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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 銀屑病和皮炎癥狀有很多相似之處，很多銀屑病患者都把銀屑病錯(cuò)當(dāng)成皮炎治療，從而耽誤了銀屑病治療。在這里要提醒銀屑病患者們：切勿把早期銀屑病當(dāng)成皮炎！銀屑病和皮炎之間的區(qū)別，很多方面也能體現(xiàn)。01發(fā)病病因區(qū)別01銀屑病多數(shù)人認(rèn)為銀屑病是受基因控制，其實(shí)也會(huì)受外界其他因素的影響?；颊呤艿骄o張的情緒或者是過(guò)度的疲勞就會(huì)引起疾病的產(chǎn)生或是加重。精神過(guò)度興奮、憂郁、緊張、焦慮、恐怖或神經(jīng)衰弱，造成大腦皮層的調(diào)節(jié)功能紊亂。02皮炎皮炎可能是由于接觸機(jī)械性、項(xiàng)環(huán)擦傷、自體挫傷、搔抓引起外傷性皮炎、燙傷、凍傷、放射性損傷等。此外，也可能是由于化學(xué)性、化學(xué)洗浴劑涂擦刺激性藥物，膿性分泌物長(zhǎng)期刺激，真菌性、小孢子菌、石膏樣小孢子菌、須發(fā)癬菌。02皮疹形態(tài)不同01銀屑病銀屑病皮損表面干燥，通常表現(xiàn)出紅色鱗屑性斑塊，當(dāng)用棉簽或者鑷子刮除時(shí)會(huì)有刮蠟感。刮除表面的白色厚重鱗屑后可見(jiàn)淡紅色半透明的薄膜，剝?nèi)ケ∧た梢?jiàn)點(diǎn)狀出血。02皮炎特應(yīng)性皮炎的皮損癥狀多樣，一般以斑疹、丘疹居多，患者會(huì)由于劇烈的瘙癢感。經(jīng)常不由自主地抓撓，因此皮損處容易滲出與結(jié)痂。且經(jīng)常呈現(xiàn)出對(duì)稱性皮損。03好發(fā)部位不同01銀屑病銀屑病患者的皮損的好發(fā)部位是頭皮、軀干、臀部和四肢伸側(cè)面。02皮炎特應(yīng)性皮炎好發(fā)于肘窩、腿彎等屈側(cè)部位。04臨床表現(xiàn)不同01銀屑病皮膚損害是覆蓋有厚層銀白色鱗屑的紅斑，鱗片像蠟滴一樣被刮下來(lái)。刮鱗屑后可見(jiàn)薄膜和點(diǎn)狀出血，瘙癢程度不一。02皮炎基本損害為多角形扁平丘疹，皮膚顏色微紅或正常。表面可覆蓋少量毛茸茸的鱗屑，呈苔蘚樣改變，瘙癢劇烈。無(wú)論是哪種皮膚疾病，不亂涂亂用藥，不聽(tīng)信偏方，采取專業(yè)治療手段可以保證疾病不易復(fù)發(fā)。01月31日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 前言銀屑病也叫牛皮癬。雖然世界范圍內(nèi)，中國(guó)人的患病率是最低之一。但是，中國(guó)的患病總數(shù)仍有230萬(wàn)（95%CI：0.9-610萬(wàn)），居世界第三（全世界前7名排序?yàn)椋好绹?guó)、印度、中國(guó)、德國(guó)、巴西、法國(guó)、英國(guó)）[1]。銀屑病因?yàn)橛懈鞣N并發(fā)癥，且提示心腦血管病高危狀況，因此其疾病負(fù)擔(dān)并不輕。隨著科技的進(jìn)步，對(duì)銀屑病有更深更全面的了解，它的療效也有革命性進(jìn)步。本系列主題是為從基礎(chǔ)到臨床診療細(xì)節(jié)來(lái)全面介紹銀屑病的相關(guān)知識(shí)，從而幫助醫(yī)生們更好的服務(wù)病人。點(diǎn)滴型銀屑?。℅uttatepsoriasis）是銀屑病里的常見(jiàn)類型之一。點(diǎn)滴型銀屑病最常見(jiàn)于兒童和年輕成人，發(fā)病前常有鏈球菌感染史。一、流行病學(xué)與病理生理學(xué)常在兒童及30歲以下的年輕成人診斷出點(diǎn)滴型銀屑病，但年長(zhǎng)者也可以看到點(diǎn)滴型銀屑病。由于點(diǎn)滴型銀屑病有自愈傾向，因此它在整個(gè)銀屑病病人群里的占比有較大差異。通常觀察到其占比＜30%。病理基礎(chǔ)上，HLA-Cw0602等位基因跟銀屑病有關(guān)，且這種關(guān)聯(lián)性在點(diǎn)滴型銀屑病身上最為突出。而外界影響因素上，點(diǎn)滴型銀屑病發(fā)病前常有鏈球菌感染。系列研究發(fā)現(xiàn)，56%-97%的患者中新發(fā)點(diǎn)滴型銀屑病與急性鏈球菌性咽炎相關(guān)。點(diǎn)滴型銀屑病通常發(fā)生于相關(guān)鏈球菌感染后2-3周。相比既存慢性斑塊型銀屑病患者發(fā)生的點(diǎn)滴型銀屑病，新發(fā)點(diǎn)滴型銀屑病更可能與鏈球菌感染相關(guān)。除鏈球菌感染外，目前還注意到水痘、馬拉色菌毛囊炎、新冠病毒感染、疫苗接種、TNF-α抑制劑治療也可能誘發(fā)點(diǎn)滴型銀屑病。但這些因素與點(diǎn)滴型銀屑病是單純的先后關(guān)系，還是確鑿的誘發(fā)關(guān)系，還待進(jìn)一步研究確定。點(diǎn)滴型銀屑病也可以見(jiàn)Koebner現(xiàn)象，這是指銀屑病患者無(wú)病變處皮膚經(jīng)各種類型的創(chuàng)傷后也會(huì)產(chǎn)生銀屑病的病變，比如，紋身部位也可發(fā)生點(diǎn)滴型銀屑病。二、臨床表現(xiàn)我們通常基于如下角度描述一個(gè)皮膚病的表現(xiàn)：1、空間分布特征點(diǎn)滴型銀屑病有很多個(gè)散在皮疹。這些皮疹會(huì)相對(duì)均勻的散在分布于身體；主要位于軀干、四肢近端。在面部、頭皮、耳朵周圍相對(duì)少；極少分布于足底。面部通常較為稀疏，而且很快消失。2、抵近觀察細(xì)節(jié)單個(gè)皮疹的直徑通常介于2-15mm，多數(shù)在10mm內(nèi)，圓形或橢圓形，可上覆細(xì)小鱗屑?？赡馨橛叙W和炎癥后色素沉著過(guò)度。3、時(shí)間演變特征急性起病，在最開(kāi)始時(shí)是紅斑狀小丘疹或小斑塊，此時(shí)可沒(méi)有小鱗屑；面部皮疹消失較快；其他部位持續(xù)相對(duì)久，但也通常在數(shù)內(nèi)消失。少部分點(diǎn)滴型銀屑病會(huì)發(fā)展為慢性斑塊型銀屑病。下面一起來(lái)看看幾種比較常見(jiàn)的點(diǎn)滴型銀屑病的特征表現(xiàn)。3.?大腿部位的點(diǎn)滴型銀屑病，小斑疹上覆細(xì)小鱗屑[3]圖4.?抵近觀察點(diǎn)滴型銀屑病的細(xì)節(jié)[4]圖5.?曬傷誘發(fā)的點(diǎn)滴型銀屑病，遮蓋部位不見(jiàn)，即Koebner現(xiàn)象[3]三、診斷與鑒別診斷診斷是建立在反復(fù)鑒別診斷的基礎(chǔ)上。皮膚病的初步診斷是建立在病史和皮膚表現(xiàn)上。皮膚直觀表現(xiàn)要抓住“皮疹的空間分布、皮疹抵近觀察到的細(xì)節(jié)、隨時(shí)間而發(fā)生的演變”的要點(diǎn)做區(qū)分。跟點(diǎn)滴型銀屑病有相似皮膚改變的有以下幾種。1、毛囊性銀屑病毛囊性銀屑病（follicularpsoriasis，F(xiàn)P）也可翻譯為濾泡型銀屑病，其實(shí)質(zhì)是毛囊開(kāi)口周圍的銀屑病。這是一個(gè)慢性病程疾病。目前對(duì)這個(gè)類型的銀屑病的了解還不是很清晰。有綜述認(rèn)為最早由Stankler等人于1981年在蘇格蘭6名成人和4名兒童患者的病例系列研究中首次描述[5]。但也有人會(huì)追溯到1921年MacLeod的描述[6-7]。圖6.?毛囊性銀屑病[8]在成人中，F(xiàn)P最常累及下肢（81.5%），其次是軀干（44.4%）、上肢（33.3%）和腋窩（22.2%）[9]。但在兒科患者中，F(xiàn)P偏向于軀干（41.2%），其次是腋窩（23.5%）、上肢（11.8%）和下肢（11.8%）[9]。成人最常見(jiàn)的合并癥是糖尿病，其次是高血壓和高血脂；而兒童合并克羅恩病[9]。圖7.?毛囊性銀屑病[9]FP的皮膚鏡表現(xiàn)為：正常出現(xiàn)的中央終毛、白棕色均勻區(qū)域、毛囊周圍白色脫屑、多個(gè)紅點(diǎn)/點(diǎn)狀血管、紅色小球、扭曲的紅色環(huán)和濃密的毛細(xì)血管[9]。圖8.?FP的皮膚鏡表現(xiàn)[9]FP多數(shù)是單獨(dú)出現(xiàn)，少數(shù)伴隨慢性斑塊型銀屑病。有些FP病人此前就診斷有慢性斑塊型銀屑病，有些先診斷FP，后診斷有慢性斑塊型銀屑病。但由于目前診斷的FP病人很少——不清楚是醫(yī)生們漏診了FP，還是FP真的是少見(jiàn)病變，所以FP的特征仍不是很清楚。值得提醒的是，印度醫(yī)生報(bào)告了相當(dāng)多的FP。2小斑塊型銀屑病小斑塊型銀屑?。╯mallplaquepsoriasis）主要見(jiàn)于TNF抑制劑治療病人。也見(jiàn)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）治療的病人、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人。其臨床表現(xiàn)跟一般的慢性斑塊型銀屑病很相似。但其斑塊面積通常顯著偏小，比較接近點(diǎn)滴狀銀屑病，但會(huì)稍大于點(diǎn)滴型銀屑病。面積大小靠近點(diǎn)滴狀銀屑病，但病程上卻是慢性病程，跟慢性斑塊型很相似。也有學(xué)者認(rèn)為這樣區(qū)分的意義不大。但從發(fā)病誘因研究來(lái)看，它是一個(gè)相對(duì)偏向1型干擾素相關(guān)的疾病。這對(duì)皮膚癥狀的病理生理學(xué)研究很有益，而且治療上也頗不相同。3二期梅毒二期梅毒的典型皮疹為彌漫性對(duì)稱斑疹或丘疹，累及整個(gè)軀干和四肢。單個(gè)皮損呈紫銅色、紅色或紅棕色，不連續(xù)，直徑0.5-2cm，有時(shí)表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，也可帶皮膚鱗屑。因此跟點(diǎn)滴型銀屑病相似。不過(guò)梅毒有手掌和足底累及。而點(diǎn)滴型銀屑病極少累及這個(gè)部位。梅毒血清學(xué)檢查有幫助。4玫瑰糠疹玫瑰糠疹（pityriasisrosea，PR）表現(xiàn)為多發(fā)性卵圓形炎癥性斑塊的急性發(fā)疹。與點(diǎn)滴型銀屑病一樣，該病主要累及軀干和四肢近端。“圣誕樹(shù)”樣分布和領(lǐng)圈狀鱗屑的典型特征是識(shí)別玫瑰糠疹的有用線索。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不難區(qū)分。5小斑塊型副銀屑病小斑塊型副銀屑?。╯mallplaqueparapsoriasis，SPP）不是小斑塊型銀屑病。它是皮膚T細(xì)胞淋巴細(xì)胞增生性疾病。SPP雖然是良性皮膚病變，但有學(xué)者認(rèn)為它可能進(jìn)展為皮膚淋巴瘤，是一種癌前病變。當(dāng)然這一點(diǎn)還有爭(zhēng)議。它表現(xiàn)為粉紅色或淡黃棕色斑疹或斑片，直徑為2-5cm。斑疹和斑片通常為圓形或卵圓形，有不同程度的鱗屑。皮損最常累及軀干、側(cè)腰和肢體近端。該病是慢性病程，通常治療反應(yīng)差。往往需要皮膚活檢來(lái)診斷。它的組織病理學(xué)是無(wú)特異性，與輕度濕疹類似；表皮呈現(xiàn)輕度海綿形成(細(xì)胞間水腫)伴局部區(qū)域角化不全、鱗屑以及正常成熟形態(tài)的小淋巴細(xì)胞外滲。而點(diǎn)滴型銀屑病通常是急性病程，它早期皮損的組織學(xué)顯示輕度棘層肥厚、真皮乳頭層水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張以及稀疏的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。6其他泛發(fā)性體癬、慢性苔蘚樣糠疹、錢幣狀濕疹都可能跟點(diǎn)滴型銀屑病混淆。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生通常可以直觀鑒別，少數(shù)情況下才需要借助皮膚鏡、組織病理學(xué)。四、治療點(diǎn)滴型銀屑病的多數(shù)會(huì)自發(fā)緩解，通常歷時(shí)數(shù)周至數(shù)月（中位數(shù)是3個(gè)月），可能間歇性復(fù)發(fā)，少數(shù)病人持續(xù)存在并進(jìn)展為慢性斑塊型銀屑病。點(diǎn)滴型銀屑病可能在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解，因此傾向于不治療的患者可以不予治療。但疾病緩解所需時(shí)間無(wú)法預(yù)測(cè)，且銀屑病持續(xù)存在的情況并不罕見(jiàn)。因此，若患者選擇治療則可以參考慢性銀屑病治療（點(diǎn)擊#銀屑病#跳轉(zhuǎn)至系列文章閱讀），尤其是相對(duì)傾向于光療。盡管有些作者提倡予以全身性抗生素治療，但尚未明確這類治療的作用。扁桃體切除術(shù)旨在永久去除鏈球菌感染灶，但其療效數(shù)據(jù)有限。?2024年12月13日740
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劉軍連主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 頭皮是銀屑病的好發(fā)部位之一，也可是部分銀屑病患者最早發(fā)生或終身唯一起病的部位，但也可與軀干、四肢等處皮疹伴發(fā)，是比較難治的部位之一。皮疹常位于頭頂或發(fā)際處，甚至泛發(fā)整個(gè)頭皮，也為紅斑或丘疹、覆蓋厚厚的銀白色鱗屑，皮疹處頭發(fā)常呈束狀，但不引起脫發(fā)，對(duì)診斷有提示作用。皮疹嚴(yán)重時(shí)，可使整個(gè)頭皮為彌漫性干性鱗屑性紅斑，像帽子一樣，籠罩整個(gè)頭皮，引起患者極度不適。皮疹表面，有時(shí)也可覆蓋黃色或污穢的厚痂。發(fā)生于頭皮的銀屑病應(yīng)與頭癬相鑒別，尤其是黃癬。頭皮銀屑病也易與脂溢性皮炎相混淆。但脂溢性皮炎的皮疹主要為小紅丘疹或小片紅斑，有白色細(xì)碎皮屑或黃色油膩性鱗屑，多有劇癢，反復(fù)搔抓后引?起糜爛、滲液，常可有不同程度的脫發(fā)。頭皮石棉狀糠疹可象頭皮銀屑病的表?現(xiàn)，但因其鱗屑較厚，呈疊瓦狀不易剝脫而獨(dú)具特征，單獨(dú)存在時(shí)易與銀屑病區(qū)別。頭皮銀屑病可使用煤焦油類,水楊酸類洗發(fā)產(chǎn)品進(jìn)行輔助治療。另外可使用中效至強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素,開(kāi)始每日2次,逐漸改為每日1次。中重度患者可使用生物制劑進(jìn)行系統(tǒng)治療。2024年09月19日495
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劉軍連主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 臨床上我們可以通過(guò)體表受累面積，也就是皮損面積，簡(jiǎn)單界定銀屑病的嚴(yán)重程度。一般通過(guò)患者的手掌來(lái)評(píng)估體表受累面積的大小，一個(gè)手掌面積+五個(gè)指頭代表1%：體表受累面積＜3%時(shí)，為輕度銀屑病。體表受累面積為3%-10%為中度銀屑病。體表受累面積≥10%時(shí)為重度銀屑病。不過(guò)還是那句話，評(píng)估不是單方面的，如果患者體表受累面積＜3%，但是皮損在面部或者生殖器這些特殊部位，或者嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還是會(huì)被判斷為重度銀屑病。2024年09月19日255
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王曉彥主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 皮膚性病科 如果你的皮膚出現(xiàn)這樣的表面附有白色鱗屑的紅斑，當(dāng)刮掉以后呢，還會(huì)出現(xiàn)一些小的出血點(diǎn)，而且在刮的過(guò)程當(dāng)中一點(diǎn)都不疼，要注意了，這個(gè)其實(shí)就是牛皮癬的早期表現(xiàn)，醫(yī)學(xué)上也叫銀屑病，很多人呢認(rèn)為它是一個(gè)不治之癥，其實(shí)只要通過(guò)規(guī)范積極的治療也可以達(dá)到很好的控制，所以要早發(fā)現(xiàn)早治療。那么在急性期皮疹不多的時(shí)候，通常可以采用外用糖皮質(zhì)激素來(lái)進(jìn)行治療，但是銀屑病的病癥都比較漫長(zhǎng)，不能夠長(zhǎng)期使用激素藥，所以就出現(xiàn)了四冠療法，那么我們?cè)谥委煶跗谝酝庥瞄L(zhǎng)皮質(zhì)激素，到了后期逐漸的減少激素的使用量，同時(shí)外用卡布三醇或者是他克莫斯這類不含激素的藥物來(lái)加強(qiáng)療效，在病情穩(wěn)定之后就直接用卡布三醇或者他克斯來(lái)進(jìn)行維持治療，但如果患者病情加重或者是反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)的話，就不能僅依賴外用藥物來(lái)進(jìn)行治療了，建議及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)治療。2024年01月12日194
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孫婧茹主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚性病科 頭屑多一定是得了銀屑病嗎？頭屑多一定是得了銀屑病嗎？答案當(dāng)然不是了，那很多朋友呢，頭皮屑嘩嘩掉，像下雪一樣，查了網(wǎng)上的一些介紹，就以為自己得了銀屑病，實(shí)則不染，那通常來(lái)說(shuō)呢，對(duì)于這種情況呢，大部分人呢，是脂溢性皮炎的問(wèn)題，平時(shí)呢，可能頭皮屑較多，出油也較為嚴(yán)重，偶爾會(huì)有這種瘙癢的問(wèn)題，那相對(duì)來(lái)說(shuō)呢，脂溢性皮炎的這種頭屑呢，是比較小的，比較油膩的這種小的鱗屑，其次呢，像是啊銀屑病的這種頭屑呢，相對(duì)大片一些呢，銀屑病的皮損呢，會(huì)相對(duì)于境界更為清楚，更大一些，在這個(gè)發(fā)際線和皮膚的交界處呢，是可以看到有這種境界清楚的紅色斑塊的，那大家注意呢，如果說(shuō)實(shí)在擔(dān)心呢，可以醫(yī)院就醫(yī)，普通情況下呢，可以使用這種含有梅焦油類的，或者是使用含有酮康唑成分的洗劑來(lái)減輕頭屑的問(wèn)題，關(guān)注我。 多個(gè)醫(yī)生朋友。2023年05月07日266
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 尋常型銀屑病又名牛皮癬，是一種常見(jiàn)的病因不明、易于復(fù)發(fā)的慢性紅斑鱗屑性皮膚病。有報(bào)導(dǎo)，人群患病率約在0.1%一2.8%之間，以青壯年男性多見(jiàn)。一般認(rèn)為是在多基因遺傳基礎(chǔ)上受內(nèi)外因子激發(fā)所致的自身免疫性疾病。部分患者有家族史。另外，發(fā)病與感染、表皮抑素減少、CAMP/CGMP及前列腺素E與前列腺素F比例失衡、精神因素，外傷、妊娠和藥物等多因素有關(guān)。?一．病因?qū)こＰ豌y屑病病因尚未明了，認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1.遺傳因素是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病。流行病學(xué)資料和遺傳學(xué)研究均支持銀屑病的遺傳傾向。31.26%銀屑病患者有家族史，其中一級(jí)親屬和二級(jí)親屬的遺傳度分別為67.04%?和46.59%。2.免疫因素近年來(lái)多已認(rèn)為銀屑病是免疫或炎癥介導(dǎo)的疾病。T淋巴細(xì)胞異常活化、在表皮或真皮層浸潤(rùn)為銀屑病的重要病理生理特征，表明免疫系統(tǒng)參與該病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。3.感染因素研究證實(shí)鏈球菌感染、金黃色葡萄球菌感染、真菌感染與銀屑病的發(fā)病有關(guān)，病毒感染與銀屑病發(fā)病是否相關(guān)尚未明確。4.內(nèi)分泌因素妊娠可使皮損消失或減輕，也可使皮損加重。甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病對(duì)該病的影響不明顯。5.精神因素患者可以出現(xiàn)神經(jīng)精神改變，且這些改變可以加重已有皮損。6.生活習(xí)慣、藥物因素、環(huán)境因素研究發(fā)現(xiàn)受潮、感染、飲酒、服藥及精神緊張是誘發(fā)銀屑病的主要危險(xiǎn)因素。可能誘發(fā)或加重銀屑病的藥物有β1受體阻滯劑、非甾體抗炎藥、鋰鹽、抗瘧藥、四環(huán)素、鈣通道阻滯劑、二甲雙胍、干擾素α等。環(huán)境因素與發(fā)病年齡有關(guān)，且季節(jié)、氣候在銀屑病的發(fā)病和復(fù)發(fā)方面有影響。?二．尋常型銀屑病分類??尋常型銀屑病分為分為點(diǎn)滴狀銀屑病和斑塊狀銀屑病??（一）點(diǎn)滴狀銀屑病?多發(fā)生于30歲以下的個(gè)體，發(fā)疹前2～3周有溶血性鏈球菌引起的上呼吸道感染病史，臨床表現(xiàn)為1～10mm大小境界清晰的紅色丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以少許鱗屑。?點(diǎn)滴狀銀屑病多有自限性，但也有一定比例的個(gè)體可能發(fā)展為慢性斑塊狀銀屑病。點(diǎn)滴狀銀屑病可能是銀屑病的首發(fā)表現(xiàn)，也可能是斑塊狀銀屑病的急性加重。?（二）斑塊狀銀屑病?約占銀屑病的80%～90%，?是銀屑病最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式。斑塊狀銀屑病表現(xiàn)為界限清楚的紅色斑塊，可少量散在分布，也可多發(fā)，小斑塊融合成大斑塊，甚至覆蓋全身。?1.蠟滴現(xiàn)象：皮疹通常好發(fā)于頭皮、軀干、臀部和四肢伸側(cè)面，斑塊表面通常干燥，脫屑明顯，輕刮表面鱗屑，可觀察到鱗屑成層狀的特點(diǎn)，猶如蠟滴?2.薄膜現(xiàn)象：刮去表面白色鱗屑后，可露出一層淡紅發(fā)亮的半透明薄膜?3.點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（Auspitz征）：再繼續(xù)刮除薄膜，可見(jiàn)小出血點(diǎn)，由真皮乳頭頂部迂曲擴(kuò)張的毛細(xì)血管被刮破所致??4.同形反應(yīng)進(jìn)行期時(shí)舊皮損無(wú)消退，新皮損不斷出現(xiàn)，皮損浸潤(rùn)炎癥明顯，周圍可有紅暈，鱗屑較厚，針刺、搔抓、手術(shù)等損傷可導(dǎo)致受損部位出現(xiàn)典型的銀屑病皮損，稱為同形反應(yīng)或同形現(xiàn)象。三．【臨床表現(xiàn)】1.皮疹特點(diǎn)尋常型銀屑病典型癥狀？?????初起為炎性紅色丘疹，約粟粒至綠豆大小，以后逐漸擴(kuò)大或融合成為棕紅色斑塊，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤(rùn)明顯，表面覆蓋多層干燥的灰白色或銀白色鱗屑。輕輕刮除表面鱗屑，逐漸露出一層淡紅色發(fā)亮的半透明薄膜，稱薄膜現(xiàn)象。再刮除薄膜，則出現(xiàn)小出血點(diǎn)，稱點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。白色鱗屑、發(fā)亮薄膜和點(diǎn)狀出血是診斷銀屑病的重要特征，稱為三聯(lián)征。皮損形態(tài)：點(diǎn)滴狀、錢幣狀、地圖狀、環(huán)狀、帶狀、泛發(fā)性、脂溢性皮炎樣、濕疹樣、蠣殼狀、扁平苔蘚樣、慢性肥厚性、疣狀等。?2.好發(fā)部位頭皮、四肢伸側(cè)多見(jiàn)，對(duì)稱分布；指（趾）甲和黏膜亦可被侵，少數(shù)可見(jiàn)于腋窩及腹股溝等皺襞部，掌跖很少發(fā)生。3.病程慢性病程，反復(fù)發(fā)作。大部分患者為冬重夏輕，少數(shù)患者夏重冬輕。病程一般分三期：①進(jìn)行期新皮疹不斷出現(xiàn)，舊皮疹不斷擴(kuò)大，鱗屑厚，炎癥明顯，癢感顯著，皮膚敏感性增高，可出現(xiàn)同形反應(yīng)。②靜止期無(wú)新疹，舊疹不退。③退行期炎癥消退，鱗屑減少，皮疹縮小變平，周圍出現(xiàn)淺色暈，最后遺留暫時(shí)性色素減退或沉著。當(dāng)外陰是銀屑病的首發(fā)部位或受侵犯的惟一部位時(shí)(屬少見(jiàn)的黏膜銀屑病)稱為外陰銀屑病。在男性見(jiàn)于鬼頭和包皮內(nèi)側(cè)，多為不知不覺(jué)中發(fā)病。皮損初為小紅丘疹或斑丘疹，逐漸擴(kuò)大融合成斑片，圓形或梢園形，邊界清楚，表面光滑干燥，刮拭有銀白色鱗屑，剝脫鱗屑可露出半透明薄膜，再用力剝脫此膜則出現(xiàn)小的出血點(diǎn)，即Auspitz現(xiàn)象。皮損很少發(fā)生在女陰，偶或發(fā)生，則表現(xiàn)為稍隆起的紅色斑塊．表面無(wú)鱗屑，頗似脂溢性皮炎，常有瘙癢感。外陰皮損可為銀屑病黏膜損書的一部分，在其他部位多合并有典型銀屑病損害。龜頭部位銀屑病，邊界清楚的光滑干燥紅斑，表面被覆白色鱗屑4.多鱗屑四．【組織病理】表皮角化不全和角化過(guò)度，棘層肥厚，表皮突下延、真皮乳頭上方棘層變薄及顆粒層減少或消失，真皮乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張遷曲，真皮淺層血管周圍單一核細(xì)胞浸潤(rùn)。中性粒細(xì)胞聚集于角層下稱為Munro微膿腫(圖207），是尋常型銀屑病特征性組織學(xué)改變，具有診斷意義。但不能認(rèn)為他們是銀屑病所必需的改交，在有些靜止期或消退期皮損中，可見(jiàn)不到Munro微膿腫。五．診斷和鑒別診斷??主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷和分型,組織病理學(xué)表現(xiàn)具有一定的診斷價(jià)值。本病應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別。1.神經(jīng)性皮炎：又稱慢性單純性苔蘚，主要表現(xiàn)是陣發(fā)性瘙癢和皮膚增厚粗糙，多見(jiàn)于成年人。2.脂溢性皮炎：好發(fā)于皮脂分泌旺盛的部位（頭面部和上半身），慢性，皮珍為件有油膩性鱗屑的紅斑。3.毛發(fā)紅糠珍：皮疹主要是毛囊性堅(jiān)硬的尖形小丘珍，常成片分布，表面有細(xì)小鮮屑。4.二期梅毒疹?有不潔性交和硬下疳史,典型皮損為掌跖部銅紅色、浸潤(rùn)性斑疹或斑丘疹，梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性。5.扁平苔癬?皮損為多角形扁平紫紅色丘疹,可融合成鱗屑性斑塊,黏膜常受累,病程慢性。6.慢性濕疹?與發(fā)生于小腿、前臂伸側(cè)及骶尾部的肥厚性銀屑病皮損進(jìn)行鑒別。濕疹往往有劇烈瘙癢,皮膚呈浸潤(rùn)肥厚、苔蘚樣變。六．銀屑病的治療尋常銀屑病治療只能達(dá)到近期療效，不能防止復(fù)發(fā)，可通過(guò)聯(lián)合療法、交替療法、序貫療法等進(jìn)行治療。銀屑病的治療遵循一個(gè)系統(tǒng)的金字塔原則，具體如下圖：???1.局部治療（1）糖皮質(zhì)激素：外用糖皮質(zhì)激素仍是目前治療銀屑病常用的療法。外用糖皮質(zhì)激素的療效與糖皮質(zhì)激素的活性、濃度和劑型等有關(guān)，尋常型銀屑病可選用中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素。但長(zhǎng)期局部外用皮質(zhì)類固醇激素類藥物易出現(xiàn)色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮等不良反應(yīng)，同時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生激素依賴,突然停用可能會(huì)導(dǎo)致病情反跳加重，故應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。?（2）維D3衍生物：包括他卡西醇、卡泊三醇等外用，其中他卡西醇刺激性較小，患者耐受性好，更適用于治療急性滴狀銀屑病，可與弱效/中效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用，也可與UVB聯(lián)合應(yīng)用。（3）維A酸：包括他扎羅汀等，此類藥物起效較慢，易產(chǎn)生皮膚刺激癥狀，如灼熱、皮膚刺痛等。為提高療效、減少不良反應(yīng)，可與糖皮質(zhì)激素、?維生素D3衍生物或其他外用制劑交替或聯(lián)合使用。（4）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑:?鈣調(diào)磷酸酶抑制劑對(duì)白三烯、5-羥色胺等炎癥因子的釋放產(chǎn)生抑制，從而發(fā)揮抗炎作用通常用于面部銀屑病，反向銀屑病療效更佳。包括他克莫司或吡美莫司，可用于面部或間擦部位。（5）其他外用藥：包括潤(rùn)膚劑、角質(zhì)促成劑、角質(zhì)松解劑等；保濕劑：銀屑病患者皮損角質(zhì)層含水量降低，經(jīng)表皮水分流失速度快。保濕劑可以模擬人體皮膚表面油、水、天然保濕因子組成的天然保濕系統(tǒng)，在皮膚表面形成致密的薄膜，阻止皮膚深層水分蒸發(fā)、軟化角質(zhì)，增加皮膚含水量，從而減少鱗屑產(chǎn)生，減輕患者的瘙癢癥狀。?2.系統(tǒng)用藥（1）抗生素：由上呼吸道感染引起的急性點(diǎn)滴狀銀屑病可予抗生素治療，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素、青霉素、頭孢類抗生素等。（2）維A酸類：臨床上最常用的為阿維A，療效可，需較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥，一般聯(lián)合外用制劑等治療。維A酸類具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎的作用，可以抑制表皮細(xì)胞的異常角化，治療膿皰型和紅皮病型銀屑病效果更為肯定。其存在一定的不良反應(yīng)，需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下使用。（3）免疫抑制劑：包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、雷公藤多苷等。甲氨蝶呤采取間斷性低劑量治療方案，皮損清除后逐漸減少藥物劑量至停用，防止病情反跳；環(huán)孢素起效快，通常4周內(nèi)可觀察到療效，停藥后較易復(fù)發(fā)；雷公藤多苷療效與阿維A相似，可有效清除皮損。（4）生物制劑：治療銀屑病起效快，具有很好的短期和長(zhǎng)期療效，且耐受性良好。隨機(jī)臨床試驗(yàn)報(bào)道，生物制劑療效優(yōu)于甲氨蝶呤。生物制劑以單一受體或細(xì)胞因子為標(biāo)靶，為銀屑病治療開(kāi)啟了一扇大門。近年來(lái),研發(fā)出了不少具有靶位特異性的生物制劑，包括阿法西普、依法珠單抗、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)拮抗劑、IL-12/IL-23拮抗劑、IL-17拮抗劑等。3.物理療法?可應(yīng)用紫外線、光化學(xué)療法（PUMA）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）療法。紫外線光療：主要包括NB-UVB、PUVA等，NB-UVB的臨床療效與PUVA相當(dāng),不良反應(yīng)更少,在臨床上更為常用。NB-UVB可調(diào)節(jié)IL-23/Th17軸，減輕皮損的炎性反應(yīng)，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡、抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的過(guò)度增生，是一種安全有效的治療方法。?4.中醫(yī)中藥治療?可應(yīng)用消銀片、復(fù)方青黛丸等中藥。?5.手術(shù)治療?部分點(diǎn)滴狀銀屑病患者與鏈球菌感染相關(guān)，患者行扁桃體切除術(shù)可能改善銀屑病病情，使銀屑病緩解期延長(zhǎng)和治療效果改善。??七．尋常型銀屑病的日常護(hù)理??◎?針對(duì)皮膚：滋潤(rùn)皮膚，避免搔抓。不要使用偏堿性的沐浴乳；可使用潤(rùn)膚乳來(lái)避免皮膚出現(xiàn)干燥。??◎?針對(duì)心態(tài)：控制情緒，正確認(rèn)識(shí)疾病，切忌自暴自棄。?◎?針對(duì)誘因：避免油膩性飲食，切忌盲目忌口；戒煙、戒酒；積極鍛煉，規(guī)律作息八．銀屑病的3個(gè)誤區(qū)??No.1?銀屑病會(huì)傳染么？?答：不會(huì)！?銀屑病不是由感染直接導(dǎo)致的，不會(huì)傳染給他人，因此不用擔(dān)心和患者接觸。?No.2?銀屑病會(huì)引起灰指甲？?答：不會(huì)！?近80%的銀屑病患者會(huì)出現(xiàn)指甲損害的情況，一般表現(xiàn)為甲板渾濁變厚，呈點(diǎn)狀凹陷，雖然指甲渾濁變厚很像灰指甲，但并不是灰指甲。?必要時(shí)可查真菌排除，畢竟也有少數(shù)銀屑病患者伴發(fā)甲癬。?????????No.3?銀屑病會(huì)只是皮膚病？?答：不止！?銀屑病不是單純的皮膚病，而是一個(gè)系統(tǒng)性疾病，可以引起以心臟為代表的皮膚外器官的損害，還是“代謝綜合征”的組成部分。?此外，銀屑病還可以影響代謝，伴有高脂血癥、高血壓和高血糖。我們要和銀屑病對(duì)抗到底，因?yàn)樗鼘?duì)我們身體的挑戰(zhàn)并非只是皮膚損傷那么簡(jiǎn)單。銀屑病侵害的是我們的顏，同時(shí)還變本加厲的帶著它的那些“親戚們”，威脅我們身體的方方面面。銀屑病常伴隨多種合并癥，包括眼睛炎癥、炎癥性腸病（克羅恩病，潰瘍性腸炎）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、甲銀屑病、社會(huì)心理負(fù)擔(dān)（抑郁、更高的自殺傾向）、代謝綜合征（高血壓、血脂異常、胰島素抵抗型糖尿病、肥胖）等。為患者生理、心理及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量。2023年03月15日1695
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 尋常型銀屑病基本損害初起為紅色丘疹或斑丘疹，自粟粒至綠豆大，上覆成層疏松的銀白色鱗屑。即使是貌似紅色光滑的皮疹，用指甲搔刮表面后，即出現(xiàn)多層銀白色的鱗屑，如同紅色的蠟燭搔刮表面時(shí)能刮下白色的蠟屑一樣。將鱗屑刮除后，其下為一紅色發(fā)亮的薄膜，稱薄膜現(xiàn)象。輕刮薄膜即可出現(xiàn)散在的小出血點(diǎn)，呈露珠狀，稱為點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。因此，我們把銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血看作是銀屑病皮膚癥狀的三大特點(diǎn)。對(duì)于一些特殊類型的銀屑病來(lái)說(shuō)，雖然各有其特殊性改變，但檢查時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)上述的典型表現(xiàn)。不過(guò)銀屑病的典型皮疹會(huì)隨著涂藥、病情改變和部位不同而有所差異。例如鱗屑在經(jīng)常清洗的面部及易受摩擦的褶皺部位幾乎沒(méi)有，而在四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)，如肘膝關(guān)節(jié)部位則較厚；蠣殼狀銀屑病的鱗屑為非銀白色，且緊密黏著，則是由于皮損炎癥明顯，并有滲出，使鱗屑變色結(jié)成硬殼狀的痂。今天我們簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)銀屑病的三大癥狀！銀屑病是一種表皮角質(zhì)形成細(xì)胞分裂、增殖過(guò)度的疾病。正常的表皮細(xì)胞每天都在新陳代謝，不斷更新人體的皮膚，整個(gè)過(guò)程約為28天。因此每天都有細(xì)胞脫落，但因參與了滋潤(rùn)皮膚的表皮脂膜形成，而無(wú)法察覺(jué)，只有冬天，或皮膚干燥的老年人，才看到脫落的皮屑。銀屑病的皮損處，這個(gè)周期僅為3-4天，細(xì)胞分裂太快，生長(zhǎng)周期明顯縮短，也就是說(shuō)其表皮細(xì)胞尚未完全成熟便被推移到了表皮的最外層——角質(zhì)層。不成熟的細(xì)胞相互之間的結(jié)合是疏松的，其間隙內(nèi)夾雜著大量的空氣，可以在光線的折射下呈現(xiàn)銀白色的外觀，也因?yàn)榻Y(jié)合疏松，很容易被抓掉、刮落。因此，在銀屑病皮疹上看到了一層又一層云母狀松散的白屑和紛紛揚(yáng)揚(yáng)的銀白色“雪花”。正常皮膚真表皮之間呈有規(guī)則的波段曲線相連接，表皮下伸部位稱表皮突，真皮突起部位稱真皮乳頭。尋常型銀屑病的皮疹病理表現(xiàn)為表皮的棘細(xì)胞層增生變厚，表皮突延長(zhǎng)，其下端類似棒槌樣結(jié)構(gòu)。因此皮損呈斑塊狀，有浸潤(rùn)感。正常皮膚每個(gè)真皮乳頭內(nèi)均有1個(gè)毛細(xì)血管袢，呈發(fā)夾狀彎曲，以供表皮的營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)，如果皮膚擦破至表皮，僅出水或少量出血。但銀屑病皮損中，真皮內(nèi)有數(shù)目不等的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮乳頭內(nèi)的毛細(xì)血管在病理因素下，不斷增生、擴(kuò)張、紆曲、充血，形成鹿角狀、線團(tuán)狀，所以皮疹會(huì)很紅，邊界清楚。出現(xiàn)紅色薄膜現(xiàn)象，即刮除真皮乳頭變薄的表皮后，乳頭內(nèi)擴(kuò)張?jiān)錾拿?xì)血管就會(huì)有破裂出血，表現(xiàn)為針尖大小的點(diǎn)狀出血。銀屑病的皮疹一般伴有不同程度的瘙癢，這是由于銀屑病的皮疹有炎癥，同時(shí)因皮損的角質(zhì)層細(xì)胞角化不全，排列稀疏，正常的屏障功能被破壞，皮膚水分丟失過(guò)多引起皮膚干燥，使患者皮膚產(chǎn)生瘙癢感覺(jué)。干燥的皮膚對(duì)于外界的刺激較為敏感。病情為進(jìn)行期的患者由于皮損泛發(fā)、炎癥干燥明顯或受到藥物等外界因素的刺激，或者由于患者皮膚感覺(jué)的敏感性高，這時(shí)就會(huì)有比較嚴(yán)重的瘙癢感覺(jué)。因此對(duì)于有瘙癢的患者，要盡量避免使用刺激性強(qiáng)的外用藥，及時(shí)停用可能刺激皮膚引起瘙癢的各種治療。文章作者：青島金膚康皮膚病醫(yī)院文章來(lái)源：青島金膚康皮膚病醫(yī)院2023年02月12日565
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石磊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 皮膚科 牛皮癬學(xué)名銀屑病，分為多種類型，可累及全身的皮膚、頭皮、指甲、關(guān)節(jié)等一、癥狀有：1.皮膚：出現(xiàn)紅色斑塊，通常覆蓋有銀白色鱗屑。瘙癢、灼熱或疼痛。干燥、破裂，甚至出血。2.發(fā)生在頭皮時(shí)：頭皮出現(xiàn)較厚的鱗屑。3.發(fā)生在指（趾）甲時(shí)：指（趾）甲呈“頂針狀”或點(diǎn)狀凹陷、甲分離、甲下角化過(guò)度等。4.發(fā)生在關(guān)節(jié)時(shí)：出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛不適。二、如何預(yù)防日常生活中避免接觸誘發(fā)因素可降低患病或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。1.避免干燥、寒冷的氣候：氣候?qū)︺y屑病有很大的影響，寒冷干燥的天氣會(huì)使癥狀加重，炎熱的天氣可能會(huì)改善癥狀，但是也可能使銀屑病加重。2.避免服用或替換會(huì)引起皮疹的藥物。3.避免皮膚外傷：皮膚外傷（包括擦傷、割傷等）可使損傷部位發(fā)生銀屑病，因此在生活中4.應(yīng)注意保護(hù)好皮膚，盡量避免損傷。5.減輕壓力：壓力可能誘發(fā)銀屑病并使其加重，多進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，保持良好的心態(tài)。6.戒煙：吸煙可引發(fā)銀屑病，加重癥狀。吸煙者需戒煙。三、如何診斷體格檢查：醫(yī)生通常無(wú)須進(jìn)行特殊檢查，而是通過(guò)觀察皮膚、頭皮和指甲即可識(shí)別銀屑病。皮膚活檢：如果難以通過(guò)觀察皮膚明確診斷，醫(yī)生可能會(huì)取一小塊皮膚樣本送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析。X線檢查：如果有關(guān)節(jié)疼痛，可以進(jìn)行X線檢查以確診銀屑病關(guān)節(jié)炎。血液檢測(cè)：可以幫助排除其他形式的關(guān)節(jié)炎。咽喉細(xì)菌培養(yǎng)：如果醫(yī)生懷疑有點(diǎn)滴狀銀屑病，可能要檢查鏈球菌性咽喉炎。氫氧化鉀(KOH)測(cè)試：有時(shí)為了排除真菌感染需要進(jìn)行此項(xiàng)皮膚檢測(cè)四、常用治療光療：銀屑病的光療是重要的治療方法之一，光療一般不在急性期比如點(diǎn)滴型或者紅皮型、膿皰型進(jìn)行使用；光療在比較穩(wěn)定的時(shí)候可以用。照光現(xiàn)在最常用的有效的是窄譜UVB：311，窄譜UVB一般一周照三次，隔日一次。隨著更多生物制劑進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保，為臨床醫(yī)生患者及其家庭帶來(lái)的更多選擇和新的希望，自此銀屑病的治療進(jìn)入了長(zhǎng)治久安的新時(shí)代。生物制劑1.白介素12/23類喜達(dá)諾（烏司奴單抗）5-4針/年靶向IL-12/23p40，給藥方式是：第0周（第1次用藥當(dāng)天）和第4周給藥1針，以后每3個(gè)月給藥1針。注射頻率較低，不用頻繁來(lái)醫(yī)院，長(zhǎng)期療效較好，但起效速度要慢一點(diǎn)，適應(yīng)人群較全，安全性較好。2.白介素23類特諾雅（古塞奇尤單抗）7-6針/年靶向IL-23p19，給藥方式是：第0周和第4周注射1針，以后每2個(gè)月注射1針，有研究顯示療效優(yōu)于IL17，IL23起效速度較17要慢一點(diǎn)，給藥更方便，維持時(shí)間更長(zhǎng)，在預(yù)防復(fù)發(fā)上面可能有一定的優(yōu)勢(shì)，可以減少皮損內(nèi)記憶性T細(xì)胞的數(shù)量。3.白介素17類可善挺（司庫(kù)奇尤單抗）32-26針/年靶向IL-17A。對(duì)于體重輕的患者（60kg以下）的患者，最早進(jìn)入中國(guó)醫(yī)保，應(yīng)用較為普遍，可以每次給藥1針，體重重且疾病嚴(yán)重的患者，每次給藥2針，每周給藥1次，連續(xù)給藥5次后可以見(jiàn)到明顯效果，以后每個(gè)月給藥1次。拓資(依奇珠單抗)17-13針/年靶向IL-17A，依奇珠單抗的優(yōu)點(diǎn)是起效速度快，皮損全清除率相對(duì)高，給藥方式是前3個(gè)月內(nèi)，每2周給藥1針，3個(gè)月以后每個(gè)月給藥一針。由于IL-23抑制劑的感染發(fā)生率更低，因此美國(guó)臨床皮膚病學(xué)雜志推薦新冠疫情下使用IL-23抑制劑烏司奴單抗及古塞奇尤單抗一線治療銀屑病。2023年02月02日1595
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