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張翰林醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染可能會增加銀屑病的發(fā)病率。感染HIV的銀屑病患者臨床表現(xiàn)嚴重且不典型,治療較困難且易復(fù)發(fā)。該文綜述銀屑病并發(fā)HIV感染的臨床表現(xiàn)、治療進展和可能的發(fā)病機制,為臨床診治并發(fā)HIV感染的銀屑病提供參考。HIV陽性的銀屑病患者中,輕度至中度銀屑病的一線療法為局部外用藥;中度至重度銀屑病的一線療法為高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法和光照療法,二線療法為口服阿維A。生物制劑和傳統(tǒng)口服免疫抑制劑不作為并發(fā)HIV感染銀屑病的常規(guī)療法,僅用于難治性重癥銀屑病的短期治療。?2022年12月22日
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張翰林醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，免疫細胞成分和細胞因子均在銀屑病的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用。近年來，靶向作用于TNF-α,IL-12/23,IL-17,IL-23的生物制劑，在中重度銀屑病的治療中有著廣泛應(yīng)用。本文對生物制劑治療銀屑病的研究進展進行了綜述，主要包括藥物種類、安全性、藥物失效與藥物停用、聯(lián)合用藥、療效預(yù)測與藥物轉(zhuǎn)換、新藥與基礎(chǔ)研究進展等方面，為該領(lǐng)域的發(fā)展，如聯(lián)合治療、新藥研究等方面提供參考。最后，對北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科在銀屑病的基礎(chǔ)研究及臨床診療等方面的工作進行了綜述。2022年12月22日143
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孫東杰主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 皮膚性病科 我一個老鄉(xiāng)，也是老大哥，患銀屑?。ㄅＦぐ_）多年，他幾乎每年都問我同一個問題：有沒有新的方法治療銀屑?。? 為啥他這樣問呢？他也是我們醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)人員，對銀屑病幾乎所有的方法和藥物都很熟悉，部分也使用過，大多也都有效，或者因為見效慢、見效幅度有限，或者用法繁瑣及時間長難以堅持而逐漸放棄。 過去的幾年，每當他這樣問我時，我都是一樣的回答，確實有的，但再觀察下。 從今年開始，我逐漸有底氣了，我也改變了原來觀望的態(tài)度。我告訴他，確實有了，而且挺靠譜。為啥這樣呢？ 自打我讀研究生起，銀屑病發(fā)病機制研究一直就是熱點，但很多年以來：科研突破年年有，銀屑病治療缺還是老樣子。其實，經(jīng)過這么多年的科研積累，銀屑病治療藥物的突破已經(jīng)到了瓜熟蒂落、水到渠成的時刻了。這些突破集中體現(xiàn)在基于銀屑病發(fā)病的幾個關(guān)鍵分子/通路上的生物制劑靶向藥物。這些突破也基于以往對銀屑病的大量而扎實的基礎(chǔ)和臨床研究，興不興奮？ 一、生物制劑靶向藥物：嚴格掌握適應(yīng)癥、篩查潛在疾病，是可以保證安全性的 其實廣大患友對于銀屑病的生物制劑治療并不陌生。從最早的最早我們接觸和使用的TNF-a單抗、到IL-12/ IL-23到今年才上市已經(jīng)取得讓我們振奮的療效的IL-17A單抗。其實廣大患友對這些藥物的療效沒啥顧慮，最大的顧慮是安全性。 從我和我的同行使用來看，只要嚴格掌握適應(yīng)癥，篩查好潛在疾病，生物制劑治療銀屑病的總體安全性是有保障的，尤其是與傳統(tǒng)的制劑相比。 我們前幾年使用TNF-a單抗、IL-12/ IL-23等治療銀屑病的患者至今沒有發(fā)生嚴重感染，當然這可能與我們治療例數(shù)不多有關(guān)，我們的國內(nèi)同行也很少提到嚴重感染的情況。 此外大多數(shù)生物制劑針對銀屑病發(fā)病機制中的某個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠盡可能地做到精準治療，盡量少的影響患友的整體的免疫功能。比如近一兩年上市的針對IL-17A的單抗這方面體現(xiàn)的更明顯。 由于TNF-a在結(jié)核的免疫中核心地位，因此TNF-a單抗在治療銀屑病時，我們非常關(guān)注結(jié)核感染情況。在預(yù)防結(jié)核這方面，由于IL-17A及IL-12/23單抗的基本特點，他們比TNF-a單抗的安全性更高，但仍然要求在用藥前篩查。對于有乙肝病史的患者，在應(yīng)用所有生物制劑前都建議嚴格篩查。 二、水到渠成，生物制劑靶向藥物：精確針對銀屑病發(fā)病核心環(huán)節(jié)，療效普遍優(yōu)秀 國內(nèi)外同行的研究和我們自己的體會：生物制劑對于銀屑病的療效普遍較好，明顯優(yōu)于部分傳統(tǒng)治療手段。當然不同生物制劑靶向藥物存在不同的作用特點和優(yōu)勢，有觀點認為：TNF-a單抗對于關(guān)節(jié)型銀屑病效果較好，IL-17A的單抗在迅速和明顯改善尋常型銀屑病方面很有特點，總體而言，與傳統(tǒng)藥物及療法比較，這些生物制劑對銀屑病的整體療效都令人滿意。 三、選用生物制劑靶向藥物：要根據(jù)病情、全面考慮個人情況，量力而行 由于這些藥物相對價格較高，所以主要針對難治性、中重度銀屑病。這些患者一般在其他治療方法效果不佳或者存在不能使用的禁忌癥時，可以考慮使用生物制劑靶向藥物。當然也有觀點認為初診中重度銀屑病患者一開始就可以使用生物制劑靶向藥物。 四、針對銀屑病發(fā)病核心環(huán)節(jié)的生物制劑靶向藥物還會進一步涌現(xiàn) 在銀屑病發(fā)病中，目前已知IL-17A是銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病發(fā)生、發(fā)展的核心環(huán)節(jié)，針對IL-17A的治療一直是治療藥物研究的熱點和方向。IL-17A單抗在臨床應(yīng)用中也取得了很好的療效，筆者也深有體會，有些患者在患者交流平臺里得知這個藥物才來向我們咨詢上述藥物。我相信IL-17A單抗不是銀屑病治療的終點，一定會有更好的生物制劑靶向藥物不斷涌現(xiàn)。 或許銀屑病的治療正隨著這些生物制劑應(yīng)用進入新時代，我和廣大患友都是幸運的。這些藥物為我們和患友提供了一個新的很好的選擇。2019年12月02日8394
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崔伯塔副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學中心 皮膚病“腸”治，這是一個新議題！如果沒聽過，不等于“孤陋寡聞”，是因為理念確實很新?！捌つw”跟“腸道”看似相差十萬八千里，實則暗地息息相關(guān)。兩者的橋梁，我們稱之為“腸-皮膚軸（Gut-skin axis）”。皮膚和腸道存在共性，它們都是人體重要的生理屏障，保護人體免受外源性致病源的侵入，它們表面定植了大量微生物，組成特定的微生態(tài)環(huán)境，調(diào)節(jié)腸道和皮膚的免疫，所以免疫失調(diào)是導(dǎo)致皮膚和腸道病變的重要因素之一。這兩者的關(guān)聯(lián)，可以在一些疾病中得到體現(xiàn)，如銀屑病，俗稱“牛皮癬”，一種慢性炎癥性皮膚病，治療起來很棘手，遷延不愈。近年研究發(fā)現(xiàn)，它與一種少見的腸道疾病——克羅恩病有很大的相關(guān)性?？肆_恩病是一種炎癥性腸病，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹部包塊、肛周病變、營養(yǎng)不良等，其治療非常困難。據(jù)統(tǒng)計，銀屑病患者比普通人更易發(fā)生克羅恩病，其發(fā)生克羅恩病的機率差不多是普通人的3倍；反過來，克羅恩病患者發(fā)生銀屑病的機率也是普通人的7倍，也就是說如果患上其中一種病，那么得另一種病的可能性就大大升高。此外，除了銀屑病，炎癥性腸病患者往往還會合如皮膚干燥、瘙癢、皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病等皮膚表現(xiàn)。 “黑斑息肉綜合癥”也是表現(xiàn)為口唇周圍的黑斑以及腸道的大量息肉為主的病癥。這些這些腸道疾病與皮膚病變的相關(guān)性，客觀證實了“腸-皮膚軸”的存在，此外某些腸道疾病和皮膚病治療方案的雷同，也為我們皮膚病“腸”治提供基礎(chǔ)。如前面提到的銀屑病和克羅恩病，它們往往都會使用激素、免疫抑制劑、生物制劑等來控制癥狀。近年，人們越來越深刻認識到“腸道菌群失調(diào)的導(dǎo)致的免疫紊亂”在某些疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。常見皮膚病，如銀屑病、痤瘡、紅斑痤瘡、化膿性汗腺炎、過敏性皮炎等這些皮膚病患者的腸道菌群都出現(xiàn)紊亂，通常表現(xiàn)為菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)、多樣性下降，某些特定致病菌比例增加，而常見的人體益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等比例下降。腸道菌群失調(diào)會導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損，IL-17、IL-23等促炎因子分泌增加，IL-10、IL-12、IL-22等抑炎癥因子分泌減少，最終促進皮膚炎癥的發(fā)生。尋常痤瘡，是12-24歲年輕人常見的慢性炎癥性皮膚病變，患病率達到85%左右。最近的研究發(fā)現(xiàn)中-重度尋常痤瘡的與腸道菌群的改變有明確相關(guān)性，這些患者腸道放線菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌等細菌減少，變形菌門的比例上升，而口服尼氏大腸桿菌可以改善這類患者的皮膚病變。炎癥性腸病患者服用益生菌，會減輕或減少皮膚病變的發(fā)生的情況。服用約氏乳桿菌（Lactobacillus johnsonii）可以恢復(fù)由于紫外線照射所致的皮膚損傷，這些證據(jù)也證實了通過調(diào)節(jié)腸道菌群治療皮膚病變的可行性。一些醫(yī)生和學者基于“腸-皮膚軸”，提出了“皮膚病腸治”的新治療策略，通過調(diào)節(jié)腸道菌群治療皮膚的病變。調(diào)節(jié)腸道菌群的方法很多，包括使用益生菌、益生元、抗生素等。目前最有效的腸道菌群重建的方式是“糞菌移植（Fecal Microbiota Transplantation, FMT)。糞菌移植是指將健康人的腸道細菌分離出來，移植到患者腸道中，通過重建患者腸道菌群以治療疾病的方法。前期研究已經(jīng)證實，糞菌移植對難辨梭狀芽孢桿菌感染、難治性腸道感染、炎癥性腸病等疾病具有很好的治療價值。另外全世界有超過300項的臨床研究在探討糞菌移植與對腸道菌群相關(guān)性疾病，如慢性便秘、腸易激綜合癥、肝性腦病、急性移植物抗宿主反應(yīng)、銀屑病相關(guān)性關(guān)節(jié)炎、兒童過敏、孤獨癥、癲癇、帕金森、肥胖、糖尿病等疾病的治療價值，部分研究已經(jīng)取得不錯的前期結(jié)果。 將菌群移植（包括糞菌移植和選擇性菌群移植）用于皮膚病的探索性治療，以腸道菌群為紐帶，正確認識人體不同器官組織之間的關(guān)聯(lián)性，擺脫“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳“的思維局限，是一種非常有前景的治療策略，將會為腸道菌群相關(guān)的皮膚病患者帶來新的、有效的治療選擇。2019年11月22日9074
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楊秀敏主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 皮膚科 銀屑病俗稱牛皮癬，是皮膚科中最具代表性和常見的一類疾病，由于其復(fù)雜的病因，雖然目前已經(jīng)有很多的治療方法如物理光療和各種口服及外用藥物等，但治療效果和控制復(fù)發(fā)等方面都還有很多不盡如人意。尤其在特殊部位的銀屑病患者，如發(fā)生在頭皮、甲和掌跖的銀屑病，傳統(tǒng)的治療方法對于皮損的改善經(jīng)常處于瓶頸期，對患者的正常工作和生活造成極大的影響，也會常常困擾我們皮膚科醫(yī)生。 而隨著新的生物制劑的上市，對大面積難治的銀屑病有了新的選擇和療效上的進步。尤其是前些年在網(wǎng)上較為熱門的“蘇金單抗”（學名是司庫奇尤單抗，商品名是可善挺），近期在第28屆歐洲皮膚病與性病學會年會（EADV2019）上發(fā)表了最新的國內(nèi)三期臨床數(shù)據(jù)： 這項III期研究采用多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照設(shè)計，為期52周，入組中國患者441例，旨在評估司庫奇尤單抗治療中國中重度斑塊狀銀屑病患者的長期療效和安全性。在所有入組的中國患者中，既往使用過生物制劑的患者比例僅有18.1%，符合真實世界情況。患者按照2:1:1隨機分組，分別皮下注射Cosentyx 300mg (n=221)，Cosentyx 150mg (n=110)，安慰劑 (n=110)。 這項研究有兩大亮點：一是納入中國銀屑病患者人數(shù)最多，二是銀屑病生物制劑治療研究時間最長。研究結(jié)果顯示療效持續(xù)穩(wěn)定，52周PASI100應(yīng)答率42.1%， PASI90應(yīng)答率82.1%，PASI75應(yīng)答率95.4%；52周安全數(shù)據(jù)與12周相似，嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率為2.7%~3.4%，常見不良反應(yīng)包括輕中度上呼吸道感染，證實司庫奇尤單抗治療中國的中重度銀屑病患者長期安全性良好。 可善挺（蘇金單抗）目前在國內(nèi)已經(jīng)上市，用于治療中重度的斑塊狀銀屑病成年患者。雖然國內(nèi)目前還沒有特殊部位銀屑病的適應(yīng)癥，但國外有的國家（比如日本）已經(jīng)有了一些適應(yīng)癥并且應(yīng)用。這些特殊部位的銀屑病患者多了一些能獲得更好療效的新選擇。下面簡單介紹一下可善挺在這些特殊部位的療效數(shù)據(jù)。 1.頭皮銀屑病中，可善挺的效果如何？ 第12周時，銀屑病頭皮嚴重程度指數(shù)PSSI 90應(yīng)答率為53%。這個數(shù)據(jù)來自一項III期研究（SCALP研究），一共有102名患者（來自美國的17個研究中心），其中62%的患者頭皮受累表面積至少達50%。也就是說，12周后，一半以上的話患者達到了頭皮皮損的基本清除。而持續(xù)治療至24周，臨床療效均獲得持續(xù)改善，PSSI 90應(yīng)答率為 58.8%，僅評估頭皮的IGA mod 2011 0或1應(yīng)答率為62.7%）。這在目前的治療方法中是非常好的結(jié)果。 References： 1. Bagel J, Duffin KC, Moore A, et al. The effect of secukinumab on moderate-to-severe scalp psoriasis: Results of a 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3b study.J Am Acad Dermatol. 2017 Oct;77(4):667-674. 2.掌跖銀屑病中，可善挺的效果如何？ 第16周時，掌跖銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(shù)ppPASI平均改善54.5%。這個研究也是一個III期研究（GESTURE研究），有205例患者（來自），在第16周時療效優(yōu)于安慰劑（300 mg：33.3%；150 mg：22.1%；安慰劑：1.5%）；隨著治療的持續(xù)，有超過一半的受試者在1.5年內(nèi)手掌和腳掌皮損清除或幾乎清除，1/3患者反饋他們的生活不再受皮膚問題的影響，所有患者的幸福感提升70%；在第2.5年，對比基線，ppPASI改善：司庫奇尤單抗300 mg：150mg為74.7%：61.6%；DLQI （皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）0/1反應(yīng)：司庫奇尤單抗300 mg：150mg為45.5%：23.9%。 References： 1.Gottlieb A, et al. JAAD 2017;76:70 2.Gottlieb A, et al. EADV 2016; Vienna, Austria (Poster 2076) 3.Gottlieb A, et al. AAD 2017 (Poster 5232) 4. Gottlieb A.B., Sullivan J., Kubanov A., et al. Secukinumab shows high and sustained efficacy in subjects with moderate to severe palmoplantar psoriasis: 2.5-year results from the gesture study. Acta Dermato-Venereologica 2018 98 Supplement 219 (47) 3.甲銀屑病中，可善挺的效果如何？ 第16周時，甲銀屑病患者癥狀平均改善45.3%。數(shù)據(jù)來自TRANSFIGURE研究，研究中一共有198例患者（來自歐洲、美國、澳大利亞等國家），隨著治療的持續(xù)，療效也是越來越好：32周時，甲銀屑病嚴重程度指數(shù)（NAPSI%）得到60%改善；在第1.5年，得到近70%的改善2，其中，仍有>40% 的患者維持完全清除（PISA100）；在第2.5年，甲銀屑病嚴重程度指數(shù)（NAPSI%）相比基線的顯著改善：司庫奇尤單抗300 mg：150mg為73.3%：63.3%?？梢?，在甲銀屑病中，相對于其他藥物，可善挺的使用是特別有效的。 References： 1. K. Reich, J. Sullivan, P. Arenberger, et al. Effect of secukinumab on the clinical activity and disease burden of nail psoriasis 32-week results from the randomized placebo-controlled TRANSFIGURE trial. Br J Dermatol. 2018 Oct 26. 2.Reich K, et al. EADV 2016; Vienna, Austria (Poster 2095); 3.Reich K et al. AAD 2017; Orlando, FL (Poster 5501) 4. Reich K., Arenberger P., Mrowietz U., et al. Secukinumab shows high and sustained efficacy in nail psoriasis: 2.5-year transfigure study results. Acta Dermato-Venereologica 2018 98 Supplement 219 (47 - 48) 以上就是最新的生物制劑-可善挺在這些特殊部位的銀屑病患者中的療效數(shù)據(jù)，顯示出了較為良好的治療效果，對特殊部位的患者而言，是一項非常值得嘗試的新的治療選擇2019年11月19日6674
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