男性，40歲，因腹痛于當?shù)蒯t(yī)院就診，腹部CT提示左腎占位性病變大小約3740mm，十二指腸水平部及升部區(qū)域、胰頭后方多發(fā)結(jié)節(jié)，局部腸系膜增厚。完善內(nèi)鏡+病理+影像檢查，診為左腎腫瘤、胰腺十二指腸NET（G2），外院在全麻下行腹腔鏡腎癌根治術+左腎上腺部分切除術，術后病理提示腎透明細胞癌，3月后，為求進一步治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤收入我科。完善檢查，結(jié)合雙掃描檢查，我們發(fā)現(xiàn)，主要的大病灶（極可能是原發(fā)病灶）位于胰腺鉤突十二指腸水平段處，另有幾處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（dota掃描可定位）術中探查，解剖發(fā)現(xiàn)，腫瘤于胰腺鉤突延伸侵及十二指腸水平段達升段，遂切除該段腸段及部分鉤突胰腺，另根據(jù)術前雙顯定位結(jié)合增強CT和MR，將腸系膜內(nèi)和后腹膜的多處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)摘除送檢。腸段橫斷平面正好位于十二指腸乳頭平面以下（與術前影像評估吻合，患者無膽胰管受壓改變）。將遠端空腸上提后與十二指腸降段行側(cè)側(cè)吻合。最后病理G1，淋巴結(jié)6/12轉(zhuǎn)移，患者術后輕度胃癱，保守治療好轉(zhuǎn)，A級胰瘺，順利拔管出院。復查CT可以看到整個胰腺完整，消化道通暢，可以預見未來的生活質(zhì)量是不錯的，該患者是低分級多轉(zhuǎn)移的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，仍屬于復發(fā)高危，囑予善龍30mg每月肌注。

1.神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于惡性腫瘤范疇很多患者看到活檢病理或者術后病理提示“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”，不是“癌”，就認為是良性腫瘤，實則不然。2017年版神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤WHO分類中將其編碼為3/惡性腫瘤。因此，即使病理報告提示為G1級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，它仍為惡性，同樣存在復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險。而其具體的復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，與腫瘤的部位、起源、大小、分級、有無脈管神經(jīng)侵犯等因素密切相關，需有經(jīng)驗的醫(yī)生通過結(jié)合患者病史、影像學評估及病理報告綜合評估，并給予患者個體化的診療意見。2.神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理誤診率高盡管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的WHO分類已明確了該類腫瘤的病理診斷框架，但我國該類疾病的病理誤診率仍較高，據(jù)不完全統(tǒng)計，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特別是罕見部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理誤診率達到50%以上。例如：發(fā)生在鼻的小圓細胞腫瘤，表達神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標記syn，很多病理醫(yī)生直接下“鼻神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”的診斷，但事實上，該部位的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還需與嗅母細胞瘤、異位垂體腺瘤等相鑒別。病理的誤診將直接導致后續(xù)臨床診療的偏離，因此，當患者拿到病理報告提示“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”時，建議就診有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專病醫(yī)生，必要時請病理聯(lián)合會診，盡可能降低病理誤診率。完善明確的病理診斷是該類患者后續(xù)診療的基石。3.不同部位、不同時期病理診斷不同神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是時空異質(zhì)性極強的惡性腫瘤（時空異質(zhì)性強是指：同一患者不同時間、不同部位的腫瘤生物學行為不同，病理報告上體現(xiàn)為疾病分級、ki67指數(shù)、SSTR2等表達的不同），所以神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者就診時，建議攜帶全部病理結(jié)果，以便專病醫(yī)生對患者的病情進行全面評估。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的一類少見腫瘤，隨著大眾健康意識的提高以及健康體檢的普及，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤檢出率越來越高。根據(jù)流行病學調(diào)查提示，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的總體發(fā)病率不斷攀升，而其中pNENs的發(fā)病率在2000年之后，上升更加顯著。國內(nèi)23個中心的大樣本回顧性數(shù)據(jù)分析顯示，pNENs占消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的第一位（31.5%）。需要首先明確的是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于惡性腫瘤，因腫瘤細胞分化和分級不同而表現(xiàn)不同的惡性行為。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在發(fā)現(xiàn)時大約60%的人已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。臨床數(shù)據(jù)總結(jié)顯示肝轉(zhuǎn)移是影響病人生存期的重要因素；肝轉(zhuǎn)移負荷大的病人，全身藥物治療效果會變差。因此需要采取積極的治療手段來處理肝轉(zhuǎn)移病灶。根據(jù)病灶在肝內(nèi)的分布，肝轉(zhuǎn)移可分為三個類型，不同的類型治療方式也不同。第一種是單個轉(zhuǎn)移病灶，可通過手術或者消融方式處理；第二種是病灶大部分局限在一葉，對側(cè)葉有少量幾個衛(wèi)星灶，這種情況也有機會進行手術切除或聯(lián)合消融治療；第三種是兩葉多發(fā)轉(zhuǎn)移，這種類型是最常見的，大約占60%，不適合選擇手術和消融治療，經(jīng)肝動脈的介入治療是最合適的治療手段。一般來說，經(jīng)肝動脈的介入治療包括經(jīng)肝動脈單純栓塞、經(jīng)肝動脈化療栓塞和經(jīng)肝動脈放療栓塞。由于副反應和費用少等優(yōu)勢，經(jīng)肝動脈單純栓塞更適合胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移的介入治療。由于國內(nèi)很多醫(yī)院對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移認識不足，介入治療缺少經(jīng)驗，采用肝癌的介入手段和經(jīng)驗治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移，效果欠佳。我們目前采用小粒徑的固體栓塞材料，經(jīng)肝動脈單純栓塞取得了非常好的治療效果，大部分病人肝轉(zhuǎn)移病灶獲得了明顯的減瘤，還有部分病人進而獲得了手術機會。當然，經(jīng)肝動脈介入治療也不是萬能的，不是適合所有類型的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；而且介入治療要在規(guī)范的全身系統(tǒng)治療基礎上，才能發(fā)揮最佳的治療效果。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)多樣，異質(zhì)性很強，需要多學科協(xié)作進行規(guī)范的治療，因此胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移病人一定不能病急亂投醫(yī)，要到大體量胰腺腫瘤中心和經(jīng)驗豐富的多學科協(xié)作治療團隊就診，避免走彎路，延誤治療。最后分享一例我們團隊治療的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移病例。45歲男性，因“消瘦2個月”，當?shù)貦z查增強腹部CT提示胰尾占位，肝多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移，肝穿刺病理：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G2。CK7-,CK19+,CDX2-,SATB2-,VIM-,Hepa-,CD56+,Syn+,CgA+,SSTR23+,Ki6710%+。就診我院，完善相關檢查，我院CT：胰腺體尾部MT累及脾門部脾動靜脈，伴側(cè)枝血管開放；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移可能，請結(jié)合臨床。我院68Ca-SSA-PET/CT:胰尾NET，縱隔、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，全身骨骼多發(fā)轉(zhuǎn)移，均為生長抑素受體高表達。我院18F-FDG-PET/CT：1.胰尾NET伴肝多發(fā)M，F(xiàn)DG高代謝；縱隔、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)M，部分FDG代謝略增高；全身骨骼多發(fā)M，僅右側(cè)髖臼FDG代謝略增高。??診斷為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G2級，肝轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，T2NxM2，IV期。經(jīng)MDT討論，給予長效生長抑素類似物SSA+肝動脈介入栓塞TAE。?肝DSA可見肝內(nèi)多發(fā)病灶，血供豐富，肝動脈變異，左肝及右肝部分血供來自腹腔干，給予小粒徑固體栓塞劑栓塞，四周一次，分次栓塞，共3次TAE。3次TAE后復查可見肝內(nèi)病灶發(fā)生明顯缺血壞死，液化囊變，病灶明顯縮小，達到大PR效果；其后為達到更好的減瘤效果，給病人進行了微創(chuàng)手術治療，腹腔鏡胰體尾切除術+左半肝切除術+脾切除術，術后恢復良好，現(xiàn)四周一次肌肉注射長效生長抑素類似物SSA維持治療，生活質(zhì)量較高。

（姜毓，金佳斌，瑞金pNETMDT團隊）患者青年男性，2022年5月20日當?shù)蒯t(yī)院CT提示胰頭部腫大，局部可見團塊低密度灶，大小約6551mm，病灶局部包繞、推移鄰近腹腔干、脾動脈及肝總動脈，脾動脈局部稍毛糙變窄。穿刺病理報告提示胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2（ki6715%）。生長抑素受體顯像提示胰腺頭頸部團塊，生長抑素受體表達不均勻增高。2022年6月至我院胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專病門診就診，診斷無功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NF-pNET），分級G2（ki6715%），雙顯像提示NETPET評分P2可能，分期T4N0M0-III期。這是一例典型的局部進展期pNET（可參考我之前寫的《局部進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科治療——瑞金經(jīng)驗》，臨床上并不少見，根治性手術切除是最重要的治療手段。對于這類患者一般有兩種處理方式：直接手術or轉(zhuǎn)化治療后再手術。孰優(yōu)孰劣并無定論。本例患者如選擇直接手術，技術上可行，但因為腫瘤侵犯范圍較大，腹腔干、肝動脈、肝十二指腸韌帶侵犯，腫瘤浸潤胰腺范圍也很大，很有可能需行全胰腺切除，手術創(chuàng)傷巨大，對患者生活質(zhì)量及后續(xù)可能需要的治療（如TAE等介入治療）影響較大，因此經(jīng)過MDT討論后決定先行新輔助治療后再手術。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤新輔助治療目前也有很多探索，比較常用的方案包括抗血管生成靶向藥、化療、PRRT等。綜合本例患者的病理、影像等資料，MDT討論后決定行卡培他濱+替莫唑胺（CapTem）的經(jīng)典口服化療方案。經(jīng)過4個療程的新輔助化療，患者的腫瘤顯著縮小，達到預期效果，MDT決定手術。2022年10月入院評估，CT提示胰腺腫瘤較前顯著縮?。?5cm縮小至3.53.5cm）。雖然腫瘤仍然侵犯腹腔干、肝動脈等大血管，但驚喜的是胰腺頸部似乎是正常的，原定的全胰切除方案修正為胰體尾聯(lián)合脾臟切除+肝動脈及腹腔干外鞘剝離。為何一定要保留腹腔干？如果聯(lián)合腹腔干切除，其實手術技術上更容易，風險也相對更可控。但切除腹腔干會對患者后續(xù)可能需要的治療（如肝臟局部介入治療）產(chǎn)生影響，因此在技術可行的前提下我們會盡最大努力保留腹腔干動脈。由于保留了胰頭和消化道的連續(xù)性，患者術后的生活質(zhì)量會好非常多！2022年10月20日患者成功進行了胰體尾聯(lián)合脾臟切除+膽囊切除。術中通過鞘內(nèi)解剖完整剝離了肝動脈及腹腔干外鞘，因腫瘤侵犯嚴重，通過部分腹腔干重建成功保留了腹腔干-肝總動脈，為了保護血管，術中我們重建了肝動脈及腹腔干外鞘。術后病理神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）:G2，腫瘤大小:4.0×3.5×3.0cm；SSTR2A（+），Ki67（約3%+），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔干外鞘及肝總動脈外鞘見腫瘤累及（幸好做了剝離）。術后患者恢復順利，無胰瘺等并發(fā)癥，術后10天拔除引流管出院。因為本例患者屬于局部晚期，可以看到我們的治療策略和局部晚期的胰腺癌類似，但因為動脈外鞘有腫瘤累及，因此隨訪策略還是采取比較積極的方案，術后第一年每三個月隨訪一次。輔助治療盡管目前仍有爭議，我們還是推薦患者進行為期12個月的SSA輔助治療方案。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNENs）是起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的一類復雜的異質(zhì)性腫瘤，按臨床癥狀可分為功能性（占30%~40%）和非功能性，按流行病學特征可分為散發(fā)性和遺傳性，按組織學特征可分為G1/G2/G3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）。臨床中，高達32%~77%的pNENs患者診斷時發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移往往是腫瘤進展最快的轉(zhuǎn)移部位，為pNENs最重要的獨立預后因素。A.Frilling等人將NENs肝轉(zhuǎn)移分為3型：簡單型（Ⅰ型）：轉(zhuǎn)移瘤局限于一葉或相鄰兩段，可行標準的解剖性切除，占20%~25%。復雜型（Ⅱ型）：一葉為主，伴周圍較小的、散在分布的衛(wèi)星灶，但仍可外科處理，占10%~15%。彌漫型（Ⅲ型）：為兩葉彌漫分布的轉(zhuǎn)移瘤，通常無法手術干預，占60%~70%?！鰽.Frilling等提出的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤肝轉(zhuǎn)移分型G1/G2pNET主要有四種不同的Ⅲ型肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：①富血供，邊界清，中等大??；②富血供，邊界不清，呈“滿天星”分布；③富血供，邊界清，大團塊狀；④乏血供，邊界不清，呈“滿天星”分布。從2016年的ENETS指南和2018年的NCCN指南來看，對于轉(zhuǎn)移性NET患者，主要建議先進行藥物治療或觀察，藥物治療無效后才考慮局部治療。然而，分析NET的一些經(jīng)典藥物臨床研究，可以發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移負荷會很大程度上影響藥物療效。在SSA抗腫瘤生長的經(jīng)典臨床研究CLARINET中（MartynECaplin,etal.Endocrine,2021），肝轉(zhuǎn)移負荷＞25%相較于≤25%的患者，PFS縮短一半（24.1vs50.8個月）。來自NETCONECTNetwork的回顧性研究（ElettraMerola,etal.Oncologist,2021）顯示，SSA用于Ki-67＞10%的患者中，肝轉(zhuǎn)移負荷≥25%的患者PFS同樣比＜25%的患者更差（9.7vs15.0個月）。旨在建立SSA治療預測模型的GETNE-TRASGU研究（AlbertoCarmona-Bayonas,etal.JClinOncol,2019）發(fā)現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移負荷大于50%是與SSA治療PFS負相關的因素，而肝轉(zhuǎn)移負荷小于25%是與SSA治療PFS正相關的因素。來自法國的FOLFOX治療進展期消化道分化良好NETs的回顧性研究（PaulGirot,etal.Neuroendocrinology,2022）發(fā)現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移負荷大于50%是PFS不佳的預測因素。上述研究表明，肝轉(zhuǎn)移腫瘤負荷可顯著影響藥物治療的生存獲益，腫瘤負荷較高的pNENs患者藥物治療預后更差，可能需要對傳統(tǒng)“先全身再局部治療”的策略進行調(diào)整。陳潔教授總結(jié)Ⅱ/Ⅲ型肝轉(zhuǎn)移瘤介入減瘤策略：（1）主要適用于G1/G2NET或類癌/非典型類癌；（2）功能性腫瘤需盡快控制激素分泌，歐美指南均推薦在藥物治療基礎上盡早做局部減瘤治療；（3）無功能性腫瘤如果肝轉(zhuǎn)移負荷過大，患者生存期明顯縮短，藥物治療療效差，也建議盡早做局部減瘤治療；（4）選擇TAE減瘤時，建議采用永久性固體栓塞劑（聚乙烯醇顆粒PVA和40-120微米Embosphere）；（5）肝臟腫瘤負荷30%~50%的患者影像學反應最佳，腫瘤負荷超過75%則需分次栓塞；（6）腫瘤的大小、分布、血供、糖代謝可能與TAE療效相關。近年來的指南有所變化，2020版NCCN指南已經(jīng)對肝轉(zhuǎn)移外科治療、消融、肝動脈栓塞的方式和指征等專門進行了闡釋；2022年最新版的NCCN指南也指出，對于癥狀性、腫瘤負荷較高、顯著進展性疾病患者，可以考慮將局部治療提前至全身治療之前。這些國際指南的變化與上述研究探索和臨床實踐經(jīng)驗是相符的。

腹瀉是一件非常惱人的事，尤其是反反復復腹瀉，更是讓生活質(zhì)量陡降。好多朋友認為腹瀉沒什么事，吃點藥就好了，跟外科沒關系。前一陣就碰到了這樣一個病例，一位46歲男性，反復腹瀉2年多，一天十幾次，同時伴有下腹疼痛，因為消化道功能不好，體重也是明顯下降，感覺非常的痛苦。患者做了胃鏡提示食管下段、十二指腸球部多處潰瘍表現(xiàn)，腸鏡提示結(jié)腸息肉，結(jié)腸憩室，用了很多藥物后癥狀都不見緩解，在門診做了腹部的核磁發(fā)現(xiàn)肝臟和胰腺上多發(fā)病灶，難道是這些病灶導致的癥狀么？入院后進行全面篩查后發(fā)現(xiàn)患者血液中的胃泌素水平非常高，再結(jié)合患者腹瀉、腹痛的病史和消化道潰瘍，初步考慮患者是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤─胃泌素瘤的可能性大！神奇的是，在為患者手術切除了胰腺和肝上的病灶后，患者的腹瀉癥狀逐步消失，飲食恢復，面色也紅潤起來，今天我們就聊聊這種能釋放激素的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。什么是胃泌素瘤？胃泌素瘤顧名思義，這種腫瘤能夠分泌胃泌素，分泌的細胞可分布在十二指腸和胰腺組織中，胃泌素的主要生理功能是促進胃酸的分泌，來進行消化食物，但是如果分泌過多就會導致一系列相關的癥狀，例如腹瀉、腹痛、消化道潰瘍，臨床稱為佐林格-埃利森綜合征(Zollinger-Ellisonsyndrome,ZES)。胃泌素瘤的年發(fā)病率為0.5-2/100萬。大多數(shù)患者的診斷年齡為20-50歲，男性發(fā)病率高于女性。80%左右的胃泌素瘤為散發(fā)型，其中僅有20%-25%的胃泌素瘤起源于胰腺，大部分起源于十二指腸，約有20%-30%的胃泌素瘤與多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤Ⅰ型（MEN-Ⅰ，這種疾病為一常染色體顯性遺傳疾病，還伴有其它腺體激素分泌異常，包括甲狀旁腺、垂體、腎上腺等）相關。胃泌素瘤會有哪些表現(xiàn)？胃泌素瘤患者因為胃酸分泌過多，不能被小腸和結(jié)腸完全再吸收，導致腸內(nèi)容物的pH值特別低，損害腸上皮細胞和絨毛，從而引起腹瀉；胃酸過多破壞胃腸道粘膜導致消化性潰瘍，呈多發(fā)小潰瘍，這種潰瘍多對治療藥物（如質(zhì)子泵抑制劑）反應不佳。潰瘍會繼發(fā)引起腹痛、燒心癥狀。消化功能的紊亂會進一步造成體重下降，胃酸的持續(xù)性破壞嚴重可引起消化道出血或穿孔。?胃泌素瘤該如何治療？對于多發(fā)性或難治性消化性潰瘍，伴腹痛、腹瀉的患者應該想到有胃泌素瘤的可能性，明確診斷的關鍵是要找到腫瘤！有時因為腫瘤位置較為隱蔽，很難通過常規(guī)的影像學檢查如CT或核磁發(fā)現(xiàn)，有時需要做上消化道內(nèi)鏡檢查，必要時聯(lián)合超聲胃鏡，以及生長抑素受體成像或特殊示蹤劑的PET-CT檢查來尋找腫瘤。?臨床上有60%-90%的胃泌素瘤是惡性的，因此對于散發(fā)的局限性的胃泌素瘤患者都應該積極手術治療，手術方式依據(jù)腫瘤的位置和腫瘤的分期進行個體化選擇。前文提到的那位患者盡管發(fā)現(xiàn)時胰腺腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，但通過手術切除病灶后，患者腹痛、腹瀉癥狀明顯緩解，定期隨訪至今也沒有發(fā)現(xiàn)明顯復發(fā)，充分說明積極手術治療在這類患者中是非常有益的。建議大家如果有腹瀉癥狀時別輕視，別將就，應該盡快到醫(yī)院做相關檢查，找到病因，及時處理。?

1前言曾接受過“胰島素瘤切除術”的患者2年后再度出現(xiàn)低血糖、健忘等癥狀原來是其胰腺組織內(nèi)仍藏有多達10枚微小腫瘤所致近日，上海市第一人民醫(yī)院南部內(nèi)分泌科、超聲醫(yī)學科、核醫(yī)學科及北部胰腺外科運用一系列新型檢查手段，成功定位隱匿在患者胰腺的多枚微小胰島素瘤，并為其實施了“腹腔鏡下胰腺次全切除術”，順利摘除含多發(fā)胰島素瘤的胰腺組織?；颊吣壳耙秧樌祻统鲈?。59歲的陳女士曾在2年前因心慌、頭暈、出冷汗等低血糖癥狀在外院就診，被診斷為“胰腺占位；低血糖癥”，并接受了“開腹胰腺腫瘤切除術”，切除了4個胰島細胞瘤。2手指發(fā)麻，記憶衰退，原是胰島素瘤在作妖！今年4月，陳女士因右手手指發(fā)麻來到上海市一醫(yī)院南部內(nèi)分泌科劉芳主任的專家門診求助。經(jīng)過查體和問診，劉芳發(fā)現(xiàn)陳女士體型肥胖，記憶力減退明顯，空腹血糖為3.0mmol/L，胰島素水平高于正常，考慮低血糖癥結(jié)合過往病史，懷疑仍可能有胰島素瘤存在于是立即安排其住院接受進一步診治。入院后，內(nèi)分泌科團隊趙立主任醫(yī)師、李娜副主任醫(yī)師、姚霜霜醫(yī)師、任文倩醫(yī)師等對患者進行了動態(tài)血糖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其指尖血糖在2.5-5.0mmol/L之間波動，夜間和凌晨有嚴重低血糖（<2.8mmol/l），且其記憶力減退、反應遲鈍，理解力低，情緒也不穩(wěn)定。治療團隊又按照低血糖癥診療規(guī)范為患者完善了各項相關檢查。結(jié)果顯示，陳女士的皮質(zhì)醇、甲狀腺激素、垂體激素等升糖激素無明顯缺乏，做饑餓試驗5小時余即出現(xiàn)低血糖（1.8mmol/l），此時胰島素釋放指數(shù)仍高達1.44（正常低于0.3）。由此可以確認，陳女士反復發(fā)作的低血糖和相應的智力、記憶力下降是由于胰島素瘤所致。3真.照妖鏡奧曲肽PET雙顯讓微小瘤現(xiàn)原形！診斷已明確，但胰島素瘤在哪里呢？患者2年前已行胰島素瘤切除術，為何再次出現(xiàn)胰島素瘤癥狀？難道是前次手術并未完全切除病灶？因此，定位診斷成了此次治療的重中之重。為了發(fā)現(xiàn)在患者體內(nèi)“躲貓貓”的胰島素瘤，劉芳主任組織了MDT討論和全院大會診。除了常規(guī)的胰腺增強CT/MRI外，治療團隊不僅為陳女士加做了胰腺超聲造影，還運用了核醫(yī)學科的新技術—“18F-奧曲肽PET/CT雙顯像技術”協(xié)助進行定位診斷。?在仔細完備的檢查下，隱匿在患者體內(nèi)的胰島素瘤終于無所遁形。陳女士的胰腺頸、體、尾均發(fā)現(xiàn)有小腫瘤，體積從0.30.5cm到0.70.8cm不等，大大小小加起來竟達10個之多。4市一南北院聯(lián)動，胰腺外科團隊全力腹腔鏡下除瘤腫瘤定位已經(jīng)明確，下一步就是手術治療。在與家屬充分溝通告知病情，并幫助陳女士穩(wěn)定血糖，控制血脂、血壓后，胰島素瘤MDT團隊無縫銜接，將陳女士轉(zhuǎn)至北部胰腺外科病房，由胰腺外科（北）主任龍江團隊接手后續(xù)治療。由于陳女士體內(nèi)的胰島素瘤數(shù)量多，分散在胰腺頸部、體部和尾部，且患者本人體型肥胖，伴有高血壓，又是二次手術，此次手術的難度很大。為了使患者所受創(chuàng)傷更小、恢復更快，龍江團隊在充分討論后決定迎難而上，通過腹腔鏡微創(chuàng)方式為陳女士進行胰腺次全切除術。手術當日，手術團隊在陳女士腹部打上3個1厘米大小的孔洞，通過腹腔鏡進行手術。果不其然，患者腹腔內(nèi)的網(wǎng)膜組織與腹壁、肝臟下緣、胃壁廣泛粘連，脾臟與左側(cè)肝緣、胃前壁同樣存在粘連，這使得手術難度大幅上升。手術團隊在仔細分離粘連后，運用腹腔鏡下超聲引導，準確定位，順利切除了患者體內(nèi)含多發(fā)胰島素瘤的胰腺組織。術后，患者低血糖警報很快解除，血糖迅速回升。不久后即在內(nèi)分泌科的協(xié)助下康復出院。動態(tài)血糖監(jiān)測觀察隨訪結(jié)果顯示，患者再未出現(xiàn)低血糖情況。?5什么是胰島素瘤？胰島素瘤是一種來源于胰島β細胞的內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病率低，既往報道中90%以上為單發(fā)，如陳女士這樣的多發(fā)胰島素瘤極為罕見。胰島素瘤會持續(xù)分泌過量的胰島素，引起以低血糖為主的一系列癥狀，久之會損害腦組織，發(fā)生意識障礙、精神異常，嚴重時甚至會威脅生命。劉芳提醒，雖然95%以上的胰島素瘤為良性腫瘤，但如果未及時診治，長期處于低血糖狀態(tài)可能對腦細胞功能造成不可逆的傷害。手術切除是根治胰島素瘤的唯一方法，如能早期診斷并盡快手術，絕大部分患者預后良好。本文轉(zhuǎn)發(fā)自文匯作者李晨琰、胡楊

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNETs）的生物學行為有著高度異質(zhì)性，既可表現(xiàn)為緩慢惰性生長，亦可表現(xiàn)為侵襲性生長、甚至早期發(fā)生轉(zhuǎn)移。數(shù)據(jù)顯示高達20%-64%的pNETs患者在發(fā)現(xiàn)時已是晚期，通常合并有肝轉(zhuǎn)移，預后較差。即便接受根治性手術，術后5年復發(fā)轉(zhuǎn)移率也高達47.1%。因此，對于晚期pNETs患者，選擇合適的藥物治療有著重要意義。本文主要介紹晚期pNETs的常用治療藥物，幫助患者朋友們認識現(xiàn)在臨床上常用的藥物和治療方案。1.?????生長抑素類似物生長抑素類似物(SSA)包括長效奧曲肽、蘭瑞肽等，具有抗腫瘤增殖的作用，不良反應較小。Ki67指數(shù)<10%、生長抑素受體（SSTR）陽性的晚期pNETs患者推薦首選長效SSA進行治療。2.?????靶向治療藥物舒尼替尼，是一種多靶點小分子的酪氨酸激酶抑制劑，可抗血管生成和和抗腫瘤增殖，由于pNETs血供豐富，抗血管生成靶向藥物對治療pNETs非常有優(yōu)勢。2018年舒尼替尼被納入國家醫(yī)保目錄。依維莫司，是一種哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑，可抑制腫瘤生長。2017年依維莫司（飛尼妥）被納入國家醫(yī)保目錄。索凡替尼是一種新型的口服酪氨酸激酶抑制劑，具有抗血管生成和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用機制。2021年6月在國內(nèi)獲批用于治療晚期pNETs，同年，索凡替尼被納入國家醫(yī)保目錄。依維莫司、舒尼替尼和索凡替尼等靶向治療藥物適用于G1/G2級、分化較好的晚期pNET患者。3.?????化學治療藥物化療主要適用于Ki-67指數(shù)較高、腫瘤負荷較大或疾病進展較快的患者。對于G1/G2級晚期pNETs患者，推薦使用替莫唑胺單藥或聯(lián)合方案治療，并優(yōu)先推薦替莫唑胺聯(lián)合卡培他濱方案。對于G3級晚期pNETs患者，可嘗試以替莫唑胺為基礎的聯(lián)合化療方案?。4.?????肽受體放射性核素治療（PRRT）PRRT，巧妙地將SSA和放射性核素（90Y和177Lu）相結(jié)合，組成新型復合藥物，注射入患者體內(nèi)后，可通過結(jié)合SSTR被腫瘤細胞內(nèi)吞，進而釋放射線來殺傷腫瘤細胞。PRRT適用于G1/G2級且SSTR陽性的患者，對于部分G3級患者，PRRT也可以嘗試使用。注：PRRT作用機制圖，來源于FrontHormRes.5.??????總結(jié)綜上，SSA在臨床應用多年，由于其較好的安全性，對于低Ki67指數(shù)、SSTR陽性的晚期pNETs患者仍是首選藥物；靶向藥包括舒尼替尼、依維莫司和索凡替尼，適用于G1/G2級、分化較好的晚期pNET患者；化療主要適用于Ki-67指數(shù)較高、腫瘤負荷較大或疾病進展較快的患者。目前，以上藥物的使用順序尚缺乏統(tǒng)一標準，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇合適的用藥方案和順序。當然，不管怎樣，整體來說神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的預后要遠遠好于胰腺癌的，而且減瘤手術對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的預后有明顯改善，因此，在合適的時機接受手術治療是所有胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤治療的重要或者最佳手段。PS：更多胰腺腫瘤相關問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

保留臟器功能手術案例，近日連續(xù)兩例腔鏡保留十二指腸胰頭切除，其中一例：胰頭+腹膜后神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，術前G68提示胰頭多發(fā)SSTR2陽性腫瘤，腹膜后淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，術前精準評估，術后密切隨訪。保留十二指腸的胰頭切除，手術難度極大，腔鏡下開展更加困難，但患者保留了胃和十二指腸等消化道的完整性，術后極大保存了消化功能，改善了生存質(zhì)量！?福建附一醫(yī)院胰腺外科團隊一直在努力！