生活嗎？答：這取決于你的病情的嚴重程度。除了需要特別注意保暖之外，許多患者都能和正常人一樣生活，學習，工作。病情較嚴重的患者（如：肺部受累或手部功能受限）在日常生活中會受到很多限制，面臨更多挑戰(zhàn)，無法像正常人一樣生活。問：我的病情會好轉嗎？答：有些癥狀可以得到改善，例如雷諾現(xiàn)象，皮膚增厚變硬，色素沉著（膚色變黑），關節(jié)疼痛不適等。但當病情好轉，癥狀緩解時一定不能掉以輕心，因為這些癥狀也可能會再次發(fā)生甚至往更嚴重的方向發(fā)展。問：患上硬皮病，我還能要小孩嗎？答：有許多硬皮病患者都成功的生了小孩，當你計劃生育孩子的時候需要和醫(yī)生溝通你當前的身體狀況是否允許，并調(diào)整治療方案（某些藥物在孕期應避免使用）。問：有人因為硬皮病去世嗎？答：有一些患者會因為肺，心臟，腎臟等內(nèi)部臟器嚴重受累去世。但是，許多患者都有良好的預后，他們不會因為硬皮病而去世，而且能和疾病和平共處，過著充實而又豐富多彩的生活。丨特別提醒丨新確診的病友們不要病急亂投醫(yī)，應去正規(guī)三甲醫(yī)院接受正規(guī)治療。并在生活中注意以下幾點：1. 勿自行加減藥物2. 適當鍛煉身體并加強營養(yǎng)3．生活作息規(guī)律，勞逸結合4．保持心情舒暢，避免焦慮5．注意保暖，避免外傷6. 勿吸煙參考內(nèi)容原文：https://www.sruk.co.uk/scleroderma/newly-diagnosed/原創(chuàng)：硬皮病關愛之家2019年07月30日3902
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葛勇鵬主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 風濕免疫科 硬皮病是一種僅累及皮膚和皮下組織或可能呈全身性受累。當同時存在特征性皮膚病變和內(nèi)部器官受累時，稱為系統(tǒng)性硬化癥。 根據(jù)皮膚受累程度和分布分為彌漫性和局限性皮膚系統(tǒng)性硬化癥。系統(tǒng)性硬化癥的全身性表現(xiàn)多種多樣。最突出的是循環(huán)系統(tǒng)異常(最顯著的是雷諾現(xiàn)象)和多器官系統(tǒng)受累(包括肌肉骨骼、腎臟、肺臟、心臟和胃腸道系統(tǒng))，可伴有纖維化或血管并發(fā)癥。 飲食注意低熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白和高維生素飲食。少食多餐，進易消化、質(zhì)軟食物，忌辛辣生冷等刺激性食物，避免進硬的食物，餐后不要立即臥床，取立位或半臥位。戒煙和禁飲咖啡。 口腔黏膜的注意事項口干或唾液分泌不足者，建議使用無糖的冰塊、不含糖的口香糖或飲料來濕潤口腔，刺激唾液分泌，唾液可保護牙齒，促進消化?？诖礁稍镎吣櫞接汀埧诶щy者，指導患者做張口鍛煉。形成良好的口腔衛(wèi)生習慣，早、晚、餐后刷牙，使用軟毛牙刷，防止損傷牙齦。 肺動脈高壓的注意事項部分患者尤其是局限性硬皮病容易出現(xiàn)肺動脈高壓，如果癥狀比較明顯，出現(xiàn)活動后氣促、胸悶，有條件者家中可放置制氧機，給予低流量吸氧；保持情緒穩(wěn)定及大便通暢，避免用力排便，避免勞累。 雷諾現(xiàn)象的注意事項系統(tǒng)性硬化癥顯著的癥狀是出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，嚴重者可能出現(xiàn)指端潰瘍、壞疽。而且目前針對雷諾現(xiàn)象尚無特效藥，因此雷諾現(xiàn)象的護理尤為重要。最重要的是注意保暖，尤其在冬天。 冬天外出時戴口罩、帽子、耳套和手套。著厚棉襖、厚襪子等，避免待在過冷的環(huán)境中。避免直接接觸刺激性強的化學物品，需在冷藏室或冷凍室取物品時，應先戴好手套。戒煙、忌咖啡，以及其他導致血管痙攣、收縮的食物和藥物。 本文系葛勇鵬醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年03月10日11935
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2015年06月20日5277
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